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Curso de Graduao em Enfermagem Impresso Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE)

Aluno: LIGIA DE FATIMA HERMENEGILDO RA: 407201845 ENFERMAGEM I Instituio de Sade: HOSPITAL CRUZ AZUL Incio: 26 / 08 / 2010 Trmino: 14 / 09 / 2010 Horrio: Das 07:00 s 12:00 horas Srie: 7 Turma: B Disciplina:ESTGIO DE INTRODUO ASSISTNCIA DE

Levantamento de dados (HISTRICO de enfermagem) A. I. Nome: IDENTIFICAO: leito: Quarto 1211 Leito 01 Entrevista

Mercedes Martins Braga ( M.M.B.)

RH________________ Idade 87 Sexo Feminino Estado civil Viva Profisso/ ocupao do lar Nacionalidade e naturalidade nacionalidade brasileira, natural de Apia SP Nmero de filhos 06 biologicos + 02 adotivos Grau de instruo 1 grau II. INFORMAES SOBRE A DOENA E TRATAMENTO Diagnstico mdico: Infeco do trato urinrio (ITU) e Broncopneuminia (BCP) Data da internao: 30/ 08 / 2010 Motivo da internao: Queda do estado geral + inapetncia + vmitos Histrico da doena atual: quando e como comeou, evoluo, descrever sinais e sintomas, tratamentos anteriores para esse problema.
Ficha relata que paciente evoluiu com quadro de inapetncia h + = ou - 7(sete) dias.

Molstias pregressas: doenas crnicas ou que tenham deixado seqelas, hospitalizaes, cirurgias.
Alzheimer diagnosticado em 14/ 07/ 2008 , Broncopneumonia de repetio, herniorrafia inguial esquerda. Medicao em uso atualmente: dosagem, via de administrao e freqncia. Tazocim 4,5 EV 8/8hs; Furosemida 20 mg cedo; Omeprazol 20mg 12/12hs; Plasil se vomito; Novalgina se T>37,8; Espironolactona 20 mg cedo; Prednisona 20mg VO; Teolang 200mg 12/12hs;Allegro 180 mg 1 cp cedo; Hidrozini 1 cp vo 12/12hs; Neuleptil 3gts as 21 hs Alergias Reao alergia a marevan SIC

Antecedentes familiares: causa da morte ou doenas de familiares prximos. Me Epiltica

Exames: anotar e descrever os resultados __________________________________________________________


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III.

AMBIENTE E HBITOS DE SADE

Condies de moradia: tipo de construo, nmero de cmodos, destino do lixo, fornecimento de gua, instalao sanitria, quintal, jardim, horta, presena de animais domsticos, insetos, roedores...

Casa de alvenaria, 6 (seis) cmodos, o lixo recolhido pela prefeitura, gua encanada, com saneamento bsico, possui quintal, jardim pequeno, e como animais h 1 tartaruga e um _________

Cuidado corporal: banho, higiene oral, de ouro cabeludo: freqncia, horrio, tabu.

Para o cuidado corporal totalmente dependente, banho 1x ao dia, higiene oral diariamente e couro cabeludo lavado a cada 2 dias.

Sono e repouso: horas de sono dirio, horrio, hbitos relacionados, antes e aps doena e ou hospitalizao.

Desde jovem no dorme direito noite, tinha hbito de dormir bem no perodo da manh, aps doena mostra-se muito agitada durante a noite e um pouco mais calma de manh.

Hbitos alimentares: n de refeies, consumo dirio, apetite, preferncias, intolerncias, alergias, tabus.

Antes da internao fazia em mdia 5 refeies diria (arroz, feijo, sopa de legumes,frutas)

Ingesta lquida: tipo e volume dirio

Antes da internao ingeria uma mdia de 2litros dirio (gua, gua de coco e suco de soja).

Recreao e lazer:

Antes da doena costumava sair,ir a casa dos filhos, parentes, e alguns amigos, no tinha hbito de ir a festas, cinema, parques etc.

Prticas religiosas:

Antes da doena tinha hbito de ir igreja.

Tabagismo, etilismo e drogas: quantidade, qualidade e freqncia.

Fez uso de tabaco (cigarro) por 50 anos uma mdia de 30 cigarros dirios, parou de fumar aps a doena.

Sexualidade: hbitos, problemas relacionados.

Sexualidade: inativa.

Recursos de sade da comunidade que utiliza:

Faz uso e acompanhamento tambm pelo SUS.

Necessidade de auxlio para execuo das atividades: de vida diria (alimentar-se, vestir-se, higienizar-se, transferir-se) e atividades instrumentais de vida diria (manusear dinheiro, usar telefone, fazer tarefas domsticas, fazer compras, usar meio de transporte).

totalmente dependente para qualquer tipo de atividade.

B. I.

Exame fsico Geral de Enfermagem

Sinais vitais e medidas antopromtricas:

Peso___________ Altura ___________ IMC ___________ Temperatura ________ Respirao ____________ Pulso _________________ PA______________________ II. Aspecto geral

Nvel de conscincia:

- Alerta, consciente , orientado no espao e desorientado no tempo.Abre os olhos aps ordem verbal; Orientada no espao porm algumas palavras desconexas; apresenta decorticao (referente a doena mal de alzheimer)

Estado mental: orientao, adequao da linguagem e articulao da palavra.

- Ora orientada no espao com falhas de memria, linguagem com palavras claras s vezes desconexas.

Estado emocional:

- Apresenta se inquieta principalmente noite.

Expresso facial: simetria, mnima fcil, caractersticas prprias de uma doena (sinal patognomonico)

- De expresso facial simtrica sem anormalidades, presena de sonda nasoenteral e mscara de O2.

Padro da fala: caracterstica da voz, articulao da palavra e formao da frase.

- Voz pouco melosa frases completas com palavras adequadas.

Vesturio: adequao no uso de roupas (ambiente, clima idade, etc.)

- Vesturio de acordo com o clima, idade e ambiente.

III. 1.

Condies dos segmentos

Cabea e pescoo: forma simtrica, condies de higiene, presena de parasitas, tipo de cabelo e sua distribuio, leses.

- Crnio e pescoo sem anormalidades, couro cabeludo higienizado e ntegro.

1A. Olhos: expresso, simetria, acuidade, condies da esclertica, conjuntiva e plpebras, uso de prteses, lentes corretivas, secrees, reao luz, leses. Uso de dispositivos (culos, lentes corretivas)
- Acuidade visual diminuda, sem processos inflamatrios, pouco fotorreagentes, isocricas, esclertica pouco amarelada.

1B. Nariz: forma, simetria, condies de higiene, desvio de septo, epistaxe, hipertricose, acuidade, leses.
- Sem anormalidades, simtrico, higienizado, sem leses, presena de sonda nasoenteral e mascara de O2.

1C. Orelhas: forma e implantao, simetria, condies de higiene, secreo, cerumem, acuidade, leses. Uso de dispositivos auditivos.
- Simtrica, acuidade auditiva diminuda,sem sujidades ou leses.

1D. Boca: lbios (forma, simetria, colorao, umidade, leses), dentes (condies de higiene, falhas, presena de cries e trtaro, uso de prteses, implantao), gengivas (condies de higiene, colorao, sensibilidade, sangramento, leses), lngua (simetria, condies de higiene, colorao, hlito, leses, tamanho)
- Lbios simtricos, rosados, sem leses ressecados; Sem dentio,gengivas coradas higienizadas, lngua simtrica e saburrosa, amigdalas sem processo inflamatrio.

1E. Pescoo: mobilidade, simetria, condies de higiene, estado da veia jugular, gnglios, condies da 3 tireide, leses.
- Pescoo sem anormalidades, simtrico, higienizado, estase jugular venosa+ sem cicatrizes ou leses, pulso carotdeo sem sopros.

1.

Tronco: trax (forma, simetria, condies de higiene, sensibilidade, elasticidade, expansibilidade.Realizar as fases propeduticas.

- Sem alterao anatmica, higienizado, elasticidade pouco reduzida; expansibilidade normal,som submacio, MV+ com roncos em apce bilateral.

2. A mamas (tamanho, simetria, condies de higiene, secrees, sensibilidade,


- Simtricas, higienizadas, sem secrees ou ndulos.

2. B Respiratrio (inspeo, ausculta , percusso e palpao)


- Inpeo sem alteraes anatmicas; auculta MV+ com roncos em apce bilateral; percusso som submacio; palpao expansibilidade normal.

2. C cardiolgico (inspeo, ausculta e palpao)


- Inpeo sem alteraes anatmicas; auculta BRNF2t s/s; palpao extenso, intensidade e localizao normal.

2.

Abdome: forma, simetria, condies de higiene, sensibilidade, rudos hidroareos, anormalidades (visceromegalias, circulao colateral, leses, ascite, massas). Eliminao intestinal: frequancia, volume, caractersticas das fezes, problemas relacionados evacuao. Uso de sondas e ou ostomias.

- inspeo higienizado,globoso, pele pouco ressecada,sem leses; ausculta rudos hidroareos ++; percusso som timpnico; palpao flcido, indolor.

3. Sistema urinrio; genitlia e pbis: simetria, condies de higiene, distribuio dos pelos, secrees, sangramento, anormalidades (edema, prolapso, cistocele, rutura de perneo, hipospdia, epispdia, fimose, criptorquidia, hidrocele, leses). Eliminao vesical: freqncia, volume, caracterstica da urina, problemas relacionados mico; uso de dispositivo (sonda, uripen e fralda)
- Sem alteraes anatmicas, higienizados,apresentando hiperemia em regies inguinal, perineal e perianal; presena de SVD trs vias.

4.

Locomoo e postura: tipo de marcha, atitude do ponto de vista esttico e dinmico. Coluna vertebral: curvatura, sensibilidade. Membros: simetria, motricidade, mobilidade, rede venosa, deformidades, prteses, leses.

- No se locomove h + ou 2 anos; curvatura da coluna vertebral sem alteraes, membros superiores com decorticao, acesso venoso em MSE; membros inferiores simtrico, perfuso perifrica e fora motora diminuda em MMSS e MMII.

5.

Pele e anexos: cor, hidratao, turgor, cicatrizes, leses.

- Pele ressecada, pouco ictrica, presena rush cutneo por todo o corpo.

IV. Observaes importantes (Aplicao de escalas, exames complementares, etc)


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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM (segundo NANDA) Mnimo de cinco (caractersticas definidoras e fatores relacionados):
1 Risco de aspirao relacionado a presena de SNE; 2 Risco de queda relacionado ao estado mental alterado; 3 Risco de infeco relacionado a procedimentos invasivos e exposio ambiental; 4 Risco de constipao relacionado a atividade fsica insuficiente, mudana nos padres habituais de comida e alimentao; 5 Manuteno ineficaz da sade relacionado a prejuzo cognitivo, habilidades motoras e de comunicao ausentes evidenciado por incapacidade de atender s praticas bsicas de sade; 6 Padro de sono prejudicado relacionado inquietao, evidenciado por relatos de ficar acordada. 7 Perfuso tissular ineficaz relacionado a mudana de temperatura caracterizado por imobilidade. 8 Eliminao urinria prejudicada relacionado ao uso de SVD caracterizado por ITU e continncia.

9 Integridade da pele prejudicada relacionado a extremo de idade caracterizado por fatores mecnicos; 10 Padro respiratrio ineficaz relacionado ao uso de O2 contnuo caracterizado por ventilao diminuda.

EVOLUO DE ENFERMAGEM: ( contendo alteraes do exame fsico, dos sinais e sintomas, resultados dos exames diagnsticos, intercorrencias, tratamentos introduzidos)
- Paciente acamada, acordada, perodos de agitao (SIC) no perodo da noite, orientada no espao e desorientada no tempo; ao exame fsico cabelos limpos, couro cabeludo ntegro, face simtrica, com palidez cutnea, pupilas pouco fotorreagentes, isocricas, esclertica discretamente amarelada, mucosas (ocular, nasal e oral ) coradas, lngua saburrosa, presena de sonda nasoenteral e mascara de O2.; regies:

retroauricular, mandibular,mentoniana, cervical e clavicular sem presena de ndulos, trax simtrico, som submacio, MV+ com roncos em apce bilateral, auculta cardaca BRNF 2t s/s, abdomem globoso, RHA++, timpnico, indolor palpao, genitourinrio e pelve higienizado, ntegro;mantendo SVD com dbito de aspecto ctrico; MMSS com decorticao, mantendo acesso venoso em MSE, perfuso perifrica e fora motora diminuda em MMSS e MMII; pele ressecada, presena rush cutneo extenso.

PRESCRIO DE ENFERMAGEM (justificar e incluir cuidados com medicaes em uso): PRESCRIO


1 Manter decbito elevado (30 a 45) M T N 2 Manter grades da cama elevadas; M T N 3 Testar SNE antes de administrar a dieta e lavala com 20 ml de gua aps administrar dieta; M T N 4 Trocar fixao diria da SN alterando o local de fixao; M 5 Realizar higiene oral 3x ao dia M T N 6 Realizar banho de asperso em cadeira higinica M 7 Realizar massagem em todo o corpo com hidratante aps banho M 8 Realizar mudana de decbito de 3 / 3 hs 8,11,14,17,20, 23, 02, 05 9 Trocar fixao do acesso venoso se sujidade ou mido 10 Anotar dbito urinrio (aspecto, volume, ) 6/6hs 08,14,20, 02 11 Verificar SSVV e comunicar se alterao 6/6hs 08, 14,20, 02

JUSTIFICATIVA
- Evitar aspirao e melhorar o padro respiratrio; - Evitar quedas - Para verificar se a sonda permanece bem localizada e evitar obstruo; - Evitar leses na pele; - Para manter a mucosa oral e lngua limpas e integras; - Para manter higiene e integridade da pele; - Evitar ressecamento da pele e melhorar a circulao perifrica; - Evitar infeco; - verificar se est com incontinncia ou infeco;

Data: 03 / 09 / 2010

Assinatura do aluno:__________________________________________RA: Assinatura do docente:____________________________________________

407201845

Coren:____________________