Curso de Graduação em Enfermagem Impresso – Sistematização da Assistência de Enfermagem – (SAE

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Aluno: LIGIA DE FATIMA HERMENEGILDO RA: 407201845 ENFERMAGEM I Instituição de Saúde: HOSPITAL CRUZ AZUL Início: 26 / 08 / 2010 Término: 14 / 09 / 2010 Horário: Das 07:00 às 12:00 horas Série: 7º Turma: B Disciplina:ESTÁGIO DE INTRODUÇÃO À ASSISTÊNCIA DE

Levantamento de dados (HISTÓRICO de enfermagem) A. I. Nome: IDENTIFICAÇÃO: leito: Quarto 1211 Leito 01 Entrevista

Mercedes Martins Braga ( M.M.B.)

RH________________ Idade 87ª Sexo Feminino Estado civil Viúva Profissão/ ocupação do lar Nacionalidade e naturalidade nacionalidade brasileira, natural de Apiaí – SP Número de filhos 06 biologicos + 02 adotivos Grau de instrução 1º grau II. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO Diagnóstico médico: Infecção do trato urinário (ITU) e Broncopneuminia (BCP) Data da internação: 30/ 08 / 2010 Motivo da internação: Queda do estado geral + inapetência + vômitos Histórico da doença atual: quando e como começou, evolução, descrever sinais e sintomas, tratamentos anteriores para esse problema.
Ficha relata que paciente evoluiu com quadro de inapetência há + = ou - 7(sete) dias.

Moléstias pregressas: doenças crônicas ou que tenham deixado seqüelas, hospitalizações, cirurgias.
Alzheimer diagnosticado em 14/ 07/ 2008 , Broncopneumonia de repetição, herniorrafia inguial esquerda. Medicação em uso atualmente: dosagem, via de administração e freqüência. Tazocim 4,5 EV 8/8hs; Furosemida 20 mg cedo; Omeprazol 20mg 12/12hs; Plasil se vomito; Novalgina se T>37,8; Espironolactona 20 mg cedo; Prednisona 20mg VO; Teolang 200mg 12/12hs;Allegro 180 mg 1 cp cedo; Hidrozini 1 cp vo 12/12hs; Neuleptil 3gts as 21 hs Alergias Reação alergia a marevan “SIC”

Antecedentes familiares: causa da morte ou doenças de familiares próximos. Mãe Epilética

Exames: anotar e descrever os resultados __________________________________________________________
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III.

AMBIENTE E HÁBITOS DE SAÚDE

1

tinha hábito de dormir bem no período da manhã. insetos. banho 1x ao dia. feijão. destino do lixo. horta. jardim. de ouro cabeludo: freqüência. parques etc. etilismo e drogas: quantidade. usar meio de transporte).. É totalmente dependente para qualquer tipo de atividade. horário. após doença mostra-se muito agitada durante a noite e um pouco mais calma de manhã. Desde jovem não dorme direito à noite. consumo diário. 6 (seis) cômodos. intolerâncias. com saneamento básico. alergias. número de cômodos. sopa de legumes. cinema. • Necessidade de auxílio para execução das atividades: de vida diária (alimentar-se. presença de animais domésticos. horário. • Práticas religiosas: Antes da doença tinha hábito de ir à igreja. 2 . Sexualidade: inativa. e como animais há 1 tartaruga e um _________ • Cuidado corporal: banho. transferir-se) e atividades instrumentais de vida diária (manusear dinheiro. • Sono e repouso: horas de sono diário. • Hábitos alimentares: nº de refeições. parentes. água de coco e suco de soja). e alguns amigos. Antes da internação fazia em média 5 refeições diária (arroz. qualidade e freqüência. hábitos relacionados. possui quintal. higiene oral diariamente e couro cabeludo lavado a cada 2 dias. apetite.frutas) • Ingesta líquida: tipo e volume diário Antes da internação ingeria uma média de 2litros diário (água. higiene oral. quintal. Casa de alvenaria. problemas relacionados. fazer tarefas domésticas. o lixo é recolhido pela prefeitura.ir a casa dos filhos. jardim pequeno. fornecimento de água.• Condições de moradia: tipo de construção. • Recursos de saúde da comunidade que utiliza: Faz uso e acompanhamento também pelo SUS. roedores. tabu. fazer compras. vestir-se. Para o cuidado corporal é totalmente dependente.. • Sexualidade: hábitos. antes e após doença e ou hospitalização. • Recreação e lazer: Antes da doença costumava sair. parou de fumar após a doença. preferências. • Tabagismo. instalação sanitária. tabus. não tinha hábito de ir a festas. água encanada. usar telefone. Fez uso de tabaco (cigarro) por 50 anos uma média de 30 cigarros diários. higienizar-se.

