SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 2

2 VENTILAÇÃO MECÃNICA: BASES FÍSICAS, MODOS TRADICIONAIS E

APLICABILIDADE ....................................................................................................... 3

2.1 Ciclo Respiratório .................................................................................... 7

2.2 Mecanismos de ciclagem dos aparelhos ............................................... 10

2.2 Complacência Pulmonar .................................................................... 11

2.3 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório................................. 12

2.4 Surfactante pulmonar ............................................................................ 12

3. MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÃNICA ........................................... 15

3.1 Ventilação ciclada a volume ............................................................... 16

3.2 Ventilação ciclada a fluxo (Pressão de suporte) ................................. 18

3.3 Hipercapnia permissiva ......................................................................... 19

3.4 Estratégia inicial da VM ......................................................................... 20

4. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA ... 21

5. Ciclo ventilatório .................................................................................... 23

6. Análise gráfica durante a ventilação mecânica ...................................... 24

6.1 Curvas de fluxo .................................................................................. 24

6.2 Curvas de pressão ................................................................................ 26

6.3 Disparo do ventilador.......................................................................... 28

6.4 Curvas de volume .............................................................................. 30

7 INTUBAÇÃO E TRAQUESTOMIA ............................................................ 30

7.1 Benefícios e complicações da traqueostomia ....................................... 33

8 Desmame da Ventilação Mecânica ........................................................... 34

8.1 A medição do volume de vazamento em pacientes sob VM ................. 36

3. BIBLIOGRAFIAS ................................................................................... 38

1
1. INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora
que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

2
 2 VENTILAÇÃO MECÃNICA: BASES FÍSICAS, MODOS TRADICIONAIS E
APLICABILIDADE

Fonte: 7comm.com.br

A ventilação mecânica (VM) é um método de suporte para o tratamento de

pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, uma vez que
substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea, com o objetivo de propiciar
adequada troca gasosa, reduzir o trabalho da musculatura respiratória e diminuir a
demanda metabólica. A ventilação mecânica pode ser classificada como não invasiva,
a partir de uma interface externa ou invasiva, através de um tubo endotraqueal, ou
cânula de traqueostomia (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014).
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório mecânico (SVM) consiste
em aplicar, de forma invasiva ou não, uma máquina que substitua parcial ou
totalmente a atividade ventilatória espontânea de um paciente. Estes aparelhos vêm
se aperfeiçoando, reduzindo as repercussões fisiológicas e os problemas causados
pelo método, aumentando sua eficácia de monitorização e introduzindo novos
recursos de segurança (NETO, CRESPO, ARAUJO, 1996).
Conforme estudos, a ventilação mecânica (VM) constitui um dos pilares
terapêuticos da UTI. Desde o início de seu uso, a VM vem se mostrando como uma
das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os que
apresentam insuficiência respiratória; porém, é um procedimento invasivo não isento

3
de complicações, o que torna indispensável o rápido retorno do paciente à respiração
espontânea (MUNIZ, BRAIDE, MORAIS, MACIERA, BRITO, VIANA, 2015).
Os primeiros aparelhos surgiram no final do século XIX. Alfred Woillez
desenvolveu um aparelho onde a caixa torácica do paciente sofria pressão negativa,
enquanto as vias áreas do paciente mantinha contato com a pressão atmosférica
normal. Desta forma, a entrada de ar no pulmão se dava por pressão negativa. Esses
aparelhos ficaram conhecidos como “pulmões de aço”. Em meados dos anos 50/60,
surgiram os aparelhos com ventilação por pressão positiva que necessitavam de uma
via aérea invasiva. Nos anos seguintes, com a melhor elucidação da fisiopatologia de
diversas doenças, vários conceitos e técnicas surgiram a respeito da ventilação
mecânica (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014).
Os pulmões têm movimentos passivos, sempre dependentes de forças
externas. Na respiração espontânea, os músculos respiratórios geram a força capaz
de levar o ar aos pulmões. Na respiração artificial, uma máquina gera a diferença de
pressão entre o sistema de ventilação e a via aérea, fazendo com que o ar chegue ao
alvéolo pulmonar. Em ambos os casos o fenômeno físico do movimento pulmonar,
fazendo com que o pulmão receba ou libere um certo volume de gás, é influenciado
pela impedância do sistema respiratório (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014).

Fonte: atualizarevista.com.br

Esta impedância se desenvolve em função da resistência elástica dos tecidos,

da interface gás/líquido do alvéolo e do atrito entre a parede da via aérea e o fluxo de
ar. Fontes menores de impedância (desprezíveis) são a inércia dos gases e dos
4
tecidos e a fricção da deformação tecidual. Devido à sua estrutura elástica, os pulmões
são capazes de sofrer variações de volume de acordo com a tensão exercida sobre
sua massa tecidual (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014).
As variações de volume relacionadas às variações de pressão exercidas são
conhecidas como complacência. Elastância é a recíproca da complacência. O pulmão
rígido tem complacência baixa, expressa em mililitros por centímetros de água ou quilo
pascal. O pulmão rígido tem elastância alta, expressa em centímetros de água ou quilo
pascal por mililitro (MELO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2014).
De acordo com Stainoff (2011), a máquina da VM movimenta os gases para
dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. A ventilação
mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do
paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação
mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com a fase inicial ou final do período
de intervenção da técnica. O desmame do respirador, por exemplo, é um processo
que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica que pode ser invasiva
e não invasiva.

A ventilação mecânica invasiva (VMI) dispõe do método invasivo seja pelo

tubo endotraqueal ou pela traqueostomia, substituindo a respiração
espontânea. A VMI prolongada resulta na diminuição da capacidade
pulmonar, aumento da chance de complicações pulmonares e maiores
índices de mortalidade e, um tempo menor de VMI reduz o tempo de
internação e mobilidade do paciente (MELO, 2014. Apud JESUS, SILVA,
QUEIROZ 2019).

