PRT Unut 005TerapiaNutricionalparaPacientescomDoenaHeptica

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.UNUT.005 - Página 1/19
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Título do TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM Emissão: 19/12/2022 Próxima revisão:
Documento DOENÇA HEPÁTICA Versão: 1 19/12/2024
TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES

COM DOENÇA HEPÁTICA
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1. SUMÁRIO .....................................................................................................................................................2
2. SIGLAS E CONCEITOS....................................................................................................................................3
3. INTRODUÇÃO .............................................................................................................................................4
4. OBJETIVOS ..................................................................................................................................................5
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ......................................................................................................5
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES ...........................................................................5
7. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO ..........................................................................6
7.1 Royal Free Hospital Global Assessment (RFH-GA) ..................................................................................8
8. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS ............................................................................................................8
8.1. Doença Hepática Crônica .......................................................................................................................9
8.2. Insuficiência Hepática Aguda ...............................................................................................................11
8.3. Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH) ...............................................................................................12
9. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL ..................................................................................................................12
10. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL.......................................................................................................12
11. FLUXOGRAMA ..........................................................................................................................................13
12. REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................14
13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO .................................................................................................16
14. ANEXO.......................................................................................................................................................17

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2. SIGLAS E CONCEITOS
AACR - Aminoácidos de Cadeia Ramificada
AF - Ângulo de fase
BIA - Impedância Bioelétrica
CFN – Conselho Federal de Nutrição
CMB - Circunferência Muscular do Braço
DHC - Doença Hepática Crônica
DHGNA - Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica
EASL - European Association for the Study of the Liver
EH - Encefalopatia Hepática
GER - Gasto Energético de Repouso
HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
ICA - índice de Creatinina-Altura
IHA - Insuficiência Hepática Aguda
IMC - Índice de Massa Corporal
INR - International Normalized Ratio
NASH - Esteato-hepatite não alcoólica
RFH-GA - Royal Free Hospital Global Assessment
TNE - Terapia Nutricional Enteral
TNP - Terapia Nutricional Parenteral
UNUT - Unidade de Nutrição Clínica
UPLAG - Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos
VO - Via Oral

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3. INTRODUÇÃO
O fígado é um órgão importante e essencial na manutenção de um estado nutricional
adequado em indivíduos saudáveis por meio do metabolismo de proteínas, carboidratos, gorduras,
vitaminas e minerais. Indivíduos com doença hepática crônica (DHC) apresentam
comprometimento nutricional e de uma série de outras funções essenciais que o fígado
desempenha. Além da má absorção e má digestão, a DHC pode estar associada à anorexia, bem
como a requisitos metabólicos aumentados, todos contribuindo para um estado de desnutrição
(SHERGILL et al., 2018).
A causa mais comum de DHC é a infecção pelo vírus da hepatite C, doença hepática alcoólica,
doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e infecção pelo vírus da hepatite B. A DHC
envolve um processo de inflamação e regeneração contínuas que eventualmente resulta em fibrose
permanente e cirrose. A desnutrição ocorre em 20 a 50% dos pacientes com cirrose hepática, sendo
sua prevalência e gravidade relacionadas ao estádio clínico da doença, aumentando de 20% em
pacientes com doença bem compensada para mais de 60% em pacientes com cirrose avançada
(EASL, 2018; SHERGILL et al., 2018; PLAUTH et al., 2019).
A composição corporal dos cirróticos é profundamente alterada e caracterizada pela perda
progressiva de massa, força e função muscular (sarcopenia) e acúmulo de água corporal total, que
podem se manifestar mesmo em pacientes com doença em estádio inicial. Também pode ser
observada depleção dos depósitos de gordura, principalmente em pacientes do sexo feminino
(EASL, 2018).
Mais recentemente, além da desnutrição, o sobrepeso e a obesidade são cada vez mais
observados em pacientes cirróticos, devido ao crescente número de casos relacionados à esteato-
hepatite não alcoólica (NASH). A depleção da massa muscular também pode ocorrer nesses
pacientes, levando à obesidade sarcopênica que é definida pela combinação da obesidade e
sarcopenia, caracterizada pela perda de músculo e pelo aumento da gordura, não sendo necessário
a presença de fragilidade para o diagnóstico (NAJAS, PFRIMER, FERRIOLI, 2015).
Devido à coexistência de obesidade, na maioria das vezes a sarcopenia pode passar
despercebida, e assim como a desnutrição, a obesidade e a obesidade sarcopênica podem piorar o
prognóstico dos pacientes com cirrose hepática (EASL, 2018).
Segundo Plauth et al. (2019), a depleção de potássio, magnésio, fosfato e outros minerais
intracelulares ocorre frequentemente em pacientes com DHC. A deficiência de vitaminas
hidrossolúveis, principalmente vitaminas do grupo B, é comum na cirrose, principalmente a de
origem alcoólica. Já a deficiência de vitaminas lipossolúveis foi observada na esteatorreia
relacionada à colestase, deficiência de sais biliares e em alcoólatras.
Na Insuficiência Hepática Aguda (IHA), devido à perda parcial da função hepatocelular e
consequente insuficiência de múltiplos órgãos, deve-se prever um distúrbio grave do metabolismo
de carboidratos, proteínas e lipídios, caracterizado por produção de glicose hepática prejudicada e
depuração de lactato, bem como catabolismo de proteínas associado com hiperaminoacidemia e
hiperamonemia (PLAUTH et al., 2019).
As doenças hepáticas representam um importante problema de saúde pública. Estão
associadas a elevados custos com tratamentos, períodos prolongados de acompanhamento
ambulatorial e internações hospitalares, com alto impacto socioeconômico. Especificamente, a
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desnutrição e a sarcopenia estão relacionadas a uma maior taxa de complicações, como

