Julia B. George... 20ecolaboradores Professor and Chair Department of Nursing California State University, Fullerton Fullerton, California TEORIAS de ENFERMAGEM Os Fundamentos 4 Pratica Profissional 4 Edigho ‘Tradugaio: ANAMARIA VASCONCELLOS THORELL, Consultoria, supervisio e revisio téenica desta edigio: LEILA AMBROSINI Enfermeira do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. ‘MARIA AUGUSTA M. SOARES Professora da Faculdade de Enfermagem da UNISINOS/RS e das Escolas Técnicas de Enfermagem do Senac/RS e Factum, RS. PORTO ALEGRE, 2000on tyingin Wn i and sincst (Publi: Ever yours, mibeige, MA: , cAPiTULO 4 Spring, HILDEGARD E. PEPLAU’ Janice Ryan Belcher Lois J. Brittain Fish ‘ho longo de sua careira, a Dra, Hildegard Peplau ol uma pioneira na enfermagem. Ela nasceu Reading, Pennsyivenia, em 1908, e comegou a sua carer ao ormar-se em um programa de enter- rmagem em Pottstown, Pennsylvania, em 1851. Posteriormente, formou-se no Bennington College, ‘Com BA em Psicologia Interpetsoal, am 1943, pela Columbia University de Nova York com um MA ‘om Enfermagem Psiquatice, em 1947, ¢ com EdD em Desenvolvimento de Curriculo em 1959. A fexperiéncia de enformagem da Ora, Peplau Incl a enformagem nospitalar especielizada 0 goral, © Corpo de Enfermagem do Exéreto dos Estados Unidos @ a posqulsa de enfarmagem, pariculermen- tea prtica om enermagem psiqudtica. Ela ensinou anformagem psiquidtica para a grecuaréo por ‘muitos anos @ & professora emérta da Auigors Universiy. A Dra. Pepiau influenciou 0 deservol- tanto da muitos programas de enfermagam, Inuindo a cago do prime programa de enferma- ‘gem nés-bacharelado na Belgica. Hildegard Peplau pubicou ola Interpersonal relations in nursing em 1852. Putlicou também indmeros artigos em revises profissionals sobre tépicos varando de conceltos interpessoais & as- ppectos atvals da eniermagem. Seu trabelno sobre ansiedade, alucinapées e 2 enfermeira como {orapouta individual 6 especialmente inovador Sau pantlato “Basic princes of patent coursing’ é erivado de eve pesquisa do sous workshops ("Profie’, 1974). "A Dia. Peplau tem reconhecimento nacional internacional como enfermeirae lider no atondl- mento do sade. Partcipou em muitas organizades, incluindo a Organizagao Mundial de Saide, 0 ‘ational Institute of Menta Health, 90 Nurse Corps. Ea foi dretoreexecutvae prosidente da American ‘Nurses’ Association e memiro da American Academy of Nursing. Foi consultora de enfermagem em ‘varios paises estrangeltos 8 de cirurga goral para a Forga Aérea, Apesar de te-se 'aposentado" erm ‘1074, gia continua a escreverprofissionalmenta om paridccos e livros. Seulivra do 198:2flrelangado ‘em 1988 por Springer, Nova York ildegard Peplau (1952/1988) publicow I dorse a esse liv como uma “‘coriapat- Gal para a prética da enfermagem" (p.261). E no- tével que ela fag referénca ao seu ivro como uma teoria parcial em 1952, pois isto foi ates do m= pulso de desenvolvimento da teoria de enferma- “jmerpersonal relations in nursing, Peplau, 1988, Springer Publishing Company, In gem. Nesta obra, Peplau discutiu as fases do pro- ‘cesso interpessoal, os papéis da enfermagem ¢ os ‘métodos para o estudo da enfermagem como um ‘processo interpessoal. Este capitulo define a ques- tio da teoria de enfermagem de Peplau como as fases do processo interpessoal e vincula seus ou- tros conceitos a esse nticleo central 1c» New York, Com permissio.Pe 46 Julia B. George De acordo com Peplau (1952/1988), a ent ‘magem é terapEutica por ser uma ate eurativa,au- xiliando