TEMA MONOGRFICO PATOLOGA DEGENERATIVA DE LA RODILLA

Anatoma y biomecnica de la articulacin de la rodilla

G. Domnech Rattoa, M. Moreno Cascalesa, M.A. Fernndez-Villacaas Marna, A. Capel Alemnb y P. Domnech Asensia
a

Departamento de Ciencias Morfolgicas. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. b Servicio de Radiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

a rodilla es la articulacin que une el fmur con la tibia, pero, debido a la diferente direccin de las difisis de ambos huesos, dicha unin forma un ngulo obtuso, abierto lateralmente, de entre 170 y 175, llamado valgo fisiolgico. La disminucin de dicho ngulo se conoce como genu valgo, mientras que su aumento y, sobre todo, su inversin, es la condicin conocida como genu varo. Vistos de perfil, fmur y tibia se encuentran en alineacin, salvo en ciertas circunstancias conocidas como genu recurvatum en las que existe un ngulo obtuso de alrededor de 175 abierto hacia adelante. La rodilla es la mayor y la ms compleja de las articulaciones del cuerpo humano. Desde un punto de vista funcional ha de conjugar dos objetivos casi excluyentes entre s, como son la gran estabilidad y resistencia al peso que tiene que soportar y la movilidad suficiente para trasladarlo. Desde un punto de vista estructural, la rodilla est constituida por dos articulaciones reunidas por una cpsula comn: la femorotibial dividida, a su vez, en un compartimiento interno y otro externo y la femororrotuliana, situada en la parte anterior del complejo articular.

SUPERFICIES ARTICULARES (figs. 1-4) Los cndilos femorales, convexos en direccin anteroposterior y transversal, estn recubiertos por un cartlago articular que se interrumpe bruscamente en los lmites con la fosa intercondlea que los separa y con las regiones epicondleas orientadas hacia los lados. El cndilo externo es ms largo que el interno, pero la convexidad del contorno anteroposterior es mayor en ste que en aqul. Las carillas glenoideas de la tibia son ligeramente cncavas en direccin transversal, pero as como la glenoide interna tambin es cncava en direccin anteroposterior, la externa es plana o, incluso, ligeramente convexa. Estas caractersticas se acentan con el revestimiento cartilaginoso, el cual se interrumpe en la parte central, respetando la regin espinosa interglenoidea. Por delante, ambos cndilos femorales se unen mediante otra carilla articular, la trclea femoral, integrante de la articulacin femororrotuliana. El surco de la trclea separa dos vertientes desiguales, siendo mayor y ms sagitalizada la vertiente externa. Entre la vertiente interna y la superficie condlea vecina se observa una pequea carilla de forma semilunar, separada de la vertiente por una lnea poco evidente. La rtula se articula con el fmur por su cara posterior. Esta cara presenta una cresta sagital y dos vertientes que se oponen a las correspondientes superficies trocleares del fmur. La vertiente externa es ms extensa y la interna est separada, por una cresta menos marcada, de otra pequea carilla, semilunar, que, solamente cuando la rodilla est en flexin se opone a la carilla semilunar descrita en el fmur. Los cartlagos que recubren las superficies femorales y rotulianas son gruesos y el de las vertientes tro-

Figura 1 Visin anterior de la cavidad articular. Cudriceps seccionado y rtula ranversada. Separador mostrando la bolsa serosa subcuadricipital. Cit: cintilla iliotibial; GH: grasa de Hoffa, con los pliegues alares y la base del ligamento adiposo; Lcl: ligamento colateral lateral; P: cabeza del peron; Ps: pliegues sinoviales que contienen grasa; R: cara posterior de la rtula; Tb: tendn del bceps, y Tf: trclea femoral.

cleares se contina sin interrupcin alguna con el de los cndilos femorales. Los meniscos (figs. 2 y 4) son fibrocartlagos interpuestos entre los cndilos femorales y las glenoides tibiales, que dividen incompletamente cada compartimiento femorotibial. Debido a su forma arqueada en proyeccin vertical y triangular al corte se convierten en elementos de congruencia entre las superficies femorales y las tibiales. Los meniscos estn unidos por su borde perifrico a la cpsula articular y, por medio de ella, el menisco interno se fija al ligamento colateral interno. Por sus cuernos, ambos meniscos se insertan, mediante ligamentos, en las superficies seas pre y retrospinal de la tibia. Por delante, cada menisco est unido a la rtula mediante un li-

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Figura 2 Rtula ranversada. Ligamento adiposo seccionado. Lca: ligamento cruzado anterior revestido de sinovial; Me y Mi: meniscos externo e interno, cuyos cuernos anteriores se continan con sus ligamentos de insercin en la tibia, separados entre s por la insercin del ligamento cruzado anterior.

