Gua para la elaboracin del anlisis de la situacin de salud en la atencin primaria

Mara del Carmen Pra Barros,1 Isabel Louro Bernal,2 Ana Teresa Farias Reinoso,3 Hctor Gmez de Haz3 y Alina Segredo Prez4 Resumen El anlisis de la situacin de salud es una prctica necesaria en la Atencin Primaria de Salud, cuyo propsito es la identificacin y el grado de prioridad de los problemas de salud de la comunidad para desarrollar acciones que contribuyan a su solucin. El objetivo de este trabajo es presentar una gua para realizar ese anlisis en la comunidad. Para su diseo se realiz una revisin de las guas existentes, se consult a expertos sobre el tema, y sobre esta base se elabor una gua de evaluacin de los informes del anlisis de la situacin de salud de los consultorios mdicos en Cuba. A partir de los resultados obtenidos en la evaluacin realizada, se propone la presente gua para la elaboracin de este anlisis en la comunidad. Esta contribuye a organizar el proceso de bsqueda de informacin, a orientar el anlisis, la sntesis y a la creacin, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformacin de la situacin de salud de su comunidad. Palabras clave: Anlisis de la situacin de salud, atencin primaria de salud, comunidad. El anlisis de la situacin de salud (ASIS) es una actividad necesaria en la APS, que tiene como propsito identificar las caractersticas socio psicolgicas, econmicas, histricas, geogrficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la poblacin, as como los problemas de salud que presentan los individuos, las familias, los grupos y la comunidad en su conjunto, para desarrollar acciones que contribuyan a su solucin. La elaboracin del ASIS en cada uno de los consultorios del Mdico y Enfermera de Familia con sus representantes de la poblacin, constituye el elemento base para la planificacin estratgica a ese nivel, y establece las prioridades, pues dispone de los recursos locales en funcin de ellos. El ASIS es una prctica habitual en la APS, que tiene como propsito bsico entender las causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad, y se concibe como un tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicacin.1 Existe conocimiento de su poca utilizacin por parte de los equipos de salud en la APS, as como de cierto rechazo a su realizacin como consecuencia quizs de la poca utilidad que se le atribuye y de la complejidad de su elaboracin. Se percibe como una tarea impuesta que consume mucho tiempo, y que no resulta imprescindible para la prctica cotidiana en el consultorio. En investigacin nacional realizada en Cuba para la evaluacin de la gestin de salud a nivel del consultorio mdico en el ao 2003, se evaluaron 600 informes de ASIS a nivel del consultorio mdico, y se identificaron insuficiencias debido a la omisin de aspectos

bsicos que deben contener estos documentos, a la falta de un anlisis integral que relacionara el contexto, los riesgos, los servicios de salud, la participacin de la poblacin y otros sectores, con los daos y problemas de salud identificados. De forma general no se establecieron comparaciones del perodo analizado con otros anteriores para valorar los avances o retrocesos, y en consecuencia, no exista un plan de accin coherente con la situacin de salud analizada (Pra MC, Louro I, Farias AT, Gmez H, Lorenzo A, Segredo A, et al. Evaluacin de los informes de anlisis de la situacin de salud a nivel de los consultorios mdicos en el pas. Informe final de investigacin. Grupo de Investigacin en Atencin Primaria de Salud. ENSAP, 2003). En la mencionada investigacin se recomend la revisin de la metodologa para la confeccin del ASIS a nivel de consultorio mdico, para que esta prctica se realizara con calidad y cumpliera su misin en la gestin de salud del consultorio, al tiempo que generara motivacin en el equipo de salud e involucrara al resto de los actores sociales. El objetivo del trabajo es presentar una gua metodolgica para la confeccin del ASIS a nivel del consultorio mdico que sirva para la orientacin al equipo bsico de salud en todos los aspectos que deben tenerse en cuenta, y contribuir as a la bsqueda de informacin, a la organizacin, el anlisis y el tratamiento de la informacin. MTODOS La gua es el resultado del trabajo de los autores en la investigacin de evaluacin de los ASIS a nivel del consultorio mdico. Su proceso de elaboracin tuvo varios momentos: la revisin bibliogrfica y documental sobre este tema, la revisin de otras guas de ASIS en diferentes contextos, la confeccin de una gua para la evaluacin de ASIS, la experiencia de su uso en la evaluacin de 600 ASIS de consultorios mdicos de todo el pas, y por ltimo, su adecuacin como gua para la confeccin de ASIS en la comunidad y su correspondiente informe. Se revisaron igualmente informes de ASIS realizados como prctica docente en las especialidades de Higiene y Epidemiologa y Bioestadstica, as como en las Maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Se consult a expertos sobre el tema, a especialistas vinculados con el ASIS, y se hicieron sesiones de debate en grupo entre los autores. RESULTADOS El basamento terico de la gua lo constituye la concepcin holstica y social de la salud, en la cual se considera la salud como una totalidad de componentes de orden biolgico, psicolgico, ambiental, cultural y socioeconmico que interactan entre s como una red de mltiples influencias internas y externas, y no como compartimentos que influyen en forma lineal en la totalidad, ni como la sumatoria de factores. La gua se organiz para fines prcticos en 10 componentes y 60 aspectos, que se aproximan a la situacin de salud de la comunidad y a la confeccin del plan de accin. En el anexo se describen los componentes y los aspectos contenidos en cada uno de ellos.

La gua para la confeccin del ASIS consta de los componentes siguientes: 1. 2. 3. 4. Descripcin de la situacin sociohistrica y cultural del territorio. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin. Identificacin de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual. Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de salud realizadas. 5. Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin. 6. Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de los problemas de salud. 7. Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad. 8. Tratamiento metodolgico de la informacin. 9. Situacin de salud de la comunidad. 10. Elaboracin del plan de accin. Cada componente puede ser desarrollado de forma cuantitativa y cualitativa, segn su contenido lo requiera y de acuerdo con el modo en que se exprese en la poblacin y en el territorio. Es vlido destacar que si se realiza el ASIS por primera vez en una comunidad, requiere de una indagacin profunda de los aspectos geogrficos, histricos y culturales que la caracterizan, no as cuando el equipo de salud ha realizado varios ASIS en la comunidad. DISCUSIN Entre los aspectos novedosos a considerar en el ASIS es importante utilizar el enfoque familiar en el ASIS, de forma tal que se considere tambin a la familia como unidad de anlisis, y que permita el clculo de indicadores familiares para identificar las familias sanas, las de riesgos especficos o aquellas con enfermedades, que ya sea por su componente biolgico o de comportamientos y estilos de vida, sean de inters dispensarizar para facilitar las acciones de prevencin en sus miembros jvenes, el control de los enfermos para evitar complicaciones y discapacidades, para as tratar de alargar la vida de sus miembros. Este enfoque optimiza las acciones realizadas al ser la familia el primer y ms importante lugar donde se educa, se trasmiten hbitos y estilos de vida a los individuos, que en este caso tienen tambin una misma base gentica (Pra Barros MC, Astran Rodrguez ME, Alfonso Betancourt N, Coutin Marie G, Martnez Calvo S, Rodrguez Cabrera A, et al. Anlisis de la situacin de salud segn condiciones de vida a nivel local en Cuba: aspectos metodolgicos. Aos 2001-2005. Ciudad de La Habana. Escuela Nacional de Salud; 2005). Otro aspecto a destacar es el problema que se produce a nivel de consultorio mdico por el tamao pequeo de su poblacin. A este nivel existe una poblacin media nacional de 620 hab, lo que requiere un tratamiento adecuado de la informacin. En estos casos deben utilizarse los indicadores con cautela, y siempre asociados al uso de nmeros absolutos, hacindose referencia a los totales, pues debido al tamao pequeo de esa poblacin, los resultados obtenidos a partir de indicadores son muy variables ante las discretas modificaciones de la poblacin. Pueden utilizarse tambin indicadores trienales o

quinquenales para aumentar el tamao de la poblacin, y debe utilizarse igualmente la tipificacin indirecta antes de establecer comparaciones entre indicadores de distintos lugares o de diferentes perodos.2,3 El anlisis de casos es una tcnica que debe emplearse cuando se trabaja con reas pequeas, pues permite acceder a toda la informacin requerida para hacer un anlisis integral de cada caso, de forma que se podran relacionar los riesgos con las enfermedades, las discapacidades y las causas de muerte. El diagnstico de la situacin de salud se obtiene al describir y realizar un anlisis crtico de los componentes sociohistricos, culturales y sociodemogrficos de la poblacin; de los riesgos personales, familiares y comunitarios, para identificar sus interrelaciones y poder explicar los daos a la salud como resultado de este proceso mediante la utilizacin del mtodo clnico, epidemiolgico y social. Debe tambin identificarse la participacin de la poblacin y la intersectorialidad como actores en el proceso (figura) (Sanabria Ramos G. Estrategias de intervencin, anlisis de la situacin de salud, participacin social y programa educativo. Escuela Nacional de Salud Pblica. Cuba; 2004).4

