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EVOLUO HISTRICA DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA SADE NO BRASIL 1.

. Primeiro Sistema At o final do sculo passado, o Brasil no tinha uma forma de atuao sistemtica sobre a sade da populao; apenas, e de forma eventual, atuava em situaes de epidemias. A economia, na virada do sculo, era essencialmente agrcola e as divisas necessrias para o crescimento do pas eram oriundas principalmente da exportao agrcola. Assim, o foco da ateno do governo brasileiro situava-se, estrategicamente, no que podemos chamar rotas de mercadorias, ou seja, os corredores, portos e estradas, por onde eram transportadas as principais cargas para exportao e importao, principalmente os do Rio de Janeiro e Santos. Alm disso, era importante para o Estado criar condies para incrementar a poltica de imigrao, incentivando a incorporao da mo-de-obra imigrante para as culturas existentes. Nesse sentido foram tomadas as primeiras providncias pelo ento presidente Rodrigues Alves que, em 1902, lana o Programa de Saneamento do Rio de Janeiro e o Combate Febre Amarela Urbana em So Paulo. Portanto, as primeiras iniciativas do governo no campo da ateno sade do-se a partir de interesses meramente mercantis. As regies que no tinham alguma importncia estratgia para a economia do pas ficavam abandonadas prpria sorte em termos de prticas sanitrias. Frente a isso, pode-se afirmar que at ento o Brasil no possua nenhuma poltica voltada para a ateno sade de seus habitantes. Somente na dcada de 1920 que se d a primeira medida em nvel nacional, para a criao do sistema de sade pblica. A Diretoria Geral de Sade Pblica organizada pelo mdico sanitarista Oswaldo Cruz que resolve o problema sanitrio, implementando, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade. Oswaldo Cruz adotou o modelo das campanhas sanitrias (inspirado no modelo americano, mas importado de Cuba) destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais (LUZ, 1991). As campanhas de sade pblica eram organizadas de tal forma que se assemelhavam a campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenas contagiosas e obrigando, pela fora, o emprego de prticas sanitaristas. Essa situao levou Revolta da vacina, no Rio de Janeiro, quando a populao revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra a varola (SCLIAR, 1987). O primeiro ato concreto da atuao do governo Federal na sade deu-se somente em 1923 com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica. Foram ento definidas as reas de atuao do governo na sade: o saneamento urbano e rural, a propaganda sanitria, a higiene infantil, industrial e profissional, as atividades de superviso e fiscalizao, a sade dos portos e combate s endemias rurais.

Estas aes davam-se apenas no campo coletivo, ou seja, as chamadas aes de sade pblica. No campo individual, ainda inexistiam prticas de assistncia sade e a ateno mdica e odontolgica ainda era essencialmente liberal, ou seja, financiada pelos prprios cidados que tinham condies financeiras, por pertencerem a famlias abastadas, de construrem gabinetes odontolgicos ou consultrios mdicos. Mesmo assim, em 1923, com a Lei Eli Chaves, criado o primeiro embrio do que hoje conhecemos como previdncia social: as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPS). Essas caixas eram organizadas por empresas, sendo mantidas e geridas pelos patres e empregados. Seu surgimento obedeceu tambm mesma lgica: somente as empresas estratgicas para a economia nacional que conseguiram fundar suas caixas. As primeiras foram as dos trabalhadores das companhias de via frrea e porturios. Eram autenticamente uma espcie de seguro social, ou seja, s tinha direito aquele que pagava a contribuio estipulada, que garantiria certos benefcios como a aposentadoria e, principalmente a assistncia mdica. Como eram privados, ou seja, eram mantidos por empresas, ainda no se configuravam como iniciativas do Estado, muito embora, curiosamente, os presidentes dessas Caixas fossem nomeados pelo Presidente da Repblica, havendo um claro interesse do governo na manuteno desse sistema. A partir de 1930, o Estado recebe fortes presses por parte de intelectuais e militares para a criao de novos servios na rea de Sade Pblica, culminando em 1931 com a criao do Ministrio de Educao e Sade. Nesta fase a Sade Pblica definiu seu papel, e os burocratas e as classes que apoiavam a Revoluo Constitucionalista obtiveram grandes privilgios polticos (IYDA, 1994). Com o crescimento das CAPs, em 1930 j existiam 47 delas, cobrindo mais de 140 mil associados, foram criados os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), nos quais o Estado j participava de forma mais clara. A contribuio passou a ser tripartite, entrando o Estado como contribuinte. Os IAPs passaram a se organizar por categorias e o primeiro a surgir foi o dos martimos (IAPM) em 1933, seguido dos comercirios e dos bancrios em 1934. Enquanto as CAPs privilegiavam a assistncia mdica como um dos principais benefcios, os IAPs, j com a participao do governo e, portanto, com uma poltica mais contencionista, privilegiavam a previdncia social, mantendo a assistncia mdica num segundo plano. Da, talvez, tenha se iniciado o processo de enfraquecimento do que seria, mais tarde, nosso atual sistema de sade. Analisando tal situao, pode-se ter claro que as primeiras aes governamentais no foram puramente em prol da populao e suas necessidades, mas sim em decorrncia de interesses comerciais e estratgicos da Nao. As aes de assistncia sade em nvel individual comearam com o surgimento da Previdncia Social, vinculando a assistncia mdica ao princpio do seguro social e colocando-a no mesmo plano de benefcios como as aposentadorias, penses por invalidez, etc. importante observar que foi a partir desse modelo de prestao de servios assistenciais que chegamos ao atual catico quadro de sade no Brasil. A partir da criao dos IAPs, o Governo Federal centralizou as aes de sade, sendo seu nico interesse, criar um sistema de seguro social que garantisse a integridade do trabalhador (no porque se preocupava com o trabalhador enquanto ser humano, mas sim porque o mesmo era a mola mestra da produo agroindustrial, enquanto detentor da capacidade produtiva). O ento Estado populista comeou a cooptar mais categorias de trabalhadores, no se preocupando, sequer minimamente com os problemas estruturais da vida dos mesmos. criada, ento, durante o governo

