REVISIN : DESORDENES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE ISABELLE RAPIN J. CHILD PSYCHOLOGY AND PSYCHIATRY, 1996.

ADQUISICIN DE LOS COMPONENTES DEL LENGUAJE. Traduccin: Anglica Cunazza. Fonoaudiloga Los nios normales adquieren la habilidad para hablar y para comprender el habla durante los primeros 3 aos de vida. Esta habilidad es especfica a esta edad y estado de maduracin del cerebro. En el 1er ao el nio va desde los sonidos voclicos del arrullo a producir slaba CV repetitivas como mama,gaga, a producir palabras simples significativas. Estas realizaciones indican que el nio ha aprendido a segmentar el flujo del sonido en trozos comunicativamente significativos y a asociarlos luego con estmulos ambientales particulares. En el 2 ao, las palabras son adquiridas 1 lentamente, luego el vocabulario despega. Cuando los nios han adquirido unas pocas docenas de palabras comienzan a producir enunciados de 2 palabras que son la raz de la gramtica que les permitir comprender y producir oraciones significativas. En el 3er ao el vocabulario crece de docenas a cientos de palabras y la sintaxis de la produccin de enunciados de 2 palabras a oraciones. Posteriormente la adquisicin del lenguaje involucra la comprensin y produccin de oraciones an ms complejas tales como construcciones pasivas y construcciones gramaticales incluidas, miles de palabras de vocabulario y en la edad escolar el nio comienza la maestra del lenguaje escrito. El odo est completamente desarrollado al final del 2 trimestre de gestacin, el nio oye en tero.. Los nios al nacimiento son capaces de hacer algunas discriminaciones de sonidos relevantes del lenguaje humano. Igualmente temprano aparecen habilidades que son requisito para el uso del lenguaje (pragmtica), los nios son atrados por el rostro humano. Los padres esperan la 1 sonrisa responsiva de los nios, pero ignoran que a esa misma edad los nios son capaces de imitar la expresin facial. Pronto sigue el mirar al cuidador y el arrullo responsivo. Esto le permite al nio aprender a orientarse hacia el hablante, as, tomar turnos y esperar las pausas del cuidador despus de que haga un sonido para tomar el rol de comunicador. El desarrollo de la pragmtica est ntimamente unido al afecto y a la sociabilidad. Puede tomar varios das a los nios recuperar la responsividad total a su madre si ellos han sido separados de ella por una semana. Los nios criados en aislamiento fracasan para crecer, son deprimidos y no sonren. La importancia de la atencin conjunta para el aprendizaje del lenguaje es ejemplificada por la adquisicin retrasada de la mayora de los nios autistas cuya atencin conjunta y habilidades pragmticas son deficientes. Un gran objetivo de trabajo ha sido intentar comprender como un nio pequeo hace la conexin entre seales auditivas que aprende a segmentar y discriminara (ej.palabras) y , 1 los objetos y personas que ellos significan y despus las acciones y atributos a las que las palabras se refieren. Esta habilidad tiene lugar en la interface entre desarrollo cognitivo y semntico. Parece que los nios tienen almacenado en su memoria una representacin de un objeto o accin antes de que la palabra pueda adquirir significado independientemente del contexto particular o episodio en que ocurri. Adems de la semntica en el nivel de palabra, la semntica a nivel de oracin o discurso, es en parte lingstica (depende del conocimiento lxico o sintctico) y en parte cognitiva. La decodificacin de oraciones exige la habilidad para almacenar un enunciado completo en la memoria inmediata en orden a analizar este significado, evaluarlo en el contexto en el que ha ido antes y decidir si este evoca una respuesta, sea verbal o no verbal. L a memoria multimodal de corto plazo, en que un nuevo input es analizado a la luz de itemes almacenado en la memoria de largo plazo, se ha mostrado que depende de la actividad de la corteza prefrontal lateral, mientras que la asignacin del valor afectivo a una nueva informacin en el contexto de prioridades organsmicas presentes es evocada por inputs de la amigdala.

