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HAS e Gravidez Definio de HAS Classificao das sndromes hipertensivas Pr-eclmpsia Leve Grave Eclampsia HASC HASC agravada

ravada pela gestao HAS gestacional Fisiopatologia da pr-eclmpsia Ausncia da segunda onda de migrao placentria Liberao da substncias vasoativas Desequilbrio entre tromboxane e prostaciclina Alteraes hematolgicas Hemoconcentrao Plaquetopenia Hipercoagulabilidade Alteraes renais Diminuio da filtrao glomerular Aumento do cido rico Endoteliose capilar glomerular Alteraes hepticas Alteraes cerebrais Alteraes pulmonares Alteraes oftalmolgicas Alteraes tero-placentrias Rastreamento Histria clnica + fatores de risco Marcadores bioqumicos ( cido rico) Marcador USG ( doppler das uterinas) Preveno Dieta Hipossdica (??) Clcio (??) Magnsio (??) leo de peixe (??) AAS Terapia antioxidante ( vit. C e E) Conduta PE leve Dieta Repouso Hipotensor (?) Terapia anticonvulsivante (?) Exames Quando interromper Via de parto PE grave Q.C Exames Terapia anticonvulsivante Zuspan Pritchard Hipotensor metildopa Hidralazina Pindolol

TTO da emergncia hipertensiva Corticide Quando interromper Via de parto 1.1. Eclampsia Q.C Complicaes Classificao : No complicada Complicada Descompensada Diagnstico diferencial Manejo ( 10 passos): Aspirar VAS + protetor bucal O2 5l/min. SG5% Recolher Amostra de sangue e urina DLE MgSO4 Hidralazina EV SVD Aguardar recuperao do sensrio Interromper gestao Esquema de Zuspan Via de parto Sndrome HELLP Q.C Quadro laboratorial Classificao Avaliao materna MgSO4 Hipotensor Correo da coagulopatia Corticide Momento da interrupo Via de parto

HIPERTENSO E GRAVIDEZ

No Brasil principal causa de morbimortalidade materna: o HAS > hemorragia > infeco puerperal

CLASSIFICAO
HAS crnica (HASC) ou essencial HAS gestacional (HASG): o HASC persiste aps 12 semanas ps-parto o HAS transitria da gravidez Pr-eclmpsia (PE) HAS + proteinria + edema (?) aps a 20-22 semana de gestao o Leve 140 X 90 mmHg OU 1+ (300mg-1g) de proteinria o Grave 160 X 110 mmHg OU >2+ de proteinria

PE superajuntada HASC + PE Eclmpsia PE + crises convulsivas OBS: Sndrome HELLP complicao da PE grave ou da eclmpsia

PR-ECLMPSIA (PE)

ETIOPATOGENIA Leso endotelial + alteraes imunolgicas + isquemia tero-placentria + desequilbrio da


produo de prostaglandinas (PG) + estresse oxidativo + resposta inflamatria + fatores dietticos e genticos

ISQUEMIA TERO-PLACENTRIA Ponto inicial para a ativao do endotlio e o desencadeamento das reaes bioqumicas locais e sistmicas Alteraes genticas e imunolgicas implantao placentria anormal perfuso teroplacentria Implantao placentria anormal falha da remodelao e infiltrao das clulas trofoblsticas nas arterolas espiraladas ausncia da 2 onda de migrao trofoblstica persistncia da capa msculo-elstica destes vasos leito tero-placentrio de alta resistncia + baixo fluxo isquemia Liberao de substncias vasoativas (PG, xido ntrico e endotelinas) na circulao materna dano endotelial agregao plaquetria + ativao do sistema de coagulao + permeabilidade vascular + reatividade e tono do msculo liso vascular

