PROPOSTA DE OPÇÃO AO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE PLANO DE

SAÚDE CONTRATAÇÃO ENTRE A APSEC E A UNIMED NACIONAL

PROPOSTA ELETRONICA AO ASSOCIADO

ENTIDADE

APSEC - ASSOC DE PROFISSIONAIS EM SECRETARIADO EXECUTIVO E TECNICO. ADESÃO DIRETA COM ASSOCIADO:
DADOS COMPLETOS - ASSOCIADO TITULAR.
NOME COMPLETO
WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR
CPF IDENTIDADE ORG EXPEDIÇÃO CNS
466.909.054-20 _ 1601124 704 5003 8737 5417
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE

07/07/1965 IRACEMA BRASILINO NEVES

ENDEREÇO Nº COMPLEMENTO
AV CHIQUILITO ERSE S/N BL 01
COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE UF CEP
APTO 1105 RIO MADEIRA PORTO VELHO RO 76821-300
DDD E TEL: RESIDENCIA. DDD E TEL: CELULAR EMAIL DATA DE PAGAMENTO
_ _ 69 _992264546 _ wolmerjr@gmail.com DIA 10

DADOS DE DEPENDENTES
DEPENDENTE 1. CPF

_
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE PARENTESCO SEXO

DEPENDENTE 2. CPF

_
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE PARENTESCO SEXO

DEPENDENTE 3. CPF

_
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE PARENTESCO SEXO

DEPENDENTE 4. CPF

_
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE PARENTESCO SEXO

DEPENDENTE 5. CPF
_
DATA DE NASCIMENTO NOME DA MÃE PARENTESCO SEXO

OPÇÕES DE TIPO DE PLANO DE SAÚDE

MARQUE COM (X) OPÇÃO DESEJADA

Plano Acomodação Área Tipo de contratação

X BASICO ENFERMARIA NACIONAL COLETIVO POR ADESÃO

ESPECIAL APARTAMENTO NACIONAL COLETIVO POR ADESÃO

RECIBO DE PAGAMENTO

QUANTIDADE R$ 1.022,20 VALOR DO PLANO R$ 5,00 VALOR DA TAXA DE INCLUSÃO R$ 0,00 VALOR DE TAXA DE CADASTRO
(COBRADA SOMENTE NO ATO DA VENDA) (COBRADA SOMENTE NO ATO DA VENDA)

R$ 1.022,20 VALOR TOTAL DA INCLUSÃO SOMADA AS TAXAS. VENCIMENTO MENSAL SEMPRE DIA 10 DE CADA MÊS.

ENTREGA DA PROPOSTA ATÉ 25 DE CADA MÊS, PARA PAGAMENTO DO BOLETO EM SEMPRE 10, VIGÊNCIA EM TODO 05 A 10 DO MÊS SUBSEQUENTE A ENTREGA.
O PAGAMENTO DA TAXA DE CADASTRO E INCLUSÃO, NÃO SE CONFUNDE, ISENTA, EXCLUI OU SUBSTITUI OS PAGAMENTOS DAS MENSALIDADES DO PLANO

LOCAL E DATA

PORTO VELHO , 16 / 02 / 2023 .

NOME COMPLETO DO ASSOCIADO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO
WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR

CPF: CPF DO RESPONSÁVEL:

466.909.054-20
ASSINATURA. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL.

(NOME LEGÍVEL, ASSINATURA CONFORME DOCUMENTO, NUMERO DE CPF LEGÍVEL)

APSEC - Associação De Profissionais em Secretariado Executivo, é a responsável por toda parte de administração e movimentação cadastral porém toda
parte hospitalar de atendimento e liberação de procedimentos é de responsabilidade da UNIMED NACIONAL. E da rede credenciada da UNIMED
NACIONAL.
APSEC - Associação De Profissionais em Secretariado Executivo é a responsável por toda coparticipação de consultas e exames utilizadas por se us
associados ativos em dia, não enviando em nenhum momento cobrança avulsa pela utilização, em ressalva aos casos de Fraude. Contato para todos os
pedidos de 2ª via de cartão de utilização e suporte para utilização, nos telefones 21 96581-1526 whatsapp.
De segunda a sexta feira em horário comercial, ou nas Sedes Regionais da APSEC.
 PROPOSTA DE OPÇÃO AO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO ENTRE A APSEC E A UNIMED NACIONAL.

