© exame de um paciente, com propésito de avaliagao psiquid: trica na pratica, ndo se diferencia de um exame médico geral: hnao se pode, arbitrariamente, dividir a histdria de um exami: nando em componentes fisicos e mentais, pois sao profunda- ‘mente interligados, na sua esséncia; nem separar reagdes emo- cionais da causa organica ou disfungao que as provocou. Mui: tas vezes 0 desencadear, o agravamento ou o prolongamento de uma doenga fisica so motivados por fatores psicolégicos ‘que, freqlientemente, passam despercebidos. O estudante de Medicina, ou 0 médico, que pretenda compreender o paciente easuadoenca, ceverd considerarfatores mentais pertinentes cenfermidade, tragando um perfil psicol6gico para, no minima, no ser conduzide ao mesmo erro que incorrerdo psiquiatra seno considerar achados fisicos de um quadro. ‘A sintomatologia psiquidtrica ha que ser considerada em re- lagao a toda a hist6ria de vida do paciente, do exame pessoal, de seu nivel sociocultural. Os sintomas, mesmo relacionados a din ica de mecanismos inconscientes, deverio ser correlacionados ‘go s6 com @ historia de fatos recentes, mas também com os da vida passada e tendéncias pessoais: por exemplo, uma reacdo histérica pode explodir numa determinada sintomatologia co- mo defesa do “eu”) em dada situagao, enquanto que, noutra, poderdo se desencadear sintomas inteiramente diversos: 0 processo pode ser mais significativo do que os sintomas',a for: iis lmportante do que o contetido. Na pratica médica € possivel encontrar os seguintes tipos de situagao: © Enfermidade fisica que leva a distirbios mentais — so as, chamadas psicoses sintomiticas, por exemplo, a tireotoxi ‘+ Enfermidade fisica que piora 0s distirbios mentais jé exis: tentes — por exemplo, pneumonia agravando uma depres: «© Distiirbios psiquicos conduzindo a enfermidades fisicas — sao as chamadas doencas psicossomaticas — por exemplo, iileera duodenal © Enfermidade fisica que promova reagdes vivenciais anormais — por exemplo, reagao hipocondriaca apés infarto agudo do, miocirdio, *# Disturbios psiquicos e enfermidade fisica havendo uma as: sociacio apenas casual; por exemplo, na evolucao de uma ‘esquizofrenia, a concorréncia de insuficiéncia renal. Exclusivamente distirbios psfquicos, mas a pessoa procu- rou 0 dlinico por atribuir suas queixas a problema organico. Para elucidar tais possibilidades, é necessdrio que se obtenham informagées detalhadas da hist6ria da vida do paciente — in- cluindo o histérico da doenga—, informagGes a serem colhidas dele préprio, de familiares e/ou amigos. Dificilmente se conse- guirdo dados suficientes, apenas com uma entrevista psiquid- trica, sendo, freqiientemente, necessirios virios exames-en- trevistas para se chegar a um completo conhecimento do caso —assim mesmo, ndo raro, como ficou dito, isto s6 & aleangado apés subsidios fornecids pela familia ou pessoas de seu relaci onamento, Por vezes, toma-se até necesséria hospitalizacao que permita, pela observacao, o esclarecimento do quadro. 0 médico deverd registrar detalhadamente 0 que obseryou a0 re alizar o exame psiquidtrico e, gradativamente, acrescentar ov- tras informagdes ou exames que possam melhor orienté-lo quanto a0 diagndstico ea compreensdo de caso; é de boa técni ca que entreviste primeiro, ea s6s, 0 paciente; que evite escre- ver durante a entrevista; que ouca mais do que fale; que proc ser ameno, franco sem contundéncia firme, mas nao amenca- dor; tranqiillo, mas nunca parecendo indiferente ao relato do ‘examinado, As perguntas devem evitar sugestoes ealtemnativas, — por exemplo, darme bem, nao é? Jé pensou em suicidio? Dorme bem au mal? — procurando ser claras e objetivas ¢ em linguagem simples — por exempto, como tem dormido? ANAMNESE O histérico colhido junto a0 paciente é chamado anamnese dire ta eo fornecido por seus familiares e/ou amigos anarrnese indi zeta. Compreende: identificagao; motivo da consulta; historia da doenca atual; histéria pessoal; histéria familiar Wdentificago Este t6pico, com freqlléncia pouco valorizado do ponto de vis: ta semiolégico, pode forecer dados interessantes: ‘© Nome: ora pela raridade ou extravagancia revela, indireta- mente, a personalidade dos pais; ora o paciente se apresen. ta sob outro nome, que nio o verdadeiro, o que revela dis tuirbios da identificagao do eu, como se vera mais adiante + Idade: assume importancia por ser sabido que certas patolo- gias ocorrem em determinadas faixas etirias mais do que em outras — por exemplo,é raro o aparecimento do primei- ro surto esquizofrénico acima dos 40 anos de idade: de ou. tro lado, certos quadros melancélicos sé se desencadeariam entre a quarta ¢ a quinta década de vida, 4“2 ‘ Filiagdo: saber se o paciente é filho natural, se & 6rfB0 ou se hd parentesco entre os pais sao dados que ajudam na com- preensao de um caso. + Nacionalidade: muitas vezes, dificuldades de adaptagao, ‘com distiirbios emocionais acentuados, ocorrem em natura- lizados, em exilados ou até mesmo em simples turistas, + Profissiio: a adaptacao profissional, as condig&es de traba- Iho, as mudancas freqtientes de emprego, ou desemprego, so