HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN EN GINECOLOGA Prof. J.V.

RAMREZ

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN GINECOLGICAS :

ANAMNESIS GINECOLGICA : ANTECEDENTES : Datos generales : Nombre. Edad. Profesin. Estado civil. Religin (). Antecedentes familiares : De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin; tumores malignos; ginecopatas y mastopatas benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.). Antecedentes personales : Generales : Grupo y Rh. Antecedentes mdicos y quirrgicos. Alergias. Transfusiones. Medicaciones habituales y hbitos. Ginecolgicos : Menarquia. Menopausia. Frmula menstrual; caracteres menstruales. Anticoncepcin. Ginecopatas e intervenciones ginecolgicas. Obsttricos : -gesta. -para (caractersticas del parto). Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. Caractersticas del RN. Puerperio y lactancia. MOTIVOS ESPECFICOS DE CONSULTA : Dolor : Localizacin : Hipogastrio (uterino). Fosas ilacas (anexial). Punto ovrico. Sacralgia (irradiado; tero-sacros, ortopdico). Tipo : Clico (vscera hueca). Contnuo (distensin, compresin, inflamacin, isquemia). Formas especiales : Dismenorrea. Tensin premenstrual.

Dispareunia (coitalgia coitorragia). Disconfort vulvo/perineal; escozor; prurito. Flujo (leucorrea) : Aumento fisiolgico : Claro; no ftido; no pruriginoso . Ovulacin. Embarazo Excitacin sexual. Aumento patolgico : Coloreado; ftido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis. Vaginosis. Otras. Transtornos hemorrgicos (relacionados o no con la menstruacin) : Diagnstico y representacin sobre el menograma de Kaltenbach. Eumenorrea : Regla normal. . Intervalo : 287 das. Duracin : 2-6 das. Intensidad : 50-150 g/da (2-6 compresas/da). Transtornos del intervalo : Polimenorrea (proiomenorrea) : <21 das. Oligomenorrea : Opsomenorrea : Entre 35 dias y 2 meses. Spaniomenorrea : Entre 2 y 6 meses. Amenorrea secundaria >6 meses. Amenorrea primaria : Ausencia de menarquia. Ataxia : Ciclos anrquicos alternantes. Transtornos de la duracin : Braquimenorrea : <2 das. Dolicomenorrea : >6 das. I : Intensidad semejante todos los das ( miomas...). II : Sangramiento escaso los das precedentes al sangramiento menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, plipos...). III : Una menstruacin normal se prolonga varios das con un sangramiento en escasa cantidad ( patologa miometrial cervical...). IV : La menstruacin se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios das ( patologa disfuncional...). Transtornos de la intensidad : Hipomenorrea : Escasa. Hipermenorrea : Abundante. Menorragia : Hiper + dolicomenorrea. Sangramiento anrquico : Metrorragia (desde spottings a hemorragias) Hemorragia ovulatoria. Sensacin de bulto : En hipogastrio. En genitales externos : Distopias (prolapsos; colpoceles). Inflamatorios.

Incontinencia urinaria : De stress : I, II III grados. De urgencia. Lesiones vulvares : Inflamatorias. Distrficas. Premalignas y malignas. Consulta de reproduccin : Esterilidad/infertilidad. Planificacin familiar. Hirsutismos y virilizaciones. Consulta de mastologa. Consulta de diagnstico precoz del cncer genital. Disfunciones sexuales. Sintomatologa urolgica y/o digestiva asociadas. EXPLORACIN CLNICA EN GINECOLOGA : MORFOGRAMA . Tipologa general de la mujer y evaluacin de los caracteres sexuales secundarios (genitales) y terciarios (desarrollo mamario; distribucin de la grasa; pilificacin). INSPECCIN PALPACIN, PERCUSIN ABDOMINALES. Inspeccin : -Abombado o deprimido. Pndulo, relajado, etc. -Asimetras localizadas. -Tejido graso y su distribucin. -Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estras. -Vascularizacin superficial. -Herniaciones. -Sealamiento de puntos dolorosos. Palpacin : Sistemtica con la paciente en decbito : -Presencia o no de tumoraciones : Valorar si son intraabdominales o de la pared abdominal. -Sensibilidad dolorosa. -Reflejos de defensa. Depresibilidad. -Distasis musculares. -Hepatoesplenomegalias. -Palpacin renal. Percusin : -Diferenciacin de reas timpnicas y mate. -Niveles de colecciones lquidas. -Signo de la oleada. PALPACIN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES. Palpacin inguinal : Sobre todo en busca de adenopatas y hernias. Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la circulacin de retorno. -Problemas flebticos.

-Fenmenos compresivos.

EXPLORACIN DE GENITALES EXTERNOS : En posicin ginecolgica.

Inspeccin de la vulva : Hay que valorar : -Desarrollo. -Trofismo. -Signos de virilizacin (cltoris de >1 cm). -Pilificacin. -Separacin de labios e inspeccin del introito. -Himen. -Perin : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc. Palpacin de la vulva : -Labios mayores. -Glndulas re Bartholino. -Regin suburetral. Biopsia de vulva : Ante toda lesin dudosa que no responda a tratamiento a corto plazo. ESPECULOSCOPIA : La visin directa del cuello uterino y conducto vaginal puede realizarse empleando valvas no articuladas o espculos autoestticos, entre los que los tipos de Collins y Cusco son los ms habituales (de metal o desechables).

Evaluaremos :. OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado). Epitelizacin uniforme. Anomalas de forma, tamao, situacin. Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias). Lesiones exofticas. Lesiones ulceradas. Procesos inflamatorios.

Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve. En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posicin mediante un sistema horario (p.ej. lesin en posicin entre 3 y 5 horarias). Pruebas complementarias : Test de Chrobak: Presionando una tumoracin suavemente con una sonda fina, sta permite su penetracin si se trata de un carcinoma, pero no en caso de tumores benignos por su consistencia y organizacin. Toma para anlisis del flujo en fresco. Colposcopia. Toma citolgica.

Biopsia de cuello uterino. Histerometra. Biopsia endometrial/microlegrado. Pequeas intervenciones ambulatorias : Electrocoagulacin cervical. Criocoagulacin cervical. Laserterapia. Culdocentesis. TACTOS GINECOLGICOS : Tacto vaginal uni o bidigital, a travs de vagina, podemos comprobar su localizacin, longitud, tamao, consistencia, dilatacin del canal, dolor a la movilizacin, etc.. Igualmente podemos valorar las caractersticas tambin de posibles tumoraciones asociadas.

Tacto bimanual : En ginecologa la mano exploradora hbil ser la abdominal, en Obstetricia ser lavaginal. Exploracin genital completa (cuello, cuerpo uterino y anexos). tero : Posicin (anteversin, retroversin, indiferente), forma, tamao, dureza, movilidad, sensibilidad. Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones, empastamientos, dureza, sensibilidad, fijacin. La tumoracin ovrica se movilizar independientemente del tero (diagnstico diferencial con las tumoraciones uterinas). Douglas : Ocupacin, dolor.

Tacto rectal : Para valoracin sobre todo de parametrios y ligamentos posteriores (tero-sacros). Tacto alternativo tambin en mujeres vrgenes. Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o afectacin por tumoraciones y sus caractersticas. Valoracin de tabique recto-vaginal, ligs. tero-sacros y Douglas.

Tacto recto-vaginal : Valoracin fundamentalmente del tabique recto-vaginal.