PROPOSTA ELETRONICA AO ASSOCIADO

CONCORDO E ESTOU CIENTES QUE:
1 - RECEBEMOS O RESPECTIVO " GUIA DE LEITURA CONTRATUAL " E QUE RECEBEREMOS POSTERIORMENTE A VIGÊNCIA REFERENTE AO PLANO DE SAUDE QUE OPTEI POR
ADQUIRIR
2 - A PROPOSTA DE OPÇÃO AO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE ASSISTENCIA A SAÚDE, CELEBRADO COM A UNIMED NACIONAL E DESTINADA A POPULAÇÃO QUE
MANTÉM VINCULO, ATRAVÉS DO PREECHIMENTO DA PÁGINA 1 DESTA PROPOSTA DE OPÇÃO, MAIS ACEITAÇÃO DA APSEC E FICHA ASSOCIATIVA.
3 - A ACEITAÇÃO, DOS TITULARES E DEPENDENTES ESTÃO CONDICIONADOS À APROVAÇÃO PRÉVIA DA UNIMED NACIONAL E DA APSEC. QUE PODERÃO AINDA A
QUALQUER MOMENTO, REQUISITAR A APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DAS INFORMAÇÕES DECLARADAS.
4 - CONHECEMOS OS TERMOS DO CONTRATO DE COBERTURA DA UNIMED NACIONAL, BEM COMO, A TABELA DE PREÇOS, OS QUAIS FORAM ACEITOS SEM RESERVAS, E
PASSAM A FAZER PARTE INTEGRANTE DESTA PROPOSTA DE OPÇÃO AO PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.
5 - TEMOS CONHECIMENTO DE QUE A DATA LIMITE PARA ALTERAÇÕES, INCLUSÕES, EXCLUSÕES E CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO DA APSEC, SERÁ ATÉ
O DIA 25 DE CADA MÊS, ENVIANDO SOLICITAÇÃO POR ESCRITO. ATRAVÉS DE E'MAIL OU WHATSAPP DE ATENDIMENTO OU POR TELEFONE COM CONFIRMAÇÃO DE
RECEBIMENTO DA APSEC, OU DIRETO A UNIMED NACIONAL.
6 - A MENSALIDADE DEVERÁ SER PAGA TODO DIA 10 DE CADA MÊS, SEM ACRESCIMO E MULTA, OU ATÉ O ÚLTIMO DIA DO MÊS VIGENTE COM MULTA DE 2% (DOIS
PORCENTO) SOBRE O REFERIDO VALOR MENSAL, MAIS 0,33% AO DIA, A CONTAR DO DIA 1 APÓS VENCIMENTO, A PARTIR DE 15 DIAS EM ATRASO, É EFETUADO A
SUSPENSÃO DO ATENDIMENTO E COM 2 VENCIMENTOS SEM EFETUAR O PAGAMENTO PROVOCA O CANCELAMENTO DO CONTRATO POR INADIMPLÊNCIA, INDEPENDENTE
DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA, NOS TERMOS E CONDIÇÕES CONTRATADAS, BEM COMO RECONHECIMENTO DOS VALORES DAS MENSALIDADES VENCIDAS CONSTITUI DÍVIDA
LIQUIDA, CERTA E EXIGIVEL CARACTERIZANDO TITULO EXTRAJUDICIAL, PODENDO A APSEC, PROCEDER A COBRANÇA POR EXECUÇÃO JUDICIAL E INSCRIÇÃO IMEDIATA
DOS DADOS DO ASSOCIADO TITULAR OU RESPONSÁVEL, NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO(SPC E SERASA).
7 - OS PAGAMENTO MENSAIS SERÃO ENVIADOS PELA APSEC, POR CORRESPONDENCIA SIMPLES E TAMBÉM POR EMAIL E WHATSAPP A QUAL FOI INFORMADO PELO
ASSOCIADO TITULAR NESTA PROPOSTA, FICANDO CERTO DE QUE CASO NÃO RECEBA O REFERIDO BOLETO, ATÉ 2 DIAS ANTES DE SEU VENCIMENTO, DEVEMOS
RETIRAR A SEGUNDA VIA NA SEDE DA APSEC OU VIA WHATSAPP (21) 96581-1526. DE SEGUNDA A A SEXTA EM HORÁRIO DE EXPEDIENTE.
8 - A ALEGAÇÃO DE NÃO RECEBIMENTO DO SEU BOLETO BANCÁRIO, EM HIPÓTESE ALGUMA, SERVIRÁ COMO PRETEXTO PARA O NÃO PAGAMENTO DENTRO DO PRAZO DE
VENCIMENTO DA MENSALIDADE, E POR CONSEQUENCIA, LIBERAÇÃO DE MULTAS E DEMAIS SANSÕES LEGAIS PREVISTAS NO CONTRATO ENTRE A APSEC E A UNIMED
NACIONAL.
9 - AS MENSALIDADES SERÃO COBRADAS E REPASSADAS A UNIMED NACIONAL EM SISTEMA DE PRÉ PAGAMENTO, SENDO CERTO QUE A NÃO UTILIZAÇÃO DO PLANO DE
SAÚDE, OBJETO DA PRESENTE CONTRATAÇÃO, NÃO EXONERA O TITULAR DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES
10. REAJUSTE ANUAL NO ANIVERSÁRIO DO CONTRATO, COM INDICE DE UTILIZAÇÃO DO GRUPO, INDICE ANUAL DETERMINADO PELA ANS E OU POR MUDANÇA DE FAIXA
ETÁRIA.

