1º Semestre Encurtamento do

fémur tratado
pelo método
Ilizarov
Discente: Gonçalo Pereira; Maria Maia; Maria Silva;
Rafael Reis
Docente: Ft. Ana Moreira

FISIOTERAPIA EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS - PEDIATRIA

Índice
Introdução .................................................................................................................................... 2
Enquadramento acerca do desenvolvimento intrauterino:.................................................... 2
Malformações ........................................................................................................................... 2
Descrição do Caso Clínico: ............................................................................................................ 4
Exame Subjetivo ....................................................................................................................... 4
Exame objetivo ......................................................................................................................... 5
Principais problemas ................................................................................................................ 6
Objetivos ................................................................................................................................... 6
Intervenção ................................................................................................................................... 6
Fase 3.1 ..................................................................................................................................... 6
Fase 3.2 ..................................................................................................................................... 7
Bibliografia: ................................................................................................................................... 8

1
 Introdução
Enquadramento acerca do desenvolvimento intrauterino:
Etapas:

• No final da 4ª semana de desenvolvimento, tornam-se visíveis os “botões

embrionários”(1,2).
• 6ª semana, a porção terminal dos botões embrionários torna-se achatada para formar
as placas das mãos e pés e é separada do segmento proximal para formar uma
constrição circular. Mais tarde, é formada uma outra constrição que divide o segmento
proximal em 2, sendo possível começar a reconhecer as partes mais importantes das
extremidades (Começa a dar forma as extremidades) (1,2).
• No final da 6ª semana, os primeiros modelos de cartilagem hialina são formados.
• Na 7ª semana, há rotação dos membros em direções opostas. MS roda 90 graus
lateralmente, enquanto que o MI roda 90 graus medialmente (1,2).
• No final da 8ª semana, os segmentos rodam para a sua posição final e estão
completos(1,2)..

A ossificação dos ossos da extremidade inicia-se no final do período embrionário e os centros

de ossificação primários estão presentes em todos os ossos longos na 12ª semana de
desenvolvimento. Aquando do nascimento, a diáfise do osso está completamente ossificada.
Enquanto que a epífise é cartilaginosa. A placa que separa estes dois centros denomina-se
placa episifária, e tem um papel importante no crescimento ósseo, desaparecendo quando o
osso atinge o comprimento máximo(1,2)..

Como ocorre a regulação do crescimento:

• Fatores de crescimento fibroblásticos (Têm um papel preponderante);

• Homeobox genes: genes reguladores do desenvolvimento embrionário. Estes criam
um padrão do eixo corporal, ou seja, determinam onde os segmentos vão crescer e se
desenvolver. Mutações nestes genes levam a malformações nos segmentos (3).

Malformações
Fatores de risco:

• Talidomida (sedativo, anti-inflamatório e hipnótico);

• Ácido retinóico (utilizado bastante na cosmética);
• Misoprostol (utilizado como controlo de dor e induzir parto);
• Fumar durante a gravidez(4);
• Mau controlo da diabetes(5);
• Idade superior a 35 anos.

O facto do desenvolvimento ósseo embrionário ocorrer numa fase precoce, ou seja, pode
ainda não ter sido descoberta a gravidez, o que leva à continuação da exposição a alguns
fatores de risco.

Prevalência:

• 6 por 10,000 recém-nascidos

→ 3.4 Membro Superior;
→ 1.1 Membro Inferior(6).

2
Ocorrem durante o desenvolvimento do feto e podem se transversais ou longitudinais,
completas ou incompletas, bilaterais ou unilaterais e podem estar presentes em um ou mais
ossos. Dentro destas malformações, encontramos descrito o encurtamento congénito do
fémur. Este é um tipo raro de malformação congênita, que ocorre durante o desenvolvimento
intrauterino e condiciona o desenvolvimento do fêmur(7). É comum serem encontrados os
seguintes achados físicos a acompanhar esta patologia(8):

• Deformidade na rotação externa ou exacerbação da mesma.

• Deformidade na flexão da anca
• Limitação da abdução da anca (coxo vara)
• Valgus femoral distal
• Instabilidade anteroposterior do joelho
• Subluxação da patela
• Limitação na dorsiflexão
• Hipermobilidade do tornozelo com aumento da eversão

Tratamento:

• Cirurgia de alongamento do membro - Quando estamos perante uma discrepância

predita de menos de 20 cm, boa estabilidade da anca, boa estabilidade do joelho e
tornozelo(9). Quando estas circunstâncias não se reúnem ou não é tolerável pelo
utente, recorre-se à amputação.
• Dentro da cirurgia de alongamento do membro, existem também várias técnicas.
Sendo atualmente a mais utilizada a técnica de Ilizarov. NOTA(10,11,12): Estão a ser
desenvolvidas novas técnicas que têm vindo a demonstrar menos efeitos colaterais e
uma melhoria da funcionalidade e qualidade de vida. Este método pode promover o
alongamento do membro até 15 cm.

O método de Ilizarov é composto por um fixador que consiste em cabos em tensão presos a
uma série de anéis que circulam o membro e estão juntos com barras metálicas aparafusadas.
É baseado no princípio de distração osteogênica e nos processos de regeneração óssea. O
procedimento consiste em uma cirurgia inicial, durante a qual o osso é cirurgicamente
fraturado e o fixador externo circular é colocado. Enquanto o osso novo se regenera, os anéis
são ajustados girando as porcas, aumentando assim o espaço entre dois anéis. Este ajuste
pode ser feito 4 vezes ao dia, havendo um aumento de 1 mm por dia. No fim do processo de
alongamento, o fixador continua no membro até que haja consolidação óssea completa(13, 14).
Existem várias complicações, tais como(13):

• Infeções;
• Consolidação prematura;
• Subluxação/ luxação articular;
• Aumento do risco de fratura aquando da retirada(15).

3
 Protocolo de Reabilitação (Benioff Children’s Hospital em Oakland):

Fase I: Fase de Pós- Fase II: Fase de Fase III: Fase de Fase IV: Fase Fase V: Fase Final
de Proteção
Operatório Alongamento Consolidação
Imediato
Fisioterapia diária Fisioterapia pelo O processo de Durante esta Após remoção do gesso
no período de menos 3 vezes por alongamento está fase, o fixador
internamento semana concluído externo é
removido pelo
que o osso
necessita de
proteção
Ensino da marcha Foco na prevenção de Foco na Aplicação de Foco no fortalecimento
com canadianas contraturas em flexão consolidação óssea gesso nesta muscular do membro
do joelho e subluxação fase inferior (cadeia fechada
do joelho → cadeia aberta)

Ensino à família Manter Amplitudes Fisioterapia 2 a 3 Não se realiza Importante atingir as

articulares vezes por semana fisioterapia amplitudes articulares
nesta fase completas nas diferentes
articulações
Exercícios de Manter força muscular Importante o Retorno às atividades
mobilidade através de isometria trabalho com carga e funcionais
articular e o trabalho
isometria propriocetivo
Controlo da dor e Treino de marcha é
inflamação fundamental

Descrição do Caso Clínico:

Utente C, sexo feminino, nascida a 15 de março de 2011 apresenta uma condição clínica de
Encurtamento congénito do fémur direito sujeito a cirurgia de alongamento do membro com
recurso ao método de Ilizarov. Os sues Hobbies preferidos são ajudar a mãe e o pai nas lidas
domésticas (cortar a relva, ajudar a mãe a cozinhar, fazer a sua própria cama…), acampar e
explorar a natureza. Refere inclusive que quando crescer quer ser exploradora. Gosta de jogar
jogos de tabuleiro com o irmão e realizar caminhas na natureza com o irmão. Vive com os pais
e um irmão mais velho (16 anos).

Exame Subjetivo
Dados Gestacionais e relativos ao momento do parto: 38 semanas de gestação, sem
complicações, contudo a mãe possuía hábitos tabágicos da mãe. Foi efetuada uma Ecografia
do 2º trimestre revelou uma alteração no comprimento do fémur direito (3.2 abaixo do
percentil estimado). Parto normal sem complicações reportadas, com uma escala APGAR: 9 ao
1º minuto e 10 ao 5º minuto. Foi confirmado o diagnóstico de encurtamento do fémur sem
outras patologias associadas. Foi encaminhada para a consulta de ortopedia pediátrica.

4
Consulta de Ortopedia Pediátrica: Realizada após completados 2 meses de idade. Foi
Verificada a existência de uma dismetria de 6 cm. Verificou-se ainda a exacerbação do padrão
combinado de flexão e rotação externa, acompanhado por coxa vara e valgus femoral distal
(típico desta patologia).

Até à cirurgia: Utilização de ortótese prescrita pelo ortopedista.

Dados pré-cirúrgicos: Dismetria de 12 cm, Dor: EVA 1 na região da articulação coxofemoral,

Utilização de ortótese que coloca o pé na posição de flexão plantar

Cirurgia: Realizada no dia 17 de maio de 2022, sem registo de quaisquer complicações

Reabilitação: Foi acompanhada por equipa multidisciplinar no hospital durante a fase 1 e em

clínica durante a fase 2 da reabilitação. Após algumas divergências pessoais durante a fase 2,
muda a sua residência e inicia a fase 3 em nova clínica.