La gramtica se refiere a las reglas para organizar palabras en oraciones flexibles bien formadas que maximizan la precisin y minimizan la ambigedad en la informacin transferida. Cerca de los 18 meses, casi coincidente con la explosin en la adquisicin de palabras, los nios comienzan a producir combinaciones de 2 palabras . Esto anuncia la adquisicin de las complejas reglas de la gramtica que segn algunos lingistas como Chomsky, encierra la caracterstica fundamental del lenguaje humano. A los 3 aos los nios son capaces de producir oraciones complejas, y a los 4 aos han adquirido las reglas principales de su lenguaje. La produccin de una palabra inteligible requiere la discriminacin de sonidos del habla relevante y la elaboracin de programas motores muy perfectos para su ejecucin bajo control de retroalimentacin auditiva. La maestra completa de la produccin de todos los fonemas del lenguaje en todos los contextos toma aos y puede no alcanzarse hasta la edad escolar. Los errores de consonantes aisladas que no arriesgan la inteligibilidad deberan ser considerados inmadurez ms que verdaderos trastornos de lenguaje, aunque de acuerdo a Monnin y Huntington (1973) ellos reflejan dficits perceptuales para ese fonema especfico.

SUBTIPOS CLINICOS DE DLD. Traduccin : Anglica Cunazza Observacin sistemtica de habilidades conversacionales en preescolares en un set de juego interactivo. Los DLD pueden ser divididos clnicamente en 3 categoras: DESORDENES RECEPTIVO/EXPRESIVO DESORDENES EXPRESIVOS DESORDENES DE PROCESAMIENTO DE ORDEN ALTO. 1.-DESORDEN RECEPTIVO/EXPRESIVO: Una de las principales diferencias entre nios y adultos es que los dficits solo receptivos con expresin conservada no existen en los nios pequeos porque en esta edad el lenguaje no es la habilidad ya aprendida de los adultos que pueden continuar hablando sin la necesidad de retroalimentacin. El sndrome receptivo/expresivo ms severo es la agnosia verbal auditiva (VAA) o sordera para las palabras. La VAA tiene alterada la decodificacin de la fonologa, el 1er requisito para la comprensin del lenguaje. La VAA es frecuente en el sndrome de afasia epilptica adquirida, pero tambin ocurre en un trastorno del desarrollo que es ms frecuente en nios del espectro autista que en nios con SLI. La inhabilidad para analizar el habla en el nivel fonolgico excluye toda operacin de procesamiento de lenguaje subsecuente. Los nios con VAA pueden ser tan limitados como un sordo y son mudos o en gran parte no verbales. Aquellos que se recuperan tpicamente tienen defectos fonolgicos y es improbable que recuperen completamente la comprensin y discriminacin de los sonidos del habla. La clave es que si el desorden es aislado, estos nios son capaces de adquirir lenguaje a travs del canal visual .Son los nios que sacan mayor provecho de los tableros de comunicacin, lenguaje de seas, lenguaje a travs de la lectura , usando computadores y otros apoyos de comunicacin aumentativa. Aquellos que son severamente autistas, tienen un pronstico reservado para la adquisicin del habla pero algunos pueden aprender algn lenguaje de signos lo que mejora la conducta. Una variante menos severa que la VAA es el sndrome de dficit fonolgico- sintctico que es el ms prevalente entre los nios con DLD. Difiere de la VAA en que aunque la comprensin est deteriorada, esta est igual a, o a menudo considerablemente mejor que la produccin. Estos nios tienden a hablar en enunciados cortos y telegrficos, y a menudo faltan en sus producciones los marcadores morfolgicos (inflexiones de las palabras) y pequeas palabras de clases cerradas como artculos, preposiciones, conjunciones y pronombres. Su vocabulario es magro y pueden