CONFORME INDICE DETERMINADO ABAIXO:

FAIXA ETÁRIA PORCENTAGEM FAIXA ETÁRIA PORCENTAGEM FAIXA ETÁRIA PORCENTAGEM

DE 19 A 23 ANOS. 35,00% DE 34 A 38 ANOS. 16,48% DE 49 A 53 ANOS. 30,84%
DE 24 A 28 ANOS. 15,22% DE 39 A 43 ANOS. 15,99% DE 54 A 58 ANOS. 30,13%
DE 29 A 33 ANOS. 27,34% DE 44 A 48 ANOS. 41,35% DE 59 ANOS OU MAIS. 71,28%

DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Preenchimento obrigatório para os itens de 1 a 20. (Responda de próprio punho indicando S para SIM e N para NÃO e explicações, se for o caso).
DECLARE SEU PESO ATUAL(Kg): TIT 75 DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5
DECLARE SUA ALTURA ATUAL(M): TIT 1,78 DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 Tit Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4 Dep 5
1. TEVE ALGUMA DOENÇA OU ACIDENTE QUE TENHA RESULTADO EM INTERNAÇÃO NOS ULTIMOS 2 ANOS? N
2. POSSUI ALGUMA DOENÇA HEREDITÁRIA OU CONGÊNITA?(QUAL?) N
3. É PORTADOR DE DOENÇA RENAL QUE NECESSITE DIÁLISE E OU HEMODIÁLISE? N
4. É PORTADOR DE CANCER? N
5. TEM OU TEVE ALGUMA DOENÇA OFTALMOLÓGICA, CATARATA, GLAUCOMA, MIOPIA E ETC...? N
6. TEM OU TEVE ALGUMA DOENÇA DE OUVIDO , NARIZ E GARGANTA? N
7. É PORTADOR DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO? N
8. É PORTADOR DE ALGUMA DOENÇA ORTOPÉDICA, HERNIA DE DISCO, OSTEOPOROSE E OUTROS? N
9. É PORTADOR DE DOENÇA NEUROLÓGICA COMO MAL DE PARKINSON, ALZHEIMER E ETC...? N
10. É PORTADOR DE ALGUMA DOENÇA CARDIACA, CIRCULATÓRIA, HIPERTENSIVA OU DIABETES? N
11. É PORTADOR DE DOENÇAS GINECOLÓGICAS E UROLÓGICA? N
12. É PORTADOR DE HÉRNIA INGUINAL, UMBILICAL, INCISIONAL E OUTRAS? N
13. É PORTADOR DE DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA, AIDS OU HEPATITE? N
14. É PORTADOR DE DOENÇA PSIQUIATRICA, DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA, DEMÊNCIA E ETC...? N
15. TEM ALGUM TRATAMENTO EM CURSO? N
16. É PORTADOR DE DOENÇA RESPIRATÓRIA, ASMA, BRONQUITE, EFIZEMA E ETC...? N
17. TEM OU TEVE ALGUMA DOENÇA NÃO RELACIONADA ACIMA? N
18. TEM ALGUMA INTERNAÇÃO OU CIRURGIA PROGRAMADA PARA OS PRÓXIMOS 180 DIAS? N
19. POSSUI ATRASO MESTRUAL OU GRAVIDES EM CURSO? N
20. FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTROLADO DE FORMA CONTINUA? N
Esclarecimentos obrigatòrios

QUANDO A RESPOSTA NOS ITENS DE 1 A 20 DA "DECLARAÇÃO DE SAÚDE" FOR SIM, ESPECIFIQUE A RAZÃO, DATAS, E TRATAMETOS RECEBIDOS.

ITENS. TITULAR / DEP Nº ESCLARECIMENTOS

DECLARO QUE ENTENDÍ DE FORMA CLARA, TODAS AS PERGUNTAS DA "DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE" E ASSUMO, TODAS AS RESPONABILIDADES PELAS INFORMAÇÕES.
DECLARO AINDA, TER CONHECIMENTO DOS TERMOS DA LEI 766 DO CODIGO CIVIL BRASILEIRO, O QUAL DISPOE, SOBRE A PERDA DOS DIREITOS E RESPONSABILIDADE PELA
OMISSÃO DE DECLARAÇÕES OU CIRCUSTANCIAS INEXATAS, QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, OCASIONANDO ATÉ, SEU CANCELAMENTO IMEDIATO.
LOCAL E DATA

PORTO VELHO , 16 / 02 / 2023 .

ASSINATURA. NOME COMPLETO DO ASSOCIADO CPF

WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR 466.909.054--20
 PROPOSTA DE OPÇÃO AO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO ENTRE A APSEC E A UNIMED NACIONAL.
PROPOSTA ELETRONICA AO ASSOCIADO

PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO MOVIMENTAÇÃO VIGÊNCIA PAGAMENTO

