CURSO DE CAPACITAÇÃO PARA ACESSO INTRAÓSSEO

2
3
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃ0 .................................................................................................... 5
2. HISTÓRIA ........................................................................................................... 5
3. ANATOMIA ....................................................................................................... 5
4. ASPECTOS LEGAIS .......................................................................................... 7
4.1 RESOLUÇÂO COFEN Nº 648/2020 ............................................................. 8
4.2 RESPONSABILIDADES................................................................................ 13
5. INDICAÇÕES ................................................................................................... 13
6. CONTRA INDICAÇÕES ................................................................................. 14
7. TIPOS DE DISPOSITIVOS .............................................................................. 16
8. ESTUDOS SOBRE OS DISPOSITIVOS ......................................................... 22
9. LOCAIS DE ACESSO ...................................................................................... 23
10. MATERIAL..................................................................................................... 28
11. TÉCNICA DE PUNÇÃO ............................................................................... 28
12. COMPLICAÇÕES .......................................................................................... 31
13. CUIDADOS.................................................................................................... 31
14. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES..................................................... 32
15. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 33
16. REFERÊNCIAS .............................................................................................. 34

4
 1. INTRODUÇÃ0

Durante uma emergência, onde a hipovolemia torna-se um fator negativo no suporte e

estabilização da vítima, há necessidades de o profissional de atendimento tanto pré-hospitalar
ou intra-hospitalar estar apto para a punção intraóssea (IO) em caso das tentativas de punção
IV não serem efetivas. Quando a punção intravenosa (IV) não tem sucesso ou leva muito
tempo frente a uma situação de emergência, uma administração intraóssea (IO) é um método
alternativo de ganhar acesso ao sistema vascular. A punção IO é o processo de infusão de
medicamentos, líquidos e derivados de sangue na cavidade da medula óssea para subsequente
entrega à distribuição venosa. Esta via tem sido aceita como um método rápido e confiável de
reposição volêmica em condições de emergência. Segundo diretrizes de reanimação
cardiopulmonar da American Heart Associativo (2010), a punção intraóssea promove acesso
rápido, seguro e efetivo ao sistema circulatório, para a administração de fluidos em todos os
grupos etários, além de ser utilizada para obtenção das primeiras amostras de sangue durante
a reanimação cardiopulmonar.

2. HISTÓRIA

A via intraóssea foi descrita pela primeira vez em 1922 por Drinker e Col, como uma via de
acesso à circulação venosa. Josefon publicou em 1934 um estudo sobre a via IO para
administração de líquidos em crianças. Essa técnica permaneceu como rotina durante a
Segunda Guerra Mundial nos prontos socorros e caiu em desuso a partir de 1950 devido ao
aparecimento de dispositivos de acesso venoso periférico. Essa técnica voltou a ser utilizada a
partir de 1980 em pediatria e mais recentemente em adultos com as diretrizes de reanimação
cardiopulmonar.

3. ANATOMIA

A forma e a estrutura de um osso específico são determinadas por sua função e pelas forças
exercidas sobre ele. Os ossos são formados por tecido ósseo esponjoso (trabecular) ou cortical
(compacto). Os ossos longos têm a forma de bastonetes ou cilindros com extremidades
arredondadas. O cilindro é chamado de diáfise e é constituído por osso cortical (compacto).
As extremidades dos ossos longos, chamadas de epífise, são principalmente formadas de osso
5
esponjoso. A placa epifisária separa as epífises da diáfise e é o centro para crescimento
longitudinal em crianças. Ela se encontra calcificada nos adultos. As extremidades dos ossos
longos são cobertas nas articulações por cartilagem articular, que é um tecido avascular
elástico resistente.

O osso é constituído de células, proteínas, matriz e depósitos minerais. As células são de três
tipos básicos: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os osteoblastos funcionam na formação
do osso secretando a matriz óssea. A matriz consiste em colágeno e substâncias fundamentais
(glicoproteínas e proteoglicano), que proporcionam um arcabouço no qual são depositados sais
minerais, que são constituídos principalmente por cálcio e fósforos. A medula óssea é um
tecido vascular localizado na cavidade medular (diáfise) dos ossos longos e nos ossos chatos.