o individuo enfermo ou 0 necessitado de atendimento de saide. A enfermagem pode ser en- carada como um processo interpessoal, pois envol- ve a interagio entre dois ou mais individuos com uma meta comum, Essa meta comum proporciona © incentivo para o processo terapEutico, no qual & cenfermeira © o paciente” respeitam um a0 outro ‘como individuos, ambos aprendendo e crescendo como resultado dessa interasio, O individuo apren- de quando seleciona estimulos no ambiente e rea- 82, enldo, asses estimulos A obtengio desta meta, ou de qualquer meta, é conse guida através de uma série de passos seguin- do um padrio seqiiencial. A medida que orelacio- namento da enfermeira e do paciente desenvolve- se nesses passos, ela pode escolher como praticar aenfermagem, usando diferentes habilidades ¢ca- pacidades téenicas ¢ assumindo varios papéis Quando a enfermeira 0 paciente identificam inicialmente o problema, comegam a desenvolver tum curso de ages para resolvé-1o. Cada um abor- da o curso de acio a partir de antecedentes dives 505 ede individualidades exclusivas. Cada indiv - plo, uma jovem de 16 anos talvezligue para ocen- tro de sade mental comunitrio apenas pore fente-se "muito para baixo”, E nesta fase que @ enfermeira deve auxlir a paciente e a fama a entenderem o que estéacontecendo E damaiorimportncia ques enfermeiratraba- Ihe em colaboragdo com o pacientee a familia na andlse da situagio, de forma que juntos possam reeonhecer,esclarecer €definiro problema exs- tente, No exemplo anterior, enfermeira, no papel de conselheira, ajuda a adolescente que se sente “para ino” aentender que esse entimento€con- sequéncia de uma dscusszo que elatevecom amie sobre um encontro, na noite anterior. A medida que a enfermeira ouve, um padro surge: ajover ds- cate com a mae e depois se seme deprimids. Ao serem discutdos esses sentimentos, jovern ee0 nhece que a dscussto foi ofalorpreciptante que Tevou & depressto, Dessa forma, a enfermsira € a pacientedefiniram o problema. Mai tarde, a jo- ‘em os pais concordam em discutirosssuno com aenfermeira. Assim, ao esclarecere defini opro- blema na fase de orientaglo, 0 paciente pode direcionar a energia acumulada de sua ansiedade para necessidadesndo-preenchidas, comegando a trabalhar com 0 problema apresentado, Estabele- ce-se um vinculo entre a enfermera ¢o paciente aque continua a ser fortalecido enquante as preocu- pagGes estfo sendo identificadas Durante aconversa entre o pacient, a familia e a enfermeira, deve ser tomada uma deci junta relativa ao tipo de assisténcia profissional necessério para seu caso, Aenfermeira, como uma fonte de recursos, pode atendé-ls. Como alterna- tiva,ela pode, com a concordéncia de todas as par- tes envolvidas, eneaminhar a familia para outro profissional, como um psicdlogo, um assstente social ow um psiquiatra, Na fase de orientagao, a enfermeirao pacientec a familia decidem que ti- 10s de servigo sto necessérios ‘A fase de orientagao é diretamente aftada pe- las attudes do pacientee da enfermeira sobre dat ou receber ajuda de uma pessoa, Nesta fase ii aenfermeira necessita estar consciente de suas re ages pessoais ao paciente, Por exemplo, ela pode reagirde maneirs diferente am homem de 40 anos, com dor abdominal, que entra no setor de emer- g2ncia em siléncio,e @ outro homem de 40 anos, om dor abdominal, que entra no sctor de emer. s8ncia ameagando, apés ter bebido algumas doses ‘A reagio da enfermeira ao paciene ¢ infiuenciada pela cultura, areligito, araga, os antecedentes