FICHA DE ADESÃO PREENCHIDA ATÉ DIA 25 DIA 05 A 10 DO MÊS SEGUINTE TODO DIA 10 DE CADA MÊS

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
1. A DECLARAÇÃO DE SAÚDE TEM POR OBJETIVO REGISTRAR A EXISTÊNCIA DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, COMO SENDO AQUELAS QUE O ASSOCIADO TENHA
CONHECIMENTO NO MOMENTO DA ASSINATURA DA ADESÃO, EM RELAÇÃO A SÍ PROPRIO E A SEUS DEPENDENTES.
2. A UNIMED PODERÁ, ANTES DE ACEITAR O ASSOCIADO, EXIGIR CONSULTAS, EXAMES OU INFORMAÇÕES MÉDICAS COMPLEMENTARES SOBRE O MESMO E SEUS
DEPENDENTES, E CASO ISSO OCORRA, A PROPOSTA NÃO É ACEITA ATÉ QUE SEJAM RESOLVIDAS AS EXIGÊNCIAS.
3. HAVENDO DECLARAÇÃO DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE, SERÁ OFERECIDA SOMENTE A:
CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA , O CLIENTE NÃO TERÁ COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, INTERNAÇÕES E CIRURGIAS ELETIVAS, PARA
AS DOENÇAS DECLARADAS NUM PERIODO DE 24 MESES, CONFORME LEI VIGENTE.
NÃO SERÁ OFERECIDA A OPÇÃO DE AGRAVO.
4. A OMISSÃO DA INFORMAÇÃO SOBRE A EXISTÊNCIA DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE DA QUAL O ASSOCIADO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
ASSINATURA DESTE CONTRATO, ACARRETARÁ NA SUSPENSÃO E NO CANCELAMENTO DESTE CONTRATO.
5. PODEREI DESISTIR DESTA PROPOSTA, SEM NENHUM ÔNUS, DESDE QUE TAL DECISÃO SEJA COMUNICADA POR ESCRITO, INDEPENDENTE DA RAZÃO, SEMPRE TODO DIA 20
(VINTE), PARA O MÊS SEGUINTE E COM PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DA APSEC E OU DA UNIMED.
6. TENHO CONHECIMENTO DE QUE A DATA LIMITE PARA ALTERAÇÕES, INCLUSÕES, EXCLUSÕES E CANCELAMENTOS SERÃO SEMPRE ATÉ O DIA 01(UM) DE CADA MÊS.
7. TENHO CIÊNCIA QUE SE COMPROVADA A OMISSÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE DOENÇAS E LESÕES PRÉEXISTENTES, A UNIMED, PODERA A QUALQUER TEMPO SOLICITAR
ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO NA ANS, E RESCINDIR O CONTRATO PELA APSEC, NOS TERMOS DO ART 13º DA LEI Nº 9656/98 RESPOSABILIZANDO E
COBRANDO O ASSOCIADO TITULAR PELOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS REFERENTES A DOENÇA OU LESÃO NÃO DECLARADA.

FICA ESTABELECIDO ABAIXO, O QUADRO DE CARÊNCIAS, QUE DEVERÁ SER OBSERVADO A TODAS AS OPÇÕES DE PLANOS AO ASSOCIADOS APSEC.

EVENTOS: CARÊNCIAS PADRÃO.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA A NÍVEL AMBULATORIAL INICIO DE VIGÊNCIA
CONSULTAS APÓS 30 DIAS DA VIGÊNCIA
EXAMES SIMPLES (ATÉ 300 CHS - COEFICIENTES HONORÁRIOS) APÓS 30 DIAS DA VIGÊNCIA
FISIOTERAPIAS APÓS 30 DIAS DA VIGÊNCIA
EXAMES SUPERIORES (A 300 CHS - COEFICIENTES HONORÁRIOS) E COMPLEXOS APÓS 90 DIAS DA VIGÊNCIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM AMBULATÓRIO APÓS 180 DIAS DA VIGÊNCIA
INTERNAÇÕES E CIRURGIAS ELETIVAS APÓS 180 DIAS DA VIGÊNCIA
PARTO E TERMO APÓS 300 DIAS DA VIGÊNCIA
DOENÇAS E LESÕES PREÉXISTENTES APÓS 720 DIAS DA VIGÊNCIA

LOCAL E DATA
PORTO VELHO , 16 / 02 / 2023 .

NOME COMPLETO DO ASSOCIADO RESPONSAVEL PELO ATENDIMENTO

WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR

CPF: CPF DO RESPONSÁVEL:

466.909.054-20
ASSINATURA. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL.