A medula óssea vermelha, localizada principalmente no esterno, no ilíaco, nas vértebras e

costelas em adultos, é responsável pela produção de hemácias, leucócitos e plaquetas. Em
adultos, os ossos longos estão cheios de medula amarela adiposa. O tecido ósseo é bem
vascularizado. O osso esponjoso recebe um rico suprimento sanguíneo por vasos metafisários
e epifisários. Os vasos do periósteo levam sangue ao osso compacto por diminutos canais de
Volkmann. Além disso, artérias nutrientes suprem de sangue a medula e o osso.

O sistema venoso pode acompanhar as artérias ou ter uma saída independente. A punção
intraóssea deve ser realizada apenas nos ossos longos e em alguns ossos laminares (crista ilíaca
e esterno) como será visto mais à frente. As nascermos, todos os nossos ossos contêm medula
capaz de produzir sangue: a medula vermelha, com a passagem dos anos, vai perdendo sua
função, sendo substituída por tecido gorduroso que passa a ser clamada amarela.

Os osteócitos se localizam dentro das lacunas, são derivados de Osteoblasto aprisionados em

lacunas, adaptam-se à forma da lacuna e irradiam canalículos que entram em contato com
outros canalículos de osteócitos vizinhos, tornando em junções comunicantes que a partir deste
vão compartilhar íons, nutrientes e fluído extracelular. Os osteócitos secretam fator de crueleto
quando é necessário acrescentar mais osso. O fator do crescimento é liberado tanto no
crescimento humano e na redistribuição de força no esqueleto. Estas células também secretam
osteocalcina. Os osteócitos são células alongadas com vários túneis (canalículos).

6
Osteoclasto é uma célula móvel, gigante e extensamente ramificada, com partes dilatadas, e é
multinucleada. Nas áreas de reabsorção de tecido ósseo encontra-se porções dilatadas dos
osteoclatos, colocadas em depressões da matriz escavadas pela atividade dos osteoclastos e
conhecidas como lacunas de Howship. Os osteoclatos tem citoplasma granuloso, algumas
vezes com vacúolos, fracamente basófilo nos osteoclatos jovens e acidófilos nos maduros.

Estas células se originam de precursores mononucleados provenientes da medula óssea que, ao

contato com o tecido ósseo, unem-se para formar os osteoclatos multinucleados. A superfície
ativa dos osteoclastos, voltada para a matriz óssea, apresenta prolongamentos vilosos
irregulares. A atividade dos osteoclastos é coordenada por citocinas (pequenas proteínas
sinalizadoras que atuam localmente) e por hormônios como calcitocina, um hormônio
produzido pela glândula tireoide, e paratormônio, secretado pelas glândulas paratireoides. As
enzimas proteolíticas emitidas pelos osteoclastos, durante o processo de destruição da matriz
óssea, tendem a atuar na parte orgânica. A principal enzima emitida é a colagenase, responsável
pela despolimerização do colágeno.

4. ASPECTOS LEGAIS

O parecer CTA do Conselho Federal de Enfermagem (CTA 006/95 RefPAD – COFEN n°

43/95), referente a punção intraóssea em Pediatria, é favorável a realização do procedimento
pelo enfermeiro, considerando dentre outros, que este profissional participa das ações que
visam satisfazer as necessidades de saúde da população, devendo exercer suas atividades com
justiça, competência, responsabilidade e honestidade, assegurando ao cliente uma assistência
de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Na
presença de um médico capacitado, este procedimento deverá ser realizado preferencialmente
por tal profissional.

Em todos os locais que realizem este procedimento, recomenda-se protocolo com cuidados de
enfermagem antes, durante e após o procedimento, incluindo a avaliação dos resultados
esperados e dos cuidados de enfermagem executados.

7
 4.1 RESOLUÇÂO COFEN Nº 648/2020

Dispões sobre a normatização, capacitação e atuação do enfermeiro na realização da punção

intraóssea em adultos e crianças em situações de urgência e emergência pré e intra-
hospitalares.

RESOLVE:
Art. 1º No âmbito da equipe de enfermagem, é privativo do Enfermeiro a realização da punção
intraóssea, em situações de urgência e emergência, na impossibilidade de obtenção do acesso
venoso periférico.

Parágrafo único. Para realização da punção intraóssea, recomenda-se a utilização de dispositivos

designados para esse fim e legalmente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), não devendo ser utilizadas agulhas hipodérmicas, cateteres sobre agulha ou qualquer
outro material não específico para esse procedimento.

Art. 2º Para a realização da punção intraóssea, o enfermeiro deve estar devidamente capacitado,
por meio de curso presencial com conteúdo que inclua teoria e prática simulada.