A ventilação mecânica tem como principal objetivo promover as trocas gasosas

quando o sistema respiratório não é capaz de executar essa função de forma
satisfatória. Porém, a ventilação mecânica pode ser prejudicial, causando ou
agravando lesões pulmonares, principalmente se utilizados volumes ou pressões
insuficientes ou demasiados. Para diminuir a incidência de lesões iatrogênicas
causadas pelo ventilador mecânico, é primordial o conhecimento das características
mecânicas do sistema respiratório e sua avaliação à beira do leito de maneira rápida,
segura e que proporcione uma boa escolha dos parâmetros ventilatórios (ALMEIDA,
2007).
Resumindo, a VM é aplicada em várias situações clínicas em que o paciente
desenvolve insuficiência respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores
adequados de O2 e CO2 sanguíneos, determinando um gradiente (ou diferença)
5
alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência das trocas
gasosas (por exemplo: relação PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente
aumentado indica defeito nas trocas alvéolo-capilares (insuficiência respiratória
hipoxêmica). Hipoxemia com gradiente normal é compatível com hipoxemia por
Hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória ventilatória) (CARVALHO, FRANCA,
2007).

Fonte: map.rotary.org.com

Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se

quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não
permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais
importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório.
As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são (ALMEIDA, 2007):
 Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
 Hipoventilação e apneia: A elevação na PaCO2 (com acidose
respiratória) indica que está ocorrendo Hipoventilação alveolar,
seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro
respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia
pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com
limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na
obesidade mórbida;
 Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e
hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da
6
 ventilação/ perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt
intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito
cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as
variações do pH sanguíneo são alguns fatores que devem ser
considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e
sua influência na oxigenação tecidual;
 Falência mecânica do aparelho respiratório: Fraqueza muscular
/ Doenças neuromusculares / Paralisia; e Comando respiratório
instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação
exógena e abuso de drogas).
 Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no
pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de
grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida; parede
torácica instável.

2.1 Ciclo Respiratório

De acordo com Pádua e Martinez (2001), pode ser dividido em quatro fases:
I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente,
vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da
insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida,
prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa;
II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá
interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo
utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem,
dispondo-se de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo;
III - Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões,
normalmente, de forma passiva;
IV - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode
ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo
respiratório, dispondo-se de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo
(PÁDUA e MARTINEZ, 2001).

7
 Volume Corrente (VT): Corresponde ao volume de gás movimentado durante
uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira
em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados, em
ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15ml.Kg-1), a abordagem atual
é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml. Kg-1.
Frequência Respiratória (f): Número de incursões respiratórias que o paciente
apresenta por minuto. Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por
minuto (ipm).
Volume Minuto (VE): Volume total de gás mobilizado durante um minuto. É
calculado pela fórmula VE = f x VT e seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5
L/min. Tempo Inspiratório (TI): tempo que leva para a inspiração se completar.
Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório.
Tempo Expiratório (TE): Tempo gasto para a expiração se completar.
Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório.
Tempo Total (TTot): tempo de duração de um ciclo respiratório completo. TTot
= TI + TE.
Fluxo inspiratório (VI): Volume de gás que passa pela via de saída inspiratória
do ventilador, na unidade de tempo. Corresponde à velocidade com que o gás entra
no paciente, expressa em litros por minuto.
Pico de Pressão Inspiratória (PIP): É o maior valor de pressão atingido
durante a inspiração do VT, durante um ciclo de ventilação mecânica. Valores
excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados
à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino.
Pausa Inspiratória: período curto de tempo, correspondente à oclusão da via
de saída expiratória, do respirador, impedindo temporariamente o início da expiração.
É um mecanismo empregado para prolongar o TI.
Pressão de “Plateau”: Valor da pressão das vias aéreas, medida no momento
da pausa inspiratória. Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as pressões
alveolares no momento do término da insuflação pulmonar. Valores muito altos de
pressão de Plateau, geralmente, além de 35 cm H2O, associem-se a lesão
parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica.
Pressão Expiratória (PE): Corresponde à pressão observada nas vias aéreas,
ao final da expiração. Habitualmente, ela cai a zero, denominada, então, pressão

8
expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja
valores positivos (PEEP).
Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): Aplicação, nas vias aéreas, de
uma pressão positiva, constante, ao final da expiração. Sua aplicação tem por
finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a
administração de uma menor fração inspirada de oxigênio. Admite-se que seus efeitos
terapêuticos se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares
colabados, ou, ainda, às suas repercussões hemodinâmicas.
Alguns autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmões normais,
deva-se aplicar um nível baixo de PEEP, o chamado “PEEP fisiológico” (3-5 cm H2O).
Quando ventilando pulmões com baixa complacência, valores elevados de PEEP
podem ser necessários (5-20 cm H2O). Nessa última situação, é mais adequado
orientar-se pela confecção de curvas pressão volume com a detecção dos chamados
pontos de inflexão, mínimo e máximo.
Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2): Conteúdo de oxigênio na mistura
gasosa, administrada ao paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena lembrar
que o uso de oxigênio em frações inspiradas, elevadas, além de 0,6, por longos
períodos de tempo, pode levar a lesão tóxica pulmonar.

Fonte: medicalway.com.br

9
2.2 Mecanismos de ciclagem dos aparelhos

As maneiras pelas quais os ventiladores são projetados para interromper a fase

inspiratória e dar início à fase expiratória, recebem o nome de modos de ciclagem do
respirador. A transição pode ocorrer basicamente através de quatro mecanismos
(PÁDUA, MARTINEZ, 2001):
Ciclagem a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após um período
de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador. É o padrão comumente encontrado nos
ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e na ventilação com
pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume
corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo
inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do
sistema respiratório (PÁDUA, MARTINEZ, 2001).
Ciclagem a volume: o final da fase inspiratória ocorre, quando é atingido um
volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro, localizado no
circuito inspiratório do aparelho. Esse tipo de ventilação não permite um controle direto
sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses
ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de
pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar
determinados níveis (PÁDUA, MARTINEZ, 2001).
Ciclagem a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de
pressão alcançado nas vias aéreas. Quando a pressão atinge o valor prefixado e
ajustável interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório gasto
para atingir aquela pressão. Tais ventiladores são susceptíveis às variações de
complacência e resistência do sistema respiratório, podendo ocorrer uma drástica
redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um broncoespasmo
(PÁDUA, MARTINEZ, 2001).
Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que
o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo
transcorrido ou do volume liberado para o paciente. A grande característica desse
dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o
pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nível
crítico de fluxo que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador,

10
existindo, porém, uma certa padronização (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um
valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo) (PÁDUA, MARTINEZ, 2001).

2.2 Complacência Pulmonar

Um aspecto importante a ser avaliado antes do desmame ventilatório é a

complacência do sistema respiratório, pois desmame da ventilação mecânica pode
ser prejudicado pela deficiente condição pulmonar do paciente. A complacência do
sistema respiratório é definida como a inclinação da curva de pressão-volume, ou a
variação de volume por unidade de alteração de pressão (PORTO, CASTRO, LEITE,
MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008).
Os pulmões e o tórax são constituídos por tecidos com propriedades elásticas,
portanto, a complacência do sistema respiratório é uma medida de sua elasticidade e
de sua resistência à deformidade frente a qualquer força representada por graus
variáveis de esforço. A complacência do sistema respiratório pode ser medida com o
paciente em ventilação mecânica e sob efeito de sedação, sendo o seu cálculo
expresso pela divisão do volume-corrente pela pressão de pico menos a pressão
positiva ao final da expiração (PEEP) (PORTO, CASTRO, LEITE, MIRANDA,
LANCAUTH, KUMPEL, 2008).

Fonte: setorsaude.com.br

Para a realização da medida de complacência do sistema respiratório com o

paciente em ventilação mecânica é recomendado realizar recrutamento alveolar
11
prévio, no intuito de homogeneização de todas as áreas pulmonares (PORTO,
CASTRO, LEITE, MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008).
Um dos fatores que podem interferir reduzindo ou aumentando a complacência
do sistema respiratório é o posicionamento do paciente no leito. Atualmente se
preconiza que ocorram mudanças de posicionamento a cada duas horas nos
pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Estudos mostram que
ocorrem alterações significativas da complacência do sistema respiratório entre as
posições sentado e decúbito lateral, bem como aumento do pico de pressão
inspiratória (PORTO, CASTRO, LEITE, MIRANDA, LANCAUTH, KUMPEL, 2008).

2.3 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório

A resistência do sistema respiratório é definida como a oposição ao fluxo de ar

conduzido nas vias aéreas pulmonares ou pelo deslocamento de tecidos durante o
ciclo respiratório. É a razão entre a variação de pressão e o fluxo de ar. Quando a
passagem de ar por um tubo ocorre sem turbulência ela é dita laminar, gerando uma
relação linear entre pressão e fluxo (ALMEIDA, 2007).
Entretanto, a árvore brônquica é um sistema de tubos com diversos calibres,
ramos e superfícies de parede irregulares. No pulmão, o fluxo laminar ocorre somente
nas pequenas vias aéreas, onde a resistência total é muito baixa. Em sua maior parte,
o fluxo transicional, apresentando características laminares e de turbulência. Nesse
caso, a pressão resistiva contém uma componente proporcional ao fluxo e outra
proporcional ao quadrado desse fluxo, podendo ser utilizada a equação de Rohrer
para modelagem da pressão resistiva (ALMEIDA, 2007).

2.4 Surfactante pulmonar

O surfactante pulmonar (SP) é um complexo lipoprotéico que age diminuindo a

tensão superficial, ao nível da interface ar-líquido alveolar, tendo como função
estabilizar os alvéolos, impedindo o seu colapso ao final da expiração. O SP é um
composto principalmente lipídico, sintetizado pelos pneumócitos tipo II (PNM II) e
armazenado no citoplasma destas células em corpos lamelares para, posteriormente,
ser liberado no espaço alveolar (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).

12
 O SP é secretado no espaço alveolar sob a forma de grandes agregados,
formando a mielina tubular essencial para a sua organização em uma monocamada
lipídica na interface ar-líquido alveolar. A atividade do SP na superfície alveolar
depende, também, das suas proteínas. Sabe-se que, na lesão pulmonar aguda (LPA)
e na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o SP sofre alterações que
resultam no aumento da tensão superficial alveolar, com consequente
desenvolvimento de áreas de atelectasia, formação de edema alveolar e diminuição
da complacência pulmonar (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).

Fonte: repositorio.ufscar.br

Na LPA/SDRA, a deficiência do SP é ocasionada por uma série de fatores. A

presença de substâncias no espaço aéreo, como citocinas, proteases e radicais livres
liberados pelas células inflamatórias, pode inativar a película tenso-ativa da superfície
alveolar. Em suma, na SDRA, as alterações no sistema de SP endógeno incluem
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009):
 Alterações dos lipídios;
 Concentrações alteradas das proteínas;
 Aumento do conteúdo de pequenos agregados dentro do espaço aéreo;
 PNMII danificados por mediadores inflamatórios, comprometendo a
síntese, a secreção e o turno ver do SP.
Apesar de estudos experimentais e clínicos, utilizando a terapêutica de reposição
do SP na LPA/SDRA, demonstrarem melhora na função pulmonar, na oxigenação e

13
uma tendência à redução da mortalidade, os resultados são ainda controversos, em
função de questões que precisam ser determinadas, tais como (SILVA, GUTIERREZ,
ROCCO, GARCIA, 2009):
 O tipo de SF exógeno;
 O momento mais apropriado para a administração;
 A dose;
 O número de aplicações;
 A via de administração;
 As possíveis complicações associadas ao seu uso.
O SP é uma complexa lipoproteína que reveste a superfície alveolar dos pulmões
de mamíferos. A principal função do SP é reduzir a tensão superficial na interface ar-
líquido dos alvéolos pulmonares, prevenindo o colapso alveolar ao final da expiração.
Além disso, o SP possui funções imunológicas como, por exemplo, a proteção dos
pulmões contra lesões e infecções causadas por partículas inaladas e microrganismos
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).
O SP é produzido pelos PNM II e armazenado nos corpos lamelares para,
posteriormente, ser liberado no espaço alveolar. Os lipídios correspondem a
aproximadamente 80-90% de sua composição, sendo constituídos principalmente por
fosfolipídeos, lipídios neutros (colesterol) e insaturados. A fosfatidilcolina é o
fosfolipídio mais comum (80%), com predomínio da dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC).
A DPPC é um componente essencial, capaz de reduzir a tensão superficial dos
alvéolos (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).

14
 3. MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÃNICA

Fonte: fisiointensiva.com.br

Como métodos de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método

de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor
ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente. Os métodos de
suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados
convencionais, são os seguintes (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009):
 Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada,
ciclada a volume ou pressão (IPPV);
 Ventilação a pressão controlada (PCV);
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
 Ventilação com suporte pressórico (PSV);
 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
 Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP
Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm
demonstrado melhorar a condução das insuficiências respiratórias, principalmente na
SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de
pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV,
suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume
garantido) (SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).

15
 Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas tem seguidores e
indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório.
Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a ventilação com
jatos de alta frequência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas
(SILVA, GUTIERREZ, ROCCO, GARCIA, 2009).

3.1 Ventilação ciclada a volume

Fonte: doity.com.br

Ventilação Controlada
Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da
frequência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do
paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes
que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo Raquimedular,
depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular) (MUCHAGATA, 2011).
A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a
redução do consumo de oxigênio, sendo frequentemente empregada em pacientes
com SARA. Adicionalmente, esta combinação, especialmente quando associada à
hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com
SARA e, também, para a diminuição do Barotrauma em asmáticos difíceis de ventilar
(MUCHAGATA, 2011).

16
Ventilação Assisto-Controlada

No modo assisto-controlado, o ventilador “percebe” o esforço inspiratório do

paciente e “responde” oferecendo um volume corrente predeterminado. Esse esforço
inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de
demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí a liberação do volume corrente.
Assim, o paciente “trabalha” para ciclar o respirador realizar a inspiração Na presença
de auto-PEEP aumentasse o trabalho respiratório proporcional à quantidade de auto-
PEEP presente. Um modo controlado de back-up de frequência é necessário para
prevenir Hipoventilação (MUCHAGATA, 2011).

Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV)

Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte

ventilatório é determinado pela frequência do IMV. A intervalos regulares, o respirador
libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira
espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com frequência e volume
corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV
representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação,
entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de “disparo”, seja uma válvula de
demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho
respiratório (MUCHAGATA, 2011).
São vantagens do SIMV em relação à ventilação assisto-controlada:
 Melhor sincronismo com o ventilador;
 Menor necessidade de sedação;
 Menor tendência a alcalose respiratória;
 Menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de Barotrauma
e comprometimento hemodinâmico, especialmente na vigência de PEEP;
 Manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.

17
 3.2 Ventilação ciclada a fluxo (Pressão de suporte)

Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de

demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do
paciente, habitualmente 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável,
uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser
adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do
tubo e do circuito durante a respiração espontânea (MUCHAGATA, 2011).
A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo
inspiratório. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários para vencer esta
resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em
pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a
redução da frequência respiratória (MUCHAGATA, 2011).

Fonte: map.rotary.org.com

O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5

cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização
cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos
por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência
de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a qual,
por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes
(MUCHAGATA, 2011).

18
 Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante
o uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não
constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória
aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que
a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional
e PSV com volume garantido). PEEP define-se como sendo a manutenção da pressão
alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração (MUCHAGATA, 2011).

3.3 Hipercapnia permissiva

Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstrução grave das vias aéreas

inferiores (asma, bronquiolite), não responsivas ao modo convencional de ventilação.
Recomenda-se nas doenças pulmonares com diminuição da complacência (SARA)
que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. É contraindicada nos pacientes
com risco de hipertensão intracraniana, nas arritmias cardíacas graves e na
hipertensão arterial grave. Os níveis aceitáveis do pH sanguíneo devem situar-se
acima de 7,1 (MUCHAGATA, 2011).

A hipercapnia permissiva pode ser definida como a deliberada limitação da

ventilação mecânica, permitindo o aumento dos níveis de PaCO2. O valor do
uso da hipercapnia permissiva como estratégia alternativa na ventilação
mecânica de pacientes portadores de diversas pneumáticas vem sendo
recentemente reconhecido com o acumulo de evidencias sobre a presença
de severas lesões pulmonares causadas pela hiperdistensão pulmonar,
secundarias ao uso de altos valores de volume corrente acompanhados de
elevados níveis pressóricos nas vias aéreas. Utilizou-se no presente estudo
um modelo experimental onde dez cães foram submetidos a lesão pulmonar
aguda através de injeções endovenosas de ácido oleico, cujas alterações
fisiopatológicas em muito se assemelham a Síndrome de Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA), uma das situações em que mais se tem utilizado
a hipercapnia permissiva como alternativa ventilatória (LOPEZ, VICENTE,
1997. Apud MUCHAGATA, 2011).

Os resultados encontrados durante a fase de injuria pulmonar aguda

demonstraram acentuada queda na PO2 arterial, elevação na resistência vascular
sistêmica e pulmonar com importante depressão na função cardíaca. Na seguinte
fase, três diferentes níveis de hipercapnia permissiva foram aplicados com redução
do volume minuto através da diminuição da frequência respiratória. Foi observada
melhora da função cardíaca, queda na resistência vascular sistêmica e aumento na
resistência vascular pulmonar. Houve também elevação do índice de oferta e

19
consumo de oxigênio refletindo a elevação do debito cardíaco. Estas mudanças
encontradas foram dependentes dos níveis de hipercapnia permissiva que foram
aplicados, sendo mais acentuadas quanto mais elevados os níveis de PCO2 arterial
e de acidose respiratória (LOPEZ, VICENTE, 1997).