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO USUÁRIO

PREZADO (A) BENEFICIÁRIO (A),

A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), INSTITUIÇÃO QUE REGULA AS ATIVIDADES DAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADO DE ASSISTENCIA A SAÚDE E
TEM COMO MISSÃO DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO, VEM POR MEIO DESTA, PRESTAR INFORMAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É O FORMULÁRIO QUE ACOMPANHA O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, ONDE O BENEFICIÁRIO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL DEVERÁ INFORMAR AS DOENÇAS OU
LESÕES PRÉEXISTENTES QUE SAIBA SER PORTADOR OU SOFREDOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO. PARA PREENCHIMENTO, O BENEFICIARIO TEM O
DIREITO DE SER ORIENTADO, GRATUITAMENTE POR UM MÉDICO CREDENCIADO/REFERENCIADO PELA OPERADORA. SE OPTAR POR UM PROFISSIONAL DE SUA LIVRE
ESCOLHA, ASSUMIRÁ O CUSTO DA OPÇÃO.
PORTANTO, SE O BENEFICIARIO(VOÇÊ) TOMA MEDICAMENTOS REGULARMENTE, CONSULTA MÉDICOS POR PROBLEMAS DE SAUDE DO QUAL JÁ CONHECE O
DIAGNÓSTICO, FEZ QUALQUER EXAME QUE IDENTIFICOU ALGUMA DOENÇA OU LESÃO, ESTEVE INTERNADO OU SUBMETEU-SE A ALGUMA CIRURGIA, DEVE DECLARAR
ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O PROPONENTE SABIA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

* A OPERADORA NÃO PODERÁ IMPEDI-LO DE CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE. CASO ISSO OCORRA , ENCAMINHE A DENÚNCIA À ANS.

* A OPERADORA DEVERÁ OFERECER: COBERTURA TOTAL OU COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) PODENDO AINDA APLICAR O AGRAVO, QUE É UM ACRESCIMO DO
VALOR DA MENSALIDADE, PAGO AO PLANO PRIVADO DE ASSISTENCIA A SAÚDE, PARA QUE POSSA UTILIZAR TODA COBERTURA CONTRATADA, APÓS OS PRAZOS DE
CARÊNCIAS CONTRATUAIS.

* NO CASO DE CPT, HAVERÁ RESTRIÇÃO DE COBRANÇAS PARA CIRURGIAS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA(UTI, UNIDADE CORONARIANA OU NEONATAL) E PROCEDIMENTO
DE ALTA COMPLEXIDADE - PAC (TOMOGRAFIA, RESSONANCIA, ENDOSCOPIA E ETC.) EXCLUSIVAMENTE RELACIONADOS A DOENÇA OU LESÃO DECLARADA, ATÉ 24 MESES
CONTADOS DESDE A ASSINATURA DO CONTRATO. APÓS PERIODO MÁXIMO DE 24 MESES DA ASSINATURA CONTRATUAL, A COBERTURA PASSARÁ A SER INTEGRAL DE
ACORDO COM O PLANO CONTRATADO.

* NÃO HAVERÁ RESTRIÇÃO E COBERTURA PARA CONSULTAS MÉDICAS, INTERNAÇÕES NÃO CIRURGICAS, EXAMES E PROCEDIMENTOS QUE NÃO SEJAM DE ALTA
COMPLEXIDADE, MESMO QUE NÃO RELACIONADOS À DOENÇA OU LESÃO PRÉEXISTENTE DECLARADA, DESDE QUE CUMPRIDOS OS PRAZOS DE CARÊNCIAS ESTABELECIDAS
NO CONTRATOCONTRATO.

