PROTOCOLO DE ATENCIN A LA NIEZ MALTRATADA

DOCUMENTO GUA

1. GENERALIDADES.
La Secretaria de Salud Pblica Municipal, a travs de su Proyecto Red de Promocin del Buen Trato, ha elaborado esta gua dirigida a los funcionarios de salud, consciente de que la salud mental de la niez y la juventud se encuentra influenciada por las condiciones de vida, los procesos biolgicos, las relaciones sociales y el medio natural y cultural, desafortunadamente en un contexto cargado de actos violentos. Fenmenos como la violencia, atentan contra la potencialidad del ser tanto en el presente como en el futuro. Este es uno de los factores de riesgo determinantes para la salud mental que influencia todos los planos. La violencia, y dentro de ella el maltrato contra nios y jvenes, es un fenmeno epidmico que puede catalogarse de "invisible" (privado legtimo); por lo cual no se conoce la magnitud de la problemtica que debe intervenirse pero que la prioriza dada sus secuelas. El comit coordinador del programa de Redes de Promocin del Buen Trato de Santiago de Cali, considera que una intervencin eficiente a este problema, debe abarcar cuatro frentes: Primero, la promocin de los factores protectores (individuales y sociales) que publiciten la convivencia y el buen trato como requisitos para la salud mental. Segundo, la prevencin y el control de los factores de riesgo. Tercero, una atencin integral a las vctimas de la violencia y a sus familias. Cuarto, establecer un observatorio epidemiolgico que permita conocer y abordar la magnitud del fenmeno. Este enfoque en Red quedasustentado por ser el maltrato infantil un fenmeno multicausal. Bajo esta dinmica participan sectores como el de la Justicia, el Medico-Legal, el Sector Salud, el de Educacin y el de Bienestar Social y Proteccin, que por tradicin han trabajado aislados. La visin de la Red es generar una cultura de responsabilidad social y proteccin a la niez y la juventud, posibilita la unidad de criterios, esfuerzos, intereses y recursos, en torno a la atencin del maltrato. Las Redes por el Buen Trato se convierten entonces en un mecanismo y un medio

facilitador de las polticas por los Municipios Saludables y de la estrategia de Escuelas Saludables, permitiendo coherencia e integralidad en la atencin a situaciones tan complejas como el maltrato infantil.

PROTOCOLO DE ATENCIN A LA NIEZ MALTRATADA

Se recomienda la divulgacin de este Protocolo y el estudio en grupos que permitan una mirada mltiple desde diferentes disciplinas y experiencias. Seguramente de su lectura surgirn recomendaciones y sugerencias que esperamos conocer e integrar.

2. MARCO TEORICO.
Proponemos el siguiente marco con el fin de unificar conceptos generales en torno al problema.

2.1. Factores de riesgo.

Los factores de riesgo son los agentes internos o externos o situaciones que hacen ms probable que una enfermedad, evento o lesin suceda. La identificacin oportuna de estos factores estara encaminada a desarrollar estrategias educativas o de seguimiento a aquellas familias en riesgo de maltrato infantil. En la atencin a nios se convierten en un valioso instrumento para la confirmacin de casos, cuando existe la sospecha. Estos factores de riesgo se describen a continuacin: 2.1.1. Respecto al Nio.

Nios no deseados. Bebes prematuros o con hospitalizacin prolongada. Retraso mental o parlisis cerebral. Deformidad fsica. Sndrome de Dawn. Enfermedades crnicas. Hiperkinticos. Alteraciones en el desarrollo Psicomotor. Menores de tres aos.

2.1.2. Respecto a los padres y a la familia.

Padres o cuidadores con antecedentes de maltrato o privacin psicoafectiva en su infancia. Poca tolerancia al estrs y a la frustracin. Pobre socializacin, baja autoestima. Padres jvenes e inmaduros. Falta de informacin e inexperiencia especfica sobre la crianza de los nios. Crisis familiares por necesidades bsicas insatisfechas. Tolerancia frente al castigo con dolor, como mtodo educativo. Padres o adultos que utilizan cualquier instrumento para su aplicacin sin tener en cuenta los daos fsicos y emocionales que puedan causar a los nios. Ignorancia de padres o adultos frente al desarrollo de los nios, generando expectativas distorsionadas frente a ellos. Disfunciones en la familia. Alteraciones en el sistema de vinculacin afectiva Padres-Hijos, generando rechazo, tardanza en los cuidados, malos tratos, baja expresin de afecto con el nio. Negligencia. Factores de predisposicin, especialmente asociados con el ser padrastro o madrastra. Uso de alcohol o drogas, enfermedades mentales, trastornos emocionales o de personalidad.