Art. 3º Os Enfermeiros instrutores de cursos de capacitação para a punção intraóssea devem possuir
especialização na área de urgência e emergência, ou outras afins, que contemplem na matriz
curricular o conteúdo relacionado ao procedimento de que trata esta resolução.

Parágrafo único. É proibido ao Enfermeiro ministrar curso de punção intraóssea a profissionais

que não possuem competência legal para executá-los (Técnicos/Auxiliares de Enfermagem,
Bombeiros Militares, Bombeiros Civis, Socorristas, entre outros similares).

Art. 4º Recomenda-se que o curso de capacitação de punção intraóssea esteja ligado a uma
sociedade de especialistas, núcleo de educação às urgências, ou uma instituição de ensino.

Art. 5º Para a plena execução do procedimento de punção intraóssea, deverão ser estabelecidos
protocolos e a respectiva capacitação, bem como a disponibilização de materiais e equipamentos
destinados às melhores práticas e segurança dos pacientes e equipe.

Parágrafo único. Recomenda-se às instituições um plano de revalidação das habilidades no

procedimento, no máximo, a cada 02 (dois) anos a partir de sua implantação.

Art. 6º A realização do procedimento de punção intraóssea deverá ser executada no contexto do

processo de enfermagem.

Art. 7º Integra a presente resolução, em forma de anexo, informações técnicas e os tipos de

dispositivos próprios para punção intraóssea, disponível no sítio de internet do Cofen
(www.portalcofen.gov.br).

Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação no Diário Oficial da União.

8
ANEXO DA RESOLUÇÃO COFEN Nº 648/2020

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS E TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA ACESSO

VASCULAR INTRAÓSSEO

A obtenção do acesso venoso em pacientes gravemente traumatizados ou clinicamente

instáveis é um procedimento indispensável para o restabelecimento da condição
hemodinâmica, seja para a reposição volêmica com soluções isotônicas e hemoderivados, seja
para a administração de drogas utilizadas na urgência e emergência.

Desde 2005 a American Heart Association® preconiza o acesso intravenoso ou intraósseo, em

detrimento à administração via tubo endotraqueal¹, para administração de drogas como a
adrenalina, entre outras; mantendo a indicação até sua última atualização, em 2015².
Em uma análise retrospectiva acerca da comparação entre acesso intravenoso versus intraósseo
para o tempo da administração da primeira adrenalina no atendimento pré-hospitalar, concluiu-
se que a via intraóssea foi mais rápida que a intravenosa (5 min. / 8,8 min.; p<0,001) 3.
Segundo o PHTLS®, em sua nona edição4, o princípio para o acesso vascular intraósseo é
“estabelecer um local de acesso vascular para líquidos e medicamentos quando o tradicional
acesso intravascular não é possível.”

A primeira opção para obtenção de um acesso venoso na emergência é pela punção de uma
veia periférica em sítio anatômico de rápida e fácil localização e grande calibre, adequado à
situação clínica do doente. “O acesso intraósseo com equipamento especialmente
desenvolvido para esse fim é factível em todas as faixas e grupos etários, podendo ser utilizado
no hospital até que um acesso intravenoso seja obtido, devendo ser descontinuado quando
não mais necessário.” (ATLS® 10ª ed.)5.

No adulto, existem mais opções de sítios anatômicos de punção, como por exemplo, a tíbia
proximal e distal, a cabeça do úmero e o esterno4.

Na criança, o sítio anatômico preferido para a punção intraóssea é a tíbia proximal, abaixo da
tuberosidade da tíbia5.

9
Outras localizações, como crista ilíaca4 e fêmur distal5 são descritos na literatura; contudo, os
sítios anatômicos mais comumente utilizados são os descritos acima, cujos dispositivos e
agulhas são específicos para cada local escolhido; e idade do paciente.

As contraindicações para o acesso intraósseo são: infecção ou queimadura no local escolhido

para punção, dificuldade em localizar o sítio de punção, fratura no osso escolhido, fratura no
osso acima do osso escolhido (relativa), sinais de cirurgia no local da punção, anatomia óssea
imperfeita e inabilidade do profissional6.

Os dispositivos para punção intraóssea podem ser manuais ou automáticos. Os dispositivos

manuais tem sua utilização em crianças (pela maior facilidade de transpor o tecido ósseo) e os
automáticos em crianças ou adultos.
Os dispositivos manuais podem ser reprocessáveis (Figura 01) ou de uso único (Figura 02).