* NÃO CABERÁ ALEGAÇÃO POSTERIOR DE OMISSÃO DE INFORMAÇÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE POR PARTE DA OPERADORA PARA ESTA DOENÇA OU LESÃO.
 PROPOSTA DE OPÇÃO E ADESÃO AO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE
CONTRATAÇÃO ENTRE A ANPENS E A UNIMED NACIONAL

PROPOSTA ELETRONICA AO ASSOCIADO

CONTINUAÇÃO.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

* A OPERADORA PODERÁ SUSPEITAR DE OMISSÃO DE INFORMAÇÃO E, NESTE CASO, DEVERÁ COMUNICAR IMEDIATAMENTE AO BENEFICIÁRIO, PODENDO OFERECER CPT,
OU SOLICITAR ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO JUNTO A ANS DENUNCIANDO A OMISSÃO DA INFORMAÇÃO.

* COMPROVADA A OMISSÃO DE INFORMAÇÃO PELO BENEFICIARIO, A OPERADORA, PODERÁ RESCINDIR O CONTRATO POR ANPENS E RESPONSA-BILIZA-LO PELOS
PROCEDIMENTOS REFERENTES A DOENÇA OU LESÃO NÃO DECLARADA.

* ATÉ O JULGAMENTO FINAL DO PROCESSO PELA ANS, NÃO PODERÁ OCORRER SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO NEM RESCISÃO DO CONTRATO.

CASO ISTO OCORRA, ENCAMINHE A DENÚNCIA A ANS.

ATENÇÃO: SE A OPERADORA OFERECER REDUÇÃO OU ISENÇÃO DE CARÊNCIA, ISTO NÃO SIGNIFICA QUE DARÁ COBERTURA ASSISTÊNCIAL PARA
DOENÇAS E LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA TER NO MOMENTO DA ASSINATURA DO CONTRATO.
COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA - CPT - NÃO É CARÊNCIA! PORTANTO O BENEFICIÁRIO NÃO DEVE DEIXAR DE INFORMAR SE POSSUI DOENÇA OU
LESÃO NO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

* PARA CONSULTAR A LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE - PAC - ACESSE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE DA ANS NO ENDEREÇO ELETRÔNICO: WWW.ANS.GOV.BR - PERFIL DO BENEFICIÁRIO.
EM CASO DE DÚVIDA ENTRE EM CONTATO COM A ANS PELO TEL: 0800-701 9656 OU CONSULTE A PÁGINA DA ANS - WWW.ANS.GOV.BR -PERFIL DO
BENEFICIÁRIO.

LOCAL E DATA
PORTO VELHO , 16 / 02 / 2023 .

NOME COMPLETO DO ASSOCIADO RESPONSAVEL PELO ATENDIMENTO

WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR

CPF: CPF DO RESPONSÁVEL:

466.909.054-20

ASSINATURA. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL.

(NOME LEGÍVEL, ASSINATURA CONFORME DOCUMENTO, NUMERO DE CPF LEGÍVEL)

Estou ciente e autorizo a APSEC a utilizar meus dados e documentos em todos as exigências da UNIMED NACIONAL e da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, na comprovação de elegibilidade necessária para participar do contrato coletivo
por adesão entre a APSEC e a UNIMED NACIONAL.
Também tenho ciência, que a qualquer tempo, posso ter meus documentos solicitados pela APSEC.
LOCAL E DATA
PORTO VELHO , 16 / 02 / 2023 .

NOME COMPLETO DO ASSOCIADO RESPONSAVEL PELO ATENDIMENTO

WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR

CPF: CPF DO RESPONSÁVEL:

466.909.054-20

ASSINATURA. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL.

(NOME LEGÍVEL, ASSINATURA CONFORME DOCUMENTO, NUMERO DE CPF LEGÍVEL)

 APSEC - ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS EM SECRETARIADO EXECUTIVO
E TÉCNICO EM SECRETARIADO. 30.883.440/0001-03. DESDE: 09/07/2018.