2.1.3. Respecto a circunstancias, situaciones y factores sociales.

Desempleo. Baja escolaridad. Hacinamiento. Desequilibrio econmico y social. Consideracin del nio como un estorbo; tanto para los planes de esparcimiento, como de crecimiento personal y econmico. Migraciones campo-ciudad. Nios vctimas de fuego cruzado. Inestabilidad poltica y econmica. Corrupcin. Prdida de valores. Tolerancia social al maltrato.

Aunque por s solos los factores de riesgo no inducen al maltrato, pueden llegar a desencadenar, e inclusive a reducir, el umbral de tolerancia del adulto frente a las manifestaciones caractersticas de los nios.

2.2. Definicin del maltrato.

De acuerdo con la Edicin Especial de Temas de Pediatra de Paidos, el maltrato infantil es entendido como toda accin u omisin que entorpece el desarrollo integral del nio, lesionando sus derechos; desde los crculos ms particulares e ntimos de la familia, hasta el contexto general de la sociedad y donde quiera que

ocurra. 2.2.1. Tipos de Maltrato.

Maltrato fsico: Toda forma de agresin que causa dao no accidental provocando lesiones internas, externas o ambas. Maltrato psicolgico: Es el dao (intencional o no) que se causa contra las habilidades de un nio, daando su autoestima, su capacidad de relacionarse y su habilidad para expresarse y sentir. Esto ocasiona un deterioro en su personalidad, socializacin y en general en el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades; limitando e inhabilitando su desarrollo potencial. Abuso sexual: Todo acto en el que una persona, en una relacin de poder, involucra a un menor en una actividad de contenido sexual que propicia su victimizacin y de la que el ofensor obtiene gratificacin. (Se entiende la relacin de poder como aquella que nace de una diferencia de fuerza, edad conocimiento o autoridad, entre vctima y ofensor). Abuso por descuido: Involucra la privacin de las necesidades bsicas que garantizan al nio un desarrollo biopsicoafectivo normal. Existe la posibilidad de brindar alimentacin, educacin, salud o cuidado a los nios; pero no se brinda o existe abandono total.

2.2.2. Otros tipos de maltrato.

En instituciones escolares: Est relacionado con el modelo pedaggico tradicional que se aplica en gran parte de los planteles educativos del pas. Este propicia y mantiene el maltrato, pues est sustentado en una relacin de poder y autoridad (docente-alumno). En instituciones de salud: El funcionario de salud tiene el "saber clnico", el paciente que recibe la atencin es "sujeto pasivo" de toda esta accin mdica y paramdica. Muchas veces se desconoce la integridad de este "paciente" como ser biopsicosocial. Se presentan algunos aspectos de salud para ejemplificar la situacin de la institucin. En el laboratorio. En las tomas de las pruebas y entrega de los resultados de laboratorio, pueden darse tratos bruscos y deshumanizados. En odontologa: El profesional no es capaz de controlar la ansiedad del nio, pierde la paciencia fcilmente, asume acciones rgidas y fuertes para llevar a cabo procedimientos dentales sin importarle el estado emocional del nio. Maltrato arquitectnico: Las construcciones son en su mayora diseadas para adultos. Televisivo: Horarios y contenidos inapropiados para los nios. Maltrato carioso: Algunas "caricias" y expresiones de afecto fsicamente

inapropiadas; como pellizcos en las mejillas, abrazos ahogadores, raspones por barbas y bigotes. Asustar a los nios "como una forma de jugar con ellos", obsequiarles regalos desde la perspectiva de los adultos.

Maltrato textilero: Los padres y las persona que disean y fabrican ropa para nios, desconocen la anatoma y contextura de los nios. En el transporte escolar: Un carro de cinco puestos se convierte en un "transbordador" con 10 12 nios a bordo, apretujados y sin cinturn de seguridad. Maltrato mstico y ritos satnicos: Ciertas religiones o sectas, utilizan como prctica el sacrificio de los nios. Otras, obligan a sus hijos a prcticas religiosas en condiciones no apropiadas para ellos.

