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Ac ta Ci rrgic a B rasile ira - Vol 18 (Supl 5) 2003 - 47 INTRODUO A incontinncia urinria pode ser definida devrias formas. E n t r e t a n t o , p a r a q u e p o s s a m o s c omparar re sultados de di ve rsos trabal hos c ien-t f i c o s e r e a l i z a r e s t u d o s p o p u l a c i o n a i s c o n f i veis, necessrio uniformizar conceitos e defini-es. A Sociedade Internacional de Incontinnciad e f i n e i n c o n t i n n c i a u r i n r i a c o m o a c o n d i o n a q u a l a p e r d a i n v o l u n t r i a d e u r i n a u m proble ma soc ial ou hi gi nic o e obj etivamente de monstrada. A incontinnci a urinria muitas v e z e s e r r o n e a m e n t e i n t e r p r e t a d a c o m o p a r t e natural do e nve lheci me nto. Al te raes que c om-p r o m e t e m o c o n v v i o s o c i a l c o m o v e r g o n h a , depresso e isolamento, freqentemente fazemp a r t e d o q u a d r o c l n i c o , c a u s a n d o g r a n d e transtorno aos paci ente s e famil iare s 1 .E s t u d o s r e v e l a m q u e a p r e v a l n c i a d a i n c o n - t i n n c i a urinria no idoso varia de 8 a 34% 2,3 .E s s a v a r i a o d a p r e v a l n c i a p o d e s e r p a r c i a l - mente explicada pelos diferentes tipos de questio-n r i o s a p l i c a d o s , p e l a s a m o s t r a s populacionaisd i s t i n t a s , p e l a f a l t a d e u n i f o r m i z a o n a s de fi ni es, pela ausnci a de segui me nto a longop r a z o d a s p o p u l a e s e s t u d a d a s e p e l o d e s c o - nhec imento da hi stria natural da incontinnci a u r i n r i a . N os Estados Uni dos, a popul a o com 65 anos de idade ou mais cresceu 22% nos anos 80. Nosanos 90, o censo realizado revelou a presena de31,1 milhes de pessoas com mais de 65 anos e1. Re vi so fei ta no Hospi tal das Cl nic as de Ri be iro Pre to - USP 2 . Mdico Assistente da Diviso de Urologia da FMRP-USP; Responsvel pelo Setor de Neurourologia e Incontinncia U r i n r i a d o U r o c e n t e r Ribei ro Preto-SP; Re sponsve l pel o Se tor de Ne urourologi a e I nc onti n nc ia Urinria do Hospital da Mulher e Mate rnidade Si nh Junque ira R i b e i r o P r e t o - S P 3. Prof. Doutor da Di viso de Urol ogia, De partame nto de Ci rurgia da F MRP-USP4. Prof. Ti tular e C he fe da Disci pl ina de Urologi a, Departame nto de Cirurgi a FMRP-USP5 . Psgraduando do Departamento de Ci rurgia FMRP- USP 18REVISO Incontinnciaurinrianoidoso 1 Rodolfo Borges dos Reis 2 , Adauto Jos Cologna 3 , Antonio Carlos Pereira Martins 4 Edson Luis Paschoalin 5 , Silvio Tucci Jr 3 , Haylton Jorge Suaid 3 Re is RB , C ol ogna AJ, Martins AC P, Tuc ci Jr S, Suaid HJ. Incontinnci a urinria no idoso. Ac ta Cir Bras [serial onli ne ] 2003 vol 18suppl 5. Disponvel em www.scielo.br/acb RESUMO A prevalncia da incontinncia urinria no idoso varia de 8 a 34% segundo o critrio ou mtodo de avaliao. A principaisc ausas so: alte raes te ci duai s da senil idade que c omprometem o trato uri nri o i nferi or e o assoal ho

p lvi co, do siste ma ne rvosoc entral e peri f ric o, alte raes hormonai s como a me nopausa, poli ria noturna, al tera e s psic ol gic as, hi pe rplasi a prosttic a benigna,doe n as conc omitante s e efei tos colate rais de medic amentos. A i nc onti n nc ia pode se r transitria ou pe rmanente . Alm da anamne se cuidadosa para caracterizao das perdas urinrias, a busca de causas associadas ou concomitantes e o dirio miccional, recorre-se comfreqncia a exames especializados como a urodinmica. O diagnstico preciso importante para o manejo adequado que pode requerera p e n a s m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s b a s e a d a s e m orientaes e mudanas de hbitos, como o uso de m e d i c a m e n t o s , o u e n t o m t o d o s i nvasivos que i ncl ue m proc edimentos ci rrgic os espe cfic os. DESCRITORES: Incontinnci a uri nri a. Idoso. N oc tri a. Urg nc ia.as proje e s indi cam que no ano de 2050, 21 %d a p o p u l a o , a p r o x i m a d a m e n t e 8 7 , 4 milhesd e p e s s o a s e s t a r o c o m 6 5 a n o s o u m a i s 4 . Oavano da medicina, aliado melhora das condi-es de vida, so por esse aumento da expectativade vida. Os gastos re laci onados incontinnci auri nria, nos Estados Uni dos, so estimados em10 bilhes de dlares ao ano 5 . Com o envelheci-mento da populao, os gastos devero aumentar.Pre cisamos estar atentos para a nova re ali dade ep r e p a r a d o s p a r a m e l h o r e n t e n d e r e t r a t a r a s e nfe rmidades da te rc eira idade. O IMPACTO DA IDADE NAINC ON TINNCI A URIN RIA Deve mos le mbrar que a incontinnci a urinria u m e s t a d o a n o r m a l e que se realizarmos umaa b o r d a g e m a d e q u a d a , n a m a i o r i a d o s c a s o s resolvida ou minorada. Em qualquer faixa etria,a continnci a uri nri a no depende somente dainte gridade do trato urinrio infe ri or. Altera e sda motivao, da destreza manual, da mobilidade,da luci de z e a existnci a de doe n as assoc iadas(di abe te s mel litus e i nsufic i nc ia c ard ac a, entreo u t r a s ) e s t o e n t r e o s f a t o r e s q u e p o d e m s e r responsveis pela incontinncia urinria, sem queh a j a c o m p r o m e t i m e n t o s i g n i f i c a t i v o d o t r a t o urinrio infe rior. Embora essas al te raes sej amraras nos pac ie ntes j ove ns, so freqe ntemente encontradas no idoso e podem agravar ou causari n c o n t i n n c i a u r i n r i a . O t r a t o u r i n r i o i n f e r i o r a p r e s e n t a a l t e r a e s relacionadas ao envelhecimento, que ocorremm e s m o n a a u s n c i a d e d o e n a s . A f o r a d e contrao da musculatura detrusora, a capacidadevesical e a habilidade de adiar a mico aparente-m e n t e d i m i n u e m , n o h o m e m e n a m u l h e r . C ontra e s i nvol untri as da musc ul atura ve sic al e o v o l u m e residual ps-miccional aumentamcom a idade em ambos os sexos. Entretanto, ap r e s s o m x i m a d e f e c h a m e n t o u r e t r a l , o comprimento uretral e as clulas da musculaturae s t r i a d a d o e s f n c t e r a l t e r a m - s e p r e d o m i n a n t e - mente nas mulheres 6,7 .A l m d a s a l t e r a e s d e c o r r e n t e s d a s e n i l i d a d e dos tecidos, doenas prprias do indivduo idosotambm c ontribue m para o de senvolvimento dei nc onti n nc ia uri nri a. A hi pe rplasi a prostti cabeni gna, que est pre sente e m aproximadame nte 5 0 % d o s h o m e n s a o s 5 0 a n o s d e i d a d e , e m metade dos quais causa obstruo ao fluxo urinrioe a c a r r e t a a l t e r a e s s i g n i f i c a t i v a s d o t r a t o urinrio inferior 8 , como a instabilidade do msculodetrusor. A pre sena de instabil idade de trusorae m muitos i ndivduos idosos continente s sugereque a relao entre urge-i nc onti n nc ia e i nstabi - lidade detrusora seja mais fraca em pessoas idosasdo que em jovens. Uma possvel explicao paraeste fato que, nos idosos, a c arac te r stic a dasc o n t r a e s i n v o l u n t r i a s , d e m e n o r

a m p l i t u d e , ne cessi tem de al te raes estruturai s e funci onai sd o e s f n c t e r u r e t r a l p a r a q u e o c o r r a a u r g e - i nc onti n nc ia. Fatore s c omo o trofi smo vagi nal 48 - Acta Ci rrgic a Brasi leira - Vol 18 (Supl . 5 ) 2003 e a pre sena de di stopias tambm infl ue nc iam ap r e s e n a d a u r g e incontinncia.Uma das alteraes mais freqentes do hbitou r i n r i o n o i d o s o a n o c t r i a . Alteraeshormonais decorrentes do e n v e l h e c i m e n t o , c omo o aumento na se cre o de vasopre ssina ed o h o r m n i o n a t r i u r t i c o , p o d e m r e s u l t a r n a eli mi nao preponde rante dos lqui dos inge ri dos( d u r a n t e o d i a ) n o p e r o d o noturno, mesmo naausncia de insuficincia venosa, i n s u f i c i n c i a cardaca, doenas renais ou obstruo prosttica.E s s a s m u d a n a s , a s s o c i a d a s o c o r r n c i a d e di strbi os do sono faze m c om que pe ssoas c ommais de 65 anos apre se ntem 1 a 2 episdios den o c t r i a m e s m o n a a u s n c i a d e q u a l q u e r e nfe rmidade 9,10 . C omo essas al te raes tambm s o e n c o n t r a d a s e m indivduos idososcontinentes, no podemos apontar n e n h u m a de las como causa da i nc onti n nc ia uri nri a, masfatores predispone ntes que , associ ados mai orprobabilidade dos indivduos idosos apresentarema l t e r a e s p s i c o l g i c a s , e f e i t o s c o l a t e r a i s a medic a e s e doenas conc omitantes, expl ic am a maior susceptibilidade incontinncia urinria.A i d e n t i f i c a o d e f a t o r e s q u e p r e d i s p e m incontinncia urinria no localizados no tratourinrio inferior de fundamental importnciap a r a q u e p o s s a m o s a b o r d a r a i n c o n t i n n c i a urinria de maneira adequada. C L A S S I F I C A O D A I N C O N T I N N C I A URINRIA NO IDOSO P a r a f i n s d i d t i c o s , a d o t a r e m o s a s e g u i n t e subdi vi so: 1 . N o c t r i a 2. Incontinncia urinria transitria3. Incontinncia urinria persistente 1. N oc tri a L e v a n t a r - s e m a i s d e u m a v e z p o r n o i t e p a r a urinar uma queixa comum que incomoda muitaspessoas de todas as faixas etrias, porm, maisfre qente dos 50 anos e m di ante . D e f i n i o Vri as de fi ni es t m si do propostas:1 . a nece ssidade de le vantar- se da cama maisde uma vez, com o intuito de urinar, aps terido deitar com a expectativa de s se levantarpe la manh (defi ni o mai s acei ta); 2 . p r o d u o d e u r i n a , n o p e r o d o n o t u r n o , mai or que 0,9 ml /min 10 ;3 . p r o d u o d e u r i n a n o t u r n a s u p e r i o r a 3 3 % da produ o di urna (10). P r e v a l n c i a A prevalncia de noctria na populao adulta de ce rc a de 10% quando considerados os i ndiv-duos aci ma de 20 anos, aume ntando para 16% ap a r t i r d a q u a r t a d c a d a , 2 6 a 6 6 % a p a r t i r d a q u i n t a d c a d a e chegando a 55% nos homenscom mais de 70 anos de idade. Apesar da altap r e v a l n c i a e m i n d i v d u o s i d o s o s , 6 3 % d o s homens e 59 % das mulheres no procuram auxliomdico 11,12 . Avaliao clnica A noctria, por si, no sugere nenhum diagnsticoespecfico. A histria clnica e o dirio miccionaldo pac ie nte so fundamentais para di re cionar ainvestigao e o tratamento. As principais causasde noctria so a diminuio da capacidade vesicale/ou o aumento na produo de urina no perodonoturno. A noctria pode tambm estar

associadaa o u t r o s s i n t o m a s d o t r a t o u r i n r i o i n f e r i o r , a distrbios do sono ou relacionar-se ao tempo emque o pac ie nte pe rmanec e na cama 13 .As princi pais causas de aumento da fre qnci au r i n r i a n o t u r n a d e v i d o d i m i n u i o d a c a p a - ci dade vesic al usual so: di mi nui o da compla-cncia vesical, hiperatividade detrusora e envelhe-c i m e n t o . A s p r i n c i p a i s c a u s a s d e p o l i r i a s o : di abetes i nsipidus ou melli tus produze m mai surina nos perodos diurno e noturno -, insuficin-c ia c ard ac a congesti va, hipoalbuminemia, insu-f i c i n c i a v e n o s a e d o e n a s r e n a i s . A i n g e s t o noturna de grande quantidade de lquido, cafenae / o u l c o o l , a s s i m c o m o o u s o d e d i u r t i c o s , dependendo do horrio em que so administrados,merecem destaque na histria clnica. O aumentod a produo de vasopressina, que observadoem algumas p e s s o a s c o m m a i s d e 6 5 a n o s d e idade, pode tambm aumentar a produo de urinan o t u r n a . Tratamento A - Conservador O p r i m e i r o p a s s o d o t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r consiste e m listar as me di caes que o pac ie ntef a z u s o , n a t e n t a t i v a d e d e t e c t a r a l g u m a q u e contri bua para a noctria. Nesse c aso de vemos t e n t a r s u b s t i t u - l a o u a l t e r a r a p o s o l o g i a . N o s pac ie ntes com e dema peri f ric o e i nsufic inci acardaca congestiva, os lquidos acumulam-se nosme mbros infe riore s e so re absorvidos noite. D e v e m o s p r o m o v e r a r e d i s t r i b u i r o d o v o l u m e durante o dia atravs do uso de meias elsticas eda eleva o dos membros i nfe ri ore s no fi nal da manh e no final da tarde. Dessa forma, o lquidoser re absorvido de manei ra uniforme durante odi a, diminui ndo a produ o de uri na no pe r odonoturno. A i ngesto hdri ca de ver se r monitori- z a d a , n o p e r m i t i n d o i n g e s t o h d r i c a 3 h o r a s ante s do paci ente se deitar. B - Medicamentoso O e mpre go da de smopre ssina, de diur ti cos, dealfa-bloqueadores e a terapia de reposio hormo-nal nas mulheres so as op e s farmac ol gi casmais uti li zadas. A a l t e r a o d o r i t m o d e l i b e r a o d a d e s m o - pressina verificada em pessoas idosas e a sensibili-dade dos tbulos re nais a e sse hormni o, levou-nos ao e mpre go de formas si nttic as do mesmo(DDAVP), visando reduzir a produo de urina ea f r e q n c i a u r i n r i a n o t u r n a s . O s r e s u l t a d o s obtidos at h o j e n o s p e r m i t e m c o n c l u i r q u e o emprego do DDVAP no de ve ser roti ne iro nospac ie ntes idosos portadore s de noctria. Emboraexistam ind ci os de mel hora da si ntomatologia,os efei tos c ol aterai s de reteno h dric a e hi po-natremia, observados com o emprego da apresen-t a o e m forma de spray nasal, podem serperigosos em p a c i e n t e s i d o s o s p o r t a d o r e s d e outras doe n as. L ogo, rec omendado o uso doDDVAP em sua apresentao oral nos pacientesi d o s o s q u e e s t e j a m e m b o a s c o n d i e s d e sade 14,15,16 .Os di urtic os so boa opo teraputi ca, pri nc i-pal me nte para aquel es paci ente s que apre se ntam edema perifrico 17 . O s diur ti cos de al a pode mser usados a qualquer hora do dia, desde que sejammonitorizados os efeitos colaterais de hipotensopostural e distrbios hi droe letrol ti cos. O uso de alfa-bloqueadore s de ve ser re servado p a r a p a c i e n t e s d o s e x o m a s c u l i n o , n o s q u a i s acreditamos ser o componente prosttico a causamais importante do quadro de noctria. Devemosa d v e r t i r o s p a c i e n t e s d o s e f e i t o s h i p o t e n s o r e s d e s s a m e d i c a o , q u e o c o r r e m e m 1 8 % d o s pacientes h i p e r t e n s o s . A t e r a p u t i c a d e r e p o s i o h o r m o n a l b a s e i a - s e na exi stnci a de te cidos se nsve is ao estrge no no assoalho plvico, na bexiga e na uretra femi-n i n a . S a b e m o s q u e a s m u l h e r e s menopausadasapresentam atrofia desses tecidos, com conse-

q e n t e s a l t e r a e s e s t r u t u r a i s e a n a t m i c a s . Apesar de de fi ni do o pape l da re posi o estro-gnica associada fisioterapia do assoalho plvi-c o n a s p a c i e n t e s p o r t a d o r a s d e i n c o n t i n n c i a urinria, os resul tados at agora obti dos para ot r a t a m e n t o d a n o c t r i a s o c o n f l i t a n t e s , s e n d o n e c e s s r i o s m a i s e s t u d o s p a r a a d e f i n i o d a efi cci a de sse tratame nto 18,19 . 2. I nc onti n nc ia Urinria Transi tri a Muitas causas de incontinncia urinria em idosost m o r i g e m e m l o c a i s f o r a do trato urinrioinferior. O risco de incontinncia u r i n r i a transitria aumenta se ocorrerem, somadas s mudan as fi si ol gic as do trato uri nri o i nferi or,a l t e r a e s p a t o l g i c a s c o m o i n f e e s , i n g e s t o hdri ca exce ssiva, consti pao i ntesti nal c rni ca,depre sso e dific ul dade para l oc omo o. D e f i n i o A incontinnci a urinria transitria c arac te ri -zada pela perda involuntria de urina, precipitadap o r i n s u l t o p s i c o l g i c o , m e d i c a m e n t o s o o u orgnic o, que ce ssa ou mel hora aps o c ontrol edo fator de sencade ante . P r e v a l n c i a Apesar da esc asse z de dados, ac re di ta-se que aincontinnci a urinria transi tri a sej a respons- vel por 35% dos c asos de i nc onti n nc ia urinria em asilos de idosos, podendo corresponder a 50%dos c asos de incontinnci a em paci ente s idososhospi tal izados nos Estados Uni dos 7,20 . Avaliao clnica A inve stiga o da i nc onti n nc ia uri nri a transi- tri a basei a-se na aval iao c r ti ca da anamnese e d o d i r i o m i c c i o n a l . P a c i e n t e s e m r e t e n o urinria que apresentam perda de urina por trans-b o r d a m e n t o ( i n c o n t i n n c i a p a r a d o x a l ) p o d e m ter como fator desencadeante o emprego de medi-caes anticolinrgicas na presena de obstruoinfravesic al ou hi pocontrac ti li dade do msc ul od e t r u s o r . J o a p a r e c i m e n t o o u o agravamento

Ac ta Ci rrgic a B rasile ira - Vol 18 (Supl 5) 2003 - 49 da urge -incontinnci a pode m de corre r do uso ded i u r t i c o s d e a l a ou da ingesto excessiva del q u i d o s p o r p a c i e n t e s j p o r t a d o r e s d e hiperatividade vesic al. C a u s a s As principais causas de incontinncia urinriatransitria s o : A - Consti pao i ntesti nal - fec al omaB - Medic amentosC Infec oD - Vaginite atrficaE - Distrbios psic ol gic osF - Di fi culdade de locomooG - Ingesto de lquidos em excesso A - Consti pao i ntesti nal A presena de fezes i mpac tadas na ampola re tal pode ser responsvel por at 10% dos quadros dei n c o n t i n n c i a u r i n r i a a t e n d i d o s e m c l n i c a s ge ri tri cas 7 . A presena de incontinncia urinriae fecal, associadas com o achado de fezes impac-tadas no reto, comum nos pacientes portadoresd e i n c o n t i n n c i a u r i n r i a d e s e n c a d e a d a p o r constipao intestinal. A normalizao do hbitoi ntesti nal e o esvazi amento do fec al oma mui tas v e z e s m e l h o r a o s s i n t o m a s d e i n c o n t i n n c i a urinria nos pac ie ntes i dosos. B - Medicamentos Os sedativos e hipnticos de longa durao, comoodiazepam,podemalterarapercepodos pacientesi dosos, levando a e pisdios de incontinnci a. Os diurticos de ala,

como a furosemida, podemaumentar a produo de urina, funcionando comofator predispone nte para perdas uri nri as. A s d r o g a s b l o q u e a d o r a s dos receptores alfa-adrenrgicos podem bloquear os r e c e p t o r e s p r e s e n t e s n o c o l o v e s i c a l , o c a s i o n a n d o p e r d a s por estre sse nas mulheres i dosas 21 , j que estasa p r e s e n t a m c o m o f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s a diminuio do comprimento da uretra e da pressod e f e c h a m e n t o u r e t r a l . Os bl oque adore s de canal de c l ci o, comume nte u t i l i z a d o s n o c o n t r o l e da hipertenso arterial,l e v a m a o r e l a x a m e n t o d a m u s c u l a t u r a l i s a , ocasionando o aumento do volume residual psm i c c i o n a l , p o d e n d o g e r a r i n c o n t i n n c i a d e estresse ou de transbordamento devido retenou r i n r i a . Outra classe de droga utilizada no tratamento dah i p e r t e n s o a r t e r i a l , q u e p o d e l e v a r i n c o n t i n n c i a u r i n r i a , a d o s i n i b i d o r e s d a e n z i m a c onve rsora da angi otensi na. Tai s drogas podemcausar tosse c omo efei to colate ral, prec ipitando as perdas urinrias de estresse.D r o g a s c o m o t r a n q i l i z a n t e s , a n t i d e p r e s s i v o s , anti park insoni anos, anti espasmdi cos e opi c eospode m apre se ntar efei tos c olate rais anti coli n r-gic os, di mi nuindo a c ontrac ti li dade do msculode trusor e causando re teno urinria, que pode p r e c i p i t a r o a p a r e c i m e n t o d e i n c o n t i n n c i a d e estre sse ou de transbordame nto. O Quadro 1 lista as principais drogas e seus efeitosc o l a t e r a i s q u e p o d e m l e v a r i n c o n t i n n c i a urinria. C - I nfe c o As infees do trato urinrio podem levar incontinncia urinria, assim como infeessistmicas podem levar confuso m e n t a l , ocasi onando perdas i nvol untrias de uri na. E - Distrbios Psic ol gic os A depresso e a ansiedade podem levar disfunomic ci onal e incontinnci a urinria. O s estados d e d e l r i o , a o c o n t r r i o d a d e m n c i a , l e v a m o p a c i e n t e c o n f u s o m e n t a l p o r p e r o d o s q u e variam de horas a dias. O delrio pode ser causadopor medicaes ou injrias agudas ao organismo.Mui tas doenas podem se apre se ntar de manei raatpica nos idosos. Se o paciente entrar em estadode confuso mental, muitas vezes a incontinnciaurinria a pri me ira al te rao a se r notada 22 . F - Dificuldade de Locomoo A dificuldade de locomoo um obstculo quedificulta a chegada do paciente ao banheiro. Se oi ndivduo e st ac amado por longo pe rodo, pode o c o r r e r hipotenso postural e ps prandial quei m p e d e m q u e o p a c i e n t e c h e g u e a o b a n h e i r o quando ne cessi ta uri nar. Depende ndo da doe n ade base h associao com alteraes da sensibili-dade, que pode m levar i nc onti n nc ia urinria. N o s p a c i e n t e s c o m hiperatividade vesical, adificuldade de locomoo pode gerar urge-incontinncia. G - Inge sto de l quidos e m e xce sso A i n g e s t o e x c e s s i v a d e l q u i d o s p o d e c a u s a r incontinncia urinria pelo aumento da produode urina, principalmente em pacientes acamados,desmoti vados ou c om di strbi os c omportamen- tais. A associao dessas situaes com a hiperati-vi dade vesic al aume nta a ocorrnci a de i nc onti nncia urinria. O dirio miccional pode nos for-ne cer i mportante s pistas quanto quanti dade del qui do i ngerido, a hora da inge sto e a rel a ocom as perdas uri nri as. Mui tos paci ente s apre - s e n t a m melhora drstica do quadro de inconti-n n c i a u r i n r i a a p e n a s c o m a m u d a n a d o s hbi tos rel ativos inge sto h dric a. 3. I nc onti n nc ia Urinria Pe rsiste nte D e f i n i o

O termo i nc onti n nc ia uri nri a pe rsi stente deve s e r e m p r e g a d o q u a n d o a p e r d a i n v o l u n t r i a d e urina no c ausada por nenhuma comorbidade e x i s t e n t e , n o d e c o r r e n t e d o e f e i t o c o l a t e r a l d e alguma droga e persiste por pelo menos 3meses. Avaliao clnica A abordage m cl ni ca ini ci al de ve ser re al izada a t r a v s d a h i s t r i a clnica minuciosa, visandoe x c l u i r c a u s a s m e d i c a m e n t o s a s e c o m p o r t a - mentais, alm de detectar doenas sistmicas quepossam se r responsve is pel a pe rda uri nri a. Odiri o mi cc ional fundame ntal para quantific ar- mos as perdas e correlacion-las com os hbitosdi rios dos paci ente s. C l a s s i f i c a o Existem 3 tipos de incontinncia urinriapersistente:A - Urge -i nc onti n nc ia B - I n c o n t i n n c i a u r i n r i a r e l a c i o n a d a a o esvazi amento vesic al i nade quadoC - Incontinnci a uri nri a de esforo D R O G A S E F E I T O Antagonistas alfa-adrenrgicos Diminuio da resistncia uretralO p i i d e s C o n s t i p a o i n t e s t i n a l A n t i c o n v u l s i v a n t e s C o n f u s o m e n t a l / A t a x i a A n t i h i p e r t e n s i v o s H i p o t e n s o a r t e r i a l m o b i l i d a d e d i m i n u d a A n t i p a r k i n s o n i a n o s C o n f u s o m e n t a l / H i p o t e n s o p o s t u r a l A n t a g o n i s t a s H 2 C o n f u s o m e n t a l Diurticos potentes de ala Aumento da freqncia / Urgncia miccionalS e d a t i v o s / H i p n t i c o s S e d a o e x c e s s i v a Anestsicos, raquianestesia, peridural Paralisia detrusoraAntagonistas dos canais de clcio Constipao intestinal / reteno urinriaR e l a x a n t e s m u s c u l a r e s C o n s t i p a o i n t e s t i n a l / r e t e n o u r i n r i a Inibidores da enzima conversora Tosse Incontinncia urinria de estresse l c o o l / C a f e n a P o l i r i a a u m e n t o d a f r e q n c i a e u r g n c i a m i c c i o n a l Quadro 1: Princi pais drogas e se us e feitos col aterai s que podem levar incontinnci a urinria. D - Vaginite atrfica A atrofi a do epi tl io vagi nal, se cundria di mi - n u i o d o s n v e i s e s t r o g n i c o s d e c o r r e n t e d a me nopausa, re sponsve l por si ntomas do trato urinrio inferior nas mulheres. Aproximadamente80% das mulheres i dosas ate ndidas em cl ni casd e i n c o n t i n n c i a u r i n r i a a p r e s e n t a m e p i t l i o vagi nal fi no, friabi li dade da musc osa e erosesvagi nais. A incontinnci a urinria rel ac ionada vagi ni te atrfi ca ge ralmente ac ompanhada de urg nc ia mi cc ional e sensao de dor ao uri nar. A vaginite atrfica responde muito bem a baixasd o s e s d e e s t r g e n o t p i c o . E s s e t r a t a m e n t o tambm leva melhora da dispaurenia e reduodos episdios de cistite senil 13