FICHA DE REGISTRO ASSOCIATIVO. Nº DE FILIAÇÃO:

I. PARA ACEITAÇÃO DESTA FICHA ASSOCIATIVA, TODOS OS DADOS DEVERÃO ESTAR DE FORMA LEGÍVEL, SEM RASURAS,
ACOMPANHADA DA CÓPIA DOS DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS.

1. TITULAR: IDT / CPF / COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA / CONTRACHEQUE ATUALIZADO.(CÓPIA)/DIPLOMA(cópia)

2. CÔNJUGE: IDT / CPF / CERTIDÃO DE CASAMENTO / UNIÃO ESTÁVEL .(CÓPIA)

3. FILHOS: IDT / CPF PARA MAIORES DE 1 ANO / CERTIDÃO DE NASCIMENTO / TUTELA PARA FILHOS ADOTADOS.(CÓPIA)
II. PARA FAZER PARTE DO QUADRO ASSOCIATIVO, É OBRIGATORIO SER PROFISSIONAL DE SECRETÁRIADO EXECUTIVO OU
TÉCNICO, OU ESTAR EXERCENDO ATIVIDADES LIGADAS AO SECRETARIADO.
É FACULTADA A COBRANÇA MENSAL DA TAXA ASSOCIATIVA MENSAL.

1. O VALOR DA TAXA ASSOCIATIVA MENSAL, É DE R$ 3,50 (TRES REAIS E CINQUENTA CENTAVOS)

2. ESTA TAXA PODERÁ SOFRER REAJUSTE JUNTAMENTE COM O REAJUSTE DO SALARIO MÍNIMO NACIONAL.

DADOS DE REGISTRO ASSOCIATIVO.

NOME COMPLETO: WOLMER ELIUD NEVES JUNIOR

NOME DE MÃE: IRACEMA BRASILINO NEVES
DATA DE NASCIMENTO: 07 / 07 / 1965 . ESTADO CIVIL:
RG: 1601124 ORGÃO: CPF: 466.909.054-20
END RESIDENCIAL: AV CHIQUILITO ERSE, S/N - BL 01, APTO 1105
BAIRRO: RIO MADEIRA CIDADE:PORTO VELHO CEP: 76821-300
TEL RESIDENCIAL: TEL CELULAR: 69 992264546
E'MAIL: wolmerjr@gmail.com

DEP 1 . NOME
NOME DA MÃE:
DATA NASC PARENTESCO: CPF:

DEP 2 . NOME
NOME DA MÃE:
DATA NASC PARENTESCO: CPF:

DEP 3 . NOME
NOME DA MÃE:
DATA NASC PARENTESCO: CPF:

DEP 4 . NOME
NOME DA MÃE:
DATA NASC PARENTESCO: CPF:

1,6 DE Fevereiro DE 2023 . VISTO E CARIMBO APSEC.

ASSINATURA DO ASSOCIADO

APSEC - ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS EM SECRETARIADO EXECUTIVO E TÉCNICOS EM SECRETARIADO.

Sede Regional Rio RJ; Rua Gen. Andrade Neves, 9 Gr 802, São Domingos, Niterói, RJ. CEP 24.210-000;
Sede Regional Londrina PR; Av. Adhemar Pereira de Barros 630, Bela Suíça, Londrina - PR. CEP 86.050-190;
Sede Regional Goiânia GO; Av. 136, Quadra F44, Lote 02E, 761 Sala A1, Setor Sul, Goiânia – GO. CEP 74.093-250 – E33;
Sede Regional Campina Grande PB; Rua Estácio Tavares Wanderley 265, sala 02, Estação Velha, CG – PB. CEP 58.410-045;
Sede Regional Cuiabá MT; Av Jose Mont de Figueiredo 500Bl01 Gr 224, Dq de Caxias, Cuiabá, MT CEP 78.043-900;
Sede Regional Maringá PR; Av. Pedro Taques, 294, 15º andar, Torre Sul, Zona 10, maringa - PR. Cep: 87.030-008
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16/02/2023