ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE no SUS

Eugênio Vilaça Mendes Escola da Saúde Pública do Ceará – 2002

Capítulo VI VI – OS OBSTÁCULOS A IMPLANTAÇÃO DO PSF NO BRASIL E ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO

Uma atitude prudente, frente à implantação do PSF – a mais importante mudança introduzida pelo SUS na política nacional de saúde –, implica valorizar o que foi feito, mas reconhecer que há muito o que fazer ainda, não se justificando uma atitude de "obaoba" prevalecente no discurso de muitos gestores do SUS, nos três âmbitos de governo. Muito se caminhou, mas muito mais tem de ser feito, até mesmo porque acabamos de entrar num momenta de transição intermediária, quando a sustentabilidade do processo ainda e muito baixa. Portanto, o grande desafio que se coloca para o SUS, neste inicio do século XXI, e consolidar, como uma estratégia de organização do SUS, o PSF. Para tal, deve-se dar continuidade aos esforços de ampliação das equipes de saúde da família, ao tempo em que se desenvolvam e se implantem mecanismos de melhoria da qualidade desse modelo de atenção primária à saúde. Não e uma tarefa difícil porque o ambiente externo, contaminado pela ideologia flexneriana, cria uma serie de obstáculos que necessitam ser identificados e superados. Esses obstáculos são de natureza diversa e distribuem-se por espaços de distintas hierarquias. O que significa que a implantação do PSF não e, apenas, um trabalho de natureza técnica. Porque se trata de uma mudança paradigmática no sistema de serviços de saúde. Os obstáculos a implantação do PSF e suas estratégias de superação movem-se nos espaços político, ideo16gico e cognitivo-tecno16gico.

no País.os de saúde Vige ainda. porque. o PSF só funcionará bem num sistema integrado de serviços de saúde que exige um instrumental cognitivo-tecnológico que não e do pleno domínio dos gestores da saúde brasileiros. internet. dirigentes e funcionários de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. com oportunidade e com qualidade. pelos diferentes atores sociais. .Os obstáculos políticos derivam do fato de que a introdução do PSF muda a correlação de forças entre diversos atores sociais presentes na arena sanitária. preparar e par em pratica uma estratégia de comunicação social potente que chegue ao conjunto dos atores sociais mais relevantes e permita levar a uma compreensão mais exata do que significa o PSF como estratégia de organização do SUS. como Assembléias Legislativas. Como exemplo. Como exemplo. Secretários Municipais de Saúde. dentre outras estratégias. Esse movimento deveria ser conduzido pelo Ministério da Saúde em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e poderia envolver. para audiências distintas. a realização de seminários microrregionais e municipais sobre o PSF. Para analisar os obstáculos à implantação do PSF no Brasil. pode ser visto como uma fragmentação dos problemas e de suas soluções mesmo porque uma estratégia de intervenção eficaz vai exigir uma ação sobre o conjunto dos obstáculos definidos e. A deficiência na compreensão do PSF como uma estratégia de organização do sistema de servis. um entendimento insuficiente sobre o que significa a estratégia do PSF. uma operacionalização mais próxima a concepção de programa. o PSF exige mudanças radicais no modelo flexneriano de ensino das profissões de saúde. e em instalações físicas improvisadas. uma capacitação introdutória. de forma improvisada1. por conseqüência. deve ser compartilhada pelos governos federal.S6 mesmo uma visão restrita de programa pode permitir que uma equipe de saúde da família se forme e comece a operar sem.. através de diferentes meios (mídia. de nenhum modo. 1 9 . se a oferta dos serviços de atenção primaria e responsabilidade inequívoca dos municípios. Por fim. Os obstáculos de natureza ideológica surgem em função da mudança cultural que o PSF necessariamente deve introduzir. ao romper com o paradigma flexneriano e estruturar um sistema de serviços de saúde pelo paradigma da produção social da saúde (Mendes. uma idéia de que a atenção primária à saúde e alga muito simples que pode ser ofertado através de recursos simplificados e. Urge. das informaç6es e das boas praticas referentes ao PSF. sequer. e de outro. 1999). Prefeitos Municipais. portanto. alga que não e incomum. Câmaras de Vereadores etc. envolver ações coordenadas nos três níveis de governo. estaduais e municipais. para regi6es e pessoas mais pobres. Isso leva a duas conseqüências igualmente danosaç de um lado. o PSF pode contrariar interesses consolidados de determinadas especialidades medicas. também. Conselhos de Saúde. 1. releases e outros). resolveu-se catalogá-lo_ segundo sua natureza singular e propor as estratégias de superação. os obstáculos cognitivo-tecnológicos decorrem da necessidade que o P F coloca de novos conhecimentos e novas tecnologias. as condições para que essa oferta se de. através das estratégias explicitadas. corporaç6es profissionais. situação comum. Como exemplo. Isso. bem como a difusão. Universidades. E. ate mesmo.

e no âmbito dos estados. em excessiva centralização decis6ria e em inadequada capacidade operacional e técnica das instâncias regionais dessas secretarias. A fragilidade institucional do SUS para dar conta do processo de condução da implantação do PSF Um dos problemas mais críticos. Isso significa considerar que a implantação do PSF no País só será efetiva se tiver uma firme condução. por parte do Ministério da Saúde. é impossível imaginar que as políticas publicas de saúde possam acontecer. efetivando a governança por resultados haverá de se desenvolver e implantar uma serie de instrumentos de monitoria e avaliação da atenção primária à saúde. Para que o espírito da contratação prevaleça. numa articulação direta do Ministério da Saúde com os municípios. E. A carência de sistemas tecnoadministrativos reflete a insuficiência de um sistema de governança por resultados na atenção primária à saúde. a monitoria e avaliação desse processo não pode prescindir de uma mediação efetiva das Secretarias Estaduais de Saúde. bem como o fortalecimento quanti-qualitativo de seus 6rgaos regionais. extenso e desigual como o Brasil. para reverter a cultura flexneriana hegemônica. num país complexo. junto a população. se os recursos para fll1anciar a atenção primária à saúde devem continuar sendo repassados do Ministério da Saúde diretamente aos municípios. E necessário compreender que. com baixa mediação das Secretarias Estaduais de Saúde. 2. Deve-se reforçar os esforços pioneiros em busca da governança publica par resultados e consolidar uma cultura institucional de contratação. no âmbito nacional. pelas respectivas Secretarias Estaduais de Saúde. Tais fragilidades institucionais expressam-se em duas dimensoes. A maior debilidade desse processo de condução política manifesta-se nos estados.que optou por um processo de municipalização autárquica -. foi a fragilização das Secretarias Estaduais de Saúde. Não é possível imaginar que essa política de atenção primária à saúde vá acontecer a partir da mera vontade dos quase 6. o que implica uma visão mais dialética do processo de descentralização do SUS que deve dar-se pela combinação de movimentos de descentralização e centralização. de forma conseqüente. O obstáculo institucional diagnosticado deve levar ao desenho e a implantação de estratégias de superação que fortaleçam a capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde e criem os instrumentos de governança por resultados na atenção primária à saúde. ou. intrinsecamente articuladaç a baixa capacidade institucional e a carência de sistemas tecnoadministrativos possibilitadores da coordenação da organização da atenção primária à saúde.Essa estratégia de comunicação social deve ser acompanhada de uma ação cotidiana das equipes do PSF. sem uma condução centralizada. onde as Secretarias Estaduais de Saúde apresentam fragilidades para exercitar esse papel indelegavel. decorrentes da singular forma de descentralização do SUS . para que tenham a capilaridade de apoiar cada município. O fortalecimento da capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde devera envolver ações de capacitação da equipe de atenção primária à saúde do nível central. A baixa capacidade institucional expressa-se em quadros técnicos insuficientes.000 municípios brasileiros. sem uma condução fume do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde. .

com a vigencia de sistemas fragmentados de serviços de saúde. que viabiliza a função organizativa cia atenção primária à saúde.000 habitantes. O fundamental e criar uma base conceitual e operacional para a implantação de sistemas integrados de serviços de saúde que permitam superar a fragmentação vigente. sem escala. na interpretação do que e o PSF na prática e. microrregional e estadual. E os incentivos passariam a ser entendidos na sua essência: algo que se dii ou se retira em função dos resultados contratados. Também. o sistema de supervisão amostral de equipes de saúde da família. bem como das deficiências de oferta de sistemas logísticos imprescindíveis ao funcionamento de um sistema integrado de serviços de saúde. destacam-se: o sistema de habilitação peri6dica das equipes de saúde da família. 2oo2b) e "o encaminhamento por parte das equipes do PACS/ PSF aos hospitais e serviços especializados não garante o atendimento" (Trad e outros. Esse obstáculo tem a ver com a forma hegem6nica de organização do SUS. nos espaços da unidade básica municipal. especialmente. o mínimo para sustentar um sistema de serviços de saúde eficiente e de qualidade (Bengoa. . em parte. tal como se depreende das falas de um gestor e de um coordenador do PSF: "o fato do município ser habilitado apenas na gestão plena da atenção básica dificulta a organização de um sistema de referencia e contra-referencia. e os termos de compromisso entre as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde. no exercicio dos seis princípios e das três funções a ela inerentes. principalmente para encaminhamentos de casos que demandam maior complexidade" (Mendes. tendo em vista a presença de uma escala superior a 100. E com esses instrumentos se poderia constranger a excessiva liberdade que vige. 2001 b). A falta da continuidade da atenção à saúde A concepção estratégica da atenção primária à saúde implica. e necessário singularizar situações no País. 2002).348/ 99. que regulamenta os projetos similares ao PSF. Esses instrumentos constituiriam uma base s6lida para a operação dos incentivos a atenção primária à saúde e para a monitoria e avaliação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. A obediência ao principio da continuiciade da atenção. ou seja. Nas Regiões Metropolitanas e nos grandes municípios. Para isso. tal como ja se considerou. haverá a possibilidade de organizarem-se sistemas integrados auto-suficientes.2001). o sistema de informação gerencial da atenção primária à saúde. Dentre tais instrumentos. Dada a multicausalidade da falta de continuidade da atenção a saúde. a programação anual da atenção primária à saúde. que incentiva o surgimento de micro-serviços municipais de atenção secundaria. as estratégias de intervenção são de ordem diversa. resulta da descentralização por municipalização autárquica. pelas perigosas possibilidades abertas pela Portaria GM n° 1. o sistema de monitoria das internaç6es por condiç6es sensíveis a atenção ambulatorial. para os demais municípios haverá necessidade de estruturar sistemas integrados microrregionais (Mendes. surge como um dos principais problemas. 3.a serem operados pelas Secretarias Estaduais de Saúde em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde. como se viu.

As centrais de regulação poderiam partir das experiências bem sucedidas que já existem no País. como horário noturno e fins de semana. Esses sistemas deveriam ser concebidos numa perspectiva microrregional. de ocorrências administrativas e de resíduos das unidades sanitárias. Haveria. já mencionado. tanto da parte dos gestores e profissionais de saúde. também. tal como se propõe no Estado do ceara (Conselho Estadual de Saúde do Estado do Ceara. (Mendes. na pratica. pelas pr6prias equipes de saúde da família do município. Esses hospitais seriam operados. Isso poderia ser enfrentado pela conversão dos pequenos hospitais municipais em hospitais locais de saúde da família. Como conseqüência. 4. Mas tem um porém: o médico assunta muito. Isso significa que. das internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial.A operacionalização de sistemas integrados de serviços de saúde vai exigir domínio de uma série de tecnologias de integração de sistemas. mas articulando os âmbitos municipal. em especial aquelas relativas à gestão da clínica. Tal como foi dito por uma senhora mineira: “O PSF é muito bom. estabelece-se uma relação indevida entre ações de atenção médica. cirurgia ambulatorial menor e coleta de exames. . para envolver. pela cultura flexneriana prevalecente. leitos de observação. quando possível. Outro ponto importante. para dar respostas pontuais as demandas e representações da população. na sua pratica. está na ausência de um suporte para a população em relação aos momentos em que as equipes de saúde da família não operam. em relação a falta de continuidade da atenção a saúde. mais voltadas para as condições crônicas. receitar e mandar embora" (Trad et alii. como unidades complementares de saúde da família nos pequenos municípios. mais voltadas para a atenção as condições crônicas. fortemente marcadas pelo discurso flexneriano e pela interpretação política desse discurso pelos gestores da saúde. com as funções de primeiro atendimento em urgências. como da parte da população. e as ações programáticas. como os sistemas de transporte sanitário. 2001). gasta muito tempo na consulta e quer convencer a gente que não precisa de exame. Essa conversão permitiria solucionar o grave problema. partos normais com alojamento conjunto. microrregional e macrorregional. Ou por um gestor municipal baiano: "Tem muita gente implantando PSF. alem disso. uma boa parte das equipes de PSF não consegue agir de conformidade com os princípios da atenção primária à saúde. de manutenção de equipamentos biomédicos e as centrais de regulação. que se estruturar os sistemas logísticos que quase nunca funcionam bem ou não estão implantados. A excessiva utilização do PSF na Atenção às condições agudas O PSF tem sido contaminado. O sistema de transporte sanitário vai muito alem da regulação do fluxo de ambulâncias. excessivamente. 1997). dando uma nova funcionalidade aos pequenos hospitais. nem de remédio". contratando médico. dono de hospital que vai lá trabalhar quatro horas e faz o mesmo que fazia antes. voltando-se. 2002). o fluxo primário das pessoas entre suas residências e as unidades de saúde e os fluxos de amostras de exame.

