TDAH (Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade)

POR:
Prof. Felipe Figueiredo
DATA: 13/10/2021

EDIÇÃO: Augusto de A. Pucci

Muitas pessoas não acreditam que o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade exista. O fato é que,
aquelas pessoas que têm o diagnóstico de TDAH, têm um risco aumentado de baixo desempenho escolar,
repetência, expulsões e suspensões escolares. Possuem também risco aumentado do desenvolvimento do
transtorno de ansiedade de uma forma geral, de depressão, de baixa autoestima, de problemas de conduta e
delinquência.

O diagnóstico retardado de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade que não foi detectado pelo médico
da saúde da família, pelo psicólogo e nem pela escola, e que esse tempo foi passando, ao procurar um
psiquiatra da infância e adolescência as consequências geradas já são muito sérias.

Além disso, a psiquiatria é uma especialidade médica ainda extremamente estigmatizada, quando se fala em
psiquiatria da infância e adolescência mais ainda. No TDAH as consequências dessa estigmatização são muito
severas para as crianças e para a sociedade.

Muitos daqueles indivíduos que estão nas prisões/são presos antes dos 18 anos são portadores de TDAH não
tratados.

Além disso, há um risco aumentado de experimentação e abuso de drogas precocemente, acidentes de carro
por excesso de velocidade, dificuldades de relacionamento na vida adulta, separações, traições, falhas no
trabalho, mudanças de emprego, etc.

EPIDEMIOLOGIA:

O TDAH acomete de 3 a 6% das crianças em idade escolar, uma prevalência extremamente alta quando se
fala de um transtorno mental e comportamental.

Nos mais diversos trabalhos, é encontrado muito mais frequentemente em meninos do que em meninas com a
relação de 1:1,5. Acredita-se que isso também é devido ao fato de que meninos tem mais frequentemente o
TDAH do subtipo hiperativo impulsivo, e por conta disso causam maior transtorno no seu entorno do que
meninas que tem o TDAH do tipo desatento com maior frequência, e por tanto não causam tanto transtorno
para outros, mais para elas, e por isso é muito retardado a detecção precoce em meninas e não em meninos.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO:

O TDAH tem uma herdabilidade muito grande. O risco relativo para parentes de primeiro grau diante de um
diagnóstico é de 5%, principalmente quando há persistência na idade adulta. Cerca de 76% dos fatores
atribuídos ao TDAH são relacionados à genética.

Esses riscos, essa herdabilidade, dentro dos transtornos mentais e comportamentais, só não é maior do que
para o autismo que tem uma herdabilidade ainda maior do que o TDAH.

No entanto, todas as demais psicopatologias têm herdabilidades menores do que o TDAH, o que faz com que
se entenda ou suponha que dentre os fatores causais do TDAH, os fatores neurobiológicos são muito
preponderantes.

Além disso, o TDAH é um transtorno mental e comportamental cujo diagnóstico ao longo da vida é altamente
estável.

Vários trabalhos de coorte mostram que se você repete consultas ao longo da vida, esse indivíduo muito
provavelmente vai manter sintomatologias de TDAH e talvez até transtornos causados por essa sintomatologia
ao longo da vida inteira, o que leva a crer que os transtornos que são mais prevalentes, mais estáveis ao longo
da vida, têm maior fator causal biológico. Isso é um outro dado que faz com que se entenda que
etiologicamente os fatores biológicos são muito importantes.

Mas alguns estudos têm tentado encontrar quais seriam esses fatores genéticos relacionados, qual seria os
genes, ou os SNPs relacionados.

O gene para o receptor dopaminérgico do subtipo 4 é um dos que seriam aventados como possível
predisponente, levando a uma predisposição maior. Outro gene, o DAT1 gene para o transportador de
dopamina, seria outro.

No entanto, esses trabalhos não

respondem a uma causalidade tão
evidente. Ter o gene não
obrigatoriamente é ter TDAH. O que
faz com que não tenha ainda um
marcador neurobiológico que possa
fazer a detecção do transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade. O
tamanho do efeito dos genes ainda é
muito pequeno.

Do ponto de vista neurofuncional e fisiológico o que se entende é que no TDAH existem disfunções no
sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e no serotoninérgico.
No sistema dopaminérgico seria o gene do transportador da dopamina, do receptor D4 de dopamina. A
dopamina é uma substância que muito frequentemente é associada à busca por novidade, ao prazer, e essa
coisa da busca pela novidade, da relativa busca de prazer e pouca satisfação com prazeres menores é algo
muito frequente em pessoas portadoras do TDAH.

No sistema noradrenérgico também é encontrada alguma relação com o gene que codifica a enzima beta
hidroxilase que leva a uma susceptibilidade ao transtorno.

E no sistema serotoninérgico, o receptor 2A de serotonina e do transportador de serotonina.

Existem essas etiologias supostas e além disso efeitos ambientais que a princípio tem menores tamanho de
efeito, no entanto são importantes pois podem ser preveníveis.

Um deles é a exposição a substâncias na gestação: tabaco, álcool e cocaína. Frisa-se o papel do álcool na
gestação. É proibida qualquer quantidade de álcool durante a gestação por conta dos riscos ao bebê e à
formação do sistema nervoso central. O tabagismo também. Há vários trabalhos associando o tabagismo ao
TDAH.

Em fatores ambientais perinatais tem-se o baixo peso ao nascer, o que etiologicamente faz-se pensar que o
efeito do muito baixo peso ao nascer pode levar a microlesões nas regiões fronto-estriatais a nível cortical.

Fatores físicos pós-natais são: comidas com aditivos artificiais, chumbos, inseticidas e deficiências específicas
como de ômega 3. Todos esses fatores alimentares ainda são pouco claros na literatura e não é permitido fazer
prescrições de suspensão desse tipo de substância pois as evidências ainda não estão num nível de qualidade
alta (nível A ou B de evidência por exemplo).

O que tem melhor nível de evidência é comida com aditivos artificiais, no entanto não é algo que tenha um
tamanho de efeito tão grande versus a complexidade que se é retirar aditivos artificiais de crianças.

Além disso, fatores pós natais que são muito evidentes e muito importantes na intensidade da sintomatologia
do TDAH, não tanto na causalidade, mas na intensidade são: privações extremas, físicas, cognitivas, sociais,
desentendimentos intrafamiliares, presença de transtornos mentais nos pais, discórdia marital severa, classes
socioeconômicas baixas, famílias muito numerosas, criminalidade dos pais, psicopatologias maternas, lar
adotivo e estilos parentais
hostis e negativos são fatores
que são comumente atribuídos.

O tamanho de efeito dos genes

isoladamente ainda é muito
pequeno, no entanto existem
vários trabalhos que vão
demonstrar interação entre gene
e ambiente na causalidade do TDAH. Os genes podem moderar a sensibilidade do organismo a esses eventos
ambientais específicos, aumentando o risco de a criança, mediante a esses eventos ambientais, desenvolver o
TDAH. Isso é um efeito que os estudos acabam relacionando à epigenética.

A epigenética é uma ciência dentro da genética que vai estudar alterações estáveis no nível de expressão de
um gene independente da mudança de bases nitrogenadas, mudanças de codificações específicas do gene, mas
a expressão desse gene na transcrição de proteínas. Algumas formas de estudo da epigenética são alterações
no padrão de enovelamento da cromatina, o que acaba deixando a cromatina mais ou menos enovelada e, por
conta disso, o gene mais ou menos expresso. Alterações nas estruturas da cromatina e a atividade de micro
RNA, que podem controlar o silenciamento da cromatina, a estabilidade do RNA mensageiro ou a tradução.

Então, esses são três principais mecanismos de alteração da epigenética que são estudados no TDAH e também
são estudados em outros transtornos mentais e comportamentais. A ciência do comportamento está muito
avançada nos estudos epigenéticos, no entanto, a complexidade da causalidade, em se falando da psiquiatria,
é muito grande porque os ambientes são muito diversos, as pessoas são muito diferentes e para conseguir
organizar tudo isso, para conseguir sistematizar um corpo de literatura precisaria de muita população.

DESORDEM DO NEURODESENVOLVIMENTO:

Evidências indiretas mostram que existem disfunções nos sistemas dopaminérgicos, sendo esse o principal
sistema neurotransmissor envolvido. O sistema fronto-estriatal é um sistema cortical, cujo neurotransmissor
predominante é a dopamina, responsável pelo processamento das informações detectadas no ambiente e
elaboração de respostas adequadas a essas informações.

O que acontece nos indivíduos com TDAH é uma dificuldade de interpretar a informação do ambiente e, a
partir dessa interpretação, tomar um posicionamento comportamental adequado, pois eles têm um déficit no
que é chamado de freio motor, o que leva à impulsividade.

Além disso, outro sistema é o sistema atencional anterior, que é formado pelo córtex pré-frontal, córtex do
cíngulo anterior, corpo estriado e os gânglios da base. Todas essas estruturas anatômicas são responsáveis pelo
processo executivo da atenção. As pessoas com TDAH têm déficits nas respostas inibitórias e nas funções
executivas (planejamento, organização de tempo, metas, atenção, etc).

Então aqui estão algumas das regiões envolvidas (IMAGEM). Em verde está o córtex pré-frontal, o córtex do
cíngulo anterior, os gânglios da base e corpo estriado, que são os principais.

E aqui são as vias dopaminérgicas de uma forma geral (IMAGEM), como estamos falando de um transtorno
mental e comportamental que possui evidentemente muita alteração nas vias dopaminérgicas.
 NEUROBIOLOGIA:

Os estudos que vão avaliar os indivíduos com TDAH através de testes específicos utilizando baterias trazidas
pela neuropsicologia vão mostrar os déficits nas habilidades executivas. Quando a gente fala em déficits nas
habilidades executivas, a gente está querendo dizer que esses indivíduos possuem mais dificuldade em
planejamento, de uma resposta inibitória, ou seja, quando damos uma instrução para o indivíduo (ex: “não
responda mediante a tal estímulo”), eles têm mais dificuldade em fazer essa não resposta, esse freio.

Tem mais dificuldade na memória de trabalho (memorizar informações necessárias para o dia a dia, ou seja,
lidar com as informações do ambiente e se comportar) e flexibilidade atencional (conseguir modificar sua
atenção de acordo com a necessidade) e fluência verbal.

* O professor sugere dar uma lida na função mental “atenção” pelos livros textos sugeridos para os estudos
de psicopatologia.

A atenção é subdividida em atenção interna e externa, focal e dispersa, concentrada e dividida. Então, o
indivíduo com TDAH têm uma dificuldade nessa flexibilidade das modalidades atencionais, o que não quer
dizer necessariamente que o indivíduo tem uma dificuldade de se concentrar, mas sim uma dificuldade de
mobilizar funções atencionais entre uma modalidade e outra. Por exemplo: a atenção que temos que ter na
aula é a atenção focal, mas, ao mesmo tempo, tem que ter uma atenção ao todo do ambiente em menor grau/
intensidade, que é atenção dispersa. No indivíduo com TDAH essa mobilidade entre focal e dispersa é
prejudicada, não conseguindo promover recursos internos para poder focar a atenção no momento apropriado.

Outra disfunção que acontece no TDAH é na região pré-frontal, responsável pelo freio motor. Por ser uma
disfunção fronto-estriatal, a gente deve lembrar do processo neuromaturacional do encéfalo. Ao longo da vida,
o encéfalo vai se desenvolvendo cada vez mais, tanto neuroanatomicamente como histologicamente, as
sinapses nervosas vão se apurando, formando mais sinapses e tendo podas neuronais ao longo da vida, de
forma que isso vai terminar (se é que se termina) por volta dos 30 anos de idade. Mas, do ponto de vista de
desenvolvimento, o cérebro vai se desenvolver do posterior para o anterior (do lobo occipital para o frontal) e
o lobo frontal é o responsável pelo freio motor.

Com isso, podemos correlacionar com a sintomatologia de hiperatividade e impulsividade na população

normal. Então, crianças pré-escolares possuem naturalmente um certo grau de hiperatividade, impulsividade
e desatenção porque o lobo frontal naturalmente não está muito bem desenvolvido. Quando fazemos um
diagnóstico de TDAH abaixo de 7 anos, na população pré-escolar, é preciso saber muito de desenvolvimento
infantil e saber o que é normal, então é sugerido não fazer esse diagnóstico sem a opinião de um especialista.
Entre os 7 e 12 anos (principalmente) e até na idade adulta há uma maior possibilidade de fazer o diagnóstico,
podendo também se utilizar de informantes para ajudar.

Uma criança completa seu ciclo mielinogênico por volta dos 4-5 anos de idade (média da população). No
TDAH é como se tivesse um alentecimento desse desenvolvimento neuronal do córtex pré-frontal. Nesses
indivíduos, é como se tivessem na linha do percentil -5 nas curvas de crescimento (não no crescimento
pôndero-estatural, mas sim no crescimento de maturação do córtex pré-frontal).

Então, eles sempre terão um atraso em relação aos demais da mesma idade. No entanto, esse atraso é somente
das funções relacionadas ao córtex pré-frontal, relacionadas ao TDAH, não querendo dizer que são atrasados
do ponto de vista geral ou cognitivamente mais inapto (inclusive testes de QI em indivíduos com TDAH
mostram uma distribuição normal como o resto da população). Os indivíduos com TDAH muitas vezes
compensam as dificuldades em planejamento, execução e atenção com outras funções mentais.

SINTOMATOLOGIA:

Hiperatividade e desatenção são duas das sintomatologias, como o próprio nome já diz. O terceiro sintoma da
tríade é a impulsividade. A partir desses três sintomas existem exemplos desses sintomas e modificações de
acordo com a faixa etária do indivíduo.

Não é necessário ter todos os sintomas para se fazer o diagnóstico e há no indivíduo uma grande variabilidade
na apresentação e gravidade da doença.

A capacidade atencional reduzida faz com que o indivíduo com TDAH seja muito desorganizado no seu dia a
dia, tenha uma dificuldade de persistir em determinados comportamentos, metas e objetivos de vida e, quanto
maior a idade do indivíduo, maior o impacto na vida dele e começa a ser maior a percepção dele a respeito
desses impactos. Por conta disso, no momento da anamnese é preferível responder pais, professores, pessoas
no entorno deles, pois o insight/ percepção deles é muito baixa.

Quanto à agitação psicomotora, é um excesso de movimentos, no entanto, ela leva a múltiplos diagnósticos
devendo então tomar muito cuidado. O indivíduo com transtorno de ansiedade tem entre os critérios uma
dificuldade de ficar parado e, dentro dos critérios da depressão
maior, há também uma inquietação psicomotora. Então a
anamnese deve ser muito bem-feita, percebendo, além da
presença, a forma dessa agitação psicomotora, existindo
critérios para esse diagnóstico.

Deve-se tomar cuidado também com a informação. Muitos

psicopedagogos, professores, pais, utilizam o termo
“ansiedade” para descrever a agitação psicomotora, muitas
vezes não querendo dizer que a criança está tensa, preocupada, amedrontada (critérios maiores da ansiedade),
mas sim que a criança está muito agitada, falando mais a favor do diagnóstico de TDAH.

A agitação psicomotora tem piores impactos quanto menor a idade e está muito associada com o terceiro
sintoma da síndrome, que é a impulsividade. Por isso, quando vai se fazer uma investigação de TDAH no
adulto, pergunta-se como era na infância e sobre essa agitação psicomotora. Isso não quer dizer que seja
sempre dessa forma, por exemplo, meninas, por terem o TDAH mais do tipo desatento não apresentam tão
claramente essa agitação psicomotora.

E na impulsividade, se faz muita confusão com “ansiedade”, aqueles pais ou professores que comentam que
a criança quer tudo pra hora, não consegue esperar, etc, isso não é ansiedade, é impulsividade, uma dificuldade
de retardar reforçadores, é o “agir sem pensar”, fazendo com que o TDAH tenha muita confusão diagnóstica
com o comportamento desafiador, pois por conta dessa impulsividade, o indivíduo com TDAH não consegue
reconhecer muito bem as regras sociais e tem muita dificuldade de modular as emoções, na contenção
emocional (não a ponto de ter uma oscilação tão grande como no indivíduo com transtorno afetivo bipolar,
mas tem uma dificuldade).

PERGUNTAS:

Pergunta: no caso da alteração do córtex pré-frontal, pode ter relação com a alteração do comportamento
social, por exemplo, a pessoa ficar mais tímida?

Resposta: Pode acontecer do indivíduo com TDAH, por conta da desatenção, ele parecer ser mais tímido,
pois ele não consegue conectar informações do ambiente e tomar decisões. Mas vejo muito mais o TDAH do
tipo desatento do que o hiperativo-impulsivo tendo essa consequência.

Pergunta: sobre a distinção do comportamento desafiador.

Resposta: realmente é uma distinção diagnóstica muito fina. O indivíduo com TDAH sabe da regra, está com
a regra na cabeça, mas na hora que ele vê, já fez, e se arrepende verdadeiramente de ter feito, se culpa e se
cobra. Já o indivíduo com TOD (Transtorno Desafiador de Oposição) QUER contrapor a regra.

Pergunta: sobre compulsão alimentar.

Resposta: completamente associada, inclusive na infância, às crianças obesas devido à compulsão, o que
pode levar a uma dificuldade de contenção não só relacionada a alimentação, mas de forma geral. E outra
possibilidade no indivíduo com TDAH é por causa dessa hiperatividade e dificuldade de contenção de
impulso, aquele indivíduo que não consegue parar quieto, sendo a forma mais fácil de lidar com esse excesso
ir na geladeira, comendo “finger foods”, alimentos com alto poder calórico e baixo poder nutricional, que
acabam levando a obesidade.

Pergunta: O indivíduo com TDAH têm maior chance de se envolver com vícios?

Resposta: sim. Muito frequente. Inclusive, é um dos motivos do por que é preciso tratar TDAH.

Pergunta: “o TDAH no adulto não diagnosticado pode ser confundido com depressão, borderline e
transtorno bipolar?”

Resposta: “depressão é difícil a confusão, pois não é tão crônica quanto o TDAH. O borderline tem vários
comportamentos impulsivos e isso leva a muita disfuncionalidade, então pode haver essa confusão. E o
transtorno bipolar, pode haver a confusão, no entanto, a intensidade das alterações do transtorno bipolar
no afeto são muito maiores, levando a ideação suicida, momentos de euforia, de atividades direcionadas a
objetivos específicos. É importante saber que depressão, principalmente, é uma comorbidade muito frequente
com TDAH, e a ansiedade ainda maior”.

CONTINUANDO O CONTEÚDO:
A impulsividade tem maior impacto nas fases iniciais do desenvolvimento. A impulsividade de uma forma
geral pode acontecer com indivíduos normais como resposta a reações do meio, por exemplo, uma criança
passando por separação conjugal dos pais ou morte de algum bichinho de estimação do qual gostava muito,
podendo ficar um pouco mais impulsiva, mas é um sintoma que em 1-2 semanas vai passando. Já os indivíduos
com TDAH devem ter cronicamente esses sintomas.

Então, no TDAH, a tríade de sintomas comentados (desatenção, hiperatividade e impulsividade), precisa ser:
intensa, persistente e incompatível com o estágio de desenvolvimento do indivíduo. Muito importante o
professor nessas situações, pois sabem avaliar muito bem o desenvolvimento das crianças. Além disso, o
TDAH precisa trazer prejuízo funcional para o indivíduo.

Assim, o TDAH compromete a capacidade do indivíduo em planejar o seu trabalho e, além disso, trabalhar
aquilo que foi planejado anteriormente. Então, esse é o trabalho da psicoterapia dentro do TDAH: ajudar esse
indivíduo a ter recursos para planejar o trabalho do seu dia a dia e, depois, de executar conforme seu
planejamento.

SINTOMATOLOGIA:

A manifestação dos sintomas vai variar de acordo com a idade: os adultos percebem, as crianças não. Os pré-
escolares têm mais hiperatividade e impulsividade, o que pode levá-los a um maior grau de agressividade,
sendo confundidos com outros transtornos mentais e comportamentais, como o transtorno afetivo-bipolar da
infância. Em idade escolar, a hiperatividade e impulsividade ainda não regrediram, mas já deram uma
amenizada.

A idade escolar é quando as tarefas e a necessidade de planejamento e execução é mais necessária, então além
do indivíduo ter hiperatividade e impulsividade, começa a mostrar dificuldade em completar as tarefas da
escola, ficar mais desorganizado e distraído, podendo levar a dificuldades na alfabetização e na compreensão
matemática inicial.

Em outras palavras, TDAH não é um transtorno do aprendizado, não necessariamente acontecem impactos no
aprendizado, porém muito frequentemente acontece. No entanto, existem vários pacientes com TDAH que
não têm dificuldade no aprendizado. Podem ter no âmbito social, da família e em outros ambientes, mas, às
vezes, no aprendizado não tem, pois o indivíduo pode estar bem adaptado na escola, ter uma ótima inteligência
que compense, etc. Inclusive, se houver muita dificuldade de aprendizado, deve-se pensar que não é TDAH,
pode ser uma dislexia, discalculia, que são transtornos específicos do aprendizado. O TDAH é um transtorno
classificado no DSM-V entre transtornos do neurodesenvolvimento. Quando se fala de neurodesenvolvimento,
é o desenvolvimento de forma geral, em âmbitos da vida da criança.

Na adolescência, a hiperatividade motora pode levar a inquietude subjetiva, o indivíduo fica o tempo todo se
sentindo inquieto/agitado, levando a muito movimento de pés e pernas, desatenção, desorganização e
impulsividade. Então, na adolescência essa impulsividade nos âmbitos da vida é muito maior.

A depressão é uma comorbidade muito frequente com TDAH, mas o transtorno de ansiedade é mais frequente.
No TDAH, realmente é difícil de se fazer a exclusão de comorbidades, visto que o número destas é muito
grande (principalmente em adultos). Se pensa que é um adulto que desenvolveu um transtorno e que tenha o
carregando ao longo de toda vida, gerando consequências a ele”.

Pergunta: "O diagnóstico pode ser feito em qualquer idade? Os sintomas só aparecem em adolescentes e
adultos? A fase escolar é normal?”

Resposta: “a fase escolar pode ser normal e o diagnóstico pode ser feito no adulto. No entanto, a
sintomatologia do TDAH no adulto, pelos critérios diagnósticos, precisa começar antes dos 12 anos de idade.
Assim, não existe uma sintomatologia que começa no adulto.”

Pergunta: “o TDAH pode levar a pensamentos suicidas?”

Resposta: “Pode, mas são pensamentos suicidas muito fugazes, rápidos, impulsivos e que geralmente não
são atuados ao longo da vida (diferente de um pensamento de um quadro suicida grave, de um quadro bipolar
ou borderline, por exemplo). Ou seja, a intensidade é bem diferente. Além disso, TDAH com pensamento
suicida é raro.
Adultos acabam tendo redução no número dos sintomas, mas as dificuldades atencionais, a desorganização e
a impulsividade cognitiva perseveram (às vezes, esse é o motivo do tratamento – não apenas o
psicofarmacológico).

TDAH EM DIVERSAS FASES DA VIDA:

Desatenção:
• Pré-escolares: não conseguem ficar concentrados em uma atividade recreativa por mais de 3 minutos;
deixam atividades incompletas e não escutam outras pessoas enquanto estes estão falando;
• Ensino fundamental: para se ter uma mensuração, são atividades curtas onde o indivíduo não consegue
ficar parado por mais de 10 minutos (o tempo atencional aumenta naturalmente ao longo da vida. Logo,
para se fazer o diagnóstico de TDAH, é preciso ter essa noção);
• Adolescentes: persistência de atenção menor que 30 minutos; perda do foco em detalhes de uma tarefa e
planejamento pobre;
• Adultos: dificuldade com minúcia; esquecimento de compromissos e dificuldade de prevenir/planejar;

Agitação:
• Pré-escolar: “furacão”; muito hiperativo e impulsivo, com difícil contenção;
• Ensino fundamental: inquietação quando seria esperada a calma;
• Adolescente: possui uma agitação, mas de membros e não necessariamente da parte troncular do corpo;
• Adulto: senso subjetivo de inquietação, mas quem está ao redor não nota a agitação de forma tão clara.

Impulsividade:
• Pré-escolar: não escuta e não tem senso do perigo;
• Ensino fundamental: age fora se sua vez; interrompe outras crianças e responde abruptamente; quebra
de regras de forma imprudente e muito frequentemente se submetem a acidentes;
• Adolescentes: dificuldade em ter autocontrole e frequentemente têm comportamentos de risco;
• Adultos: acidentes automobilísticos e outros; decisões prematuras e imprudentes que muitas vezes os
levam a separações, traições e impaciência;

Assim, pode-se dizer que a forma de apresentação dos sintomas vai mudando ao longo da faixa etária. No
entanto, os sintomas permanecem os mesmos: desatenção, agitação e impulsividade.

DIAGNÓSTICO DO TDAH:

Depende de alguns fatores, levando em consideração que quanto mais intensa a sintomatologia e quanto
maiores consequências na vida do indivíduo, mais rapidamente o esse será diagnosticado. Ainda, quanto
menor a tolerância dos adultos que servem de rede de apoio para a criança, mais rapidamente será o
diagnóstico.
No entanto, quanto maior o nível socioeconômico dos
adultos, mais rápido o diagnóstico (deve-se levar em
consideração que nível socioeconômico muito alto leva a
dificuldade de diagnóstico visto que são pessoas que têm
dificuldade de perceber e aceitar que o filho tem algum tipo
de dificuldade; níveis muito baixos têm maior retardo no
encaminhamento para diagnóstico).

Além disso, a disponibilidade de profissionais (precária, no

Brasil como um todo) e o conhecimento da entidade e o tratamento pela comunidade são “pequenos” (algo
que deve ser batalhado para que a população entenda o que é TDAH, principalmente a comunidade escolar,
visto que alguns cursos de pedagogia e de psicologia invalidam esse diagnóstico, levando a consequências
futuras para tais crianças);

Para fazer o diagnóstico é preciso ter três sintomas. No entanto, estes devem ser muito claros. O DSM-5
entendeu que um número razoável de sintomas necessários para o diagnóstico seriam 6, dos seguintes de
hiperatividade, que persistam por pelo menos 6 meses (para evitar que se faça o diagnóstico mediante uma
hiperatividade que acontece em um momento da vida, desencadeado por um estressor). Deve ser mal
adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento. Os seguintes sintomas podem ser identificados:
a) Agitação;
b) Abandonar a cadeira;
c) Corre ou escala demais;
d) Dificuldade para brincar;
e) Frequentemente “a mil por hora”;
f) Fala em demasia e interrompe os outros;
g) Dificuldade de aguardar a sua vez;
h) Intromete-se em conversas ou brincadeiras;

Obs: os tópicos acima remetem à hiperatividade e impulsividade.

Em relação a desatenção, os sintomas precisam estar presentes por 12 anos (DSM-5; No DSM-4 eram
necessários 7 anos). Além disso, alguns prejuízos devem ser causados por sintomas em dois ou mais contextos:
• Não existe TDAH que dê disfuncionalidade apenas nas escolas (não é TDAH, mas pode refletir um
transtorno de aprendizado ou outro transtorno cognitivo do neurodesenvolvimento, ou ainda, uma
dificuldade da escola em transmitir e individualizar o ensino → precisa ter alteração em mais de um
contexto);
• Prejuízo deve acontecer no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional;
• Não podem acontecer durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento (autismo, p.ex.; os
déficits do TDAH não devem ser secundários ao autismo. No entanto, existe a comorbidade TEA-TDAH
(nesse caso, é necessário fazer a exclusão de que tais déficits são secundários ao autismo);
• Não ocorre exclusivamente sobre um comportamento/sintomatologia de esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico (p.ex. durante um surto psicótico, não é momento de se fazer diagnóstico de TDAH).
• Também acontece com outros transtornos mentais: transtornos de humor (se a sintomatologia acontecer
aqui, não se faz diagnóstico de TDAH no momento, espera passar o transtorno para que a partir de então
possa se pensar naquilo. Isso acontece porque dentro da psiquiatria se pensa que os transtornos mentais
seguem uma hierarquia → existem aqueles que são mais “importantes”. Assim, transtornos de humor e
psicóticos são hierarquicamente superiores ao TDAH, então provavelmente, se estes estiverem presentes,
serão diagnosticados ao invés de TDAH);

O DSM-V retirou a questão do transtorno invasivo do desenvolvimento, visto que se tem cada vez mais claro
que TEA e TDAH são transtornos que agrupam muitas disfuncionalidades por serem transtornos do
neurodesenvolvimento (acaba que é
bem difícil fazer de fazer o
diagnóstico diferencial em alguns
casos). Assim, TDAH precisa ter a
sintomatologia de forma persistente,
intensa e incompatível.

Para validar toda a sintomatologia,

não basta ter apenas informante.
Geralmente no consultório se pede
para os pais virem na primeira
consulta da criança. Na segunda consulta, que venham com relatórios direcionados a outras fontes especificas
(escola, professor do contraturno, professor de futebol, etc), pedindo para que os pais conversem e tragam
informações a respeito de sintomatologia com outras pessoas (detectar se acontece em múltiplos ambientes).

Na segunda consulta, também se vê a criança para detectar se aquela sintomatologia acontece também no
ambiente lúdico. Psiquiatra da infância e adolescência gosta e deve saber brincar, para que na brincadeira se
consiga observar sintomatologias que são esperadas que aconteça diante da anamnese feita previamente com
os pais (esse é o exame da criança).

Ainda, escalas objetivas (p.ex. MTA-SNAP) podem ser utilizadas. O MTA-SNAP consiste na escala validada
no Brasil para utilização em crianças em faixa etária escolar e adolescentes.

OBS: a MTA-SNAP é facilmente encontrada na internet. Teoricamente, deve-se dar a mais de um informante
para que este possa dar as respostas individuais, sem ter comparativos com outras respostas.
Idealmente, é solicitada uma testagem neuropsicológica do indivíduo (especialidade da psicologia que
aprofunda em testes neuropsicológicos, por exemplo, testes de QI, baterias de teste atencional, bateria de testes
de funções executivas, etc. Infelizmente também é uma especialidade pouco procurada e pouco divulgada da
psicologia, visto que a demanda é grande);

Deve-se excluir condições médicas gerais. Em alguns casos pode-se pedir uma avaliação neurológica
neuropsiquiátrica para se fazer diagnóstico diferencial (p.ex. uma menina com possibilidade de TDAH
desatento predominantemente e ausência de grande número de sintomas de TDAH hiperativo impulsivo, onde
há dúvida se esta está tendo crises de ausência).

Exames complementares podem ser feitos para se fazer diagnóstico de quadros que podem levar à
hiperatividade, impulsividade e desatenção (p.ex. uma anemia severa e hipotireoidismo).

Algumas escalas de avaliação cognitivo podem excluir se uma pessoa com déficit intelectual tem déficit de
atenção – este é notado quando está em uma série na escola e não acompanha a turma, então pedimos uma
avaliação neuropsicológica para mensurar a intelectualidade da criança. As avaliações auditivas e visuais
também são importantes, às vezes o processamento auditivo central é alterado.

Ainda podem estar presentes algumas síndromes genéticas no TDAH como a Sd. Do X-frágil. Não há nenhum
exame complementar que confirme ou exclua o diagnóstico. É importante convidar a criança na sala de espera
e avaliar ela ao ir para o consultório, caso você não veja um comportamento alterado, isto não invalida um
possível TDAH. As crianças são capazes de controlar seus sintomas com esforço voluntário ou em atividades
de grande interesse, mas necessita de uma motivação ou medo muito maior para poder controlar a
sintomatologia. A falta de concentração ou hiperatividade apenas em ambiente escolar sugere uma dificuldade
específica de aprendizado e não TDAH.

- Apresentação: é mais frequente em meninas, com uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico e um perfil
mais desatento; já no predomínio de hiperatividade e impulsividade leva a criança ser mais agressiva, com
altas taxas de rejeição e impopularidade na escola, são mais estigmatizadas e excluídas; já o TDAH
combinado tem um maior prejuízo no funcionamento global.

- Comorbidades: o TDAH tem altas taxas de

comorbidades:

É visto que pessoas não tratadas desenvolvem maior

dependência a substâncias, mas cabe aos pais decidirem
se querem ou não entrar com tratamento/medicações nas
crianças, ao médico cabe apenas o papel de consultor, e
não decisivo.
* Nesse momento o prof disse: nem tudo que está na prova está na aula, estudem pelo livro porque não vou
falar tudo, só instigar vocês a estudarem.

- Tratamento: é uma abordagem múltipla, podem ter intervenções psicofarmacológicas e psicossociais, é

então um tratamento multimodal, que deve ser revisto constantemente, dependendo da resposta da criança ao
tratamento preconizado inicialmente e as novas situações do desenvolvimento da criança vão criando novos
desafios e respostas diferentes que exigem uma mudança de tratamento, por isso a criança deve ser revista
cada 2 meses no início do tratamento e depois de controlado, reavaliar a cada 6 meses ao mínimo, o tratamento
não deve ser feito do mesmo jeito por 2 anos, os objetivos geralmente são atingidos em 6 meses e o psicólogo
geralmente deve dar alta nesse tempo. Em um plano de tratamento pelo menos uma dessas intervenções
deve ser instituída, ou o tratamento com terapia comportamental ou o tratamento medicamentoso.

- Terapia comportamental: O psicoterapeuta trabalha com o reforçamento diferencial (o comportamento

mais difícil de ser alcançado é trabalhado com potência maior, deve ser individualizado). Tempo fora do
reforço social – quando ver a criança desregulada emocionalmente, convidar a criança de forma discreta para
ela ter um tempo de descanso em um outro espaço (cantinho do castigo). O treinamento parental é uma das
melhores formas de terapias, assim como o treinamento de professores se mostrou eficaz. A terapia cognitiva
tem pouca evidência no TDAH em relação a terapia comportamental, as maiores evidências são no tratamento
da impulsividade e desatenção, e o treino de habilidades sociais têm resultados conflitantes e nem sempre
eficazes.

- Intervenções psicossociais: Programa de treinamento para pais, estratégias de ensino psicoativos com
treinamentos para os pais, esse é menos individualizado; para os professores tem estratégias de ensino ativo
com atendimento individualizado e reforços em disciplinas que a criança mostre dificuldade; treinamento de
reeducação psicomotora e psicoterapia cognitivo-comportamental.

- Intervenções psicofarmacológicas: Todas as guidelines falam sobre os estimulantes como primeira escolha
para o tratamento de TDAH, sendo o metilfenidato e lisdexanfetamina os dois psicoestimulantes que têm a
aprovação no Brasil. Os antidepressivos tricíclicos já foram muito utilizados e ainda são utilizados em lugares
que não se tem psicoestimulantes, mas as respostas são muito precárias, além disso os efeitos colaterais deles,
principalmente cardiovasculares, são muito grandes. Outras opções seria bupropiona, que é um inibidor
seletivo da recaptação de noradrenalina e dopamina; clonidina, sendo a mesma utilizada na cardiologia como
antihipertensivo e pode ser uma opção de terceira linha para TDAH (porém tem que ter cuidado com a
hipotensão que pode dar); atomoxetina, no entanto essa não tem no Brasil.

Aqui estão as opções e como dá para ver, o metilfenidato é uma das substâncias que tem várias formas de
liberação, possuindo a rápida, prolongada e a que faz o mecanismo OROS, o qual metade da cápsula é liberada
imediatamente e a outra
metade fica na primeira
porção do intestino delgado
e vai liberando ao longo do
dia. Então são 3
apresentações do
metilfenidato, além da
lisdexanfetamina que tem
no Brasil.

As doses iniciais,
principalmente da ritalina,
em que mais vai se encontrar no SUS, ela tem a apresentação somente de 10 mg, essa de liberação rápida e
tem uma duração de efeito de 2 à 4 horas. Então se escolhe onde a criança tem a maior disfuncionalidade e
começa a medicação ali, ao mesmo tempo faz uma parceria com o melhor informante desse local, para que
ele possa dar informações ao longo do tratamento. Começa com 5 mg e depois vai aumentando a dose até
chegar ou em 60 mg/dia ou em 1 a 2 mg/Kg/dia, contemplando os casos mais simples, em que não exigem
doses tão grandes.

É importante fazer uma anamnese onde detecte-se possíveis problemas de arritmia no próprio paciente ou na
família, pois se tiver é necessária uma avaliação cardiope-diátrica antes começar o metilfenidato.

Aqui está como é a

liberação dos diversos
compostos que se tem
no Brasil, então como
pode-se ver a ritalina-
LA tem duas
liberações, são dois
picos e o concerta faz
uma liberação mais
gradual e sua
diminuição do efeito
também é gradual. Já a lisdexanfetamina (Venvanse) tem uma liberação parecida com a do Concerta, só que
a substância é diferente.

70% dos casos de TDAH tem resposta adequada aos psicoestimulantes, com redução da intensidade da
sintomatologia. 50% diminuem aqueles sintomas que mais incomodavam o paciente e esses indivíduos
toleram bem, no entanto tem os outros 50% que não toleram bem os psicoestimulantes. Tem 30% que não tem
respostas adequadas aos psicoestimulantes, somente nesses casos é que vai tentando outras possibilidades.

Aspectos controversos do uso de psicoestimulantes:

• Interferência no crescimento (se estiver interferindo muito é preciso retirar e quando observar que a
disfuncionalidade no ambiente social do indivíduo não é tão grande, faz retiradas nos finais de semana
e nas férias, para que isso permita que o indivíduo continue no canal de crescimento dele.
• Outra questão é o potencial de abuso do metilfenidato, isso é uma coisa que tem que tomar cuidado
com o adolescente, dando o fármaco a livre demanda, os pais precisam ter uma supervisão, pois é uma
substância que pode levar a abuso e por isso é uma receita controlada e é receita amarela.
• O tempo de manutenção do tratamento, com pausa nos finais de semana e nas férias depende de efeitos
colaterais e da disfuncionalidade, do ambiente no qual há essa disfuncionalidade mais evidente. Se
essa disfuncionalidade for em ambiente social, por exemplo indivíduo que sobe muro, quebra braço,
não tem como suspender essa medicação nas férias e final de semana.

Após 1 ano a 6 meses assintomático pode tentar a suspensão do metilfenidato ou quando há uma melhora
importante da sintomatologia, então suspende e avalia a necessidade de continuidade do uso.

Aquele caso típico de TDAH é o que tem impactos no ambiente escolar, então a ritalina começa no ambiente
escolar, então faz um pacto com o professor para que ele possa informar e suspende nos finais de semana e
nas férias, levando em consideração que não há grandes disfuncionalidades em outros ambientes.

Para reavaliar o paciente depois de 6 meses a 1 ano, nas férias suspende, observa as férias todas, deixa o
paciente começar as aulas, pelo menos 1 mês de aulas sem psicoestimulante, e aí pede um relatório da escola
de como ele ficou nesse tempo, se estiver tudo bem, mantém o restante do ano sem metilfenidato e depois de
2 ou 4 meses se reavalia.

Até agora não existem trabalhos que mostram uma melhora a longo prazo tão evidente dos sintomas de TDAH
mediante o uso de psicofármaco. Há uma melhora da qualidade de vida desse indivíduo, melhora a autoestima
a longo prazo, mas para os sintomas o tratamento farmacológico não necessariamente vai manter essa melhora
para o resto da vida.

É preciso ficar claro que hiperatividade é diferente de TDAH, nem sempre quem tem hiperatividade (aumento
de atividade psicomotora) tem TDAH. TDAH nem sempre é sinônimo de ritalina, precisa avaliar caso a caso.

Pergunta: Quando usar as escalas objetivas?

Resposta: Se puder usar sempre, use, mas use naquela faixa etária já comentada, criança e adolescente, que é
onde está validado, mas não utilize as escalas achando que está fazendo diagnóstico só com isso.

Pergunta: Não é audível.

Resposta: Pelo critério sim, no entanto, lá nas escalas são só os sintomas, são só os critérios A do DSM-V,
então precisa seguir também os outros critérios: o critério de tempo, de intensidade dos sintomas, das exclusões
diagnósticas, idade de aparecimento dos sintomas, sendo outras coisas que a escala não trás.

Pergunta: Como funciona o tratamento para adultos? Se forem diagnosticados quando crianças, normalmente
vão precisar mais de uma vez de tratamento medicamentoso ou vão ser acompanhados apenas com terapia?

Resposta: O TDAH é um transtorno mental crônico, no caso da sintomatologia. No entanto, a

disfuncionalidade é algo que não necessariamente é para a vida toda. Então muitas vezes o adulto não precisa
de tratamento psicofarmacológico o tempo todo. Raros são os que precisam do tratamento para vida toda
psicofarmacológico. O tratamento psicoterapêutico, utilizando abordagens comportamentais é obrigatório em
algum momento da vida para um indivíduo que é adulto e tem disfuncionalidades.

Pergunta: Normalmente é recomendado 1 vez de tratamento medicamentoso.

Resposta: Normalmente sim, seria prudente e recomendado que em algum momento se utilize para avaliar a
eficácia, para que esse indivíduo que tem TDAH possa experimentar uma vida sem sintomatologia.

Pergunta: Tem um tempo de terapia comportamental?

Resposta: Nada tão claro na literatura em relação a esse tempo de terapia comportamental para poder resolver.
Depende de outras questões e das novas variáveis que alteram o objetivo terapêutico comportamental.