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AUTORIZAO PARA TRABALHO EM ALTURA

Autorizao de Trabalho em altura para local com diferena de nivel acima de 2,00 metros Trabalho em altura sendo executado por: Local: Responsvel Empresa: Empregado Empresa Resp.da empresa contratada: Contratado. Empresa: Assinatura Tipo de Trabalho :

DATA

em telhado

com andaimes

com escadas
Sim No N/A

outros (especificar) : Medidas de segurana

Capacitao/Exame/Riscos comuns a todas atividades Funcionrio treinado na atividade ? Exame mdico ok ? Existe risco de contato com partes energizadas? Tempo seco e sem vento forte (Trab externo) ? Existe risco de queda de objetos ? O encarregado da rea est avisado ? rea de trabalho esta isolada ? Local seguro e adequado para fixao do cinto ? TRABALHOS EM TELHADOS Escada adequada e em condies ? Tbuas ou Pranchas para movimentao ? Cordas para travamento e/ou iamento de materiais? Vara telescpica ? Sistema trava quedas ? Sistema de cadeira tipo balancim (fachadas) ? TRABABALHOS COM ANDAIMES Andaime montado e nivelado adequadamente ? Andaime em piso no compactado, possui sapatas ? Andaime com rodizios (possui trava) ? Tbuas sem n ou rachaduras ? Tbuas possuem limitadores nas extremidades ? Possui no mnimo 2 tbuas para rea de trabalho ? Sistema trava quedas ? ESCADAS Escada apresenta-se em boas condies ? Escada p/eletricidade material adequado ou isolada ? Escada superior a 3m, possui travamento ? Escada ultrapassa 1m do ponto a ser atingido ? Para trabalhos acima de 4m, possui sistema trava quedas ? ESCADA MAGIRUS Escada Magirus apresenta-se em boas condies ? Ps armados e fixados corretamente ? Angulo de trabalho da lana oferece segurana ? Funcionrio treinado na (IS) especfica do equip ?

Sim No N/A EPI's sim Sapato com biqueira de ao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ? culos de segurana (lente escura) ? Luvas de acordo com a atividade ? Protetor auricular (interno fab.) ?

Sim No N/A

Sim No N/A

EPI's Sim No N/A Sapato com biqueira de ao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ? culos de segurana(anlisar neces.) ? Luvas de acordo com a atividade ? Protetor auricular (interno fab.) ? Capacete (algumas atividades) ?

Sim No N/A

EPI's Sim No N/A Sapato com biqueira de ao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ? culos de segurana(anlisar neces.) ? Luvas de acordo com a atividade ? Protetor auricular (interno fab.) ? EPI's Sim No N/A Sapato com biqueira de ao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ? culos de segurana(anlisar neces.) ? Protetor auricular (interno fab.) ?

Sim No N/A

Declaro para os devidos fins ter recebido da Empresa, Instruo de Segurana para trabalhos em altura, encontrado-me ciente dos riscos a que estou exposto no exercicio da atividade e comprometendo-me a cumprir todos os tens marcados nesta autorizao. 1. Nome: C.P. Ass. 2. Nome: C.P. Ass. 3. Nome: C.P. Ass. 4. Nome: C.P. Ass. 5. Nome: C.P. Ass.

Liberado por : ___________________________________ data.___/___/___. (nome / funo)