FISIOPATOLOGIA
ELEVAO DA PRESSO ARTERIAL Hiperresponsividade dos vasos s substncias vasoativas (angiotensina II, endotelina) vasoespasmo arteriolar generalizado atividade da enzima xido ntrico sintase + fatores inflamatrios + estresse oxidativo efeito vasoconstritor PA depois da 20 semana de gravidez Tendncia de normalizao no puerprio, habitualmente a partir do 5 dia SISTEMA CARDIOVASCULAR Funo cardaca habitualmente preservada volume plasmtico OBS: A gestante com PE no apresenta a expanso volmica caracterstica da gravidez normal e h evidncias de hemoconcentrao. presso onctica do plasma (pela hipoproteinemia) + permeabilidade capilar extravasamento de lquido para o interstcio edema RINS Endoteliose capilar glomerular leso caracterstica edema do endotlio glomerular perfuso glomerular + taxa de filtrao glomerular perfuso renal Hiperuricemia marcador importante da PE Proteinria (no-seletiva) instalao tardia FGADO Leses isqumicas + hemorragia periportal + deposio de fibrina + necrose hepatocelular + edema + distenso da cpsula de Glisson + hematoma subcapsular (casos mais graves) Isquemia e necrose hepatocelular enzimas hepticas (transaminases) SISTEMA DE COAGULAO Deposio de plaquetas nos locais de leso endotelial + mecanismos imunolgicos plaquetopenia alterao hematolgica mais freqente produtos de degradao da fibrina + antitrombina III + nveis celulares de fibronectina SISTEMA NERVOSO CENTRAL Vasoespasmo cerebral + coagulopatia + deposio de fibrina isquemia dano neuronal + edema + hemorragia

OBS: A ocorrncia de convulses associa-se ao vasoespasmo cerebral e no, a uma possvel encefalopatia hipertensiva, o que corroborado pelo fato de que muitas mulheres com eclmpsia tm hipertenso de leve a moderada. Vasoconstrio seletiva vasoespasmo cerebral acentuado pode ocorrer mesmo quando no to evidente a vasoconstrio perifrica

RASTREAMENTO
Histria clnica mais importante mtodo na identificao de gestantes com risco de PE Fatores de risco nuliparidade + mudana de parceiro + histria pessoal ou familiar de PE + obesidade + gemelaridade + ganho ponderal excessivo + idade > 35 anos + raa negra + doena vascular ou renal + diabetes + HAS crnica Dopplervelocimetria das artrias uterinas no 1 trimestre (entre 11-14 semanas) boa acurcia na predio da PE em gestantes com fatores de risco

PREVENO
No h evidncias de que modificaes dietticas previnam a PE Significativa incidncia de PE e hipertenso gestacional com a suplementao de clcio o A suplementao de clcio parece ser benfica para mulheres com alto risco de hipertenso gestacional e em comunidade com baixa ingesta diettica de clcio Pequenos a moderados benefcios com o uso de aspirina em baixa dose o Maiores benefcios em mulheres com fatores de risco

CONDUTA Parto nico tratamento efetivo da PE/eclmpsia, determinando a cura do processo


patolgico PR-ECLMPSIA LEVE Regime ambulatorial ou de hospital-dia Orientao diettica dieta normossdica e hiperprotica Repouso em decbito lateral esquerdo vrias vezes ao dia Monitorizao da PA Exames laboratoriais avaliao da gravidade da doena e rastreamento da sndrome HELLP hemograma + provas das funes renal e heptica + proteinria de fita e de 24h Rastreamento de diabetes Avaliao peridica da vitalidade fetal USG e cardiotocografia Monitorao do crescimento fetal biometria seriada OBS: A restrio de crescimento pode complicar a PE. Na ausncia de complicaes maternas e fetais gestao com evoluo a termo PR-ECLMPSIA GRAVE Internamento + profilaxia da crise convulsiva + tratamento da emergncia hipertensiva + avaliao clnica e obsttrica + avaliao da vitalidade fetal + propedutica laboratorial Terapia anticonvulsivante: o Sulfato de magnsio indicado para profilaxia anticonvulsivante em todas as gestantes com PE grave o incidncia de eclmpsia (58%) + mortalidade materna (45%) + incidncia de DPPNI OBS: No h efeitos deletrios para o concepto e a droga no se associa com alteraes do prognstico perinatal. o Via de administrao:

Esquema de Zuspan (prefervel): ATAQUE 6g IV de MgSO a 10%, lentamente em 30 minutos MANUTENO 1g/h Esquema de Pritchard: ATAQUE 4g IV + 10g IM (5g em cada ndega)

MANUTENO 5g IM a cada 4h Via intravenosa maior facilidade de manipulao ou reajuste do esquema Manter o MgSO por 24h depois do parto ou depois da ltima convulso Mecanismos de ao atuao primria em nvel cerebral:
Antagonismo do clcio intracelular preveno da isquemia e do dano neuronal prostaciclina vasodilatao endotelial alvio do vasoespasmo Nveis teraputicos 3-5 mEq/l Manifestaes de toxicidade: Relao com os nveis plasmticos da droga Doses txicas efeitos perifricos bloqueio da juno neuromuscular: 7-9 mEq/l reflexos profundos 9-10 mEq/l abolio dos reflexos 10-13 mEq/l depresso respiratrio 13-15 mEq/l parada respiratria 25 mEq/l parada cardaca Monitorao:

A cada 4h pesquisa dos seguintes parmetros para suspenso da droga: Freqncia respiratria FR < 14 imp Reflexos patelares arreflexia Diurese oligria (< 25 ml/h) o Gluconato de clcio antagonista do sulfato de magnsio Seringa com 10ml a 10% Indicaes casos de depresso ou parada respiratria Tratamento da emergncia hipertensiva: o Indicaes: PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 120 mmHg Encefalopatia hipertensiva Iminncia de eclmpsia Edema agudo de pulmo Teraputica:

Hidralazina droga de escolha 5mg IV em bolus a cada 20min at PA ou dose mxima de 20mg Nifedipina 10mg VO a cada 30min at PA Captopril pode ser utilizado no ps-parto, embora esteja contra-indicado na gravidez porque pode acarretar diminuio do fluxo sanguneo renal do concepto, oligoidrmnio e, at, deformidades esquelticas o Monitorizao da PA, FC e BCF depois da administrao da droga Avaliao clnica e obsttrica da gestante: o Anamnese idade + paridade + antecedentes pessoais e obsttricos + histria de hipertenso crnica ou PE em gestaes anteriores + filhos vivos + DUM + histria da gestao atual + uso de drogas hipotensoras + queixas clnicas o Exame fsico estado geral + sinais vitais + nvel de conscincia + ausculta cardiopulmonar + pesquisa dos reflexos o Exame obsttrico idade gestacional + avaliao da vitalidade fetal Propedutica laboratorial: o Uria + creatinina (> 1,2) + cido rico + proteinria de 24h + clearance de creatinina + hemograma (hemoconcentrao + esquiscitos + equincitos) + transaminases (TGO > 60) + bilirrubinas + desidrogenase lctica (DHL > 600) + glicemia + coagulograma (> 150.000) + ionograma o Curva glicmica + perfil lipdico o Pesquisa de trombofilias anticorpos antifosfolpides + protena C indicada nos caos de PE grave no 2 trimestre + PE de repetio + associao com doena tromboemblica pregressa ou atual

MTODOS DE IMAGEM

USG obsttrica com Doppler norteamento da conduta, especialmente nos casos de conduta conservadora em gestao pr-termo USG de abdmen TC contrastada de abdmen/RMN

DECISO TERAPUTICA Indicao de conduta ativa (antecipao do parto) ou conservadora dependncia de vrios fatores idade gestacional + condio clnica materna + bem-estar fetal Na ausncia de complicaes maternas e fetais manuteno da conduta conservadora nas gestaes com < 35 semanas CONDUTA CONSERVADORA Internao obrigatria Encaminhamento para enfermaria de alto risco aps trmino do MgSO Dieta normossdica + hiperprotica + hipolipdica + hipoglicdica + rica em vitaminas e sais minerais Repouso em decbito lateral esquerdo Monitorizao da PA Verificao diria do peso em jejum + diurese das 24h + ausculta cardiopulmonar + avaliao de anasarca + exame obsttrico (tono e dinmica uterina, ausculta fetal) + pesquisa do nvel de conscincia e dos reflexos Propedutica laboratorial repetida diariamente nos 3 primeiros dias: o Clearance de creatinina + coagulograma semanalmente Propedutica da vitalidade fetal: o Perfil biofsico fetal + cardiotocografia 2-3 vezes por semana Terapia anti-hipertensiva: o Alfametildopa droga de 1 linha 750 mg/dia (dose mxima de 2 g/dia) Iniciada em todos os casos em que se prope conduta conservadora o Hidralazina 75-100 mg/da (dose mxima de 200 mg/dia) OBS: Diurticos so contra-indicados na vigncia de PE (acarretam depleo do volume intravascular). Nunca se iniciam diurticos na gravidez, mas caso a paciente j venha fazendo uso anteriormente, mantm-se. Corticoterapia: o risco das complicaes da prematuridade motivo fundamental da conduta conservadora na PE o Administrao de corticide acelerao da maturidade pulmonar fetal o em 50% da incidncia de sndrome do desconforto respiratrio do RN e da mortalidade neonatal + riscos de enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar e persistncia do canal arterial o Ausncia de efeitos deletrios sobre a PA o Administrao entre 24-23 semanas de gestao o Betametasona 12mg IM a cada 24h CONDUTA ATIVA Indicada a partir de 35 semanas Via de parto normal desejvel em pacientes com PE porque acarreta menores alteraes hemodinmicas e risco de complicaes hemorrgicas Induo com misoprostol OBS: A cesariana est indicada quando h indicao de imediata interrupo da gravidez ou quando se constata sofrimento fetal.

ECLMPSIA
Ocorrncia de crises convulsivas no anteparto (70%), intra-parto ou ps-parto (em geral, dentro das primeiras 48h) em mulheres com PE Maior incidncia nulparas + baixo nvel socioeconmico Importante causa de mortalidade materna e perinatal

Convulses eclmpticas emergncia com risco de vida materna Complicaes maternas hemorragia intracraniana + edema agudo de pulmo + insuficincia renal aguda + sndrome HELLP + coagulao intravascular disseminada + DPPNI + embolia pulmonar Complicaes perinatais prematuridade + restrio do crescimento fetal + hipxia Iminncia de eclmpsia (antes da crise convulsiva) manifestaes cerebrais e/ou visuais persistentes amaurose + escotomas + turvao visual + diplopia + cefalia + torpor + obnubilao o Outros sintomas dor em hipocndrio direito e/ou epigastralgia (dor em barra) + oligria + cilindrria + exaltao dos reflexos tendinosos

TRATAMENTO
SUPORTE IMEDIATO VIDA (ABCDE) Manuteno da permeabilidade das vias areas Oxigenoterapia oxignio (5 l/min) sob cateter ou mscara Estabelecimento de acesso venoso perifrico cateteres calibrosos (Jelco 18) TERAPIA ANTICONVULSIVANTE (idem PE) Sulfato de magnsio droga de eleio OBS: As convulses eclmpticas so autolimitadas, e a finalidade de se administrar o sulfato de magnsio prevenis a convulso subseqente e no abolir a convulso em curso. Conduta na recorrncia: o Nova crise convulsiva depois da administrao da dose de ataque ou na vigncia do tratamento com sulfato de magnsio repetio de metade da dose de ataque do sulfato de magnsio (3g IV) o Nova recorrncia fenitona investigao do provvel diagnstico de hemorragia cerebral ou outras causas de crises convulsivas + avaliao neurolgica + solicitao de RMN (prefervel) ou TC contrastada de crnio: ATAQUE 15-20 mg/kg ou 1000mg para infuso em 1h SUPLEMENTAO 500mg para infuso IV em 4h (aps dose de ataque) MANUTENO 100mg VO de 8/8h manter por 24h o Convulses de repetio anticonvulsivantes de ao rpida:

Midazolam 5-20mg IV (ATAQUE) + 0,75-10 mg/kg/min (MANUTENO) Propofol 1-3 MG/KG iv (ATAQUE) + 1-15 mg/kg/h