informagées iniciais que podem ser de muita utilidade para 0 examinador. ‘+ Sexo: a prevaléncia de certas patologias mais em um sexo do {que em outro indica a importancia deste item: habitos so- ais, restrigoes, tabus e discriminacbes sexuais podem con- duzir a distirbios psiquicos. + Raga: este tépico éimportante; conhecer-se a predominancia de algumas enfermidades em determinados tipos raciais _além das perturbagdes emocionais fliadas & discriminacio & ‘outros contflitos sociais. ‘+ Estado civil: informacdo que pode orientar significativa- mente, pois ser solteiro ou casado, divorciando ou vivo po- derd ser condicao predisponente, ou desencadeadora, do aparecimento de distirbios psiquicos. Assim, por exemplo,, nnao € aro que solteiros 0 sejam por esquizoidia que Ihes di ficulta 0 rapport afetivo e, portanto, o matrimonio; ou, quan- do 0 casamento dé colorido ao quadro de citime patologico, dos alcodlatras. + Religido: crencas religiosas repentinamente agudizadas, ou musdangas sabitas de credo, poderdo estar traduzindo situa- bes psiquicas novas. Também, discriminagdes ou persegui- ‘GSes religiosas slo, classicamente, conhecidas como gera- doras de tensdes emocionais, + Residencia: mudangas freqilentes de moradia, co meio rural para o urbano, ou de uma cidade para outra podem acontecer ‘como motivo ou como conseqiéncia de distirbios mentais. Motivo da Consulta Esta informagao tem importancia semiol6gica nao s6 pelo con- tetido da queixa principal do paciente, como, também, por reve- lar a critica, ou nao, do mesmo quanto a seu estado, Obser- var-se-d se a consulta é feita por vontade e iniciativa do paciente our se vem trazido por familiares e contra sua vontade. (O neuré- tico procura 0 médica, 0 psicético & levado ao médico) Histéria da Doenga Atual Repete-se a orientagdo anamnésica da clinica geral: como e quando comecou e evoluiu a doenca atual? Freqiientemente, 0 paciente relata uma hist6ria desordenada, em dados e data. Cabe a0 médico aprofundar as informagbes e, posteriormente, “organizé‘-las cronologicamente, montando uma historia que tra- duza, o melhor possivel,a sucesso dos acontecimentos. Quan- do 0 paciente no coopera com 0 exame, por estar agitado, sem critica, negativista ou confuso, serdo 0s familiares os infor- antes iniciais. £, entao, necessaria, sempre, cautela para que deformacdes, de emocionalmente envolvidos com o paciente, rao levem 0 médico a conclusdes errdneas. Histria Pessoal Consiste ndo 56 no registro de dados pessoais, acontecimentos rmarcantes e ocorréncias médicas, mas, e principalmente, em ‘buscar descrever 0 examinando ndo como abstracao, mas como pessoa que vive e convive, tem virtudes e defeitos, gosta e SEMIOLOGIA MEDICA ___Parte | rejeita: em resumo, dele fazer um retrato falado, de sua perso: nalidade, de seu temperamento e de seu cardter, antes que apresentasse os sina e sintomas da doenga atual. Sob esta perspectiva, sugere-se o seguinte roteiro? + Antecedentes pessoais: condicdes dle gestagao e parto: de- senvolvimento inicial,idade em que falou e andou; sonam- bulismo, chupar de dedos, roer unhas, gagueira; convul- sbes, doencas e complicagdes; escola, idade em que come- ou a freqiient#, término eaproveitamento: relacionament to com colegas; capacidade e habilidades, ou nao. Ocupa 8s: quando as iniciou, tipos de emprego, sais, mudant «as, projetas e ambigbes profissionais, realizadas, ou nos frustragoes, relacionamento com colegas e chefes:rebeldia ‘ou submissio. Aparecimento de caracteres sexuais secundé- Fios: educagio sexual, prticas sexuais, ciclo menstrual, pu- dor, exibicionismo, masturbagzo, fantasias sexusis, expe- riéncias conjugais € extraconjugais: hetero e homossexuais Vida conjugal: namoro, noivado, compatibilidade ou incom patibilidade, freqiiéncia e satisfaco da vida sexual, méto- dos anticoncepcionais, hos, nimero, convivio. Personali- dade: aide, antecedentes mérbidos, doengas, operacoes © acidentes, e suas complicages,tratamentos, seqlielas,rea- (Bes diante de tis eventos. Antecedentes de outro distr bio mental: dat, sintomatologia detalhada, evolucao, dura lo, tratamentos. + Personalidade pré-mérbida: relagdes sociais: com a fama, amigos, grupos ¢ associagdes: unido, dependéncia, isola- mento, Se, na trabalho, é lider, organizador, submisso, am- bicioso, ajustvel, independente. Atividades intelectuais: passatempos e interesses,divertimentos, livros preferidos capacidade de observac30 e critica. Humor: se estavel ou, instvel, se alegre ou desanimado, se tenso ou calm, se oti mista ou pessimista, se autodepreciativo ou autoconfiante. Caréter:aticude diante das responsabilidades, capacidade de decidir, de improvisar, de ser previdente, perseverante, encorajador, ou néo, confiante,timido, cumento, rude, exi- bicionista retraido, expansivo, perfeccionista, egoist, al- truista, preguicoso. Fantasias: freqligncia e contetido dos devaneios. Habitos:alimentacao e extravagancias alimenta- res, consumo de alcool e drogas (freqiéncia e quantidade, tabagismo; sono, sonambulismo; habitos de higiene, Histéria Familiar Descrevem-se, aqui, caracteristica de