Avaliação da Cicatriz: Boa cicatrização combinada com a ausência de quaisquer sinais

inflamatórios ou de infeção. Sem alterações de sensibilidade.

Dor: DL, DD e DV – EVA 2, Sentada – EVA 4, Em carga – EVA 4. Dor localizada no local da secção
óssea

Exame objetivo
Análise da marcha

Marcha em 4 apoios auxiliada por canadianas

Diminuição da velocidade da marcha, cadência e comprimento do passo, aumento da base de

suporte e inversão do ângulo do pé.

Fase de Apoio: Redução do tempo de apoio sobre o membro direito por dor, que conduz a um
aumento do suporte sobre as canadianas. Recrutamento do quadrado lombar direito durante
a fase inicial por falta de força dos flexores da anca.

Fase de Oscilação: Flexão da anca limitada e não realiza flexão do joelho direito por medo da
dor

Receção ao solo: Apoio realizado com a totalidade da planta do pé.

Avaliação do controlo postural: Controlo postural deficitário à direita devido à dor e ao peso
dos anéis

Avaliação da estabilidade postural: Quando é provocado desequilíbrio: Recrutamento da

estratégia do passo

Avaliação postural: Distribuição de carga no membro inferior esquerdo. Posição do membro

inferior direito no espaço: Desalinhamento do membro inferior direito, estando em rotação
externa e ligeira flexão do joelho

5
Principais problemas

Identificados pelo Terapeuta Identificados pela Utente

Assimetria de força entre membros Limitações que as canadianas provocam no

inferiores seu dia-a-dia, nomeadamente na escola

Assimetria no comprimento dos passos Não conseguir brincar com as suas amigas na
escola

Falta de seletividade nos movimentos da Dificuldade em realizar o que tanto gosta de

extremidade distal fazer: Acampar e passear pela natureza

Instabilidade postural, mais acentuada à Complexos devido ao uso dos anéis na

direita, mas presente em todo o segmento escola
corporal

Objetivos
Curto prazo Médio longo prazo

Aumentar o nível de confiança e conforto na Melhorar o padrão de marcha

marcha com canadianas (e sem elas)

Aumentar a tolerância à carga sobre o Ajustar o padrão postural global no espaço

membro inferior direito de modo a aumentar a seletividade do
movimento

Reintegrar o pé no esquema corporal Promover a reintegração na vida social e

comunitária

Aumentar a força e ativação da musculatura

do membro inferior e core

Intervenção
Fase 3.1
• Aumento da força muscular, reintegração do pé no esquema corporal e aumentar a
tolerância à carga;
• Exercícios de fortalecimento muscular (Exercícios Isométricos → Exercícios Isotónicos
em Cadeia Cinética Fechada);
• Exercícios de mobilidade e flexibilidade;
• Através do input sensorial, estimular as vias aferentes de modo a melhorar a
integração do segmento (pé) na representação corporal;
• Treino de proprioceção e aumento de carga progressiva sobre o membro inferior
direito;
• Ativação da core

6
Fase 3.2
Melhoria do padrão de marcha

3.2.1 Nesta fase a utente deambula com apoio de uma canadiana do lado contralesional.
Inicialmente nas barras paralelas, criar circuitos de marcha com atividades funcionais afim de
melhorar o padrão de marcha. Nesta fase o terapeuta estará com a utente dentro das barras
servindo estas apenas para segurança e confiança da utente.

3.2.2 De seguida, quando a confiança da utente assim o permitir, sair das barras paralelas e
trabalhar a marcha como atividade funcional e atividade do dia-a-dia. Inserindo neste
trabalho:

• Simulação da caminhada em pisos irregulares (circuitos com colchões e obstáculos)

• Simulação das atividades de acampar (Exercício de montagem de tenda)
• Simulação das atividades do dia-a-dia (Cozinhar, cortar relva)

Aconselhamento à família e ao utente

O trabalho realizado na sessão deve sempre ser continuado em casa de modo a atingir uma
recuperação mais célere e eficaz. Para tal, é necessário que:

• Se realizem alongamentos durante o dia;

• Se realizem exercícios de fortalecimento muscular todos os dias;
• Tentar andar sem canadiana em casa tentando evitar as compensações que a
fisioterapeuta referiu durante a sessão (“pé para dentro e bacia para baixo”);
• Potenciar a participação nas atividades da vida doméstica e nos hobbies;
• Manutenção das correções posturais realizadas durante as sessões em casa e na
escola (de pé e sentada);

7
Bibliografia:
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12. Xu, W. G. (2017). Comparison of Intramedullary Nail Versus Conventional Ilizarov
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