tener problemas con el hallazgo de palabras. Si tienen errores parafsicos, tienden a ser parasias fonolgicas ms que semnticas. Ellos tambin pueden usar palabras categoriales superordinadas ms que la clase ms precisa que sera apropiada. La mayora de los trastornos receptivos/expresivos afectan tanto a la fonologa y a la sintaxis, lo que los hace clnicamente sobresalientes porque ellos muestran inteligibilidad, alteracin de la estructura de la oracin y en muchos casos pobreza de vocabulario. 2. -DESORDENES EXPRESIVOS: Rapin y Allen dividen los sndromes expresivos segn la fluencia verbal. La Dispraxia Verbal es un sndrome muy disfluente. Estos nios hablan poco y esforzadamente, producen palabras aisladas o aproximaciones de palabras truncadas, a menudo con consonantes muy distorsionadas o ausentes. Si su lenguaje est limitado a enunciados aislados no hay oportunidad para ellos para producir formas gramaticales. Algunos consideran a la dispraxia verbal un trastorno de produccin del habla severo ms que un trastorno de lenguaje. El pronstico es reservado a pesar del activo entrenamiento remedial, los nios ms severamente afectados permanecen limitados expresivamente hasta adultos. Es importante no confundir dispraxia verbal con disartria que es un desorden sensoriomotor de la produccin del habla, no es un trastorno de lenguaje. La disartria resulta de un dficit motor en el control de la musculatura orofacial, tal como la causada por la PC espstica y especialmente atetsica, o por desorden cerebelar. La dispraxia verbal es un desorden de lenguaje debido presumiblemente a un defecto de programacin del output motor verbal, de la traduccin de imgenes verbales en rdenes motoras para su ejecucin por la musculatura orofacial. La disartria est regularmente asociada con babeo, dificultad para tragar y mascar. Cabe notar, que un significativo nmero de nios con dispraxia verbal y aquellos con desorden mixto receptivo/expresivo, tienen algn dficit oromotor, sin embargo, estos no son bastante severos como para explicar su defecto de fonologa expresiva. Los nios ocasionalmente se presentan con una variante fluente, el sndrome de dficit de programacin fonolgica. Estos nios hablan con largos enunciados fonolgicamente fluidos pobremente inteligibles. La pobre inteligibilidad produce dificultad para juzgar la adecuacin de sus habilidades sintcticas. El pronstico es mejor que en la dispraxia verbal. Cuando los nios llegan a ser verbales, a menudo tienen dificultad para organizar un discurso coherente. La comprensin puede ser bastante buena pero no es universalmente perfecta,existe duda si este DLD es especfico solo para la produccin fonologica. Traduccin : Anglica Cunazza DESORDENES DE PROCESAMIENTO DE ORDEN ALTO: Tienden a ser menos sobresalientes que los desordenes con expresin empobrecida o distorsionada y son pasados por alto; los nios hablan perfectamente,con oraciones bien articuladas pero fallan en la semntica y a menudo en la pragmtica. Los desordenes pragmticos son ms prevalentes en los nios verbales que son del espectro autista (o desorden pervasivo del desarrollo). Los dficits semnticos a nivel de palabra probablemente se manifiestan en dificultad para recuperar una palabra, que puede ser tan severo que resulte en una pseudo ttz cuando un nio vacila y prueba repetidamente una palabra. Los problemas semnticos a nivel de palabra reflejan generalmente un lexicon empobrecido y puede caracterizarse por la recuperacin vaga de palabras como cosa o por una palabra categorial menos especfica para la clave buscada ej. cosa en que te sientas por silla. Las parafasias semnticas pueden reflejar recuperacin de una seal incorrecta tomada del mismo campo semntico como la clave silla por mesa. Los problemas semnticos a nivel de palabra se caracterizan algunas veces por un lexicon organizado atpicamente, en cuyo caso el nio, que es probable que sea un nio verbal del espectro autista, puede recuperar ejemplos no prototpicos de una categora en un test de fluencia de palabra ej. pingino ms que petirrojo cuando intentan proponer nombres de pjaros. Los dficits semnticos a nivel de oracin adems ocurren, donde la distincin entre dficits lingsticos y cognitivos es particularmente no claro. Por ejemplo, es difcil saber si los nios que responden a la pregunta cuando o porque lo hacen por encadenamiento a una palabra en la

