1223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstico dela mamagrafia de delaccién en los Paes Bajos: estutio basado on la poblacién | EI MJ Dirigido a profesionales de la salud CCPORCAROLINA DEL NORTE Acceso abierto Investigar Eficacia y sobrediagnostico de la mamografia de deteccion en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacion BMJ 2017 ; 359 doi: htips:/doi,ora/10,1136/bm),j5224 (Publicado el 5 de diciembre de 2017) Citar esto como: BMJ 2017;359;5224 Articulo Respuestas revisién por pares g 2 | Magali Boniol , cientifica de datos *, Alice Koechlin , 12 Philippe Autier , profesor de epidemiologia 1 estadistica |”, Cécile Pizot , estadistica ~, Mathieu Boniol , profesor de bioestadistica Afiiaciones de autor Correspondencia a: P Autier philippe.autier@i-pri.org Aceptado el 5 de septiembre de 2017 Resumen Objetivo Analizar la incidencia especifica por etapa del cancer de mama en los Paises Bajos, donde las mujeres han sido invitadas a mamografias bienales desde 1989 (edades 50-69) y 1997 (edades 70-75), y evaluar los cambios en la mortalidad por cancer de mama y el sobrediagnéstico cuantificado Disefio Estudio de base poblacional. Establecimiento del programa de cribado de mamografias, Paises Bajos. Participantes Mujeres holandesas de todas las edades, 1989 a 2012. Principales medidas de resultado Incidencia de cancer de mama ajustada por edad especifica por etapa de 1989 a 2012. El numero adicional de tumores de mama in situ y en etapa 1 asociados con la deteccién se estimé comparando las tasas en mujeres de 50 a 74 afios con aquellas en grupos de edad no invitadas ala deteccién . El sobrediagnéstico se estimé después de restar los cdnceres de tiempo de anticipacion. Las reducciones de la mortalidad por cancer de mama durante 2010-12 y el sobrediagnéstico durante 2009-11 se caloularon sin (escenario 1) y con (escenario 2) un efecto de cohorte sobre las tendencias seculares de mortalidad Resultados La incidencia de céncer de mama en estadio 2-4 en mujeres de 50 afios o mas fue de 168 por 100 000 en 1989 y de 166 por 100 000 en 2012. El cribado se asociarfa con una reduccién de la mortalidad del 5 % en el escenario 1 y sin influencia en la mortalidad en el escenario 2. En ambos escenarios, los tratamiontos mejorados se asociarian con reducciones del 28% en la mortalidad. E! sobrediagnéstico ha aumentado constantemente con el tiempo con la extensién de la deteccién a mujeres de 70 a 75 afios y con la intraduccién de la mamografia digital. Después de la deduccién de los canceres de tiempo de anticipacién clinica, el 32 % de hips: comieontent’359fmy 5228 11203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstco dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacién [ELEM los cdnceres encontrados en mujeres invitadas a la deteccién en 2010-12 y el 52 % de los canceres detectados por la deteccién serian sobrediagnosticados. Conclusiones El programa holandés de deteccién mediante mamografias parece tener poco impacto en la carga de cénceres de mama avanzados, lo que sugiere un efecto marginal en la mortalidad por céncer de mama. Alrededor de la mitad de los cénceres de mama detectados por la pantalla representarian un sobrediagnéstico, Introduccion El objetivo principal de la deteccién del cancer es disminuir la mortalidad por céncer. La deteccién del cdncer afecta la mortalidad por céncer al reducir la cantidad de cnceres avanzados con mal pronéstico. En las poblaciones en las que el cribado esta generalizado, la disminucién de la incidencia de cdncer avanzado deberia ser el primer signo de que el cribado reduce eficazmente la mortalidad por cancer. 1 2 3 4 Este indicador tiene la ventaja de ser independiente del tratamiento. Fue recomendado para el seguimiento de la eficacia del cribado de mamas por el manual sobre cribado de mamas de la Agencia Internacional para la Investigacién del Céncer publicado en 2002 y por los defensores de las mamografias. 5 6 7 8 En 1988, se lanz6 en los Paises Bajos un programa organizado de deteccién del cdncer basado en la poblacién a nivel nacional. 9 Las muertes por cancer de mama en mujeres holandesas de todas las edades comenzaron a disminuir notablemente después de 1995. 10 En 2004, el Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos informé reducciones en la incidencia de tumores de 20 mm o mas de diémetro con ganglios linfaticos positivos metéstasis a distancia, o ambos de 1989 a 1997 en mujeres de 50 a 69 afios. 11 Sin embargo, la incidencia de tumores mas pequefios con metastasis regionales o a distancia y tumores de 20 mm o mas de diametro sin metastasis regionales o a distancia se habia mantenido estable. Utiizando métodos similares a los del Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos, actualizamos la incidencia especffica de la etapa del cancer de mama en los Paises Bajos hasta 2012. A partir de estas actualizaciones, estimamos la cantidad de muertes por cancer de mama que se evitaron gracias a la deteccién y el sobrediagnéstico de cancer de mama. —es decir, la cantidad de cénceres de seno que nunca se habrian detectado durante la vida de una mujer en ausencia de una mamografia de deteccién Métodos Programa nacional de cribado de mamas, Paises Bajos De 1989 a 1996, se invit6 a mujeres de 50 a 69 afios a asistir a mamografias bienales. En 1997 se empezé a invitar a mujeres de 70 a 75 afios. La mamografia digital reemplaz6 a la mamografia basada en pelicula después de 2006. Desde el inicio del programa, alrededor de! 80 % de las mujeres invitadas han asistido, y la deteccién de mujeres menores de 50 afios o mayores de 75 es poco comiin. En 2000, solo el 2 % de las mujeres holandesas de 45 a 69 afios usaban terapia de reemplazo hormonal combinado con estrégenos y progestagenos por via oral, disminuyendo a 0,5 % 0 menos después de 2003, 12 una baja tasa de utllizacién que no tuvo un impacto visible en la incidencia de céncer de mama. 13 Fuentes de datos Extrajimos datos sobre la mortalidad por céncer de mama en los Paises Bajos de 1987 a 2013 (clasificacién intemacional de enfermedades, 10.