50 - Acta Ci rrgic a Brasi leira - Vol 18 (Supl . 5) 2003

A - Urge -incontinnci a O termo bexiga hiperativa refere-se aos sintomasc l n i c o s d e p o l a c i r i a , u r g n c i a m i c c i o n a l , noctria e urge-incontinncia. uma d e n o m i - n a o s i n d r m i c a , b a s e a d a e x c l u s i v a m e n t e n a s quei xas cl ni cas dos paci ente s, no depende ndodos achados urodinmi cos. N os Estados Uni dos, a bexiga hiperativa afe ta mais de 17 milhe s de p e s s o a s . N a E u r o p a , 1 7 % d a p o p u l a o a c i m a dos 40 anos de idade aprese nta essa s ndrome .Mui tos pac ie ntes re fere m prej u zo si gnific ativoda qualidade de vida.A o c o n t r r i o d a b e x i g a h i p e r a t i v a , a a p l i c a o de outros termos relacionados urge-incontinn-c i a n e c e s s i t a d a c o n f i r m a o u r o d i n m i c a d a presena de contraes v e s i c a i s i n v o l u n t r i a s . C ontra e s ve si cais i nvol untri as so os princi - pais fatores determinantes de urge-incontinncia.O te rmo be xi ga instvel re laci ona-se demons- t r a o o b j e t i v a d e c o n t r a e s i n v o l u n t r i a s vesic ai s, que podem ser espontne as ou ocorrere m resposta a est mulos provocati vos nas fase sd e e n c h i m e n t o e a r m a z e n a m e n t o , d u r a n t e a cistometria. As contraes d e v e m s e r a c o m p a - nhadas de vontade de urinar. O termo instabilidadedetrusora reservado para os pacientes que apre-s e n t a m c o n t r a e s i n v o l u n t r i a s d o c u m e n t a d a s na aval iao urodi nmic a e que no apre se ntam d o e n a n e u r o l g i c a a s s o c i a d a . N a p r e s e n a d e fator ne urol gic o desencade ante , deve mos usaro termo hiperreflexia do msculo detrusor. Muitasv e z e s , n o s p a c i e n t e s i d o s o s , n o p o s s v e l adistino entre hiperreflexia e i n s t a b i l i d a d e detrusora.D e p e n d e n d o d a i n t e n s i d a d e d a s c o n t r a e s involuntrias e da integri dade dos me cani smos de continncia a perda involuntria de urina podeoc orre r, sendo c hamada de urge -incontinnci a. A urge-incontinncia a causa mais freqente deincontinnci a urinria pe rmanente nos pac ie ntesidosos 23 . A hiperatividade detrusora pode ocorrerquando a fora de contrao da musculatura vesicalest preservada ou quando est diminuda. Apesard e a s d u a s s i t u a e s p o d e r e m l e v a r i n c o n t i - nncia, os mecanismos envolvidos so diferentes.A hi pe rati vi dade detrusora assoc iada hi pocontractilidade vesical pode levar urge-inconti-nncia e ao a p a r e c i m e n t o d e o u t r o s s i n t o m a s relacionados obstruo urinria, incontinnciau r i n r i a d e e s f o r o o u i n c o n t i n n c i a p o r t r a n s b o r d a m e n t o . A o n o s d e p a r a r m o s c o m pacientes idosos que apresentam resduo ps-m i c c i o n a l e l e v a d o , o b r i g a t r i o f a z e r m o s a avaliao da fora de contrao d e t r u s o r a p a r a que possamos di fe renci ar obstruo i nfrave si cal de hipocontractilidade do msculo detrusor. Nessas i t u a o e s p e c i a l , o d i a g n s t i c o d e c e r t e z a obtido atrav s da avali a o urodinmi ca. A hiperatividade detrusora tambm est presenten o s p a c i e n t e s portadores de obstruo infrave-sical. Trinta e dois porcento d o s h o m e n s c o m obstru o do trato uri nri o bai xo de corrente de hiperplasia prosttica benigna, estenose de uretrao u n e o p l a s i a prosttica apresentam hiperativi-d a d e d e t r u s o r a . M u l h e r e s podem tambmapresentar quadros de obstruo a s s o c i a d o s hiperatividade. Nesses casos, os principais fatoresdesencadeastes so os prolapsos genitais ou causasi atrog ni cas cirrgi cas. Fatore s i rri tati vos locais c omo tumores vesic ai s,l itase urinria, divert culos e i nfe es do tratou r i n r i o p o d e m t a m b m l e v a r h i p e r a t i v a d e de trusora, c om c onse qente urge -i nc onti n nc ia. Nesses casos, acredita-se que os impulsos nervo-s o s d i r e c i o n a d o s a o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , gerados pela hipersensibilidade dos r e c e p t o r e s sensitivos do trato urinrio, causam desequilbrioe n t r e o s estmulos inibitrios, desencadeando acontrao vesical.O tratamento farmac ol gi co da urge-i nc onti n n- cia baseado na utilizao de drogas anticolinr-g i c a s . J o t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r c o n s i s t e