pregunta ms que respondiendo a la pregunta (aunque ellos pueden mostrar que saben la respuesta a la pregunta). Han fallado en responder correctamente porque ellos an no poseen la estrategia lingstica para esa forma de pregunta o porque ellos no comprenden el momento o la causa. Traduccin : Anglica Cunazza CONTRASTE ENTRE EL LENGUAJE DE NIOS CON DESORDENES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y AQUELLOS DEL ESPECTRO AUTISTA: El desorden pervasivo del desarrollo es un sndrome definido conductualmente y no una enfermedad especfica con una etiologa nica. Es definido en el DSM IV y en el ICD 10 como un desarrollo deficiente de sociabilidad, lenguaje interactivo, juego imaginario y rango de intereses, con frecuentes actividades repetitivas y estereotipadas. Tanto el ICD 10 y el DSM IV divide a los PDD o espectro autista sobre la base de un nmero y distribucin definido de itemes aprobados en las rea de sociabilidad, comunicacin y juego, y repertorio de actividades en Desorden Autistico (DSM IV) o Autismo Infantil (ICD 10) el clsico, variante ms severa, y otras variantes menos severas tales como los desordenes del desarrollo no especificados en DSM IV (PPD-NOS) y el Autismo Atpico en ICD 10 y el Sndrome de Asperger. Yo uso (Rapin) el termino autstico para referirme al espectro autista completo, y Desorden Autstico para referirme al clsico. El autismo y sus variantes son uno de los desordenes del desarrollo de la funcin cerebral, con una variedad de etiologas y una ampliamente variada severidad. Aunque la inteligencia no es un rasgo que define al sndrome, una mayora de individuos estn significativamente atrasados en su desarrollo mental. El lenguaje severamente retrasado y a menudo altamente desviado es regularmente la queja de los padres de los nios preescolares del espectro autista. La nica excepcin es el Sndrome de Asperger que es definido sobre la base de la adquisicin de lenguaje a la edad esperada, la inteligencia verbal normal a menudo asociada con habilidades no verbales ms bajas que las verbales, un estrecho rango de intereses, y frecuentemente torpeza motora. En todos los otros nios preescolares del espectro autista, sobresale el lenguaje ausente o retrasado y desviado. Los nios autistas presentan una variedad de desordenes del desarrollo de lenguaje Allen y Rapin (1992): 229 nios del espectro autista y 262 nios no autista con DLD se obtuvieron 92 nios con DLD (35%) y ninguno autista para los trastornos expresivos con comprensin normal. 63% autistas y 77% DLD con trastorno mixto (incluyendo VAA). 37% autista y 23% DLD con trastorno de procesamiento de orden alto. El trastorno de procesamiento de orden alto del autista verbal se caracteriza por adecuada fonologa y sintaxis pero dficits a nivel semntico y pragmtico. La principal caracterstica de la comunicacin autstica es la pragmtica alterada o la habilidad conversacional alterada. La pragmtica no verbal incluye la produccin e interpretacin de las expresiones faciales, posturas del cuerpo, gestos y prosodia (aspectos acsticos suprasegmanetales del habla). que juegan un rol crtico en clarificar el propsito de las comunicaciones verbales. Por ej. los nios autistas no miran a la persona aquien le hablan, no usan gestos para suplir el habla, hablan con una voz montona y con un ritmo robtico o en un tono alto, que puede hacer que oraciones afirmativas suenen como pregunta, e ignoran las expresiones faciales o una elevacin del tono de la voz. Una seal temprana de la pragmtica no verbal alterada es la falla para apuntar a un objeto deseado y mirarlo cuando se le nombra, habilidad que la mayora de los nios logran cerca del ao. Adems de los dficits en la pragmtica no verbal, la pragmtica verbal del autista es deficiente, por ej. ,para iniciar la comunicacin, comprometerse en un dialogo significativo, usando lenguaje como una herramienta para comentar o cumplir necesidades, proveyendo pausas apropiadas para tomar turnos, permanecer en un tpico, o abasteciendo al compaero conversacional con informacin adecuada para hacer la comunicacin inteligible. Los nios autistas verbales pueden comoprometerse en largos monlogos que no tienen ningn propsito comunicativo, o ignorar signos de impaciencia de un compaero cansado de or un tpico solo de inters personal.

La ecolalia, la repeticin de lo que recin se ha oido, es normal en preescolares pero puede persistir por muchos aos en los nios autistas. Los nios en una prdida de palabras, que estn conscientes que es su turno hablar, pueden usar la ecolalia como una estrategia para llenar ese espacio.La ecolalia adems provee ms tiempo de procesamiento para la comprensin. La ecolalia retrasada o el recitado de scripts caracteriza a los nios autistas con buena memoria verbal. La pragmtica se refiere especialmente al uso comunicativo del lenguaje y las pragmticas alteradas del autismo, son ampliamente consideradas como otro aspecto de una sociabilidad deficiente. Esta visin no provee una adecuada explicacin para la ecolalia, que probablemente tiene ms que ver con inadecuada comprensin y dficits de asociacin lexical. Si la pragmtica es la interface entre lenguaje y sociabilidad, la semntica es la interface de lenguaje y cognicin. Los dficits de semntica en el autismo abarcan la organizacin del lexicon (almacn de significado de las palabras) y la recuperacin de palabras en habla espontnea, la comprensin de enunciados verbales en la oracin o a nivel de idea y la formulacin de un discurso coherente. Para los propsitos clnicos, una forma rpida para medir la comprensin es hacerle al nio preguntas abiertas-cerradas tales como por qu?, cuando? Y como?. Muchos autistas pueden responder preguntas concretas apropiadamente y pueden mostrar saber la respuesta a una pregunta abierta-cerrada y responder algo que no viene al caso. Sus preguntas perseverativas acerca de los tpicos que ellos saben la respuesta, cambiar el tpico en la mitad de una conversacin, y su uso de palabras pedantes cuando puede ser usada una palabra simple, le da a su habla un fuerte valor de inapropiada. Rapin y Allen acuan el trmino sndrome semntico-pragmtico para los preescolares verborreicos con un trastorno de procesamiento de orden alto. Este sndrome predomina en preescolares autistas verbales con dficits pragmticos, tambin se ha encontrado en nios con DLD no autistas y en algunos nios hidroceflicos no autistas.En la edad preescolar, estos nios parlanchines inician ms interacciones verbales que los nios normales pero lo hacen inapropiadamente. Ellos pueden hacer preguntas repetidamente, saben la respuesta y perseveran a menudo con scrips aprendidos. Bishop y Adams, dicen que lo inapropiado del lenguaje de los nios semntico-pragmticos es indicativo de limitaciones cognitivas y sociales y de falla en la comprensin ms que un dficit lingstico especfico. Traduccin : Anglica Cunazza COMPARACIN DE DLD CON AFASIA ADQUIRIDA: Los DLD casi nunca se asocian con lesiones estructurales focales del cerebro detectables con neuroimagenes. Aunque la mayora de los nios con DLD hablan adecuadamente a la edad escolar lo que ha dado surgimiento a la teora de un retraso en el desarrollo ms que de un desorden- muchos de estos nios llaman la atencin en la edad escolar cuando presentan dificultades para leer o deletrear. Esta cronicidad de los DLD a menudo se contrasta con la naturaleza transitoria de las afasia adquiridas en los nios con lesiones cerebrales focales y con la falta de desorden de lenguaje en muchos nios con hemiplejas congnitas si ellos reflejan lesiones hemisfricas izquierdas o derechas. En adultos, las lesiones hemisfricas dominantes que afectan reas corticales o subcorticales se traducen en sndromes afsicos, aunque la representacin de lenguaje en el cerebro individual vara. La recuperacin de la afasia adems vara pero los dficits a menudo persisten a lo largo de la vida. Ls lesiones congnitas unilaterales en estas mismas reas no resultan en afasia en nios debido a la plasticidad en la organizacin de un cerebro inmaduro. Esto no significa que no haya ningn precio que pagar por estas lesiones tempranas : lesiones unilaterales es probable que retarden el balbuceo, el desarrollo de los gestos comunicativos y la emergencia de palabras aisladas y de la sintaxis. Esto es verdad si la lesin es al lado izquierdo o derecho, anterior o posterior. Tanto la comprensin y la produccin estn retrasadas, con la comprensin mejorando antes de la expresin. Esto es solo despus de los 18 meses en que las lesiones congnitas del lado izquierdo tienen una mayor tendencia que las lesiones del lado derecho a continuar la expresin retrasada. Sorprendentemente, en estos preescolares las lesiones posteriores retrasan la expresin ms severamente que las lesiones anteriores, mientras que la localizacin no tiene correlato con la comprensin.