uma convivência dos modelos convencional e do PSF. Para tal. parte do trabalho das Secretarias Estaduais de Saúde a condução do processo de implantação do PSF nos estados. o acolhimento e a implantação das normas técnicas relativas às áreas prioritárias da NOAS/o1. por bom tempo. exige que esse esforço se faça sobre o conjunto das unidades básicas de saúde. o projeto poderia contribuir para uma melhoria. Primeiro. a superação das respostas constrangedoras ou negativas do tipo senha ou "não tem ficha" e o estabelecimento de um processo de avaliação inicial adequado. algo que será respondido pelas estratégias de comunicação e mobilização social já consideradas e por intervenções sobre o aparelho formador dos recursos humanos. ademais. ademais. publicação e difusão das normas técnicas relativas a atenção primária à saúde. elaboradas central mente (Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde) e implantadas descentralizadamente. constituído por um conjunto de oficinas.000 municípios brasileiros. publicar e difundir normas técnicas relativas a atenção primária à saúde. especial mente nas áreas prioritárias da NOAS/01. Aqui. Caberá. e constituiriam um projeto ambicioso de melhoria da qualidade da atenção primária à saúde no Brasil. em todas as unidades básicas de saúde do País. no curto prazo. deveria ser desenhado um processo de intervenção. vigente em boa parte das unidades básicas de saúde. uma resposta sempre positiva as demandas e a criação de vínculos entre a equipe de saúde e a população adscrita. Não e razoável pensar que a capacidade tecnológica de normalização dos processos de trabalho esteja presente nos quase 6. Ha. independentemente de ser ou não do PSF. algo a ser considerado posteriormente. 2001). a do estabelecimento dos fluxos e contrafluxos das pessoas nas unidades básicas de saúde. da atenção básica a saúde em todo o País. a escuta qualificada dos problemas de saúde. e exige ações nesse plano. portanto. de corrente de uma deficiência nos processos de recepção e de orientação dos fluxos internos nas unidades básicas de saúde. 2001b). as Secretarias Estaduais de Saúde. O reconhecimento. portanto. produzir. já feito. Segundo. uma dimensão atitudinal. com a territorialização. que contemplasse as três dimensões definidas: a territorialização. Essas estratégias de normalização dos processos de trabalho em atenção primária à saúde e de implantação de um sistema de acolhimento nas unidades básicas de saúde deveriam ser desencadeadas. e que se manifesta numa desorganização dos processos de trabalho. o que inclui a elaboração. . que exige uma atenção humanizada a todas as pessoas. de que ha e continuara havendo. uma dimensão organizativa. Para tal. Ha. presente na hegemonia do flexnerianismo. sendo.Boa parte desse obstáculo vai ser explicado pela dimensão ideológica. os quadros dessas secretarias deveriam ser preparados em duas áreas básicas: a medicina baseada em evidência e a gestão de patologias (Mendes. uma dimensão de tecnicalidade que deve ser considerada aqui. em todas as unidades básicas de saúde do País. de normalizar e implantar sistemas de recepção e organização de fluxos internos nas unidades básicas e que podem expressar-se como parte de um sistema de acolhimento. Isso reflete a ausência de normalização dos processos de trabalho adequado e a pressão que a demanda exerce sobre a atenção medica. Um sistema de acolhimento adequado vai manifestar-se em duas dimens6es (Secretaria Municipal de Saúde de Vitrina. extrapolando as unidades do PSF. com base nos 6rgaos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde.

. Como se vê nas observações "Eu peguei dois postinhos. deve incorporar-se no desenho arquitetônico das unidades básicas de saúde e na padronização dos equipamentos e materiais permanentes. E. Uma enfermeira cearense falou assim: "Que tivesse o mínimo de material necessário como estetoscópio de Pinard. o que. 2001). Isso vale. Mesmo o município tal que e considerado o melhor não tem todas as unidades em boas condições" (Trad et alii. muito fortemente. criar uma linha de financiamento através de um projeto nacional de investimentos (REFORSUS II?) e estimular os estados a que implantem incentivos para projetos de investimentos no PSF. A infra-estrutura inadequada das unidades básicas de saúde A questão da infra-estrutura tem sido apontada pelos gestores municipais do SUS como um dos principais obstáculos a implantação do PSF. uma expressão arquitetônica adequada de seus processos de trabalho. também. são mal equipadas. Essa e uma das áreas em que o Ministério da Saúde pode exercitar seu papel de estímulo externo a implantação do PSF.. água corrente e limpa" (Moura. ainda. se eu fosse esperar ter dinheiro para construir uma unidade modelo não implantava nunca". estetoscópio biauricular com o tensiômetro. Mais geralmente. em relação ao ambiente. decorre da visão do PSF como um programa para pobres de regiões pobres. Por fim. A deficiência de infra-estrutura tem varias causas. dei uma arrumada e comecei. pode ser ofertada em quaisquer situações. padronizando os equipamentos e materiais permanentes das unidades de saúde da família e abrindo uma linha de credito para obras. duas pessoas bem a vontade. quando existem. definindo projetos arquitetônicos. para os municípios que queiram expandir as equipes de saúde da família ou fazer a conversão das unidades convencionais em unidades de saúde da família. Não tem sala suficiente. para o funcionamento das equipes de saúde da família. As deficiências do sistema de apoio diagnóstico Este obstáculo centra-se. para as unidades convencionais que costumam funcionar com precariedades significativas. pelo menos. iluminação e ventilação adequadas. portanto. implicitamente. A superação desse obstáculo ha de passar pela concepção estratégica da atenção primária à saúde.5. Alem disso. no seu uso pouco adequado. e essa. balança para adulto. o incentivo de implantação do PSF do Ministério da Saúde em um valor que não permite criar e operar uma infra-estrutura adequada. as unidades de PSF não tiveram. Há várias possibilidades: aumentar o valor do incentivo de implantação atualmente vigente. oportuno e de qualidade. na carência de um suporte de exames de patologia clínica. leva ao conceito equivocado de que a atenção primária à saúde e de baixa complexidade tecnológica e. reformas e/ou equipamentos.. 6. 2002). uma sala ampla que comporte. Ou: "Tenho certeza de que a maioria das unidades são inadequadas.