edu- cacionais, as experincias, as dias pré-concebi- dase as expectativas, tanto dela prépria quanto do paciente, Além disso, os mesmos fatoresinfluenci- am a reagio do paciente& enfermeira (ver Figura 4-1 na pégina 48). Por exemplo,o paciente pode teruma imagem estereotipada da enfermeira como alguém capacitado apenas teenieamente para for- necer medicamentos verifcara press sanginea, nko a percebendo, dessa forma, como uma pessoa com recursos, que pode ajudar a definir um pro- blema. A enfermagem é um process interpessoal, € tanto 0 paciente quanto a enfermeira tm partes ‘gualmente importantes nainterago terapéutica, ‘Aenfermeia,o paciente a familia trabatham juntos para reconhecer,esclarecere defini opro- blema existent. Isto, em troca, diminut a tensio @ansiedade associadas & necessidade sentida e 20 medo do desconecido. Essa diminvigio da tensio.¢ da ansiedade previne faturos problemas que podem surgir como resultado da repressao © da ndo-resolugio de eventos significativos. As si- tuagbes esiressantes so identificadas através da interagio terapéutic. E imperativo que o pacien- te reconhega e comece a trabalhar através de sen48 Julia B. George lies pr-concabies. | |\ Idéias pré-concebidas | Relacionamento exrenwena | Seseerarene. | pacenre Crongas \ Experéncias anteriores Crengas (/ Experidncias anteriores FIGURA 4-1 Faiores que infuenciam a combinagdo do relacionamento enfermeira-paciente timentos conectados aos eventos anteriores & doen- ea Resumindo, no inicio da fase de orientagao, a enfermeira e o paciente encontram-se como estra- rnhos, No final dessa fase, eles esto Tutando, con Jjuntamente, para identificar o problema e sentem- se mais & vontade um com 0 outro. Além disso, 0 paciente torna-se mais confortavel no ambiente de ajuda, A enfermeira eo paciente esto, entdo, pron- tos para evoluir logicamente para a prOxima fase, a ‘dentificagao. Identificagao Na fase seguinte, a identificagao, 0 paciente responde, seletivamente, as pessoas que podem preencher as suas necessidades. Cada paciente res- ponde diferentemente nesta fase. Por exemplo; 0 paciente pode buscar ativamente ou esperar, im- passivel, até que a enfermeira se aproxime. A res posta a enfermeira ocorre em trés etapas: (1) parti- cipar com aenfermeirae ser interdependente dela; (2) ser auténomo e independente da enfermeira ou (3) ser passivo e dependente da enfermeira (Peplau, 1952/1988). Um exemplo é 0 de um homem de 70 anos que deseja planejar sua nova dieta de 1600 calorias para 0 diabete, Se 0 relacionamento interdependente, aenfermeira 0 paciente colabo- ram no planejamento das refeigGes. Caso seja um relacionamento independente, 0 paciente plancja tle mesmo a dieta, com mfnima participagao da enfermeira, Em um relacionamento dependente, a enfermeira faz o planejamento das refeigdes para o paciente. ‘Durante a fase de identificagao, tanto 0 pacien- te quanto a enfermeira devem esclarecer suas pr6- prias percepedes ¢ expectativas (Peplau, 1952/ 1988). As experiéncias anteriores, tanto de um quanto de outro, influenciardo as suas expectativas durante o processo interpessoal. Conforme menci- conado na fase de orientagdo, a atitudes iniciais do paciente e da enfermeira so importantes na cons- trugdo de uma relagio de trabalho para que ocorra 1 identificago do problema e a escotha da assis- tncia apropriada. Na fase de identificagio, a percepgd0 © as ex- pectativas do paciente ¢ da enfermeira sao ainda ‘mais complexas do que na fase de orientago. O paciente agora responde, seletivamente, a