2.2.3. Indicadores de maltrato.

A continuacin se presentan cuadros que contienen signos o indicadores que nos sirven como gua para la deteccin de posibles casos de maltrato fsico, psicolgico, abuso por descuido o abuso sexual del menor.

Maltrato fsico del menor.

Signos o indicadores fsicos. Signos o indicadores de comportamiento. Conductas comunes al ofensor fsico.

Contusiones, hematomas. Quemaduras, laceraciones o abrasiones que no concuerdan con la causa alegada. Mordiscos, desgarros. Fracturas sin explicacin coherente.

Cambios repentinos de conducta. Comportamiento extremo (agresivo, muy retrado, muy sumiso, muy pasivo, extremadamente hiperactivo, depresivo).

Oculta lesiones del nio. Brinda explicaciones poco coherentes. Le pone ropa que lo cubre, no lo enva a la escuela, etc. Tardanza del padre, madre o encargado para buscar la ayuda mdica que el nio necesite. No parece preocuparse por el nio. Describe al nio como muy malo, diferente a los otros. Cree en el castigo severo como mtodo de disciplina. Tiene expectativas irreales hacia el nio.

Asustadizo o temeroso. Tendencias destructivas.

Alega temor a los padres, sufre agresin de los padres o brinda razones poco crebles para sus lesiones.

Bajo concepto de s mismo (baja Uso de vestimenta inadecuada autoestima). para el clima (ocultando las lesiones). Demuestra bajo concepto Pobre control de impulsos asociados a de s mismo. estados de emocin violenta, consumo de alcohol, drogas. Problemas de aprendizaje (bajo rendimiento acadmico). Fugas crnicas. Conflictos con la ley. Inmadurez en el comportamiento. Repite patrones errados de crianza o experiencias traumticas de abuso en la infancia. Castiga a sus hijos en pblico. Castiga a sus hijos por "difciles o rebeldes".

Relaciones interpersonales deficientes. Temor a una persona en particular. Ausentismo escolar frecuente, relacionado con la aparicin de la lesin.

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Abuso por descuido del menor.

Signos o indicadores fsicos.

Signos o indicadores de comportamiento.

Conductas comunes al ofensor por descuido.

Patrn de crecimiento El rendimiento no es el deficiente (dficit esperado para la edad. para progresar). Agresivo. Famlico, desnutrido. Retrado. Constante falta de Carece de vestimenta atencin y de adecuada, e inclusive de la supervisin (cadas necesaria. repetidas, ingestin frecuente de Asume responsabilidades sustancias txicas, propias de un adulto (nios nios solos en la cuidan a otros nios). casa). Sumiso, acta en forma Constante fatiga, pseudo-madura, sueo o hambre. extremadamente complaciente.

ley.

Aptico. Pasivo. Depresivo.

No se preocupa por el nio ni por satisfacer sus necesidades bsicas. No presta atencin al comportamiento del nio, es negligente, no prepara alimentacin, no hay comida en la casa. Aislado socialmente. Bajo concepto de s mismo (baja autoestima) Abuso de alcohol o drogas. Repite patrones errados de crianza.

Higiene personal deficiente.

Conducta agresiva, inmadura. Depresivo. Aptico. Pide o roba comida. Busca atencin y afecto.

Vive en condiciones riesgosas (caos en el hogar, hacinamiento, drogas, venenos y medicamentos al alcance de los nios, basura o excrementos en el rea habitacional). No presta atencin ni supervisa acciones.

Registra continuas ausencias o llegadas tardas a la escuela. Presenta conflictos con la

Maltrato psicolgico del menor

Signos o indicadores fsicos.

Signos o indicadores de comportamiento.

Conductas comunes al ofensor emocional.

Problemas de salud (Afecciones de piel como el acn, problemas de habla como el tartamudeo, asma, alergias, ulceras). Trastornos en la alimentacin: Bulimia, Anorexia. Retardo en el desarrollo, fallas en su progreso. Enfermedades psicosomticas.