cada membro da familia, 0 relacionamento entre eles e deles com o paciente, na visio, deste e na dos familiares; a ocorréncia de enfermidades mentais ‘em paventes, registrando-se sua sintomatologia, duragao, trata- mentos e grau de parentesco. A ocorréncia de enfermidades de ‘comprovada carga genética. A reacao dos familiares diante de outros pacientes enfermos e outros distrbios, mentais oundo, EXAME PSIQUIATRICO Eevidente que, ao serem colhidas as informacies anteriormen- te discriminadas, jd estardo sendo examinadas as fungdes pst quicas, independentemenite de perguntas ou testes menitais es- pecificos. Deve 0 exame psiquidtrico ser registrado em lingua, ‘gem simples, evitando-se, 20 méximo, 0 emprego de termos ‘técnicos, procurando descrever fielmente o paciente, suas quei- xas, reages —e sua repercussao no examinador. A titulo de ori- entacio, sugere-se o seguinte esquema de avaliago das fun- «Bes psiquicas:Capitulo 3 @__ ESTADO MENTAL Aparéncia Apresenta-se, ou no, o entrevstado limpo, descuidado, com roupas em desalinho, cabelos despenteados, emagrecido, par fecendo estar doente? Observagio valiosa se conjugada com ‘os dados obtidos quanto ao nivel social, formagao profissional, modo de se apresentar anterior etc. podeté externar mudangas psiquicas ocorridas — confusio mental, depressio, psicose, como se vera mais adiante. Atitude Como se mostra: fisionomia (indiferente, triste, alegre irita da, de éxtase, tolal; como reage (0 paciente entende, aceita, re- jeita, expressa-se, coopera ou nao} ao ambiente, a0 exame ¢a0 ‘médico (desconfiado? benevolente? desdenhoso?).Para exem- plficar, um deprimido pode se mostrar desinteressado; um de- lirante, ameagado; um megalomaniaco, com ar de desprezo; tum catatdnico néo cooperar por negativismo. Orientagso Ea capacidade de se estar orientado quanto & propria pessoa — orientagaio autopsiquica —e quanto ao tempo ¢ espago— orientagao alocronopsiquica. A orientacao surge a medida que (0 “eu” se estrutura, a partir de estimulos ambientais, necessi dades internas, percepbes, recordagiies, representacoes, afe- tos e juizos. A pessoa atinge, entao, condicdes de vivenciar 0 que € “eu” e 0 que é “nio eu”, de ter a nogdo do tempo vivido e de sua espacialidade. A perda da orientacio, quanto a propria pessoa— quem é,idade, onde nasceu etc. —acontece em qua Gros demenciais graves nas confuses mentais intensas e nos casos de dupla orientacdo (psicética) quando o enfermo se jul- ‘ga outra peso ou se sente mais cle uma pessoa aum sé tempo: por exemplo um esquizofrénico que vivencia ser homem e mu thera um s6 tempo. Adesorientaga ao te p30, pode ser causada por dstirbios a por exemplo, ra seus pensamentos, vivendo e era julgar italizado ha 20 dias, quando nareaidade o esta hauma se- mana. Ou, a distirbios da conscincia ou da meméria: nestes dois tiltimos casos, devem-se, sempre, realizar amplas avalia- ‘Gdes clinica e neurol6gica, antes de se alirmar que a desorienta- G40 6 de natureza psiquidtrica, Sao relativ 70S 05 qua- dros mentais sem enfermidade, peace poate izes de promover distirbios primdrios de consciéncia ou de ae eee ce de orientacao. Em outras palavras, se desori alocronopsiquica exis: te, & im far se ia por distirbios de r 9. Verifcada qualquer das duas hipd- teses, devem ser realizadas detalhadas avaliagdes clinica enew rolégica, Por outro lado, o paciente pode estar desorientado nao sabendo 0 dia nem o local em que se acha, por simples de- sinformacao. Mais signficativo do que o tempo cronolégico, medido por telégios, €0 tempo vivido, marcado pelo “reldgio interno” e que se altera na confusdo mental,nna mania, nos esta- dos depressivos, nas crises ansiosas, nas esquizofrenias ¢ nas deméncias. Apura-se a precisdo deste tempo e espaco revivi dos, através da exatidzo das informacbes que o paciente nos Fornece sobre de onde veio, quem 0 acompanhou, quanto tem- po durou a viagem de sua casa até o local em que se encontrae que lugar € este, para que serve tal; hé quanto tempo af se en- contra, entre outras. 43 Consciéncia Pode ser conceituada como a capacidade de “dar-se contadesi mesmo e do mundo externo”.* ‘Aconsciéncia é, pelo exposto, atual, momentanea e a sinte- se de vivencias passadas (afetos, representagies, juizos), ou, sintetizando, é um todo, incluindo a influéncia do inconsciente e do pré-consciente, A consciéncia permite a nocao de tempo vivido e de pressuporo tempo que vird e, sempre, se refere aal- guma coisa ea algum contetida, isto €, em “intencionalidade”. ‘A consciéncia é referida como a zona clara da vida psiquica Entre suas caracteristicas, estdo a interioridade real da vivéncia, vale dizer 0 dar-se conta de que algo ocorte no mundo interior: ‘aoposigdo do “eu” 00 mundo externo, isto é,a capacidade de se re conhecer 0 que é “eu” e 0 que é“ndo eu? Por siltimo, a cons- ciéncia é reflexiva, vale dizer, 6a faculdade de refletir sobre si ‘mesmo: € como dar-se conta de que se esta dando conta de” alguma coisa. A titulo de simplificar, poder-se-ia comparar a cconsciéncia com wma luz incidindo sobre um palco: sua inten- sidade seria o nivel de consciéncia ou lucidez; a area iluminada, 0 campo da consciéncia; os “atores"iluminados, dentro deste cam- po, 0s contetidos da conscigncia, a saber, pensamento, afetos, representagées etc. dos quais se toma conhecimento, nesse de- terminado momento (por isso, & que esto claros e ilumina- dos). Aregido da penumbra, imediatamente préxima ao campo iluminado, seria o chamado pré-consciente ou subconsciente, reunindo atores que poderdo entrar em cena a qualquer mo- mento; lembrancas ou representagdes, nao recentes, mas com a possibilidade de o serem se, convocadas por interesse ou sen- timentos — por exemplo, a evocagao de lembrangas de varios fatos acontecidos na véspera. A rea mais distante daquela ilu ‘minada, portanto, na obscuridade, seria o chamado “inconscien- 1 atividade psiquica da qual ndo nos damos conta, mas capaz, de influenciar nossa atividade psiquica consciente — tal qual, no teatro, em que funcionérios invisiveis ao puiblico o fazem pa- raoandamento da peca eo desempenhio dos atores, no caso, as fungdes psiquidtricas conscientes e os conteddos de conscién- cia (Fig. 3-1). ti Fig, 3-1. Representacaa esquemétca d Sampo dem paleo I Inensidade da luz 0a nel de consciéncia. 2 Area ilu hada ou campo da consciéneis. 3 Atores iluminadas ov conteddo da Conscinia. 4. Zona de penuminra ou pé-consciente. 5. Zona escura ob inconsciente dindmico que influi indietamente na dren iluinada44 © processo de formacio do “eu” esta, direta e intimamen- te ligado a capacidade de se estar consciente de algo. Estabele. ce-se pela acio de estimulos, externos e intemos, reacdes fisi_ cas e afetivas, recordagdes, representacdes etc. que vao dando. 3 Pessoa a nacio de si mesmo (“eu psiquico e “eu” corporal) £m oposigao 20 mundo extemo (“nao eu"). O centro dessa no- a0 de si mesmo (consciéncia) seria o nosso “eu".* Neurofisio. logicamente, a conscigncia é diretamente dependente da inte. ‘gridade do sistema nervoso central e, em especial, do funciona. mento da formacdo reticular ascendente, no tronco cerebral que, & semelhanga de um relé elétrico, multiplica, amplia e en- Via, 20 e6rtex cerebral, estimulos trazidos pelas vias sensitives € Sensoriais. Normalmente, a consciénciaoscila entre o pélo da consciéncia vigil, ou reflexiva, eo polo do sono profundo. A fal, tatotal de consciéncia (patolézica)é ainconsciéncia, ese carac. teriza pela auséncia de atividade psiquica, de vivencia e do ‘mundo, como ocorre nos estados de coma — diferencisn. do-se, portanto, de inconsciente que compreende contetidos distintos e processos dinamicos. Lopes Ibor fala em inconsciens, ‘te psiquico que produz idéias, simbolismos e solugdes;¢ em in. consciente vital, que informa arespeito do estado de nossa cor, Porabilidade. E o que sao Tomas de Aquino quer dizer ao falar da “consciéncia inconsciente”. Distiirbios da Consciéncia Obnubilaco Eo abaixamento do nivel da consciéncia. Promove altera- Ses, apenas quanttativas, de virias fungdes psiquicas: © pac ene se apresenta parciaimente otientado no tempo e no espa 0, demora no responder a perguntas elementares, mesmo a seu respeito, tem menor vivacidade diante dos estimulos ambi entais, pode se achar perplexo, com a percepczo do préprio ‘mundo interno 2 do externo dificultada como se houvesse ‘uma nuvem lhe impedindo de fazé-lo: as recordagBes si0 obs. Suras, as associagdes escassas ¢ o pensamento lento: hi perda de espontaneidade e de interesse, podendo, ou nao, haver so. noléncia. Tal quadro €freqiiente emilesdes encefélicas de virias etiologias, nas disfun extrace- rebrais; mais raramente, aparece nos estados melancdlicos, 105 catat@nicos graves e nas intoxcagbes, Consciéncia Perturbada ou Turvacao da Consciéncia Fala-se que existe quando ha |um maior abaixamento do ni- ria dese a zerando nao 80 alteragdes quantitativas, aci- scritas, co m quantitativas das fungdes mentai haveria uma “decomposicdo" da consciéncia com o desenvolvi mento de alguns grupos de vivéncias sem relagoes miituas (a lun esté quase epagada eum ator nao mais desempenha seu py pel — Fungo em coordenacio com os outros). Aparecem, en. tio, idéias deli tidos variados, alucinagies, em roche oe el pensameno dace x0 eininteligivel pensamento incoerente)e total falta de recor dacio posterior (amnésia lacunar), ii de contra, no delirium tremens, seu repre- ‘sentante mais tipico (Fig. 3-2). Consciéncia Alterada ou ‘Trata-se de um estreitamer ido Crepuscular do campo da consciéncia, de mente intensa par ynsciéncia, di-se uma sensacao. Nem todas as exctagbes das terminagdes nervosas chegam 3 consciéncia — por exemplo, aquelas que provocam mecanis- tos reflexos. ‘Asensacao nao se apresenta de modo puro, no é apenas {ato fisico, mastambém fato psiquico. Tome-se, como exemplo, uma sensagdo luminosa, vermelha: ela contém duas qualidades wMtimna qualidade frente 20s outros drgaos dos sentidos (éluze nao som) e uma qualidade dentro do prdprio setor sensorial E core nio apenas luz io elaborada: € a apreensao de situa- pes obj das er jo esta apreensio Bes, juizos, significados e q s = tudo iso em um ato tnico. A percepgao & uma apreensao pst- ‘quica total que contém em sia