Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Aluno: LIGIA DE FATIMA HERMENEGILDO RA: 407201845 ENFERMAGEM I Instituio de Sade: HOSPITAL CRUZ AZUL Incio: 26 / 08 / 2010 Trmino: 14 / 09 / 2010 Horrio: Das 07:00 s 12:00 horas Srie: 7 Turma: B Disciplina:ESTGIO DE INTRODUO ASSISTNCIA DE
Levantamento de dados (HISTRICO de enfermagem) A. I. Nome: IDENTIFICAO: leito: Quarto 1211 Leito 01 Entrevista
RH________________ Idade 87 Sexo Feminino Estado civil Viva Profisso/ ocupao do lar Nacionalidade e naturalidade nacionalidade brasileira, natural de Apia SP Nmero de filhos 06 biologicos + 02 adotivos Grau de instruo 1 grau II. INFORMAES SOBRE A DOENA E TRATAMENTO Diagnstico mdico: Infeco do trato urinrio (ITU) e Broncopneuminia (BCP) Data da internao: 30/ 08 / 2010 Motivo da internao: Queda do estado geral + inapetncia + vmitos Histrico da doena atual: quando e como comeou, evoluo, descrever sinais e sintomas, tratamentos anteriores para esse problema.
Ficha relata que paciente evoluiu com quadro de inapetncia h + = ou - 7(sete) dias.
Molstias pregressas: doenas crnicas ou que tenham deixado seqelas, hospitalizaes, cirurgias.
Alzheimer diagnosticado em 14/ 07/ 2008 , Broncopneumonia de repetio, herniorrafia inguial esquerda. Medicao em uso atualmente: dosagem, via de administrao e freqncia. Tazocim 4,5 EV 8/8hs; Furosemida 20 mg cedo; Omeprazol 20mg 12/12hs; Plasil se vomito; Novalgina se T>37,8; Espironolactona 20 mg cedo; Prednisona 20mg VO; Teolang 200mg 12/12hs;Allegro 180 mg 1 cp cedo; Hidrozini 1 cp vo 12/12hs; Neuleptil 3gts as 21 hs Alergias Reao alergia a marevan SIC
III.
Condies de moradia: tipo de construo, nmero de cmodos, destino do lixo, fornecimento de gua, instalao sanitria, quintal, jardim, horta, presena de animais domsticos, insetos, roedores...
Casa de alvenaria, 6 (seis) cmodos, o lixo recolhido pela prefeitura, gua encanada, com saneamento bsico, possui quintal, jardim pequeno, e como animais h 1 tartaruga e um _________
Cuidado corporal: banho, higiene oral, de ouro cabeludo: freqncia, horrio, tabu.
Para o cuidado corporal totalmente dependente, banho 1x ao dia, higiene oral diariamente e couro cabeludo lavado a cada 2 dias.
Sono e repouso: horas de sono dirio, horrio, hbitos relacionados, antes e aps doena e ou hospitalizao.
Desde jovem no dorme direito noite, tinha hbito de dormir bem no perodo da manh, aps doena mostra-se muito agitada durante a noite e um pouco mais calma de manh.
Hbitos alimentares: n de refeies, consumo dirio, apetite, preferncias, intolerncias, alergias, tabus.
Antes da internao fazia em mdia 5 refeies diria (arroz, feijo, sopa de legumes,frutas)
Antes da internao ingeria uma mdia de 2litros dirio (gua, gua de coco e suco de soja).
Recreao e lazer:
Antes da doena costumava sair,ir a casa dos filhos, parentes, e alguns amigos, no tinha hbito de ir a festas, cinema, parques etc.
Prticas religiosas:
Fez uso de tabaco (cigarro) por 50 anos uma mdia de 30 cigarros dirios, parou de fumar aps a doena.
Sexualidade: inativa.
Necessidade de auxlio para execuo das atividades: de vida diria (alimentar-se, vestir-se, higienizar-se, transferir-se) e atividades instrumentais de vida diria (manusear dinheiro, usar telefone, fazer tarefas domsticas, fazer compras, usar meio de transporte).
B. I.
Peso___________ Altura ___________ IMC ___________ Temperatura ________ Respirao ____________ Pulso _________________ PA______________________ II. Aspecto geral
Nvel de conscincia:
- Alerta, consciente , orientado no espao e desorientado no tempo.Abre os olhos aps ordem verbal; Orientada no espao porm algumas palavras desconexas; apresenta decorticao (referente a doena mal de alzheimer)
- Ora orientada no espao com falhas de memria, linguagem com palavras claras s vezes desconexas.
Estado emocional:
Expresso facial: simetria, mnima fcil, caractersticas prprias de uma doena (sinal patognomonico)
- De expresso facial simtrica sem anormalidades, presena de sonda nasoenteral e mscara de O2.
III. 1.
Cabea e pescoo: forma simtrica, condies de higiene, presena de parasitas, tipo de cabelo e sua distribuio, leses.
1A. Olhos: expresso, simetria, acuidade, condies da esclertica, conjuntiva e plpebras, uso de prteses, lentes corretivas, secrees, reao luz, leses. Uso de dispositivos (culos, lentes corretivas)
- Acuidade visual diminuda, sem processos inflamatrios, pouco fotorreagentes, isocricas, esclertica pouco amarelada.
1B. Nariz: forma, simetria, condies de higiene, desvio de septo, epistaxe, hipertricose, acuidade, leses.
- Sem anormalidades, simtrico, higienizado, sem leses, presena de sonda nasoenteral e mascara de O2.
1C. Orelhas: forma e implantao, simetria, condies de higiene, secreo, cerumem, acuidade, leses. Uso de dispositivos auditivos.
