GLEBALSEGUROS 7" DATADE ENTRADA beiereeata i AUTOMOVEL th da arto ee! PARTICIPACAO DE SINISTRO ‘RUBRICA: Sena RCA heonlGTD, anos Mates Novos vices / Objects qe nto Ae 5) NEO) sim X Nome: 6490 Naturatidade: MA Pens Pe _ Data de nascimento: ia |_| | Mas LAno. ESP tna MSE TRCN Ne tere CoS ECS posta Tekefone Teiemvet_ ARISES DSSS swe Fa Naclonaidade! Binetede identidade:| | tL Ly suo, f Marea, Modelo, waves). OG oe P70 fe ar ale de waroas 2/7 a cemnoe ‘Reboque ‘Reboque matical Pals da Matra Netra Pais da Mabie SONDUTOR CONDUTOR oosso:_—_ Ul dn 1A poet: nome: Loin10 stax inPd. Windicl Nene: Data de Nascimento: lay Dia LLC M&S ZICIBIG Ano Date de Nascimento: |_|_|Dia|_1_|Mes L111} Ano Morada: we Adana Morada: Localidade: ‘a yo Dads Den, Localidade: Tektone Tamme “J7e 13-BF03 —— —_Teetne Teembek Eat Emel Eoconcutorhabiuat da viaurar LL Oyo NP Carta de Condugao: ! Paseade pelo S. de Viag e Teno de Data da missto: L1G) Dia ALI Mee 2D Lica Ano Valida ate: (215) Dia LL1O} Mas [21012127] Ano Nome do proprietario da vir: € ArGeln Telefone /Tetemovet:_© 2 Eo condutorhabiua da viatura? 1N* Carta de Condurao: Passat polos S. de Viagdoe Trénsito oe Data da Emissao: [_|_|Dia|_|_1Mes_|_1_1_1Ano Vatde até: |_[_JDia|_1_Jmés|_J 1 1 J Ano Nome do propriettio da vate: “Telefone /Telemovel (Qual a relagao com 0 Segurado? Ev velo nek D4 C) Qual arelagto com o Segurade? ‘SEGURADORA ‘SEGURADORA Nome: Nome Apolon N* ‘Apdlioe N* Cortiicado N° Centtcade N° Valo até: L_|_|Dia|_|_|Més|_{ | 1 Ano (0s danos materials deste velelo estdo cobertos pela apie? No Sim AS vituras podem circular? Nae C]_ Sim Valido até: L_L_|ia|_{_|Mes _1_{_1 1 Ano (0s danos materiais deste velouo estao coberios pela apie? Nao CI Sim CI podem crear? Nao Sim 0AUTOMOVEL PARTICIPAGAO DE SINISTRO GLEBALSEGUROS Marcar com uma cruz (x) no respective quadrado a circunstancia aplicavel a cada veiculo para melhor compreensao do acidente, | = estava eatacionado 1 Paraco ‘Safa de Estacionamento / Abia porta = laestacionar Saia de Parque Estacioramento = Entrava numa rotunda 5 chresava numa rotunda = | Embateuna traseira Se ‘tela no mesmo seri ia feroro a eoeiminasie ee | luca de a i aan oemnene ep | | Utapassova eae | reve airta a = | Virewa @ esquerda | erg si re ac 2 Recuava 5 — ibe 1e | Cireuleva em sentido contrario fc ee see ee eee = _ Apresentava-se pea atelta num eruzamento 5 : | 185 Rue Kwamme Nkrumah, N. 31, 4%, Maianga, Luanda ~ Angola. ‘olet. 222 297058, 222 203806, 222 291168, Fax 222 380274. Contrbuinte N6401182049 2 Se EES eeemamcpcoocnsm | GLEBALSEGUROS Nome: Mored “Telefone (Para marcardo de pertagem) Nome Morac Telefone (Para marcarao de pertager) | Nome: | Moras [Tetefone/Tetemove. E-mail: | Tleone /Teomovel Ema | Indique se era Peso 0 Nome: | Moras: | Tete Teemovel mat. | Natureza doe Danos: eo | Em sua pio quem flo cupado eporuo? | Follevaniado auto plas ardedes? Qua? | Agu os intervenionts fo: submis eo este de pesquisa de dicoc” Qual? Resuado do Testo | setiowerntevengo a utara, especie Name Telfone/elemvel LIBAN NIB Li eamrovato) Nome do respensvel pelo preenchimento da informago por parte do ‘Segurado au Entidade Emprogadora Briéinio 2 Handi Local g.Baté da Participagdo: _)_/ Rua Kwamme Nkrumah, N.’ 31, 4% Maianga, Luanda Angola. Tolat. 22 397059, 222 393606, 222 391158. Fax 222 390274. Contribuinte N°S401152049 3