Inmunodeficiencias secundarias enfoque diagnstico en la prctica clnica

Dr. Oscar Venegas R

Mdico Inmunlogo Dpto. Pediatra Fac. de Medicina Univ. de Concepcin

Ilusiones - Ciencias

Sistema Inmune Citocinas

Sistema Nervioso Neuropptidos

3

Sistema Endocrino Hormonas

Maduracin inmune:

Maduracin inmune:

Th2 tolerancia fetal

Th1 anti-infeccioso

Filogenia de la inmunidad adaptativa en vertebrados

Inmunologa Vol. 24 / Nm 1/ Enero-Marzo 2005: 17-22

INMUNIDAD INNATA

INFLAMACIN

INMUNIDAD ADAPTATIVA

SISTEMA INMUNE

FAGOCITOSIS

INFLAMACION

Consecuencias de la Respuesta Consecuencias de la Respuesta Inmune Inmune

Beneficios: Beneficios:
Proteccin de invasores Proteccin de invasores Eliminacin de Tej. Alteredos Eliminacin de Tej. Alteredos

Deterioros: Deterioros:
Molestias (inflamacin) Molestias (inflamacin) Dao a tejidos (autoinmunidad) Dao a tejidos (autoinmunidad)

Flora Microbiana

Nutricin

Inmunidad
Infecciones Alergias Autoinmunidad

Balance Saludable

INMUNOPATOLOGAS INFLAMATORIAS

ALERGIAS AUTOINMUNIDAD INMUNODEFICIENCIAS

Respuestas a las infecciones Respuestas a las infecciones

infeccin

Inmunid. Innata

no enfe rm

in r e-

fe

n ti o c

no enferm.

n c i a er p cu re

Inmunid. adaptativ

enferma.

IMUNOCOMPETENTE

INMUNODEFICIENTE

IMUNOCOMPETENTE

INMUNODEFICIENTE

CRITERIOS CLNICOS APOYO DIGNSTICO

CONDUCTA TERAPUTICA

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INMUNODEFICIENCIAS INDICACIONES

1.- Sndrome infeccioso recurrente cutneo y/o mucoso 2.- Enfermedad infecciosa de evolucin trpida 3.- Enfermedad infecciosa de evolucin severa 4.- Infecciones oportunistas 5.- Rasgos clnicos sugerentes de enfermedad gentica asociada a inmunodeficiencia

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA ADECUADA EN LA SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIAS Inicio de los sntomas Historia de inmunizaciones Severidad de las patologas infecciosas Tipos de microorganismos identificados Antecedentes familiares

ESTUDIO INICIAL (TAMIZAJE SOLICITADO POR MDICO TRATANTE)

Antecedentes clnicos : Antecedentes familiares directos. Controles de salud e inmunizaciones (incluir reacciones adversas a vacunas) Patologas previas: metablicas, endocrinas, neurolg. Examen fsico dirigido a: adenopatas, tejido linfoide faringo-amigdalino, mucosas, piel, hgado, bazo.

ESTUDIO INICIAL (TAMIZAJE

SOLICITADO POR MDICO TRATANTE)

LABORATORIOS: Hemograma VHS Protena C reactiva Protenas: albmina / globulinas Electroforesis de protenas sricas Deteccin HIV (Consentim. Informado)

SI ESTUDIO INICIAL ES NO SUGERENTE DE INMUNODEFICIENCIA: - Realizar reevaluacin post episodio que motiv el estudio, ya sea en etapa intrahospitalaria o ambulatoria. SUGERENTE O DUDOSO : - Solicitar Interconsulta a Inmunologa, donde se avanzar a una segunda etapa en el estudio.