suscetibilidade a infecções, encefalopatia hepática (EH), síndrome hepatorrenal e ascite, bem como
maior mortalidade em pacientes com cirrose hepática e submetidos a transplante devido a DHC
(MOKDAD et al., 2014; STEPANOVA et al., 2017; EASL, 2018; PLAUTH et al., 2019).
A avaliação precoce do estado nutricional é de extrema importância, já que se correlaciona
diretamente com o prognóstico do paciente. A implementação do plano terapêutico nutricional
também constitui estratégia fundamental no cuidado dos pacientes com doença hepática. Vale
ressaltar que o conhecimento do processo da doença, associado a uma abordagem multidisciplinar,
é fundamental para enfrentamento dos desafios encontrados e para o sucesso do cuidado
nutricional.
Assim, a Unidade de Nutrição Clínica (UNUT) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) produz esse protocolo, sistematizando a terapia nutricional para
pacientes com doença hepática em ambiente hospitalar, sendo relevante para orientar a
organização e avaliação do cuidado.
4. OBJETIVOS
a. Melhorar a qualidade de vida por meio da melhora funcional hepática;
b. Manter ou recuperar o peso adequado;
c. Controlar o catabolismo proteico muscular e visceral, manter o balanço nitrogenado, a síntese
de proteínas de fase aguda e a regeneração hepática, sem aumentar o risco de EH.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

a. Inclusão: pacientes adultos e idosos com diagnóstico médico de doença hepática.
b. Exclusão: pacientes sem diagnóstico médico de doença hepática, crianças e adolescentes.
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Compete ao profissional nutricionista, para realização das ações terapêuticas para pacientes
com doença hepática, o desenvolvimento das seguintes atividades (CFN, 2018):
a. Executar as orientações descritas neste protocolo, exercendo o julgamento técnico em sua
aplicação;
b. Realizar e registrar em prontuário eletrônico a avaliação do estado nutricional e metabólico,
incluindo elaboração do diagnóstico de nutrição e da prescrição dietética, conforme consta no
Manual de Nutrição Clínica da UNUT, link nas referências, e de acordo com o estabelecido neste
protocolo;
c. Orientar e supervisionar a distribuição das dietas aos pacientes, verificando o percentual de
aceitação da alimentação por via oral, infusão e tolerância à dieta, quando a mesma for enteral;
d. Prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais, quando
necessário;
e. Interagir com a equipe multiprofissional responsável pelos pacientes, a fim de garantir a
uniformidade do cuidado e promover melhora do quadro clínico;
f. Promover ações de educação alimentar e nutricional para pacientes, cuidadores, familiares ou
responsáveis, incentivando a mudança de hábitos alimentares e de vida;
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g. Realizar orientação nutricional na alta dos pacientes, estendendo-a aos cuidadores, familiares
ou responsáveis, quando couber;
h. Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
7. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO

Os pacientes do HC-UFTM são submetidos à triagem para identificação do nível de
assistência nutricional, necessidade de avaliação completa do estado de nutrição e
desenvolvimento de um plano de cuidado nutricional, conforme descrito no Manual de Nutrição
Clínica, estabelecido pela UNUT.
Há disponíveis métodos objetivos e subjetivos para avaliação nutricional do paciente
hepatopata. Entretanto, a realização da avaliação nutricional de pacientes hospitalizados
descompensados e a definição do instrumento mais adequado é um desafio, devido às alterações
metabólicas, imunológicas e de composição corporal que estes indivíduos apresentam (ALBERINO
et al., 2001).
Segundo a European Association for the Study of the Liver (EASL, 2018), para aqueles em
risco de desnutrição, deve ser realizada uma avaliação nutricional mais detalhada para confirmar a
presença e gravidade da desnutrição, a fim de controlar ativamente essa complicação.
Dois critérios simples estratificam os pacientes com alto risco de desnutrição: índice de
massa corporal (IMC) <18,5 kg/m2, onde a grande maioria dos pacientes cirróticos apresenta
sarcopenia e cirrose descompensada avançada (EASL, 2018). Através do IMC também pode-se
classificar a obesidade, uma vez que é crescente o número de pacientes obesos com cirrose,
principalmente relacionada à NASH (PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018).
Pacientes com DHC geralmente apresentam retenção hídrica, o que pode superestimar o
peso e levar a diagnósticos equivocados, por isso para a avaliação dos compartimentos corporais
devem ser usados métodos que são menos influenciados pelo edema e ascite, e ferramentas
validadas para diagnóstico nutricional.
Para cálculo do IMC deve ser utilizado peso seco ou peso informado antes da retenção de
líquido, se não houver relato de alteração importante de peso nesse período. O peso seco deve ser
aferido logo após paracentese ou obtido através da subtração da porcentagem de peso baseado no
grau da ascite (EASL, 2018):
 Ascite grau I (apenas ultrassonográfica, ver última ultrassonografia no prontuário): 5%;
 Ascite grau II (moderada não tensa): 10%;
 Ascite grau III (ascite importante/tensa): 15%;
 Subtrair também 5% do peso quando houver edema nos membros inferiores de forma bilateral.
O IMC é calculado dividindo-se o peso seco estimado do paciente (kg) pelo quadrado da sua
altura. Para pacientes com IMC >30 kg/m2, com diagnóstico de obesidade, considerar o efeito da
retenção de líquidos.
A Impedância Bioelétrica (BIA) deve ser utilizada para avaliar a composição corporal e obter
o ângulo de fase (AF) que pode ser um bom preditor de complicações e mortalidade. Vale ressaltar
que a BIA depende do estado de hidratação estável, que pode estar alterado em pacientes com
cirrose. Segundo BARBOSA-SILVA et al. (2005), nestas situações, é aconselhável o uso da BIA de
forma segmentar para obtenção de melhores resultados. O AF, que é o ângulo que o vetor
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impedância forma com o vetor resistência, é indicado, visto que pode ser realizado mesmo em
situações nas quais as concepções da BIA não são válidas para estimar a composição corporal.
É importante avaliar a circunferência do braço, dobra cutânea tricipital, circunferência
muscular do braço (CMB) e área muscular do braço. As medidas antropométricas, assim como a BIA,
devem ser realizadas de acordo com as orientações do Manual de Nutrição Clínica.
É necessário também avaliar força e função muscular, já que a sarcopenia é comum nesses
pacientes e interfere diretamente no prognóstico, evolução clínica e qualidade de vida, inclusive
naqueles pacientes com obesidade. A avaliação da força de preensão manual através do
dinamômetro é um método simples, barato e eficaz para detectar a desnutrição em pacientes
cirróticos, predizer a incidência de complicações e mortalidade. Apesar de não ser uma medida
direta da massa muscular, é um dos métodos usados para avaliar a evidência de sarcopenia (EASL,
2018). A UNUT ainda não possui dinamômetro para avaliar a sarcopenia no paciente hepatopata.
O melhor método de avaliação do status proteico e bom indicador prognóstico, conforme os
estudos atuais, é o Índice de Creatinina-Altura (ICA). O ICA é a medida indireta da massa muscular
e do nitrogênio corporal. É utilizado para estimar a massa proteica muscular, sendo assim um
indicador de catabolismo proteico. O mesmo deve ser utilizado em pacientes sem disfunção renal
(MAZZA, SANTANA e OLIVEIRA, 2009).
A coleta de urina 24 horas é necessária, o que pode ser um fator limitante, porém, para
pacientes hospitalizados deve-se utilizar este método sempre que possível (SHERGILL et al., 2018).
É calculado seguindo a fórmula apresentada abaixo (SAMPAIO et al., 2012).
Fórmula Índice de Creatinina-Altura

𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑛𝑎 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24ℎ 𝑥 100
𝐼𝐶𝐴(%) =
Creatinina ideal em 24h ∗
*Creatinina média: Homens = 23 mg/kg / Mulheres = 18 mg/kg
Quadro 1 - Interpretação do resultado do Índice Creatinina-Altura

80 a 90% Depleção Leve
60 a 80% Depleção Moderada
<60% Depleção Severa
Fonte: Kamimura e outros (2002).
De acordo com a disponibilidade da instituição, solicitar exames de vitaminas lipossolúveis e

hidrossolúveis, e minerais, já que é muito comum deficiências desses micronutrientes nessa
população (PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018). Devem ser solicitados vitamina B12, ácido fólico, zinco
e vitamina D para complementar a avaliação nutricional. As demais vitaminas lipossolúveis devem
ser solicitadas apenas na presença de esteatorreia.
O exame físico deve ser realizado observando-se a presença de glossite, queilites, eczema,
craquelé e outros sinais de deficiência de vitaminas e minerais, principalmente vitaminas do
complexo B e zinco.

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Para avaliação da ingestão dietética é necessário verificar a quantidade e qualidade de

alimentos e líquidos ingeridos, uso de suplementos, número de refeições e o tempo de intervalo
entre elas, consumo de desjejum e ceia, a quantidade e qualidade de proteínas ingeridas. Deve-se
avaliar também sintomas que dificultam a alimentação e podem estar presentes nesses pacientes
como náusea, vômitos, aversão a certos alimentos, alteração do paladar, saciedade precoce, dor
gastrointestinal, diarreia ou constipação e o uso de dietas hospitalares restritivas (hipossódica)
(EASL, 2018).
7.1 Royal Free Hospital Global Assessment (RFH-GA)

A RFH-GA (Anexo I) é utilizada para determinar o estado nutricional de pacientes com
cirrose; correlaciona-se com outras medidas de composição corporal e prevê sobrevida e
complicações pós-transplante. Os pacientes são classificados em três categorias com base no
IMC, utilizando-se peso seco ajustado, CMB e estimativa de ingestão calórica diária por meio do
recordatório alimentar de 24 horas. As três categorias são (Figura 1): bem nutrido,
moderadamente desnutrido (ou suspeita de estar) ou gravemente desnutrido. O tempo gasto
para aplicação e a necessidade de pessoal treinado para resultados consistentes podem ser
limitações desta ferramenta (EASL, 2018), porém, como é específica para portadores de doença
hepática, deve ser realizada pelo nutricionista responsável ou com suas orientações.
Figura 1 - Algoritmo da avaliação global proposta pelo Royal Free Hospital
Fonte: Gregorini et al., 2016.
8. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Para pacientes com doença hepática, os objetivos da terapia nutricional devem ser
estabelecidos para:
 melhorar a qualidade de vida por meio da melhora funcional hepática;
 manter ou recuperar o peso adequado;
 controlar o catabolismo proteico muscular e visceral;

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 manter o balanço nitrogenado, a síntese de proteínas de fase aguda e a regeneração

hepática, sem aumentar o risco de EH.
8.1. Doença Hepática Crônica

a. Recomenda-se realizar de 6 a 8 refeições por dia, com ceia e desjejum, contendo alimentos
fontes de proteína e carboidrato, a fim de reduzir o período de jejum noturno e a degradação
proteica (EASL, 2018; MOSS, 2019).
b. Necessidades energéticas: 30 a 40 kcal/kg de peso/dia, considerando-se peso seco
informado antes da retenção de líquidos (BITTENCOURT et al., 2017; SHERGILL et al., 2018;
MOSS, 2019).
c. Necessidade proteica: 1,2 a 1,5 g/kg de peso/dia, considerando peso seco informado antes
da retenção de líquidos (onde 1,2 g/kg/dia é recomendado para pacientes compensados e sem
desnutrição, já 1,5 g/kg/dia recomendado para pacientes desnutridos, sarcopênicos ou com
cirrose descompensada). Além da dieta hiperproteica, encaminhar para um profissional
capacitado para orientação de exercícios físicos de resistência para aumento da força e massa
muscular (BITTENCOURT et al., 2017; SHERGILL et al., 2018; PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018;
MOSS, 2019).
 Suplementar aminoácidos de cadeia ramificada (AACR): 0,25 g/kg/dia (peso seco
informado antes da retenção de líquidos) ou 30 a 40 g/dia (BITTENCOURT et al., 2017;
PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018).
d. Carboidratos: 50 a 60% da necessidade energética total, preferindo-se carboidratos
complexos sempre que possível (SILVA et al., 2015).
e. Lipídios: 20 a 30% das necessidades calóricas totais (SHERGILL et al., 2018). Para pacientes
com esteatorreia deve-se reduzir a oferta de triglicerídeos de cadeia longa e priorizar a oferta
daqueles com cadeia média e curta (SILVA et al., 2015).
 Reduzir a quantidade de gorduras saturadas e trans na dieta e aumentar o consumo
de gorduras poliinsaturadas, especialmente para pacientes cuja causa da cirrose é a esteato-
hepatite não alcoólica (SHERGILL et al., 2018).
f. Quanto ao consumo de fibras, é indicado de 25 a 45 g de fibra por dia com intuito de auxiliar
na eliminação dos produtos nitrogenados do cólon e na resolução da constipação intestinal
(SILVA et al., 2015).
 É importante observar a tolerância do paciente ao consumo de fibras e introduzir na
dieta gradativamente, uma vez que muitos pacientes não têm o hábito de consumir altas
quantidades desse nutriente e muitos apresentam saciedade precoce e sensação de
plenitude gástrica, principalmente relacionado à ascite, e o aumento da quantidade de fibras
pode agravar esses sintomas.
g. Também é recomendada a prescrição de simbióticos (cepas: Bifidobacterium, Lactobacillus
acidophilus, Enterococcus, Pentoseceuspediacoccus, Leuconostocmesenteroides, Lactobacillus
paracasei; fibras fermentáveis: beta glucana, inulina, pectina e amido resistente) como
prevenção ou tratamento na encefalopatia hepática (JESUS et al., 2011; EASL, 2018).
h. Quanto à restrição de sódio, é necessário cautela, já que pode reduzir a palatabilidade da
dieta a ponto de reduzir a ingesta energética. Por isso deve ser avaliado o benefício em cada caso
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e indicar a restrição principalmente para pacientes com ascite e/ou edema, onde a
recomendação é de no máximo 2 g/dia, o que equivale a 5 g de sal/dia (BITTENCOURT et al.,
2017; EASL, 2018).
i. No caso de retenção hídrica e hiponatremia (Na+ <120 mEq/mL), a ingestão hídrica deve ser
de 1000 a 1500 mL/dia (BITTENCOURT et al., 2017; SILVA et al., 2015).
j. Para pacientes com cirrose associada à doença celíaca, nesses casos as recomendações
nutricionais são as mesmas, onde todas as refeições devem conter carboidratos complexos livres
de glúten. Para a oferta proteica e de AACR existem suplementos sem glúten que podem ser
indicados (SHERGILL et al., 2018).
k. Para pacientes com EH a recomendação energética e proteica é a mesma citada
anteriormente, porém é recomendado consumir preferencialmente proteínas vegetais e
laticínios e reduzir a proteína da carne (mas não restringir), conforme tolerância e aceitação do
paciente. A suplementação com AACR também é recomendada. O consumo de alimentos
vegetais ricos em proteína deve ser encorajado, como soja e seus derivados, feijão, ervilha, pasta
de amendoim, semente de abóbora, amêndoas, nozes e lentilha (EASL, 2018; MOSS, 2019).
l. Para pacientes com IMC >30 kg/m², programar a perda progressiva de peso (5 a 10%)
reduzindo de 500 a 800 kcal/dia das necessidades calóricas, e oferecendo quantidade igual ou
maior que 1,5 g/kg de peso ideal/dia de proteína (PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018).
m. Vitaminas e minerais:
 A deficiência de vitamina D é comum em pacientes com DHC e pode causar vários
efeitos adversos, por isso deve ser investigada e corrigida com suplementação, com o intuito
de atingir níveis séricos >30 ng/mL de vitamina D. Na presença de osteopenia, é indicado
prescrever suplementação de cálcio (1000 a 1500 mg/dia) e vitamina D (400 a 800 UI/dia)
(SILVA et al., 2015; EASL, 2018).
 Para pacientes etilistas e aqueles não etilistas, mas que apresentam risco de
desenvolver Encefalopatia de Wernicke é indicado a suplementação preventiva com
vitamina B1 (tiamina) isolada (BITTENCOURT et al., 2017; PLAUTH et al., 2018). No HC-UFTM
sugere-se a prescrição de 300 mg/dia.
 Pacientes com DHC alcoólica e não alcoólica têm grande chance de apresentarem
deficiências de vitaminas hidrossolúveis, em especial a tiamina, por isso há estudos que
recomendam a suplementação empírica de compostos vitamínicos, principalmente no início
do tratamento nutricional, pois esta medida pode ter custo menor e apresentar maiores
benefícios para o paciente do que a investigação laboratorial de deficiências. Quando a
utilização do suplemento for por longo período, deve ser feita a avaliação bioquímica para
evitar os efeitos negativos do uso de vitaminas em longo prazo (SILVA et al., 2015; PLAUTH
et al., 2018; EASL, 2018). No HC-UFTM, deve-se sugerir a prescrição de complexo B e ácido
fólico, quando o paciente apresentar deficiência comprovada.
 Na presença de doença colestática é importante considerar a suplementação das
vitaminas lipossolúveis, e quando houver icterícia, principalmente a deficiência de vitamina
K deve ser considerada e a suplementação pode ser necessária, especialmente quando
houver alto risco de hemorragia (SILVA et al., 2015; EASL, 2018).