Contrario a lo que investigadores anteriores han reportado, la variedad de sndromes afsicos encontrados en los nios con lesiones cerebrales unilaterales adquiridas tardamente sigue de cerca de la de adultos. Una principal diferencia es que las afasias receptivas fluentes son menos comunes en los nios, presumiblemente porque los nios que estn an en proceso de adquirir habilidades lingsticas requieren retroalimentacin en orden a programar el lenguaje. Otra principal diferencia es que el pronstico de recuperacin de lenguaje oral es considerablemente mejor que en adultos, aunque persisten dficits que pueden afectar la lectura, escritura y el uso de lenguaje como herramienta para adquirir nueva informacin. La principal excepcin al relativamente favorable pronstico de la afasia adquirida en nios pequeos es la afasia epilptica adquirida o SLK. Este sndrome se refiere a la perdida de lenguaje en un nio con un desarrollo previo normal, en el contexto de convulsiones clnicas o en ausencia de convulsiones clnicas, un EEG inequvocamente paroxismal. Una caracterstica es que la severidad y an el carcter del dficit de lenguaje puede variar a atravs del tiempo. El pronstico para la desaparicin de las convulsiones es favorable, mientras que la recuperacin de lenguaje es impredecible, con una proporcin significativa de nios que quedan seriamente impedidos. La recuperacin puede no tener lugar por muchos meses a an varios aos, esto es, un periodo mucho ms largo que en una afasia adquirida causada por una discreta lesin lateralizada. En contraste a la afasia adquirida, donde una edad menor generalmente afecta el pronstico favorablemente, en la afasia epilptica ocurre exactamente lo contrario. El principal tipo de dficit de lenguaje en la afasia epilptica es la VAA. Las descargas EEG son tpicamente temporo-parietales, unilaterales o bilaterales, y pueden fluctuar de lado a lado. En algunos casos ellas predominan durante el sueo y an toman la caracterstica de un status epilptico en slow-wave sleep. La imagen funcional realizada ene un pequeo nmero de nios ha mostrado dficits de perfusin en el cortex temporal posterior. Predominantemente los desordenes expresivos son lejos menos comunes que los desordenes receptivos y se presume que involucran al cortex rolndico anterior. Si la epilepsia es responsable de la prdida de lenguaje, o si la epilepsia y la prdida de lenguaje son manifestaciones cumunes de una disfuncin cerebral subyacente an no se sabe. Hay una confusin entre los sndromes. Algunos nios pierden su lenguaje sin EEG epileptiformes, algunos no se estaban desarrollando normalmente previo a la regresin de lenguaje y un gran nmero, principalmente sin evidencia de epilepsia, pierden no solo sulebguaje sino sus habilidades sociales y en algunos casos sus habilidades cognitivas y llegan a ser francamente autistas.Claramente estos nios no son SLK. SI la regresin ocurre entre 1 y 3 aos y los nios tienen sintomatologa autista preexistente o bien un empeoramiento de la misma el trmino regresin autstica es apropiado. Si la regresin global ocurre despus de la emergencia de oraciones completas en un nio previamente normal, el desorden desintegrativo es el trmino sugerido por el DSM IV y el ICD 10. Finalmente una desconocida pero probablemente pequea proporcin de nios con regresin autista o desorden desintegrativo tienen EEG anormal idnticos a aquellos de nios con SLK. Traduccin : Anglica Cunazza ETIOLOGIA. Las teoras pasadas acerca de las causas de los DLD y de otros desordenes del desarrollo de la funcin cerebral se enfocaban en dao adquirido al cerebro inmaduro, en particular por prematurez y problemas obsttricos y en ambiente social desfavorable. Actualmente estbien establecido que solamente la injuria cerebral perinatal es rara vez responsable de un problema de desarrollo especfico en ausencia de otra evidencia de dao cerebral. Esto no es para negar la importancia de fuerzas ambientales desfavorables, tales como la malnutricin y la deprivacin social sobre el desarrollo cognitivo.. La pasada dcada ha visto un dramtico cambio , llamando a la conciencia del rol preponderante de los factores genticos en la dislexia, en algunos subtipos de DLD , autismo, SDA,Sindrome de Tourette y desordenes del desarrollo en general. El resultado es determinado por los efectos combinados de influencias ambientales y genticas. Por ejemplo, la mayora de los nios muy prematuros que no sufren dao cerebral hemorrgico o isqumico