sensacdo, a recordacio e a ela- boragio intelectual: vera cor branca é sensagao; ver uma-folha de papel branco & percepgio; e quando se realiza a identifica- ‘gio de um grupo de sensagdes e percepgdes, mutuamente rela ionadas entre sicom outrasanteriormente adquirida, tem-se a apercepgdo. Em uma pintura por exemplo, a sensagao corres: ponde as manchas coloridas, a percepgao aos animais, pessoas edrvores ea apercepgdo revela que se trata de uma cena de ca: ‘ada.!? Esquematicamente seria como na Fig. 35. oat recuaanea guirascaracteristicas da percepeio (ob- jeto)e da iepresentacao* (imagem) (Quadro 3-1), ‘Assim quando eu vejo — percebo — um cachorro, ele esta diante de mim, no mundo externo: tem objetividade, tem mas- sa ¢ tem corpo: corporeidade; nao esté na dependéncia de mi- tha vontade de perceber um cao ou um gato. O cachorro tem ni- tidez formas definidas e como ele esti presentea sensacio € nova, hi, endo, 0 fresco sensorial. No entanto, quando eu ima sino — represento — um cachorro, ele estd dentro de mim, no tmeu mundo interno, € algo subjetivo, ndo tem massa nem cor- po concreto—nio ha, portanto,corporeidade.Posso imaginar 6 cachorro de modo diverso, de acordo com minha vontade. A50 ‘Apercopeso Pare strato cansinamerios fara ranosn —t inna oa a Sect Ga” > waa wee = ptosis 7 oe Suse me fovectnte ~ —puce seen waoaen Se contin ain Gee | ae Fig. 3-6, Agao patoplistica da personalidade peésmdia, quer um dos sentido, e em varios deles a0 mesmo tempo e sio sintoma indiscutivel de mani psicose nagégicas, ou a0 acordar — hipnopompicas. Alucinagoes ele rmentares Sao as nao identificadas,tais como: estalido nos ouvi dos, vultos, raios luminosos —tém pouco valor na semiotogia psiquidtrica. Devem ser considerados como pacientes mentais todos aqueles apresentando alucinagdes verdadeiras, comple xas e cnicas — que podem ocorrer em doentes comousem dis- turbios de conscigncia, Naprimeirahipétese é bastante provavel, tratar-se de esquizofrenia parancide, Naconfusdo mental, as alu- ‘inacBes mais fregiientes sao as visuals, seguidas das olftivas, ustativas e téteis. Dependendo, porém, de qual seja a origem da confusao mental: es&o cerebral? intoxicacao? epilepsia? dis- fungi cerebral conseqiiente a enfermidade fisica? Nas lesbes, cerebrais. as alucinagbes visuals so poimorfas e,namaior parte ‘roscdpicas erm tremens ocorey 3 ais de animals 200psis) 0 rc ani ae 9 seu IS auras epi IS S30, tvas desagradaveiss nos pa- cenestésicas (relacionadas & percepcdo das visceras) referi como, por exemplo, “meu figado esta podre, meu sangue nao remiss pacientes com esquizofrenia, podem-se verifi car, além de quaisquer outrasalucinagSes, as cinestésicas (cine = movimento) como quando um paciente elata sentir” queseu brago estd em movimento quando, na realidade, esta imovel Nos deficientes visuais, descreverse alucinagies visuais cha- smadas “extracampinas", por ocorterem com inexisténcia de campo visual. Modalidade oposta 3 acima referida €2dasalucina- negativas eyo exemplo € 0 da hemiassomatognosia, nos tt Imores parietais do hemisfério ndo dominance: caracterizam-se pelo desconhecimento, por parte do enfermo, da metade corpo ral contralateral: existe corpo endo & percebido, dat ser alucina cio negativa. Nas esquizofrenias, as alucinagoes mais auditiva comum; se Ouvi= das palavras, frases ou discursos,alucinagdes auditivas verbais) ‘Um tipo raro de alucinagio é a sinestesia (sinestesia e ci> nestesia sio sintomas inteiramente distintos e diversos); sensa io e percepcdo em uma drea sensitiva que desperta alucinagao em outra: acende-se uma luz e o paciente, simultaneamente & sensacio luminosa, ouve um grito — percepcao real e verda- deira da liz na érea visual ealucinagao na auditiva. Em casos de amputacio de membros— cirdrgica ouacidental —pode ocor- ret a alucinago corporal conhecida como *membro fantasma”: © enfermo continua a parte amputada. 7 Ch iadoeme daNTT NT 32 Pseudo-Alucinacées acusando, dentto da répria cabegaendoas escutar pelos o dos. As pseudo-alucinagoes sio comuns em varios quadros psi- Quitricos; esquizofrenias, depressdes, graves, excitagoes ma- Biacas, psicoses epilépticas e confusBes mentais de quaisquer nnaturezas. Assim como as alucinagdes verdadeiras, as pseu- do-alucinagdes podem ser narradas pelos pacientes; mas, em outros casos, poderd ser deduzido que estdo decorrendo da atitude dos pacientes, casos em que se deve procurar caracteri- ‘1a 0 methor possivel. Assim, diante de uma pessoa que est falando a 36s, permitindo suspeitar que esté dialogando com uma alucinagao auditiva, deve-se apurar o que est ouvindo, se varias Vozes, se apenas ma, se a ele se referem se na terceira pessoa do singular, ou ndo, se sdo pensamentos proprios ouvo- zes percebidas dentro de sua cabeca. Esclarecendo 0 qué, poder-se-d dizer ue o paciente épresa de alucinacdes auditivas ‘mas, apenas com esse dado — no se podera condluir que satra, por exemplo, de esquizofrenia parandide; para este diagndstico, necessitam-se de todos os dados de uma valiagio psiqustrica Ateti lade-Sentimentos Enquanto € claro 0 que seja sensacio, percepcao, representa- G80, idéia ou ato de vontade, *senti- mento” faltam nitidez elimi adizerqueé fo aquilo que no se chama de outro de modo. O verbo “sen- tir", fregiientemente utilizado a respeito de vatias manifesta Bes, permite equivocos, pois € empregado tanto em relacio a Sensacées (“sinto” fro, calor) quanto a percepcdes vagas "sin- 10" que alguém se aproxima).E toda artificial a dvisdo da vida psfquica em processosafetivos e intelectuais;todo processoin- electual evoca sent imentos despertam recor- ddagies e regem o modo de pensai/A divisio, contudo, da vida Psiquica, por motivos didaticos, tomnase imprescindivel para ‘observago e descrigio da personalidade,jé que muitos concet tos psicoldgicos e psicopatolégicos se baseiam na erenca, injus- tificada, de que intelecto e afeividade poderao ser separados: estudlar 0 psiquisto, Fracionando-o em idéias, conceitose afe- tos, constitui, tao-somente, artfico para facilidade maior de ensino. Se for considerado o todo, atentamente, poder-se-d ge- neralizar dizendo-se que, na realidade, nunca se reage com apenas um determinado afeto-vivéncia isolado, ou a uma re- DresentacBo: um ty sotespondets sempre, eo psiquimo autal e& sua totalidadd, Emprega-sea palava afeto para desig. nar, genericamente, elementos ivenciados soba forma deemo- 'vo7Por humor deve-se entencler a disposigao afetiva basica, dependente, a um sé tem- po, de condicdes corporais e psiquicas. Lopez Ibor chama de humor o sentimento vital fundamental SEMIOLOGIA MEDICA Parte | fos do "eu", mais duraveis do que as emi sempre acompanhados de si icos oncomitantes Para se compreende bem to, matinee cone trapor um sentimento puro uma perepgdo visa ana permiteadesricao dau quea pessoa tm dante des pisa fem ou casa to ocore em ado de se estar expermentando algo que € reac um estilo externoe objet Ao contd to, quandoalguém dz quest alegre, que ess ston que ti colic, descreve nto una paisagenvirr mas una pais seminterorvaledizet ext design ’ Omesmoe isto oquese hams deeslata do ou ton Em contraposio is percepts ea pensament, que ce Lo diigids 8 captaco do mundo exterior ossenimenterroe iamestadasdo "Os pos de sentimentos pode ser divides de mode extrasicad para facade de extuo:sentimentos ts duos; sentiments piqucos ou sentmentos doe" ¢ sentimentos espirtuais ou de pesonaiade Ossetinertossesvas est, sere, lacalzados em cer tos pontos do orsansmo 0 eu exemplo tipico € dor ua sensagio que, quando gualiicads, constr setinenta Gionalidade, de dirigit-se ou referir-se a algo, mas nao devem serconfundos com assensagbes pois esas agregom sempre ta nea, uma qualidade distin: por exempos pasar des braze Os sentiments sensors so ligados a uma prt do corpo, cj estado exprestam constituindo seem endmenos atuais, puntiformes, sem continuidade de sentido, sem recor- dacao sentimental autncca recordar uma dr nao 0 mee mo que seni uma dor Eni tratase de come eta @ meu "eu" alte de uma sensagio corpora fctizad, . 0s vitais, pelo contrario, tem caréter difso, so enimetos corpora do lalate cams comedy 1 mal-estar, i 4 ilidade dos sentimentos vitals que os distingue dos sentimentos animicos ou psiquicos. Os sentimentos vitais permitem sentir a vida em sua ascensio e em sua queda, na doenca e na satide. Para esses sentimentos ha uma recordagdo sentimental, ao contrério dos sentimentos sensoriais localizados): eu nao posso viver de novo uma dor fr }0ss0 apenas recordar-me de como foi, mas pos: so reviver um estado de alegria, Bidos, formas reativas sentimentais diante do mundo exterior. ida noticia e, em ‘conseqlléncia, comeca a participagio ativa do eu. Por isso, es tes sentimentos sio chamados de “sentimentos do eu". Os ser timentos animicos néo sao funcao do “eu, mas modalidade do “eu”: uma tristeza motivada, como reagao a algo externo, por mais profunda que seja, nunca teré a difusao corporal de um smal-estar vital determinam que, quando correspondem a algum acontecimento externo, o facam valorizando-o. situando-0 na trama das perspectivas pessoas. ituais ou sentimentos dapersonolidadeso ‘sentimentos absolutos que nao podem apoiar-se em certos va- lores; no podemos estar desesperados ou felizes por alguma coisa: quando se pode indicaralguma coisa pela qual estamos fe- lizes ou desesperados, neste caso ainda nao somos felizes nem desesperacios, Quando esses sentimentosCapitulo3_ ESTADO MENTAL rais e metafisicos. Para o nosso objetivo, descricao de rea es clinicas nao se reveste de importancia significativa ‘Aestratificac3o dos sentimentos ido implica um seu isola- mento estanque, mas comporta a possibilidade de relaciona- ‘mento entre os varios niveis. Assim, por exemplo, num estado ide bem-estar vital, € possivel sentirse uma dor (sentimento corporal localizado ou sensorial) £, do miesmo modo, inegave! a coexisténcia de uma tristeza vital com uma tristeza motivada (sentimento psfquico ou animico}: por exemplo, uma pessoa com melancolia vital) diante da morte de um ente querido (pst quico) — 0 enfermo poderé distinguir claramente os dois mo- dos de vivenciar ou experimentar tristeza. Pelo estudo da fome pode-se verificar como ha uma zona de transigao