Abordagem Fisioterapêutica Das Fraturas Maleolares Do Tornozelo - Secad

26/01/2023 22:46 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS FRATURAS MALEOLARES DO TORNOZELO - SECAD
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS

FRATURAS MALEOLARES DO TORNOZELO
DANILO OLIVEIRA
INÁCIO DIOGO ASAUMI
NACIME SALOMÃO BARBACHAN MANSUR
■ INTRODUÇÃO
Composta por tíbia, fíbula e talo, a articulação do tornozelo depende de estruturas
estáticas (ligamentos), assim como de estruturas dinâmicas (músculos) para assegurar
sua estabilidade.
Fraturas do tornozelo são lesões ortopédicas que apresentam alta prevalência em
atividades que demandam maior desempenho, sejam desenvolvidas por atletas
profissionais ou amadores. São as mais comuns dentre todas as fraturas que
acometem as articulações de carga do corpo humano, conhecidas também como
fraturas maleolares porque acometem um ou mais de seus três maléolos (lateral,
medial e posterior).1 É possível observar fraturas unimaleolares, bimaleolares ou
trimaleolares.
Em um estudo epidemiológico envolvendo 1.500 fraturas do tornozelo, as fraturas
unimaleolares laterais ocorreram em dois terços dos pacientes, as fraturas
bimaleolares em um quarto e as fraturas trimaleolares nos 7% remanescentes.2
A distribuição da prevalência da fratura unimaleolar é bimodal, isto é, apresenta um

pico em pacientes jovens, sendo decorrente de trauma de alta energia, e outro pico
em idosos, estando relacionada a trauma de baixa energia.2
Na prática clínica, é possível classificar as fraturas do tornozelo levando em

consideração o nível da fíbula onde a lesão se encontra (segundo a classificação
proposta por Danis-Weber e adotada pela American Orthopaedic Trauma Association
[grupo AO-OTA]) ou o mecanismo de lesão (classificação de Lauge-Hansen).
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/abordagem-fisioterapeutica-das-fraturas-maleolares-do-tornozelo 1/25
Quanto aos tipos de tratamento de escolha (cirúrgico ou conservador) para as lesões
󰍜 decorrentes de fraturas do tornozelo, a literatura não mostra superioridade de um em

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relação a outro, mas aponta pontos negativos das abordagens que devem ser levados 󰐍 󰘥 JF
em consideração no momento de sua indicação. Portanto, o melhor tratamento é

aquele proposto por uma equipe experiente e realizado de forma individualizada.
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■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

identificar e classificar fraturas do tornozelo (fraturas maleolares);
reconhecer as diferentes classificações das fraturas do tornozelo utilizadas na
literatura atual;
indicar a melhor abordagem fisioterapêutica para cada caso de fratura do tornozelo,
levando em consideração as peculiaridades de cada modalidade de tratamento.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
+
■ CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E BIOMECÂNICAS

Para manter a arquitetura óssea da articulação do tornozelo, composta por tíbia, fíbula
e talo, na posição correta, três complexos ligamentares exercem papel fundamental: o
lateral, o medial e a sindesmose tibiofibular.3
O complexo ligamentar lateral é composto por três ligamentos: ligamento talofibular

anterior, ligamento calcaneofibular e ligamento talofibular posterior. O ligamento
talofibular anterior é apontado como o mais fraco, composto por duas bandas
(superior e inferior), sendo, portanto, mais comumente lesionado. Possui a função de
󰍜 limitar a anteriorização do talo, assim como a flexão plantar. O ligamento

󰂜
calcaneofibular, segundo em prevalência de lesões, apresenta íntima relação com o 󰐍 󰘥 JF
ligamento calcaneofibular, assim como importante função na estabilidade da

articulação subtalar. Já o ligamento talofibular posterior é o que apresenta menor
3
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Aa índice de lesões, trabalhando para limitar a posteriorização talo.
Quanto ao ligamento colateral medial (também conhecido como ligamento deltoide

em função do seu formato), vale ressaltar a falta de concordância observada na
literatura quanto a sua descrição anatômica. No entanto, o mais aceito é que esse
complexo ligamentar é composto por uma camada superficial e outra profunda, sendo,
ainda, multifascicular, ou seja, origina-se do maléolo medial e possui fascículos que se
dirigem ao talo, ao calcâneo e ao osso navicular.3
É possível encontrar, na literatura, a descrição de seis bandas como componentes do
complexo ligamentar colateral medial. Três dessas bandas podem sempre ser
observadas (ligamento tibionavicular, ligamento tibiotalar posterior e ligamento
tibiospring); no entanto, a presença das outras três bandas (ligamento tibiotalar
anterior profundo, ligamento tibiocalcaneano e ligamento tibiotalar posterior
superficial) pode ser variável.3
Outra estrutura que merece destaque é a sindesmose tibiofibular.
A sindesmose pode ser definida como uma articulação fibrosa em que dois
ossos adjacentes são conectados por uma forte membrana ou por ligamento.4
Em estudo realizado por John J. Hermans e colaboradores em 2010, é possível

observar com clareza que a sindesmose tibiofibular distal é composta por dois ossos
(tíbia e fíbula) e quatro ligamentos (ligamento tibiofibular anterior distal, ligamento
tibiofibular posterior distal, ligamento transverso e ligamento interósseo).4
Os músculos que atuam no tornozelo podem ser divididos em compartimentos, a
saber:5

compartimento posterior — formado por gastrocnêmio (com suas cabeças medial e
lateral), sóleo e plantar, que convergem para formar o tendão do calcâneo e atuam
na flexão do tornozelo;
compartimento lateral — composto pelos músculos fibulares (músculo fibular longo
e músculo fibular curto), que atuam na flexão e na eversão do tornozelo;
compartimento anterior — constituído pelos músculos que atuam na extensão do
tornozelo (músculo tibial anterior, músculo extensor longo dos dedos, músculo
extensor longo do hálux e músculo fibular terceiro).
Deve ainda ser destacada a musculatura intrínseca do pé, composta por músculos
que são de extrema importância, pois fornecem apoio durante a fase de propulsão.
Pode ser dividida em musculatura intrínseca plantar (músculo abdutor do hálux,
músculo abdutor do dedo mínimo, músculo flexor curto dos dedos, músculo quadrado
plantar, músculo adutor do hálux e músculos interpostos plantares e dorsais) e dorsal
(músculos lumbricais).5 Naturalmente, a estabilidade do tornozelo depende da
integridade da estrutura óssea, dos ligamentos e dos músculos.3
A complexidade da biomecânica da musculatura intrínseca do pé vem do fato de que
não é uma articulação do tipo gínglimo simples, pois, além da flexoextensão,
6
observam-se movimentos rotacionais nos planos axial e coronal.6 Além disso, as
󰍜 forças que agem no tornozelo podem variar de 1,5 vezes o peso corpóreo, durante a
󰂜
marcha normal, até 5,5 vezes o peso corpóreo, durante uma corrida mais intensa. 󰐍 󰘥 JF
Outra característica importante da articulação do tornozelo é que sua cartilagem é