10
Os dispositivos automáticos podem ser por acionamento de mola interna (Figura 03); de
acionamento por mecanismo rotacional (Figura 04) ou por acionamento de mola interna de
uso exclusivo no esterno (Figura 05).

11
Para cada dispositivo existem técnicas diferentes, as quais devem ser exploradas durante a
capacitação para sua utilização.

Os dispositivos acima exemplificados são, até o momento da publicação desta norma, os

únicos com licença de uso no Brasil, emitido pela ANVISA, para utilização no acesso
intraósseo para administração de drogas e soluções. Existem outros dispositivos, mas com a
finalidade de aspiração de medula para realização de exames diagnósticos, os quais não se
aplicam para efeitos desta Resolução.

12
 4.2 RESPONSABILIDADES

Enfermeiros treinados e capacitados através de cursos; médicos

treinados e capacitados através de cursos.

5. INDICAÇÕES

A punção intraóssea é indicada nos casos de situações de urgência ou emergência, nas quais
se necessita de um acesso à rede vascular rápido e eficiente e, não se conseguiu por via
periférica. Tal procedimento, uma vez instalado, permite ainda a administração de agentes
farmacológicos ou produtos sanguíneos e a coleta de análise do sangue medular.

Necessidades de acessar a circulação sistêmica em casos de urgências e emergências.

Administrar produtos sanguíneos, líquidos e agentes farmacológicos. Administre
medicamentos na mesma dose, taxa e concentração conforme injetados por via intravenosa
periférica.

Análise do sangue medular, embora não seja uma indicação para sua realização. Utilização
para culturas sanguíneas diferencial na morfologia das células brancas e vermelhas podem ser
realizadas, mas NÃO comparadas com sangue periférico.

Centro de terapia Intensiva:

Sem possibilidades de acesso vascular periférico, falência de múltiplos órgãos; síndromes
respiratórias agudas; insuficiência renal ou hepática aguda; hemorragias com necessidade de
reposição volêmica rápida, coagulação intravascular disseminada, distúrbios hemodinâmicos
graves.

13
Pronto atendimento:
Reanimação cardiopulmonar, pacientes com acessos periféricos difíceis que necessitem da
administração de volume e medicamentos, como atendimento ao politraumatizado,
insuficiências cardíacas e respiratórias; intoxicações exógenas.
Centro Cirúrgico:
Perda de acesso periférico durante ato cirúrgico, acesso periférico difícil em cirurgias de
emergência.

Atendimento pré-hospitalar:
Atendimento a politraumatizado, reanimação cardiopulmonar, impossibilidade de punção de
acesso periférico em pacientes em choque ou com distúrbios hemodinâmicos graves.

6. CONTRA INDICAÇÕES

✓ Osteogênese ou Osteopetrose.
✓ Fraturas no membro a ser puncionado.
✓ Celulites ou queimaduras infectadas.

✓ Crianças abaixo de 3 anos, a punção esternal pode resultar em (hidro tórax, mediastinite),
ou ferimentos no coração ou grandes vasos.

✓ Dificuldades para localizar o ponto correto para punção.

✓ Inabilidade do operador.

OSTEOGÊNESE:
É um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, caracterizado por fragilidade óssea e com
manifestações clínicas muito variadas (escleróticas e azuis, déficit auditivo e deformidade
progressiva de ossos longos). Os pacientes nascem com uma deficiência de colágeno ou sem
capacidade de sintetizar. (Sakamoto, 2009)

OSTEOPETROSE:

14
Refere-se a um grupo de doenças hereditárias raras, as quais se manifestam devido a uma
disfunção nos osteoclastos, resultando em aumento da densidade óssea de forma difusa. A
despeito do aumento da densidade do tecido ósseo, os ossos são passíveis de fraturas,
considerando esta característica paradoxal e sendo esta uma característica impelente a um
cuidado óbvio quanto ao risco de fraturas a ser adotado com este paciente. Borsato, ML. et al.
2008)

OSTEOPOROSE:
Considerada pela (OMS), como a epidemia silenciosa do século, atualmente um problema de
saúde pública no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populações. É
uma doença de grande impacto devido à sua alta prevalência e grande morbimortalidade. Afeta
indivíduos de maior idade, de ambos os sexos, principalmente mulheres na pós menopausa,
que também apresentam mais fraturas.

OSTEOCONDROSE E OSTEOCONDRITE:
As osteocondrose formam um grupo de alterações, nas epífises ósseas, de característica
autolimitada, nos quais os centros primários ou secundários de ossificação sofrem necrose
asséptica, por privação da circulação sanguínea, como reabsorção gradual do osso morto,
restituição por tecido ósseo reparador.

A osteocondrite é, em patologia, o nome que se dá para as inflamações conjuntas de osso e

cartilagem, podem provocar encurtamento ou engrossamento das extremidades ósseas ou
separação estratificada de osso de cartilagem.

DOENÇA DE PAGET:
(Osteíte Defornante) Distúrbio de turnover ósseo rápido localizado, afetando o crânio, fêmur,
tíbia, ossos pélvicos e vértebras. Existe proliferação primária de osteoclastos, a qual produz
reabsorção óssea. Ocorre então aumento compensatório dos osteoblastos que repõe o osso. A
medida que continua o turnover ósseo, desenvolve-se um clássico padrão ósseo em mosaico
(desorganizando).

Como o osso na doença de Paget é altamente vascularizado e estruturalmente fraco, ocorrem

fraturas patológicas. O arqueamento das pernas gera alinhamento errôneo das articulações do

15
quadril, joelho e tornozelo, podendo gerar artrite e dor lombar e articular. A incidência é maior
nos homens que nas mulheres, acima de 50 anos.

7. TIPOS DE DISPOSITIVOS

BONE INJECTION GUN

O Bone Injection Gun é um dispositivo de punção intraóssea (automático). É de fácil aplicação

e normalmente usa-se na parte superior da tíbia. Tem as seguintes características: fácil, leve
(80 gramas), 05 anos de vida útil e descartável.

No caso do dispositivo adulto o ajuste da profundidade de penetração será de acordo com a

localização (tíbia/úmero – 2,5 cm; maléolo – 2,0com e radio – 2,0cm). Os locais estão
marcados no dispositivo.

No dispositivo infantil o ajuste da profundidade de penetração será de acordo com a idade (0

a 3 anos – 0,5 a 1,0 cm; 3 a 6 anos – 1,0 a 1,5cm e 6 a 12 anos – 1,5 cm).

16
NIO

O NIO™ Adult (azul) é um dispositivo intraósseo automático embalado para acesso vascular
seguro, rápido e fácil em 10 segundos ou menos.
Não são necessárias baterias, montagem ou peças extras.
Dispositivo estéril de uso único - elimina a possibilidade de contaminação cruzada seguro, sem
agulha exposta paciente e de fácil utilização.
Sem necessidade de montagem.
Não requer fonte de alimentação externa ou bateria tamanho de bolso e leve.
Prazo de validade de 5 anos.

O NIO™ Pediatric (vermelho) destina-se a pacientes pediátricos de 3 a 12 anos de idade. A

profundidade da agulha pode ser alterada de acordo com a idade do paciente, ajustando o
estabilizador de agulha localizado na base do dispositivo. Além disso, o estabilizador da agulha
tem setas salientes que ajudam na colocação anatómica correta do dispositivo, utilizando a
tuberosidade da tíbia como ponto de referência. O NIO™ Pediatric é compacto e não requer
montagem, tornando-o ideal para uso em ambientes pré-hospitalares e hospitalares.
Destinado ao uso na população pediátrica de 3 a 12 anos.
Dispositivo esterilizado de uso único seguro, sem agulha exposta profundidade da agulha
ajustável 14mm para 3-9 18mm para 9-12.
17
Estabilizador de agulhas.
Sem necessidade de montagem.
Não requer fonte de alimentação externa ou bateria tamanho de bolso e leve.
Prazo de validade de 5 anos.

18
 EZ-IO

É projetada para fornecer terapia intraóssea em segundos. A inserção de agulha é feita com um
Drive (broca elétrica) que possibilita total controle tanto para uso pediátrico quanto para
adultos devido a seus inúmeros benefícios.

Para pacientes de 03 a 39 kg é utilizado uma agulha pediátrica de 15 Ga x 15 mm de aço

inoxidável. A broca elétrica é movida a bateria de lítio que suporta aproximadamente 1000
inserções, segundo o fabricante.

Outras considerações referentes ao EZ-IO Power Driver:

• Como para todo dispositivo médico de emergência, carregar um dispositivo de reserva é um
procedimento protocolar altamente recomendado.
• A expectativa de vida e o número aproximado de inserções dependem de diversos fatores:
uso real, densidade óssea, duração da inserção, condições de armazenamento e frequência de
testagem.
• Não use força em excesso durante a inserção. Deixe o Perfurador EZ-IO Driver fazer o
trabalho.
19
• O LED do Perfurador fica verde quando o gatilho está ativado e o equipamento tem bateria
suficiente.
• O LED do Perfurador pisca em vermelho quando o gatilho está ativado e o equipamento tem
apenas 10% de bateria total restante.
• Substitua o Perfurador quando o LED começar a piscar em vermelho.
• No caso de falha do Perfurador, desconecte-o, segure o hub da agulha EZ-IO com a mão e
avance-o no espaço medular enquanto torcendo o hub da agulha.

AGULHA DE PUNÇÃO EM ESTERNO

AGULHAS MANUAIS

Agulhas manuais, Cook e Jamshidi são dispositivos de fácil manuseio, mas que exige força
durante o procedimento.

20
AGULHA COOK AGULHA JAMSHIDI

DISPOSITIVO PARA MANÚBRIO

Dispositivo FAST-Responder

1) Compacto e leve, cabe facilmente em mochilas e kits de emergência

2) Não necessita baterias, estará sempre pronto para ser utilizado.

21
3) Sítio de punção fácil e rápido de localizar, devido ao esterno ser um sítio muito mais
perceptível anatomicamente de acessar do que os ossos longos.

4) Acesso confiável e consistente com controle automático de profundidade incorporado, sem

necessidade de ajustes ou riscos de exercer pressão excessiva.

5) Extremamente fácil de utilizar e difícil de falhar, mesmo para novos usuários.

6) Tubo flexível permanece baixo após a inserção, significando um ponto de acesso mais
seguro e difícil de se deslocar durante o transporte do paciente.

7) Menor pontuação de dor na inserção e na infusão. Lidocaína não é requerida em muitos

casos.

8. ESTUDOS SOBRE OS DISPOSITIVOS

Conforme, Hartholt et al, comprovaram que 2 dispositivos agulhas (Jamshidi e BIG) não
apresentaram nenhum evento adverso em 12 punções. Enquanto o dispositivo automático
apresentou 3 (1 extravasamento,1 mal posicionamento e 1 deslocamento).

Entretanto, Schwartz et al, relata que na população pediátrica foi obtida uma taxa de 87,2%
total de 47 punções, sendo 6 malsucedida.

22
9. LOCAIS DE ACESSO

Vários pontos são indicados, porém os ossos longos têm preferências:

23
1. Tíbia proximal. Linha média da face medial anterior da tíbia, 1 a 3 cm da tuberosidade
tibial.

24
2. Tíbia distal: o sítio de inserção é um ponto acima do maléolo medial, em região
posterior a veia safena.

25
UMERO

26
FONTE: EZ-IO-Pocket-Guide-PT

27
 10. MATERIAL

Os materiais usados na punção intraóssea:

• Agulha intraóssea
• Produto para assepsia local
• Seringa de 5ml (criança) ou 10ml (adulto)
• Solução salina estéril
• Equipo de infusão
• Esparadrapo ou micropore
• Luva estéril
• Campo estéril
• Tala de papelão

11. TÉCNICA DE PUNÇÃO

É determinada a penetração da agulha na cavidade medular através dos seguintes parâmetros:

• Perda de resistência óssea;

• A agulha permanece fixa sem suporte;
• Infundir 5 a 10 ml de solução fisiológica com seringa, o que poderá resultar em resistência e
evidência de infiltração no subcutâneo;
• Aspirar-se medula óssea, porém é possível que não seja aspirado sangue mesmo que a agulha
esteja no local correto;
• Conectar o equipo de soro e afixa-lo à região femoral;
• A agulha deve ser circundada com gaze e esparadrapo.