FIG. Componente 9. Situacin de salud de la comunidad. En la elaboracin del Plan de Accin los problemas identificados deben ser priorizados con la participacin de los diferentes actores sociales. Se plantean propsitos de cambio sobre los problemas prioritarios de forma que se produzcan las motivaciones para el esbozo del cambio. Las actividades y tareas se disean de forma tal que contribuyan al cambio con la participacin activa de la poblacin y de otros sectores en la comunidad. Tanto las actividades y tareas, como el propio cambio, deben ser medibles, por lo que deben

proponerse indicadores que permitan evaluar el plan de accin, en el que debe establecerse el cronograma con lmites temporales y estar determinados los participantes y responsables de la ejecucin de cada tarea. El plan de accin debe ser factible, flexible, evaluable, cumplir con el principio de nominacin, contar con los recursos humanos, materiales y financieros disponibles a ese nivel, y deber contar con el conocimiento, la participacin y la aprobacin de los responsables de su ejecucin (Louro I, Ramos I. Acerca de las estrategias de intervencin en salud y el plan de accin del anlisis de la situacin de salud. ENSAP. 2005).5 El ASIS tiene tambin un carcter tico, dado por su condicin de ser una investigacin clnica, epidemiolgica y social que se realiza en el primer nivel de atencin. Debe alertarse en ella sobre el posible surgimiento de aspectos, como la no confidencialidad de la informacin que afecta la intimidad de personas y familias, as como el falseamiento consciente de la informacin, lo que constituye una flagrante violacin tica, ante la que no deber claudicar nunca un profesional de salud que se respete a s mismo y respete a los dems. Aceptar un dato falso sin tomar medidas, constituye, por su parte, una de las peores violaciones de la tica gerencial.6 CONCLUSIONES Se present una gua que contribuye a la organizacin del proceso de bsqueda de informacin, al anlisis, la sntesis y a la creacin, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformacin de la situacin de salud de su comunidad. El equipo de salud debe considerar la tica de la investigacin, y requiere del uso de los mtodos de la investigacin en salud, del mtodo clnico, epidemiolgico y social, el clculo e interpretacin adecuado de indicadores de salud, el dominio de tcnicas de trabajo comunitario para la indagacin de los criterios de la poblacin, y de elementos de planificacin estratgica para la confeccin del plan de accin. Anexo. Descripcin de componentes y aspectos de la gua de confeccin del ASIS. Componente 1. Descripcin de la situacin sociohistrica y cultural del territorio Aspectos Descripcin

1.1. Caracterizacin geogrfica

Comprende la delimitacin territorial y extensin por km2, accidentes geogrficos y caractersticas climticas. 1.2. Recursos Descripcin de los naturales recursos naturales existentes en la comunidad, y si esta se beneficia de ellos, si les da empleo a sus moradores o si incide en la salud. 1.3. Aspectos Se describirn histricos aquellos hechos histricos relacionados con el origen y desarrollo de la comunidad. 1.4. Organizacin Descripcin de poltica cmo est administrativa organizada la comunidad, el nmero de circunscripciones que tiene, de CDR, de delegaciones de la FMC, de ncleos zonales, la asociacin de combatientes y el sector de la PNR. 1.5. Recursos y Centros de servicios de la produccin y comunidad servicios, instituciones educacionales, culturales, religiosas, centros de recreacin,

organizaciones no gubernamentales, centros de expendio de alimentos, medios de transporte, vas de comunicacin, electrificacin, existencia de parques y reas verdes. Componente 2. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin (principales grupos de edad 2.1. Estructura por segn sexo y edad y sexo de la poblacin poblacin econmicamente activa). Confeccin de la pirmide poblacional. 2.2. Nivel de Nivel de escolaridad de la escolaridad de la poblacin poblacin adulta. Ocupacin de la 2.3. Dedicacin poblacin, trabajos ocupacional ms frecuentes y per cpita familiar. Personas menores de 18 y mayores de 60 aos 2.4. Razn de dependientes de la dependencia poblacin econmicamente activa. Cantidad de 2.5. Nmero de ncleos familiares ncleos familiares sujetos de atencin de salud. 2.6. Tamao Nmero de