Fonte: g1.globo.com

3.4 Estratégia inicial da VM

A modalidade inicial da ventilação mecânica deve ser preferencialmente

assistido-controlada. Os parâmetros deverão ser ajustados inicialmente como
protocolo a seguir (MUCHAGATA, 2011):
FiO2: 100%: (Recomenda-se que no início do suporte ventilatório seja ofertado
o valor máximo de concentração de oxigênio, que posteriormente deverá ser
adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo a FiO2 mais segura, em
torno de 50% objetivando uma concentração de O2 suficiente para manter uma
SpO2> 90%.).
Frequência respiratória: 8 a 12irpm (O valor estabelecido após os primeiros
momentos de suporte ventilatório deverá estar de acordo com parâmetros como a
PaCO2 e pH desejados podendo variar e chegar a níveis de até 20 irpm. Porém deve-
se tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em altas frequências).
Volume corrente: 8 - 10ml / kg (Valores baseados em 10ml/Kg geralmente são
satisfatórios, porém variações de acordo com determinados quadros são necessárias.
Em SARA, por exemplo, não raro é necessário basearmos o volume corrente em
20
5ml/Kg e em quadros de pulmões mais estáveis poderemos chegar a volumes
baseados em até 12ml/Kg. É prudente, além de calcular-se adequadamente o VC,
evitando que a Pins ultrapasse 35cmH2O como padrão de segurança inicial).
Fluxo inspiratório: 40-60l/min ou manter a relação I/E desejada (Nos ciclos
controlados, um fluxo entre 40 e 60l/min geralmente é suficiente, podendo chegar a
níveis de até 90l/min. A relação I:E adequada (normal) é de 1:1,5 a 1:2 com tempo
inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relação I:E <
1:3. Em quadros de hipoxemia grave podemos usar esta relação invertida.
Recomenda-se 3:1).
PEEP: 5 cmH2 O (Iniciando a ventilação com PEEP em torno de 5cmH2O,
recomenda-se aumenta-la progressivamente objetivando manter uma SpO2
satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é recomendada após 15cmH2O.
Sensibilidade: 1 cmH2O (O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O
valor estipulado aqui é um valor médio e seguro, porém pode ser ajustado de acordo
com o quadro do paciente em questão. Existem ventiladores que oferecem variações
de até 10cmH20 de sensibilidade de disparo).

4. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fonte: setorsaude.com.br

 Todos os pacientes necessitam de contínua monitorização da

oxigenação/saturação, o que é possível através da oximetria de pulso.

21
 A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 é o método-padrão de
avaliação da oxigenação sanguínea. Para sua melhor caracterização, o dado
mais simples e rápido consiste na relação PaO2/ FIO2.
 O número de gasometrias necessárias depende das condições de cada
paciente e das manipulações que forem feitas no respirador, não existindo
qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma
gasometria por dia deva ser realizada.
 Quando o paciente estiver sob FiO2 de 1,0, o cálculo de outros parâmetros,
como P (A-a) O2 e fração shunt (Q’s/Q’t), pode ser útil na avaliação, não sendo,
no entanto, recomendado como rotina.
 Na avaliação da ventilação alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida
através da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e
frequência respiratória (volume-minuto — VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x
(PaCO2)2.
 A capnometria acoplada à capnografia é uma técnica bastante útil, devendo ser
aplicada sempre que possível, especialmente em pacientes neurológicos ou
com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um
capnógrafo por unidade de serviço.
 A obtenção dos dados de mecânica respiratória é extremamente útil; para
tanto, é preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de
onda quadrada) e com pausa inspiratória de pelo menos dois segundos. Assim,
é possível a obtenção dos valores de complacência e resistência do sistema
respiratório. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilação
mecânica, desde que não se faça indispensável a sedação adicional apenas
para este fim, no paciente estável, com perspectiva de descontinuação da
ventilação. Nos casos em que a sedação adicional for imprescindível para estas
medidas, a situação clínica e a experiência dos assistentes devem determinar
a propriedade da sua realização, assim como a sua periodicidade.
 É recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes
obstrutivos (resistência de vias aéreas elevada).
 Pela quantidade de informações obtidas com a análise das curvas de Pva, VT
e VI’, sugere-se que se usem monitores gráficos acoplados aos ventiladores.
 Todo paciente sob VM deve ser submetido à radiografia de tórax diariamente.
22
 5. CICLO VENTILATÓRIO

Fonte: cartapiaui.com.br

O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode

ser dividido em:

1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a

insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema
respiratório. Válvula inspiratória aberta;
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase
expiratória;
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e
abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se
equilibre com a pressão expiratória final determinada no ventilador;

23
 4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que
termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins.) do ventilador,
iniciando nova fase inspiratória.

6. ANÁLISE GRÁFICA DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fonte: ellubrasil.com.br

6.1 Curvas de fluxo

O fluxo geralmente é medido diretamente pelo ventilador, através de sensores

de pressão diferencial que estão posicionados entre a cânula endotraqueal e o "Y" do
circuito do ventilador. O fluxo inicia-se, nos modos controlados, depois de determinado
intervalo de tempo (depende da f ou da relação inspiração: expiração - TI/TE) ou
através de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo) pré-estabelecido. Duas
técnicas são utilizadas na prática para o disparo de um ciclo ventilatório: a queda de
pressão ou a geração de fluxo (na modalidade assistida e/ou espontânea)
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Após o início do ciclo (disparo) o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado,
chamado de pico de fluxo. Este valor é definido pelo operador no modo volume
controlado e pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo. O fluxo,
nessa modalidade, vai definir o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta
(TI), de acordo com o VT estabelecido. Por exemplo: Ventilação com volume

24
controlado com VT de 500 mL e de 60 L/min (ou seja, 1 L/s); logo o TI será de 0,5 s –
tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta para propiciar a entrada de I/2 L
de ar (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
O fluxo inspiratório encerra-se conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou
seja, fecha-se a válvula ins. e abre-se a válvula expiratória do aparelho, começando
então o fluxo expiratório. As características da curva de fluxo nos modos espontâneos
(pico e duração) são determinadas pela demanda do paciente. O começo e o final da
inspiração são, normalmente, minimamente afetados pelo tempo de resposta do
sistema de demanda (válvulas) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Porém, em casos de alta demanda (por parte do paciente), o retardo na
abertura da válvula inspiratória pode gerar dissincronia paciente-ventilador. Na Figura
2 abaixo, apresentamos o exemplo de uma onda de fluxo quadrada (fluxo constante)
no modo volume controlado. Apresentamos ainda a característica da onda de fluxo na
ventilação espontânea sem o uso de suporte ventilatório (CARVALHO, TOUFEN,
FRANCA, 2007).

25
 A forma da onda de fluxo pode ser modificada no ventilador diretamente ou
indiretamente conforme o modo ventilatório escolhido. Abaixo, alguns exemplos de
curva de fluxo.

As formas mais utilizadas na prática clínica são a quadrada, permite a

realização da monitoração da mecânica respiratória, e a descendente, proporciona
uma melhor distribuição do ar inspirado.

6.2 Curvas de pressão

A pressão é geralmente medida pelo ventilador diretamente, através de

transdutor instalado próximo ao tubo endotraqueal ("Y" do circuito do ventilador).
Durante a ventilação espontânea, na inspiração, devido à contração da musculatura
respiratória, ocorre uma queda da pressão nos alvéolos/vias aéreas para que seja
gerado o fluxo inspiratório (Figura 2) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Na ventilação assistida e em modos espontâneos como a Pressão de Suporte,
a contração da musculatura vai depender da demanda metabólica do paciente
(controle neural – drive), vai proporcionar a queda de pressão no circuito e, de acordo
com a sensibilidade ajustada, promover a abertura da válvula (disparo) gerando um
pico de fluxo inspiratório, aumentando progressivamente a pressão no sistema
respiratório do paciente. Na expiração, ao contrário, como a pressão no sistema está
elevada, a abertura da válvula expiratória promoverá a saída passiva do VT
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
No gráfico abaixo, Figura 4, o traçado de pressão nas vias aéreas começa e
termina no nível zero. Entretanto, é possível utilizar uma pressão positiva ao final da
expiração (PEEP, do inglês positive end expiratory pressure), quando, então, o
traçado partirá e terminará em um nível de pressão acima de zero. Note que na
ventilação espontânea a pressão intratorácica é negativa na ins. e positiva na
26
expiração, enquanto que durante a ventilação mecânica, a pressão nas vias aéreas
se mantém positiva durante todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato
gera repercussões hemodinâmicas que devem ser do conhecimento do profissional
responsável pelo suporte ventilatório do paciente (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA,
2007).

Componentes da pressão inspiratória: Como observado no gráfico da Figura 4,

à medida que o fluxo de ar adentra o sistema respiratório, a pressão inspiratória vai
se elevando, pois é necessária para vencer dois componentes: um resistivo (devido à
resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e outro elástico (decorrente da
distensão dos pulmões e da parede torácica) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA,
2007).
Estes dois componentes são demonstrados abaixo, quando um determinado
volume é fornecido com fluxo constante até determinado ponto (1), quando ocorre
uma interrupção do fluxo (pausa inspiratória) que determina a pressão de platô (2),
figura 5 (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).

27
 O ponto (1) representa o pico de pressão (PPI) nas vias aéreas, que sofre
interferência tanto do fluxo (Pres = pressão resistiva) como da variação de volume
(Pel = pressão elástica). Já o ponto (2) marca a pressão de platô (PPLATÔ) das vias
aéreas, que representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência
de fluxo (não existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias
aéreas) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Na situação de fluxo zero (pausa inspiratória), observa-se que a Pel
corresponde à pressão no sistema que equilibrou aquele volume de ar que entrou
(VT), portanto sua relação é a complacência do sistema respiratório. Pois, na situação
de fluxo zero, a pressão resistiva é zero e a pressão observada no sistema (pressão
de platô), corresponde à pressão elástica do sistema respiratório (diferença entre a
PPLATÔ e a PEEP) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).

6.3 Disparo do ventilador

Durante a ventilação mecânica, uma variável de disparo pré-determinada deve

ser alcançada para iniciar a inspiração. Com a ventilação controlada, a variável é
o tempo e é independente do esforço do paciente. Nos modos que permitem ciclos
assistidos e espontâneos, a inspiração começa quando se alcança um nível de
pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade) (CARVALHO, TOUFEN,
FRANCA, 2007).
No disparo à pressão, o ventilador detecta uma queda na pressão de vias
aéreas ocasionada pelo esforço do paciente. Este esforço pode iniciar a inspiração
se a pressão negativa realizada ultrapassar o limiar de pressão para o disparo

28
(sensibilidade ou trigger) ou pode não disparar o ciclo, caso a pressão negativa
não ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho respiratório e dissincronia
(Figura 6) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
O limiar de pressão é determinado pelo operador no ventilador, que indicará
sempre a pressão negativa abaixo da PEEP necessária para disparar o ventilador.
O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow
ou continuous flow). Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo
expiratório alcançar um determinado limite de sensibilidade, abre-se a válvula ins.
e um novo ciclo ventilatório começa (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador: Quando o disparo é
determinado pelo paciente existe um intervalo entre o início da deflexão negativa
da pressão e o início do fluxo inspiratório. A este intervalo chamamos de "tempo
de resposta do ventilador". Este tempo depende da sensibilidade da válvula
inspiratória do ventilador e da capacidade do ventilador em gerar o fluxo (Figura 7)
(CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).
Quando o tempo de resposta do ventilador é elevado, o paciente fará um
esforço acima do necessário até que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho
respiratório e gerando dissincronia paciente-ventilador. Em geral admite-se como
responsividade aceitável aquela abaixo de 150 milissegundos (CARVALHO,
TOUFEN, FRANCA, 2007).

29
 6.4 Curvas de volume

O gráfico de volume representa, em sua porção ascendente, o volume

pulmonar inspirado e, em sua curva descendente, o volume pulmonar total expirado.
Os volumes são iguais a menos que esteja ocorrendo vazamento, desconexão do
circuito ou aprisionamento aéreo (Figura 8) (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007).

7 INTUBAÇÃO E TRAQUESTOMIA

Fonte: portalped.com.br

A intubação oro traqueal (IOT) é considerada como um dos principais

procedimentos potencialmente salvadores de vida em pacientes críticos. Sua principal
indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade

30
das vias aéreas. Em pacientes críticos a intubação oro traqueal (IOT) é considerada
como um dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida. Sua
principal indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da
permeabilidade das vias aéreas (MOTA, CARVALHO, BRITO, 2012).
Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a IOT é procedimento de rotina, dessa
maneira, é evidente a necessidade de serem realizadas intubações com técnica
correta. Para isso, é importante o conhecimento das técnicas de intubação, que
devem obedecer a um protocolo rígido e contemplar todas as etapas (MOTA,
CARVALHO, BRITO, 2012).
Como em qualquer outro procedimento, existem riscos e complicações em uma
IOT, que podem ser evitados se a mesma for feita com técnica correta. Entre as
possíveis complicações estão intubação esofágica, que pode levar à hipoxemia,
hipercapnia e morte; intubação seletiva, resultando em atelectasia do pulmão não-
ventilado ou Barotrauma; trauma de vias aéreas superiores; da coluna cervical; dos
dentes; arritmias cardíacas; entre outros (MOTA, CARVALHO, BRITO, 2012).
Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente
com relação a seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e
presença de via aérea difícil. É importante salientar que todos os pacientes da UTI,
em princípio, devem ser considerados como de risco para aspiração e, portanto,
submetidos a intubação em sequência rápida. Nessa, realiza-se o procedimento de
maneira mais ágil do que na intubação clássica, com administração do opióide junto
com o hipnótico, seguida pelo bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida, com
manobra de Sellick obrigatória e não utilização da ventilação assistida (MOTA,
CARVALHO, BRITO, 2012).

Vários fatores têm sido admitidos como de risco para o desenvolvimento de

lesões pós-intubação na via aérea, tais como infecção, pressão elevada do
balonete e do próprio tubo, choque hemodinâmico e técnica utilizada. Alguns
detalhes técnicos da traqueostomia cirúrgica aberta, como o número da
cânula utilizada em relação ao tamanho da abertura traqueal, o anel traqueal
utilizado para a realização da traqueostomia e a realização ou não de
istmectomia, não têm padronização bem estabelecida, e alguns livros texto
não assumem posição quanto à necessidade ou não destes procedimentos
(LIMA, MARQUES, TORO, 2009. Apud VIANNA, PALAZZO, ARAGON,
2011).

31
 Fonte: biosom.com.br

O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a abertura e a

exteriorização da luz traqueal. Trata-se de um dos procedimentos cirúrgicos mais
antigos, com relatos em livros de medicina hindu nos anos 1500 A.C. Historicamente,
foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Em 1850 na Europa,
com a epidemia de difteria, tornou-se popular na prática médica. Com o controle da
difteria através de antibióticos e antitoxina, o procedimento entrou em desuso
(VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).
O sistema respiratório é formado por diversos órgãos que trabalham
interligados para que o processo de respiração possa acontecer de maneira eficiente.
Quando, por algum motivo há a interrupção da respiração, se faz necessária a
realização de medidas que permitam a sobrevivência. Dentre essas medidas,
podemos citar a traqueostomia (SILVA et al., 2009).
Coube à Chevalier Jackson a padronização do procedimento em 1909, com
sua técnica cirúrgica persistindo com mínima modificação até os dias de hoje. Na
década de 40, com a epidemia de poliomielite, o interesse pelo procedimento retornou,
caindo novamente nos anos 60 com o surgimento da vacina Sabin. Em meados dos
anos 60, com ao advento de ventiladores com pressão positiva e o surgimento das
unidades de terapia intensiva (UTI), a traqueostomia finalmente conquistou o espaço
no tratamento de pacientes críticos (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).
Atualmente, com o avanço de técnicas e de tratamentos de pacientes críticos,
a perspectiva de suporte ventilatório prolongado aumentou. Sendo assim, a realização
da traqueostomia pode trazer grandes benefícios, tais como menor taxa de auto
32
extubação, possibilidade de fonação, possibilidade de ingestão oral, melhora da
higiene oral e manuseio facilitado do paciente pela enfermagem. Dessa maneira, nos
casos em que a extubação é improvável em 10-14 dias, a traqueostomia deve ser
considerada (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).
Além disso, a traqueostomia permite a transferência dos pacientes de UTI para
unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte
ventilatório domiciliar (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).

7.1 Benefícios e complicações da traqueostomia

Basicamente, existem quatro situações que indicam a realização de

traqueostomia: prevenção de lesões laringo traqueais pela intubação translaríngea
prolongada; desobstrução da via aérea superior, em casos de tumores, corpo
estranho ou infecção; acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de
secreções; e aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de suporte
ventilatório prolongado. A substituição do tubo endotraqueal pela cânula de
traqueostomia ainda acrescenta benefícios, proporcionando conforto e segurança do
paciente (VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).
Como qualquer procedimento, a traqueostomia não está isenta de
complicações: hemorragia, infecção do estoma, pneumotórax, pneumomediastino,
enfisema subcutâneo e, mais raramente, morte são descritas. Porém, a incidência
desses eventos é baixa, variando de 2-7% em algumas séries (VIANNA, PALAZZO,
ARAGON, 2011).

A traqueostomia cirúrgica aberta é ainda hoje, na maior parte dos serviços, o

procedimento mais utilizado para a prevenção das complicações laríngeas
em consequência da intubação prolongada, apesar da crescente
popularidade das técnicas minimamente invasivas de traqueostomia
percutânea. Sabe-se, no entanto, que uma técnica cirúrgica inapropriada
pode levar a alterações no estoma traqueal. Dessa forma, uma cirurgia eletiva
que visa prevenir uma complicação laríngea acaba por se tornar o sítio de
uma nova complicação, no estoma, que não existiria (LIMA, MARQUES,
TORO, 2009. Apud VIANNA, PALAZZO, ARAGON, 2011).