quem 0 ajuda, Isto exige um relacionamento terapéutico ‘mais intenso. Para ilustrar, a paciente submetida a uma mas tectomia pode mencionar 4 enfermeira sua incapa- cidade de compreender os exercicios com 0 brago, explicados como um importante regime posterior a cirurgia. A enfermeira observa que 0 brago afeta~ do estd edemaciado (inchado). Enquanto a enfer- rmeira explora as possiveis razdes para o edema, a paciente admite que nao esté fazendo os exercicios ‘com o brago, Ela declara que uma amiga Ihe disse {que os exercicios apés a cirurgia retardam a cica- trizagdo, Para facilitar a compreensio da paciente earet meiray terapet esclare mente, pagio« ma que de con tirose terapet que po: copgoe pia poc pacient Enc pacient ser cap cages sampar otimist Explor Ape afasec dos os serviga sentir-s dé inc dos ser uma m que est entende brago. deserey ‘goesco em part po atrar Dur mentee des se chamar des ind 20s, dif quem F causamadente, a ‘ses para >pacien- suas pro- u, 1952/ > de um ectativas emenci- viciais do dda assis- 0 ainda ago. O quem o apéutico 1 incapa- obrago, osterior goafeta- ‘a enfer- edema, a Ihe disse paciente a retomada subseqtiente dos exercicios, a enfer- ‘meira pode identificar profissionais, como o fisio- terapeuta, outra enfermeira c o médico, que podem esclarecer os conceitos errados da paciente. Geral- ‘mente, é melhor que a enfermeira discuta a partici- ‘pagdo de cada profissional com a paciente, de for- ‘ma que ela entenda as vantagens eas desvantagens de consultar cada um deles. Entretanto, no caso ‘mencionado, a paciente declara nfo querer discu- tir 0s exereicios com a enfermeira ou com o fisio~ terapeuta, pois acredita que 0 seu médico é o énico ‘que possui ainformacdo apropriada, Assim, as per- ‘copgées prévias sobre a enfermagem c a fisiotera- pia podem estar influenciando a decisao atual do paciente sobre a escolha de um profissional. Enquanto trabalha na fase de identificagio, 0 paciente comeca ater a sensagao de pertencer e de ser capaz de lidar com o problema. Estas modifi- ‘cages comegam a diminuir os sentimentos de de~ samparo e de desesperanga, criando uma atitude otimista da qual deriva uma forga interna. Exploragao ‘Apés a identificagdo, o paciente move-se para a fase de exploragdo, na qual tira vantagens de to- dos of servigos disponiveis. O grau em que esses servigos so usados € baseado nos interesses e nas necessidades do paciente. O individuo comesa a sentir-se parte integrante do ambiente de auxilio ¢ dé inicfo ao controle da situaco extraindo ajuda dos servigos oferecidos. No exemplo anterior, de ‘uma mulher com o brago edemaciado, a paciente, que esté agora na fase da exploragao, comega a entender a informagdo relativa aos exercicios de bbrago. Ela Ié os panfletos ¢ assiste aos videos que descrevem os exercicios; discute suas preocupa- ‘¢Ges com a enfermeira; pode também interessar-se ‘em participar de uma terapia de exercicios em gru: po através do departamento de fisioterapia. Durante esta fase, alguns pacientes podem fa- zer mais exigéncias do que quando estavam seria~ ‘mente enfermos. Eles talvez.fagam muitas solicita- {gBes sem importéncia ou usem as técnicas para cchamar a atengio, dependendo de suas necessida- des individuais. Essas atitudes podem ser, &s ve~ 2es, dificeis, se no impossfveis de entender por quem presta o atendimento. A enfermeita talvez necessite lidar com as forgas subconscientes que ccausam as ages do paciente, devendo usar técni- Teotias de Enfermagem 49 ccas de entrevista como instrumento para explorar, ‘compreender e lidar, adequadamente, com 0s pro- ‘blemas subjacentes do paciente, Para que 0 vincu- lo enfermeira-paciente estabelecido até este ponto iio seja prejudicado, deve ser mantido um relacio- namento terapéutico, pela enfermeira, que trans- ‘mita uma atitude de aceitagio, preocupagao e con- fianga, A enfermeira deve encorajar 0 paciente reconhecer ¢ explorar os seus sentimentos, pensa- ‘mentos, emogies ¢ comportamentos, proporcionan do uma atmosfera sem criticas e um clima emocio- nal terapéutico. Alguns pacientes podem ter um interesse ativo € ficarem envolvidos nos autocuidados. Esses pa~ cientes tornam-se auto-suficientes e demonstram iniciativa, estabelecendo um comportamento apro- priado paraa obtengao de metas. Através da autode- terminagio, 0 paciente desenvolve, progressiva- mente, a responsabilidade por si mesmo, acrenga nas suas potencialidades e a adaptagio dirigida & autocompeténcia e& independéncia, Esses pacien- tes, realisticamente, comegam a estabelecer suas pr6prias metas visando a um melhor estado de sad- de. Bles lutam para atingir uma diregto em suas ‘vidas que promova um sentimento de bem-estar. ‘Aqueles que desenvolver 0 autocuidado tornam- se produtivas, confiam e dependem de suas pr prias capacidades, tornando-se também responsé ‘veis por suas préprias ages. Como resultado des- sa autodeterminasao, desenvolvem fontes de forga interior, que Ihes permite encarar novos desafios. Enquanto estd com a satide prejudicada, a mai coria dos pacientes flutua entre a dependéncia de ‘outros e 0 funcionamento independente no nivel ‘deal de saide. Este ponto ¢ ilustrado pelo uso do cexemplo anterior da mulher com o brago edema- ciado apés a cirurgia. Em alguns dias ela deseja cexercitar-se ativamente, conforme programado. Em outros dias, declara estar cansada demais para qual- ‘quer exercicio, Quando 0 paciente ndo se exercita, a enfermeira deve intervir, lembrando-o dos exer- efcios programados. ste tipo de comportamento inconsistente pode ser comparado com a reagio de adaptagio de um adolescente no coaflito dependéncia-independén. cia. O paciente pode estar, temporariamente, em ‘um papel dependente, enquanto tem a necessidade simultGnea de independéncia. Varios fatores desen- cadeiam o surgimento deste desequilfbrio psicol6- ‘gico. O paciente vacila, imprevisivelmente, entre50 Julia 8. Geoge 0s dois comportamentos e parece confuso ¢ ansio- so, protestando contra dependéncia enquanto teme ‘a independéncia. Ao atender pacientes que osci- Jam entre a dependéncia ¢ a independéncia, a en- fermeira deve abordar o comportamento espectfi- coque ¢ apresentado, em lugar de tentar manipular 60s problemas compostos da inconsisténcia, A en: fermeira deve proporcionar uma atmosfera de acei- tag e de apoio, em que a pessoa possa tornar-se ‘mais autoconsciente, comegando a usar seus pon- tos fortes para minimizar as fragilidades. Na exploragio, a enfermeira usa instrumentos de comunicagéo como o esclarecimento, a escuta, 1 aceitagao, 0 ensino e a interpretagao para ofere- cer servigos ao paciente, o qual tira entéo vanta- gens dos servigos oferecicis com base em seus in- teresses ou suas necessidades, Ao longo dessa fase, ele rabalha em colaboragtio com a enfermeira para vencer os desafios e atingir o nivel de satide méxi- sma. Assim, na fase de exploragio, aenfermeiraaju- da paciente a usar os servigos, auxiliando-o a re- solver seus problemas. O progresso € feito em di- regio 20 passo final ~ a fase de resolugio. Resolugao A tiltima fase do processo interpessoal de Peplau é a resolugdo, As necessidades do paciente {6 foram preenchidas pelos esforgos conjuntos do paciente e da enfermeira, Ambos necessitam, ag0- +a, terminar seu relacionamento terapéutico e dis- solver 0s lagos existentes entre eles. ‘Algumas vezes a enfermeira e © paciente t&m dificuldade em dissolver esses lagos. As necessi- dades de dependéncia em um relacionamento {erapéutico continuam com freqiéncia, psicologi- camente, aps o preenchimento das necessidades fisiolégicas. O paciente talvez sinta que ainda “no € omomento” para terminar 0 relacionamento. Por ‘exemplo, uma mde recente deseja aprender os cui- dados infantis, Durante a primeira visita domicili- ar, aenfermeira comunitériae a mac estabelecem a ‘meta de que as varias facetas dos cuidados infantis sero demonstradas na quatta visita. Ap6s a instru- do € a demonstragio realizadas pela enfermeira comunitéria na primeira visita, a mae demonstra corretamente todas as facetas dos cuidados na qu ‘a visita, Sua meta foi atingida. O relacionamento termina, pois © problema da mle esté resolvido. No entanto, uma semana apés a resolugio, a mie telefona cinco vezes para a enfermeira, com ques- tes sem importincia sobre os cuidados infants. Fla ndo dissolveu o vinculo de dependéncia com a cenfermeira ‘A resolugio final também pode ser dificil para a enfermeira, No exemplo anterior, a me pode es- tar desejando terminar o relacionamento; contudo, a enfermeira comunitéria continua a visitar a casa para observar o desenvolvimento do bebé. Ela tal- ‘vez seja incapaz.de livrar-se do vinculo do relaci namento. Na resolugo, como nas outras fases, a ansiedade e a tensio aumentam no paciente ¢ na enfermeira se nfo houver um término bem-sucedi- do da fase. Em uma resoluglo bem-sucedida, © paciente afasta-se da identificago com a pessoa que o aju- dou, a enfermeira. Torna-se, entio, independente daenfermeira assim como ela torna-se independen- tedele, Como resultado deste proceso, ambos tor- inamse individuos mais fortes e amadurecidos. As necessidades do paciente estio preenchidas, e po- dem ser feitos movimentos em diregio a novas metas. A resolugio ocorre apenas com o término bbem-sucedido das outras fases. A Tabela 4-1 indi- ca oenfoque de cada fase ‘TEORIA E METAPARADIGMA DE ENFERMAGEM DE PEPLAU (O metaparadigma de enfermagem inclui qua- tro conceitos: ser humano, sade, sociedade/am- biente e enfermagem. Peplau (1952/1988) define ‘homem * como um organismo que “Iuta & sua pré- pria maneira para reduzir a tensio gerada plas necessidades” (p.82). Satide € definida como "uma palavra simbdlica que implica o movimento adi- ante da personalidade e de outros processos hu- ‘manos em curso na dirego de uma vida criativa, construtiva, produtiva, pessoal e comunitéria” (p.12). Apesar de Peplau (1952/1988) ndo ter aborda- do diretamente sociedade/ambiente, ela encoraja ‘a enfermeira a considerar a cultura © as tradighes do paciente quando ele estiver em adaptaco a ro- tina hospitalar. Atwalmente, quando a enfermeira considera 0 ambiente do paciente, examina muitos "Peplau usa homem e ele em sentido genético, TABLE 4 outros fat ambiente plesment! pital. Pep fete, 0.qu sua teoria de de int focandos pessoa” ( ssua époc: magem ps sendo “de mente cor to” ede“ derandou sobre a pc Hilde; fermagem terapéutic namento | necessitar meira espe ponder ar ‘meira auxi Os princi, ra, pacien necessidar fo. RELACIO PEPLAU| Aseqt 1agao, ide, ser compe conforme na pagina pitulo 2, &