Figura 4 La cpsula ha sido abierta por detrs y se observan ambos cndilos femorales y la fosa intercondlea. Lca: insercin del ligamento cruzado anterior revestida de sinovial; Lcp: ligamento cruzado posterior; W: ligamento de Wrisberg (meniscofemoral), y Tsm: tendn del semimembranoso ranversado, mostrando los fascculos 2) recurrente, seccionado y 3) reflejo, profundo al ligamento colateral medial.

gamento meniscorrotuliano y, con gran frecuencia, ambos meniscos se unen entre s a travs del ligamento yugal o transverso. Adems, en aproximadamente el 75% de los casos, un ligamento meniscofemoral de Wrisberg salta entre el borde posterior del menisco externo y el ligamento cruzado posterior, al que acompaa hasta su insercin. A pesar de todas estas uniones, los meniscos se deslizan sobre los platillos tibiales con cierta holgura, acompaando a los cndilos femorales en sus desplazamientos. La parte perifrica de los meniscos, recubierta de lquido sinovial, recibe vasos que penetran hasta una profundidad variable (10-30%). Adems, los cuernos estn mejor vascularizados que el cuerpo. Esta misma distribucin se observa con relacin a la presencia de fibras nerviosas, encontrndose tanto receptores encapsulados como terminaciones nerviosas libres. Estas circunstancias hacen que los meniscos tengan una importante funcin sensorial, especialmente en sus cuernos e inserciones tibiales, proporcionando abundante informacin propioceptiva relacionada con la posicin articular. En la zona de insercin capsular la estructura del menisco muestra abundantes fibroblastos, pero en la propia sustancia del menisco estas clulas son raras. Los condrocitos encontrados se parecen a los del cartlago articular. ESTRUCTURAS FIBROSAS Y SEROSAS (figs. 1-5)
Figura 3 Visin posterior de la articulacin de la rodilla derecha. Se han seccionado los msculos semitendinoso y gemelos. Cc: cscaras condleas; F: plano poplteo del fmur; Lpa: ligamento poplteo arqueado; Mp: msculo poplteo, y Tsm: tendn del semimembranoso con sus tres fascculos: 1) directo; 2) recurrente o ligamento poplteo oblicuo, y 3) reflejo, introducindose profundamente al ligamento colateral medial (Lcm).

La cpsula articular es estructuralmente delgada, y est incluso ausente en ciertos lugares y extraordinariamente reforzada en otros. Falta en la cara posterior del tendn del cudriceps, donde se encuentra la bolsa serosa subcuadricipital, que comunica ampliamente con la cavidad articular. Distalmente a dicho tendn la cpsula presenta un gran agujero que se ajusta a la circunferencia

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de la rtula, y, ms distalmente an, entre sta y la tuberosidad anterior de la tibia, a los bordes del ligamento rotuliano. Por detrs de la articulacin, la cpsula est muy engrosada en cada cndilo femoral, formando las cscaras condleas, siendo ms dbil entre ambas, aunque est reforzada por los ligamentos poplteos oblicuo y arqueado y, caudal a ellos, por el msculo poplteo. La insercin femoral de la cpsula pasa entre el borde perifrico del cartlago articular y la superficie, spera y rugosa, de los epicndilos, y en la tibia se fija perifricamente al borde del cartlago de las carillas glenoideas. Aparte de las inserciones seas, la cpsula se fija en el borde perifrico de ambos meniscos y en la cara profunda del ligamento colateral interno, que salta desde el epicndilo interno hasta la tuberosidad interna de la tibia. Por contra, el ligamento colateral externo, en su trayecto entre el epicndilo externo y la apfisis estiloides del peron, no se adhiere a la cpsula articular. Los ligamentos cruzados, anterior (LCA) y posterior (LCP), ocupan gran parte de la fosa intercondlea, donde se cruzan en su trayecto oblicuo entre sus inserciones tibiales y femorales. El LCA asciende desde la superficie preespinosa hacia atrs y afuera, hasta la cara axial del cndilo externo, mientras que el LCP lo hace desde la superficie retrospinosa, hacia adelante y adentro, hasta la cara axial del cndilo interno. Ambos se encuentran en el centro de la articulacin, rodeados por delante y por los lados por un pliegue de la membrana sinovial que se invagina desde la pared posterior de la cpsula. La rtula est fija a la cpsula articular por su circunferencia y tanto el tendn del cudriceps como el ligamento rotuliano, que la fijan proximal y distalmente, se consideran como las dos partes de un sistema ligamentoso en cuyo seno se ha desarrollado la rtula como un hueso sesamoideo. Adems, lateralmente, parten de la rtula dos expansiones triangulares, las aletas rotulianas, que, a modo de refuerzos de la propia cpsula, la unen a ambos epicndilos y los ya citados ligamentos meniscorrotulianos. La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula, la parte vecina de los meniscos y los elementos que se encuentran incluidos dentro de la articulacin. As, adems del pliegue que rodea a los ligamentos cruzados y separa por detrs los dos compartimientos femorotibiales, existe otro pliegue por delante que rodea al paquete adiposo infrarrotuliano (grasa de Hoffa). ste se prolonga hacia atrs, con el nombre de ligamento adiposo, hasta la fosa intercondlea y hacia delante forma dos pliegues que ascienden a lo largo de los bordes laterales de la rtula y reciben el nombre de ligamentos alares. Habitualmente, este conjunto adiposo-sinovial no forma un tabique completo entre las mitades lateral y medial de la articulacin, sino que stas pueden intercomunicarse por encima y por debajo de dicho paquete. Desde un punto de vista mecnico, estas masas adiposas se comportan como estructuras de relleno que se adaptan al aumento o disminucin de los espacios que se crean en las distintas posiciones articulares, siendo absorbidas al interior de la articulacin durante la extensin y expulsadas durante la flexin, situacin en la que hacen relieve y se pueden palpar a los lados de la rtula. Tres fondos de saco presenta constantemente la membrana sinovial: dos medial y lateral se prolongan hacia atrs, profundamente a las aletas rotulianas; otro medio asciende para comunicar con la gran bolsa serosa subcuadricipital. Otras bolsas serosas se desarrollan entre los huesos de la articulacin de la rodilla y los numerosos ligamentos, tendones y msculos que la rodean. Su tamao vara desde una gran bolsa serosa subcutnea prerrotuliana, cuya inflamacin bursitis es relativamente frecuente, hasta pequeas bolsas ubicadas entre planos ms profundos. Normalmente estas pequeas bolsas no suelen comunicar con la cavidad articular, aunque, en ciertos casos, la bolsa situada entre el semimembranoso y el gemelo interno lo hace, pudiendo ampliarse y originar una masa fluctuante conocida como quiste de Baker.

Figura 5 Corte transversal de rodilla derecha que pasa proximalmente a los meniscos. El fragmento correspondiente a ambos cndilos, unido a la pieza principal mediante el ligamento colateral lateral, ha sido ranversado. Cap: cpsula articular; Et: espina de la tibia; Ge y Gi: gemelos externo e interno; Lca y Lcp: ligamentos cruzados anterior y posterior; Lr: ligamento rotuliano; Me y Mi: meniscos externo e interno; R: vrtice de la rtula, y VvPp: vasos poplteos.

ANATOMA RADIOLGICA DE LA RODILLA Radiologa simple Las proyecciones anteroposteriores, con la rtula al frente, y lateral, en flexin de 30, constituyen el examen radiolgico bsico de la rodilla. Para la visualizacin de la articulacin femororrotuliana se aade la proyeccin axial (distoproximal, paralela a la lnea articular), con la rodilla flexionada entre 25 y 60 (recurdese que la extensin completa son 0) (fig. 6 ). En proyeccin anteroposterior la rtula se superpone sobre la epfisis femoral, pudiendo valorarse su morfologa irregularmente circular y su posicin relativa con respecto a la tuberosidad anterior de la tibia y al eje del fmur. Colocar una marca radioopaca sobre el punto de palpacin de la tuberosidad tibial puede ayudar a su identificacin. En proyeccin lateral es ms fcil y preciso medir la altura de la rtula, valorar su morfologa lenticular y su relacin con la trclea femoral y determinar la profundidad del surco troclear. La proyeccin axial permite valorar la morfologa rotuliana (sus mltiples variantes anatmicas) y el surco troclear, y es la mejor proyeccin para estudiar las superficies articulares, el grosor del cartlago (indirectamente por la distancia entre el hueso compacto subcortical de ambos) y la posicin relativa de la rtula con respecto a la superficie troclear del fmur, tanto en el plano lateromedial como en rotacin axial. TCNICAS SECCIONALES: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA Ambas tcnicas proporcionan imgenes seccionales. En la tomografa axial computarizada (TAC) el plano de adquisicin de las imgenes es siempre axial, aunque pueden obtenerse imgenes 2D en cualquier plano, o imgenes 3D, mediante reprocesamiento de las imgenes axiales. En la resonancia magntica (RM) es posible la obtencin directa de las imgenes seccionales en cualquier plano del espacio.

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Figura 6 Radiografas simples de rodilla. A. Proyeccin anteroposterior; B. Proyeccin lateral; C. Proyeccin axial o vista desde el horizonte. D. Esquema de las proyecciones axial y lateral de la articulacin femororrotuliana, mostrando la correspondencia de las superficies articulares. Cp: cabeza del peron. En proyecin lateral, la porcin ms lateral de la faceta articular externa de la rtula (1) aparece como una imagen lineal, ms blanca, anterior a la cresta rotuliana (2). La garganta de la trclea femoral y el borde anterior de los dos cndilos aparecen como tres lneas irregularmente paralelas: la ms posterior representa a la garganta (3) y, de las dos anteriores, muy prximas entre s, la ms ntida corresponde a la proyeccin del cndilo externo (4), que, por su morfologa, ofrece mayor cantidad de cortical sea coincidente con la direccin del rayo, incidente, mientras que la menos ntida corresponde al cndilo interno (5).

Figura 7 Cortes transversales de la rodilla en cadver (A) y en el individuo vivo, mediante RM (secuencia potenciada en T1) (B) y TAC (C). Cap: cpsula articular; Car: cartlago articular; Ge y Gi: gemelos externo e interno; Lcl: ligamento colateral lateral; Lcm: ligamento colateral medial; Lpo: ligamento poplteo oblicuo; Ri: msculo recto interno; S: msculo sartorio; Ncpi: nervio citico poplteo interno; Sm: semimembranoso; Tb: tendn del msculo bceps femoral; Vsi: vena safena interna, y VvPp: vasos poplteos.

La TAC y especialmente la RM, por su mayor capacidad de contraste, permiten visualizar estructuras no seas como el cartlago articular, meniscos y ligamentos. Las tcnicas de imagen diagnstica ms utilizadas en el estudio de la articulacin femororrotuliana son la TAC en plano axial y la RM en planos axial y sagital. Si se desea valorar la posicin relativa (normal o anmala) de la rtula con respecto a la trclea, el plano de corte adecuado es el axial, con la rodilla en flexin moderada (aproximadamente 20) o, mejor an, en diferentes grados de fle-

xin (15 a 60) ya que, como sabemos, en extensin completa la rtula se encuentra fuera de su posicin de trabajo y no acta el mecanismo de coaptacin. En la TAC (fig. 7) el hueso cortical, intensamente blanco y de contorno liso, delimita perfectamente la rtula y el surco troclear femoral. El cartlago articular, de densitometra intermedia (similar al msculo vecino), es identificable entre ambas corticales, pero su contorno preciso no es patente en ausencia de contraste. La grasa vecina, hipodensa, proporciona contraste para la identifica-