* revisién (ICD-10) cédigo C50) de la base de datos de mortalidad de la Organizacién Mundial de la Salud, 14 En enero de 2018, Integral Kankercentrum Nederland proporcioné los datos sobre la incidencia de cancer de mama in situ e invasivo por tamafio, etapa y grupo de edad de cinco afios desde 1989 hasta 2012 (los datos de todos los Pafses Bajos antes de 1989 no estan disponibles). El tamafio del diémetro umbral para distinguir las etapas 1 y 2 del cancer es de 20 mm. 15 16 Por lo tanto, consideramos los cénceres in situ y en estadio 1 como cénceres tempranos y los cénceres en estadio 2-4 como cénceres avanzados. Esta delimitacién entre canceres hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 21203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstco dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacién |EIBM de mama tempranos y avanzados es comtin y se usé en ensayos de deteccién con mamografias (por ejemplo, 5), Ademas, incluso en la era de los tratamientos adyuvantes eficaces, la supervivencia de las mujeres con cancer de mama en estadio 1 es similar a la de las mujeres sin cancer de mama, mientras que la transicién al céncer en estadio 2 se asocia con una supervivencia més baja. 17 Obtuvimos datos sobre los grupos de edad invitados a las pruebas de deteccién por period, el tipo de material de mamografia y el numero de cdnceres de mama detectados en las pruebas de deteccién en los informes de! Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos. 18 19 Anilisis de tendencias Usando la Poblacién Estandar Europea estandarizamos por edad las tasas brutas de incidencia y mortalidad. 20 Caloulamos las tendencias de incidencia de todos los cénceres de mama y cdnceres de mama avanzados para mujeres de todas las edades, mujeres menores de 50 afios y mujeres de 50 afios o més. No dividimos las tendencias de los canceres en etapa 2 a 4 por grupos de edad més estrechos porque los cénceres detectados por examenes de deteccién entre las mujeres invitadas a la prueba podrian afectar la tasa de cdnceres en etapa 2.a 4 en mujeres mayores que no fueron invitadas a la prueba, Para estimar la influencia de las pruebas de deteccién en la incidencia de cénceres tempranos, calculamos las tasas de incidencia de los cénceres in situ y en estadio 1 para los grupos de edad invitados y no invitados a las pruebas de deteccién, es decir, mujeres menores de 50 afios (no invitadas), 50-69 (invitados desde 1989), 70-74 (invitados desde 1997) y 75 0 mas (no invitados). Para cuantificar los cambios en la incidencia y la mortalidad del céncer de mama a lo largo del tiempo, caloulamos un cambio porcentual general utilizando el cambio porcentual anual derivado de una regresién lineal de las tasas ajustadas por edad transformadas logaritmicamente. El andlisis de los cambios en las tendencias, temporales se realizé mediante una regresién de punto de unién. 21 La regresién de puntos de unién identifica periodos en los que distintas tendencias lineales o logaritmicas estén separadas por puntos de inflexién (puntos de unién). La regresién de punto de unién se realizé en datos desde los primeros datos disponibles hasta el Uitimo afio de datos disponibles. Se utilizé una regresién lineal logaritmica con un maximo de tres puntos de unién, Se permitié un minimo de tres observaciones entre dos puntos de unién y un minimo de tres, observaciones al principio y al final de las tendencias. Muertes por cancer de mama prevenidas mediante cribado Dos trabajos complementarios han demostrado que la deteccién mediante cribado en estadio 1 de tres canceres, de mama que se habrian diagnosticado en estadio 2-4 en ausencia de cribado evitaria dos muertes por céncer de mama. 22 En primer lugar, los ocho ensayos aleatorios sobre deteccién de mama documentaron que la reduccién del riesgo de muerte por cdncer de mama esté estrechamente relacionada con la reduccién del riesgo de tener un diagnéstico de céncer avanzado, 23 En estos ensayos, para una participacién promedio en la primera ronda de deteccién del 80 %, la incidencia acumulada de canceres en etapa 2 a 4 fue en promedio un 15 % més baja en el grupo de deteccién que en el grupo de control. 23En segundo lugar, sobre la base de los datos de supervivencia del SEER para el cdncer de mama, un estudio estimé que una reduccién del 15 % en los, cénceres en estadio 2-4 se asocia con una reduccién del 10 % (95 % intervalo de confianza del 9 % al 11 %) en la mortalidad por cancer de mama , y esta reduccién relativa es independiente de la eficacia del tratamiento. 22 Hemos utilizado esta relacién del 15 % al 10 % (es decir, una proporcién de 3:2) entre el nimero de cénceres avanzados y las muertes por céncer de mama para estimar las reducciones de mortalidad asociadas con la deteccién. Entonces, por tres cénceres menos en etapa 2-4, habria dos muertes menos por céncer de mama, y reciprocamente. Por lo tanto, estabamos dispuestos a estimar la diferencia entre las tasas observadas de cénceres de mama en estadio 2-4 y la tasa que habria existido en ausencia de deteccién Se desconoce la incidencia de céncer de mama avanzado en los Paises Bajos antes de que comenzaran las pruebas de deteccién porque no se dispone de datos nacionales sobre la incidencia de cancer antes de 1989. Dada la estrecha relacién entre el riesgo de muerte por cancer y el riesgo de céncer avanzado cuando no existe Un tratamiento eficaz, y debido a que los tratamientos adyuvantes, quimioterapéuticos y radioterépicos eficaces hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 3120‘229, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstico ce la mamografia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | El BM eran poco frecuentes antes de 1990 24 , optamos por un enfoque indirecto al considerar que el céncer de mama las tendencias de mortalidad en las décadas de 1970 y 1980 fueron paralelas a las tendencias de los canceres de mama avanzados. Debido a que los andlisis mostraron que la mortalidad comenzé a disminuir en 1995, icimos una proyeccién lineal de la mortalidad hasta 2012 utilizando el cambio porcentual anual prevaleciente antes de 1994 ( fig. 1) y consideré que la diferencia entre la mortalidad en 1989 y la mortalidad extrapolada a 2012 formaba parte de las reducciones de mortalidad debidas al cribado. Luego consideramos la diferencia en las tasas de cancer en etapa 2-4 de 1989 a 2012 ( fig. 1 ) que también atribuimos a la deteccién. La reduccién correspondiente en la mortalidad por céncer de mama se obtuvo multiplicando la reduccién en los cénceres en etapa 2-4 por 2/3, como se explicé anteriormente ( fig. 1 ). Incidence of stage 2-4 cancers 4% decrease from 1989 to 2012 Mortality ~~ Trend observed from 1994 to 2012 ~--= Trend 1970-95 projected to 2012 —-— Trend accounting for 4% decrease in incidence of stage 2-4 cancers 8 s 160 120 2 & 40 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Age adjusted rate per 100 000 women Year Figura 1 Estimaciones de los cambios en la mortalidad por cancer de mama en mujeres de 50 afios o mas en los Paises Bajos debido a la mamografia de deteccién. Las tasas ajustadas por edad son por 100 000 mujeres de 50 afios 0 més, Las lineas discontinuas negras corresponden a tendencias en ausencia de cambios en las tasas alo largo del tiempo. + Descargar figura + Abrir en una pestafia nueva + Descargar power point La proyeccién a 2012 supuso que la tendencia lineal ascendente se mantendria en el tiempo. Para probar sila suposicién de linealidad era valida, ajustamos modelos de edad-periodo-cohorte a los datos de mortalidad de las mujeres hasta la inflexién de 1995 (ver materiales complementarios). Estimacién del sobrediagnéstico Se consideraron todos los afios, desde 1989 hasta 2012, durante los cuales hubo tamizaje. Definimos el sobrediagnéstico en mujeres de 50 a 74 afios como la incidencia de cancer de mama in situ y en estadio 1 en exceso a la incidencia que se esperaria en ausencia de deteccién, corregida por el tiempo de anticipacién clinica. En ausencia de cifras de incidencia nacional antes de 1989, elegimos tomar las tendencias de incidencia de cancer de mama en mujeres menores de 50 afios como las tendencias que deberian esperarse en ausencia de deteccién. También realizamos estimaciones utilizando tasas en mujeres de 75 afios o més y de 75 a 84 afios. hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 47203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstico dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basad en la poblacién [ELEM ‘A igual que el Equipo Nacional de Evaluacién de los Pafses Bajos, 11 tomamos las tasas de incidencia ajustadas por edad observadas en 1989 como punto de partida para calcular las tasas de incidencia esperadas en ausencia de deteccién. A las tasas de incidencia de mujeres de 50 a 69 afios para 1989-97, y alas tasas de incidencia de mujeres de 50 a 74 afios para 1998-2012, se les aplicé el cambio porcentual anual calculado para los tres grupos de edad no invitados a la deteccién. Calculamos las proporciones de cénceres adicionales diagnosticados entre las mujeres invitadas a la deteccién durante tres periodos: 1989-2012, cuando se invité a las mujeres de 50 a 69 afios de edad, 1998-2012 cuando también se invit6 a las mujeres de 70 a 75 afios, y 2007-12 cuando La mamografia digital reemplazé a la mamografia basada en peliculas. Los cancores adicionales incluyeron cénceres detectados por deteccién que se habrian diagnosticado en la etapa 2-4 en ausencia de la deteccién. Por lo tanto, los cénceres en etapa 2-4 que se detectaron cuando estaban in situ o en la etapa 4 (es decir, el tiempo de anticipacién clinica) deben deducirse de la estimacién del sobrediagnéstico. 25 Calculamos la cantidad de cénceres avanzados que se detectaron en una etapa mas temprana como la reduccién de la mortalidad debido a la deteccién en todas las mujeres de 50 afios o mas multiplicada por 3/2. Otros cénceres adicionales en mujeres de 50 a 74 afios son los canceres in situ y en etapa 1 que podrian haber sido sintométicos después de los 74 afios o més (cuando ya no se invita a las mujeres a las pruebas de deteccién) pero que se detectaron antes de los 75 afios. Estos cénceres adicionales deberian no deben considerarse como sobrediagnésticos, Sin embargo, si estos cdnceres se detectaron en mujeres invitadas ala deteccién, su deteccién debe ir seguida de una disminucién compensatoria de canceres in situ y en estadio 1 en mujeres mayores que no fueron invitadas a la deteccién. Evaluamos la posibilidad de una caida compensatoria mediante la ejecucién de una regresién de punto de unién en los canceres in situ y en estadio 1 diagnosticados después de los 74 afios. Reducciones de la mortalidad por céncer de mama en 2010-12 y sobrediagnéstico en 2009-11 Para evaluar el equilibrio entre las muertes por cancer de mama evitadas gracias a la deteccién y el grado de sobrediagnéstico, estimamos las reducciones en el numero de muertes por céncer de mama en 2010-12 que resultaron de la deteccién o tratamientos mas eficientes. Un primer escenario no consideré efectos de cohorte sobre la mortalidad y un segundo escenario consideré efectos de cohorte. El sobrediagnéstico se calculé en 2009-11 porque la cantidad de canceres detectados por examenes en 2012 atin no estaba disponible. 