cerumem. apresenta decorticação (referente a doença – mal de alzheimer) • Estado mental: orientação. Sem dentição. . língua (simetria. pouco fotorreagentes. III. • • Estado emocional: .Apresenta – se inquieta principalmente à noite.Lábios simétricos. uso de próteses.De expressão facial simétrica sem anormalidades.Abre os olhos após ordem verbal.Acuidade visual diminuída. lesões. falhas. . secreção. lesões. sem processos inflamatórios.gengivas coradas higienizadas. linguagem com palavras claras às vezes desconexas. lesões. mínima fácil.sem sujidades ou lesões. Exame físico Geral de Enfermagem Sinais vitais e medidas antoprométricas: Peso___________ Altura ___________ IMC ___________ Temperatura ________ Respiração ____________ Pulso _________________ PA______________________ II. sensibilidade. adequação da linguagem e articulação da palavra. gânglios. gengivas (condições de higiene. hipertricose. 1C. idade e ambiente. 1A. esclerótica pouco amarelada. coloração. . condições de higiene. condições de higiene. hálito. características próprias de uma doença (sinal patognomonico) . consciente . articulação da palavra e formação da frase. pulso carotídeo sem sopros. clima idade. umidade. simetria. 1E.Alerta. sem lesões ressecados. simétrico. lesões). acuidade.Simétrica. epistaxe.Vestuário de acordo com o clima.Ora orientada no espaço com falhas de memória. higienizado. implantação). higienizado. Vestuário: adequação no uso de roupas (ambiente. Condições dos segmentos Cabeça e pescoço: forma simétrica. simetria. simetria. condições da 3 tireóide. .Voz pouco melosa frases completas com palavras adequadas. desvio de septo. acuidade. simetria. estase jugular venosa+ sem cicatrizes ou lesões. etc. lesões. condições da esclerótica. 1B.Pescoço sem anormalidades. conjuntiva e pálpebras. uso de próteses. amigdalas sem processo inflamatório.B. acuidade. lesões). condições de higiene. coloração. sangramento. tipo de cabelo e sua distribuição. acuidade auditiva diminuída. lentes corretivas. lesões. Expressão facial: simetria. . presença de cáries e tártaro. coloração. Uso de dispositivos auditivos. Uso de dispositivos (óculos. língua simétrica e saburrosa. lesões. Orientada no espaço porém algumas palavras desconexas. Orelhas: forma e implantação. • Aspecto geral Nível de consciência: . presença de sonda nasoenteral e máscara de O2. .) . estado da veia jugular. presença de sonda nasoenteral e mascara de O2. simétrico. 1. rosados. condições de higiene. presença de parasitas. • • Padrão da fala: característica da voz. reação à luz. tamanho) . 1D. Nariz: forma. isocóricas. secreções. orientado no espaço e desorientado no tempo. lentes corretivas) . I. couro cabeludo higienizado e íntegro. Pescoço: mobilidade. Olhos: expressão. condições de higiene.Sem anormalidades. simetria. dentes (condições de higiene.Crânio e pescoço sem anormalidades. . Boca: lábios (forma. sem lesões.