mais fina e uniforme, variando de 1 a 1,7mm (a cartilagem do joelho varia de 1 a
󰍉
Aa 6mm). Sobre essa cartilagem, agem forças em uma área de contato articular
relativamente pequena, comparativamente com o joelho e o quadril, determinando
uma maior pressão por cm2.4
Em um artigo clássico de 1976 , Ramsey e Hamilton constataram, em tornozelos

fraturados de cadáver, que 1mm de translação talar lateral altera o contato tibiotalar
em 42%.7 Posteriormente, Thodarson relatou que 2mm de encurtamento da fíbula, a
translação lateral e a rotação externa superior ou igual a 5° do fragmento distal da
fíbula aumentam a pressão tibiotalar.5 Esses dados corroboram a necessidade da
redução anatômica no tratamento cirúrgico das fraturas do tornozelo desviadas com o
objetivo final de minimizar as alterações artrósicas pós-traumáticas e melhorar a
qualidade funcional dessa articulação. Consequentemente, as situações em que se
indica um tratamento não operatório se tornam cada vez mais restritas, como será
demonstrado a seguir.
■ MECANISMO DE TRAUMA
O mecanismo rotacional de baixa energia é o mecanismo mais frequente das fraturas

maleolares do tornozelo, principalmente durante eventos desportivos ou por queda da
própria altura. Entretanto, as fraturas/luxações do tornozelo e as fraturas expostas
não são infrequentes e são resultados de traumas de alta energia, principalmente com
o aumento dos acidentes envolvendo veículos motorizados.
Segundo Laugen-Hansen,8–11 que desenvolveu uma classificação das fraturas do
tornozelo baseada nos possíveis tipos de mecanismo de trauma, existem quatro tipos:

supinação–rotação externa;
pronação–rotação externa;
supinação–adução;
pronação–abdução.
O primeiro termo refere-se ao posicionamento do pé, e o segundo termo refere-se à
força que age sobre o pé. Por exemplo, a supinação–rotação externa, padrão de
fratura mais frequentemente encontrado, indica que o pé estava supinado no
momento em que rodou externamente em relação à tíbia. Cada mecanismo determina
padrões de fratura característicos e distintos entre si, e sua observação torna possível
determinar as lesões ligamentares associadas.
■ DIAGNÓSTICO
A seguir, são descritos o quadro clínico e os exames diagnósticos indicados para as
fraturas do tornozelo.
QUADRO CLÍNICO E EXAME CLÍNICO

A história do trauma, muitas vezes, sugere a presença e o padrão da fratura do
tornozelo e deve ser cuidadosamente considerada. O paciente refere, geralmente,
dificuldade para apoiar o membro inferior acometido em razão do quadro doloroso.
Edema e hematoma estão presentes na maioria dos casos, e, dependendo da fratura,
deformidades podem estar bem evidentes.
A palpação do maléolo acometido é dolorosa, e o arco de movimento da articulação
󰍜 pode estar diminuído. As lesões ligamentares e as fraturas que podem estar

󰂜
associadas devem ser sempre avaliadas. O estresse em valgo permite avaliar o 󰐍 󰘥 JF
ligamento deltoide, ao passo que a rotação lateral do talo e a compressão laterolateral

da perna possibilitam a avaliação da sindesmose. A palpação da base do quinto
󰍉
Aa metatarso e do processo anterior do talo também são alguns exemplos de manobras e
pontos importantes para palpação durante o exame físico. Entretanto, essas manobras
podem ser impossibilitadas e gerar resultados falsos-positivos em razão da presença
da dor da fratura.
A avaliação do status vasculonervoso é particularmente importante quando

existe uma fratura-luxação do tornozelo. As fraturas expostas devem ser
abordadas de forma diferenciada, seguindo todos os princípios preconizados, a
fim de tentar evitar infecção.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
As radiografias do tornozelo fraturado nas incidências anteroposterior (AP), em

perfil e oblíqua interna são mandatórias.
Os parâmetros radiográficos que devem ser avaliados são:

desvio da fratura;
comprimento e rotação da fíbula;
espaço livre medial;
espaço tibiofibular;
sobreposição tibiofibular;
“arco de Shenton” do tornozelo.
Quando se suspeita de fratura alta da fíbula (fratura tipo Maisonneuve), deve-se

solicitar, além das radiografias do tornozelo, radiografias da perna nas
incidências AP e em perfil. Quando existir dúvida quanto ao comprimento da
fíbula e ao aumento dos espaços articulares, solicitam-se radiografias do lado
contralateral para fins comparativos.
Fraturas associadas não são infrequentes. Na suspeita de fraturas osteocondrais, do

processo lateral do talo, do processo anterior do calcâneo e da base do quinto
metatarso, que são as mais encontradas, radiografias específicas devem ser
solicitadas.
As radiografias por estresse são utilizadas para determinar a integridade do ligamento

deltoide. Existem três maneiras descritas: em rotação externa do pé, com um auxiliar
mantendo a posição, gravitacional e em ortostáse.
Atualmente, preconiza-se a realização de tomografia computadorizada nas

fraturas envolvendo o maléolo posterior com o objetivo de obter informações
imprescindíveis na tomada de decisão do tratamento.
A tomografia computadorizada determinou a alteração na estratégia de abordagem do
󰍜 maléolo posterior para 40% dos cirurgiões deste estudo.

󰐍 󰂜 󰘥 JF
■ CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DO TORNOZELO

Atualmente, é possível classificar as fraturas do tornozelo de duas formas. A primeira
Aa 󰍉
delas leva em consideração a localização da lesão na fíbula e é conhecida como
classificação de AO-OTA/Danis-Weber, pois foi primeiramente descrita por Danis no
ano de 1949, posteriormente passou por modificações feitas por Weber em 1966 até
finalmente ser adotada pelo grupo AO-OTA. Possui três tipos:12

fraturas da fíbula ao nível infrassindesmótico;
fraturas transindesmóticas;
fraturas suprassindesmóticas (diáfise da fíbula).
A classificação AO-OTA/Danis-Weber assume importância em função de sua relativa
simplicidade para caracterizar cada tipo de lesão, o que acaba se tornando também
sua principal desvantagem, uma vez que não permite classificar a severidade da lesão.
A outra forma de classificar as fraturas do tornozelo, conhecida como classificação de

Lauge-Hansen, foi descrita em 1950 por seus autores após induzirem fraturas em
cadáveres e, posteriormente, realizarem estudos radiológicos. Essa classificação leva
em consideração o mecanismo de lesão, a força atuante, assim como o
posicionamento do pé no momento da lesão. Consiste em quatro tipos: 8–11

pronação–abdução;
pronação–rotação lateral (eversão);
supinação–adução;
supinação–rotação lateral (inversão).
Para o fisioterapeuta, torna-se de extrema importância o conhecimento das
classificações das fraturas do tornozelo, uma vez que a gravidade da fratura
determinará o tratamento a ser realizado.