severo, aunque seriamente retrasados inicialmente, se ponen al da cuando son expuestos a estimulacin ambiental. Traduccin . Anglica Cunazza INVESTIGACIONES E INTERVENCIONES. Todos los desordenes del desarrollo incluyendo los DLD y el autismo son definidos conductualmente. El diagnstico diferencial de adquisicin inadecuada del lenguaje incluye 4 consideraciones principales: 1. - prdida auditiva 2. -DLD 3. -desorden del espectro autista y 4. -retraso mental (incompetencia cognitiva general Estos diagnsticos conductuales no son mutuamente excluyentes. Adems y sin excepcin , el primer paso en hacer un diagnstico es una rpida evaluacin de la audicin, que puede involucrar audiometra conductual, un test fisiolgico como un BERA o emisiones cocleares. Adems de la evaluacin de la audicin, el diagnstico diferencial entre estas 4 condiciones es hecho sobre la base de la historia, observacin clnica en particular del uso del lenguaje en el juego imaginativo con un partner y sobre la base de dficits en test formales administrados por psiclogos, neuropsiclogos, y fonoaudilogos.. El hacer uno de estos diagnsticos conductuales no especifica su causa biolgica. El definir una etiologa requiere el input de un mdico que intentar determinar si hay evidencia de un sndrome gentico conocido o adquirido, o de una disfuncin cerebral difusa o focal que requiera evaluacin adicional. En ausencia de tal evidencia, la neuroimagen de rutina del cerebro, test de fluidos corporales para desordenes metablicos raros y estudios cromosmicos tienen poco lugar a menos que el test este diseado para comprobar un presentimiento clnico con respecto a un diagnstico etiolgico. Las evaluaciones de diagnstico indirectos, adems de ser cara, ocasionalmente arrojan resultados falsos (+). El nico test dems de la audiometra que es recomendado para cualquier nio con un desorden de lenguaje severo, especialmente si hay sospecha de regresin de lenguaje o fluctuaciones en su severidad o hay rasgos autistas, es un EEG de sueo prolongado para excluir actividad epileptiforme. El hallazgo de tal actividad en ausencia de convulsiones clnicas no indica la prescripcin de medicamentos. Sin embargo, hay un nmero suficiente de reportes de mejora en el lenguaje y an en conductas autistas, que siguen a la administracin de antiepilpticos supresores de puntas, ACTH o esteroides considerando la intervencin farmacolgica, con resultados que son impredecibles. El pilar del manejo de los nios con DLD es la educacin. En los nios con trastornos predominantemente expresivos Whitehurst y Fischel (1994) recomiendan esperar hasta los 4 aos para entregar terapia de habla y de lenguaje porque el lenguaje mejora espontneamente en muchos de los nios, a menos que ellos sean limitados, en cuyo caso estos autores fuertemente indican el ingreso a escuela para nios con lenguaje alterado. En mi opinin esta recomendacin no es para nios con dispraxia verbal y comprensin adecuada que pueden frustrarse por su inhabilidad para dar a conocer sus necesidades. Muchos de estos nios inventaron un lenguaje gestual idiosincrtico, ya que el pronstico para el desarrollo de un habla funcional no es siempre favorable en la dispraxia verbal, yo recomiendo educacin intensiva que incluye la provisin de tableros de comunicacin o la enseanza de lenguaje formal de seas en un preescolar donde esto es lo propio. Aqu el aprendizaje de signos no retardar el desarrollo del habla, sino por el contrario. Los nios con trastorno receptivo/expresivo severos, especialmente aquellos con VAA o conductas autsticas, requieren admisin temprana a una escuela especializada para nios con lenguaje alterado. Estas proveen entrenamiento intensivo y terapia de lenguaje y habla individualizada y favorece el desarrollo de la sociabilidad y habilidades de juego con los pares. La provisin de lenguaje visual, incluyendo gestos, lenguaje de signos, tableros de comunicacin y co mputadores y lectura son an ms esenciales para los nios con programas de comprensin severo que para aquellos con dispraxia verbal.

La medicacin para la conducta alterada juega un rol menor en el manejo de preescolares con desordenes del desarrollo. Si algn medicamento es recomendado, este debe ser probado en un problema conductual especfico tal como dficit de atencin ,impulsividad, agresin incontrolable y/o convulsiones. Si los dficits de atencin son severos, , una prueba de estimulantes puede ser til (metlfenidato, destroanfetamina o pemolina), aunque estos medicamentos no son tiles para una atencin conjunta deficiente de un nio del espectro autista.La intervencin farmacolgica debe ser considerada una medida provisional que provee el tiempo para intervencin conductual y reentrenamiento para ganar efectividad. La administracin de largo plazo de medicacin psicotrpica, especialmmmmmente aquellas como las fenotiacinas y los butiferones que en algunos nios pueden producir efectos colaterales potencialmente irreversibles, debe ser evitada. El objetivo de la intervencin temprana es maximizar la tasa de aprendizaje del lenguaje y uso en el periodo de aprendizaje ptimo del lenguaje del nio, para minimizar consecuencias conductuales secundarias de comunicacin inadecuada y educar a los padres acerca de las terapias efectivas e inefectivas. El pronstico para la adquisicin de un habla til para la edad escolar o ms temprana es bueno, excepto en los nios con VAA , dispraxia verbal y en nios autistas persistentemente no verbales. En estos nios severamente afectados, el pronstico es menos predecible y una proporcin de ellos puede permanecer significativamente impedido a lo largo de la vida.

Traduccin: Anglica Cunazza. Fonoaudiloga.