nam u d a n a d o s h b i t o s d e i n g e s t o h d r i c a , n a r e a l i z a o d e f i s i o t e r a p i a d o a s s o a l h o p l v i c o , na eletroesti mulao e no biofee dbac k . O Quadro 2 lista os principais agentes anticolinr-gi cos e se us efei tos colate rais. B - Incontinncia urinria relacionada a o esvaziamento vesical inadequado A perda involuntria de urina pode estar associada i n c a p a c i d a d e d e e s v a z i a r c o m p l e t a m e n t e a bexiga. As principais causas de esvaziamentov e s i c a l i n c o m p l e t o s o a a c o n t r a c t i l i d a d e e ahipocontractilidade da musculatura detrusora,assim c o m o a o b s t r u o a o f l u x o u r i n r i o . O dficit contrctil da musculatura detrusora e ao b s t r u o a o f l u x o u r i n r i o podem estarpresentes isoladamente ou em conjunto. E m situaes extre mas, a hiperdi steno vesic al fazc o m q u e o c o r r a i n c o n t i n n c i a u r i n r i a p o r transbordamento, t a m b m c h a m a d a d e i n c o n t i - n n c i a p a r a d o x a l . Nos paci ente s idosos do sexo masc ul ino a prin-ci pal c ausa de esvazi amento vesic al de fi ciente a hiperpl asia be ni gna da prstata e, me nos freqente me nte, o ade nocarc inoma prostti co e ase s t e n o s e s d a u r e t r a . A o c o r r n c i a d e o b s t r u o em mulheres menos freqente que nos homense , d e c o r r e m d a p r e s e n a d e g r a n d e s p r o l a p s o s genitais ou de complicaes das cirurgias para ac o r r e o d e i n c o n t i n n c i a u r i n r i a . E m a m b o s os sexos a constipao intestinal, o efeito colate-ral de drogas como as anticolinrgicas e algumasn e u r o p a t i a s ( p r i n c i p a l m e n t e a d i a b t i c a ) s o causas freqentes de incontinncia r e l a c i o n a d a ao esvazi amento vesi cal de fi ciente .A i n v e s t i g a o p a r a o d i a g n s t i c o d a i n c o n t i - nncia urinria relacionada ao esvaziamento vesical inadequado baseia-se no dirio miccional, nahi stria cl ni ca e nos achados urodinmi cos. O tratamento di re cionado causa base, podendo ser simplesmente a interrupo de alguma drogaque o paciente esteja utilizando, ou procedimen-tos cirrgicos que visem a desobstruo do fluxou r i n r i o . C - I nc onti n nc ia urinria de esfor o A incontinncia urinria induzida pelo estresse uma das causas mais comuns de perda involun-t r i a d e u r i n a n o s p a c i e n t e s i d o s o s d o s e x o feminino 24,25 . A causa mais freqente de inconti-n n c i a u r i n r i a d e e s f o r o a h i p e r m o t i l i d a d e uretral decorrente da fraqueza do assoalho plvicoo u c o n s e q e n t e a procedimentos cirrgicos. Ad e f i c i n c i a e s f i n c t e r i a n a i n t r n s e c a t a m b m freqentemente observada e est geralmente associada desnervao do assoalho plvico, radio-terapia prvia, diminuio dos nveis estrogni-cos e a procedimentos cirrgicos. A instabilidadeuretral, que consiste no rel axamento esfincteria-no na ausncia de contrao vesical, uma causar a r a d e i n c o n t i n n c i a u r i n r i a d e e s f o r o e d e difc il di agnsti co. P a c i e n t e s i d o s o s d o s e x o m a s c u l i n o r a r a m e n t e a p r e s e n t a m i n c o n t i n n c i a u r i n r i a d e e s f o r o . Quando isso ocorre, a principal causa o funciona-me nto i nade quado do me cani smo esfincterianode corrente de radiote rapi a prvia ou de proce di -me ntos ci rrgic os, pri nc ipal me nte as prostatec -tomias, quer re al izadas para doenas prostti cas benignas ou malignas.O tratamento da incontinncia urinria de esfor-o depende da causa base, das condies clnicasdo pac ie nte e da expec tati va e m re lao aos re -sultados. Atualmente existem 3 formas de aborda-g e m t e r a p u t i c a : l Tratamento farmacolgico; l T r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r c o m p o r t a m e n t a l e fisioterpico; l T r a t a m e n t o c i r r g i c o A forma de tratame nto deve se r dec idida c orre lacionando-se os dados da avaliao clnica e dosa c h a d o s u r o d i n m i c o s ,

q u a n d o e s t e s e s t i v e r e m dispon ve is. As modali dades te rap utic as ci tadasacima no so obrigatoriamente utilizadas indivi-dual me nte. A combina o de difere ntes estrat-gias muitas vezes proporciona resultados melho-re s, com menor agre sso ao pac ie nte. Quadro 2: Princi pais anti coli n rgic os e se us efei tos colate rais. D R O G A S E F E I T O S C O L A T E R A I S A n t i p s i c t i c o s B o c a s e c a / c o n f u s o m e n t a l Antidepressivos tricclicos Constipao intestinalA n t i p a r k i n s o n i a n o s C o n f u s o m e n t a l Sedativos / antihistamnicos Fadiga / sonolnciaAntiarrtmicos disopiramida TaquicardiaA n t i e s p a s m d i c o s I n i b i o d a c o n t r a o d e t r u s o r a O p i i d e s R e t e n o u r i n r i a / v i s o t u r v a / A u m e n t o d a p r e s s o o c u l a r

Ac ta Cirrgi ca Brasilei ra - Vol 18 (Supl 5) 2003 - 51 C O N C L U S O

A incontinncia urinria erroneamente vistacomo um p r o c e s s o n a t u r a l d o e n v e l h e c i m e n t o . As mel hori as dos i ndic adores de sade , como oaumento da expec tati va de vida, assim como oavan o da me di ci na faze m c om que obse rvemos o f e n m e n o d o e n v e l h e c i m e n t o d a p o p u l a o . Cada ve z mais de vemos estar atentos e aptos at r a t a r a s d o e n a s d o i d o s o , m e l h o r a n d o d e s s a forma sua qualidade de vida. REFERNCIAS 1 . W y m a n J F , H a r k i n s S W , F a n t l J A . Psychosocial impact of urinary incontinencein the community dwelling population. J AmG e r i a t r i c S o c 1 9 9 0 ; 38:282-8.2 . H e r z o g A R , F u l t z N H : P r e v a l e n c e a n d i n c i d e n c e i n c o m m u n i t y - d w e l l i n g populations. J Am Geriatric Soc 1990; 38:2 7 3 - 8 . 3 . H o l s t K , W i l s o n P D . T h e p r e v a l e n c e o f fe male uri nary i nc onti ne nc e and reasons forn o t s e e k i n g t r e a t m e n t . N Z M e d J 1 9 8 8 ; 9 : 7 5 6 - 6 1 . 4. US Bureau of the Census. Si xty-Fi ve Pl us i nA m e r i c a . C u r r e n t e P o p u l a t i o n s R e p o r t s , Spe ci al Studi es, P23-178. Washington, DC, U S G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 9 2 5 . L e g a c e E A , Hansen W, Hickner JM.Prevalence and severity of u r i n a r y i n c o n t i n e n c e i n a m b u l a t o r y a d u l t s : A n n UPRNet s t u d y . J F a m P r a c t 1 9 9 3 ; 3 6 : 6 1 0 - 5.6. Diokono AC, Brown MB, Brock BM. Clinicala n d c y s t o m e t r i c c h a r a c t e r i s t i c s o f c o n t i n e n t e a n d incontinentnoninstitutionalized elderly. J Urol 1988;1 4 0 : 5 6 7 - 7 1 . 7. Resnick NM. Voiding dysfunction i n t h e elderly. In Yalla SV, McGuire EJ, ElbadawiA , B l a i v a s J G : N e u r o u r o l o g y a n d Urodynami cs: Princi pl es and Practic e. NewY o r k , M a c M i l l a m P u b l i s h i n g C o m p a n y , p 3 0 3 , 1 9 8 8 8. Resnik NM, Elbadawi A, Yalla SV. Age andt h e l o w e r u r i n a r y t r a c t : W h a t i s n o r m a l ? N e u r o u r o l U r o d y n 1 9 9 7 ; 1 2 : 3 2 2 - 3 0 . 9. He rzog AR, Diokono AC , Ful tz NH. Uri nary i n c o n t i n e n c e : m e d i c a l a n d psychosocialaspects. Annu Re Gerontol Geriatr 1 9 8 9 ; 9 : 7 4 - 1 1 9 . 10. Miller M. Nocturnal polyuria in older people:P a t h o p h y s i o l o g y a n d c l i n i c a l i m p l i c a t i o n s . J Am Ge riatr Soc 2000; 48:1321.1 1 . P e r r y S , S h a w C , A s s a s s a P , D a l l o s s o H , Will iams K. Ann e pi de mi ol ogic al study toe s t a b l i s h t h e p r e v a l e n c e o f u r i n a r y symptoms and felt need in thr communi ty:The lei ceste rshi re MRC i nc onti ne nc e study: J Pub He al Me d 2000; 22:427.1 2 . P i n n o c k C B , M a r s h a l l V R . Troublesomelower urinary tract symptoms in t h e community: a prevalence study. Med J Aust1 9 9 7 ; 5 6 : 7 2 . 1 3 . P r e s s m a n M R , F i g u e r o a W G , K e n r i c k - MohamMed J, Greenspon LW, Peterson DD.N o c t r i a : a r a r e l y , r e c o g n i z e d s y m p t o m o f sleep apnoea and other occult sleep disorder.A r c I n t M e d 1 9 9 6 ; 3 4 7 : 2 7 0 . 1 4 . A s p l u n d R , S u n b e r g B , B e n g t s s o n P . De smopre ssin for the treatment of noc turnal polyuria in the elderly: a dose titration study.Br J Urol 1993; 72: 38.15. C hanc el or MB, Atan A, Ri vas D, W atanabe T, Tai HL, Kumon H. Bene fi cial effe ct of intranasal desmopressin for men with benignp r o s t a t i c h y p e r p l a s i a a n d n o c t u r i a . Tec hnique s in Urol ogy 1999; 5: 191.1 6 . S e i l e r W O , S t a h e l i n H B , H e f t i U . Desmopressin reduces night urine volume ing e r i a t r i c p a t i e n t s : Implications fortreatment of the nocturnal i n c o n t i n e n c e , Clin Ivest 1992; 70: 619.17. Reynard JM, Cannon A, Yang Q, AbramsP. A novel therapy for nocturnal p o l y u r i a : a d o u b l e b l i n d r a n d o m i z e d t r a i l o f furosemide against placebo. Br J Urol 1998;8 1 : 2 1 5 . 1 8 . K o k A L M , B u r g e r C W , Van De WeijerPHM. Micturition complaints inpostmenopausal women treated withcontinuously c o m b i n e d h o r m o n e replacement therapy: a prospective study.M a t u r i t a s 1 9 9 9 ; 3 1 : 1 4 3 . 19. Fantl J, Bump R, R o b i n s o n D , M c C l i s h D , Wyman J. Efficacy of stogen suplementationi n

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