promedio de la familia

miembros de las familias. Mujeres en edad frtil e hijos por 2.7. Fecundidad mujer en edad frtil. Caractersticas 2.8. Migraciones migratorias en la comunidad. Componente 3. Identificacin de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual Calidad y cobertura del agua. Disposicin de los residuales lquidos (fosas, alcantarillas, desbordamientos de albaales). Residuales slidos (tipo de recogida y frecuencia). Microvertederos, focos de 3.1. Riesgos mosquitos, ambientales contaminacin del aire, ruido, presencia de animales afectivos, presencia de animales de corral y cra, tipo de combustible con el que se cocina en los hogares, viviendas inseguras y viviendas insalubres. 3.2. Riesgos Desocupacin, sociales desercin escolar, barrios marginales, conductas antisociales (rias,

alteracin del orden y potencial delictivo). Exposicin a 3.3. Riesgos sustancias nocivas, laborales radiaciones, ruidos y alturas. Principales problemas genticos (sicklemia, enfermedad de Wilson, sndrome de Down). Enfermedades congnitas e 3.4. Riesgos inmunolgicas. genticos Exmenes de prevencin de malformaciones congnitas a embarazadas (alfafetoprotena, ultrasonidos, electroforesis de hemoglobina). Conductas adictivas, tabaquismo sedentarismo, 3.5. hbitos dietticos Comportamientos inadecuados, de riesgos a la higiene bucal salud deficitaria, desorganizacin y disfuncionalidad familiar, violencia. Componente 4. Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de salud realizadas 4.1. Recursos de Policlnico y tipos salud disponibles de servicios para los disponibles: habitantes rehabilitacin,

urgencia, estomatologa, transporte sanitario, hogar materno, farmacia, ptica y hospitales en la regin. Existencia de equipo bsico de 4.2. Recursos salud y humanos especialistas en el grupo bsico y en el policlnico. Vacunacin 4.3. Nivel analizada, tipo de inmunitario de la vacuna y grupos poblacin especficos. Sanos, con riesgos, 4.4. enfermos, Dispensarizacin secuelas. Sobre enfermedades con vas de transmisin 4.5. Acciones de respiratoria, vigilancia y digestiva vectorial control y sexual, analizados segn tipo de transmisin. 4.6. Captacin de Precoz o tarda. recin nacidos 4.7. Lactancia Exclusiva, mixta o materna artificial. 4.8. Identificacin Segn tipo de de lactantes de riesgo. riesgo 4.9. Identificacin Analizadas segn del riesgo tipo de riesgo. preconcepcional 4.10. Analizadas segn Identificacin de tipo de riesgo. embarazadas de

riesgo 4.11. Ingresos en Segn causa y el hogar edad. Crvico uterino por citodiagnstico, 4.12. Pesquisaje mama por de cncer evitable diagnstico clnico y mamografa, bucal, prstata, rectal y de piel. Acciones de prevencin: aplicacin de flor a nios, higiene bucal adecuada, visita anual al estomatlogo, 4.13. Atencin identificacin de estomatolgica problemas de salud bucal, malformaciones congnitas, mal oclusiones, hipercariognicos y edentes. Focos de 4.14. Saneamiento mosquitos y ambiental locales saneados. Existencia de 4.15. Grupos de crculos de trabajo abuelos, de comunitario adolescentes u otros. 4.16. Dinmicas Intervenciones familiares. familiares Componente 5. Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin 5.1. Morbilidad Morbilidad por enfermedades transmisibles y no trasmisibles,

malnutricin, accidentes, intentos suicidas y otras causas. Identificar la incidencia y prevalencia, los casos controlados y realizar el anlisis segn sexo y edad. Identificar la incidencia y prevalencia segn 5.2. Deficiencia y tipo, etiologa y discapacidad pronstico. Realizar el anlisis segn sexo y edad. Cualquier defuncin ocurrida debe ser analizada segn sexo, edad y criterio de evitabilidad, considerando si la 5.3. Mortalidad causa es evitable y si la muerte es prematura. Especificar si en el perodo no se produjo ninguna defuncin. Componente 6. Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de problemas de salud Si existen evidencias de las necesidades 6.1. Necesidades sentidas de la sentidas poblacin en cuanto a servicios y recursos de salud. 6.2. Problemas Indagacin de los

problemas de salud prioritarios percibidos por la desde la poblacin perspectiva de la poblacin. Estudio de 6.3 Criterios sobre satisfaccin de la los servicios de poblacin con los salud servicios de salud. Componente 7. Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad Analizar si hubo colaboracin de las organizaciones del barrio en la 7.1. Acciones promocin de conjuntas con salud, prevencin organizaciones de de riesgos y en la barrio solucin de los problemas de salud de la comunidad. Analizar si se llam a los diferentes actores sociales y si hubo 7.2. Acciones colaboracin conjuntas con intersectorial en la otros sectores identificacin o sociales solucin de los problemas de salud de la comunidad. Si hay evidencia 7.3. Acciones de de la existencia de redes de apoyo la influencia de las social redes de apoyo en la comunidad. Componente 8. Tratamiento metodolgico de la informacin 8.1. Utilizar el La informacin enfoque familiar analizada no solo debe caracterizar

8.2. Utilizar indicadores adecuados al tamao pequeo de la poblacin de los consultorios. En muchos casos debe realizarse un anlisis casustico 8.3. Calcular e interpretar correctamente los indicadores 8.4. Establecer comparaciones con indicadores de perodos anteriores

los individuos sino a las familias de la comunidad. Uso de los indicadores demogrficos y sanitarios para el anlisis cuando sea pertinente, utilizar nmeros absolutos haciendo referencia a los totales. Clculo adecuado, multiplicacin por constantes lgicas y su interpretacin adecuada. El anlisis debe establecer una comparacin con el perodo anterior.

Un conjunto de tcnicas 8.5. Explicitar la contribuyen a la utilizacin de generacin de tcnicas y informacin: procedimientos entrevistas, grupos empleados en el focales y ASIS aplicacin de cuestionarios. Componente 9. Situacin de salud de la comunidad 9.1. Anlisis de la Describir cada uno situacin socio de los aspectos histrica y tratados, para cultural del posteriormente territorio realizar un anlisis 9.2. Anlisis de la crtico de cada uno de ellos, composicin sociodemogrfica identificando las interrelaciones que de la poblacin expliquen los 9.3. Anlisis de

los riesgos personales, familiares y comunitarios 9.4. Anlisis de los servicios y la atencin a la poblacin 9.5. Anlisis de daos a la salud los daos a la como resultado de salud de la este proceso poblacin mediante la 9.6. Anlisis de la utilizacin del participacin de la mtodo clnico, poblacin epidemiolgico y 9.7. Anlisis de la social. Identificar intersectorialidad la participacin de Deben sintetizarse los resultados obtenidos del anlisis e interrelacin de los componentes 9.1 9.8. Diagnstico al 9.4, en funcin de la situacin de de los resultados salud obtenidos en 9.5, sobre la base de 9.6 y 9.7, de forma que se identifiquen los principales problemas de salud. Componente 10. Elaboracin del plan de accin Los problemas identificados 10.1. Dar deben ser prioridad a los priorizados con la problemas participacin de identificados los diferentes actores sociales. 10.2. Los problemas Planteamiento de prioritarios los propsitos de producen

cambio sobre los motivacin para el problemas esbozo del prioritarios cambio. Las actividades y 10.3. tareas se disean Planteamiento de de forma tal que tareas o contribuyan al actividades cambio, con la concretas con participacin participacin activa de la intersectorial y de poblacin y de la poblacin otros sectores en la comunidad. Tanto las 10.4. actividades y Establecimiento tareas como el de los indicadores propio cambio de evaluacin del deben ser plan medibles. 10.5. Diseo del El plan tiene un plan de accin con cronograma y unos fechas de lmites temporales. cumplimiento y Deben determinacin de determinarse los personas participantes y participantes y de responsables de la los responsables ejecucin de cada de la ejecucin de tarea. las tareas Summary
Guide for the analysis of the health situation in primary health care

The analysis of the health situation is a necessary practice in Primary Health Care. It is aimed at identifying and dertermining the priority degree of the health problems of the community to take actions that contribute to their solution. The objective of this paper is to present a guide to make this analysis in the community. To desing it, a review of the existing guides on this topic was made, and experts were consulted. On this basis, a guide for evaluating the reports of the analyses of the health situation at the family physicians' offices in Cuba was prepared. Starting form the results obtained in this evaluation, the current guide is recommended to make this analysis in the community. It contributes to organize the information search process, to orientate the analysis, the synthesis, and the creation, since the health team is expected to make, to investigate, to go deep, to integrate and to create a proposal for transforming the health situation of its community.

Key words: Health situation analysis, primary health care, community. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Martnez Calvo S. Teora y prctica. En: Martnez Calvo S, Caraballoso Hernndez M, Astran Rodrguez ME, Pra Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mario C, et. al. Anlisis de la situacin de salud. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004.p.3-14. 2. Pra Barros MC. Anlisis de la situacin de salud en reas pequeas. En: Martnez Calvo S, Caraballoso Hernndez M, Astran Rodrguez ME, Pra Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mario C, et. al. Anlisis de la situacin de salud. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004.p.105-22. 3. Pra Barros MC, Tuero Iglesias A, Coutin Marie G, Clua A. Algunas reflexiones sobre el anlisis estadstico en poblaciones pequeas. Reporte tcnico de vigilancia. [Seriada en lnea] febrero 2003 [Citado 2003 diciembre 17] 8(86). Disponible en: URL: http//bvs.sld.cu/uats/rtv0203htm 4. Castell Florit-Serrate P. La intersectorialidad. Conceptualizacin. Panorama internacional y de Cuba. Rev Horizonte Sanitario. Publicacin cientfica Universidad Autnoma de Mxico. 2003;Sept-Dic 2(3). 5. Ramos Rodrguez BN. Enfoque conceptual y de procedimientos para el diagnstico o anlisis de la situacin de salud. Rev Cubana Salud. [Seriada en lnea]31(4). [Citado 2006 febrero 17]. Disponible en: URL: http//bvs.sld.cu/revistas /spu/ vol 31_4_05/spu 14405.htm 6. Amaro Cano M del C. La tica en el anlisis de la situacin de salud. En: Salud Pblica. Cap. 1. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas; 2004. Recibido: 21 de noviembre de 2005. Aprobado: 22 de noviembre de 2005. Dra. Mara del Carmen Pra Barros. ENSAP. Calle Lnea esquina I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. 1Especialista de II Grado en Bioestadsticas. Mster en Salud Pblica. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 2Especialista y Mster en Psicologa de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 3Especialista de II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 4Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pblica.

EL PROGRAMA DE CIUDADES SALUDABLES: EL DIAGNSTICO DE SALUD

Autores: Mara Alegre Vias, Aurea Dez Tascn, Mara G. Garca Jimnez, Ana Gimnez Snchez de la Blanca, lvaro Snchez Ferro, Elisa Velasco Valdazo Tutores: Dr. ngel Otero, Margarita Berrocal

INTRODUCCIN En el marco de las ciudades saludables, se ha visto como el plan de salud est integrado por una serie de etapas que se deben desarrollar de forma sistemtica, de las cuales el diagnstico de salud es la primera y constituye una herramienta indispensable. Con este trabajo se pretende hacer una revisin acerca del concepto de diagnstico de salud, explicando sus fases, su finalidad y su utilidad prctica.

METODOLOGA Se ha realizado un anlisis de diagnsticos de salud de diferentes municipios de la CAM, as como una revisin bibliogrfica de los documentos de la OMS referentes a este tema.

QU ES EL DIAGNSTICO DE SALUD? Se trata de una aproximacin al nivel de salud de una poblacin y los factores que la condicionan, se identifican los principales problemas y necesidades, as como los recursos disponibles, estableciendo prioridades y proponiendo reas de accin, sirviendo como punto de partida para la

elaboracin de programas y estrategias locales encaminadas a convertir esa ciudad en un lugar ms habitable, acogedor y saludable. El diagnstico de salud se desarrolla siguiendo una serie de fases: -Recogida de datos a partir de una serie de fuentes -Descripcin del municipio -Anlisis de la informacin -Identificacin de problemas El diagnstico de salud no es solamente recogida de datos. Su propia elaboracin se orienta a seleccionar y filtrar la informacin relevante, formulando conclusiones que posibiliten valorar la gravedad de los problemas, indicando cuales son los principales. Se trata de un trabajo orientado a la accin no hacia la investigacin. Algo anlogo ocurre cuando se realiza un diagnstico en el marco de la medicina, donde la historia clnica no es simplemente la recogida de informacin, cuando preguntamos qu es lo que pasa? la respuesta se abre hacia la curacin, es decir si conociramos exactamente a travs de la interpretacin de los datos que es lo que plantea problemas, se podra predecir cual sera la estrategia a llevar cabo para su solucin. Tampoco se trata de un documento aislado, sino que debera ser planteado como un proceso cclico, como publicaciones de series de diagnsticos en intervalos regulares de tiempo. La primera de estas publicaciones debera abarcar los problemas ms apremiantes e importantes y posteriores documentos serviran para evaluaciones y matizaciones. Para que un diagnstico de salud sea relevante siempre tendra que depender de la participacin local, y la interpretacin de los datos debera en cierto modo reflejar las diferencias sociales y culturales. Aadir por ltimo que no existe una prescripcin general para el diagnstico de salud: cada ciudad efectuar su propio diagnstico con contenidos que reflejen su propia realidad y las prioridades locales.

FINALIDAD Y OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO DE SALUD

Su principal finalidad es estimular la accin para mejorar la salud de una ciudad, y esto lo hace: Proporcionando informacin precisa, actualizada e imparcial sobre la salud de la poblacin y sobre sus determinantes Analizando la informacin desde el punto de vista de su impacto sobre la salud Fijando objetivos para evaluar el progreso Implicando a la comunidad en la planificacin de su salud

Los objetivos que se persiguen son:

Reunir la informacin sobre salud relevante para la ciudad Identificar problemas de salud en la ciudad Identificar factores que afectan a la salud en esa ciudad Sugerir reas de accin para mejorar la salud Ser un estmulo para que se realicen los cambios necesarios para mejorar el nivel de salud Fijar objetivos para conseguir logros relacionados con la salud Estimular la accin intersectorial Identificar la necesidad de nuevos datos de los indicadores de salud Informar a la poblacin y a los polticos sobre las cuestiones que afectan a la salud de una manera sencilla y asequible

Se trata en resumidas cuentas de conocer el nivel de salud de una poblacin y los factores condicionantes:

NIVEL DE SALUD Y FACTORES CONDICIONANTES La salud viene determinada por la interaccin de cuatro variables: 1) Biologa humana: gentica, envejecimiento. 2) Medio ambiente: contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural. 3) Estilos de vida: conductas de salud. 4) El sistema de asistencia sanitaria. Excepto el primer punto el resto son modificables y hacia ellos debe dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud pblica.

A) NIVEL DE SALUD

El nivel de salud de una poblacin viene dado por los indicadores de morbilidad y mortalidad. La mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades Los indicadores de mortalidad son ampliamente utilizados. Tenemos multitud de indicadores de mortalidad pero hay que seleccionar aquellos que nos sean accesibles y nos proporcionen informacin til, entre los que se encuentran: mortalidad general: es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos mortalidad por edad mortalidad por sexo mortalidad por causas: isquemia cardiaca, ACV, cncer de pulmn, de mama, EPOC

Respecto a la esperanza de vida y a los aos de vida potencialmente perdidos, generalmente no nos los proporcionan, pero suelen ser similares a los extrapolados de reas prximas. Los indicadores de morbilidad son indicadores que intentan estimar el riego de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fciles de definir, y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboracin de indicadores de morbilidad. La enfermedad puede medirse en trminos de prevalencia o de incidencia.

B) FACTORES CONDICIONANTES

Se comienza recogiendo datos cuantitativos, informacin objetiva, para lo cual se utilizan una serie de indicadores cuantificables, que aportan informacin sobre el nivel de salud de los ciudadanos, los factores que influyen y los recursos de los que dispone el municipio.

1. SOCIODEMOGRFICOS
Las estadsticas sociodemogrficas son tan fundamentales en la descripcin de una ciudad que deben estar incluidas en todo diagnstico de salud. Normalmente estn bien definidas universalmente y son indicadores tiles para comparar ciudades. El comienzo de todo diagnstico de salud debera ser siempre el tamao de la ciudad y la descripcin demogrfica de la poblacin, disponible en censos regionales o nacionales. Las tendencias futuras tambin deberan ser registradas. La forma ms empleada de expresar la informacin es la pirmide de poblacin, o representacin de la estructura de poblacin por edad y sexo, desde la que se puede hacer una interpretacin directa desde el punto de vista demogrfico y una lectura de carcter sanitario.

Dentro de las caractersticas geogrficas se deben incluir los lmites del municipio, el clima, la orografa, la accesibilidad. En las demogrficas: poblacin total, migraciones, distribucin por sexo y edad, tasas de dependencia

- VIVIENDA: La vivienda es un requisito fundamental para la salud, la informacin se obtendr de forma distinta segn predomine la vivienda en propiedad o en alquiler. Se debe obtener informacin del nmero de personas sin hogar, de las caractersticas fsicas de la vivienda (dimensiones, instalaciones de agua, calefaccin, luz, gas) la densidad de ocupacin.

- DESIGUALDADES: Las desigualdades entre los ciudadanos es un punto importante que debe identificarse y a ser posible cuantificarse como determinante de salud. Es muy importante identificar a los distintos grupos de inmigrantes, sobre todo a los grupos mayoritarios y los marginales, investigando su origen para ayudarles a su integracin en la comunidad.

2. RECURSOS
Los recursos de la poblacin estudiada, sirven para detectar potenciales carencias en los mismos, que pudieran ocasionar dficit en la atencin integral de la salud en la comunidad (no slo en el aspecto asistencial, sino tambin en el rea social y en la prevencin y promocin de la salud). Los recursos bsicos que habr que estudiar son:

- SANITARIOS : Es importante ver tanto los recursos para la salud del Ayuntamiento y los servicios de salud (Atencin Primaria, Especializada, Salud Mental y Salud Pblica), incluyendo personal y medios fsicos; como los programas realizados por el mismo y sus resultados.

- SOCIALES: Igual que en el caso anterior habr que describir los equipos de trabajo y sus proyectos.

- EDUCATIVOS: Se describirn los centros educativos y sus medios en la comunidad en cuestin, as como los programas municipales dirigidos a la escuela.

- OTROS: 1) Recursos de formacin y promocin de empleo. 2) Recursos culturales (centros y actividades).3) Juventud (programas especficos y sus resultados).4) Mujer (igual que el anterior).5) Deportes (instalaciones, usuarios y actividades especficas).

3. HBITOS Y ESTILOS DE VIDA

Es uno de los determinantes de salud ms importantes para detectar posibles problemas de salud en la comunidad. Si bien la evaluacin de este apartado y el resto, depende de la informacin disponible y la inclusin de unos u otros factores se adapta a los criterios de cada grupo de trabajo, de los principales hbitos y estilos de vida a evaluar destacan:

- HBITOS TXICOS: Tabaco, alcohol y drogas.

- ALIMENTACIN Y ACTIVIDAD FSICA.

4. MEDIO AMBIENTE
Tiene un efecto muy importante sobre el estado de salud y la percepcin de esta por los ciudadanos. Se dispone de varios indicadores y las estadsticas se pueden obtener de los servicios locales de medio ambiente. Los datos ms representativos son: la calidad del aire y del agua, los servicios de alcantarillado, las reas verdes, las radiaciones, las infestaciones, la contaminacin acstica y la calidad de la comida.

ANALISIS DE LOS DATOS.

Es de vital importancia las fuentes de informacin empleadas, debiendo ser confiables y rigurosas. Las fuentes primarias engloban entre otras a censos, registros sociodemogrficos y de los sistemas de salud, encuestas por muestreoCuando no existe esta informacin, habr que recogerla y esto constituye las denominadas fuentes de informacin secundaria. Una vez obtenidos la informacin con el objetivo de realizar un Plan de Salud Municipal lo principal es realizar un anlisis de la informacin obtenida para elaborar una lista de problemas y de ah extraer los prioritarios, sobre los que se va a actuar preferentemente. El anlisis se realiza desde dos puntos de vista: a.)Racional, tcnico o cuantitativo: es un anlisis sistemtico, que compara las caractersticas de la poblacin en estudio con la de otras de sus caractersticas o de su rea y extrae las necesidades normativas, es decir, aquellos problemas existentes en la poblacin que se caracterizan por ser objetivos y medibles. b.)Cualitativo: Es un anlisis de los datos derivados de la recogida de informacin a pie de calle, es decir, aquellos problemas que la ciudadana (a travs generalmente de sus lderes- polticos, sociales o sindicales) percibe como ms acuciantes. Son las denominadas necesidades sentidas. Este segundo anlisis menos sistemtico es importante por varias razones: 1.-No siempre a partir de la informacin disponible a la que acceden los miembros del equipo evaluador existen datos referentes a todas las reas de inters. 2.- El objetivo del Plan Municipal de Salud es dar respuesta a los problemas reales a fin de mejorara la calidad de vida. 3.- La satisfaccin de la poblacin tiene importancia poltica y es exigida por los gobernantes que son los que solicitan la realizacin del Plan.

CONCLUSIONES
Los resultados de ambos anlisis deben ser puestos en comn y a partir de ah elaborar una lista de problemas del municipio. Esta lista en principio puede ser ms o menos extensa pero dado que los recursos son limitados debe extraerse de esta una segunda y definitiva con unos pocos problemas prioritarios sobre los que se actuar. Estos deben ser: reales: demostrables y medibles para poder realizar un seguimiento de las actividades especficas encaminadas a su resolucin. importantes: que afecten a mucha poblacin o de manera importante a un grupo determinado. Factibles de solucionar a partir de medidas que el Ayuntamiento pueda tomar con un coste sostenible.

Este informe final es el objetivo del diagnstico de salud y a partir de l se concretarn medidas especficas para cada una de las actuaciones.

BIBLIOGRAFIA

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