- Simtrica, acuidade auditiva diminuda,sem sujidades ou leses.
1D. Boca: lbios (forma, simetria, colorao, umidade, leses), dentes (condies de higiene, falhas, presena de cries e trtaro, uso de prteses, implantao), gengivas (condies de higiene, colorao, sensibilidade, sangramento, leses), lngua (simetria, condies de higiene, colorao, hlito, leses, tamanho)
- Lbios simtricos, rosados, sem leses ressecados; Sem dentio,gengivas coradas higienizadas, lngua simtrica e saburrosa, amigdalas sem processo inflamatrio.
1E. Pescoo: mobilidade, simetria, condies de higiene, estado da veia jugular, gnglios, condies da 3 tireide, leses.
- Pescoo sem anormalidades, simtrico, higienizado, estase jugular venosa+ sem cicatrizes ou leses, pulso carotdeo sem sopros.
1.
Tronco: trax (forma, simetria, condies de higiene, sensibilidade, elasticidade, expansibilidade.Realizar as fases propeduticas.
- Sem alterao anatmica, higienizado, elasticidade pouco reduzida; expansibilidade normal,som submacio, MV+ com roncos em apce bilateral.
2.
Abdome: forma, simetria, condies de higiene, sensibilidade, rudos hidroareos, anormalidades (visceromegalias, circulao colateral, leses, ascite, massas). Eliminao intestinal: frequancia, volume, caractersticas das fezes, problemas relacionados evacuao. Uso de sondas e ou ostomias.
- inspeo higienizado,globoso, pele pouco ressecada,sem leses; ausculta rudos hidroareos ++; percusso som timpnico; palpao flcido, indolor.
3. Sistema urinrio; genitlia e pbis: simetria, condies de higiene, distribuio dos pelos, secrees, sangramento, anormalidades (edema, prolapso, cistocele, rutura de perneo, hipospdia, epispdia, fimose, criptorquidia, hidrocele, leses). Eliminao vesical: freqncia, volume, caracterstica da urina, problemas relacionados mico; uso de dispositivo (sonda, uripen e fralda)
- Sem alteraes anatmicas, higienizados,apresentando hiperemia em regies inguinal, perineal e perianal; presena de SVD trs vias.
4.
Locomoo e postura: tipo de marcha, atitude do ponto de vista esttico e dinmico. Coluna vertebral: curvatura, sensibilidade. Membros: simetria, motricidade, mobilidade, rede venosa, deformidades, prteses, leses.
- No se locomove h + ou 2 anos; curvatura da coluna vertebral sem alteraes, membros superiores com decorticao, acesso venoso em MSE; membros inferiores simtrico, perfuso perifrica e fora motora diminuda em MMSS e MMII.
5.
- Pele ressecada, pouco ictrica, presena rush cutneo por todo o corpo.
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM (segundo NANDA) Mnimo de cinco (caractersticas definidoras e fatores relacionados):
1 Risco de aspirao relacionado a presena de SNE; 2 Risco de queda relacionado ao estado mental alterado; 3 Risco de infeco relacionado a procedimentos invasivos e exposio ambiental; 4 Risco de constipao relacionado a atividade fsica insuficiente, mudana nos padres habituais de comida e alimentao; 5 Manuteno ineficaz da sade relacionado a prejuzo cognitivo, habilidades motoras e de comunicao ausentes evidenciado por incapacidade de atender s praticas bsicas de sade; 6 Padro de sono prejudicado relacionado inquietao, evidenciado por relatos de ficar acordada. 7 Perfuso tissular ineficaz relacionado a mudana de temperatura caracterizado por imobilidade. 8 Eliminao urinria prejudicada relacionado ao uso de SVD caracterizado por ITU e continncia.
9 Integridade da pele prejudicada relacionado a extremo de idade caracterizado por fatores mecnicos; 10 Padro respiratrio ineficaz relacionado ao uso de O2 contnuo caracterizado por ventilao diminuda.
EVOLUO DE ENFERMAGEM: ( contendo alteraes do exame fsico, dos sinais e sintomas, resultados dos exames diagnsticos, intercorrencias, tratamentos introduzidos)
- Paciente acamada, acordada, perodos de agitao (SIC) no perodo da noite, orientada no espao e desorientada no tempo; ao exame fsico cabelos limpos, couro cabeludo ntegro, face simtrica, com palidez cutnea, pupilas pouco fotorreagentes, isocricas, esclertica discretamente amarelada, mucosas (ocular, nasal e oral ) coradas, lngua saburrosa, presena de sonda nasoenteral e mascara de O2.; regies:
retroauricular, mandibular,mentoniana, cervical e clavicular sem presena de ndulos, trax simtrico, som submacio, MV+ com roncos em apce bilateral, auculta cardaca BRNF 2t s/s, abdomem globoso, RHA++, timpnico, indolor palpao, genitourinrio e pelve higienizado, ntegro;mantendo SVD com dbito de aspecto ctrico; MMSS com decorticao, mantendo acesso venoso em MSE, perfuso perifrica e fora motora diminuda em MMSS e MMII; pele ressecada, presena rush cutneo extenso.
JUSTIFICATIVA
- Evitar aspirao e melhorar o padro respiratrio; - Evitar quedas - Para verificar se a sonda permanece bem localizada e evitar obstruo; - Evitar leses na pele; - Para manter a mucosa oral e lngua limpas e integras; - Para manter higiene e integridade da pele; - Evitar ressecamento da pele e melhorar a circulao perifrica; - Evitar infeco; - verificar se est com incontinncia ou infeco;
Data: 03 / 09 / 2010
407201845
Coren:____________________