Vargas, a legislao trabalhista, a montagem do sistema previdencirio, a regulao das relaes sindicais, etc. medida que este sistema crescia, tornava-se cada vez mais centralizado no Estado e ficava mais clara a dicotomia entre as aes de sade pblica e assistncia mdica. Este modelo predominou at meados de 1960, ficando praticamente inalterado at os dias atuais. A partir da unificao de todos os Institutos de Aposentadorias e Penses, em uma nica instituio estatal, surgiu o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Com a criao do INPS consolidou-se o modelo brasileiro de seguro social e de prestao de servios mdicos. J a partir da, o exerccio do direito assistncia sade no era o exerccio da cidadania, mas sim a excluso de quem no era trabalhador com carteira assinada, portanto no-contribuinte da previdncia. Durante o regime militar, criou-se uma mega-estrutura para a Previdncia Social, representando, de forma clara e inconfundvel, a vinculao com interesses de capital nacional e estrangeiro. O Estado, quando aumentado seu poder centralizador em duas grandes frentes: econmicas e poltica, passou a ser o grande gerenciador do sistema de seguro social. Na frente poltica, conseguiu seu objetivo quando aboliu a participao dos usurios na gesto da previdncia social, aumentando mais ainda seu controle sobre o sistema. Logo depois, surge ento o conhecido complexo previdencirio, composto por trs sistemas: prprio (rede de hospitais e unidades de sade de propriedade da previdncia social, alm dos profissionais assalariados pelo Estado), contratado credenciado (sistema de pagamento por unidades de servio) e o contratado conveniado (sistema de pr-pagamento). Da surgiu esse modelo que at hoje se perpetua no Brasil, ou seja, privilegia-se a forma conveniada em detrimento da manuteno e otimizao dos prprios servios pblicos (auto-sucateamento). No difcil entender tal comportamento, seno vejamos: quando o governo compra os servios de assistncia mdica das grandes corporaes mdicas privadas, principalmente hospitais e multinacionais fabricantes de medicamentos, passa a ter renda garantida, uma vez que a contribuio previdenciria obrigatria, e ainda expande o capital privado na rea de sade (interesse poltico eleitoral). Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) em que dividiram-se as aes relativas previdncia e a assistncia mdica. O SINPAS foi, ento, formado pelo Instituto de Administrao Financeira da Previdncia Social (IAPAS), que, como o prprio nome indica, cuidava da parte financeira da Previdncia, e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), responsvel pela assistncia mdica. O INAMPS, continuando com a mesma poltica de privilegiamento das instituies privadas conveniadas, passa a difundir, maliciosamente, que o aumento de servios atravs de convnios era a soluo mais acerada para o Estado. Em resumo, o Estado comeou, de forma descarada, a privatizar o setor sade. Cada vez mais o capital privado, atravs de credenciamentos e convnios, enchia seu bolso, enquanto o governo investia cada vez menos em sua prpria rede de assistncia sade (era a mxima poltica: prefiro encher os bolsos de quem me mantm no poder, o resto que se dane). Esse modelo perpetuou vrias prticas malignas para a Nao, seno vejamos: prtica mdica essencialmente curativista e tecnicista, visando lucros cada vez maiores

em decorrncia da utilizao de equipamentos e dos mtodos mais caros, sendo estes pagos pelo Estado, com o dinheiro do prprio contribuinte; estmulo corrupo, proporcionando, atravs da centralizao de decises, meios para que algumas pessoas pudessem, sua louca vontade, prover instituies privadas com dinheiro pblico para pagamento de procedimentos absurdos em pacientes fantasmas (famosos escndalos da previdncia). A partir do incio da dcada de 1980, esse sistema comea a mostrar sinais de esgotamento. As interminveis filas, baixos salrios, precrias condies de trabalho, geravam uma insatisfao crescente da populao com a qualidade da assistncia. A m-gerncia dos recursos, aliada aos episdios cada vez mais crescentes de corrupo, levaram a Previdncia a um colapso. Como fator agravante, a essa poca a previdncia comea a envelhecer e a fase de captao de recursos comea a dar lugar a uma fase de maiores gastos. Ou seja, durante os primeiro anos de sua existncia, a Previdncia Social apenas recebeu contribuies que proporcionaram um volume de recursos e um patrimnio considerveis. Com o aparecimento das primeiras aposentadorias e penses, a Previdncia passa a ter que gastar um dinheiro que no mais tem. importante ressaltar, tambm, que este sistema j estava por demais criticado. Tais crticas no vieram tona na ocasio, pois, durante o perodo mais repressor do regime militar, at fins dos anos 70, o sistema foi mantido fora. As lideranas sindicais haviam sido praticamente extintas nessa poca e a participao dos trabalhadores nas discusses sobre o sistema de prestao de servios mdicos inexistia. Com a abertura poltica, a partir do incio dos anos 80, vo se reestruturando os movimentos em defesa de uma poltica de sade mais abrangente, democrtica e disponvel para todos. Esse movimento, que surgiu a partir de discusses acadmicas sobre as polticas de sade e da reestruturao das organizaes de trabalhadores da sade, ficou conhecido como Movimento Sanitrio e teve uma atuao marcante nos destinos do sistema de sade brasileiro. 2. Movimento pela Reforma Sanitria O movimento pela Reforma Sanitria teve suas razes em profissionais da sade que, de posse de diversos estudos feitos por intelectuais ligados rea de sade, passaram a criticar o modelo vigente e propor alternativas para a sua reestruturao. medida que o processo de abertura poltica se ampliava, com a oposio tendo vitrias significativas nas eleies parlamentares, o movimento foi se ampliando e a ele foram se incorporando lideranas polticas, sindicais e populares, bem como parlamentares interessados na causa. O primeiro marco desse movimento ocorreu em 1979, no I Simpsio Nacional de Poltica de Sade, realizado pela comisso de sade da Cmara dos Deputados. Na ocasio o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES) era o legtimo representante do movimento sanitrio e apresentou e discutiu publicamente, pela primeira vez, uma proposta de reorganizao do sistema de sade. Essa proposta, que j se chamava, na poca, de Sistema nico de Sade, contemplava diversos conceitos oriundos de experincias bem sucedidas em outros pases, como a universalizao do direito sade, racionalizao e integralidade das aes, democratizao e participao popular, bem como algumas experincias de ateno primria e de extenso de cobertura desenvolvidas no pas, como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e

Saneamento (PIASS) que foram implementadas em reas rurais do Nordeste e o Projeto Montes Claros em Minas Gerais. Num primeiro momento, as propostas foram ignoradas pelo Governo, mas aos poucos o movimento foi crescendo, legitimado pelos movimentos populares e pela atuao de seus militantes em nvel parlamentar e em algumas instituies de sade. Com o agravamento da crise do sistema de sade previdencirio, as iniciativas de extenso de cobertura assistencial nos nveis estadual e municipal so reforadas pelo discurso oficial. O prprio governo elaborou seu plano de reorganizao da assistncia sade, que possua caractersticas muito semelhantes ao projeto da Reforma Sanitria, pois previa a implantao de uma rede de servios bsicos, apontava para a descentralizao do setor, pregava a participao popular e a integrao dos Ministrios da Sade e da Previdncia. Esse projeto, discutido em 1980, chamou-se PREVSADE, sofreu muitas presses e no saiu da gaveta. Enfim, havia um reconhecimento da falncia e, sobretudo, da obsolescncia do sistema de sade tambm por parte de alguns tcnicos do governo. Ocorre que os anos anteriores de absoluta anuncia do governo com o capital privado criou uma rede de influncias que no era fcil quebrar. As grandes corporaes e associaes mdicas, particularmente a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), ainda defendiam com unhas e dentes o modelo que tantos lucros lhe geravam. Mesmo assim, algumas conquistas foram sendo obtidas paulatinamente. Com a criao do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), em 1981, foi elaborado o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, conhecido como plano CONASP, que incorporava diversas propostas da Reforma Sanitria. A efetivao desse plano aconteceu estrategicamente, a partir das Aes Integradas de Sade (AIS), que se constituram na primeira experincia de um sistema mais articulado e integrado. As AIS propiciaram o surgimento das Comisses Inter-institucionais de Sade (CIS), os embries dos atuais Conselhos de Sade e foram a base para a implantao, mais tarde, do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), a primeira aproximao estratgica para Sistema nico de Sade (SUS). Essa sucesso de planos, siglas, propostas frustradas, caracterizou a efervescncia da produo intelectual do movimento sanitrio brasileiro. Era preciso pr em prtica todos esses conceitos que, apenas timidamente, com iniciativas isoladas, ainda no causavam nenhum impacto sobre a sade do pas. O momento poltico era propcio, com o advento da Nova Repblica e a redemocratizao do pas aps o fim do regime militar. Em 1985 os movimentos sociais intensificam-se e uma maior discusso foi possvel sobre os novos rumos que deveria tomar o sistema de sade. Com a previso da eleio da Assemblia Nacional Constituinte, a qual se encarregaria da elaborao da nova Constituio Brasileira, convocada a 8 CNS, a fim de discutir uma nova proposta de sade para o pas.

3. 8 Conferncia Nacional de Sade e a Nova Constituio Brasileira Esta Conferncia foi considerada como um divisor de guas no Movimento Sanitrio. Com uma ampla participao (cerca de 5.000 pessoas entre trabalhadores da sade, usurios, tcnicos, polticos, lideranas sindicais e populares), a 8 CNS se

constituiu no maior frum de debates sobre a situao de sade do Brasil e seu relatrio serviu de base para a proposta de reestruturao do sistema de sade existente, que posteriormente deveria ser defendida na Constituinte. Dentre as propostas constantes no relatrio foi apresentado o conceito ampliado de sade, em que esta entendida como resultante das condies de vida, alimentao, lazer, acesso e posse da terra, transporte, emprego e moradia. De acordo com o relatrio, a sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. Alm disso, a sade colocada como direito de todos e dever do Estado. As propostas da Reforma Sanitria se concretizaram, no plano jurdico e institucional, com a implementao do Sistema nico de Sade, SUS. Com a aprovao da nova Constituio Brasileira de 1988, foi includa pela primeira vez, uma sesso sobre a sade, a qual incorporou em grande parte, os conceitos e propostas contemplados no Relatrio da 8 CNS. A Constituio Brasileira passou a ser, ento, considerada como uma das mais avanadas do mundo no que diz respeito sade, mesmo sabendo-se que em nosso pas ainda existem as normas e ls que pegam e as que no pegam.

Texto retirado do livro: PSF comentado Kingler Fontinele Jnior

RESUMO PARA ESTUDO: At o final do sculo passado atuao em situaes de epidemias Economia agrcola exportao Portos e estradas RJ e Santos ateno na rota das mercadorias = 1902 - Programa de Saneamento do Rio de Janeiro e o Combate Febre Amarela Urbana em So Paulo. Primeiras iniciativas iniciativas mercantis 1920 primeira medida a nvel nacional Oswaldo Cruz campanhas sanitrias inspirado no modelo americano (epidemias urbanas e depois as rurais) campanhas assemelhadas a militares revolta da vacina 1923 Criao do Departamento Nacional de Sade Pblica aes de sade pblica no campo da sade individual assistncia mdica e odontolgica financiada pelos prprios cidados Ainda em 1923 = Lei Eli Chaves = CAPs CAPs = organizadas por empresas estratgicas para a economia nacional (via frrea, porturios) S tinha direito aquele que pagava a contribuio estipulada como eram mantidos por empresas (privados) mas mesmo assim os presidentes das caixas eram nomeados pelo Presidente da Repblica. 1930 Estado recebe presses por parte de intelectuais e militares para a criao de novos servios na rea de SP 1931 = Ministrio da Educao e Sade Crescimento das CAPs (1930 j existiam 47 cobrindo mais de 140 mil associados) foram criados os IAPs IAPs = maior participao do estado (contribuio tripartite = entrando o Estado como contribuinte) Entraram os martimos, comercirios, bancrios CAPs IAPs Organizados por empresas estratgicas Maior participao do estado Privilegiavam a assistncia mdica Privilegiavam a previdncia social (mais contencionista) mantiam a assistncia mdica em segundo plano Apenas viao frrea e porturios Cooptou mais categorias de trabalhadores, no se preocupando com problemas estruturais da vida dos mesmos Direto com empresas e trabalhadores Quanto mais crescia, mais centralizado o Estado e mais clara a dicotomia entre sp e assist. mdica 1923 - 1931 Predominou at 1960

Analisando tal situao, pode-se ter claro que as primeiras aes governamentais no foram puramente em prol da populao e suas necessidades, mas sim em decorrncia de interesses comerciais e estratgicos da Nao Com a unificao das IAPs, surgiu o INPS consolidou-se o modelo brasileiro de seguro social e de prestao de servios mdicos. J a partir da, o exerccio do direito assistncia sade no era o exerccio da cidadania, mas sim a excluso de quem no era trabalhador com carteira assinada, portanto no-contribuinte da previdncia. Durante o regime militar, criou-se uma mega-estrutura para a Previdncia Social, representando, de forma clara e inconfundvel, a vinculao com interesses de capital nacional e estrangeiro. O Estado, quando aumentado seu poder centralizador em duas grandes frentes: econmicas e poltica, passou a ser o grande gerenciador do sistema de seguro social. Na frente poltica, conseguiu seu objetivo quando aboliu a participao dos usurios na gesto da previdncia social, aumentando mais ainda seu controle sobre o sistema. Da surgiu esse modelo que at hoje se perpetua no Brasil, ou seja, privilegia-se a forma conveniada em detrimento da manuteno e otimizao dos prprios servios pblicos (auto-sucateamento). No difcil entender tal comportamento, seno vejamos: quando o governo compra os servios de assistncia mdica das grandes corporaes mdicas privadas, principalmente hospitais e multinacionais fabricantes de medicamentos, passa a ter renda garantida, uma vez que a contribuio previdenciria obrigatria, e ainda expande o capital privado na rea de sade (interesse poltico eleitoral). 1977 SINPAS IAPAS INAMPS = mesma poltica de privilegiamento das instituies privadas conveniadas, passa a difundir, maliciosamente, que o aumento de servios atravs de convnios era a soluo mais acerada para o Estado. Em resumo, o Estado comeou, de forma descarada, a privatizar o setor sade Esse modelo perpetuou vrias prticas malignas para a Nao, seno vejamos: prtica mdica essencialmente curativista e tecnicista, visando lucros cada vez maiores em decorrncia da utilizao de equipamentos e dos mtodos mais caros, sendo estes pagos pelo Estado, com o dinheiro do prprio contribuinte; estmulo corrupo, proporcionando, atravs da centralizao de decises, meios para que algumas pessoas pudessem, sua louca vontade, prover instituies privadas com dinheiro pblico para pagamento de procedimentos absurdos em pacientes fantasmas (famosos escndalos da previdncia). 1980 SINAIS DE ESGOTAMENTO FILAS, BAIXOS SALRIOS, ... Abertura poltica vo se reestruturando os movimentos em defesa de uma vida poltica de sade mais abrangente, democrtica e disponvel para todos. QUESTES DIRIGIDAS SOBRE POLTICAS DE SADE: 1) Como era a atuao na rea de sade para a populao do Brasil at o final do sculo passado?

2) Somente na dcada de 1920 que se d a primeira medida em nvel nacional, para a criao do sistema de sade pblica. Como foi esta medida e por quem foi organizada? O primeiro ato concreto da atuao do governo Federal na sade deu-se somente em 1923 com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica. Foram ento definidas as reas de atuao do governo na sade: o saneamento urbano e rural, a propaganda sanitria, a higiene infantil, industrial e profissional, as atividades de superviso e fiscalizao, a sade dos portos e combate s endemias rurais. 3) Como foi o primeiro ato concreto da atuao do governo Federal na sade em 1923? 4) Ainda em 1923, com a Lei Eli Chaves, criado o primeiro embrio do que hoje conhecemos como previdncia social: as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPS). Como era a dinmica dos CAPS? 5) A partir da criao dos IAPs, o Governo Federal centralizou as aes de sade, qual era seu interesse? 6) Fale sobre a sade no regime militar: 7) O que foi o Movimento pela Reforma Sanitria? 8) Fale sobre a 8 Conferncia Nacional de Sade: