Você está na página 1de 8

EvElinE OlivEira dE CastrO1 Maria rita dE FiguEirEdO lEMOs BOrtOlOttO2 MarCElO ZugaiB3

Sepse e choque sptico na gestao: manejo clnico


Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management

Reviso
Resumo
Palavras-chave Sepse Choque sptico Complicaes na gravidez Mortalidade materna Complicaes infecciosas na gravidez Keywords Sepsis Shock, septic Pregnancy complications Maternal mortality Pregnancy complications, infectious A sepse uma das principais causas de morte materna, estando relacionada a infeces de origem obsttrica (aborto infectado, corioamnionite, infeco puerperal) ou no-obsttricas (resultando de infeces que acometem outros stios). Esta reviso tem por objetivo descrever os mecanismos envolvidos na fisiopatologia desta entidade e atualizao da abordagem clnica da sepse recomendada em diretrizes internacionais (early goal-directed therapy ressuscitao precoce, ou tratamento precoce guiado por metas), bem como chamar a ateno para a influncia do estado gravdico tanto no quadro clnico, quanto no manejo teraputico dos quadros spticos.

Abstract
Sepsis is one of the main causes of maternal death, being related to infections from obstetric origin (infected abortion, chorioamnionitis, puerperal infection) or non-obstetric (resulting from infections which occur in other areas). This review aims at describing the mechanisms involved in the physiopathology of this entity and at updating the clinical approach to sepsis, recommended in international guidelines (early goal-directed therapy precocious resuscitation, or precocious treatment guided by goals), as well as at calling attention to the influence of pregnancy both in the clinical manifestation and in the therapeutic management of septic conditions.

Correspondncia: Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto Rua Vieira de Moraes, 420, cjto. 36 CEP 046170-000 So Paulo/SP E-mail: ritalb@uol.com.br Recebido 19/11/08 Aceito com modificaes 22/12/08

Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Residente do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. 2 Assistente da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. 3 Professor Titular da Disciplina de Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
1

Castro EO, Bortolotto MRFL, Zugaib M

Introduo
Sepse uma das grandes causas de morbimortalidade em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a causa de 2 a 11% de todas as admisses hospitalares1,2. Estudos brasileiros mostram diferenas regionais nas taxas de mortalidade, o que se justifica pela heterogeneidade populacional, bem como pelas diferenas no acesso sade3. Trata-se tambm de uma das cinco principais causas de mortalidade materna2. Entretanto, alguns fatores contribuem para melhor prognstico da sepse em obstetrcia, como o stio de infeco mais comum ser a pelve (regio passvel de interveno cirrgica) e a maior sensibilidade dos principais microorganismos antibioticoterapia de amplo espectro4. Esta reviso objetiva atualizar o obstetra quanto s ltimas diretrizes recomendadas no tratamento da sepse e choque sptico, visando ao reconhecimento e tratamento precoce destas entidades, bem como ao auxlio ao mdico intensivista na conduo de gestantes e purperas nestas condies.
Quadro 1 Definies dos termos empregados nesta reviso
Termo Bacteremia Definio Presena de bactrias viveis na corrente sangnea. Pode no ter relevncia clnica e sua presena no suficiente para o diagnstico de sepse. Sndrome clnica caracterizada por resposta deletria do hospedeiro a um processo infeccioso; infeco acompanhada de resposta inflamatria sistmica. Presena de dois ou mais critrios abaixo: Temperatura >38o C ou <36oC Freqncia cardaca >90 bpm (desde que o paciente no esteja em uso de drogas cronotrpicas negativas) Freqncia respiratria >20 irpm ou PaCO2 <32 mmHg Leuccitos >12.000/mm3 ou <4.000/mm3 ou >10% de formas jovens Sepse associada disfuno de um ou mais rgos (SNC, renal, pulmonar, heptica, cardaca, coagulopatia, acidose metablica) Sepse com hipotenso refratria ressuscitao volmica*

Definies e conceitos
Os termos relacionados sepse foram utilizados arbitrariamente por muitos anos, o que dificulta comparaes e investigaes epidemiolgicas. A definio dos termos atualmente empregados (bacteriria, sepse, sndrome da resposta inflamatria sistmica, sepse grave e choque sptico) foi publicada somente em 2003 e encontra-se no Quadro 15.
Microbiologia e fatores associados

Os quadros infecciosos mais associados sepse podem ser subdividos em no-obsttricos e obsttricos. O primeiro grupo engloba pneumonia adquirida em comunidade, infeces do trato urinrio, apendicite, colecistite, Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e malria. J as principais causas obsttricas relacionam-se gestao (corioamnionite, tromboflebite plvica sptica, aborto infectado); ao parto (endometrite ps-parto, infeco de episiotomia, infeco de parede ou uterina ps-cesrea) e realizao de procedimentos invasivos (infeco ps-cerclagem ou ps-amniocentese, fascite necrotizante)1. Os quadros de sepse de origem obsttrica so, em geral, de origem polimicrobiana, sendo as bactrias Gram-negativas as mais freqentes2,6. Os principais microorganismos esto listados no Quadro 2.
Fisiopatologia

Sepse

Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS)

Sepse grave Choque sptico

Adaptado de: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-65.

Irpm=incurses respiratrias por minuto; bpm=batimentos por minuto; SNC=sistema nervoso central. *Os parmetros que definem hipotenso refratria so: presso sistlica <90 mmHg; presso arterial mdia <65 mmHg; diminuio de 40 mmHg na presso sistlica, comparada presso basal do indivduo, e no-resposta infuso de fluidos (20 a 40 ml/kg)5.

Quadro 2 Principais microorganismos relacionados sepse na gestao


Grupo Aerbios Gram-negativos Aerbios Gram-positivos Anaerbios Microorganismo Enterococos (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia) e Pseudomonas aeruginosa Estreptococos (S. agalactiae, S. pyogenes) e Enterococos (S. faecalis, S. faecium) Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Bacteroides, Fusobacterium

Adaptado de: Cabar FR. Choque sptico. In: Zugaib M, Bittar RE, editores. Protocolos assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. 3a ed. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 649-56.6.

O conhecimento sobre a fisiopatologia da sepse vem crescendo muito nos ltimos anos, mas ainda existem muitas questes a serem respondidas. A gravidade do quadro depende de inmeros fatores, dentre os quais a virulncia do organismo agressor e fatores relacionados ao hospedeiro, tais como idade, gentica, stio da infeco e presena de comorbidades1. A ativao da resposta imune ocorre a partir da liberao de padres moleculares associados ao patgeno, ou seja, endotoxinas da parede celular de Gram-negativos (lipopolissacardeos) e exotoxinas de alguns Gram-positivos (peptideoglicanas, cido lipoteicico). Tais componentes interagem com receptores especficos na superfcie de moncitos, denominados toll-like receptors, resultando em uma complexa cascata de eventos que envolvem a ativao de neutrfilos, macrfagos e linfcitos e a liberao de mediadores inflamatrios1-3. As clulas T CD4 ativadas podem produzir citocinas com atividade pr-inflamatria (TNF-, interferon-, IL-2), sendo denominadas clulas Th1, ou citocinas com atividade antiinflamatria (IL-4, IL-10), sendo denominadas clulas Th2. Os fatores que determinam a predominncia de Th1 ou Th2 na sepse permanecem desconhecidos, mas provavelmente so influenciados pelo tipo de patgeno, tamanho do inculo e local da infeco. Inicialmente, a

632

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Sepse e choque sptico na gestao: manejo clnico

sepse caracterizada pelo aumento de mediadores inflamatrios, porm, com a progresso do quadro, h uma mudana para um estado de imunossupresso7. A reao inflamatria inicial leva gerao de radicais livres e xido ntrico sintase. A produo de xido ntrico ativa a guanilato ciclase solvel e gera GMP cclico, causando desfosforilao da miosina na parede muscular endotelial e, conseqentemente, vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular4,8. Estudos recentes mostram tambm que o xido ntrico em excesso inibe a funo mitocondrial da musculatura esqueltica, o que dificulta a oxigenao adequada deste tecido3. A resposta hemodinmica acontece precocemente; a reduo da resistncia vascular leva a queda da presso arterial, o que provoca taquicardia por estmulo aos barorreceptores. Com isso, h aumento do dbito cardaco e ativao do sistema renina-angiotensina1. Apesar dos altos nveis de angiotensina-2 e norepinefrina detectveis na circulao de pacientes com sepse, conhecido ainda que o xido ntrico promove hiperpolarizao da membrana celular dos micitos que compem a camada muscular endotelial, impedindo a ao dos primeiros8. A fase inicial da sepse (fase quente) caracterizada por pele quente e seca (devido vasodilatao perifrica), febre, hipotenso, taquicardia, confuso mental, ansiedade e taquidispnia. Com a progresso do quadro (fase fria), a hipoperfuso resulta em acidose lctica, piora da perfuso tecidual (levando a cianose de extremidades) e disfuno orgnica6. As citocinas pr-inflamatrias tm importante efeito sobre a cascata de coagulao. O TNF- age na superfcie endotelial, induzindo a liberao de fator tecidual (o primeiro passo da via extrnseca), culminando na produo de trombina, que, por sua vez, catalisa a transformao de fibrinognio em fibrina. Alm disso, o TNF-, em associao ao IL-1, eleva a produo de inibidor do ativador de plasminognio-1, um potente inibidor da fibrinlise2-4. Em situaes fisiolgicas, quando a trombina se complexa trombomodulina, h ativao da protena C. Esta forma ativa, juntamente com a protena S, inativa os fatores Va e VIIIa da cascata da coagulao, exercendo efeito anticoagulante3. Foi observado em pacientes com sepse um aumentado consumo desses e de outros fatores anticoagulantes (antitrombina e inibidor do fator tecidual) e baixas taxas de sntese. O resultado final o estado pr-coagulante, que pode culminar com o quadro de coagulao intravascular disseminada2,4. A deposio de fibrina na microvasculatura um dos principais mecanismos de falncia orgnica, graas ocluso da mesma com conseqente dficit de oxigenao3. A ativao de citocinas com propriedades antiinflamatrias surge, ento, como resposta a esse processo.

observada concomitantemente a ocorrncia de outros fenmenos que compem o quadro de imunossupresso: anergia e apoptose de clulas T CD4, clulas B e dendrticas e perda da expresso do complexo MH II pelos macrfagos7. acreditado que o desbalano dos mecanismos pr e antiinflamatrio seja responsvel por dificultar o restabelecimento do paciente, tornando-o susceptvel a outras infeces1,2.
Sepse e alteraes fisiolgicas da gestao

Na gestao e puerprio, algumas manifestaes do quadro de sepse podem ser modificadas pelas alteraes sistmicas e locais observadas neste perodo:
Sistema cardiovascular

Durante a gestao, ocorre diminuio da resistncia vascular perifrica (por influncia de mediadores como prostaciclina, xido ntrico e hormnios gestacionais) e aumento da freqncia cardaca, com conseqente queda da presso arterial e aumento do dbito cardaco. Isso pode no somente mascarar sinais iniciais de sepse, como tambm piorar a hipoperfuso normalmente associada ao quadro1. Como j foi observado, na sepse ocorre perda do tnus vasomotor e disfuno contrtil do miocrdio. Como o aumento do dbito cardaco na gestao o maior responsvel pela manuteno da presso arterial, a sobrecarga na funo cardaca materna pode levar instabilidade hemodinmica rapidamente2. Ocorre aumento do volume plasmtico (de 30 a 50%) e do volume globular (em at 25%), o que, a partir do sexto ms de gestao, reflete na queda da hemoglobina e do hematcrito, constituindo a chamada anemia fisiolgica da gestao9. Na sepse grave e choque sptico, tal condio pode piorar a oferta de oxignio aos tecidos. A hipoperfuso uterina e fetal decorrente deste fenmeno pode levar a acidose metablica fetal2.
Funo pulmonar

As alteraes no sistema respiratrio tm por objetivo aumentar a oferta de oxignio para me e feto e incluem o aumento do volume corrente associado reduo do volume residual, sem alteraes na capacidade pulmonar total com isso, a expirao materna se torna mais completa e h maior quantidade de ar a ser inspirado. Ocorre aumento do volume-minuto em 30 a 40%1,9. A progesterona promove o estmulo ao centro respiratrio, levando diminuio da PaCO2; como mecanismo compensatrio h diminuio dos valores do bicarbonato srico. A hiperventilao fisiolgica cria maior gradiente de oxignio do feto para a me. Durante a sepse, porm, isso dificulta uma resposta rpida acidose metablica e prejudica a oxigenao1,9.
633

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Castro EO, Bortolotto MRFL, Zugaib M

Com a hemodiluio fisiolgica, h reduo na concentrao de protenas sricas e diminuio da presso coloidosmtica. Na sepse, tais mudanas favorecem a ocorrncia de edema pulmonar1,2. A sndrome da angstia respiratria sistmica uma grave complicao da sepse, a qual apresenta uma taxa de mortalidade entre gestantes de 30 a 60%2. Ocorre geralmente nas primeiras 24 a 48 horas do quadro e caracterizada por taquidispnia, hipoxemia aguda (PaO2/FIO2 <200 mmHg), infiltrado pulmonar bilateral e ausncia de evidncia de falncia cardaca esquerda (presso de capilar pulmonar 8 mmHg)1.
Funo renal

a partir do primeiro trimestre, concomitantemente elevao do estrognio e da progesterona, que so os possveis elementos causais desta modificao9. Ocorre elevao dos fatores VII, VIII, IX, X, XII, fator de Von Willebrand e fibrinognio e reduo da protena S, alm de reduo da atividade fibrinoltica decorrente do aumento de inibidor do ativador de plasminognio 1 e 22. O estado pr-trombtico gestacional eleva substancialmente o risco de coagulao intravascular disseminado em pacientes com sepse.
Manejo clnico da paciente com sepse

Foi observado na grande maioria das gestantes, dilatao ureteropilica (principalmente direita) secundria obstruo mecnica pelo tero e ao relaxamento da musculatura lisa ureteral1,9. Isso leva estase urinria, com risco aumentado para infeces de trato urinrio de uma forma geral, as quais se no tratadas podem evoluir para pielonefrite1. O fluxo plasmtico renal e a taxa de filtrao glomerular se elevaram na gestao, resultando em nveis reduzidos de uria e creatinina sricos1,9. Dessa forma, nveis considerados normais fora do perodo gravdico podem se relacionar a comprometimento renal leve na sepse. A falncia renal na sepse relacionada necrose tubular aguda, cujos principais mecanismos de leso so o de isquemia-reperfuso, decorrente do aumento do tnus simptico, e a deposio de microtrombos nos glomrulos, secundria ao estado pr-coagulante da gestao e da sepse per se1,2.
Aparelho gastrintestinal

Ocorre diminuio do tnus muscular em todo o trato gastrintestinal durante a gravidez, o que leva ao refluxo gastroesofgico, retardo do esvaziamento gstrico e trnsito intestinal lento1,9. Tais mudanas, associadas a fenmenos da sepse aumento da permeabilidade da mucosa gstrica e leso mucosa secundria a hipoperfuso facilitam a ocorrncia de translocao bacteriana (e, portanto, uma piora do quadro clnico), alm de aumentar o risco de pneumonia aspirativa1,2. A gestao promove ainda mudanas na composio da bile, aumentando o risco de colelitase; durante a sepse, ocorre tambm aumento da produo de citocinas inflamatrias pelas clulas de Kupfer (estimuladas tanto pela isquemia quanto por endotoxinas), levando a colestase, hiperbilirrubinemia e ictercia2.
Coagulao

As modificaes gravdicas nos componentes do sistema de coagulao objetivam assegurar o domnio das perdas hemorrgicas no stio placentrio. Estas ocorrem
634

Apesar do grande avano na compreenso da imunopatologia da sepse, o conhecimento a respeito do tratamento progride lentamente. As diretrizes para tratamento de tais condies permanecem em contnuo aprimoramento, uma vez que sua fisiopatologia ainda no est totalmente esclarecida. Em 2004, foi publicado o primeiro Surviving Sepsis Campaign guidelines for managent of severe sepsis and septic shock, por um grupo de experts representando 11 organizaes, sendo as primeiras diretrizes aceitas internacionalmente para o tratamento da sepse e choque sptico. A publicao da ltima atualizao do referido artigo10, que contou com a participao de 55 experts internacionalmente reconhecidos, possui data de 2008. O reconhecimento e a instituio precoce do tratamento da sepse e seus espectros so cruciais para o prognstico materno e fetal. A prioridade do tratamento deve ser dada gestante, especialmente na fase inicial, uma vez que o bem-estar fetal depende principalmente da melhora dos parmetros maternos1,2,4. Se a gestante est hemodinamicamente instvel, a realizao do parto pode aumentar a chance de morte, exceto em casos em que o foco infeccioso intra-uterino1. As diretrizes para o tratamento da sepse, descritas a seguir, so baseadas em evidncias que variam de altas a muito baixas e determinam seu grau de recomendao11. As estratgias teraputicas foram desenvolvidas para a ressuscitao inicial (zero a seis horas) e manuteno (>6 horas). O conjunto das condutas recomendadas no manejo clnico da sepse e seus espectros compem a early goal-directed therapy (tratamento precoce guiado por metas). A seguir, sero descritas as etapas desta abordagem teraputica, discutindo as particularidades exercidas pelo estado gravdico. Durante as primeiras seis horas de tratamento (ressuscitao inicial), os parmetros a serem atingidos so10: presso venosa central (PVC): 8 a 12 mmHg; presso arterial mdia: 65 mmHg; dbito urinrio: 0,5 mL/kg/h e saturao venosa de O2 (veia cava superior): 70%. Em situaes normais, a PVC das gestantes maior que a populao no-grvida. Contudo, no existem estudos acerca da PVC em gestantes com sepse, o que

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Sepse e choque sptico na gestao: manejo clnico

dificulta a validao dessa medida no grupo em questo1. No caso de gestantes em ventilao mecnica, para facilitar o retorno venoso, possvel elevar o valor da PVC para 12 a 15 mmHg e posicionar a paciente de forma a evitar compresso da veia cava inferior pelo tero1. As estratgias descritas a seguir visam ao cumprimento das metas acima estabelecidas. A resposta clnica na gestante pode ser avaliada pela presso arterial, freqncia cardaca, saturao de oxignio, dbito urinrio e pelo status fetal1.

A durao do tratamento, de forma geral, de sete a dez dias, podendo ser individualizada de acordo com a resposta clnica. Por fim, caso seja verificado que o choque tem origem no-infecciosa, recomendado que a antibioticoterapia seja suspensa, devendo evitar as conseqncias do tratamento com agentes de amplo espectro, como visto acima10.
Controle do foco infeccioso

Diagnstico
recomendada a obteno de pelo menos duas hemoculturas (uma de sangue perifrico e uma proveniente de cateter central, a menos que este tenha sido inserido h menos de 48 horas), alm de culturas de provveis stios infecciosos (urina, liquor, secrees do trato respiratrio, pontas de cateteres) antes do incio da antibioticoterapia4,10. Em gestantes com suspeita de corioamnionite, deve ser considerada a realizao de amniocentese1. Vale ressaltar a importncia dos exames de imagem como mtodos complementares para o diagnstico topogrfico da infeco. A paciente s deve ser transportada para o local do exame se estiver hemodinamicamente estvel. Em caso contrrio, pode dispor de exames realizveis beira do leito, como radiografia e ultra-sonografia1,10.
Antibioticoterapia

A introduo de antibiticos deve ser iniciada na primeira hora aps o reconhecimento da sepse grave e choque sptico; o atraso nessa medida promove aumento mensurvel da mortalidade10,12. recomendado que o tratamento seja iniciado com uma ou mais drogas de amplo espectro e que atinjam concentraes adequadas nos provveis focos de infeco10. A escolha da droga deve maximizar os efeitos para a gestante e minimizar danos ao feto, em geral, se possvel evitar tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol e estolato de eritromicina1,2. Uma vez estabelecido o diagnstico do stio da infeco e identificado o agente, recomendvel estreitar o espectro de ao da antibioticoterapia, objetivando maior efetividade local, menor ndice de resistncia bacteriana e menor suscetibilidade a organismos multirresistentes (tais como espcies de Candida, Clostridium difficile e Enterococcus faecium resistente vancomicina)10. Entretanto, devem ser observados os casos de gestantes com provvel foco infeccioso obsttrico, pois, devido ao carter polimicrobiano dessas infeces, pode no ser adequado estreitar o espectro teraputico, mesmo aps identificao do agente em cultura. Para estes tipos de casos, geralmente foi optada a associao de ampicilina (ou penicilina), gentamicina e metronidazol.

Uma vez elucidado o foco infeccioso, devem ser verificadas a possibilidade de interveno local, ou seja, drenagem de abscessos; desbridamento de tecido necrtico ou mesmo remoo cirrgica do rgo acometido, se possvel nas primeiras seis horas do diagnstico. Tambm recomendado que a interveno seja a menos invasiva possvel10. No caso de pacientes com corioamnionite associada sepse grave ou choque sptico, o parto deve ser o mais precoce possvel, independentemente da idade gestacional. A via de parto de determinao obsttrica, sendo o parto vaginal o mais recomendvel; no caso de cesreas de urgncia (devido instabilidade hemodinmica ou sofrimento fetal no-responsivo ressuscitao materna) indicada a realizao de anestesia geral1. O parto no indicado para fins teraputicos se o foco infeccioso no for a gestao2. O controle do foco pode apresentar algumas complicaes, tais como sangramento, fistulizao e leso inadvertida de rgos, tendo que atentar mais para as mesmas na evoluo clnica10.
Administrao de fluidos

Em pacientes hipovolmicos, como medida inicial recomendada a administrao de fluidos por via endovenosa, iniciando com 1.000 mL de cristalide ou 300 a 500 mL de colide nos primeiros 30 minutos10. No h evidncias de superioridade entre as solues acima apresentadas. O objetivo dessa teraputica atingir os parmetros vitais citados anteriormente.
Vasopressores

Caso a reposio volmica no seja suficiente para a manuteno da estabilidade hemodinmica da paciente, necessria a administrao de vasopressores sendo as de primeira escolha a norepinefrina e a dopamina. Estes devem ser administrados por meio de cateter central e com monitorizao invasiva da presso arterial, no havendo contra-indicao ao seu uso na gestao. O objetivo do tratamento manter a presso arterial mdia igual ou superior a 65 mmHg1,10. A dopamina, quando em baixas doses (<10 mg/kg/ min), eleva a presso arterial mdia e o dbito cardaco, devido ao seus efeitos inotrpico e cronotrpico positivos.
635

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Castro EO, Bortolotto MRFL, Zugaib M

particularmente til em pacientes com comprometimento da funo sistlica, porm mais arritmognico4,10. A norepinefrina, por sua vez, tem maior efeito vasoconstritor, sendo mais efetivo na reverso da hipotenso em pacientes com choque sptico10. A vasopressina induz vasoconstrio por ao nos receptores V1 na camada muscular endotelial12 e no h estudos relatando seu uso na gestao. O uso de vasopressores requer ateno monitorizao fetal, pois tanto a dopamina quanto a noradrenalina podem reduzir o fluxo sangneo tero-placentrio1,4.
Corticosterides

Uso de hemoderivados

Em pacientes com choque sptico, foi observada insuficincia adrenal relativa, situao que eleva substancialmente a mortalidade e a necessidade de suporte inotrpico4. Sprung et al.13 avaliaram, no estudo Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS), a eficcia e a segurana da administrao de hidrocortisona em pacientes com choque sptico. O estudo mostrou que a hidrocortisona diminui o tempo para a reverso do choque, porm no reduz a taxa de mortalidade (o que se deve ao aumento da taxa de superinfeco, inclusive novos episdios de choque sptico, no grupo submetido ao tratamento). Esse mesmo estudo mostrou que o efeito da corticoterapia no choque sptico independe da resposta do paciente ao teste de estimulao com corticotropina. Isso permite concluir que tal teste no deve ser usado para selecionar os pacientes que devem ser submetidos ao tratamento com corticosteride. Ainda se sabe que os nveis de cortisol e a resposta corticotropina so diferentes na paciente grvida, o que tambm advoga em favor da terapia emprica1. O uso da hidrocortisona no contra-indicado na gestao. Dessa forma, sugerida a administrao de corticosterides (hidrocortisona 300 mg/d ou fludrocortisona 50 mcg/d) somente para pacientes com choque sptico associado a baixa resposta reposio volmica e ao uso de drogas vasoativas. Na ausncia de choque, os mesmos no devem ser administrados10. Em casos de provvel parto prematuro com feto vivel, pode ser indicada a administrao de betametasona (12 mg IM duas vezes, com intervalo de 24 horas entre as mesmas) para maturao pulmonar fetal1.
Protena C ativada humana recombinante

Se a paciente no apresenta resposta adequada expanso volmica e a saturao venosa de O2 no atinge 70% durante as primeiras seis horas pode ser realizada (em associao ao uso de vasopressores) a transfuso de concentrado de hemcias, objetivando nveis de hematcrito iguais ou superiores a 30% (nvel de evidncia B)1,2,4. Uma vez estabelecidos os parmetros de perfuso adequada, quando os nveis de hemoglobina forem inferiores a 7,0 g/dL, recomendada a administrao de concentrado de hemcias para manter tais nveis entre 7,0 e 9,0 g/dL10. Tais valores podem ser insuficientes para fornecer oxigenao adequada ao feto, devendo, portanto, utilizar o perfil biofsico-fetal como medida indireta do fluxo teroplacentrio e da oxigenao sangnea materna1. sugerido que plasma fresco congelado no seja administrado para pacientes sem sangramento ativo e sem programao de procedimentos invasivos10. A administrao de plaquetas deve ser feita quando a contagem for menor que 5.000/mm3, se no houver risco de sangramento. Se, por outro lado, houver risco aparente de sangramento, o nvel de corte para transfuso sobe para 30.000/mm3; por fim, para procedimentos cirrgicos ou invasivos, recomendado10 que a contagem plaquetria seja igual ou superior a 50.000/mm3.
Ventilao mecnica

O uso da protena C ativada no tratamento de pacientes com sepse sugerido nos casos de disfuno de mltiplos rgos. A protena C ativada humana recombinante aumenta o risco de sangramento e contra-indicada em pacientes com sangramento ativo ou procedimento cirrgico recente (<30 dias)1,4,10, o que, de certa forma, limita o seu uso em Obstetrcia.
636