AVALIAO CLNICA E OBSTTRICA Sinais vitais + estado geral + avaliao do nvel de conscincia (escala de coma de Glasgow) + ausculta cardiopulmonar + exame obsttrico Classificao: o Eclmpsia no-complicada o Eclmpsia complicada coagulopatia + insuficincia respiratria + insuficincia cardaca + ictercia + IRA + PAD > 120mmHg + temperatura > 38C o Eclmpsia descompensada choque + coma + hemorragia cerebral + assistncia ventilatria ESTABILIZAO E MEDIDAS DE SUPORTE Sonda vesical de demora + hidratao cautelosa + dieta zero (risco de aspirao gstrica) + proteo gstrica (Omeprazol 40 mg/dia IV) + antibioticoterapia profiltica (Cefazolina 1g IV ps clampeamento do cordo) + profilaxia de tromboembolismo (Enoxaparina 40 mg/dia)

PROPEDUTICA LABORATORIAL
Hemograma + coagulograma + gasometria + ionograma + uria + creatinina + cido rico + glicemia + transaminases + fosfatase alcalina + bilirrubinas + DHL + ECG + fundoscopia

EXAMES DE IMAGEM
USG obsttrica casos de eclmpsia no-complicada, quando se vai postergar o parto por 2448h para administrao de corticoterapia ou antes da induo do parto para avaliao da vitalidade fetal TC contrastada de crnio/RMN casos de eclmpsia tardia (mais de 72h depois do parto), eclmpsia complicada ou descompensada, eclmpsia recorrente, sinais neurolgicos focais, distrbios do nvel de conscincia, coma

INDICAES DE CONDUTA CONSERVADORA


Eclmpsia no-complicada Ausncia de recorrncia das crises convulsivas aps sulfato de magnsio Feto vivo com idade gestacional 26 semanas, porm < 32 semanas Adequada avaliao de vitalidade fetal

CORTICOTERAPIA
Betametasona 12mg IM a cada 24h OBS: Nos casos de eclmpsia, a recomendao de antecipar o intervalo entre as doses para 12h, permitindo-se o esquema completo dentro de 24h. Interrupo da gestao 12-24h aps administrao do corticide

VIA DE PARTO

contratilidade uterina em pacientes com eclmpsia Parto vaginal (prefervel) menor perda sangunea + menores alteraes hemodinmicas + menor risco de complicaes hemorrgicas + recuperao materna mais rpida Cesariana indicada na vigncia de comprometimento da vitalidade fetal ou emergncias Induo misoprostol 25mcg a cada 6h Amniotomia 4-6cm de dilatao

CLASSIFICAES Completa todos os parmetros diagnsticos alterados (plaquetopenia + hiperbilirrubinemia +

SNDROME HELLP

enzimas hepticas + esfregao anormal do sangue perifrico) Incompleta um ou mais parmetros alterados (alterao isolada mais freqente enzimas hepticas) Clnica presena de manifestaes clnicas epigastralgia ou dor persistente em hipocndrio direito + nuseas e vmitos + colria + hematria + ictercia + gengivorragia + choque hipovolmico Laboratorial diagnstico laboratorial de sndrome HELLP sem qualquer manifestao clnica associada

Classe I plaquetas < 50.000/mm Classe II plaquetas = 50.000-100.000/ mm Classe III plaquetas = 100.000-150.000/ mm OBS: A conduta deve ser sempre ativa, independente da gravidade do quadro: depois da estabilizao materna e administrao da terapia anticonvulsivante som sulfato de magnsio, indicase habitualmente a interrupo da gravidez.

AVALIAO MATERNA
Rotina hemograma + coagulograma + transaminases + DHL + fosfatase alcalina + bilirrubinas + glicemia + provas da funo renal (uria + creatinina + cido rico) repetidos a cada 6-12h USG abdominal suspeita de hematoma subcapsular heptico

ESTABILIZAO MATERNA
Profilaxia anticonvulsivante: o Sulfato de magnsio esquema preconizado para PE grave, independente dos nveis tensionais manter at 24h depois do parto Terapia anti-hipertensiva de emergncia: o Indicaes PAS > 180mmHg e/ou PAD > 120mmHg + encefalopatia hipertensiva + edema agudo de pulmo o Hidralazina droga de escolha 5mg IV a cada 20min at PA Rastreamento e correo da coagulopatia

INTERRUPO DA GESTAO
Parto vaginal (prefervel) menor perturbao hemodinmica materna + risco de complicaes hemorrgicas ps-parto Induo misoprostol se o colo for desfavorvel Cesariana inciso mediana mais hemosttica

TRATAMENTO DAS COMPLICAES E EMERGNCIAS


Hematoma subcapsular ntegro tratamento expectante, com repouso + monitorizao da hematimetria + vigilncia de sinais de hipovolemia e abdome agudo o Contra-indicao do parto vaginal risco de ruptura do hematoma o Acompanhamento RMN Hematoma subcapsular roto emergncia indicao imediata de laparotomia Sndrome antifosfolpide catastrfica rpida deteriorizao do estado clnico em pacientes com anticorpos antifosfolpides + eventos tromboemblicos + hipertenso pulmonar + hipertenso maligna + IRA

ESTRATGIAS PARA ACELERAR A RECUPERAO PS-PARTO NA SNDROME HELLP


Corticoterapia acelerao da recuperao ps-parto o Dexametasona 10mg IV 12/12h no 1 dia + 5mg IV 12/h no 2 dia o Recuperao mais rpida em termos de normalizao da PA + melhora da diurese + contagem plaquetria + nveis de TGO, fosfatase alcalina e DHL

CONDUTA PS-PARTO
Casos de PE e eclmpsia Rastreamento de sndrome HELLP Casos de PE pura 48-72h at normalizao da presso Uso profiltico de furosemida (20 mg/dia VO por 5 dias) ps-parto Alta com nveis tensionais estabilizados (PAS < 150mmHg e PAD < 100mmHg) No h contra-indicao lactao

Distrbios Hipertensivos na Gravidez Hipertenso: PA > 140 x 90 mmHg Proteinria: > 300mg/24h 5 Classes:

1. HASC: PA > 140 x 90 mmHg ANTES de 20sem no atribudo DTG (Doena Trofoblstica Gestacional) ou ANTES da gestao ou APS 20sem de gestao e que persiste at 12sem aps o parto; 2. HASG: PA > 140 x 90 mmHg que se desenvolve no final da gestao com ausncia de proteinria (ou outros sinais de pr-eclmpsia) e que retorna aos nveis normais at 12sem do puerprio; (diagnstico retrospectivo) 3. Pr-Eclmpsia: Aparecimento de hipertenso e proteinria APS 20sem de gestao em paciente previamente normotensa; 4. Eclmpsia: a ocorrncia de crises convulsivas, que so tnico-clnicas e autolimitadas, seguidas ou no de coma, em uma paciente com PE, descartando-se outras causas; 5. HASC com PE sobreposta: hipertenso crnica com surgimento de proteinria. PR-ECLMPSIA: uma desordem multissistmica, idioptica, especfica da gravidez humana e do puerprio. Mais especificamente, trata-se de um distrbio placentrio. A etiologia permanece desconhecida. Principal teoria: implantao anormal da placenta no leito uterino devido ausncia da segunda onda de invaso trofoblstica que ocorre no segundo trimestre (16-20 semanas). Como na PE a invaso trofoblstica e o remodelamento das artrias espiraladas deficiente, estas apresentam dimetros 40% menores que na gravidez normal, levando isquemia placentria. Repercusses sistmicas: Corao: estado hiperdinmico do miocrdio Sangue: trombocitopenia, aumento do turnover plaquetrio Rim: endoteliose capilar glomerular (difuso, oblitera a luz dos capilares) Crebro: fenmenos isqumicos, como convulses (vasoespasmo + trombos plaquetrios); manifestaes neurolgicas, como cefalia, turvao visual, esctomas, amaurose; Fgado: aumento das transaminases, dor em HCD, leso endotelial heptica pelo vasoespasmo; Placenta: vasoespasmo generalizado + ausncia de 2 onda de migrao trofoblstica, que elevam a resistncia vascular no leito placentrio e diminuem a circulao tero placentria em 40-60%; Classificao da PE: PE LEVE: ausncia de critrios para PE grave; PE GRAVE: qualquer um dos sinais: 1. PA > 160 x 110 mmHg, persistindo aps 30min em DLE; 2. Proteinria: > 2g/L em 24h ou > 3+ no labistix; 3. Oligria: < 500ml/dia ou 15ml/h; 4. Sinais e sintomas de IMINNCIA DE ECLMPSIA: turvao visual, esctomas, cefalia, dor epigstrica, dor em HCD, nuseas e vmitos; 5. Creatinina: > 1,2 ml/dL; 6. Achados caractersticos da SNDROME HELLP: H - Hemolysis (esfregao anormal do sangue perifrico, com esquistocitose, anisocitose, equinocitose ou pecilocitose; ou BT > 1,2 mg/dL; ou DHL > 600 U/L), EL Elevated Liver Ensymes (TGO > 70U/L ou DHL > 600 U/L), LP Low Platelets (contagem de plaquetas < 100.000/mm); alguns sintomas so: dor eh HCD ou epigstrio, aumento de peso e piora do edema, hipertenso, proteinria, nuseas e vmitos, cefalia; 7. Presena de RCIU e/ou oligomnio; 8. Evidncia clnica ou labotarial de coagulopatia.

ROTINA DE PE: hemograma com plaquetas, uria, creatinina, cido rico, bilirrubina total e fraes, DHL, TGP e TGP; TRATAMENTO: A nica forma de se curar os distrbios hipertensivos na gestao com o trmino da gravidez. Atingindo a maturidade, a interrupo mandatria (indicao obsttrica). CONDUTA: Na PE grave Sulfato de Magnsio (MgSO4) usado para prevenir e controlar as convulses. No tem ao anti-hipertensiva. 1. Ataque: MgSO4 (12ml) EV, em 30min; SG 5% (100ml); 2. Manuteno: MgSO4 (24ml) EV, em 6h; SG 5% (500ml); 3. SRL 1000ml, EV, lento; 4. Gluconato de Clcio 10%, 1 amp cabeceira do leito. Ao do MgSO4: vasodilatao seletiva da vascularizao cerebral, protegendo as clulas endoteliais de danos pelos radicais livres; antagonista do Ca nas clulas isqumicas; inibio da agregao plaquetria; antagonista competitivo do glutamato-N-metil-Daspartato, que uma substncia epileptognica. A administrao de MgSO4 dever ser suspensa caso a FR seja < 12ipm, os reflexos tendinosos profundos (geralmente o patelar) estiverem abolidos ou sse a diurese for < 25ml/h, ou seja, pode provocar depresso muscular, depresso respiratria e parada cardaca (intoxicao pelo magnsio). REAVALIAO DO SULFATO: reflexos patelares, FR, FC, diurese e PA. Se PAS > 160mmHg ou PAD > 110mmHg: Hidralazina, 1 amp (20mg) + 9ml de AD fazer 2,5ml, EV, agora. Repetir a medida da PA aps 20min. Pode ser repetida a cada 20min caso no se verifique a queda da presso arterial, at uma dose mxima de 20mg. O objetivo seria reduzir em 10-20% os nveis tensionais, devendo-se evitar quedas maiores por que podem prejudicar o fluxo tero placentrio. Fatores de risco para o surgimento da pr-eclmpsia: primiparidade, gravidez mltipla, doena vascular hipertensiva crnica, diabetes mellitus, doena renal crnica, doenas do colgeno, trombofilias, obesidade, gestao molar, hidropisia fetal, extremos da vida reprodutiva, pr-eclmpsia em gestao anterior, histria familiar de DHEG, raa negra, longo intervalo interpartal, sndrome do anticorpo antifosfolipdeo. Eclmpsia: No complicada (convulso sem outras intercorrncias), complicada (assoc. coagulopatia, insuf. resp., cardaca, ictercia, hipertermia, IRA ou PAD > 115mmHg) e descompensada (choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistncia ventilatria);