Revista da SOCESP ‘lta de Cartntoga o Esa de So Palo REVISAO/REVIEW ANGINA ESTAVEL EM SITUAGOES ESPECIAIS: NA REFRATARIEDADE STABLE ANGINA IN SPECIAL SITUATIONS: IN REFRACTORY CONDITIONS Luciana Olvera Cascaes Dourade ‘maa cat te, covesronaana See Caroceasurts Ca couasopreocusp RESUMO- Angina refratna ¢ uma condigao cronica que acomete um numero cescente de pacientes eso 20 aumento da sobvevia da populago com doen aitstil coronaria, ocatie =m Ceconncia dos avangos eraéutoes na area. A presenca de angna de pate lmterte que provace preuize de qualidade de vida apesar do Watament clrico almizado, deconente de isquemia ‘riccércica, em inaivcus nda eleghves pera prooecimentos corwencionas ce revasculaizagaa do miocarct, caracterzam a angina refatéra.O foco do tratamento 6 a malhora de sinfomas, ‘qualidade de vida e morbidade pstcokigic, sendo fundamental a abordagem mutiroissional na avalagéo e manejo dos pacientes, Otratamento clnico erwoNve além do fno ast farma- colbaico anvanginaso, 0 controle de cancigbes associadas. Na retatatedade go ralamenta cmvenciona, as ttauias alletnativas toinain-se opsbes pale a melnora dos siniomas © sus indicagéo deve ser tela de acarco com a cisponibiidade local e com as caracteristicas clnicas incividais. Dessa forma, o manejo de pacientes com AR representa um grande desato cic. Deseritores: Angina Estével, Tatemento Cinico; Terapias Aematvas ABSTRACT Retractay angina is @ chronic condition that affects an increasing number of patients cue ‘othe increased survival of the population with coranary artery cisease as a result of erapeutic ‘advances inthe ares. The presence of imting angina pects that causes loss of qualty off espe optimized inical neaement, due to myacaroalscema, in naivcuals not eigibi for conventional coronary artery bypass grating procedures, charactsrzes retactory angina, The focus of teatmentis the improvement of symptoms, quality oie and psychological mobic Mattcfscptnan approach inthe evaluation andi menegement of patients af paramount impor tance, Cinical reatment involves, in acation to fine arianginal pharmacological acjusiment, ‘conta of associated conattons. inthe case of conations reffactory to conventional Teatment altemative therapies ae options for synyotom improvement, These altemative therapies should ‘be recommenced accoraing to cal avaiabity and incivoual cinical characteristics. Mare cement of pants with nacteyy engine represents @ majo anica/chalenge Keywords: Angins, Stable; Clinical Protocols; Ateative Therapies. INTRODUCAO baixa, vaiando de 224% a0 ano.’éuma condiga que implica A angina reraténia (AR) é uma concigo erénica carac- terzada pela presenca de angina do peito ou equivalent nginoso limiante, decorrente de isquemia miccarcica d= {erminada por doenga arterial coronariana (DAC) obstrutva ‘ou ndo obstrutva, no passivel de contoke através da com- binagio de tratamento cfinco, angiopiastia e/ou ciruraia de revescularizago mizeércica* “Apesar dos enormes avangas na tralamento clinica @nos procedimenios de revascularizacio com significativo aumento de sobrevida na DAC, um nlmero crescente de individuos ermanecem extremamente sintomaticos,refericos como fefratarios ao tratamento convencional. Estima-se que 5 a 410% dos pacientes portadores de DAC evoluem com AR* Embora & mortaidade desses pacientes sea relativeament fem importante prejuizo de qualidade ce vide, sendo 0 esse © foco principal do manejo desses pacientes, DIAGNOSTICO DA AR O diagnéstica de AR é estabelecido quando existe a perssténcia de sintoma debiitante a despeite do talamento clinico otimizaco (Le. conttole de condicdes associadas, além do tratamento antianginoso com utlizacao de 3 ou mais crogas antianginosas, se folerad), em incividuos com documentagao de isquemia miocardica, e em que a revas culatizago mioeérdies (percutinea ou cirbrgica é inelegve! sje em decorrEncia de antomie coronarians destavoravel risco citrgico probiive ou doenga nao abstrutwa. Na avalagao clinica, a graduagao da classe funcionalANGINA ESTAVE! ge angina (SCS)* pode ser complementada com outros pardmetros mais dbjetivos de percepgao de dor, como @ {quantficagio do nimero de episédios de angina econsumo enitralosubingual semanais, especialmente nas avalagSes subsequentes ”Além disso, fatoces que possam agravar a ‘angina devem ser investigados ativament. 'A documentagdo de Isquemia por um teste funcional € recomendada nos casos em que a las6es cofonetianas se- Jam de signiicado tuncional duvidoso, ou mesmo quando os Sintomss 880 aipicus, especialmente em mulheres, labios idosos * Nesses casos, a escolha do teste provocative de 'squemida deve ser feta de acordo com as carectetisicas do paciente,disponibildade do exame e expertise local ‘A avalagdo anatémica € funcamental para a condugéo terapéutica dos pacientes, possibitando a avaliagao de elegibiidade ou no de intervengdes coronarianas ##* ‘As reavalagdes cliniozs devem ser realzadas com tre- quércia pata que seja possivelo escalonamento sequencial das medidas lnicas # faimacolégicas,” Servgos com expe riéncia no tratamento de angina reratéria erwelvem equipe rmultiprofssional (mécico, enfermeiro, psicéloga, prafissional da educacéo fsa) na condugdo desses pacientes, que forma que se garanta uma aborcagem clrica mais completa, ea execugao das medidas terapéulicas seja reorada°"" TRATAMENTO FARMACOLOGICO ANTIANGINOSO -Avase co tratamento antnaginoso deve se creconada & ctmzagao dotratamentocinico-medicamertoso, dss condigbes cleicas assocacas“Dessaforma, medidas ro famacoligicas «© mucanga de esto de vica, como a aderéncia anéttos al- rmentaes saucaves,abandono do tabagis, controle 8 peso aivdad lca regular devem ser incentvacs e orentados. ‘As croges antangnosas de ‘alinha (betabloqueaciores, Dloqueadores de canis de clio, niatos de cua curagdo) se1do Sempre a pimera opao teepSutca no tetamento sintomético. As crogas de segunda nha (nitrates de longa curega0,wabradina,rmetazicns, anolazina, alocurinl so rogas, geralmente, de associago, e devem ser escolndas { acordo com a requencia carciaca (FO), pressao arterial, @ tolerancia,¢ tem sua recomendagdo reservada para pa- Coentes com conttandicagées as de primera ina, 04 que no as tleram ou, anda, se Nowverperistncia da angina* Asssocacio de cioges anianginosas deve se cauteosa c levar em consideragao 0 efstoshemadnémicos proveca- dos pela maiora das ctogas, que podem agravar os sinto- ‘mas anginosos, se ulizadas em siuagées destavaréveis Acombinagto de agertes fisilogicos (que atuam sobre a frequencia cariace 6 pressao arta e agantes metabolcos {etuam no metabotsmojconsumo de eneraa miocércica), 6 eslratégi da otmizagéo teraéutica na angina retaténa (Os agentes melabicos so partcularmente importantes no ‘alarenio daquetes pacieies com tracicaciaehpotenséo? Nesse cena, aincicualzacéo erapéutice enianginosa énecesséra a escolna da croga fou sua assaciag aio deve serbaseada na fsiopetologia predomnantemente envoNtca, no sintoma @ nas comorbidades presentes em cada*Fro- uentamente, pacientes inicialmente considerados como Portadotes de angina retatsa aresentam signticatva me- thora daanginacom a intensiicagéo do tralamentocinica” STUAQOES ESPECIAIS: NA REFRATARIEDADE E importante ressattar que nennuma droga antisnginosa se mostrou eletiva na melhora da sobrevica Ge pacientes com angina estével (Sem aistungao ventricular) ou redugao de eventos carciavasculares, exosio 0 uso belabloqueador p05 9 infarto agudo do migedtio e/ou na insuticiéncia ccardiaca, Dessa forma. a foca essencial do trlamento nos pacientes com angina reratria & 0 controle de sinfomas & a a melhora de pragndstic. Nitratos de curta duracao s nitratos sublinguais de curta duragao devem ser presctitos para todos os pacientes durante Ou previamente 08 episédios de angina (angina de imiar fio), devido seu efetlo de alivio imediato da angina. inicialmente age como vendtiatador,reduzindo a pré-carga levando @ redugo do volume vertviculare, consequentemente, da tenséo da pared miceéiclica, rovacando redugao do consuma miccérdico de oxigen, assm como vasodiatagao coranatiana, recugao da presséo diastélica ventricular e da pressio aiteial sstémica, Betabloqueadores (Os betabioqueadores s2o dragas de primera ina, pan- cipalmente em pacientes com traglo de ejegéo venticulat (EVE) rec (< 40%), com angina pés-nfato einsufcién- cia crciaca, uma vez que mehoram sintomas associado & ‘dug de moraiade catdhovascular © more sia nessa situagao, Atuam na reducae da FC, contratiliade, conducao atnoventrcul ¢ ecooia ventcuaes, £9929 efetos aula na redugdo do consumo mizeéicico de axgénioem repouso no esforeo, aumenio do tempo disibico e a pertuséo co- ronaniana, Quando nowver necessidade Ja sua asson.2¢G0 20s bloqueadores de canais de célia née-decropncncos deve-se aera asco de radcarda eboqueios avancacos Bloqueadores de canais de calcio COs bloqueadares de canais de alco dicropirinios (alo. dina, nitedpna) oundio-dicropidnices (atazem e veraparn) aluam na inogao do infuxo de calcio da muscuiatua Isa da parede arterial e do miccérci, respectivamente. Os diropir- dnicos reduzer a resistencia vascular coronanana e sistemica, provocando a redugao de consumo miocdrdico de oxgénio € ehorando a vasodiatagao coronariana. Os néo-didropaiin: os aluain na contetiidace migcérdica eno n6 aroverivcular provocando efeitos ino e cronctrdpicos negatvos. Wvabradina Inibidor seletvo @ espectico da corrente if no né sinusal que conttola a despolarizacdo diastdlica espontanea no édulo sinusal e regula @ FO. reduz a FC e parece aumentar ‘fluxo sanguine coronariano eo desenvolvimento de circu lagdo colateral,além da manutengao da fungao enctela A sua utlizagao devera ser feita em stuagoes espect- cas, estando indicado em pacientes com ritmo sinusal Que mantenham frequncia carcaca acima de 70am, jaem dose ‘axa toleracia ce betabioqueador ou na contrancicagto 20s bbetabloqueadores, O seu uso concomitante com aiiazem @ verapamil esta conrandicaco, A dose méxima presoia devera ser de 7,5mg 2 vezes a0 ala. Na auséncla de melnora dos sintomas apes 3 meses de uso, @ croga deve ser suspensa,Trimetazidina raga de efeito metabolico, através da inioigao da 3-cotoa- cetl-CoA tolase na mitocdncia, nama ervolwda na oxidaga0 dos cidos graxos, via preferencial de produgao de ATP no miocaiaio squémico. Dessa forma, otmiza 6 metabaisno aet6bio @, consequentemente, a eficiéncia energética do miécio, melharando a angina e @ capacidade funcional "= E uma croga bastante segura, ser feos nemouinasmcos, ‘amplamenie utlzada em associacio com as demas dogas sem ‘coonénca de inferagio, quem manoterapia, quando necessér ‘A cose habitual é de 35 mg duas vezes ao aia, ou mals recentemente, 80mg em tomada Gnica. Pacientes com insuficiéncia renal com clearance de creatinina entre 20 © 60, limin, 2 dose deve ser reduzida para 25 mg { vez ao ae & contraindicada quando <20mi/min ena daengs de Parkinson os pode causar ou agravaros sintomas de parkinsonismo (remores, acinesia,hipertoniz) Ranolazina (© exato mecanismo de agao da ranolazina nao é Dem ccompreendido. Atua inibindo a corrente tardia de sédio, prevenindo a sobrecarga de eSlciointiaceliare o consequenté ‘aumento da tensdo diastblica da parede ventcula. ‘Amelhora sintomaiica ocorre sem efeto hemiodindmico «, possivelmente, se deve & redugao da tensao de parede do veniticulo esquerdo com redugio no consumo miocat- ico de oxigénio pela prevencao de sobrecarga de calcio urante @ squemia* Plo mesma mecanismo, provaca prolongamento do in {envalo OT conigid (efeto dose-cependnte), que é uma con lraindcagio & dloga, Também é contancicada em pacientes ‘com insufiéncia heticaecitose, em cue @croga pemanece recrculan, aumentando sca de QTlongo. A dose recomend ‘936025002 1.000mg cies vezes 20 da, navendonecessdade de feavaliagao com eletrocarciograma apoe a cua intiodugao. ‘A associagéo de ranolazinae bimetazidina, embara nao seja contraincicada, nfo fomakmente prewsta supostamente devido ao efaito metaboico de amas - apesar de atuarem alvavés de ciferentes mecanismos.* Existem poucos dados {até 0 momento que preveem seguranga eellcécia acicional antianginosa com essa associagao.” Nitratos de longa duracaio or muito tempo considetadios come droga de 1 lnh no tratamento da angina (e ainda ullizadas como tel no) sistema pablico de satide pela dlsponipilidade e custo) 2 em uma escala de 1 a 4. Caso a cor nginosa néo melhore com a interrupgao do exerccio, pade ‘ser administrado ritrato sublingual com monitoramento da presséo arterial ¢ dos sintomas, Diante do risco destes pacientes ¢ literatura escassa, recomenda-se que o treinamento ceva ser realizado de ‘forma supenvsionada e monttrada por eletrocardiograma, respeltando-se a escala de dor, assim como alteragoes hemodinamicas ou eletrocarciogréficas, Para a prescnigao do exercicio, énecessario que um teste de esforcolimitado por siniomas seja fealizado, com documentacso de FC Ge anginalisquernia, ale da avaliagao da presenga de artitmigs ou alteragdes hemodinamicas desencadeadas 20 estorgo, ‘Alengo especial deve ser dada ao aquecimento.e recu- peragao da sesso de exerciio aerabico nesta populecao, {que dever ser prolongados, ou seja, > 10 minutos. Tal ato deve-se ao efeto de pré-condicionamento, aumentando © limiar de angina, © que deve ser realizado com FC absaxo da FC de treinamento determinada, Jé a recuperagio mais prolongada previne queda acentuada do déoito carciaco € Consequentemente hipotenséo sintomatica € Isquemia na recuperagao do exercicia, Contrapulsagao externa facilitada Accontrapulsacéo externa faciitada (CPEF) é uma terapia née vasva, andanéo cisponivel ne Brasi parauso clic “uizada ha mutos anos em centtos de ang tara em outros pases, op¢oterapeuteaetetva consagiada aigu- mas socedades.' Muilos estudos clnices, desde a década de 90, demanstiram reducio dos episécos de angina, do ceansumo de rittato, methora da tolerncia zo esfrgo © do liar cl squeria. Oestudo mais importante ewvlvendo @ OPEF foi MUS ‘TEECR que envoten 129 pacientes com DAG avangada © AR, comparou 35 horas de CPEF ativa com a de CPEF inatva. bore tenha havido aumento na duragéo total do exercioo enite 0s dois grupos, 0 tempo para a dapresso do segmento ST induzda pelo exerccio aumentou sign- calivamente ¢ a angina fel menos requente em pacientes aque receberam a CPEF ata, STUAQOES ESPECIAIS: NA REFRATARIEDADE Consiste em uma teraoia fealizada por um equipamento com principios hemodinamicos baseados no baléo intra ‘a6rtico, com monitorizagao eletrocardiografica e 3 tes Conjuntos de manguilos pneuméticas colocadas redar das extremidades inferiores cue inflam sequencialmente na sentido cistal para proximal durante a diastole, aumentanco 0 fuxo sanguineo coronariano e desinsuflam na sistote, diminuindo a pés-carga e aumentando o retorno venoso. (0s protocolos sto geraimente de 35 sessbes de 1 nora, {0 longo de 5 semanas. (© mecanismo de melnora é multiletoial e ndo totalmente compreendico, principamente no que diz respetto ao seu. eteilo sustentado, A redugdo aguda da pré-carga reduz a demanda miocardica: aumentando o flxo sanguinea coro- nariano € o estresse de cisalamento, postule-se que haja abertura de vasos colaterais pré-formadess, aumento da angiogénese ¢ fungao endotetal, como cemonstrado pela preservacao de falores de crescimento endotelial apds a (CPEF Alem de um treinamento pesfxico, conscera-se que tum efetto placebo também possa contiut para @ benetiio sintomatico da teracéutica com OPEF ‘A CPEF e conlrainsicada pacientes com insuficincia ccardiaca descompensad, dosnga arterial penifrica grave Gncluindo eneurisme da aorta abdomina), nsuticéncla ast. tice grave, gestagéo e presenca de amnimias que passam Prejudicar 0 disparo do cispositvo. A CPEF (35 sessées, de 1 h Gurante 7 semanas) é apravada e reembolsada nos EUA ¢ em partes da Europa para o tratamento sintomatico da angina retratana, TERAPIAS ALTERNATIVAS INVASIVAS Intervencao coronariana percutanea para oclusao total crénica -Asorlusbes totais créricascerenaiznas (OTCs)sfodefn- das como um segmento ccluido (fuxo 0) por mais Ge meses decuracéo.A¥ 50% dos pavers submis &co1onatiogta fapor angna apresentam coronas cxnicamente ook. ides ‘Apesat Ga angioplastia de OTC ser um procegmento de alla complendace - exge profissonais expertentes e treads, matenais especiais,slém da selecio adequada des pacientes apropiados para o procedimento- as taxes de sucesso técrico tem crescido de forma consieravel chegando amas ce C7 no esto OPEN.CTO.* com baas texas de complicago, © resultado mais bem dacumentadoresuitado dla angio- plasta de OTC se dna methora da angina e da qualiade de vida sendo ume opgo sempre considerada no condo da AR, Baseaconosresutadospromissores,o proced mento Ja tem sua recomendacao estabelecide® para © tratamento da angina retténia, Estreitamento do seio coronariano ‘A redugio do seio venaso ¢reaizacla com um dispositive metdico acopladi a um cateter.baléo ¢implantaco no seio ‘venoso por via percuténea transjugular. Apresenta forma de ampulheta, de forma que exerce efeto de obstrugao parcial 20 fluo venoso coronariano, aumentando retragraclamente 1 press de pertusto coronariana favorecendo apertusto dos temtsnos squémicos© implante de um recutor de seo coronariano de monstrou methora de sintomas em pacientes com AR, d= ‘acorda com 9 estuda ORISA.” O implante da dispositvo resuitou em significativa melhora da angina em relacao ‘20 grupo controle, assim como da qualidade de vida, avaliada pelo questionano de angina de Seattle. Embora ainda nao disponivel para uso clinicono Brasil, a tem sua recomendacao como terapia antianginosa estabeleciaa por algumas sociedacies.* Neuromodulacao Vrias abordagens para maduiar os sinais nociceplvos séousadas em pacientes com AR, Aneuromoduiaggo envaive ainterrupgéo de um sina de dor em qualquer ponto de sus transmissao, Pode ser feto permanentemente usanco mé- todos quimicos ou mecdnicos ou intermitentemente usando métodos eéincos. Abordagens cistintas podem ser conadere- ‘das no tatemento da angina retire incluer estimulageo da medula espinhal (prevista como opeéo terepéutica por diretizes inlemacionais)"e subcutnes e ranscuténes Na estimulagZo de mediula espinhal, 0 mplante minima mente invasive envove acolocagéo de elerodos mulipolares 1 espago epidural que fomece uma correnteelétnca as raes netvosas dors, entre C5 ¢ T2. Um gerador de pusos implantaco no subcuténeo, controlado peo paciente, permite ‘aestimulagéo no inicio da angina, induzindo aparestesia na localzegio do descontorotorécico, Os estimulosnormalmen- {eso programados para que sejam cisparados durante 1 hora, 3vezes aoa, além de estimulos de demanda durante es episécios de angina» IMetanaise avatando 14 estudos (518 pacentes) observou ‘que a neuroestimulagao medularesté associada com maior 1 nora cada durante o dia. Aestmulacéo elétrica nervosa transcuténeao| usada em pequenas séres de casos e seu uso ¢ limiacio para avaliagées de eficécia de curto prazo antes da terapia neuremodtuladors invasive, Terapia celular Realzada ainda de forma experimental aterapia cellar baseia-se no potencial das eéilas-tronco de protege, re- parr regenera’ 0 coragdo, CBs CD34 + dervadas da mmedula Sssea, que sdo consideradas como tendo potencial ttematopoiticae endatea. mostraram promaver aneovas- calarizagio no miocéro isquamico, Em duas meia-andlises dos principas enssioscinicos randomzacios (nunc oestuco fase lil, RENEW intertomn- pido precocemente por questoes finances), conduzidos para determinar 0 efeito das células CD34 + em comparagao_ ‘com pacientes placebo, a administacdo intramiocérdica de clas CD34 + fol associada &signticativa menor requéncia de angina, matiora no tempo de exeiciclo, ¢& recugso de rmottatciads po todas as causes * Com base nesses dedos, a terapia celular CD34 + recebeu a designagéo de terepia avangada de mecicina regenerativa nos Estados Unidos (FDA) para uso em AR, que pode ser um passo para que se tome uma terapia vidvel nessa papulagéo. Terapia génica Um dos mecanismos de estimul & angiagénese sera através ca eivagdo cela das vias molecuares. Nocase da terapia génica o vetr(pex. adenovis).carTeando 0 DNA ‘modiicado, seincorpora& ca miocércica co pacenie, que passa. P1002" as proisnas pledeerminades pelo DNA vial © estudo recente realzou a administra ittamiocés «cade Tator de cresemento endotelal D (VEGF-D), eaves de adenovius em paciertas com AR, mostou resultados positives de seguimento de cutto prazo utlizado andlise Ge pertista per PET, com meincra cas areas iequémicas trtacas, assim como segumente de longo prazo e mehora sustentada nos sinfomas ® Aférese de Lipoproteina A (LP(a}) ‘Aatérese de ipopratena fol avaiada um pequeno estuc com pacientes com AR e nivels de Loval> 509mg / dL cue foram rendomizados para és meses de algiese semana! ou ssimulagao, A aérese reduziy tempocariamente a Lp(a) em até 75%, e derronstrou melnora signifcatva na pertuséo miocérd a, capacidade de exerciio, sintorias e qualidade de vida no (grupo detetamento avo. Susincicagéo ainda é incertana AR, Acupuntura Terepiaemplamente utlizada em condigdesalgias na medicine cninesa raciiona utizando aguas em pontos especticos do corpo a ecupuniura se mostou eliva no contole da angina, em algur's estudos chineses.* lém de ter propercionado metnora da qualcade de vid dos pacien tes quando aoeada como ralamento aduvante na angina eslvel "Embora amplamente asponivel em mut ceios para auras inciagoes clinics, sua aplcagéono tretamento Gi AR ainda néo €formalmente recomended Revascularizagao transmiocardica a laser © desenvolvimento da revascularzagaotransmiocéidica a laser (RTML fol Ceservoivido de cord com a teoia de que Canals no miocardo ransporiam sangue ds cavidaceventicular itetamente para 0 miceércio, simiarmente aos coragées de rps, Nentanio, o mecanismo demethora mass provévelestd Ielecionadio a angiogenese cu den'vars0 pei lesao provers {da pelo laser. A ATML € reaizada por va epicérdica, durante lm procedimento crurgico (mintoracotomia ou robotic), ou cendacéxdica po via percutanea, em que tos de laser perturam ‘omiocardio,criando canais que se fecham em até 24 hares. Por muito tempo utiizada como opgao terapeutica, a IML est atualmente contraindicada® quando realizada Isoladarnente pela austncia ds beneficins estabelectos, pois steve associa a morlaldade de alé 123% complicagoes ‘raves no period pertoperatdno (lamponamento caraiaco, aziimias venisculares, choque cardiagénico)ANGINA ESTAVEL EM STUAQOES ESPECIAIS: NA REFRATARIEDADE Transplante cardiaco Embora esteja previsto como uma opgéo terapéutica para alivio sintomtico de pacientes com AR, o transplante ‘carclaco permanece sendo a uma allematve de ralamento, {ato jusiicado pela FEVE geraimente preservada, © 2 mor- talidace relatvamente baxxa dos pacientes. CONSIDERACOES FINAIS (© manejo de pacientes portadores de AR, esses também ‘eferidos como "sem op¢8o", representa um grande desatio REFERENCIAS 1) Mannnamet ©. Camic P Chester MR, Coline &, DeJongate Mt lascon eta. The problem of erenc roractory angina report from the ESC Jont Study Group on te Treatment of Rtractry Angina Eur Heart) 2002-2855) 255-70, 2 Jalooour EM, Carter, Hen TD, Barsnass GW Bourassa MG, McGilon Metal Patios wth coronary ater cisease unsu ‘able for revascuarzation definition, general principles, and & Classitcaton Can J Cardiol 2072 25(6upp) 2) SSO 3. MeSilion M, Arthur HM, Cook, Carll SL VctorJC, Lier PL, tal Management ct paents wih reteciory angina Canadian Cardvasculer Socety/Canacian Pan Sooaty ont gudeines Can J Care 2012;28Suppl 2820-41 4 Galone G BaldettL, zens G, Grsmegna M. Lat A. Colombo ‘Avotal Rtactoy Argina_ From Pathophysiology to New Thora utc Nonpharmacoiogical Tcnnologes JACC Cardiovasc Into 2020,13(1) 1-19 5. 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A persisténcia de sintomas debiltantes apesar do j-sgotamento das tetapies corwencionais toina neoesséria a implantagao de metodologaas alternaivas de controle da dor, na tentative de promover melhore da qualidade de vida dlesses pacientes, CONFLITOS DE INTERESSE (Os autores declaram nd possurr contitos de nteresse a realizacdo deste trabalno 16 Storey KA, Wang J Garberich AF Bennett, TaversoH, Ant TL. etal Long erm (3 Years) Outcomes of Renolazine Therapy {o" Reaciony Angina Pecions (fom the Ranolazine Feiaciony egy) Am J Carcol 2000 120-14 17 Dowrado LO, Morena CPD, Grobe SF Gowda LHW, esarLAM, Concartwant Use of Ranoiaaine and Timetazdne in Pabanis vith Retraotory Angina: An inal Experience. Arq Bres Cardio. ee11918) 019-21, 18 Noman A, Ang DS, Ogston&, Lang CC, Stumars AD Etec of high-lese alapunnel on exercise in patents wth chron stable ‘angna a rendemsed placebo carole crossover al Lancet, 2ot0-a75(0789) 2161-7 19. Cheng K deSivaR. 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