o processamento centralizado em um único laboratório e um sistema logístico eficaz operado. públicos e privados. no mínimo. Nessa mesma cidade. Há vários sistemas e quase nenhuma monitoria e avaliação. a custos baixos. Um exemplo emblemático de sistema de apoio diagnóstico desenhado e operado nesta concepção. estão mais bem organizados. pela descentralização da coleta. A superação desse obstáculo está na concepção de um sistema de apoio diagnóstico microrregional que procure conciliar escala. já que grande parte dos laboratórios. uma preocupação com a qualidade dos exames. distante de sua unidade básica. em geral.apresenta-se como um problema serio de coordenação das políticas de assistência farmacêutica básica. ter-se-ia uma diminuição dos custos econômicos para o SUS e econômicos e sociais para as pessoas. num ano. custos e qualidade tendo como parâmetros a máxima centralização possível das unidades de processamento. mando repetir em Lavras". Através da centralização do processamento. Ha.Boa parte das equipes de saúde da família e da população se ressente de um apoio diagnostico oportuno e com menos sacrifícios para as pessoas. 7. poder-se-ia ganhar em escala e economicidade e introduzir sistemas de controle de qualidade interno e externo nos laboratórios de patologia clinica. e o da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. 2001). são de pequeno porte e não fazem controles de qualidade interno e externo. a máxima descentralização possível da coleta dos exames e um sistema logístico eficaz de transporte das amostras. 1997). Quando os exames daqui dão alguma alteração. Em termos mais gerais. também. a Farmácia Popular e a compra direta de medicamentos pelos municípios . Essa falta de medicamentos funciona como traçador de um problema maior que reside nas deficiências da assistência farmacêutica do SUS. Os resultados demoram a chegar as mãos dos médicos e muitas pessoas precisam se deslocar ate um posto de coleta. 8o% dos exames de patologia clinica solicitados foram normais ou negativos e 4o% nunca foram vistos pelos médicos solicitantes (Mendes. Os ciclos de seleção e programação. oportunidade. o incentivo variável do P AB. A deficiência de medicamentos essenciais para a atenção primária à saúde Apesar dos incentivos do Programa de Assistência farmacêutica Básica e da Farmácia Popular. o que envolve um custo econômico e social considerável. problemas de baixa escala de compras . para colher o material de exame. 2002). Exame de cidade menor mando fazer de novo aqui. o que torna os resultados. a competição entre as três Fontes de medicamentos essenciais -. onde ha uma coleta descentralizada em mais de 1oo unidades básicas de saúde. e um sistema logístico eficaz ligaria essas duas pontas do sistema. questionáveis. pela Empresa Brasileira de Correios (Ducci e outros. uma vez que o PSF trabalha com demanda organizada" (Trad et alii. com sucesso. Como foi dito par um médico de uma cidade de porte médio de Minas Gerais: ''Eu só aceito exame normal ou negativo. A aquisição pelos estados apresenta problemas decorrentes de fluxos financeiros adequados e a aquisição direta pelos municípios. é comum a reclamação sobre a falta de medicamentos nas unidades de PSF Tal como mencionou um médico: ''A falta de suprimento de medicamentos e outros insumos nas unidades do PSF vêm prejudicando a organização dos serviços.

A capacidade técnica em assistência farmacêutica das Secretarias Estaduais de Saúde. está. no Brasil. em geral. A dispensação dos medicamentos. excessivamente centralizada. superar o subfinanciamento da assistência farmacêutica básica.50 1.40 17.0 Fonte: Ministério da Saúde in: Suwwan (2002) Os dados mostram que os gastos com medicamentos para a atenção primária à saúde (farmácia básica. Existem deficiências na normalização e na prática do uso racional dos medicamentos básicos.18 163. Portanto.6 33.29 450.3% dos gastos com medicamentos. e também. especialmente nos seus órgãos regionais. o maior financiador. o que representa um valor per capital ano de R$ 1. no nível local. em 2001.1 2. uma forma de melhorar a equidade no SUS. tuberculose. com forte pressão dos medicamentos de uso contínuo. em conseqüência. O SUS tem como seu princípio fundante a equidade.3 12. custos altos. par falta de prestação de contas dos recursos e dos medicamentos recebidos. A assistência farmacêutica básica está subfinanciada.000 pessoas. O enfrentamento do problema da deficiência de medicamentos para a atenção primária à saúde envolve um conjunto de medidas como: a informatização do sistema de informação da assistência farmacêutica básica.28. mostram que o item que mais grava o bolso dos pobres e a aquisição de medicamentos.64 39.2 0. 2oo1 a).7 100. A distribuição das Secretarias Estaduais de Saúde para os municípios tem sido.5 10.28 milhões. utilizados por menos de 100. e deficiente. Isso significa 16. Isso fica claro quando se analisam os gastos com medicamentos realizados pelo Ministério da Saúde.95 1. menos da metade que o gasto com medicamentos para AIDS.e.09 9.339. o que dificulta um indispensável apoio técnico aos municípios.7 0. cuja forma de distribuição.55 Porcentual 38. em boa parte dos estados. desorganizada. Tabela5: gastos do Ministério da Saúde com medicamentos (em milhões de R$) Tipo de Gasto Aids Hemoderivados Tuberculose Hanseníase Diabetes Endemias Focais Farmácia Básica Excepcionais Total Valor 515. o acesso dos municípios ao sistema nacional de registros de preços do . conforme tabela 5. O resultado e que parte dos municípios não pode receber o incentivo variável do PAB. hanseníase e diabetes) são de R$ 219. Pesquisas de amostra domiciliar. além de ser uma condição indispensável para a melhoria da qualidade da atenção primária à saúde. e aproximadamente a metade dos gastos com medicamentos excepcionais.50 137. em geral. que chega a atingir 5o% dos gastos privados das famílias com saúde (Mendes. a implantação de um sistema de distribuição descentralizada de medicamentos básicos: a .Ministério da Saúde. permite supor elevada regressividade social. um no importante no sistema de assistência farmacêutica.9 1.