A ventilao mecnica apresenta basicamente dois benefcios: melhora a troca de gases e diminui o esforo respiratrio. Sua maior indicao a insuficincia respiratria aguda (IRpA), geralmente presente no curso do choque sptico14. A IRpA caracteriza-se por sintomas (dispnia, prostrao, dor torcica e cefalia), sinais (taqui ou bradipnia, tiragens, cianose, agitao ou rebaixamento do nvel de conscincia) e alteraes gasomtricas sendo classificada em tipo I ou hipoxmica (PaO2 <60 mmHg ou SaO2 <90%) e tipo II ou hipercpnica (PaCO2 >45 mmHg ou elevao >10 mmHg com pH <7,35). Uma vez identificada a IRpA, o suporte ventilatrio deve ser iniciado precocemente14. Como parmetros de ventilao mecnica so recomendados10: volume corrente de 6 ml/kg (peso presumido); presso de plat 30 cmHg; hipercapnia permissiva (objetivando manter padres de volume corrente e presso de plat seguros) e uso da presso expiratria final (PEEP) >5 cmH2O, a fim de evitar colapso alveolar expirao. Como visto anteriormente, na gestao observada elevao da PaCO2 e reduo dos nveis sricos de bicarbonato; essa alcalose respiratria compensada essencial para a difuso de O2 para o feto, no qual foi possvel observar um mecanismo inverso ao da me (elevao do bicarbonato srico). A hipercapnia permissiva, quando

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Sepse e choque sptico na gestao: manejo clnico

prolongada, promove um desbalano nesse mecanismo, com conseqente acidose metablica fetal1. Pacientes em ventilao mecnica devem ter seu leito elevado de 30 a 45, a fim de minimizar os riscos de aspirao e pneumonia (lembrando que a alimentao enteral no deve ser dada com o leito a 0o). O uso de cateter de artria pulmonar atualmente no recomendado, pois os parmetros por ele fornecidos so conflitantes e no existem medidas comprovadas para melhor-los10. Em pacientes ventilados mecanicamente e com leso pulmonar, aps a estabilizao hemodinmica, a administrao de fluidos deve ser criteriosa, a fim de diminuir o ganho de peso e, assim melhorar a oxigenao10. Em face de uma resposta clnica adequada, a extubao deve ser considerada quando presentes os seguintes critrios: resoluo da causa da insuficincia respiratria; suspenso da sedao at Glasgow >10, com impulso respiratrio presente; estabilidade hemodinmica, sem uso de drogas vasoativas (exceto dobutamina); pH entre 7,30 e 7,60, com eletrlitos normais; estabilizao hdrica (balano hdrico zero ou negativo), baixos parmetros ventilatrios e necessidade de O2 que pode ser suprida por mscara ou cnula nasal. A extubao deve ser precedida de desmame da ventilao mecnica, que se traduz pelo processo de reduo do suporte ventilatrio oferecido ao paciente. O mtodo mais comum de desmame o tubo T. Por meio dessa pea, acoplada entre o tubo traqueal e o sistema de ventilao, verificada a existncia de respirao espontnea por intervalos progressivamente maiores. O teste pode ser realizado vrias vezes no mesmo dia ou uma vez, diariamente. Se positivo por 30 minutos ou mais, indica possibilidade de extubao15.
Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular

paciente com sepse necessrio considerar a elevao da necessidade calrica da gestante (cerca de 300 kcal/dia no segundo e terceiro trimestres)16.
Profilaxia de trombose venosa profunda

Pacientes em unidade de terapia intensiva so pacientes de risco para trombose venosa profunda (TVP). Dessa maneira, a menos que existam contra-indicaes (trombocitopenia, coagulopatia grave ou hemorragia intracraniana recente) deve ser feita a profilaxia com heparina no-fracionada ou de baixo peso molecular, inclusive durante a gestao2,10. Nos casos em que houver contraindicao ao uso de heparina, recomendada a introduo de medidas no-farmacolgicas, tais como compresso intermitente de panturrilhas. Todos os pacientes com sepse grave e choque sptico, por serem considerados de alto risco para TVP, devem ser tratados profilaticamente com heparina e medidas no-farmacolgicas10.
Profilaxia de lceras de stress

Pacientes com sepse grave ou choque sptico geralmente apresentam condies que favorecem a formao de lceras gstricas, como ventilao mecnica, hipotenso e coagulopatia; assim sendo, a profilaxia de lceras de stress recomendada e deve ser feita com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons2,10.
Administrao de bicarbonato

O uso de bicarbonato de sdio no tratamento da acidose lctica (induzida por hipoperfuso) no recomendado por falta de evidncias10.
Conduta obsttrica

De forma geral, recomendada que a sedao seja realizada de forma contnua, com interrupes dirias (despertares) ou sob a forma de bolus intermitentes10. Tanto os analgsicos quanto os sedativos e bloqueadores neuromusculares podem atravessar a barreira placentria e causar diminuio da variabilidade da freqncia cardaca e dos movimentos corpreos fetais; assim, seu uso deve ser criterioso e mnimo. Atualmente, a administrao rotineira de bloqueadores neuromusculares contra-indicada1,10.
Controle glicmico e suporte nutricional

Decises quanto ao momento do parto so sempre polmicas. De maneira geral, se o feto no vivel, o objetivo do tratamento a recuperao materna; j em gestaes de termo, o parto pode ser realizado assim que a paciente estiver estvel. Entre esses extremos situada a zona de maior conflito, na qual pesam o diagnstico infeccioso, o prognstico materno e a deciso da famlia1.

Concluses
Sepse durante a gestao um evento dramtico e ainda de alta mortalidade, cuja fisiopatologia permanece em contnua investigao. As alteraes fisiolgicas da gestao podem mascarar ou mesmo agravar o quadro clnico, logo cabe ao obstetra conhec-las para realizar o diagnstico precoce, o qual elemento crucial para o prognstico materno e fetal. Aps o diagnstico deve ser procedido estabilizao hemodinmica da paciente, utilizando os parmetros fornecidos pelo tratamento precoce guiado por metas. Algumas
637

recomendado que os nveis glicmicos sejam monitorizados a cada duas horas e mantidos entre 80 e 110 mg/dL nas gestantes. Essa medida eficaz na reduo da taxa de infeces nosocomiais e da necessidade de suporte ventilatrio2,4,10. O suporte nutricional tambm deve ser individualizado. Associado ao aumento da necessidade energtica da

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8

Castro EO, Bortolotto MRFL, Zugaib M

das principais medidas devem ser implementadas j na primeira hora, como a introduo de antibioticoterapia de amplo espectro e a ressuscitao volmica, enquanto outras podem ser introduzidas no decorrer das primeiras seis horas, a depender da resposta clnica da paciente (uso de vasopressores e transfuso de sangue, entre outros). Na sepse grave e choque sptico, fundamental que a paciente seja internada em unidade de terapia intensiva. A identificao do foco infeccioso imprescindvel e deve ser feita a distino entre as causas obsttricas (geralmente de carter polimicrobiano, sensvel a antibioticoterapia de amplo espectro e passvel de

interveno cirrgica) das causas no-obsttricas. Se a causa infecciosa for relacionada gestao, torna-se necessria a realizao do parto; nas demais, podem ser considerados procedimentos pouco ou menos invasivos para eliminao do foco. Por fim, a participao ativa do obstetra junto ao mdico intensivista fundamental, a fim de elucidar as particularidades do tratamento da sepse grave e choque sptico na paciente grvida, estabelecer relao com a paciente e inform-la sobre o status fetal e, por fim, manter contato com os familiares e decidir, juntamente com eles, o melhor momento para intervenes.

Referncias
1. Guinn DA, Abel DE, Tomlinson MW. Early goal directed therapy for sepsis during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007;34(3):459-79,xi. Fernndez-Prez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl):S286-93. Silva E, Passos RDH, Ferri MB, Figueiredo LFP. Sepsis: from bench to bedside. Clinics. 2008;63(1):110-20. Sheffield JS. Sepsis and septic shock in pregnancy. Crit Care Clin. 2004;20(4):651-60. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-6. Cabar FR. Choque sptico. In: Zugaib M, Bittar RE, editores. Protocolos assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. 3a ed. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 649-56. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348(2):138-50. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2001;345(8):588-95. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrcia fundamental. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 73-87. 10. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34(1):17-60. 11. Bensenr IM, Lotufo PA. Epidemiologia: abordagem prtica. So Paulo: Sarvier; 2005. p. 1-19. 12. Parrilo JE. Septic shock vasopressin, norepinephrine, and urgency. N Engl J Med. 2008;358(9):954-5. 13. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111-24. 14. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians Consensus Conference. Chest. 1993;104(6): 1833-59. 15. Jubran A, Tobin MJ. Methods of weaning from mechanical ventilation [ Internet]. 2007 [cited 2008 Oct 12]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic. do?topicKey=~yTpoXDg.Jz00A 16. Bittar RE, Fazio ES. Aspectos nutricionais. In: Zugaib M, Bittar RE, editores. Protocolos assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. 3a ed. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 3-12.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

638

Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(12):631-8