Problemas de aprendizaje (rendimiento acadmico). Movimientos rtmicos repetitivos Extremadamente agresivo, retrado, llamativo, etc. Destructivo o autodestructivo. Extremadamente obediente a las instrucciones de los maestros, doctores y otros adultos.

Expectativas irreales hacia el nio. Rebaja, rechaza, degrada e ignora al nio.

Amenaza al nio con castigo severo o con abandono. Describe al nio como malo, diferente a los otros, lo trata como un objeto. Bajo concepto de s mismo (baja auto estima). Utilizacin del nio en conflictos de pareja.

Utilizacin del nio para suplir el papel del padre o la madre. Califica a los hijos como difciles o rebeldes.

Problemas con el sueo (insomnio, pesadillas, etc.). Demuestra bajo concepto de s mismo (baja autoestima). Fugas del hogar. Depresivo. Aptico.

Comportamiento regresivo (orina la ropa o la cama, chupa dedo). Falla en el

rendimiento esperado para la edad cronolgica.

Tendencias o ideas suicidas.

Abuso sexual del menor.

Signos o indicadores fsicos.

Signos o indicadores de comportamiento.

Conductas comunes al ofensor sexual.

Ropa interior rota, manchada o con sangre.

Niega al nio contactos sociales Baja repentina en el normales. Picazn, hinchazn, rendimiento escolar Acusa al nio de promiscuo o seductor. dolor, lesiones o Relaciones deficientes con los sangrados en las Excesivamente atento con el nio. compaeros. reas genitales o anales. Baja autoestima. No le gusta cambiar de ropa Infecciones en actividades grupales (gimnasia). Pobre control de impulsos. urinarias frecuentes, Conductas y conocimientos Aislado socialmente. dolor al orinar. sexuales inadecuados para la edad Secrecin en el Relaciones adultas no satisfactorias. (comportamiento muy seductor, pene o la vagina. uso de palabras obscenas, etc.). Cree que el nio disfruta del contacto Enuresis o sexual. Regresin a una etapa de encropresis (orina o desarrollo anterior. Sexualiza las manifestaciones de amor y defeca la ropa o la afecto. Fugas crnicas. cama).

Cambios repentinos y bruscos en la conducta.

Posesivo y celoso de la vctima.

Olor extrao en el rea genital. Enfermedades venreas. Embarazo. Enfermedades psicosomticas.

Infracciones a la ley.

Relatos indirectos o directos de ser o haber sido vctima de abuso sexual. Excesivo inters en temas sexuales. Promiscuidad. Masturbacin excesiva.

Tendencia a abusar sexualmente de personas menores. Temor a una persona en especial. Temores nocturnos, pesadillas . Resistencia a regresar a la casa despus de la escuela.

3. OBJETIVOS.

Divulgar lineamientos que garanticen la atencin integral, oportuna y humanizada a todos los casos de maltrato infantil atendidos en las instituciones de salud. Potenciar el trabajo en red para la atencin a la niez maltratada.

4. ESTRATEGIA METODOLGICA.
4.1. Aspectos claves.
Para llevar a cabo con eficiencia, efectividad y calidad la atencin de casos de maltrato infantil en las instituciones de salud, es necesario tener en cuenta aspectos tales como: 4.1.1. Sensibilizacin y Capacitacin. Sensibilizar y capacitar a todo el personal sobre conocimientos y particularidades del maltrato infantil, con el fin de implementar la deteccin, recepcin y atencin de casos de manera adecuada. El personal debe estar capacitado y conocer los procedimientos, metodologas y personas a cargo del manejo de este tipo de casos en la institucin. 4.1.2. Construccin del grupo interdisciplinario. Constituir e implementar un equipo interdisciplinario de trabajo (profesionales de medicina, psicologa, enfermera y trabajo social), con el objetivo de:
a. b. c. d. e.