a insegurança dos profissionais de colocar-se na linha de frente da atenção primária à saúde sem o preparo adequado para agir como generalista ou sem uma retaguarda de educação permanente. veja bem. o Ministério da Saúde vem incentivando a criação de Pólos de Capacitação.implantação de sistemas eficazes de monitoria e avaliação da assistência farmacêutica básica. Os profissionais de saúde encontrados no mercado não estão adequados. Isso não e justo". quando as retificações no sistema de graduação e pós-graduação são de médio e longo prazos e quando os sistemas de educação permanente. imagine quando eles não recebem nenhum treinamento específico e vai direto para as unidades trabalhar com visita domiciliar. entendeu?" (Trad et alii. ou são ofertados fragmentadamente. especialmente nos espaços educacional e corporativo. Esse obstáculo aparece de diversas formas nos discursos dos gestores municipais da saúde: "Nos temos que consertar um produto inadequado ao PSF que sai das universidades. Os recursos humanos formados pelas universidades. de curto prazo. tirar duvidas. através de inúmeros cursos temáticos de curta duração. em quantidade e qualidade. centrados nos órgãos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde. muitas vezes. “Já e difícil você encontrar profissionais com perfil para atuar no PSF. nos âmbitos da graduação e da pósgraduação. Trad et alii. Todas essas falas refletem a dissonância vigente entre o aparelho formador de recursos humanos e a proposta do PSF. e essa área de ginecologia e uma área que eu tenho procurado ler. Para fazer frente a esses problemas. Por essa razão esse obstáculo constitui um forte impeditivo a institucionalização do PSF. de vinte mil equipes. o incentivo a implantação de farmácias comunitárias nos municípios. esconde. porque o sistema de formação dos recursos humanos funciona como aparelho ideológico reprodutor da ideologia flexneriana. "Eu sempre fui clínica. adscrição de clientela. 8. Pior. Ou na fala de profissionais: "Eu acho que a gente também poderia ser mais capacitado sim. são preparados para o modelo convencional. mesmo quando o mercado brasileiro já exige recursos humanos capacitados para mais de treze mil equipes de PSF e aponta para uma necessidade. de eficácia duvidosa. porque. conversar com os colegas. porque os conhecimentos e as tecnologias produzidas ou difundidas não guardam coerência com o modelo do PSF. Formação e Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família. 2002). e a cognitivo-tecnologica. sob a forma de racionalizaçi3es levadas para o campo das condiçi3es de trabalho. Mesmo porque. quando chega o treinamento ja e tarde" (Mendes. e a produção e difusão de normas de uso racional de medicamentos básicos. contudo. clinico ele tem uma visão ampla sobre todos os aspectos mas ter um curso sobre diabetes. precisa ter mais e segurança". só porque eles são dependentes. O que a gente quer. mas é uma área que ainda tenho dificuldades. . com base nas especialidades e para a atenção a eventos agudos em sistemas de serviços de saúde fragmentados. "Para mudar o modelo tem que investir em capacitação". 2002). ou inexistem. a capacitação agressiva dos farmacêuticos municipais em cursos de especialização em assistência farmacêutica. a estratégia do PSF Esse obstáculo apresenta-se crucial em duas dimensões a ideológica. Parece que eles vão para o PSF por não ter entrado em nenhuma residência". para não ficar encaminhando pacientes. depois fiz especialização em psiquiatria. "Na hora de prestar concurso para as residências uma parte dos médicos deixa o PSF. 2002b.

apresenta como grande debilidade a pouco impacto na institucionalização nos espaços acadêmico e corporativo. 40. como forma de indução das políticas públicas de saúde da família. 37. enquanto nas áreas de medicina geral e comunitária e medicina preventiva houve um decréscimo (Fundap. uma relativa capacidade formativa. 2 1o. 2001). apesar de apresentar fortalezas indiscutíveis. As residentes não têm sido certificados pelos organismos próprios . incentivadas pelo Ministério da Saúde. Sessenta por cento dos médicos que migram para fazer residência medica não regressam ao seu local de origem (Machado. e 35. com carências graves nas habilidades clinicas. 2000).1 % dos enfermeiros tem habilitação.5% tem especialização (Ministério da Saúde. e 39.Esses pólos têm quase nenhum impacto sobre a graduação e vem orientando suas ações na pósgraduação. as Secretarias Estaduais de Saúde são responsáveis pelo financiamento de 50% das bolsas de residência médica no País. 1999). A educação permanente dos profissionais do PSF carece de doutrina e sistemas operativos mais eficazes. inconsistentes com o modelo da saúde da família. Os programas de residência medica destinam-se. proativamente. portanto.5% tem títulos de especialistas. nas quatro especialidades básicas (clinica medica. 1996). pediatria. Cabe ressaltar que a Constituição Federal atribui ao Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde. No período de 1985/96 o numero de vagas em programas de residências medicas. o perfil dos médicos brasileiros mostrou que 74% deles tinham cursado residências medicas e 59% possuíam titulo de especialista (Machado. Os cursos de especialização tem uma duração próxima a um ano. Os cursos introdutórios são cursos curtos. 37. tem baixa capacidade formativa e quase nenhuma capacidade de institucionalização.0% em saúde publica. de especialização e de residência em saúde da família. A adoção das residências multiprofissionais. Com relação aos médicos brasileiros de PSF. apenas 14. já que possuir o certificado de especialista e fundamental para a institucionalização nos espaços educacional e corporativo e para ser respeitado pelos pares2. As residências têm uma duração entre dois e quatro anos. cirurgia gera! e ginecologia e obstetrícia) cresceu 45%. de fato. de caráter uni ou multiprofissional.o que significa que os programas de residência contribuem para piorar a ma distribuição dos médicos. mas não utilizam esse instrumento. e pouca capacidade de institucionalização. orientados para aspectos cognitivos e doutrinários da saúde da família e. limitando-se a atender reativamente as demandas das universidades (Feuerwerker. através da oferta de cursos introdutórios. a complementar a insuficiente formação na graduação e estão concentrados em centros de maior densidade tecnológica.9% em medicina geral e comunitária. De fato.2% passaram por residências. e apresentam aIta capacidade formativa e também de institucionalização. 1996).