ATIVIDADES
1. Quanto às fraturas do tornozelo (fraturas maleolares), é correto afirmar que
A) são divididas em unimaleolares e bimaleolares.
B) acometem somente indivíduos jovens.
C) vêm diminuindo nos últimos anos.
D) são frequentemente observadas nos serviços de emergência.
Confira aqui a resposta

2. Observe as afirmativas sobre o ligamento colateral medial.
I — Apresenta uma camada superficial e outra profunda.
II — É conhecido como ligamento fusiforme.
III — É composto por três bandas.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II.
D) Apenas a II e a III.
󰍜

Confira aqui a resposta 󰐍 󰂜 󰘥 JF
3. Quanto à sindesmose tibiofibular, é correto afirmar que

A) é uma articulação fibrosa.
Aa 󰍉
B) conecta a tíbia e o talo.
C) é formada por cinco ligamentos.
D) o ligamento tibiofibular anterior proximal é um de seus componentes.

4. Com relação à musculatura intrínseca do pé, marque V (verdadeiro) ou F
(falso).
( ) A musculatura intrínseca do pé fornece apoio durante a fase de propulsão.
( ) A musculatura intrínseca do pé pode ser dividida em musculatura intrínseca
plantar e dorsal.
( ) As forças que agem no tornozelo podem variar de 3,5 vezes o peso corpóreo,
durante a marcha normal, até 5,5 vezes o peso corpóreo, durante uma corrida
mais intensa.
( ) As forças que agem sobre a cartilagem da articulação do tornozelo exercem
menor pressão por cm2 em comparação com as forças que agem sobre o
joelho e o quadril.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V
B) V — V — V — F
C) V — V — F — F
D) F — V — F — V

5. Quanto aos exames para o diagnóstico das fraturas do tornozelo, assinale a
alternativa correta.
A) A avaliação da sindesmose é obtida por meio do estresse em valgo.
B) Diante da suspeita de fratura alta da fíbula, além das radiografias do
tornozelo nas incidências anteroposterior (AP), em perfil e oblíqua interna,
devem ser solicitadas radiografias da perna nas incidências em perfil e
oblíqua interna.
C) A integridade do ligamento colateral medial é determinada por radiografias
por estresse.
D) Informações imprescindíveis na tomada de decisão do tratamento nas
fraturas envolvendo o maléolo posterior podem ser obtidas mediante a
realização de tomografia computadorizada.

6. Com relação à classificação das fraturas do tornozelo, complete as lacunas.
I — A classificação de __________ abrange o mecanismo de lesão, a força atuante
e o posicionamento do pé no momento da lesão.
II — A classificação de __________ baseia-se na localização da lesão na fíbula.
III — A classificação de __________ apresenta, como ponto positivo, relativa
󰍜 simplicidade para caracterizar cada tipo de lesão, embora não permita

classificar a severidade da lesão.
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IV — A classificação de Lauge-Hansen divide-se em ___________ tipos, enquanto

a de AO-OTA/Danis-Weber possui __________ divisões.
Aa 󰍉

A) AO-OTA/Danis-Weber — Lauge-Hansen — Lauge-Hansen — quatro/três
B) Lauge-Hansen — AO-OTA/Danis-Weber — AO-OTA/Danis-Weber —
quatro/três
C) AO-OTA/Danis-Weber — Lauge-Hansen — AO-OTA/Danis-Weber —
três/quatro
D) Lauge-Hansen — AO-OTA/Danis-Weber — Lauge-Hansen — três/quatro

■ TRATAMENTO
A seguir, são descritas as modalidades de tratamento indicadas para as fraturas do
tornozelo.
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

Os pacientes com fratura unimaleolar lateral estável, isto é, sem acometimento do
ligamento deltoide, são colocados para pisar à medida que a dor se torna tolerável.
Durante esse período, o membro deve ser protegido com uma órtese tipo robofoot
para evitar movimentos rotacionais. Na prática, funciona da seguinte forma: a dor
impossibilita a carga durante uma a duas semanas. Após esse período, a carga parcial
com muletas e robofoot é encorajada.
A carga total sem muletas é liberada geralmente entre a terceira e a quarta

semana, e o paciente permanece com o robofoot até o final da sexta semana.
Nas fraturas unimaleolares mediais e posteriores, que são mais suscetíveis a
desvio, a carga é evitada até a quarta semana. A partir de então, a carga parcial é
empregada durante uma semana, e, na semana subsequente, passa-se para
carga total com robofoot.
TRATAMENTO OPERATÓRIO
Inicialmente, o tornozelo fraturado e instável deve ser reduzido e colocado em uma
tala gessada suropodálica, após o descarte das fraturas associadas e a quantificação
das lesões de partes moles.
LEMBRAR
A presença de diabetes melito, tabagismo e osteoporose traz particularidades
ao manejo das fraturas maleolares, tornando necessário o escrutínio dessas
condições.
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JF
Fratura unimaleolar lateral
Aa Na presença da lesão do ligamento deltoide, as fraturas da fíbula com desvio maior do

󰍉
que 2mm são consideradas instáveis e têm indicação para tratamento operatório. A
função desse ligamento é impedir a translação lateral, além de controlar a translação
AP e restringir a rotação externa do talo.
Radiograficamente, o espaço claro medial é o parâmetro utilizado para avaliar a

integridade do ligamento deltoide.
O espaço claro medial é definido como a distância entre a borda lateral do

maléolo medial e a borda lateral do talo na altura da superfície articular do talo,
na incidência AP do tornozelo.
Apesar de haver controvérsia na literatura, quando o tamanho do espaço claro medial

for maior do que 4 a 5mm na radiografia AP em ortostase e maior comparativamente
com o lado contralateral, é indicativo de incompetência do complexo ligamentar
medial. Portanto, nota-se que a preferência dos autores deste artigo é a radiografia
por estresse com o paciente em ortostase.
O comprimento da fíbula é avaliado por meio do ângulo talocrural, cujo valor

normal varia entre 8 e 15°. A diminuição desse ângulo indica que a fíbula se
encontra encurtada. Há também o sinal da moeda, que, na ausência da relação
harmoniosa (um pequeno círculo) entre o maléolo lateral e o processo lateral,
indica encurtamento da fíbula.
Fazendo-se uso do mesmo raciocínio citado anteriormente, a análise do lado

contralateral é preconizada. Alguns trabalhos mostram que a artroscopia com
visualização direta da lesão do ligamento deltoide pode ajudar em casos duvidosos.13
Uma vez dignosticada a instabilidade da fratura, o tratamento de escolha é

redução aberta e fixação interna com placa e parafusos de pequenos
fragmentos.
Quando a fratura é oblíqua sem cominuição, o princípio é de estabilização absoluta

com colocação de um parafuso de tração (interfragmentário) e placa de neutralização.
A placa mais utilizada é 1/3 tubular em aço. Entretanto, a preferência dos autores
deste artigo é a placa em titânio para que haja menor interferência quando são
realizados estudos de ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada
desse local.
Quando a fratura da fíbula é cominutiva, pode ser empregada placa ponte ou haste
intramedular, respeitando-se o princípio de estabilidade relativa. Vale mencionar que
existem placas bloqueadas para a fixação da fíbula com número maior de furos para
fraturas mais distais e pacientes com osteoporose.
O reparo do ligamento deltoide não é um consenso. Na realidade, a regra vigente é
󰍜 que, após a redução e a fixação da fíbula, o espaço claro medial seja avaliado. Caso
󰂜
esteja reduzido, não se aborda o ligamento deltoide. Entretanto, dada a importância 󰐍 󰘥 JF
desse ligamento, no que se refere ao reposicionamento do talo na pinça tibiofibular,

muitos autores preferem realizar um reparo direto com âncoras, relatando resultados
󰍉
Aa promissores. A preferência dos autores deste artigo é o reparo ligamentar direto do
ramo lesado do ligamento deltoide.
Fratura bimaleolar
As fraturas bimaleolares envolvem o maléolo lateral e o medial. Quando desviadas,
são instáveis e passíveis de tratamento operatório. Como o maléolo lateral já foi
abordado anteriormente, o foco agora recairá sobre o maléolo medial. O maléolo
medial tem íntima relação com o ligamento deltoide, sendo a origem de todos os seus
ramos. Logo, quando há fratura do maléolo medial, o ligamento deltoide está íntegro e
inserido no fragmento. Entretanto, quando o fragmento é menor do que 1,5cm, parte
do ligamento deltoide está lesado.
Geralmente, na fratura bimaleolar, o fragmento fraturado é reduzido de forma

direta e fixado com dois parafusos de pequenos fragmentos. O segundo
parafuso ou fio de Kirschner tem função antirrotacional. Quando o fragmento é
pequeno, a banda de tensão é uma opção de fixação. A redução anatômica é
desejada por se tratar de uma fratura intra-articular e assume papel fundamental
para a redução do talo na pinça tibiofibular.
Fratura do maléolo posterior

A associação da fratura do maléolo posterior com a bimaleolar resulta em uma fratura
trimaleolar. Além dessa apresentação, podem haver as fraturas unimaleolares
posteriores. O maléolo posterior tem, como função, restringir a translação posterior
do talo e é fraturado por traumas torcionais em rotação externa ou traumas axiais
com o pé fletido.
Quando o fragmento desviado é maior do que 25% da superfície articular no

plano sagital, a fratura necessita de fixação, pois compromete a estabilidade do
talo na pinça do tornozelo. Essa fixação é feita com dois parafusos de 3,5mm,
colocados de anterior para posterior ou de posterior para anterior.
Recentemente, entretanto, esse conceito vem sofrendo mudanças.
Em um estudo recente, van Hoof14 constatou, em tornozelos fraturados submetidos a

tratamento cirúrgico, que, na presença de fragmentos do maléolo posterior maiores
do que 5% da área tibiotalar e com degrau maior do que 1mm após a cirurgia, a
artrose era mais frequente. Além disso, a fixação do fragmento posterolateral, quando
o ligamento tibiofibular posterior inferior está inserido nele, confere estabilidade à
sindesmose, não sendo necessária a fixação da sindesmose.
LEMBRAR
A fixação do maléolo posterior independe do tamanho do fragmento, podendo
auxiliar na estabilidade da sindesmose tibiofibular, e permite tratar, de forma
adequada, a fratura intra-articular com uma redução anatômica e a retirada de
debris ou fragmentos ósseos intra-articulares.
No planejamento operatório, convém realizar a tomografia computadorizada para

󰍜 󰂜 bem com
melhor avaliar o desvio articular, o número e o tamanho dos fragmentos,
determinar os tipos. Segundo a classificação de Haraguchi,15 o tipo 1 é uma fratura
󰐍 󰘥 JF
oblíqua com fragmento posterolateral, o tipo 2 apresenta extensão medial e o tipo 3 é

do tipo casca.
Aa 󰍉
Com o objetivo de facilitar a redução aberta e a fixação, acessos posteriores com o
paciente em decúbito prona estão sendo utilizados cada vez mais. A placa
anticisalhamento com colocação de parafusos de 3,5mm é o método de fixação de
preferência dos autores deste artigo.
Lesões da sindesmose
A sindesmose é lesionada frequentemente nas fraturas do tornozelo e, quando a lesão
não é diagnosticada, o resultado do tratamento pode ser comprometido. Estima-se
que a lesão de sindesmose esteja presente em 50% dos casos de fraturas do tipo
Weber B e em todas as lesões do tipo Weber C.4,7
Os mecanismos de lesão da sindesmose possíveis são aqueles que possuem, como
forças atuando no pé, a rotação externa e a abdução.
As medidas radiográficas que sugerem lesão da sindesmose são o espaço claro

tibiofibular (ECTF) aumentado e a sobreposição tibiofibular (STF) diminuída,
obtidas na incidência AP do tornozelo em ortostase.
O ECTF é definido como a distância entre a borda medial da fíbula e a borda

lateral da tíbia em uma altura que fica a 1cm proximal à superfície articular
distal da tíbia. O valor de normalidade não deve ultrapassar 6mm.
A STF é medida no mesmo nível que o ECTF, e seu valor de normalidade fica acima
de 33%, ou seja, a sobreposição normal da tíbia sobre a fíbula corresponde a 33% da
largura da fíbula. O valor da STF varia de acordo com a rotação do tornozelo, não
sendo muito confiável.
Um teste utilizado no diagnóstico intraoperatório de lesão da sindesmose é o

teste de Cotton, que consite na abertura excessiva do espaço tibiofibular
quando a fíbula é pinçada e afastada da tíbia. Outro teste é a rotação lateral do
talo com o mesmo objetivo.
O tratamento cirúrgico da lesão da sindesmose é opção diante da presença de uma

lesão instável, mediante os seguintes passos:

limpeza do espaço tibiofibular, mantendo os cotos remanescentes do ligamento;
fechamento e redução do espaço tibiofibular com uma pinça;
fixação com um ou dois parafusos, tri ou quadricorticais, em posicionamento de 3,5
ou 4,5mm.
Outro método de fixação pode ser obtido por meio de um sistema de endobotton nas
󰍜 extremidades e um fio resistente, mantendo a sindesmose reduzida. Esse método

󰂜
confere uma fixação mais biológica, isto é, permite mobilidade entre a tíbia e a fíbula. 󰐍 󰘥 JF
As fraturas são reduzidas e fixadas na seguinte ordem:

Aa 󰍉
maléolo posterior;
maléolo lateral;
maléolo medial ou reparo do ligamento deltoide;
sindesmose.
■ REABILITAÇÃO
Ressalta-se a necessidade de o fisioterapeuta traumato-ortopédico ser o profissional
indicado para manejar a reabilitação do cenário complexo que as fraturas do tornozelo
englobam.5 Assim, o fisioterapeuta não deve perder o foco de seus principais
objetivos ao tratar fraturas do tornozelo. Podem ser apontados como principais
objetivos a serem alcançados na reabilitação:

restaurar a amplitude de movimento articular;
promover ganho de força muscular;
otimizar o quadro sensório-motor;
proporcionar função adequada (no entendimento dos autores deste artigo, função
adequada seria fazer o paciente retornar ao nível pré-lesão ou muito próximo disso).
Fator de extrema importância para o sucesso da reabilitação é a relação próxima entre
o cirurgião e o fisioterapeuta para que informações relevantes e que impactarão
diretamente a abordagem pós-operatória, como, por exemplo, o tipo de tratamento
previamente realizado (cirúrgico — tipo de fixação — ou conservador) fiquem bem
claras, e erros de manejo possam ser evitados.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Em caso de fraturas estáveis, os pacientes ficarão aproximadamente seis semanas

com imobilização, e será permitida descarga de peso imediata (após controle
analgésico). Exercícios para manutenção de amplitude de movimento e com foco na
prevenção de rigidez articular podem ser iniciados assim que o quadro álgico do
paciente permitir.2,16,17
As terapias manuais de mobilização articular não são encorajadas durante o

processo de reabilitação em função do risco iminente de mobilização do foco de
fratura.16
Em casos de fraturas instáveis, o período de imobilização vai se estender por 8 a 12

semanas. Consequentemente, o momento em que será possível iniciar a descarga de
peso também será postergado, ocorrendo somente em torno da sexta semana.16
Conforme a prática clínica dos autores deste artigo, a fratura instável representa
um alto risco para o paciente; portanto, mobilizar o foco de fratura poderia
acarretar lesões associadas de extrema gravidade (nervosas e vasculares); assim,
a mobilização do tornozelo acometido não deve ser encorajada antes da sexta
semana.16
Em fraturas tanto estáveis quanto instáveis, após a retirada da imobilização (tala
󰍜 gessada ou bota removível), o trabalho de reabilitação se intensifica. Inicia-se o

󰂜
fortalecimento muscular resistido da musculatura do membro inferior acometido, em 󰐍 󰘥 JF
um primeiro momento, em cadeia cinética aberta e, assim que possível, evoluindo

para cadeia cinética fechada, treino proprioceptivo em solo estável e, por fim, solo
󰍉
Aa instável e pliometria (exercícios que envolvam força e velocidade, com a busca da
máxima atuação da musculatura envolvida).2,16,18
Atenção especial deve ser despendida ao treino de marcha para que possíveis vícios
adquiridos durante o processo de imobilização possam ser corrigidos. Algo que é
possível observar, com frequência, em pacientes submetidos a períodos de
imobilização, é a marcha com o quadril em rotação externa. Consequentemente, o
paciente realiza contato inicial com a face externa do calcâneo, fazendo com que as
fases da marcha se apresentem alteradas.2,16,18
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes submetidos à fixação cirúrgica deverão receber imobilização, e a

descarga de peso não deve ser realizada até a sexta semana.16
Exercícios passivos para manutenção do arco de movimento podem ser realizados a

partir da segunda semana. Entretanto, esses exercícios devem sempre ser realizados
respeitando o limite doloroso do paciente. Em sua rotina após exercícios de
mobilização, os autores deste artigo costumam utilizar a crioterapia com o intuito de
previnir que um quadro doloroso, assim como uma possível exacerbação do edema
apresentado pelo paciente se instalem.16
Um parêntese deve ser aberto para uma observação importante quanto à descarga de
peso em alguns casos especiais.16
Pacientes que necessitaram de abordagem da sindesmose, assim como

fumantes, diabéticos ou indivíduos com neuropatia podem ter o início da
descarga de peso prorrogado até a 12ª semana.16
Em contrapartida, é possível encontrar relatos na literatura de estudos com pacientes

que realizavam descarga de peso imediata e sem imobilização. Essa abordagem
definitivamente não está incorporada à rotina dos autores deste artigo.16
Os autores deste artigo costumam iniciar a descarga de peso no membro acometido
de forma parcial e progressiva, sempre respeitando os limites dolorosos do paciente.
Após a retirada da imobilização, inicia-se o fortalecimento muscular resistido da
musculatura do membro inferior acometido, assim como descrito anteriormente, em
um primeiro momento, em cadeia cinética aberta, evoluindo para cadeia cinética
fechada, treino proprioceptivo em solo estável e, por fim, solo instável e
pliometria.2,16,17
FORTALECIMENTO MUSCULAR
Em casos de fraturas instáveis ou quadro doloroso intenso, recomenda-se iniciar

programas de fortalecimento muscular pelos exercícios de contração isométrica.
Essa modalidade de exercício gera força e tensão de forma significativa no
interior do músculo, apesar de não levar a um encurtamento do músculo e,

consequentemente, ao movimento articular.16
󰍜
󰂜 󰐍 󰘥 JF
O exercício isométrico está indicado para retardar atrofia, trabalhar um músculo