SEGUNDA ETAPA DE PROTOCOLO ESTUDIO DE INMUNODEFICIENCIAS

Se realizar evaluacin de la respuesta inmune efectora, la cual puede ser afectada, tanto por alteraciones propias del sistema inmune (primarias), como tambin, por alteraciones generadas en el sistema endocrino o neurolgico, metablicas (secundarias). La expresin patognica de dichas alteraciones inmunes se puede evidenciar en la respuesta inmune inespecfica, tanto celular como humoral, pudiendo obtenerse ya una orientacin para el estudio, desde los antecedentes clnicos

Inmunodeficiencias Primarias
Defect. hereditarios Defect. congnitos-mutaciones. Inmunid. inespecfica: fagocitos, neutropenia cclica, def. adhesin, complemento, etc Inmunid. especfica: clulas troncales, lnea B lnea T, combinadas,

Inmunodeficiencias Secundarias
Prematuridad Asoc. a infecciones Asoc. a envejecimiento Asoc. a cncer Iatrogenias, terapias, cirugias Traumas, quemaduras Malnutricin Asoc. a enfermedades metablicas Estrs: ansiedad - angustia.

Interacciones neuro inmunitarias, en salud y enfermedad

Inmunodeficiencias Secundarias
Estrs: ansiedad-angustia. Asoc.a enfermedades metablicas Malnutricin

Nutricin Metabolismo - Inmunidad

Malnutricin Inmunidad - Infecciones

Inmunodeficiencias secundarias enfoque diagnstico en la prctica clnica

Dr. Oscar Venegas R
Mdico Inmunlogo Dpto. Pediatra Fac. de Medicina Univ. de Concepcin

II 2006

Inmunodeficiencias Secundarias
Estrs: ansiedad-angustia. Asoc.a enfermedades metablicas Malnutricin Prematuridad Iatrogenias, terapias, cirugias Traumas, quemaduras Asoc. a envejecimiento Asoc. a cncer Asoc. a infecciones

Envejecimiento celular -> altera homeostasis tisular

Envejecimiento > involucin tmica y deplecin de clulas

dendrticas > deterioro de la regulacin y las respuestas inmunes perifricas > aumento de la suceptibilidad a infecciones, cncer y autoinmunidad:

Envejecimiento Inmunidad Tumores

Cncer colorectal

Cncer mamario

Infecciones ms frecuentes y severas en los ancianos

Neumona Influenza Infecciones urinarias Sepsis Infecciones de piel y tejidos blandos Infecciones intra-abdominales Colecistitis, coledocolitiasis Diverticulitis Herpes zster

Inmunodeficiencia en los ancianos

Inmunosenescencia ( envejecimiento ) Co-morbilidades Malnutricin Depresin ( soledad emocional ) Medicamentos Sedentarismo

Envejecimiento -> cambios en las sub-poblaciones T

Infeccin VIH-SIDA: pandemia siglo XXl

Infeccin VIH-SIDA: pandemia siglo XXl

Compromiso digestivo de la infeccin VIH-SIDA

Infeccin VIH-SIDA:
Manifestaciones orales Candidiasis oro-faringea eritematosa, glositis, pseudo membranosa e hiperplsica.

Infeccin VIH-SIDA:
Manifestaciones orales

Leucoplaquia pilosa virus de Epstein-Barr. Queilitis angular.

Infeccin VIH-SIDA:
Manifestaciones orales Sarcoma de Kaposi. Linfoma no Hodgkin

Infeccin VIH-SIDA:
Manifestaciones orales y consulta odontlogo

Gingivitis, Periodontitis. Herpes simplex tipo l Ulceras Aftosas Mayores Recurrentes.

Infeccin VIH-SIDA: Manifestaciones intestinales:

Enteropata VIH: atrofia vellocitaria, 15-60%prev Diarrea crnica infecciosas 75-80% por patgenos especficos: bacterias, protozoos, parsitos, micobacterias y virus Enfermedad hepatobiliar por medicamentos, infecciones virales, micobacterias, Colangiopatia asociada a SIDA: estenosis papilar, colangitis esclerosante. Compromiso esofgico infeccioso: candidiasis, CMV, virus herpes simplex, esof. aftosa idiopat.

Infecc. VIH-SIDA Diarrea crnica Cryptosporidium

Parsito intracel. C. parvum genoti. Humano Ingesta ooquistes Esporozoitocl. epiteliales vacuol A,B,C,D. Autoinfecc. con eliminacin fecal de ooquistes Contam. aguas y aliment. fecal-oral

Infecc. VIH-SIDA Diarrea crnica Cryptosporidium

7 a 10 das incub 25% de las diarreas Acuosa profusa Afebril en 70% px Dolor abdominal Vmitos, nuceas Malabsorcin Prdida de peso Infecc. intestinal, extraintest, biliar, pncreas, odos.

Infecc. VIH-SIDA Diarrea crnica Cryptosporidium

Diagnstico: Diagnstico: coproparasitolgico, endoscopia digestiva con biopsia de intestino delgado o grueso. Terapia: macrlidos Terapia: como azitromicina, claritromicina, espiramicina.

Compromiso digestivo de la infeccin VIH-SIDA

1997, Paciente 28 aos, diarrea 3sem, 49kg, 171cm Carga viral VIH: 1280000 partic virales/ml sangre, Supoblaciones linfocitarias, por Citometria de flujo
E XAM E N R E S U L T AD O R A N G O R E F E R E N C IA
L E U C O C IT O S T O T A L E S L IN F O C IT O S A B S O L U T O S L IN F O C IT O S T ( C D 3 ) L IN F O C IT O S B ( C D 1 9 ) L IN F O C IT O S T ( C D 4 ) L IN F O C IT O S T C IT /S U P ( C D 8 ) R E L A C IO N T C D 4 / C D 8 C E L U L A S L IN F O ID E S N K ( N A T U R A L K IL L E R ) 8 .5 0 0 x m m 2 .2 9 5 x m m 1 .9 1 6 x m m 8 3 .5 0 % x mm % 1 2 .0 4 % 276 x m m 7 0 .8 6 % 1 .6 2 6 x m m 0 .1 7 x mm %
3 3

5 9 .4 - 8 4 .6 %
3

6 .4 - 2 2 .6 % 2 8 .5 - 6 0 .5 %
3

1 1 .1 - 3 8 .3 %
3

1 .2 - 2 .1

Paciente 28 aos, diarrea 3sem, 49kg, 171cm 1997 Supoblaciones linfocitarias, por Citometria de flujo
File: 111.003 Acquisition Date: 23-Apr-98 Gate: G6 Gated Events: 12430 Total Events: 15000 Quad UL UR LL LR Events 20 1496 2028 8886 % Gated 0.16 12.04 16.32 71.49 % Total 0.13 9.97 13.52 59.24

RELACION CD4/CD8 = 0.17

File: 111.004 Acquisition Date: 23-Apr-98 Gate: G6 Gated Events: 12512 Total Events: 15000 Quad UL UR LL LR Events 600 8866 1499 1547 % Gated 4.80 70.86 11.98 12.36 % Total 4.00 59.11 9.99 10.31

Evolucin de la infeccin VIH-SIDA en adultos

Progresor tpico
89-90%, sobrevida aprox 10aos

Progresor rpido
5-10%, sobrevida aprox. 3-4 aos

No progresor
5%, asintomtico >10a Linf TCD4> 400/mm3

Muertes por SIDA y personas con terapia anti-retroviral ( UNAIDS ):

Muertes anuales por infeccin VIH-SIDA

Prevenir es mejor que tratar

Inmunodeficiencias Secundarias
Estrs: ansiedad-angustia. Asoc.a enfermedades metablicas Malnutricin Prematuridad Iatrogenias, terapias, cirugias Traumas, quemaduras Asoc. a envejecimiento Asoc. a cncer Asoc. a infecciones

Inmunodeficiencias Secundarias

Stiehm ER. Imm.Disord.Inf.Child 1996

IMUNOCOMPETENTE

INMUNODEFICIENTE

CRITERIOS CLNICOS APOYO DIGNSTICO

CONDUCTA TERAPUTICA

INMUNOPATOLOGAS INFLAMATORIAS

ALERGIAS AUTOINMUNIDAD INMUNODEFICIENCIAS