integração ensino-serviço-pesquisa. seria como incrementar a oferta de residentes médicos e enfermeiros e como credenciar esses programas. Isso envolveria estabelecer critérios para a determinação do numero de vagas em residências.. para o que poderia dar-se uma transferência gradativa do financiamento das Secretarias Estaduais de Saúde das especialidades medicas para a saúde da família e um maior envolvimento do Ministério da Educação com a problemática do SUS. ''A gente não acha médico e enfermeira e quando acha não tem garantia de que de vai ficar.. E um obstáculo que afeta muito diretamente os gestores municipais da saúde e mobilizá-los: "Os secretários não tem o menor pudor de convidar o profissional de outro município. através da aplicação de alguns princípios reorientadores: interdisciplinaridade. minha enfermeira foi fazer introdutório em outro município e de lá já foi para outro município". Um problema singular.. capaz de dar uma resposta de curto prazo. Uma das alternativas poderia ser uma adaptação da proposta que vem sendo desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde de Vitoria. 2000). para a capacitação de médicos e enfermeiros e fixar-se em três âmbitos: na graduação. levando em conta o mercado público. Um esforço deveria ser feito na adequação dos cursos de graduação. Se o município do lado oferecer 100 reais ele vai embora". "E os municípios de extremo-oeste como ficam? Estou oferecendo 9.. 2001).Dada a problemática constatada.500 reais e esta muito bom". haveria necessidade de estruturar e operar um sistema descentralizado de educação permanente. Dado que essas intervenções no sistema formal de ensino são de resultados de médio e longo prazos. 9. Cursos descentralizados de especialização deveriam ser oferecidos. as necessidades educacionais de saúde da família. desenvolvimento do estudo baseado na problematização. propostos pelos ministérios da Saúde e da Educação. desenvolvimento de capacidade de realizar estudos para se manter atualizado. uma dimensão microrregional e uma escala estadual (Soares. Os programas de incentivo a mudanças curriculares nos cursos de Medicina e Enfermagem constituem projetos promissores. quantitativa e qualitativa.. a proposta. O curso introdutório deveria ser ofertado a todos os profissionais das equipes de saúde da família e deveria constituir uma precondição mínima para a certificação das equipes do PSF. As residências médicas deveriam ser incrementadas e desconcentradas. tem cidade que paga 3. envolvimento dos alunos em situações de pratica de saúde desde o inicio e ao longo de todo o curso. dando. Os obstáculos relativos ao trabalho das equipes de saúde da família Aqui misturam-se diferentes formas de manifestação das condições objetivas do trabalho dos profissionais de saúde da família. as estratégias de superação deveriam ser dirigidas prioritariamente. na pós-graduação e na educação permanente.000 reais para ter um médico na equipe e não estou achando. ''Até hoje . e compromisso ético. Penaforte e Sá. com um cuidado especial para a aquisição e o desenvolvimento de habilidades clinicas. humanístico e social com o trabalho multiprofissional (Cordeiro.. tendo em vista a opção do Ministério da Saúde pela residência multiprofissional. num primeiro momento.

o que alimenta o emprego múltiplo porque o profissional conta com recursos de vários municípios. contra 16. As contratações precárias continuam sendo usadas. como é que eu fico?" (Trad et alii. o que e muito funcional num mercado onde a oferta e baixa em relação a demanda. . o resultado e um grande turnover de profissionais. A análise desses discursos permite identificar vários problemas ligados a gestão e regulação do trabalho dos profissionais do PSF. o que dificulta a estabilização das equipes do PSF. Essas duas formas representam 67. Mais ainda. um médico pega 1. voltado para a atenção a eventos agudos e sem base populacional. 2000). 2000). 49% trabalhavam em regime de plantão. 41 % opinaram com pessimismo sobre o futuro da profissão (Machado. 1996).200 reais em vários municípios. O emprego múltiplo se dá sob a forma de vários plantões (em mais de um município nas regiões mais pobres) e reflete a hegemonia de um sistema fragmentado.não existe uma política clara de contratação e salário na saúde. Não ha parâmetros estaduais. muitos municípios não pagam em dia. 2002).. Estabeleceu-se um sistema de quem da mais. "Nos municípios mais pobres não conseguimos fixar os médicos porque nossas condições são piores e a vida e mais dura nas cidades como a minha" (Trad et alii. 75% em ate três atividades. Mendes. regionalizados. 26%. acredito na proposta.8% pe1o estatuto do servidor público (Ministério da Saúde.9% dos médicos e enfermeiros do PSF que vêem com otimismo o futuro do programa (Ministério da Saúde. em municípios fora de sua residência.2002b). que sirvam de referencia para uma política salarial minimamente concertada entre os municípios. 2000). que exige dedicação em tempo integral. Cada município que resolve implantar o programa inventa a sua formula e o seu salário". seguida dos contratos temporários que se arrastam no tempo. mas não sinto segurança nenhuma. E que penaliza fortemente aqueles municípios mais pobres porque são menos atrativos para os profissionais e dispõem de menos recursos. porque as formas mais seguras têm custo maior. O emprego múltiplo é um obstáculo considerável à implantação do PSF.9%.3% dos médicos e enfermeiros do PSF são contratados par menos de 40 horas (Ministério da Saúde. assim manifestada por um médico: "Eu adoro trabalhar no PSF. 22. roda por des e faz um salário maior que nos podemos pagar no PSF".4% do total de contratações do PSF para médicos e enfermeiros..5% (Ministério da Saúde. "o problema é o plantonista . A pesquisa sobre o perfil dos médicos no Brasil revelou: 25% trabalhavam em mais de três atividades. E se mudar o gestor e ele não tiver compromisso com esta proposta.6%. análise de curriculum vitae. o que permite manter um fluxo de entrada estável. especialmente pela incidência de encargos sociais. O modo hegemônico de contratação no PSF gera uma insegurança nos profissionais. A seleção de médicos e enfermeiros para o PSF e feita por entrevista. algo incompatível com a filosofia da saúde da família e com seus princípios ordenadores. 80% mencionavam desgaste profissional. É extremamente preocupante o fato de que 81. As formas de contratação refletem uma extrema precariedade das re1açoes de trabalho. tendo atrasos consideráveis. 28. A forma mais comum e o pagamento contra-recibo. 2000). e concurso público. Esta opinião não parece ser compartilhada por 58. 11.

ainda que não satisfazendo aos médicos. A difusão aos municípios e o estímulo à utilização do Banco de Trabalha do Ministério da Saúde (www. estabelecer salários de referência regional para os profissionais do PSF. superior ao salário modal da totalidade dos médicos no País de US$1.00 (Ministério da Saúde. US$ 2.229. Bem como as Secretarias Estaduais de Saúde e os Conselhos de Secretários Municipais de Saúde poderiam.00.960 bilhão para o incentiva do PACS IPSF. também.00 que no Sul. US$ 2. o salário médio nacional do enfermeiro foi de US$ 1. sendo maior no Nordeste. US$1.00.00.229.903. Aqui cabe considerar duas alternativas não excludentes: conseguir uma maior extensão do Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e instituir. Os municípios muito pobres terão.44 para a assistência primária à saúde e um valor per capital mês de R$ 0. com maior força. Cursos de especialização em gestão do trabalho em saúde poderiam ser ofertados para gestores municipais. com base em pesquisas de mercado. Um estudo realizado para o Ministério da Saúde (Consórcio FGV/EPOS. US$1.00. A superação dos obstáculos relativos às condições de trabalho não é fácil.029. O que significa um valor per capita/mês de R$1.O sistema de contratação múltipla.775 bilhão para a PAB fixo. R$ 0.00. com suas fortalezas e debilidades. nos municípios mais pobres. complementarmente ao programa federal. O subfinanciamento do PSF A principal fonte de financiamento da atenção primária à saúde e o governo federal.br) poderia ser uma medida interessante.saúde.943 bilhões para a atenção primária à saúde. Esses dados podem revelar que as constantes reclamações por salários pode estar contaminada por outros fatores e deve ser lida com maior cuidado. 2000). O salário médio nacional do médico de PSF foi de US$ 2. sendo.166 bilhão para a assistência farmacêutica básica e R$ o. principalmente porque incidem. seguido das municípios. que no Sul. Um material informativo poderia ser preparado e distribuído para os gestores municipais (Prefeitos e Secretários Municipais de Saúde).092. algo que poderia alicerçar acordos estaduais entre os diferentes Secretários Municipais de Saúde com relação a políticas salariais do PSF. 10. Mas algumas medidas poderiam ser tomadas. 1996). O salário médio no PSF de US$ 2.280.87 para o PAB fixo. e que no Sudeste. sendo R$ 1. US$ 961. segue vigente porque acaba por adequar-se melhor aos seus interesses e por ser mais consistente com a ideologia flexneriana.00.gov.228.o42 bilhão para a vigilância sanitária básica. sempre. organizadas em bases semelhantes.00 e o de uma equipe . maior no Nordeste. dificuldades muito fortes de atrair e fixar os profissionais do PSF. O orçamento do Ministério da Saúde de 2001 previu um total de R$ 2. R$ 0.187.00 (Machado. É preciso informar melhor os gestores municipais sobre as diferentes alternativas de contratação de pessoal para o PSF.00.608. 2001) mostrou que a custo mensal médio nacional de uma equipe básica de saúde da família é de R$ 17. PITS estaduais. e bem inferior ao salário modal desejado pela categoria de US$ 4.123.

41 da transferência ministerial.07. ai. remete a um padrão de alta ineficiência alocativa dos recursos do SUS. respectivamente.com prioridade e urgência. por exemplo. Os custos do PSF variam segundo o tamanho dos municípios. e dos grandes municípios. isso significa.99 para R$ 0. que não recebem incentivos de cobertura. Ademais.e também da atenção primária à saúde em geral-. especialmente para médicos. O maior custo para os pequenos municípios parece explicar-se por uma conjunção de fatores: população dispersa exigindo uma relação equipe/população menor. É menor para os municípios de 10a 50 mil habitantes e maior para os municípios de menos de 10 mil habitantes e para os de mais de 50 mil habitantes. Esse subfinanciamento merece ser analisado. salários mais altos que a média. eu quero aumentar as equipes mas quebro a Prefeitura" (Mendes.87 por mês . Mesmo quando se considera o financiamento do PAB fixo e variável. o Ministério da Saúde transfere aos municípios o valor per capita/mês de R$ 1. validam as queixas dos municípios pequenos e pobres. além do ângulo da quantidade dos recursos destinados à atenção primária à saúde. o que se encontrou em Minas Gerais (Fundação João Pinheiro. mostram que esses recursos se distribuem de forma muito iníqua entre os estados. o que eu recebo do Ministério da Saúde só cobre 30% do que gasto com a folha de pessoal do PSF. custos per capita/mês de R$5.99.322. . privilegiando regiões e municípios mais ricos em detrimento dos mais pobres. a diferença continua muito grande: para um custo per capita/mês de R$ 5. especialmente os de Regiões Metropolitanas.11 e de R$ 7. apesar do avanço inegável do P AB. uma vez que parte significativa dos obstáculos já identificados tem a ver. Se se toma o custo médio de R$ 5. constitui um grave problema do SUS e. alto custo dos insumos em função da baixa escala de aquisição etc. A situação constatada atesta algo que se intuía: o PSF. quando se considera a equipe ampliada. Pior. Outros estudos mostram que a distribuição dos recursos federais e estaduais dentro dos estados reproduz a mesma iniqüidade verificada nacionalmente. realizado pela Ensptec para o Ministério da Saúde. privilegiando estados ricos do Sul e Sudeste e em detrimento dos estados pobres do Norte e Nordeste. ainda. R$ 9. Dados preliminares do estudo sobre a alocação equidade dos gastos federais do SUS.85.ampliada de saúde da família é de R$· 28. e isso. o que implica uma enorme pressão de gastos para os municípios que adotam o PSF. O custo médio nacional por atendimento é de R$13. está subfinanciado.87 por mês em relação a R$ 1. direta ou indiretamente. E.11. trata-se de um obstáculo transversal. com esse subfinanciamento. Esses dados confirmam a percepção de um gestor municipal: "Na ponta do lápis. Esse nó crítico do SUS há de ser desatado. 2002b). que dizem ter de gastar muito para fixar as equipes.11 e se compara com o PAB fixo de R$ 0.. 1997) e na Bahia (Diaz. O subfinanciamento do PSF .que é o que o Ministério da Saúde transfere à maioria dos municípios brasileiros -.44. Assim não dá.. o custo médio é de R$ 7.00. adquirindo um valor muito alto para os municípios de menos de 5 mil habitantes. de modo a envolver a dimensão da equidade. nota-se um diferencial enorme. 2002). na realidade.

fortemente influída pelos interesses da rede hospitalar SUS/dependente. na ordem de 9 bilhões de reais. uma vez que há uma boa possibilidade de que os recursos adicionais sejam utilizados inercialmente e/ou em resposta as pressões de segmentos mais organizados na arena sanitária. 3. o que se aplicaria aos recursos já comprometidos e aos novos recursos estaduais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000. 3 Há que se reconhecer que a aprovarção da Emenda Constitucional no29/2000 se deveu. Uma estratégia de financiamento envolveria dois movimentos táticos fundamentais. Manter subfinanciada a atenção primária à saúde é. ademais. com os mesmo critérios. os recursos adicionais federais deveriam ser transferidos aos estados através de um sistema de distribuição objetivo e transparente.5 bilhão de reais para chegar a uma transferência equitativa entre estados. Esta bancada.Se não se resolver o problema do financiamento do PSF. como parte das diálises renais e dos transplantes. . também. no sentido da revisão dos valores da tabela do SUS.7% em quatro anos (Ministério da Saúde. Ou seja. política pouco inteligente. de modo a obter um financiamento público em saúde mais equitativo e com maior eficiência alocativa: um. o que poderia ser feito gradualmente nos próximos quatro anos e sem que os estados atualmente privilegiados tenham diminuição nos recursos recebidos da União. Esse obstáculo. para ser removido. 2001). submetidos à mesma lógica redistributiva. sempre. Para que a redistributividade dos recursos federais tenha um impacto real sobre a equidade dos gastos públicos em saúde. assim distribuídos: 3. com valores per capita ajustados por composição etária e uma proxy de necessidades. no período 2000/2004. Uma atitude racional ante a oportunidade singular da implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000 exige uma estratégia de financiamento deliberada. a utilização dos recursos adicionais para a redução da iniquidade dos recursos em saúde e.9 bilhão municipal. no sistema político e na sociedade3. também equitativamente.8 bilhões federais. Do ponto de vista da redistributividade. o processo de implantação deste programa fieara patinando no seu momenta de transição intermediaria. de forma a alcançar a uma distribuição mais equitativa. entre as microrregiões e os municípios de cada estado. da aplicação da Emenda Constitucional n° 29/2000 que prevê um incremento. até mesmo. E que os gastos estaduais em saúde fossem. historicamente única.3 bilhões estaduais e 1. Isso significará passar de um gasto público total em saúde de 35 bilhões de reais em 2ooo para 44 bilhões de reais em 2004. E o momento é agora. na alimentação de uma parte significativa de procedimentos de alto custo que podem ser evitados por uma atenção primária à saúde eficaz. porque as deficiências qualitativas da atenção primária à saúde vão implicar internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial e. organizada e politicamente forte. carece de ações concomitantes nos três níveis de governo. manter a atenção primária à saúde subfinanciada é política suicida porque equivale a uma política de enxugar gelo. em boa parte. aos esforços da bancada da saúde no Congresso Nacional. a utilização de um sistema de financiamento do tipo front end/ front back (Mendes. dado pela possibilidade. dos recursos do SUS. esses gastos federais deveriam ser distribuídos. pressiona. 2001). Isso é perfeitamente possível porque o estudo da Ensptec mostra que seria necessário em torno de 1. especialmente para os procedimentos de tecnologia mais intensiva que estão fora da atenção primária à saúde. não se institueionalizara e apresentara quantidade (insufieiente eontudo) sem qualidade. outro. um incremento real de 25.

A aplicação do sistema front end/front back de financiamento envolverá. deveriam ser assegurados recursos para o financiamento dos procedimentos de alto custo. foi assim distribuído: 25. estaduais e municipais em saúde. contribuir para uma maior eficiência alocativa dos gastos federais. O Ministério da Saúde deveria ajustar sua participação no financiamento da atenção primária à saúde. em volume. para o que poderia estar articulado com o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Na segunda.4% para atenção de alta complexidade (Diaz.0% para atenção primária à saúde. Para tal. reorientando-os para cobrir as duas pontas do sistema de serviços de saúde . incrementando o financiamento de toda a atenção primária à saúde. poder-se-ia manter o incentivo de cobertura. deveriam ser assegurados recursos públicos que cobrissem os custos da atenção primária à saúde de qualidade.A distribuição dos recursos deveria. que são. 4 O gasto público total em saúde (federal. de forma justa e proporcional aos recursos e as responsabilidades de cada um com a atenção primária à saúde. ou eliminado e incluído num sistema de incentivo mais global. estadual e municipal) na Bahia. estendendo-o. que se aplicaria tanto nos recursos já comprometidos. o que parece mais razoável dentro de uma política de estímulo a implantação do PSF. os gastos remanescentes com os procedimentos de média complexidade. as duas pontas do SUS. Aqui se buscaria uma proteção social para as pessoas e as famílias que possa gerar um clima positivo de segurança psicossocial na sociedade.6% para atenção de média complexidade e 10. o que poderia ser feito de duas formas: aumentar o valor do PAB fixo. ou. prioritariamente. desenhado a partir de uma hipótese de que os custos do PSF deveriam ser cobertos. Esses recursos adicionais seriam constituídos pelos recursos adicionais transferidos pelo Ministério da Saúde aos estados. No lado do front end. em 2001. 2002) . os mais dispendiosos4. Na primeira alternativa. uma estratégia racional e justa de financiamento público do SUS envolveria cobrir. especialmente aqueles que podem significar danos físicos. o que significa sua orientação prioritária para o desenvolvimento quantitativo e qualitativo do PSF e a superação definitiva do subfinanciamento vigente. 64. as duas pontas do sistema e constranger. nos três âmbitos de governo. mantendo-se o atual valor do PAB fixo como um recurso de custeio para a atenção primária à saúde. ao mesmo tempo. o incentivo de cobertura estendido poderia ser mantido. O importante é que esse incentivo tivesse as características intrínsecas a um verdadeiro incentivo. conforme sugestão feita anteriormente. no caso especifico da atenção primária à saúde. Aqui.mas especialmente para superar o subfinanciamento da atenção primária à saúde -. algumas ações bem concretas. pelos três níveis de governo. alem de equitativa. Desse modo. criar um verdadeiro incentivo ao PSF. nos três níveis de governo. No lado do front back. como para os recursos adicionais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000. aos grandes municípios e as Regiões Metropolitanas. psicológicos e econômicos decorrentes da incidência de riscos catastróficos para as famílias e as pessoas. dentro das possibilidades e com ações de racionalização. pelo incremento dos gastos estaduais e dos gastos municipais. não cabe a metáfora do cobertor curto porque há que se cobrir. é que se propõe um sistema alocativo do tipo front end/ front back.

ainda que eles estejam subordinados as Secretarias Municipais de Sallde. prioritariamente. deveriam ser canalizados. 5 A Bahia criou um incentivo ao PSF pago num valor fixo trimestral a cada equipe e o Ceara cobre os custos de todos os agentes comunitarios de saúde do Estado. algo que dado. positivamente. os recursos incrementais devidos à implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000. criar e operar um incentivo estadual. E cada estado deveria. . Por fim. haveria de. com base na análise dos SIOPS. pode ser retirado em função do não cumprimento das metas do Pacto de lndicadores da Atenção Básica. os municípios mais pobres de cada estado e que deva funcionar como incentivo verdadeiro. para o financiamento do PSF. a ser dado a cada equipe de PSF implantada. a semelhança do Estado da Bahia e do Ceara5.Em relação aos governos estaduais. É fundamental que este incentivo possa discriminar. estimular os municípios para que possam destinar os eventuais recursos adicionais decorrentes do cumprimento das diretivas da Emenda Constitucional n° 29/2000 para o PSF.

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