GENERAL

Corregir o evitar la deshidratacin, acidosis y prdida de potasio es la piedra angular del manejo inicial de todo nio con diarrea aguda acuosa; hecho esto, el nio debe recibir alimentos nutritivos, basados generalmente en lo que acostumbra comer, incluyendo leche, para evitar la desnutricin. Los nios sin signos clnicos de deshidratacin pueden ser manejados ambulatoriamente (Plan A) dndoles lquidos a libre voluntad despus de cada evacuacin diarreica y alimentndolos con los alimentos de costumbre, ofrecidos, sin embargo, en ms fracciones y ms frecuentemente; la madre del nio debe ser instruida acerca de los signos de deshidratacin o de evolucin desfavorable (p.ej., aumento de la intensidad de la diarrea o vmitos, aparicin de sed intensa, persistencia de la diarrea por ms de cinco das) que deben guiarla para saber cundo regresar por atencin adicional; la madre tambin debe ser educada en las medidas efectivas para evitar futuros episodios de diarrea. Los nios con signos de deshidratacin pero sin compromiso del estado de conciencia deben ser tratados por algunas horas con el Plan B; el Plan B consiste en dar no menos de 50 100ml/kg de suero de rehidratacin oral en 4 6 horas; al cabo de este tiempo deben ser evaluados nuevamente para decidir si pueden ser ya enviados a casa con las indicaciones del Plan A descritas arriba; la rehidratacin oral puede hacerse tambin con sonda nasogstrica si hay muchos vmitos al comienzo. Para llevar a cabo adecuadamente el Plan B, el establecimiento de salud debe contar con facilidades mnimas: Una habitacin cmoda y accesible, con bancas y mesas, camilla para examen y servicio higinico; debe haber material educativo para explicar y mostrar a las madres cmo pueden continuar el tratamiento en la casa; el personal mnimo necesario est conformado por una enfermera y una tcnica de enfermera; un mdico capacitado debera estar disponible aunque no en forma exclusiva, a menos que la demanda sea alta. Los nios gravemente deshidratados deben ser hospitalizados para tratamiento endovenoso (ver ms abajo). Los siguientes tipos de diarrea indican generalmente la necesidad de supervisin mdica:

diarrea en nios pequeos diarrea moderada o grave en nios diarrea acompaada de sangre: vase disentera diarrea continua durante ms de dos semanas

diarrea asociada con alguna otra enfermedad ms general tal como dolor de diarrea en turistas o viajeros (probablemente debida al resultado tener diarrea en personas que manipulan alimentos (por el potencial que tienen de diarrea en instituciones (hospitales, guarderas, clnicas de reposo mental,

estmago o abdominal, fiebre, prdida de peso, etc.

infecciones exticas tales como parsitos)

infectar a otros),

centros sanitarios, centros geritricos, etc.)

REHIDRATACION
Tomar lquidos generalmente es suficiente en casos de unadeshidratacin leve y moderada.21 Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin aparente. Aportar mayor cantidad de lquido que lo perdido. En pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacin adecuada para la edad, buena concentracin calrica, higinicos, no concentrados, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables: continuar con la lactancia materna o su dieta habitual para nios y adultos. Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada. El objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para corregir el dficit de agua y electrlitos y recuperar el equilibrio hidrosttico. Plan C, en diarreas con deshidratacin grave o choque circulatorio y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente. La rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock. Las recomendaciones dietticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:

No tomar alimentos slidos durante 16 horas

Tomar slo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeas Controlada la primera fase (menos de 3 o 4 deposiciones al da) se introducir

cantidades de manera continua, sin forzar

gradualmente una dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma

Se mantendr la hidratacin con agua, agua de arroz o caldo vegetal

Alimentos recomendados:

Sopa de arroz, arroz muy hervido Sopa de zanahoria Pur de patatas(papas) y patata hervida Sopa de pescado Sopa de pltano verde Carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha Alimentos no recomendados por razn de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:22

Leche y otros productos lcteos como helados o queso Frutas ctricas y verduras que contienen mucha fibra, como

los limones, naranjas y toronjas

Alimentos grasosos como almendras, nueces, avellanas o frituras Pan negro, pan integral, pan con salvado Dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azcar... Bebidas muy fras y todo tipo de refrescos as como agua con gas (gaseosa) Evitar grandes cantidades de los edulcorantes aspartamo y sorbitol Pasta

La restriccin diettica con alimentos bien tolerados puede utilizarse durante 1 a 3 das.23 Sin embargo, limitar la leche a los lactantes no tiene efecto en la duracin de la diarrea y puede producir un efecto de desnutricin.24

ANTIDIARREICOS
Tienen actividad antidiarreica los siguientes compuestos:25

Agonistas de los opioides, como la loperamida (Imodium). Los opioides (como

la morfina) tienen un efecto astringente significativo. Aumentan el tiempo de trnsito intestinal y la absorcin de agua, adems de reducir los movimientos de masa del colon. Aunque todos los opioides tienen efecto astringente, no se utilizan como antidiarreicos por su potente efecto sobre el SNC. La loperamida, sin embargo, no cruza la barrera hematoenceflica y por ello no tiene efecto analgsico ni adictivo, pero mantiene su capacidad antidiarreica.

Compuestos coloidales de bismuto, por ejemplo el salicilato de bismuto (como

el que se encuentra en el Pepto Bismol). Estos compuestos recubren la mucosa, creando una capa protectora (por lo que tambin se utilizan en las gastritis). Adems, el salicilato inhibe la produccin de prostaglandinas en el intestino y la secrecin de cloruro, disminuyendo as la secrecin de fluidos y la diarrea. El bismuto tiene efectos antimicrobiales, y se une a enterotoxinas, por lo que es beneficioso en la prevencin de la diarrea del viajero.

El caoln (una arcilla natural) y la pectina (carbohidrato no digerible que se

encuentra en las manzanas). Una preparacin comercial comn es el Kaopectate, una mezcla de ambos compuestos, que no se absorbe y cuyo nico efecto secundario es el estreimiento. No debe tomarse simultneamente a otros medicamentos durante 2 h (puede unirse a ellos e inactivarlos).

Resinas que se unen a sales biliares. Pueden ser tiles en diarreas producidas

por exceso de sales biliares. Efectos secundarios posibles: flatulencia, estreimiento y compactacin fecal. Pueden unirse a otros medicamentos y reducir su absorcin: debe esperarse 2h antes de tomar otro compuesto.

Octreotide, un anlogo sinttico de la somatostatina, de vida media ms larga

(1,5 h en plasma si se inyecta por va intravenosa), que inhibe la secrecin de muchas hormonas y neurotransmisores, y que acta reduciendo la secrecin intestinal de fluidos y la secrecin pancretica. Adems inhibe la motilidad gastrointestinal. Algunos medicamentos bajo prescripcin mdica a veces contienen analgsicos, tales como la morfina o la codena, para reducir los dolores que pueden acompaar la diarrea.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Los antibiticos son usados para tratar ciertas formas especficas de diarreas, para lo cual suele ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiolgico de heces, en

se identifica el organismo causante de la enfermedad y su resistencia microbiana. Los antibiticos no son efectivos ante diarreas causadas porvirus.

Cotrimoxazol, una combinacin de trimetoprima y de sulfametoxazol, por lo

general a dosis de 40 mg/kg cada da por 5 das tiende a ser indicada en diarreas causadas por Shigella dysenteriae.

Cloranfenicol, por lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada da por 10 das se

indica en la diarrea por fiebre tifoidea. La ciprofloxacina tambin tiene una excelente actividad contra la Salmonella typhi a dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 das.

La eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al da y

otros macrlidos pueden emplearse donde est involucrado el Campylobacter jejuni.

La doxiciclina y las quinolonas se usan con efectivdad en contra de la clera. La vancomicina 0,5 - 3,0 g cada 6 horas o el metronidazol de 500 - 700 mg

cada 6 horas son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile.

PREVENCION

Lavar las manos antes de ingerir los Lavar las manos al salir del bao. Lavar con agua hervida el pecho, antes de Hacer hervir el agua durante 10 minutos Exigir a la correspondiente entidad gubernamental, en el caso de no presentar

alimentos.

alimentar al lactante.

antes de consumir.

las condiciones sanitarias adecuadas, el derecho de contar con un suministro de agua potable y el alcantarillado correspondiente. En el caso de ser negado tal derecho, como es el caso de muchos pueblos,seguir denunciando hasta que logren que les presten atencin.

MEDIDAS DE CONTROL
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales:

La administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, Mantener la alimentacin habitual. Para evitar por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera es que la madre identifique oportunamente la presencia de complicaciones. Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin.

CASO SIN DESHIDRATACIN Presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones lquidas en 24 horas Ausencia de vmito Sin signos clnicos de deshidratacin.

CASO CON DESHIDRATACIN

Inquieto o irritable. Ojos hundidos, llanto sin lgrimas. Boca y lengua secas, saliva espesa. Respiracin rpida. Sed aumentada, bebe con avidez. Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos. Pulso rpido. Llenado capilar de tres a cinco segundos. Fontanela anterior hundida (lactantes)
CASO CON CHOQUE HIPOVOLMICO Palidez Inconsciente o hipotnico. No puede beber.

Pulso dbil o ausente.

Llenado capilar mayor de cinco segundos.

COMO SE CURA

La diarrea lquida aguda requiere el reemplazo de lquidos y electrolitos (Sales de Rehidratacin Oral S.R.O.):

Debe mantenerse la alimentacin durante todos los tipos de diarrea (de cualquier etiologa) y de aumentarse la ingesta alimentara durante la convalecencia, para evitar los efectos adversos en el estado nutricional. En nios menores de 5 aos que padecen diarrea, el Programa indica no administrar antidiarreicos, antiespasmdicos y antiemticos. Los antimicrobianos y antiparasitarios son empleados en casos de disentera.

PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS MEDIDAS DE PREVENCIN

La lactancia materna como factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses.

El uso de agua potable La eliminacin adecuada de excretas El lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea

LAS TAREAS ESPECFICAS EFECTIVAS PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES DIARREICAS, SON:

Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin. Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida. Mejoramiento de las prcticas de aglactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad. Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea. Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin.