Maria Eduarda Prado - 110 5 de set.

de 2022

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

ASSUNTOS PROVA II

Parada cardiorrespiratória e RCP

Hemorragia digestiva alta
Emergências hipertensivas
Distúrbios hipoglicêmicos
Hiponatremia e Hipernatremia
Hipercalemia e Hipocalemia

HIPONATREMIA

DEFINIÇÃO
● Sódio <135 meq/l → existem propostas para trocar o ponto de corte da hiponatremia
● Representa na maioria dos casos um excesso de água em relação ao sódio (não um distúrbio
do eletrólito em si)
● Presente em 15 a 20% das admissões de pacientes que procuram o departamento de
emergência. Pode chegar até 30%

FISIOPATOLOGIA
● Primariamente um distúrbio de excesso relativo de água em relação ao sódio corporal
● A hiponatremia verdadeira reflete a presença de hipotonicidade e hipo-osmolaridade
● A consequência da hipotonicidade levam a edema cerebral (água pode ir para o
compartimento cerebral) → como resposta, o cérebro libera osmóis idiogênicos para o meio
extracelular como fatos de compensação
● ADH invariavelmente aumentado nestes pacientes

CASO CLÍNICO
Mulher de 59 anos, chega ao DF com quadro de confusão mental e sonolência. O quadro segundo os
familiares se iniciou há 1 semana e piorou a 3 dias. Nega uso de medicações.
Ao exame: hidratada, sem sinal neurológico focal, AO= 3, MRM= 5, MRV=4
Glicemia capilar 2 pontos 118 mg/dL
PA: 140X90 MMHg, FC: 76 Bbpm
Peso: 60Kg, afebril
Ap resp: MV+, sem RA
Ap CV: 2BRNF sem sopro
Sem Edema de membros inferiores
Sonda vesical com 200 ml de urina concentrada
ureia= 9 mg/dL (VN: 15), Cr= 0.4 mg/dL (VN: 0.5)
Cálcio, fósforo, magnésio, potássio normais
Sódio = 111 meq/dL

Perguntas importantes para o caso clínico:

1. O paciente apresenta hiponatremia verdadeira e como determinar se é verdadeira ou não?
2. Como classificar a hiponatremia deste paciente?
3. Quais são as possíveis causas da hiponatremia neste paciente?
4. Quais exames devem ser solicitados para confirmar o diagnóstico?
5. Quais são as possíveis etiologias da causa da hiponatremia deixa paciente?
6. Como deve ser o manejo da hiponatremia neste paciente?

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 Osmolaridade:
● Oms: 2x (Na) + Glicemia/18 + Ureia/6
● Osm efetiva: 2 x (Na) + Glicemia/18
● Valor de referência: 285-295 mOsm/Kg
● No caso: 2 x (111) + Glicemia/18: 228,5
● Osmolaridade medida diretamente: 230 mOsm/Kg

É uma hiponatremia hipotônica? Podemos saber mensurando a osmolaridade sérica (<285), Além de
prestar atenção no método de mensuração
A hiponatremia hipotônica, ou seja, a hiponatremia verdadeira pode ser dividida em: → clinicamente
Solução hipertônica (salgadão) quando há manifestação neurológica
● Hipervolêmica → edema, congestão pulmonar, estase jugular, achados de hipervolemia
DD:
- ICC (NÃO dar sódio, reduzir água) → hiponatremia hipervolêmica isotônica
- Cirrose
- Síndrome nefrótica
- LRA

● Euvolêmica → quando não há sinal de nenhum dos dois

DD:
- Secreção inapropriada de ADH (SIADH)
- hipotireoidismo
- polidipsia psicogênica
- Insuficiência adrenal secundária
- hiponatremia pós-cirurgia
- intoxicação por MDMA
- medicações
● Hipovolêmica → desidratação, diminuição do turgor da pele, tendência à hipotensão
- Perda renal (Na urina > 30 mEq/L)
- diuréticos
- diurese osmótica (DM)
- Nefrite perdedora de sal
- insuficiência adrenal
- acidose tubular renal
- síndrome perdedora de sal cerebral

Perda extra renal (Na urina < 30 mEq/L)

- Vômito
- diarreia
- sudorese excessiva
- hemorragia
- terceiro espaço: peritonite, pancreatite, obstrução intestinal

O que pode causar pseudo-hiponatremia?

● Paraproteinemias → mieloma múltiplo → mensuração direta sem diluição soluciona o caso
● Dislipidemias
● Icterícia obstrutiva

Podemos ter também uma hiponatremia hipertônica: pode ser causada por grandes
hiperglicemias e uso de Manitol
Outro parâmetro para definir se há hiponatremia é a osmolaridade urinária:
● <100 mOsm/Kg: polidipsia psicogênica e anorexia nervosa
● >100 mOsm/Kg: outras causas

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Exames a serem solicitados:
- Função tireoidiana para descartar hipotiroidismo: TSH e T4L
- exames para descartar síndrome de secreção inapropriada de ADH
- dosagem de cortisol e teste de cortrosina podem ser realizados para descartar insuficiência adrenal
embora esta seja uma possibilidade diagnóstica remota

SIADH
● Hiponatremia hipotônica (hiponatremia de verdade)
● euvolemia
● sódio urinário aumentado (>40meq/L)
● ausência de outras causas
● hipouricemia
● creatina e ureia normais, tendendo a baixo
● sem uso de diurético recorrente

Etiologias:
● Neoplasias malignas (carcinomas principalmente o carcinoma de pulmão, leucemia linfoma,
timoma…)
● distúrbios do sistema nervoso central (infecções, trauma, tumores e porfiria)
● doenças pulmonares (tuberculose, pneumonia, infecções fúngicas, abscesso pulmonar,
ventilação mecânica)
● medicações (antidepressivos, clofibrato, carbamazepina…)
Opções medicamentosas:
● Demeclociclina
● Carbonato de lítio
● Flúor-hidrocortisona
● Vaptanos

Classificações da hiponatremia:
● Aguda: <48 hs
● Crônica: > 48hs
● Leve: 130-135 meq/L
● Moderada: 125-129 meq/L
● Severa: < 125 meq/L

Manifestações clínicas:
● Mal-estar e náuseas
● vômitos
● cefaleia e obnubilação
● alterações de equilíbrio e déficits cognitivos
● coma e convulsões

Correção da natremia:
● solução hipertônica a 3% ( 513 meq/L)
● solução hipotônica a 0,45% contém 77 meqs/L
● solução isotônica a 0,9% tem 154 meqs/L
● sódio paciente (Na-p) = 111
● sódio infusão (Na-i) = 513

● ACT ( água corporal total) = peso X 0,5 = 30

● ACT = 0,6 (homem jovem)
● ACT = 0,5 (homem idoso)

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 ● ACT = 0,5 (mulher jovem)
● ACT = 0,45 (mulher idosa)

● Variação do sódio com 1l de solução: Na da solução - Na do paciente/ACT+1 = 513-111/31 = 12,96 meq/L

● Preparação de solução NaCl 3%: 850ml SG 5% + 150ml NaCl 20%

Pacientes com hiponatremia aguda grave:

● Objetivo: elevar rapidamente a natremia em 4-6 meq/L
● tipicamente 50-150 ml de salina hipertônica → bolus
● furosemida em pacientes hipovolêmicos
● não aumentar mais que que8-9 meq/L em 24h
● monitorar sódio a cada 2h
● também tratar hospitalizado: Na < 120 meq/L, Na <125 meq /L em pacientes sintomáticos

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 HIPERNATREMIA

DEFINIÇÃO
● Concentração sérica de sódio >145 meq/l
● Quase que sempre um distúrbio relacionado a perda de água
● Em geral pacientes protegidos da hipernatremia devido ao mecanismo de sede
● Ocorre em menos de 0,5% dos pacientes que procuram a emergência

Etiologias:

- Perdas renais de água - Sobrecarga de sódio

- Perdas extra-renais - Diabetes insipidus

Causas:

- Perdas gastrointestinais - Hiperaldosteronismo ou

- Uso de diuréticos Cushing
- Diurese osmótica - Diabetes insipidus
- Perdas insensíveis - Hipodipsia do idoso
- Hipertermia - Disfunção hipotalâmica
- Ingestão de sal ou salinas
hipertônicas

Fisiopatologia:
Funciona quase da mesma forma da hipocalemia, mas da maneira inversa. A água sai do cérebro e para
compensar ele produz os osmóis idiogênicos - como a taurina - mas invés de ir para o compartimento
extracelular, fica dentro do cérebro para tentar manter uma tonicidade maior e ter uma menor perda de
solvente do compartimento cerebral.
Achados clínicos:
- sede, desidratação
- agitação, irritabilidade, letargia
- espasmos musculares, hiperreflexia e letargia
- coma
- apneia
- manifestações dependentes das doenças de base
- hipernatremia aguda pode cursar com sangramento intra-craniana e trombose de
seio cavernoso
Exames complementares:
- Potássio, cálcio
- Ureia, creatinina
- Urianálise
- Osmolaridade sérica e urinária
- Avaliar volemia do paciente
Classificação dos pacientes:
- Pacientes hipervolêmicos: geralmente pacientes com hiperaldosteronismo primário,
síndrome de cushing (sódio máx de 150-151 meq/l) ou iatrogenia.
- Pacientes euvolêmicos: ver sódio urinário → baixa: diabetes insipidus**, alta: perdas
insensíveis.
** paciente que teve trauma craniano, fez neurocirurgia e ta com sódio bem alto
160-170 meq/l, densidade urinária < 1005.
- Pacientes hipovolêmicos: perda importante de água. Pode ser por via renal - sódio
urinário baixo (< 20-25 meq/l) que pode ocorrer em nefropatias, diurese osmótica e
uso de diuréticos, ou ter um sódio urinário alto (> 20-25 meq/l) por perdas extra-renais
como na diarreia, sudorese, queimaduras.

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 Tratamento:
- Suporte
- solução fisiológica se desidratação e instabilidade hemodinâmica
- Mais de 95% dos casos consistem de hipernatremia crônica
- Em pacientes com hipernatremia crônica, o alvo é diminuir a natremia no máximo 10
meq/l em 24h
- Na hipernatremia aguda indicada correção rápida
Hipernatremia aguda:
- Dextrose 5% solução de escolha com taxa de infusão de 3-6 ml/kg/hr
- objetivo diminuir natremia 1-2 meq/h
- monitorização da natremia 2/2h
- quando Na=145 meq/l, reduzir velocidade da infusão para 1ml/kg/hr

Importante calcular o déficit corporal total de água:

- déficit de água= peso x % água corporal x (/Na mensurado/ 140-1)
- Homem de 55 anos com 70kg e Na 170 = 70 x 0,6 x (170/140 - 1)
DCT= 42 x (170/140 - 1) = 42 x (1,21-1)
DCT= 42 x 0,21=8,8 litros
Cálculo de solução de infusão:
NaCl 0,9%: 154 meq/l
NaCl 0,45%: 77 meq/l
SG5%: 0 meq/l

Ex.:

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 CASO CLÍNICO 1 - AULA /SIMULAÇÃO
Francisca da Silva, 72 anos, aposentada, trazida ao PS por familiares por rebaixamento do nível de
consciência há 2 dias. Informa que a paciente estava bem há 30 dias, quando passou a ter
sonolência excessiva, episódios de confusão e desorientação que pioraram nas últimas 48h.
Glasgow: 12
Sinais vitais: SpO2: 98 | PA: inicialmente normal, começou a cair

Hemograma:
Hb: 15,7 g/dL (VN: 13-17 g/dL)
Ht: 49,2% (VN: 38-50%)
Leuco: 15.620/mL (VN; 5-10 mil/mL)
Bastões: 5% (VN: até 8%) EAS:
Plaquetas: 235.000/mL (VN: 150-400 Cor: amarelo citrino
mil/mL) Aspecto: límpido
Bioquímica: Densidade: 1.0330
Na: 168 mg/dL (VN: 135-145 mg/dL) pH: 6,6
K: 5,1 mg/dL (VN: 3,5-4,5 mg/dL) Proteínas: ausente
Ca: 4,9 mg/dL (VN: 4,6-5,3 mg/dL) Hemácias: 2 por campo
P: 5,2 mg/dL (VN: 2,7-4,5 mg/dL) Leucócitos: + 100 por campo
Injúria renal aguda, pré ou pós
Gasometria: acidose metabólica

Conduta:
Avaliamos, nos apresentamos, designamos o senso neurológico do paciente. Cadê o
acompanhante?
Monitorização: prognóstico, avaliar conduta, propor medidas
Sensório ao longo dos dias estava em rebaixamento
- Se apresente, veja como está o nível de consciência do paciente “oi! Qual o seu nome? Você
está na urgência, estamos fazendo alguns exames…”
- Paciente glasgow 12, nível de consciência rebaixado, designe alguém da equipe para falar
com o acompanhante.
- Injúria renal aguda → dosar quantidade de soro, verificar quantidade de urina eliminada →
sonda
- Hipernatremia secundária a um processo infeccioso, possível infecção urinária (mais solutos
do que solventes): desidratação, perigo de desidratação neuronal → osmóis idiogênicos para
compensação
- Variação de sódio em 24h: 10 (estão querendo baixar de 6-8) → evitar a síndrome de
mielinólise pontina*
- Conduta: solução hipotônica (tem que diluir) → a 0,45% contém 77 meqs/L ou água potável
VO (sonda) se o paciente estiver acordado (com relação ao soro glicosado: pode fazer, mas
fica 20min apenas dentro do vaso e depois extravasa, não compensa)
* Pacientes com maiores riscos: na<105 meq/l, hipocalemia, alcoolismo, má-nutrição e doença hepática

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 Como calcular quanto que tenho que dar de solução:
Déficit de água livre
ACTx(Na do paciente/Na desejado)-1)
(0,4x70) x (168/140-1) =
28 x (1,2-1) =
28 x 0,2 = 5,6

Na da solução - Na do paciente/ACT+1 = 77 - 168/28+1 = 91/29 = 3,13 em 1L → = 7,07 L

CASO CLÍNICO 2 - AULA /SIMULAÇÃO

Carlos Augusto Santos, 65 anos, com antecedentes de DM e HAS sem acompanhamento desde
março/2020 sob uso de enalapril, metformina e glibenclamida. Presença de vômitos, tonturas,
mal-estar e cefaléia. Refere ainda que, há cerca de 2 meses iniciou com anorexia e náusea associado
a dispnéia ao deitar-se.
Procurou o pronto socorro devido a piora dos sintomas há 1 dia
Glasgow: 15
Presença de B3, presença de turgência jugular
Glicemia: 257
Gasometria: acidose metabólica
Na: 132 (VN: 135-145 mg/dL) | K: 6,7 (VN: 3,5-4,5 mg/dL) | Mg: 1,9 | Ur: 156 | Cr: 5,2 | Glicose por insulina
SC: 78 | TGP: 20 | TGO: 35

onda T apiculada → hipercalemia (mal estar, sensação ruim no peito)

Tem alteração eletrocardiográfica? Procurar radical → gliconato de cálcio
Reverteu essa alteração eletrocardiográfica, o que fazer agora? medidas da hipercalemia →
furosemida, glicoinsulinoterapia, sorcal, salbutamol, diurético de alça, bicarbonato de sódio, diálise
(última opção)