quando o movimento articular for contraindicado e quando o paciente for incapaz de
󰍉
Aa realizar exercícios de fortalecimento mais avançados. No protocolo de tratamento
dos autores deste artigo, solicita-se um enrijecimento da musculatura com a qual se
deseja trabalhar e sua manutenção por 6 a 10 segundos, com repetição por 10 a 15
vezes (de acordo com a capacidade do paciente).16
Uma vez que as condições gerais permitam a evolução para exercícios isotônicos em
cadeia cinética aberta (o segmento distal da extremidade encontra-se livre no
espaço), nessa modalidade de fortalecimento, é possível observar um encurtamento
ou um alongamento da musculatura trabalhada (excêntrico x concêntrico)16 (Figuras
1A–D).
+
Figura 1 — Fortalecimento em cadeia

cinética aberta. A) Extensores do
tornozelo. B) Eversores do tornozelo. C)
Inversores do tornozelo. D) Flexores do
tornozelo.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Para a musculatura do tornozelo, realiza-se o fortalecimento em cadeia cinética aberta
mediante a aplicação de resistência com auxílio de faixas elásticas. Parte-se da faixa
mais leve para a mais pesada, evoluindo de acordo com a capacidade do doente (10 a
15 repetições).
Posteriormente, parte-se para os exercícios em cadeia cinética fechada (a

extremidade distal encontra-se em contato com o solo).16 Essa modalidade de
fortalecimento exige um trabalho prévio, e, para sua realização, o paciente deverá ter
adquirido melhor controle sensório-motor e força muscular (10 a 15 repetições).
Inicialmente, realiza-se o exercício em apoio bipedal, com posterior evolução para
󰍜 apoio unipodal (Figuras 2A–C).

󰐍 󰂜 󰘥
+
JF
Aa 󰍉
Figura 2 — Fortalecimento em cadeia cinética fechada. A) Extensores

do tornozelo. B) Flexores do tornozelo com apoio unipodal. C)
Extensores do tornozelo com apoio unipodal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
LEMBRAR
Os exercícios de fortalecimento da musculatura posterior em cadeia cinética
aberta e fechada devem ser repetidos também com joelho em flexão a fim de
inibir os músculos gastrocnêmios, acessando, assim, os músculos mais
profundos desse compartimento.
TREINO SENSÓRIO-MOTOR
Em função da sua proximidade com a base de apoio do corpo (pé), o tornozelo
desempenha um papel crucial para a manutenção do equilíbrio. Cápsula articular,
unidades musculotendíneas, assim como alinhamento ósseo colaboram para a
manutenção do equilíbrio em um tornozelo normal.19
Após lesões, os mecanismos de controle sensório-motor podem encontrar-se
alterados, impactando, de forma negativa, a estabilidade do tornozelo. Por essa razão,
um programa de treino sensório-motor é necessário não somente para devolver a
estabilidade do tornozelo acometido, mas também prevenir futuras lesões.
O treino sensório-motor deve começar ainda nas fases iniciais do programa de

reabilitação. No primeiro momento, incentiva-se o contato do pé com o solo
sem, no entanto, promover descarga de peso no membro lesionado (paciente em
sedestação). Posteriormente, inicia-se o apoio bipedal em solo estável com
paciente em ortostatismo. Por fim, evolui-se para apoio unipodal. Em uma fase
mais avançada, deve-se evoluir para treino em solo instável. Inicia-se novamente
com apoio bipodal, evoluindo posteriormente para unipodal (Figuras 3A–C).
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JF
Aa 󰍉
Figura 3 — A) Treino sensório-motor em solo estável, com apoio

unipodal. B) Treino sensório-motor em solo instável, com apoio bipodal.
C) Treino sensório-motor em solo instável, com apoio unipodal.
Encerra-se o trabalho sensório-motor com exercícios pliométricos (exercícios que

englobam força e velocidade). Nesse tipo de exercício, coordenação muscular
satisfatória também será exigida. Recomenda-se a elaboração cuidadosa, por parte do
fisioterapeuta, de circuitos, que devem levar em consideração as atividades e as
preferências de cada paciente. Essas atividades devem incluir saltos, corridas com
desvios de direção e gesto esportivo, simulando ao máximo situações que os
pacientes encontrarão no seu dia a dia, tornando-os, assim, realmente aptos a
desenvolvê-las de forma segura e satisfatória.
TREINO DE MARCHA
É possível dividir o ciclo da marcha para o seu melhor entendimento em fase de apoio
e fase de balanço. Sabe-se que a fase de apoio corresponde a cerca de 60%, e a fase
de balanço a cerca de 40%. A fase de apoio é composta por três intervalos (contato
inicial, resposta a carga e desprendimento ou pré-balanço). Já a fase de balanço é
composta por outros três intervalos (balanço inicial, balanço médio e balanço final).20
No início do treino de marcha, durante a reabilitação das fraturas do tornozelo, cada
fase da marcha é trabalhada de forma isolada (marcha fragmentada). Em um primeiro
momento, trabalha-se o contato do calcâneo com o solo. Uma vez que o paciente
esteja executando a tarefa de forma satisfatória, enfatiza-se a fase de resposta a
carga, com evolução posterior para o treino de desprendimento.
Assim que o paciente estiver executando todas as fases de apoio de forma satisfatória
e livre de dor, é encaminhado para a esteira, onde as três fases são realizadas
simultaneamente. De acordo com o desempenho individual, realiza-se a progressão da
velocidade e do tempo de caminhada e corrida.

ATIVIDADES
7. Observe as afirmativas sobre o tratamento não operatório das fraturas do
tornozelo.
À
I — À medida que a dor se torna tolerável, os pacientes sem acometimento do
󰍜
ligamento deltoide são colocados para pisar.
󰂜
II — Entre a terceira e a quarta semana, a carga total sem muletas é liberada, e o󰐍 󰘥 JF
paciente permanece com órtese do tipo robofoot até o final da sexta semana.
III — Pacientes com fraturas unimaleolares mediais e posteriores, mais
Aa 󰍉 suscetíveis a desvio, devem evitar a carga até a sexta semana.

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.

8. Quanto ao tratamento operatório dos diferentes tipos de lesão do tornozelo,
correlacione as colunas.
(1) Fratura unimaleolar lateral ( ) A redução do fragmento fraturado é
(2) Fratura bimaleolar realizada de forma direta, e a fixação requer
(3) Fratura do maléolo posterior dois parafusos de pequenos fragmentos.
(4) Lesões da sindesmose ( ) Na presença de instabilidade, os seguintes
passos são indicados: limpeza do espaço
tibiofibular, fechamento e redução do
espaço tibiofibular e fixação com um ou
dois parafusos.
( ) Diante de diagnóstico de instabilidade da
fratura, o tratamento de escolha é redução
aberta e fixação interna com placa e
parafusos de pequenos fragmentos.
( ) Quando o fragmento desviado é maior do
que 25% da superfície articular no plano
sagital, é necessária a fixação com dois
parafusos de 3,5mm, de anterior para
posterior ou de posterior para anterior.
( ) Quando a fratura é oblíqua sem
cominuição, o princípio é de estabilização
absoluta com colocação de um parafuso de
tração (interfragmentário) e placa de
neutralização, ao passo que, quando é
cominutiva, pode ser empregada haste
intramedular.
( ) O teste de Cotton e a rotação lateral do
talo são testes empregados no diagnóstico
intraoperatório.
( ) Acessos posteriores com o paciente em
decúbito prona estão sendo cada vez mais
utilizados a fim de facilitar a redução aberta
e a fixação.

A) 3 — 1 — 3 — 2 — 3 — 1 — 2
B) 2 — 4 — 1 — 3 — 1 — 4 — 3
󰍜 C) 1 — 3 — 4 — 2 — 4 — 3 — 2 󰐍 󰂜 󰘥 JF
D) 4 — 2 — 1 — 3 — 1 — 2 — 3
Aa 󰍉
9. Observe as afirmativas sobre os objetivos fisioterapêuticos na reabilitação das
fraturas do tornozelo.
I — Restaurar a amplitude de movimento da articulação.
II — Promover ganho de força muscular e deambulação precoce.
III — Obter propriocepção e função adequada.

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.

10. Quanto ao tratamento conservador das fraturas do tornozelo, é correto
afirmar que
A) nunca deve ser realizado, uma vez que deixa o paciente imobilizado por
longos períodos.
B) é sempre o tratamento de escolha, uma vez que não apresenta pontos
negativos.
C) é uma boa opção em caso de fraturas estáveis, e os pacientes ficarão
aproximadamente seis semanas imobilizados.
D) os pacientes não necessitam de nenhum período de imobilização, somente
deambular com muletas e sem descarga de peso.

11. Para pacientes com fraturas instáveis em tratamento conservador, o período
de imobilização deve ser estendido por __________ semanas, e,
consequentemente, o início da descarga de peso ocorre somente em torno da
__________semana. Assinale a alternativa que completa adequadamente as
lacunas.
A) 6 a 12 — quarta
B) 6 a 12 — sexta
C) 8 a 12 — quarta
D) 8 a 12 — sexta

12. Quanto à reabilitação após tratamento cirúrgico de fraturas do tornozelo,
assinale a alternativa correta.
A) Em pacientes submetidos à fixação cirúrgica, a descarga de peso não deve
ser realizada até a quarta semana.
B) A partir da primeira semana, exercícios passivos para manutenção de arco de
movimento podem ser realizados.
C) O início da descarga de peso pode ser prorrogado até a oitava semana para
󰍜 󰂜assim como
pacientes que necessitaram de abordagem da sindesmose, 󰐍 󰘥 JF
fumantes, diabéticos ou indivíduos com neuropatia.

D) O fortalecimento muscular resistido da musculatura do membro inferior
Aa 󰍉 acometido deve ser iniciado após a retirada da imobilização.

13. Quanto aos exercícios indicados na reabilitação de fraturas do tornozelo,
assinale a alternativa correta.
A) Pacientes com fraturas instáveis ou que apresentem quadro doloroso
intenso devem iniciar programas de fortalecimento muscular pelos
exercícios de contração isométrica.
B) Os exercícios em cadeia cinética aberta exigem um trabalho prévio, e, para
sua realização, o paciente deverá ter adquirido melhor controle sensório-
motor e força muscular.
C) No treino sensório-motor, primeiramente, inicia-se o apoio bipedal em solo
estável com paciente em ortostatismo.
D) No treino de marcha, inicia-se com a fase de resposta a carga, com evolução
posterior para o treino de desprendimento.

■ CASO CLÍNICO
Paciente V.C.S., 20 anos de idade, sexo masculino, atleta de handebol e

estudante do curso de Medicina, procedente de São Paulo, apresenta-se no
serviço de pronto atendimento com queixa de entorse de tornozelo há cerca de
1 hora.
História pregressa da moléstia atual (HPMA): o paciente refere que, há cerca de

1 hora, sofreu entorse do tornozelo em versão, sendo imobilizado pelo médico
atendente.
O exame físico não apresenta alterações tróficas, edema na região de maléolo
lateral e medial, equimose medial, dor à palpação em fíbula distal nem
sindesmose distal. Entretanto, o paciente manifesta dor na goteira anteromedial,
na região do ligamento deltoide e em maléolo medial. Não apresenta dor na
interlinha articular, nos músculos fibulares nem na perna. O teste de estresse em
valgo direito é positivo.
A Figura 4 ilustra a radiografia inicial do paciente.
+
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JF
Aa 󰍉
Figura 4 — Radiografia inicial do paciente.

As Figuras 5A e B ilustram o procedimento cirúrgico realizado.
+
Figura 5 — A e B) Tratamento cirúrgico.

As Figuras 6A–C ilustram as radiografias do paciente após a realização do
tratamento cirúrgico.
+
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JF
Aa 󰍉
Figura 6 — A–C) Radiografias do paciente após o tratamento cirúrgico.


ATIVIDADES
14. Qual é o diagnóstico do paciente do caso clínico?

15. Qual foi o tratamento realizado no caso apresentado?

16. Em quanto tempo é possível mobilizar a articulação do tornozelo e iniciar
descarga de peso no membro acometido?

■ CONCLUSÃO
As fraturas maleolares do tornozelo são lesões complexas que demandam uma equipe
familiarizada com o cenário para identificar e indicar o melhor tratamento, uma vez
que a literatura atual traz algumas possibilidades. O fisioterapeuta deve conhecer e
focar os objetivos de tratamento em cada caso clínico que se apresente.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: As fraturas do tornozelo, divididas em fraturas unimaleolares,
bimaleolares ou trimaleolares, correspondem a cerca de 10% de todas as lesões
ortopédicas observadas nos serviços de emergência, uma prevalência considerada
󰍜
alta, o que se justifica em razão de fatores como o aumento do número de
󰂜
motocicletas. Pode acometer indivíduos de todas as idades, estando relacionada, em 󰐍 󰘥 JF
idosos, principalmente a trauma de baixa energia.
Aa Atividade 2
󰍉
Resposta: A
Comentário: O ligamento colateral medial, também conhecido como ligamento
deltoide, é composto por uma camada superficial e outra profunda, que se
aprensentam de forma multifascicular, originando-se do maléolo medial. Na literatura,
seis bandas são descritas como componentes do complexo ligamentar colateral
medial.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: A sindesmose tibiofibular consiste em uma articulação fibrosa que
conecta a tíbia e a fíbula e pode ser lesionada em conjunto com as fraturas do
tornozelo. Ligamento tibiofibular anterior distal, ligamento tibiofibular posterior distal,
ligamento transverso e ligamento interósseo são os quatro ligamentos que a
compõem.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: As forças que agem no tornozelo podem variar de 1,5 vezes o peso
corpóreo, durante a marcha normal, e até 5,5 vezes o peso corpóreo, durante uma
corrida mais intensa. As forças que agem sobre a cartilagem da articulação do
tornozelo atingem uma área de contato articular relativamente pequena,
comparativamente com o joelho e o quadril, determinando uma maior pressão por
cm2.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A avaliação do ligamento deltoide é obtida por meio do estresse em
valgo, enquanto a avaliação da sindesmose é permitida pela rotação lateral do talo e
pela compressão laterolateral da perna. Diante da suspeita de fratura alta da fíbula,
além das radiografias do tornozelo nas incidências AP, em perfil e oblíqua interna,
devem ser solicitadas radiografias da perna nas incidências AP e em perfil. A
integridade do ligamento deltoide é determinada por radiografias por estresse.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Pronação–abdução, pronação–rotação lateral (eversão), supinação–
adução e supinação–rotação lateral (inversão) são os tipos em que a classificação de
Lauge-Hansen se subdivide. Fraturas da fíbula ao nível infrassindesmótico, fraturas
transindesmóticas e fraturas suprassindesmóticas (diáfise da fíbula) são as divisões da
classificação de AO-OTA/Danis-Weber.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Pacientes com fraturas unimaleolares mediais e posteriores, mais
suscetíveis a desvio, devem evitar a carga até a quarta semana.
Atividade 8
Resposta: B
󰍜 󰂜 posterior,
Comentário: As fraturas são reduzidas e fixadas na seguinte ordem: maléolo
maléolo lateral, maléolo medial ou reparo do ligamento deltoide e sindesmose.
󰐍 󰘥 JF
Atividade 9
󰍉
Aa Resposta: C
Comentário: Amplitude de movimento da articulação, ganho de força muscular,
propriocepção e função são objetivos que devem ser perseguidos desde o início pelo
fisioterapeuta, mas sempre respeitando cada momento da lesão.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: Em caso de tratamento conservador das fraturas do tornozelo, o
fisioterapeuta pode começar o seu trabalho imediatamente e utilizar recursos como o
ultrassom terapêutico para auxiliar a reparação tecidual óssea, assim como, em casos
de fraturas estáveis, manter um arco de movimento aceitável.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Atenção especial deve ser despendida ao treino de marcha para que
possíveis vícios adquiridos durante o processo de imobilização, como a marcha com o
quadril em rotação externa, possam ser corrigidos.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Em pacientes submetidos à fixação cirúrgica, a descarga de peso não
deve ser realizada até a sexta semana. A partir da segunda semana, exercícios passivos
para manutenção de arco de movimento podem ser realizados. O início da descarga
de peso pode ser prorrogado até a 12ª semana para pacientes que necessitaram de
abordagem da sindesmose, assim como fumantes, diabéticos ou indivíduos com
neuropatia.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Os exercícios em cadeia cinética fechada exigem um trabalho prévio, e,
para sua realização, o paciente deverá ter adquirido melhor controle sensório-motor e
força muscular. No treino sensório-motor, primeiramente, incentiva-se o contato do
pé com o solo sem, no entanto, promover descarga de peso no membro lesionado
(paciente em sedestação). Posteriormente, inicia-se o apoio bipedal em solo estável
com paciente em ortostatismo. No treino de marcha, inicia-se com o contato do
calcâneo com o solo. Uma vez que o paciente esteja executando a tarefa de forma
satisfatória, enfatiza-se a fase de resposta a carga, com evolução posterior para o
treino de desprendimento.
Atividade 14
Resposta: O paciente do caso clínico apresenta fratura de maléolo lateral, com lesão
do complexo medial (ligamento deltoide).
Atividade 15
Resposta: Foi realizado tratamento cirúrgico com placas e parafusos.
Atividade 16
Resposta: Após duas semanas, caso o quadro álgico permita, inicia-se a mobilização da
articulação do tornozelo. Já para descarga de peso, deve-se aguardar até a sexta
semana, quando será iniciada a descarga de peso parcial e progressiva.
󰍜■ REFERÊNCIAS 󰐍 󰂜 󰘥 JF
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Como citar a versão impressa deste documento

Oliveira D, Asaumi ID, Mansur NSB. Abordagem fisioterapêutica das fraturas
maleolares do tornozelo. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-
Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de
Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2018. p. 9–36. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).
󰓒 󰓒 󰓒 󰓒 󰓒

Abordagem Fisioterapêutica Das Fraturas Maleolares Do Tornozelo - Secad

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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS

A distribuição da prevalência da fratura unimaleolar é bimodal, isto é, apresenta um

Na prática clínica, é possível classificar as fraturas do tornozelo levando em

Quanto aos tipos de tratamento de escolha (cirúrgico ou conservador) para as lesões

󰍜 decorrentes de fraturas do tornozelo, a literatura não mostra superioridade de um em

em consideração no momento de sua indicação. Portanto, o melhor tratamento é

■ CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E BIOMECÂNICAS

O complexo ligamentar lateral é composto por três ligamentos: ligamento talofibular

(superior e inferior), sendo, portanto, mais comumente lesionado. Possui a função de

󰍜 limitar a anteriorização do talo, assim como a flexão plantar. O ligamento

ligamento calcaneofibular, assim como importante função na estabilidade da

Quanto ao ligamento colateral medial (também conhecido como ligamento deltoide

Outra estrutura que merece destaque é a sindesmose tibiofibular.

Em estudo realizado por John J. Hermans e colaboradores em 2010, é possível

observam-se movimentos rotacionais nos planos axial e coronal.6 Além disso, as

Outra característica importante da articulação do tornozelo é que sua cartilagem é

Em um artigo clássico de 1976 , Ramsey e Hamilton constataram, em tornozelos

O mecanismo rotacional de baixa energia é o mecanismo mais frequente das fraturas

QUADRO CLÍNICO E EXAME CLÍNICO

A palpação do maléolo acometido é dolorosa, e o arco de movimento da articulação

󰍜 pode estar diminuído. As lesões ligamentares e as fraturas que podem estar

ligamento deltoide, ao passo que a rotação lateral do talo e a compressão laterolateral

A avaliação do status vasculonervoso é particularmente importante quando

As radiografias do tornozelo fraturado nas incidências anteroposterior (AP), em

Os parâmetros radiográficos que devem ser avaliados são:

Quando se suspeita de fratura alta da fíbula (fratura tipo Maisonneuve), deve-se

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