Brindarse apoyo mutuo a travs de canales efectivos de comunicacin. Compartir informacin. Tomar decisiones conjuntas. Planear acciones. Proporcionar atencin integral.
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4.1.3. Actividades del grupo interdisciplinario.

a. Incrementar y mejorar las estrategias de sensibilizacin, dirigidas al grupo de

b. c. d. e. f.

profesionales e instituciones en el rea de la salud. Igualmente fortalecer los controles en la calidad de la atencin de esta misma rea. Coordinar y ejecutar la actualizacin del personal que labora en el rea de salud, en el tema del maltrato infantil Implementar actividades de promocin del buen Trato y de prevencin, identificando e interviniendo factores de riesgo de maltrato. Planear, controlar y evaluar actividades realizadas. Conocer y difundir las competencias de las instituciones involucradas en la atencin jurdico legal y de proteccin en general a la niez. Participar en el diagnstico de casos y explorar los diferentes tipos de

g.

h. i. j. k. l. m.

n.

o. p.

maltrato y sus posibles combinaciones. Realizar un adecuado estudio de los casos para lograr una ptima intervencin disciplinaria (incluida la visita domiciliaria para confirmacin y seguimiento). Orientar, segn el caso, la intervencin de los profesionales. Velar por el correcto diligenciamiento de los registros, en los casos de maltrato infantil atendidos. Hacer las remisiones y contra-remisiones pertinentes en cada caso. Orientar e informar a los familiares y al paciente, sobre el proceso de atencin; teniendo presente el respeto de la confidencialidad. Educar al menor y al adulto responsable, sobre la importancia de cumplir con las prescripciones de cada una de las especialidades. Elaborar, en conjunto con la familia y el personal de salud, planes integrales de rehabilitacin que favorezcan una mejor comprensin y relacin con el nio. Notificar a las autoridades competentes, la existencia de un caso de maltrato detectado en el servicio. Evaluarlo en Red; tanto intra como extra institucionalmente, segn su complejidad. Establecer contactos con Redes extrainstitucionales. Velar por que los instrumentos de referencia y contrareferencia, sigan el curso adecuado.

4.1.4. Actividades del personal administrativo de oficios varios.

a. Los porteros, cajeros, aseadores, secretarias y otros empleados, son claves

en la recepcin de casos de maltrato infantil. Ellos, que son la parte "externa" de la institucin, deben brindar un trato amable a las personas que llegan. b. Deben tener buena disposicin y saber brindar la orientacin adecuada. c. El trato brindado debe expresar ayuda, apoyo solidaridad y respeto. d. Deben participar en talleres de sensibilizacin y capacitacin para la deteccin y recepcin de casos de maltrato. 4.1.5. Actividades del personal de salud.
a. Participar en los procesos de capacitacin y actualizacin que se realicen b. c. d. e. f. g.

sobre el tema. Diligenciar los registros propios del programa. Detectar oportunamente casos de maltrato. Hacer contacto con el coordinador del programa y la persona afectada. Comunicar al equipo interdisciplinario cuando se detecten los casos, con el fin de realizar un manejo integral. Intervenir de manera directa en el caso, utilizando los mtodos teraputicos propios de su profesin. Orientar a los padres o cuidadores en la cultura de la no violencia.

4.2. Momentos de la atencin.

Se presenta el siguiente cuadro que esquematiza las situaciones ms comunes de consulta infantil. Se trata de que adems de la atencin que se presta a los casos

evidentes de maltrato, se haga una bsqueda activa de los mismos.

Esquema para la atencin del maltrato a la Niez.

Situacin

Observaciones Paciente en Alto riesgo (fracturas, Signos de dao cerebral, hipovolemia, quemaduras de gran extensin, etc).

Conducta HCL. Aplique medidas de emergencia. Diligencie ficha epidemiolgica. Remisin del caso a la comisara de familia o al defensor de familia (quienes estn autorizados para remitir a medicina legal). Puede remitirse copia de HCL u oficio en el que se informe todo lo pertinente. Remisin del paciente a un organismo de salud de mayor complejidad. Planee en equipo visita familiar y seguimiento del caso y rehabilitacin. En todo caso se recomienda enviar copia de lo actuado al Personero Municipal. HCL. Y diligencie ficha epidemiolgica. Aplique tratamiento y/o conductas necesarias. Remita el caso a la fiscala e ICBF, insista al paciente / acompaante sobre la importancia de acudir a estas instituciones. Corrobore la necesidad de proteger del agresor y del medio al paciente. De ser necesario notifique telefnicamente a la Comisara de Familia o Inspeccin de Polica (solicitud de proteccin Ley 294/96) o al Defensor de familia. Planee con el equipo visitas familiares de seguimiento. En caso de ABUSO SEXUAL debe obrarse con mayor agilidad en la remisin al Comisario, Defensor o Fiscal. HCL. Hacer anamnesis detallada indagando por situaciones anteriores similares y por otros indicadores de maltrato (*2Vase) Oriente*1 sobre derechos de la infancia. Si se confirma el caso registre en Ficha Epidemiolgica. Oriente sobre instituciones y servicios. Aplique tratamiento al trauma fsico y/o medidas complementarias. Realice la atencin correspondiente e indague y observe indicadores de maltrato. Oriente sobre derechos de la infancia. Ample informacin revisando el capitulo 4.

Traumas fsicos notificados por el nio(a) o acompaante como producto del maltrato.

Paciente en riesgo Traumas fsicos ocasionados en situaciones poco usuales. Diversas: Servicio Odontolgico: (Caries que evidencien negligencia en el cuidado del nio). Programas de enfermera, Vacunacin y Crecimiento y Desarrollo (lesiones recientes o seas antiguas, retraimiento, temor*). Otros servicios: Bacteriologa (nios con ectoparsitos, mala higiene, residuos de semen en orina, enfermedades en la piel). Fisioterapeuta y Fonoaudiologa: (Nios con privacin afectiva, retraso psicomotor y del lenguaje. Nios remitidos por trauma fsico o fracturas. Nios que no inmediato.

Si confirma caso, registre en Ficha Epidemiolgica y oriente sobre instituciones y servicios. Remita con oficio a la Comisara de Familia para que adelante la investigacin y confirme.

no caminan). Psicologa: (Nios con conductas agresivas o rabietas, exceso de temor.*).

Oriente sobre instituciones y servicios.

SOSPECHE MALTRATO. Por cada caso de maltrato existen otros diez sin detectar.

SOSPECHE MALTRATO. Por cada caso de maltrato existen otros diez sin detectar.

*1. Trate siempre de apoyarse en el Equipo Interdisciplinario. *2. Vase cuadros de signos o indicadores de maltrato

Algunos aspectos que complementan o amplan lo anterior se presentan a continuacin: PROTOCOLO DE ATENCIN A LA NIEZ MALTRATADA a) Recomendaciones para personal capacitado.

Escuchar con respeto, inters, solidaridad y confidencialidad, el relato del afectado. No se deben emitir conceptos sin un conocimiento adecuado. Reducir las ansiedades del agredido y su acompaante. Utilizar un lenguaje claro, entendible y que no confunda o deje ms preocupada a la persona acerca de su situacin y de sus posibles soluciones. No se debe atropellar la intimidad del individuo con las preguntas que se

hagan; pero s se debe tratar de esclarecer la situacin. Es fundamental mostrar total credibilidad en las palabras del nio para que el relato se fundamente en la confianza y pueda darse una actitud positiva. Informar sobre los servicios existentes en la institucin y en otras instituciones. Diligenciar el registro establecido para violencia intrafamiliar y abuso sexual. Teniendo en cuenta la clasificacin de signos y sntomas, definir qu funcionario de la institucin realizar la intervencin; o si hay que remitirlo a otra entidad que disponga del recurso humano o de la capacidad resolutiva necesaria. Cuando el nio lo solicite, se debe realizar una entrevista individual con l. Esto puede ser seal de que no desea ser escuchado por nadie ms y de que confa en la persona que atiende el caso.

b) Situaciones que deben ser reportadas.

Negligencia severa. Lesin neurolgica importante, explicada como una cada "rutinaria". Abuso sexual.

c) Acerca de la terapia de rehabilitacin. El objetivo de la terapia es que el afectado recupere la capacidad de autocuidado de su cuerpo, sus emociones y sus relaciones; su autonoma, su autoimagen, su autoestima. La intervencin debe ser realizada por un profesional en la materia que puede mantener la objetividad para prestar la ayuda indicada. La intervencin ser efectiva con el agresor, en la medida en que ste reconozca su problema y considere que con ayuda profesional puede superarlo. Se alcanzarn mejores resultados si no busca la ayuda presionado por factores externos tales como la amenaza de separacin o denuncia penal.
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Ahondar en las motivaciones inconscientes por las que el agresor lleg al abuso, podr servirle a ste para entender lo que le pasa y poner freno a esas tendencias. d) Acerca del seguimiento. Las normas generales de seguimiento de las formas de maltrato infantil, hacen referencia fundamentalmente a la relacin entre el maltratador y el maltratado. El primero debe demostrar que posee dentro de s mismo, los elementos de contencin que le permitan la convivencia familiar, y que no existe posibilidad de que vuelva a maltratar a ningn nio. El segundo debe adquirir la capacidad de defenderse del maltrato por s mismo o acudiendo a personas de la familia, de la comunidad o funcionarios del Estado (comisaras de familia, inspectores de polica etc.) que le brinden la proteccin necesaria.

Este proceso puede durar algunos das, meses o inclusive aos, dependiendo de las condiciones particulares de las personas involucradas en la situacin: Maltratante, maltratado, familia y comunidad. En trminos generales, revisiones al mes, a los tres meses, a los seis meses y al ao de haber terminado el tratamiento, son suficientes para determinar la evolucin que ha tenido el caso. Objetivos del seguimiento.

Evaluar el impacto de la intervencin realizada. Evitar que se repita el problema. Mantener comunicacin y ayuda con el agredido y su familia durante el perodo de conflicto. Intervenir a tiempo en caso de reincidencia. Revisar la evolucin de las lesiones fsicas, prevenir secuelas, educar, informar, orientar.

En casos graves...

El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud y la institucin legal que atendi el caso. Debe hacerse una evaluacin permanente hasta determinar que se est fuera de peligro. Deben hacerse visitas domiciliarias a los 15 das; a los 2 meses y a los 6 meses. Deben hacerse citaciones peridicas al menor y a su familia.

Participacin comunitaria en el seguimiento. Pueden participar los promotores de salud, las madres comunitarias, los lderes comunitarios o personas reconocidas y de confianza en la comunidad. Los lderes comunitarios requieren capacitacin permanente y en casos que lo ameriten, intervendrn con el grupo interdisciplinario. Estas personas, de ser aceptadas por las familias, realizarn visitas domiciliarias; lo que puede lograrse con el dilogo persistente sin criticar ni juzgar su comportamiento, a fin de generar confianza de ambas partes.

5. ESTRATEGIAS DE EVALUACIN.
Proponemos el siguiente marco:

Resultados 1. Difusin institucional acerca del tema del maltrato infantil.

Indicadores Indicadores de Eficiencia: 1. Nmero de eventos de sensibilizacin, de informacin o de trabajo alrededor del tema realizados por cada SILOS. 2. Nmero de planes de trabajo desarrollados por cada SILOS.

1. 2.
2. Fortalecimiento de la Red de Promocin del Buen Trato de Santiago de Cali.

Nmero de reuniones de la Red. Nmero de participantes. Indicadores de efecto/Impacto Circulacin de informacin entre las instituciones, entre las personas y entre la comunidad. Capacidad para movilizar y sensibilizar a la opinin pblica.

Aumento en las denuncias y bsqueda de ayuda.

BIBLIOGRAFA

Asociacin Colombiana Para la Defensa del Menor Maltratado. El drama de la niez maltratada. Santaf de Bogot. 1992 Instituto del Seguro Social Seccional Caldas. Promocin del Buen Trato en la infancia para la prevencin del maltrato y el abuso sexual. Santaf de Bogot 1997. Defensora del Pueblo Fundacin FES y UNICEF. Intervencin de casos de abuso sexual en estado de crisis. Santaf de Bogot. 1995. Margarita Ins Quirs. Lineamientos para la promocin del Buen Trato a los menores en Colombia, en el desarrollo de la poltica vida, salud y paz. Santaf de Bogot. 1998. Franco S., Ochoa Jaramillo D., Hernndez lvarez M. La promocin de la salud y la seguridad social. Corporacin Salud y Desarrollo. Santaf de Bogot. 1995. Margarita Ins Quirs Arango, Vctor Julio Restrepo Giraldo, Clara Ins Restrepo Forero. Jos Alberto Surez Garca. Buscando alternativas. 1995. Fundacin Paniamor. Manual de Contenidos. Violencia y Abuso Contra Personas Menores de Edad. San Jos de Costa Rica. 1996 Paids. Temas de Pediatra. Ed. Nestl. Barranquilla.