33
8 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fonte: campcursos.com.br

A grande maioria dos pacientes, criticamente enfermos, internada em unidade de

terapia intensiva (UTI), necessita de ventilação mecânica (VM); durante esse período
o paciente passa por um processo de transição da ventilação mecânica para
ventilação espontânea sem o auxílio da prótese ventilatória (desmame), devendo ser
efetuado assim que o paciente tenha uma melhora clínica (SILVA, SILVA, 2015).
Segundo Azeredo o desmame da VM é um processo de readaptação, cujo objetivo
é o paciente reassumir a ventilação espontânea sem necessitar da ventilação artificial,
devendo ser individualizado. Sendo assim, é primordial a identificação precisa dos
pacientes hábeis para iniciar o desmame da VM para um desfecho de sucesso. Os
profissionais de saúde envolvidos diretamente com a assistência dos pacientes
críticos tendem a subestimar a capacidade para reassumir a respiração espontânea
quando baseados somente na experiência clínica (SILVA, SILVA, 2015).
O julgamento subjetivo possui baixa sensibilidade (capacidade de predizer o
sucesso) e especificidade (capacidade de predizer a falha). Face a essa realidade, a
instituição de uma diretriz para a condução do processo do desmame visa melhorar a
eficiência da prática fundamentada em evidências científicas que indicam melhores
resultados clínicos. Estratégias de desmame ventilatório envolvem três etapas:
análise de critérios objetivos, escolha do método de desmame e avaliação da
extubação traqueal. O “teste de prontidão” consiste de critérios clínicos objetivos

34
derivados de estudos observacionais e tidos como preditores de um desmame seguro
(SILVA, SILVA, 2015).

Criterios necessários

 Causa da insuficiência respiratória resolvida ou melhorou

 PaO2/FiO2 ≥ 150mmHg ou SpO2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 cm
H2O
 pH > 7,25
 Estabilidade hemodinâmica (sem drogas vasopressoras ou em doses
baixas)
 Capacidade de iniciar um esforço de inspiração
Os métodos de desmame ventilatório citados na literatura incluem o teste de
respiração espontânea (Tubo “T”, CPAP, PSV – PS = 7 cmH2O, ATC -compensação
automática do tubo), a redução gradual da pressão de suporte em modo PSV e a
redução gradual da frequência respiratória no modo SIMV. Apesar de não haver
evidência sobre a superioridade de um método em relação ao outro, é sugerido que o
modo SIMV é o recurso menos eficaz de desmame (SILVA, SILVA, 2015).

Fonte: secad.com.br

Independentemente do método escolhido para conduzir o retorno à ventilação

espontânea, a melhor estratégia envolve uma avaliação diária da prontidão do
paciente para o desmame e o uso cauteloso de sedativos. A ventilação não invasiva
35
(VNI) tem sido utilizada como modalidade de desmame, mas apresenta resultados
favoráveis somente em casos específicos de insuficiência respiratória devido à
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (SILVA, SILVA, 2015).
A extubação é a etapa final do processo de desmame e deve ser precedida da
avaliação da capacidade de proteção da via aérea e da própria patência da via aérea.
A proteção da via aérea leva em consideração uma suficiente força da tosse (>
60L/min), aumento da quantidade de secreção (>2,5ml/h ou necessidade de aspiração
traqueal maior que a cada 2 ou 3 horas) e nível de consciência adequado (capacidade
de obedecer a 4 comandos simples, quais sejam, abrir os olhos, seguir um objeto com
os olhos, apertar a mão e colocar a língua para fora) (SILVA, SILVA, 2015).
A patência da via aérea pode ser presumida pelo teste do cuff leak que consiste
no vazamento de ar ao redor do tubo endotraqueal (> 110 ml ou 20% do volume
corrente).

8.1 A medição do volume de vazamento em pacientes sob VM

 Antes de realizar o teste de permeabilidade, realizar aspiração de

secreções orais e deixar o ventilador no modo de volume controlado;
 Com o balonete inflado, verificar se registros de volumes correntes
inspiratória e expirados são semelhantes;
 Desinsufle o balonete;
 Anotar diretamente o volume corrente expiratório ao longo dos próximos
seis ciclos como o volume corrente expiratório vai chegar a um valor de
patamar após alguns ciclos;
 Calcular a média dos três valores mais baixos;
 A diferença entre o volume inspiratório corrente (medido antes do
balonete ser desinsuflado) e o volume corrente expiratório média é o
volume de escape do balonete.
É importante que os profissionais sejam treinados, comprometidos e trabalhem
de maneira multi e interdisciplinar para evitar falha no processo de desmame e retirada
da VM. Mesmo seguindo cuidadosamente todas as recomendações para um
desmame sucedido, estima-se que entre 5 a 20% dos casos há falha do processo.
Nesse caso é muito importante e recomendado que a reintubação seja realizada tão

36
logo sejam identificados os primeiros sinais de intolerância para não expor o paciente
a um maior risco de morte (SILVA, SILVA, 2015).

37
 3. BIBLIOGRAFIAS

DE ARAÚJO NETO, Jaime Pinto; CRESPO, Airton Stingelin; DE ARAÚJO, Marcelo

Louzada. Ventilação mecânica: alterações fisiológicas, indicações e parâmetros
de ajuste. Revista Brasileira de Anestesiologia, 1996.

DE AZEVEDO MUNIZ, Yasmin et al. Estratégias de desmame da ventilação

mecânica em uma unidade de terapia intensiva. ASSOBRAFIR Ciência, 2015.

DE JESUS, ALCIONE DA CAMARA; DA SILVA, BRUNA CHRISTI ALVES; DE

QUEIROZ, CLÉRIA ALVES. Desfecho clínico de pacientes submetidos à
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