Locomoção e postura: tipo de marcha. percussão e palpação) . uso de dispositivo (sonda. 4 – Risco de constipação relacionado a atividade física insuficiente. presença rush cutâneo por todo o corpo. criptorquidia. expansibilidade. á palpação – expansibilidade normal. à palpação – flácido. turgor. sensibilidade. cistocele. 5. mobilidade. lesões. perfusão periférica e força motora diminuída em MMSS e MMII. simetria. Uso de sondas e ou ostomias.1. 2. fimose. elasticidade. condições de higiene. lesões. acesso venoso em MSE.Sem alteração anatômica. genitália e púbis: simetria. indolor. elasticidade pouco reduzida. rede venosa. cicatrizes. ruídos hidroaéreos. C cardiológico (inspeção. Pele e anexos: cor. presença de SVD três vias. 2. próteses.Á inspeção – higienizado. á palpação – extensão. atitude do ponto de vista estático e dinâmico. anormalidades (edema.Simétricas. circulação colateral. evidenciado por relatos de ficar acordada. sensibilidade. simetria.Não se locomove há + ou – 2 anos. deformidades. 8 – Eliminação urinária prejudicada relacionado ao uso de SVD caracterizado por ITU e continência. condições de higiene. Tronco: tórax (forma. 3 – Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos e exposição ambiental. anormalidades (visceromegalias. ausculta e palpação) . . perineal e perianal. secreções. sensibilidade. Observações importantes (Aplicação de escalas. condições de higiene. hidrocele.Pele ressecada. á percussão –som submaciço. etc) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (segundo NANDA) Mínimo de cinco (características definidoras e fatores relacionados): 1 – Risco de aspiração relacionado a presença de SNE. hidratação. 6 – Padrão de sono prejudicado relacionado à inquietação. 7 – Perfusão tissular ineficaz relacionado a mudança de temperatura caracterizado por imobilidade.apresentando hiperemia em regiões inguinal. características das fezes. á ausculta – ruídos hidroaéreos ++. distribuição dos pelos.som submaciço. Eliminação intestinal: frequancia. higienizadas. 4. higienizado. . A mamas (tamanho. hipospádia. lesões). simetria. 2. . Abdome: forma. 2. característica da urina. á auculta – MV+ com roncos em apce bilateral. Coluna vertebral: curvatura. expansibilidade normal. volume. exames complementares. 4 . higienizados. Eliminação vesical: freqüência. B Respiratório (inspeção. sangramento.À Inpeção – sem alterações anatômicas.Sem alterações anatômicas.À Inpeção – sem alterações anatômicas. 2 – Risco de queda relacionado ao estado mental alterado. uripen e fralda) . volume. rutura de períneo. . ausculta .Realizar as fases propedêuticas. massas). condições de higiene. sensibilidade. 3. . à percussão – som timpânico. problemas relacionados à evacuação. á auculta – BRNF2t s/s. pouco ictérica.globoso. IV. epispádia. prolapso. pele pouco ressecada. ascite. membros superiores com decorticação. problemas relacionados à micção. secreções. Sistema urinário. lesões. mudança nos padrões habituais de comida e alimentação.sem lesões. motricidade. sem secreções ou nódulos. 5 – Manutenção ineficaz da saúde relacionado a prejuízo cognitivo. membros inferiores simétrico. curvatura da coluna vertebral sem alterações. MV+ com roncos em apce bilateral. intensidade e localização normal. Membros: simetria. habilidades motoras e de comunicação ausentes evidenciado por incapacidade de atender às praticas básicas de saúde.

. ) 6/6hs – 08.Para verificar se a sonda permanece bem localizada e evitar obstrução. M 5 – Realizar higiene oral 3x ao dia – M T N 6 – Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica – M 7 – Realizar massagem em todo o corpo com hidratante após banho – M 8 – Realizar mudança de decúbito de 3 / 3 hs 8. indolor à palpação. couro cabeludo íntegro. 02. acordada.14.9 – Integridade da pele prejudicada relacionado a extremo de idade caracterizado por fatores mecânicos. 14. auculta cardíaca BRNF 2t s/s. . língua saburrosa. Data: 03 / 09 / 2010 Assinatura do aluno:__________________________________________RA: Assinatura do docente:____________________________________________ 407201845 5 . som submaciço.Para manter a mucosa oral e língua limpas e integras. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: ( contendo alterações do exame físico.Evitar quedas . face simétrica. volume.. –M T N 3 – Testar SNE antes de administrar a dieta e lavala com 20 ml de água após administrar dieta.11. 02 JUSTIFICATIVA .Para manter higiene e integridade da pele. – M T N 4 – Trocar fixação diária da SN alterando o local de fixação. tratamentos introduzidos) . timpânico. pele ressecada. genitourinário e pelve higienizado. intercorrencias. . ao exame físico cabelos limpos.20.mentoniana. 02 11 – Verificar SSVV e comunicar se alteração 6/6hs – 08. presença de sonda nasoenteral e mascara de O2. .20. MV+ com roncos em apce bilateral.17.20.Evitar lesões na pele. . tórax simétrico. resultados dos exames diagnósticos. isocóricas. mantendo acesso venoso em MSE. 05 9 – Trocar fixação do acesso venoso se sujidade ou úmido – 10 – Anotar débito urinário (aspecto. RHA++.Evitar ressecamento da pele e melhorar a circulação periférica.Paciente acamada. esclerótica discretamente amarelada.Evitar aspiração e melhorar o padrão respiratório. pupilas pouco fotorreagentes. . mucosas (ocular. orientada no espaço e desorientada no tempo. nasal e oral ) coradas.14. dos sinais e sintomas. perfusão periférica e força motora diminuída em MMSS e MMII. 10 – Padrão respiratório ineficaz relacionado ao uso de O2 contínuo caracterizado por ventilação diminuída. regiões: retroauricular. presença rush cutâneo extenso. períodos de agitação (SIC) no período da noite. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM (justificar e incluir cuidados com medicações em uso): PRESCRIÇÃO 1 – Manter decúbito elevado (30º a 45º) – M T N 2 – Manter grades da cama elevadas.mantendo SVD com débito de aspecto cítrico. com palidez cutânea. . íntegro.verificar se está com incontinência ou infecção. MMSS com decorticação. 23. cervical e clavicular sem presença de nódulos. mandibular.Evitar infecção. abdomem globoso.

Coren:____________________ 6 .

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