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 A suplementação com zinco, magnésio e vitamina A pode reduzir a disgeusia e

melhorar a ingestão de alimentos e consequentemente o estado nutricional. A deficiência
de zinco também é um fator de risco para EH, mas é necessária cautela, pois o excesso desse
micronutriente pode aumentar a capacidade de produção de ureia (PLAUTH et al., 2018). A
dose de zinco usada para o tratamento da doença hepática é geralmente de 50 mg/dia de
zinco elementar tomado com uma refeição para diminuir o efeito colateral potencial de
náusea (MOHOMMAD et al., 2012; DIGLIO et al., 2019).
 Minerais como cálcio, magnésio e ferro também necessitam de atenção e quando
houver deficiência, esta deve ser corrigida (SILVA et al., 2015; EASL, 2018).
 Devem-se evitar suplementos contendo manganês, pois pacientes cirróticos têm
quantidades séricas elevadas desse elemento (EASL, 2018).
n. Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
 Quando não for possível atingir pelo menos 60% das necessidades nutricionais por
via oral (VO), nem com suplementação, é indicado a Terapia Nutricional Enteral (TNE) de
forma precoce. E caso não consiga atingir as necessidades nutricionais por VO e nem por
TNE, ou o trato gastrointestinal não estiver funcionando, deve-se indicar Terapia Nutricional
Parenteral (TNP) (BITTENCOURT et al., 2017; PLAUTH et al., 2018; EASL, 2018).
 As varizes esofágicas não são contraindicação para o uso de sonda nasogástrica de
calibre fino, já a colocação de sonda de maior calibre através de endoscopia é contraindicada
em pacientes com distúrbios graves de coagulação (International Normalized Ratio - INR
>1,5, tempo de tromboplastina >50s, plaquetas <50.000/mm3) e ascite severa, por
apresentar maior risco do que benefício, nos casos de ascite leve ou moderada esses riscos
não são encontrados (EASL, 2018; PLAUTH et al., 2018).
 Quando o paciente apresentar hemorragia digestiva, é indicado interromper a TNE
por cerca de 48 a 72h porque a nutrição enteral aumenta o fluxo sanguíneo esplâncnico, que
pode aumentar a pressão portal e o risco de sangramento (EASL, 2018).
 Pacientes com EH, que estão impossibilitados de se alimentarem por via oral, a
nutrição enteral precoce é recomendada (EASL, 2018).
 Deve ser usada preferencialmente fórmulas de maior densidade calórica (1,5
kcal/mL) a fim de melhorar a tolerância por pacientes com ascite ou saciedade precoce, e é
recomendado o uso de dietas poliméricas, com proteínas intactas, salvo nos casos que exista
má absorção, onde indica-se dietas oligoméricas ou semi elementares (JESUS et al., 2011).
8.2. Insuficiência Hepática Aguda

a. Na insuficiência hepática aguda, para os pacientes desnutridos o início da TNE e/ou TNP deve
ser precoce. Já para aqueles em bom estado nutricional deve-se iniciar quando não houver
previsão de retomar a nutrição por via oral nos próximos 5 dias (PLAUTH et al., 2018).
 Quando o paciente apresenta insuficiência hiperaguda grave com EH evidenciada no
diagnóstico médico e amônia arterial elevada, com risco de edema cerebral, deve-se adiar o
suporte proteico por cerca de 24 a 48 h até que a hiperamonemia seja controlada. Quando
a administração de proteínas for iniciada, a amônia arterial deve ser monitorada para
garantir que não ocorra elevação. Deve-se iniciar a TNE com doses baixas e ir evoluindo
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conforme tolerância. A TNP é recomendada quando o paciente não consegue receber o

suporte nutricional adequado por VO ou enteral (PLAUTH et al., 2018).
b. Já os pacientes que apresentam EH com preservação dos reflexos de tosse e deglutição,
podem receber terapia nutricional oral, e suplementos nutricionais para complementar a
ingestão via oral (PLAUTH et al., 2018).
8.3. Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH)

a. Caracterizada por uma anormalidade hepática com necrose e regeneração nodular em
pacientes com consumo de álcool menor que 20g por dia (JESUS et al., 2011).
b. A terapia nutricional dos pacientes obesos com NASH deve ter como objetivo a redução de
7 a 10% do peso para melhorar a esteatose e valores bioquímicos; e redução >10 % do peso a fim
de reduzir a fibrose, através de mudanças no estilo de vida com adoção de dieta hipocalórica e
prática de exercício físico. Para pacientes eutróficos com NASH, o aumento da prática de
exercício físico com orientação deve ser recomendado (PLAUTH et al., 2018).
c. A dieta mediterrânea pode ser aconselhada para melhorar a esteatose e a resistência à
insulina (PLAUTH et al., 2018).
d. É recomendado o aconselhamento para redução ou até mesmo cessação do consumo de
álcool, quando esse existir (PLAUTH et al., 2018).
e. O uso de probióticos e simbióticos é recomendado para o tratamento da NASH (PLAUTH et
al., 2018; JESUS et al., 2011).
f. Para pacientes com NASH deve-se prescrever 800 UI/dia de vitamina E para melhorar as
enzimas hepáticas (redução de TGO e TGP), exceto para os pacientes que apresentem diabetes.
A suplementação com outros antioxidantes ou ácido graxo ômega 3 não é recomendada para o
tratamento de NASH (PLAUTH et al., 2018).
g. Pacientes com doença celíaca e NASH devem seguir uma dieta isenta de glúten a fim de obter
melhora das enzimas hepáticas e se evitar a progressão da condição hepática para cirrose
(PLAUTH et al., 2018).
9. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
O nutricionista deve se nortear pelos objetivos e recomendações estabelecidos neste
protocolo e, com base neles, definir estratégias e intervenções, ou seja, a conduta, onde será
descrita a terapia nutricional para o paciente com doença hepática. De acordo com Shergill et. al.
(2018), com avaliação adequada e intervenção precoce, muitas das complicações da DHC podem
ser evitadas e, em última análise, melhores resultados podem ser alcançados.
“As condutas nutricionais devem avaliar o impacto da intervenção no progresso da saúde do
paciente, observar variações de necessidades nutricionais e personalizar a orientação, conforme o
estilo de vida individual” (ASBRAN, 2014).
10. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

De acordo com a ASBRAN (2014), o acompanhamento de nutrição tem o objetivo de
avaliar a resposta à intervenção que aconteceu de acordo com o diagnóstico de nutrição
e redefinir novos diagnósticos e objetivos. Para tanto, deverá determinar o progresso,
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rever o estado nutricional e realizar comparação sistematizada com a avaliação inicial, as

metas propostas e os padrões de referência de nutrientes. A frequência do
acompanhamento deve ser estimada segundo o diagnóstico e o objetivo da intervenção
de nutrição.
O monitoramento deverá seguir o descrito no Manual de Nutrição Clínica da UNUT. É
importante ressaltar que a promoção de ações de educação alimentar e nutricional continuada
durante a internação é fundamental para determinar e manter estilos de vida mais adequados.
11. FLUXOGRAMA
Triagem
Avaliação nutricional e
metabólica
Diagnóstico médico de
Doença Hepática
Intervenção da nutrição/
TERAPIA NUTRICIONAL
Acompanhamento
Orientação de alta
Encaminhamento
ambulatorial, se necessário