entre os senti- ‘mentos sensoriais (corporais localizados} e os sentimentos vi tais (corporais difusos): a fome, de inicio, se experimenta como tum estado geral de comporalidade; a medida que se acentua, a referida sensacio tende a fixar-se no epigistrico, acompanha- da de sentimento de desconforto ou incémodo (sentimento corporal localizado). Perturbagées da Afetividade Hipertimias, Correspondem ao aur 050s", “super-sensiveis", “impressionsveis" e no inicio das in- toxicacdes exégenas, tais como alcool, anfetaminas, Nos esta- dos manfacos, em todo e qualquer outro quadro de excitacdo.e de agitagdo, aise incluindo os de esquizofrénicos, encontra-se © exagero em intensidade da itritabilidade espontinea, ourea- tiva, dos afetos. Na excitat ipertimica, observa-se uma resposta eee Pesca rae bbanais: o rufdo de um telefone parece ter uma grande intensi- dade — “como se estivesse dentro da cabeca da pessoa” — alm de despertarreacio intensa de repulsa ao ruido,podendo levar & aco, no caso citado, de destruigio do telefone, Nos quadros maniacos, a hipertimia, quer dizer, exacerbagao do hu- mor — logo, exaltacao do sentimento vital, com vivencias de alegria intensa (‘euforia), excitabilidadeafetiva, por isso irrita- bilidade, aceleracio do pensamento, fuga de idias eidias de- lirantes secundérias, principalmente de grandeza, Hipotimias ‘Ao conttério do distrbio anteriormente descrito,evidenc- am-se por diminuica jee naintensidade dosafe- Bera ros depressivos e me 5, nos quais nao € raraa persisténcia, porlongo tempo, de sentimentos. com tonalidade sombria e desagradavel, acompanhados de pensa- mentos correspondentes de culpa, ruina, hipocondria, morte, sos mais instalar a “atimia", configu treme fo paciente de’ a oeme' code. nominado “sentimento de falta de sentimento”.(Cabe aqui ad- vertir para no se confuundir este quadro com outro, mais pro- do, a af ‘senti- por vezes, diante de situagio traumatizante (acidentes; catés: 53 trofes, morte de entes queridos,) Acontece estreitamento do campo de consciéncia, com osclacao discreta de nivel —€o es: tado crepuscularhistérico, acompanhado de estupor emocio- nal: incapacidade momentanea e passageira de responder, afe- tivameate, aos estimulos. Nos p i lmentos que geram econsolidam osagos enexos afetivos imiliares. Cumpre distingui-lo do embotamento “ético”,incapa- cidade inata de experimentar sentimentos elevados, de assim lar, corretamente, a diferenca entre o bem eo mal e dese pautar de acordo com as normas sociais ou morais que a vida em cole- tividade requer — 6 0 que se encontra nos oligofténicos e per- sonalidades psicopaticas ("loucura moral’) Distimias ‘io assim denominadas sibitas e inopinadas rupturas do equ librioafetivo que ora se manifestam para o lado da tristeza do: entia (distimia depressiva), ora para o lado da euforia e da ale sria mérbidas (distimia expansiva) ¢ outras vezes para o da cé- Jera (distimia colrica). Sao encontradas nas melancolias e nas manias: aparecem nas epilepsias, por vezes como préidromos de grandes ataques. Também surgem—principalmente as dis- timias coléricas — nos distirbios vasculares cerebrais como se constata pelasexplosdes afetivassibitas de arteriosclerdticos cerebrais, nas personalidades psicopaticasiritaveis € nos ca- 808 de seqiilas de traumatismos cranioencefilicos. Labilidade Afetiva ‘Assim se designam instablidade © mutabitidade, freqlientes, das veagies afetivas. relativamente comum na dolescenciae, mais tarde, nos pacientes comneurose,histeria, no alcoolismo: nas personalidades psicapaticas do tipo “instavel” eemidasas. Incontin€ncia Afetiva Eaincapacidade de regular e controlar as emogoes que surgem ‘sob a forma de pranto convulsivo ou riso incontido — como se ocorresse uma falha em mecanismos frenadores das emocoes, formados e mantidos pelas pelo convivio social aeatl cade ai afetos; na incontinénci continéncia afetiva é, quase sempre, demonstrada nos pacien- tes com neurose, alcoolismo, portadores de enfermidades so- maticas crdnicas e, principalmente, aparece como sintoma pre- coce da arteriosclerose cerebral. Paratimias So sentimentas paradoxais e inadequados: exibidos, por exemplo, nos pacientes com esquizofrenia totalmente indife- rentes a uma noticia desagradavel, ou alarmante, referente 205 seus familiares; em contrapartida, apegam-se, obstinadamen- te, a um co oa um gato. Outra modalidade de paratimia é a “discordancia afetiva":inadequacdo entre sentimentos.e pes samentos — 0 que é falado ou expressado, nao esté afinado coma tonalidade das reacGes afetvas Neotimias Ocorrem nas shndromes de dspersonalizac,pincipalmente de naturezaesquizofrenic:€ 0 aparecimento de sentimentos novos, nsladosextavagantes—senimentos de estrone tas de transforma corporal de transforma césmica, en ie our,54. Ambivaléncia Afetiva Sintoma tipicamente esquizofrénico, tem origem em uma rup- tura da unidade vivencial esquizofrenia = mente partida),Ca- racteriza- sincidéncis IPO e na intensidade, ‘sentimentos opostos e inconcilidveis: a um s6 passo, por exem- plo, a capacidade de amar eodiar os filhos, com a mesma pro- fundidade. Aaeimesie—emoerase-ostetpe smbiraléncia para se caracterizarem vivéncias que no passam de dilvidas. Assim, o desejo e 0 temor,simultaneos ou sucessivos, que se experimentam na expectativa de uma aventura amorosa, de tuma grande viagem ou de decisées importantes. A coexistén- cia, ot aalternancia, de amor ou dio em relagdo 3 mesma pes- 502, as atitudes de vacilago, indecisio, irresolucio, frente a problemas ou situagdes de interesse vital; o confito intimo em que se debate o individuo, viima do entrechoque entre um im- pulso e uma fobia, si fendmenos que traduzem estados de dec vida, inseguranca,timide2, passionalidade e compulsdo passi- veis de sobrevirem, tanto em pessoas normais como emheuré ticos. é bem dif va, $6 tempo, “querer endo que- rer sair do hospital’, ndo hé uma divida: hd dois sentimentos oO ies (ambitendéncia) opostas, inconcilidveis ¢ si- aieoe Impulso—Instinto-Vontade agir ou atuar que ndo esta ligada diretamente a qualquer esti- mulo demonstravel. As agdes impulsivas surgem sem escotha e decisio, e sto descatgas motoras sem direcao, sem conteido.e sm censura. O impulso se transforma, t2o somente, pelo efei- to da situacdo e da oportunidad, em uma acio de contetido determinado. Assim, oimpulso agressivo, por exemplo, poder desencadear-se de uma tendéncia em doente que encontrou seu alvo em qualquer pessoa ou objeto que, por acaso, se en- contrassem em sua proximidade — tal pessoa ou objeto ndo foram, previamente, escolhidos para serem agredidos — ape- nas ali se achavam no momento da descarga impulsiva, — Panteaalire oe or ‘ontroles conscientes (ou censura) e tém sempre uma fnalida de, 0 instinto & uma forga inata, e inconsciente, impelindo & adaptagi de meis a um fin. um ato natal que ecimpre pelaaca i " at » para que se atinjam fins titeis, ao indivi- dugouges Vonfade.'£'a maneira prética e objetiva, poderemos admitir que vontade é a faculdade de agir racionalmence. A atividade voluntaria é reflexiva, por agit com conhecimentos de causa livre, por supor alternativas de escolha, eefcaz, por poder efetivar deci- 0 ato voluntério compreende trés fases: 1. Discussto, Ato preparatério, ligado a razio, durante 0 qual se concebem solugdes e sdo comparadas e avaliados moti vos ou méveis. 2. Decisto (escolha). Ato formal da vontade, pelo quel se resol ve por uma das alternativas;e, finalmente. 3. Execupdo, que é a realizacio, ou nao, externamente, da de. cisio. (0 impulso jetivo; instinto busca seu objetivo: a vontade impde o objetivo que escolheu SEMIOLOGIA MEDICA, Parte | Distarbios da Vontade Abulia ‘Auséncia da vontade seja quanto & decisao, seja quanto 2 exe- ‘cuca, Manifesta-se em quadros depressivas, em intoxicagdes € esquizoftenias (principalmente do tipo catatdnico). Hipobulia linuigao da inagdo econ- Gienciade aopragBesedetermmagbesOcorreem pessorscom neuro fe, aca se rele Como "perda de coragem ou saquera ica e ment Estupor Imobilizaco da vontadé, acompanhada de acinesia, pode ocor- rer nos histéricos, melancélicos, etargicos e catatOnicos. Estereotipia Iteragao, ou repeticao, anormal, de agdes motoras; palavras e atitudes podem levar a imobilidade da lexibilidade aérea(o do- ente permanece na mesma posicao, que é colocado, por the fal tarem a decisio e a execugao da vontade sobre seus proprios movimentos), Negativismo Resisténcia gratuita as solicitagdes, externas e internas. Serd considerado ativo quando o paciente contraria as solicitagdes: por exemplo, abre a boca quando se Ihe pede que a feche; out Passivo, quando nada diz, permanece imével, mudo, recusan- do sua alimentagdo, retendo urina. O negativismo € manifesta 30 habit i atitude, oposicionamento que apresenta pesso. histeria e melancolia passivel de ser vencida por sugestan, Ataxia Volitiva Tendéncia do paciente aagir de modo diferente do que sente Tique Movimento, ou movimentos,involuntaios, bruscos erepetidos, limitados a um grupo de masculos. £ observado, com maior fre- aidéncia, em pessoas com neuroses. Perturbagdes dos Instintos As li insti idenciar por mani de sua maior ou menor intensidade; ou por desvio sua finalidade. Sao mais encontradas nos casos de le- sio cerebral e conseqiiente deterioragio mental. Dentre os dis tirbios do instinto sexual, assumem maior importancia psico- patoldgica & homossexualidade (instinto sexval orientado para a pessoz do mesino sexo}; 0 sadismo (prazer em fazer softer) e «©. masoquismo (prazer em sofrer:o fetichismo (quando ha ne cessidade de determinadas circunstancias ou objetos precede Femo ato-sextial ou dele fazerem parte) 0 exibicionismo (satis- fagdo em se mostrar sexualmente), a pedofilia(tendéncia a imanter relagdes com eriangas)e a necrofilia (realizacao de ato sexual com cadaveres). Quanto 20 instinto da alimentacao, poderé haver sua dim Zo (anorexia), aumento (bulimia) ow perversies.— por ‘exemplo, comer fezes coprofagia), animais repugnantes ou pt trefatos, terra ecacos de vidro. Quanto a0 sono, hipersonia em pacientes com infeccdes e hipertensao intracraniana, insOnia (naansiedade e na depressio principalmente);sonambulismo {etror noturno, nos pacientes com epilepsia e em vatios tipos de neuroses,