28
1. Lavar as mãos e utilizar técnicas estéreis;
2. Localize o sítio de punção, identifique a tuberosidade da tíbia através de palpação, senso o
local de punção;
3. Calce luvas;
4. Limpe a superfície da pele no local da inserção com solução antisséptica;
5. Cheque a agulha e certifique-se de que os biseis estão alinhados;
6. Pegue, firmemente, a coxa e o joelho acima e lateralmente ao ponto de punção com a palma
da mão não – dominante. Envolva os dedos e o polegar pelo joelho para estabilizar a tíbia
proximal. Não permita que qualquer posição de sua mão permaneça por trás do ponto de
inserção. A perna deve ser apoiada em superfície firme;
7. Palpe os pontos de referência e identifique novamente a superfície plana da tíbia logo abaixo
e medialmente à tuberosidade tibial;
8. Insira a agulha através da pele acima da superfície plana Antero medial da tíbia já
identificada;
9. Avance a agulha através do córtex da tíbia proximal, direcionando a agulha;
10. Pare de avançar a agulha quando uma súbita diminuição na resistência à progressão da
agulha for sentida. Esta diminuição na resistência usualmente, indica a entrada na cavidade
medular óssea;
11. Aspire a medula óssea e logo a seguir faça a infusão soro fisiológico de 5 a 10 ml para
adultos e de 2 a 5 ml para bebês e crianças para prevenir a obstrução da agulha com a medula
(nem sempre na aspiração vem medula). Cheque qualquer sinal de aumento de resistência a
infusão e aumento no volume de tecidos moles;
13. Fixe a agulha e o equipamento com fita adesiva e sustente com curativo onde você possa
observar o local de inserção.

29
RETIRADA DA AGULHA

Usando uma seringa luer-lock estéril como uma pega, conecte no hub do cateter, mantenha o
alinhamento e gire em sentido horário enquanto puxa o cateter para fora. Evite balançar o
cateter durante a remoção. Descarte o cateter com a seringa conectada em um local adequado
para instrumentos perfurocortantes.

12. INFUSÃO

A dor associada à infusão por via IO pode ser manejável com dosagem e aplicação corretas de
lidocaína a 2% por via IO sem vaso constritor e sem epinefrina (conforme o protocolo
institucional). Em uma escala de 0 a 10, a dor na infusão chega, no máximo, a 3 com uso de
lidocaína.

O espaço intraósseo (IO) contém uma matriz de vasos sanguíneos e nervos. Essa estrutura é
responsável pela distribuição rápida de fluidos e medicamentos, contendo inúmeros receptores
sensoriais que registram as variações de pressão. A pressão pode ser bastante desconfortável
ou dolorosa para pacientes sensíveis. Considere o uso de anestésicos para pacientes sensíveis
a dor analise as instruções de uso do fabricante para lidocaína antes da administração e observe
as advertências e contraindicações para usar lidocaína a 2% sem conservantes e sem epinefrina
(lidocaína intravenosa).

As recomendações a seguir são baseadas na literatura clínica publicada sobre administração

IO.
30
1. Confirme a dose de lidocaína conforme o protocolo institucional.
2. Prepare o conjunto de extensão com lidocaína.
3. Aplique lentamente a lidocaína durante 120 segundos.
• Adultos: A dose inicial geralmente é de 40 mg.
• Crianças: A dose inicial geralmente é de 0,5 mg/kg. NÃO deve exceder 40 mg.
4. Deixe que a lidocaína permaneça no espaço IO por 60 segundos.
5. Faça o flush com soro fisiológico. • Adultos: de 5 a 10 ml • Crianças: de 2 a 5 ml.
6. Administre lentamente uma dose adicional de lidocaína IO durante 60 segundos. Repita o
procedimento conforme necessário.
• Adultos: dose geralmente de 20 mg.
• Crianças: a dose adicional geralmente é a metade da dose inicial.
Considere realizar o controle da dor sistêmica para pacientes que não responderem à lidocaína
no espaço IO

13. COMPLICAÇÕES

A ocorrência de eventos adversos durante o uso dessa via é inferior a 1%.

Estudos recentes descreveram taxas de complicações de aproximadamente 0,6%;

As complicações podem estar relacionadas ao desconhecimento da técnica, ocasionando

extravasamento, fraturas e infiltração;

Outras complicações, como osteomielite, sepse, celulite e abscesso, relacionam-se a falhas na

técnica de assepsia para punção ou manipulação dos dispositivos.

13. CUIDADOS

• Embolia gordurosa também pode ocorrer, apesar de não haver casos descritos na literatura,
pois a medula óssea de crianças praticamente não possui gorduras. Definir o sítio de punção
e o dispositivo indicado.
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• Existem dispositivos que são específicos para um sítio de punção.
• Utilizar técnica asséptica para inserção, retirada da agulha e manipulação do sistema.
• Evitar a ocorrência de infecção do sítio de punção, osteomielite e sepse.
• Realizar a fixação da agulha, bem como de equipos e extensores, impede que a agulha seja
tracionada, evitando perda do acesso, extravasamento, lesões teciduais e ósseas.
• Utilizar bomba de infusão contínua para infusão de fluídos, medicamentos e hemoderivados.
• Não se pode garantir a continuidade e a velocidade de infusão pela gravidade, assim como
na via intravenosa.
• Alarmes das bombas de infusão contínua podem indicar a obstrução do sistema, o que pode
sugerir infiltração.
• Realizar bolos de 10 ml de solução salina fisiológica (SF 0,9%) a cada 4 horas evita a
obstrução do dispositivo e impede a descontinuidade da infusão e a perda do acesso.
• Verificar o funcionamento e a permeabilidade do sistema.
• Evitar a obstrução do sistema e suas consequências, como perda do acesso e interrupção da
infusão com agravo à saúde do paciente.
• Avaliar presença de edema, eritema e hipersensibilidade no sítio de punção após a retirada
da agulha possibilita a detecção e o tratamento precoce de complicações, como sangramento
e infiltração.
• Realizar curativo oclusivo no sítio de punção com gaze estéril e utilizando técnica asséptica.
• Evitar contaminação e redução do risco de infecção do sítio de punção.
• Realizar a capacitação dos profissionais, bem como estabelecer protocolos sobre o
procedimento, aumenta as chances de sucesso do procedimento.
• Orientar profissionais sobre suas responsabilidades no cuidado com o acesso, possibilita uma
assistência segura e efetiva.

14. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

• Remover o dispositivo, elevar o membro, aplicar compressa fria no local da punção

Osteomielite.
• Remover o dispositivo no período máximo de 24 horas.
• Iniciar antibioticoterapia conforme critérios médicos para tratamento da osteomielite
síndrome compartimental.

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• Considerar avaliação do cirurgião geral (em casos severos, são necessárias a remoção de
tecidos necróticos).
• Embolia gordurosa sem tratamento específico (ausência de casos descritos na literatura para
pacientes pediátricos).

15. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A via intraóssea consolida-se, hoje, como uma opção segura de acesso venoso, por ser uma via
que apresenta vários sítios de punção, motivo pelo qual se torna disponível na maioria das
crianças e adultos gravemente enfermos, salvo na presença das contraindicações descritas,
quando esta pode ser uma opção inviável, ou em casos em que a relação risco/benefício
desfavoreça o uso da mesma.

Por ser uma técnica de fácil e rápida execução, que poupa tempo no atendimento em urgências
e emergências, possibilita maior atenção da equipe em outros procedimentos também
importantes nos momentos de assistência a doentes críticos, o que aumenta consideravelmente
as chances de restabelecimento mais rápido e efetivo da saúde dos mesmos.

Apesar das considerações descritas em relação às vantagens e aos benefícios associados a essa
técnica, nota-se, na prática clínica, que ela continua sendo pouco explorada; isso pode ser
justificado talvez pela falta de conhecimento das equipes de saúde que atuam nos serviços de
urgência e emergência, bem como por uma sistemática de treinamentos pouco eficientes e
esclarecedores sobre o assunto.

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 16. REFERÊNCIAS

AEHLERT, B ACLS, Advanced Cardiac Life Support. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2007.

American Heart Association. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare

Providers. Dallas, American Heart Association, 2006:100.

American Heart Association. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare

Providers. Dallas, American Heart Association, 2010.

American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulacion. 2010;122(18 Suppl 3):S729-67.Erratum.in Circulation.
2011;123(6):e236.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Pediatric Advanced Life Support American Heart Association.
Circulation. 2005;112:(Suppl I::IV- 167IV-187.

DUBICK MA, HOLCOMB JB - A review of intraosseous vascular access: current status and
military application. Mil Med, 2000;165::552-559.
FLATO UAP, Flato E, Guimarães HP - Acessos para Administração de Medicamentos, em:
Timerman S, Gonzáles MM, Quilici AP - Guia Prático para o ACLS. Barueri: Manole,
2008:132148.

FLATO UAP, Santos ISO, Ritt LEF - Acessos Venosos em Emergências Clínicas. Em: Lopes AC,
Guimarães HP, Lopes RD - PROURGEN - Programa de Atualização em Medicina de Urgência.
SBCM. Porto Alegre: Artmed, 2007.

NEUMAR RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult
advanced cardiovascular life support: 2010

PHILLIPS,LD. Manual de Terapia Intravenosa; trad, Mavilde da L.G. Pedreira..(et al) – 2 ed.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

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