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12. REFERÊNCIAS
ALBERINO, F. et al. Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis. Nutrition, v. 17, n. 6, p. 445-
450, jun. 2001.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO (ASBRAN). Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado

de Nutrição. São Paulo, 2014.
BARBOSA-SILVA, M. C. et al. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase
angle by age and sex. American Journal of Clinical Nutrition, v. 82, n. 1, p. 49-52, jul. 2005.
BITTENCOURT, P. L. et al. Sociedade Brasileira de Hepatologia e Associação de Medicina Intensiva

Brasileira. Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia. 2 ed. Barueri: Manole, 2017.
CONSELHO FEDERAL DE NUTRIÇÃO (CFN). Resolução nº 600, de 25 de fevereiro de 2018. Definição

das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 abr.
2018.
DIGLIO, D. C. et al. Role of zinc supplementation in the management of chronic liver diseases: A
systematic review and meta-analysis. Annals of Hepatology, v. 19, n.2, p. 190–196, 2020.
EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on
nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology, v. 70, n. 1, p. 172-193, 2018.
GREGORINI, F.R. et al. Avaliação do estado nutricional em pacientes hospitalizados com cirrose
hepatica. Braspen Journal, v. 31, n.4, p. 299-304, 2016.
JESUS, R. P. et al. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Colégio Brasileiro de

Cirurgiões e Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes: Terapia Nutricional nas Doenças
Hepáticas Crônicas e Insuficiência Hepática. São Paulo, Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina, 2011.
KAMIMURA, M. A. et al. Avaliação nutricional. In: CUPPARI, L. (Ed.). Guia de nutrição: nutrição
clínica no adulto. Barueri: Manole, 2002. p. 71-110. cap. 5.
MAZZA, R. P. J.; SANTANA, M. L. P.; OLIVEIRA, L. P. M. Nutrição nas doenças crônicas não-
transmissíveis. Lílian Cuppari (Coord.). 1ª ed., Barueri,SP: Editora Manole, 2009. 534p.
ISBN:8520426530
MOKDAD, A. A. et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic
analysis. BMC Medicine, v. 12, n. 145, sep. 2014.

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PROTOCOLO
Documento
MOSS, O. Nutrition Priorities: Diet Recommendations in Liver Cirrhosis. Clinical Liver Disease, v. 14,
n. 4, p. 146-148, nov. 2019.
MOHAMMAD, M. K. et al. Zinc and liver disease. Nutr Clin Pract. v. 27, n.2, p. 8-20, 305, 2012.
NAJAS, M., PFRIMER, K., FERROLI E. Obesidade Sarcopênica – Abordagem e Conduta Nutricional. In:
Vitolo MR, editor. Nutrição da gestação ao envelhecimento. 2nd ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2015.
PLAUTH, M. et al. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN guideline on
clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, v.38, p. 485 - 521, 2018.
ROSA, K. S. Estudo comparativo do estado nutricional em pacientes cirróticos atendidos

ambulatorialmente em um hospital de ensino. Dissertação (Mestrado Profissional Associado à
Residência Multidisciplinar em Saúde do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago),
Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, p. 79. 2015.
SAMPAIO, L.R., SILVA, M.C.M., OLIVEIRA, A.N., and SOUZA, C.L.S. Avaliação bioquímica do estado
nutricional. In: SAMPAIO, L.R., org. Avaliação nutricional [online]. Salvador: EDUFBA, 2012, pp. 49-
72. Sala de aula collection. ISBN: 978-85-232-1874-
4.https://doi.org/10.7476/9788523218744.0005.
SHERGILL, R. et al. Nutritional support in chronic liver disease and cirrhotics. World Journal of
Hepatology, v. 10, n. 10, p. 685-694, oct. 2018.
SILVA, M. et al. Nutrition in Chronic Liver Disease. Portuguese Journal of Gastroenteroly, v. 22, n.
6, p. 268-276, 2015.
STEPANOVA, M. et al. Direct and Indirect Economic Burden of Chronic Liver Disease inthe United
States. Clin Gastroenterol Hepatol, v.15, n. 5, p. 759-766, may. 2017.
EBSERH. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Unidade de Nutrição

Clínica. Manual de Nutrição Clínica. Disponível em:
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/manuais/manual_de_nutricao_clinica-final-1.pdf Acesso em 17/12/2022.

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13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 17/3/2022 Elaboração do Protocolo (PRT)
Elaboração Data: 19/12/2022

Alessandra Bazaga Baptista, nutricionista
Tamires Cristina Pereira Xavier, nutricionista
Naruna Pereira Rocha, nutricionista
Avaliação
Luciana Paiva Romualdo, chefe do Setor de Gestão da Qualidade
Validação
Juliana Gomes de Souza Araujo, chefe da UNUT, em 17/3/2022
Tamires Cristina Pereira Xavier, chefe da UNUT substituta, em 24/6/2022
Geisa Perez Medina Gomide, gastroenterologista da Unidade de Clínica Médica
Daniel Ferreira Cunha e especialistas da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
Marina Casteli Rodrigues Monteiro, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Registro, análise e revisão
Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles
Internos (UPLAG)
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, Gerente de Atenção à Saúde

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14. ANEXO
Anexo I
Royal Free Hospital Global Assessment (RFH-GA) traduzido
Identificação do paciente: RG:
Idade: Sexo: ( ) 1 masculino ( ) 2 feminino
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Diagnóstico:
Nas últimas duas semanas o Sr.(a) apresentou?

(leve: ≤ 1 semana; moderada: até 2 semanas; grave: > 2 semanas)
Diminuição de apetite (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Náuseas ou ânsia de vômito (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Vômitos (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Dificuldade para mastigação (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Disfagia (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave

Sintomas de má digestão (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Dor ou desconforto abdominal (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Saciedade Precoce (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Alteração do paladar (sabor) (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Apetite (mantido ou diminuído) (0) Preservado (1) Reduzido
Em média, quantas evacuações o Sr. (a) apresenta por dia? ________ vezes/dia
Habitualmente como é a consistência das fezes? (0) Ressecadas (1) Sólidas (2) Pastosas (3) Líquidas
Habitualmente como é a coloração das fezes?

O Sr. apresentou
(0) Não (1) Sim
alguma infecção nas últimas duas semanas?
Data da Infecção: ____/____/_______
Disfunção renal (apenas dados história):
(0) Ausente (sem queixas ou história de doença renal)
(1) Leve (diminuição subjetiva do volume urinário)
(2) Moderada (disfunção renal diagnosticada sem diálise)
(3) grave (Diálise)
(1) Leve (2) Moderada
Encefalopatia hepática (West- Haven) (0) Ausente (G0) (3) grave (G4)
(G1/G2) (G3)
Sangramento digestivo (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) grave
PERDA OU GANHO DE PESO
Peso habitual (kg):
Perdeu peso nos últimos 6 meses (0) Não (1) Sim (2) Ignorado

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Quantidade perdida (kg):

%perda peso relação ao habitual:________%
(= peso habitual –peso atual / peso habitual x 100)
CAPACIDADE FUNCIONAL
Atividade Física:
(0) Trabalhando conforme habitual
(1) Trabalhando com restrições: maior cansaço ou grau de dificuldade para exercer as atividades cotidianas.
(2) Em tratamento ambulatorial: restrito ao ambiente domiciliar, com suas atividades cotidianas interrompidas e tendo de
permanecer sentado a maior parte do tempo.
(3) Restrito ao leito: A maior parte do tempo acamado.
Fadiga (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
INGESTA ALIMENTAR
Requerimento estimado: ________________kcal
Ingesta diária conforme recordatório de 24h ou resto ingestão: _____________kcal/d
Restrições dietéticas:
Suplementos nutricionais: (0) Oral (1) Enteral (2) Parenteral
(1) Inadequada (2)
(0) Adequada
Ingesta alimentar: < req e Insignificante
> requer diário
>500kcal/d < 500kcal/d
RFH - AVALIAÇÃO FÍSICA

Estoque de gordura subcutânea (0) Bom (1) Razoável (3) Ruim
Diminuição da massa muscular (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave
Edema:
Ascite:
(0) Ausente
(0) Ausente
(1) Até tornozelo (+)
(1) Grau 1 (apenas ultrassonográfica – ver último USG
(2) Até joelho (++)
prontuário)
(3) Até raiz de coxa (+++)
(2) Grau 2 (moderada não tensa)
(4) Anasarca (++++)
(3) Grau 3 (ascite importante/tensa)
0 = ausente / 1, 2 e 3 = moderada / 4 = grave
DADOS DE ANTROPOMETRIA
Peso (kg):
Peso seco estimado (kg):
IMC (peso seco) (kg/m²):
Altura (cm):
Média Circunferência do braço (cm):
Média Prega cutânea tricipital (mm):
Circunferência muscular do braço (cm):
Circunferência da Panturrilha (cm):
Altura do joelho (cm):

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CATEGORIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

IMC categorizado (peso seco):
(0) < 20
(1) ≥ 20
Circunferência muscular do braço categorizada de acordo com o percentil:

(0) < percentil 5
(1) ≥ percentil 5
Ingesta alimentar:
(0) Adequada
(1) Inadequada
(2) Insignificante
Categoria provisória de acordo com o algoritmo (RFH):

(0) Adequadamente nutrido
(1) Moderadamente desnutrido (ou suspeita de)
(2) Gravemente desnutrido
Categorização nutricional final:

(0) Adequadamente nutrido
(1) Moderadamente desnutrido (ou suspeita de)
(2) Gravemente desnutrido
Fonte: ROSA (2015) com adaptações.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES

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8.1. Doença Hepática Crônica

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 A suplementação com zinco, magnésio e vitamina A pode reduzir a disgeusia e

8.2. Insuficiência Hepática Aguda

conforme tolerância. A TNP é recomendada quando o paciente não consegue receber o

8.3. Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH)

10. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

rever o estado nutricional e realizar comparação sistematizada com a avaliação inicial, as

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Elaboração Data: 19/12/2022

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Nas últimas duas semanas o Sr.(a) apresentou?

Vômitos (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave

Disfagia (0) Ausente (1) Leve (2) Moderada (3) Grave

Apetite (mantido ou diminuído) (0) Preservado (1) Reduzido

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Quantidade perdida (kg):

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Categoria provisória de acordo com o algoritmo (RFH):

Categorização nutricional final:

Fonte: ROSA (2015) com adaptações.

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