19 Resultados Mortalidad por cancer de mama La mortalidad por céncer de mama ajustada por edad de 39,0 por 100 000 mujeres de todas las edades en 1987-89 disminuy6 a 25,8 por 100 000 en 2011-13, por lo tanto, una reduccién de la mortalidad del 38,1 % entre 1989 y 2013. Las reducciones durante 24 afios fueron del 45,2 % en mujeres menores de 50 ajios, el 39,1% en mujeres de 50 a 69 afios y el 33,3% en mujeres de 70 afios o mas. Las tendencias que prevalecian antes de las inflexiones a la baja observadas en la década de 1990 no eran Uniformes entre los grupos de edad ( fig. 2 ): en las mujeres menores de 50 afios, ya se presentaba una moderada tendencia a la baja a partir de 1970, mientras que las tasas en las mujeres de 50 a 69 afios se mantenian estable hasta 1994. En mujeres de 70 afios o més, las tendencias aumentaron hasta 1997. En mujeres de 50 afios o més, después de un periodo de incidencia relativamente estable (cambio porcentual promedio 0,09%, intervalo de confianza del 95% -0,02% a 0,21%) desde 1967 hasta 1995, se observé una disminucién de -2,25 % por afio (intervalo de confianza del 95 % ~2.46 % a -2,04 %) después de 1995, La inucién adicional de -2,76 % (es decir, ~3,38 % menos 0,62 %) por afio observada en mujeres menores. de 50 afios después de 1998 es de mayor magnitud que la disminucién observada después de 1995 en mujeres de 50 afios o mas hitps:lwwn-bm.comicontent359/om 5224 5120‘229, 10:12 Eficacia y sobreciagnéstico de la mamagrafia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | El BM SEPEREPESS Figura 2 Tendencias en la mortalidad por céncer de mama ajustada por edad por grupo de edad en mujeres en los Paises Bajos, de 1950 a 2013. Las cifras son los cambios porcentuales anuales (intervalos de confianza del 95 %) para los dos tiltimos periodos con tendencia estable segtin el andlisis de punto de unién + Descargar figura + Abrir en una pestafia nueva + Descargar power point Los contrastes de grupos de edad en las tendencias denotan disminuciones graduales en el riesgo de muerte por céncer de mama a lo largo de la vida en generaciones sucesivas, es decir, un efecto de cohorte, interrumpido por inflexiones a la baja notables que ocurrieron en todos los grupos de edad en 1993 a 1996. Cifras suplementarias $1 a S3 en el los materiales complementarios muestran los resultados del modelo edad- perfodo-cohorte, Un pronéstico de las tendencias de mortalidad en mujeres de 50 afios o mas basado en el modelo edad-perfodo-cohorte indica una tendencia suave y progresiva hacia una mortalidad mas baja después de 1994 debido a un riesgo cada vez menor de muerte por céncer de mama entre las generaciones sucesivas de mujeres nacidas después de 1923 ( véase la figura complementaria S3). Este riesgo cada vez mas bajo estarfa asociado con cambios a largo plazo en los factores de riesgo genéticos, ambientales y de estilo de vida asociados con la muerte por cancer de mama, La reduccién de la mortalidad debida a los efectos de cohorte se habria producido independientemente del cribado o de la mejora de los tratamientos. Esta reduccién habria resultado en una mortalidad un 5% menor en 2012 que en 1995. Incidencia de cancer de mama en etapa especifica Entre 1989 y 2012, se diagnosticaron un total de 27 909 cénceres de mama in situ y 267 989 invasivos entre mujeres holandesas de todas las edades. Las tendencias de 1989 a 2012 muestran aumentos considerables en la incidencia de tumores in situ y canceres en etapa 1, mientras que las tendencias en los cénceres en etapa 2-4 se han mantenido relativamente estables (consulte la figura complementaria $4). La adopcién del procedimiento de biopsia del ganglio centinela axilar por parte de todas las instituciones médicas en 2002 indujo una migracién de etapas que condujo a la reclasificacién de una fraccién considerable de cénceres en etapa 2 a cénceres en etapa 3. Este fendmeno no es perceptible para los canceres en etapa 1. Un andlisis de puntos combinados de las tasas de cancer en etapa 1 en mujeres de todas las edades mostré cambios porcentuales anuales de 11,57 % (intervalo de confianza del 95 %, 8,96 % a 14,23 %) en 1989-1993, 1,36 % (0,85 % a 1,87 %) en 1993-2005, ¥ 3,48% (2,45% a 4,52%) en 2005-12. En mujeres de 50 afios o més, la incidencia de cénceres en estadio 2-4 permanecié practicamente sin cambios alo largo del tiempo, de 168 por 100 000 en 1989 a 166 por 100 000 en 2012 ( fig 3 ), con un cambio porcentual anual no significativo de - 0,16 % (intervalo de confianza del 95 %: -0,36 % a 0,04 %, tabla 1 ). Desde 1995 hasta 2012 el programa de tamizaje estuvo en pleno funcionamiento a nivel nacional, con una participacién constante en torno al 80%. Durante ese periodo de 18 ajios, la incidencia de canceres en estadio 2-3, estadio 4 hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 21203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstco dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacién |EIBM y esladio 2-4 se mantuvo estable ( tabla 1) Por el contrario, la incidencia de cénceres in situ y en estadio 1 aumenté considerablemente, La comparacién de la incidencia entre grupos de edad muestra diferencias notables en las tendencias a lo largo del tiempo que se correlacionan con la invitacién a la proyeccién y el reemplazo de la mamografia con pelicula por mamografia digital ( figs. 4 y 5 ). En mujeres de 50 a 69 afios de edad, los fuertes aumentos en la incidencia entre 1990 y 1996 fueron seguidos por nuevos aumentos hasta 2007, después de lo cual ocurrieron otros aumentos cuando se introdujo la mamografia digital. In situ --=Stage1 —-—Stage 2-4 5g 200 % 160 3s 3s $ 120 it 38 Ze 80 &8 <3 40 i g oF Fig. 3 Tendencias en la incidencia de cancer de mama ajustada por edad por etapa en mujeres de 50 afios 0 mas en los Paises Bajos, 1989 a 2012 + Descargar figura + Abrir en una pestafia nueva + Descargar power point tabla1 Cambios en la incidencia de céncer de mama ajustada por edad en mujeres de 50 afios o mas en los Paises Bajos View this table: + Ver ventana emergente + Veren linea hitps:lwwn-bm.comicontent359/om 5224 7120‘229, 10:12 Eficacia y sobreciagnéstico de la mamagrafia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | EBM «50 years = —*—=70-74 years === 50-69 years. = ~275 years 80 Age adjusted breast cancer incidence per 100 000 women higo 4 Tendencias en la incidencia de cancer de mama in situ ajustada por edad en mujeres por grupo de edad en los Paises Bajos, 1989 a 2012 + Descargar figura + Abrir en una pestafia nueva + Descargar power point —«s0 years. = === 70-74 years = 50-69 years. — —>75 years Age adjusted breast cancer incidence per 100 000 women Year higo 5 Tendencias en la incidencia de cancer de mama en estadio 1 ajustada por edad en mujeres por grupo de edad en los Paises Bajos, 1989 a 2012 + Descargar figura + Abrir en una pestafia nueva + Descargar power point Después de un perfodo de nueve afios de incidencia estable en mujeres de 70 a 74 afios de edad similar a la de las mujeres de 75 afios o mas, la invitacién a someterse a examenes de deteccién en 1998 provocé un aumento repentino de las tasas, seguido de nuevos aumentos hasta la llegada de la mamografia digital, que provocé nuevas aumentos notables de la tarifa. En general, durante el periodo de 23 afos, se produjo un aumento de seis veces en la incidencia de cénceres in situ entre mujeres de 50 a 74 afios. La incidencia de cénceres en etapa 1 aumenté tres veces en mujeres de 50 a 69 afios y 3,5 veces on mujeres de 70 a 74 afios. Durante el hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 8120‘229, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstico ce la mamografia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | El BM mismo perfodo, las tasas en mujeres menores de 50 afios o mayores de 75 afios aumentaron 2,6 veces para el céncer in situ y 1,3 veces para los canceres en etapa 1. Cabe destacar, entre las mujeres de 75 afios o mas, Entre las mujeres menores de 50 afios, la incidencia de los canceres en estadio 2-4 se ha mantenido estable, excepto entre 1998 y 2002 cuando se produjo un aumento de los canceres en estadio 2, que se vio interrumpido or un brusco descenso correspondiente a la adopcién de la biopsia del ganglio centinela procedimiento (ver figura complementaria 5). Causas de la reduccién de la mortalidad En un primer escenario, asumimos que en ausencia de un tratamiento eficiente, la tendencia ascendente de 0,09% anual observada en 1967-95 entre mujeres de 50 afios o mas habria persistido hasta 2012 ( fig. 1). Por lo tanto, las tasas habrian cambiado de 110 por 100 000 mujeres en 1995 a 112 por 100 000 mujeres en 2012, es decir, alrededor del 2 %. Consideramos que el cribado evité este aumento del 2%. Luego estimamos que la deteccién fue responsable de la disminucién del 0,16 % anual en la incidencia de canceres en etapa 2-4 después de 1989, lo que resulté en una reduccién del 4 % en la incidencia durante el periodo de 23 afios ( fig. 1 ). Esta reduccién equivalia a una disminucién de la mortalidad de alrededor del 3 % (es decir, 4 % x 2/3, fig. 1 ) Estos célculos se resumen en la tabla 2 para 2010-12, con su traduccién en nimeros de muertes por cancer de mama, En el primer escenario sin un efecto de cohorte sobre la mortalidad, la deteccién se asociaria con una reduccién del 5 % en la mortalidad por céncer de mama, mientras que los tratamientos mejorados se asociarian con una reduccién del 28 % en la mortalidad por cancer de mama. Por lo tanto, la deteccién habria contribuido al 15 % de las reducciones en la mortalidad por cancer de mama, mientras que los mejores tratamientos y el manejo de los pacientes habrian contribuido al 85 % de las reducciones. Tabla 2 Cambio en la mortalidad por cdncer de mama en mujeres de 50 afios o més que viven en los, Paises Bajos en 2010-12, suponiendo que no hay efecto de cohorte en las tendencias de mortalidad View this table: + Ver ventana emergente + Veren linea En un segundo escenario, consideramos que las tendencias de mortalidad de 1995 a 2012 disminuyeron en aproximadamente un 5% ( fig. 1) debido a un efecto de cohorte (ver materiales complementarios). Por lo tanto, el efecto de cohorte reemplazaria el efecto putativo de la deteccién en el primer escenario, mientras que los factores distintos de la deteccién ain estarian asociados con una reduccién del 28% en la mortalidad por céncer de mama. Estimacién del sobrediagnéstico Si se toma como grupo de comparacién la incidencia en mujeres menores de 50 aftos, entre 1989 y 2012 se diagnosticé alrededor de un 50 % de canceres extra in situ y en estadio 1 entre las mujeres en los grupos de edad invitados a la deteccién (véanse las tablas complementarias $1 y S2). Los cénceres adicionales ascendieron al 56 % de los canceres in situ y en etapa 1 en 2007-12, cuando la mamografia digital reemplazé totalmente a la mamografia basada en peliculas. El uso de mujeres de grupos de mayor edad que no fueron invitadas a la deteccién como referencia condujo a proporciones ligeramente mas altas de cénceres adicionales. En 2009-11, se diagnosticaron 27 682 cénceres de mama in situ e invasivos entre mujeres de 50 a 74 afios en los Paises Bajos, 16 965 (61,3 %) de los cuales se detectaron mediante cribado ( tabla 3 ). Los cénceres extra in situ y en estadio 1 ascendieron a 9819 cénceres, una parte de los cuales representé avances clinicos en el diagnéstico, que estimamos que el tamizaje 640 evité muertes por cancer de mama ( tabla 2 ) multiplicado por 3/2, pata obtener un estimado de 960 cénceres ( tabla 3). En el primer escenario, después de la deduccién de los 960 canceres que se detectaron en una etapa anterior, estimamos que los canceres sobrediagnosticados hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 91203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstico dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblaciéin [ELEM representaron el 32 % de todos los cénceres de mama diagnosticados entre las mujeres en los grupos de edad invitados a la deteccién y el 52 % de los canceres de mama detectados por la deteccién. Por lo tanto, en la ora de la mamografia digital y en el mejor de los casos, habria 8859 cdnceres sobrediagnosticados por 640 muertes por céncer de mama evitadas como resultado de la deteccién. Por lo tanto, para una mujer que no moriria de cancer de mama debido a la deteccién, alrededor de 14 mujeres serian sobrediagnosticadas con un céncer in situ 0 en etapa 1. En el segundo escenario, debido a los efectos de cohorte, habria sobrediagnéstico sin deteccién temprana de cénceres que estarian en etapa 2-4 en ausencia de deteccién. Tabla 3 Estimacién del sobrediagnéstico en mujeres de 50 a 74 afios en los Paises Bajos, 2009-11 View this table: + Ver ventana emergente + Veren linea Discusion Nuestro estudio se basa en el andlisis de las tendencias de incidencia del céncer avanzado, un método utilizado anteriormente por el Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos para proporcionar evidencia de que la deteccidn estuvo involucrada en la reduccién de la mortalidad por cancer de mama. 11Nuestro estudio muestra que después de 23 afios de cribado, la reduccién de la mortalidad por cdncer de mama en mujeres de 50 afios 0 mas asociada con el cribado oscila entre el 0 y el 5 %. Por el contrario, factores distintos al cribado, presumiblemente mejoras en el tratamiento de pacientes con cancer de mama, habrian llevado a una reduccién del 28% en la mortalidad por céncer de mama, La probabilidad de la influencia predominante de la efectividad del tratamiento en las reducciones de la mortalidad esta respaldada por la observacién de que el momento y la magnitud de las reducciones en la mortalidad fueron similares entre las mujeres menores de 50 afios y entre las mujeres de 50 a 69 afios. Ademas, la notable reduccién de la mortalidad por cancer de mama en mujeres. menores de 50 afios fue independiente de la incidencia de canceres en etapa 2-4 y, por lo tanto, se debié en su totalidad a la mejora de los tratamientos. Los calculos en la tabla 2 que sugieren una reduccién del 5 % en la mortalidad asociada con el cribado se basan en dos suposiciones a favor del cribado: en primer lugar, consideramos que el cribado habia afectado de alguna manera las tendencias de los cénceres en estadio 2-4 hacia tasas mas bajas a pesar de la ausencia de una estadistica estadisticamente significativa. disminucién significativa en la incidencia de estos canceres. En ‘segundo lugar, postulamos que la diferencia entre la tasa de mortalidad extrapolada linealmente a 2012 y la tasa de mortalidad observada en 1995 ( fig 1) fue como resultado de la deteccién. Podrian plantearse objeciones contra este Ultimo supuesto porque la diferencia de tasas entre 1995 y 2012 también podria deberse a mejores tratamientos. Sin embargo, el modelo edad-periodo-cohorte (ver materiales complementarios) indica que la extrapolacién lineal de las tendencias prevalecientes antes de 1995 probablemente no sea el escenario mas probable, y que es probable que el efecto de cohorte de larga duracién contribuya a la disminucién de la mortalidad El Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos reconocié que después de 1997 la incidencia de cancer de mama avanzado ya no disminuyé sino que tendié a volver alos niveles previos a la deteccién. 26 Sin embargo, no se propuso ninguna explicacién que no cuestionara la eficacia de la deteccién. Otros estudios en los Paises Bajos han documentado la poca influencia de la deteccién en la incidencia de cancer de mama avanzado, un estudio en mujeres que participan en la deteccién en una provincia del sur y otro en todas las mujeres de 70 a 75 afos. 27 28 La migracién de etapa como resultado del procedimiento de biopsia del ganglio centinela ha llevado a una sobreestadificacién en solo una fraccién de pacientes, principalmente de cénceres en etapa 2 a etapa 3. 29 30 31 Por Io tanto, es poco probable que la migracién de etapas explique la cuasi-estabilidad de la incidencia de hitps:iwwn-bm.comicontent359/om 5224 101203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstco dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacién |EIBM cénceres en etapa 2-4, 32No encontramos explicacién para el aumento transitorio de cdnceres en estadio 2 observado entre mujeres menores de 50 afios. Probablemente este fenémeno se debié a cambios en la evaluacién histolégica de los materiales extirpados quirirgicamente, No se dispone de datos sobre la incidencia especifica del céncer de mama antes de 1989 y, por lo tanto, es imposible evaluar si la disminucién continua de la mortalidad que comenzé en 1970 en mujeres menores de 50 afios se asocié con cambios en la incidencia de cénceres avanzados entre los jévenes holandeses. mujeres. Estas observaciones sobre la capacidad limitada de la mamografia para reducir la incidencia de cénceres avanzados estan respaldadas por estudios sobre la mortalidad por céncer de mama. Veinte afios después de la introduccién de la mamografia en la ciudad holandesa de Nijmegen, las muertes por cancer de mama no disminuyeron antes que en la ciudad holandesa de Amhem o en los Paises Bajos en general. 33 Los sistemas de salud y los entoros socioeconémicos de los Paises Bajos y Bélgica son comparables. El cribado de mamas en Bélgica se implements unos 15 afios més tarde que en los Paises Bajos, y en 2000-2005 la participacién en los cribados todavia rondaba el 50 % en Bélgica, mientras que en los Paises Bajos se ha mantenido en torno al 80 % desde 1989.34La mortalidad por cancer de mama ajustada por edad de 37,5 por 100 000 en mujeres belgas de todas las edades en 1987-89 disminuyé a 26,0 por 100 000 en 2011-13, por lo tanto, una reduccién de la mortalidad de 24 affos del 34 %, que es comparable a la reduccién del 38 %. observado en los Paises Bajos. Los fuertes aumentos de tumores in situ y cénceres en etapa 1 en mujeres de 50 a 74 afios después de la invitacién a la deteccién son tipicos de los efectos del periodo que afectan a los grupos de edad expuestos rapidamente a un nuevo método de deteccién. Debido a que los cambios en la incidencia de canceres avanzados fueron marginales y a que no se observé una disminucién compensatoria en la incidencia de cancer de mama en etapa temprana en mujeres de 75 afios o més, la mayoria de los aumentos en tumores in situ y canceres en etapa 1 en mujeres de 50 afios o mas 74 representaria un sobrediagnéstico. El sobrediagnéstico ha aumentado con el tiempo con la extensién de la deteccién a mujeres de 70 a 75 afios y con el reemplazo de la mamografia basada en pelicula por mamograffa digital. En 2009-11, el 51 % de los tumores in situ y los cénceres en etapa 1 encontrados en mujeres de 50 a 74 afios y el 52 % de los canceres, detectados mediante exémenes de deteccién representarfan un sobrediagnéstico. Un estudio reciente del Equipo Nacional de Evaluacién de los Paises Bajos estimé que el 22 % de los cénceres encontrados en mujeres invitadas a la deteccién entre 1989 y 2009 representaron un sobrediagnéstico. 35 Encontramos que del 22 % al 24 % de los canceres de mama encontrados entre las mujeres invitadas a la deteccién durante 1989-2009 representaron un sobrediagnéstico (consulte la tabla complementaria $3), EI sobrediagnéstico de cénceres en etapa 1 fue aproximadamente dos veces mayor en mujeres de 70 a 74 afios que en mujeres de 50 a 69 afios ( fig. 5). Este contraste de edad concuerda con la tasa de sobrediagnéstico del 50% encontrada en mujeres holandesas de 70 a 75 afios en otro estudio. 27 Las observaciones en los Paises Bajos estan en linea con otros datos que muestran que la sustitucién dela mamografia basada en peliculas por la mamografia digital ha aumentado sustancialmente la carga de tumores de mama in situ sin disminuir las tasas de cénceres de intervalo. 36 37 38 39 Por Io tanto, el advenimiento de las tecnologias digitales probablemente ha empeorado el problema del sobrediagnéstico sin evidencia clara de mejoras en la capacidad de la deteccién para frenar el riesgo de muerte por cancer de mama, El aumento gradual del sobrediagnéstico a lo largo del tiempo es el principal factor implicado en el aumento del riesgo de céncer de mama in situ o invasivo a lo largo de la vida, que pasé de 1 de cada 10 mujeres holandesas en 1990 a1 de cada 6,6 en 2010.40 Fortalezas y limitaciones de este estudio Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. El registro del cancer en los Paises Bajos es de alta calidad, y un estudio estimé que la confiabilidad de las estadisticas de las causas de muerte en los Paises Bajos era alta (>90 hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 1203223, 10:12 Eficacia y sobrediagnéstco dela mamogratia de deteccén en los Paises Bajos: estudio basado en la poblacién |EIBM %) para las principales causas de muerte, como el céncer, 41 La relacién 3:2 entre las reducciones en los cénceres de mama en etapa 2-4 y la muerte por cancer de mama que utilizamos se deriva de los resultados de ensayos aleatorizados, registros de céncer y registros de causa de muerte. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Asumimos que las tendencias de incidencia seguirian las tendencias en los grupos de edad no invitados a la deteccién y que las tendencias de mortalidad seguirian las tendencias prevalecientes antes de los cambios observados en la década de 1990. A diferencia de otros estudios 42n0 teniamos una poblacién de comparacién contemporénea con o sin baja participacién en la deteccién, Ademés, los datos a nivel nacional sobre la incidencia del céncer de mama no existian antes de 1989. La eleccién de utilizar las tendencias en mujeres menores de 50 afios y mayores de 74 afios fue probablemente el sustituto mas aceptable de las tendencias que habrian existido en ausencia de la deteccién. Nuestra eleccién esta respaldada por varias observaciones: las tendencias en la incidencia en mujeres menores de 50, 70-74 y 75 aos 0 més fueron similares hasta 1997. De 1975 a 1998 en el area de Eindhoven (suroeste de los Paises Bajos), la incidencia de mama el cancer entre las mujeres de menos de 50 afios, de 50 a 69 afios y de 70 afios (0 mas aumenté aproximadamente al mismo ritmo. 43 Nuestra suposicién de que, en ausencia de pruebas de deteccién y tratamiento eficaz de las pacientes, la incidencia de los cénceres en estadio 2-4 habria sido paralela a la de la mortalidad por cancer de mama se justifica por la estrecha relacién entre el riesgo de muerte por céncer de mama y el riesgo de tener un diagnéstico de un céncer de mama avanzado observado en ensayos aleatorios. 23 Conclusion Los datos sobre el céncer de mama avanzado en los Pafses Bajos indican que el programa nacional holandés de deteccién mediante mamografia habria tenido poca influencia en la disminucién de la mortalidad por cancer de mama observada en los titimos 24 afios. Esta conclusién concuerda con la creciente evidencia de que los ensayos aleatorios han sobreestimado la capacidad de la mamografia para reducir el riesgo de muerte por cancer de mama en todo el periodo de vida después de la primera exposici6n a la mamografia. 44 45 46 Por el contrario, el grado de sobrediagnéstico aumenta continuamente con la invitacién de las mujeres mayores a la deteccién y la adopcién de tecnologias de imagen capaces de detectar tumores de mama cada vez mas pequefios, la mayoria de los cuales son de importancia clinica desconocida. Qué es lo que ya se sabe sobre este tema Desde 1989, en los Paises Bajos, las mujeres de 50 a 75 afios han sido invitadas a mamografias bienales; La mamografia digital se introdujo después de 2006. Una disminucién en la incidencia de cdnceres avanzados es el primer signo de la efectividad de la deteccién y es independiente de la efectividad de los tratamientos La tltima evaluacién del programa nacional de deteccién de mama, publicada en 1993, sugirié disminuciones moderadas en la incidencia de algunas categorias de cdncer avanzado entre 1989 y 1997, Lo que afiade este estudio Desde 1989 hasta 2012, no se ha observado una disminucién significativa en la incidencia de cénceres de mama en estadio 2-4 en mujeres de 250 afios. La deteccién se asociaria con reducciones del 0 al 5 % en la mortalidad por céncer de mama en mujeres 2 50 afios, mientras que un mejor manejo de las pacientes se asociaria con una reduccién del 28 % En 2010-12, aproximadamente un tercio de los cénceres de mama entre las mujeres invitadas ala deteccién representaron sobrediagnéstico Expresiones de gratitud hitps:lwwn-bm.comicontent’359/om 5224 12120‘229, 10:12 Eficacia y sobreciagnéstico de la mamografia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | El BM Damos las gracias a Integraal Kankercentrum Nederland por proporcionar datos sobre la incidencia del cancer de mama por etapa ( www.cijfersoverkanker.nl ). notas al pie + Colaboradores: PA coordiné el estudio y escribié la primera versién del manuscrito. El es el garante. AK, CP, MB y MD realizaron los andlisis estadisticos. Todos los autores han leido la versién final del manuserito + Financiamiento: Este trabajo fue parte de proyectos de investigacién apoyados internamente del Instituto Internacional de Investigacién de Prevencién. No se recibié financiacién externa para este proyecto. El Instituto Internacional de Investigacién para la Prevencién no tuvo influencia en los métodos, analisis de datos o discusién. + Conflicto de intereses: Todos los autores completaron el formulario ICMJE y declaran: no contar con el apoyo de ninguna organizacién para el trabajo enviado; ninguna relacién financiera con ninguna organizacién que pueda tener interés en el trabajo presentado en los tres afios anteriores, ninguna otra relacién 0 actividad que parezca haber influido en el trabajo presentado. + Aprobacién ética: No se requiere. * Intercambio de datos: Los datos sobre la incidencia del cancer de mama por etapa se pueden solicitar a Integral Kankercentrum Nederland, Los datos sobre la mortalidad por céncer de mama estan disponibles en la base de datos de mortalidad de la OMS ( www.who int). + Transparencia: El autor principal y garante del manuscrito (PA) afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa; que no se han omitido aspectos importantes del estudio; y que se hayan explicado todas las discrepancias del estudio planificado (y, si corresponde, registrado). Este es un articulo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite que otros distribuyan, remezclen, adapten, desarrollen este trabajo sin fines comerciales y licencien sus trabajos derivados en diferentes términos, siempre que el trabajo original se cite correctamente y el uso no sea comercial. Consulte: hitp/creativecommons.orgilicenses/by-nc/4.0/ Referencias 1. Morrison AS. Determinantes intermedios de mortalidad en la evaluacién del cribado . Int J Epidemiol 1991 ; 20 : 642 - 50 . doi: doi:10.1093/ije/20.3.642 pmid: 1955248. Referencia cruzada PubMed Web de la Giencia Goodie Académico 2. #Organizacién Mundial de la Salud. Cancer IAfRo. Cancer: Causas, Ocurrencia y Control. Agencia Internacional para la Investigacién del Cancer , 1990 . Gooale Académice 3. “Cole P Morrison AS. Cuestiones basicas en el cribado poblacional del cancer . J Nat! 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Una muestra. Un Informe, Descubra perfiles genémicos integrales simplificados. llumina | Soluciones basadas en matrices y secuenciacién para la investigacién gené! La asociacién de la proteina C reactiva con el céncer de mama es mas fuerte para las mujeres potencialmente obesas: un estudio chino de casos y controles y un metandlisis de 19 estudios 16120‘229, 10:12 Eficacia y sobreciagnéstico de la mamagrafia de deleccién en los Palses Bajos: estudio basado en la pablacién | El BM Rentabilidad del programa de deteccién de mamas Xiaofan Zhang et al., Revista de medicina basada en del NHS: modelo de tabla de vida la evidencia, 2021 Paul DP Pharoah et al,, Centro de Coronavirus {covid-19) de BMJ, 2013 Prevencién de lesiones por quemaduras en paises de ingresos bajos y medianos: revisién sistemalica de Cribado con mamografia modema y mortalidad por alcance cancer de mama: estudio de poblacién Kate Price et al., Quemaduras y traumatismos, 2021 Harald Weedon-Fekjzer et al., Centro de coronavirus (covid-19) de BMJ, 2014 nergizado por Acepto el uso de Google Analytics y cookies relacionadas en la red de TrendMD (widget, sitio web, blog). 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Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study BMJ 2017; 359 :j5224 doi:10.1136/bmj.j5224 + BibTeX (win & mac) Download + EndNote (tagged) Download + EndNote 8 (xml) Download + RefWorks Tagged (win & mac) Download + RIS (win only) Download + Medlars: Download Help Ifyou are unable to import citations, please contact technical support for your product directly (links go to extemal sites): + Reference Manager + RefWorks « Zotero + Solicitar permisos + citadel autor BM, = ie iB Enviacunaages esckangue Un amigo + Articles by Mathieu Boniol Forward this page ‘Thank you for your interest in spreading the word about The BMJ. NOTE: We only request your email address so that the person you are recommending the page to knows that you wanted them to see it, and that itis not junk mail. We do not capture any email address. 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