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cin, en cortes proximales, del mecanismo extensor y su tendn; en cortes rotulianos, de la cpsula y los retinculos, y en cortes distales, del tendn (ligamento) rotuliano rodeado por el panculo adiposo infrarrotuliano (grasa de Hoffa). En la RM (figs. 7-10), la ausencia de seal del hueso compacto dibuja el contorno seo, haciendo aparecer la cortical como una gruesa lnea negra. El hueso esponjoso, debido a su contenido graso, muestra IS variable segn la secuencia utilizada. El cartlago es siempre hiperintenso con respecto al hueso cortical, con una IS tambin variable segn la secuencia, pero siempre homognea en los estudios habitualmente utilizados hoy da. Su contorno es generalmente bien identificable, especialmente en presencia de lquido o contraste intraarticular, permitiendo valorar su grosor. Los tendones cuadricipital y rotuliano, as como los ligamentos y los meniscos, se identifican bien como estructuras de muy baja seal (oscuras), especialmente en secuencias T2, si hay grasa circundante o lquido. Para el examen de la articulacin femororrotuliana es de inters el corte RM sagital medio, donde pueden identificarse la rtula y la trclea femoral, as como los tendones cuadricipital y rotuliano, y la bolsa subcuadricipital. BIOMECNICA DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
Figura 8 Cortes parasagitales que se corresponden aproximadamente con las imgenes de la figura 9 y que pasan por el compartimiento medial (A), ligamento cruzado posterior (B), ligamento cruzado anterior (C) y compartimiento lateral (D). Ca: cartlago articular; Cfe y Cfi: cndilos femorales externo e interno; Cp: cabeza del peron; Et: espina de la tibia; GH: grasa de Hoffa; Lca y Lcp: ligamentos cruzados anterior y posterior; Lpa: ligamento poplteo arqueado; Lr: ligamento rotuliano; Me y Mi: meniscos externo e interno (partes anterior y posterior); Pte y Pti: platillos tibiales externo e interno; R: rtula; Tf: trclea femoral, y Tc: tendn del cudriceps.

El estudio biomecnico de la rodilla incluye el de sus movimientos cinemtica y el de las fuerzas que actan sobre ella cintica. Cinemtica de la rodilla

En la articulacin de la rodilla se pueden realizar movimientos en dos planos, llamndose de flexoextensin los que se desarrollan en el plano sagital y de rotacin los que tienen lugar en un plano frontal. stos son los movimientos principales, pero debido a la plasticidad articular y slo de forma pasiva, la rodilla puede permitir movimientos de muy escasa amplitud en el plano frontal. Los movimientos ms aparentes de la rodilla son los de flexoextensin y durante los mismos los cndilos femorales ruedan y se deslizan a la vez sobre las glenoides tibiales, de tal manera que el eje en torno al cual se realizan, dispuesto transversalmente entre ambos epicndilos, vara constantemente de posicin y de direccin. Durante la flexin los cndilos femorales tienden a desplazarse hacia atrs, pero lo hace ms el externo, con lo que el eje mecnico rota lateralmente (en el sentido de las agujas del reloj en la rodilla derecha). Durante la extensin sucede lo contrario; los cndilos ruedan hacia delante y rueda ms el externo que el interno, por lo que el eje bi-

condleo se desplaza hacia delante y rota medialmente. ste es el motivo por el que actualmente existe la tendencia a hablar de centros instantneos de rotacin. Partiendo de la posicin anatmica rodilla en extensin la amplitud de la flexin es de unos 120, que aumenta hasta 140 con la cadera flexionada y llega a 160 forzando pasivamente el movimiento. Cuando estamos de pie, la tibia se halla ligeramente rotada hacia fuera. Durante los primeros grados de flexin o los ltimos de extensin se aade un movimiento alrededor de un eje vertical, llamado rotacin asociada, cuyo valor es de 10-15. Se trata de una rotacin externa del fmur al principio de la flexin o una rotacin interna al final de la extensin. Esta rotacin interna del fmur ayuda a bloquear la rodilla en extensin, de modo que el miembro inferior se transforma en una columna rgida que sostiene el peso del cuerpo. Esto sucede, por ejemplo, al ponernos de pie desde la posicin sedente. Si, por el contrario, es la tibia la que se mueve bajo el fmur, se asocia una rotacin interna de aqulla al principio de la flexin, o externa, al final de la extensin. As ocurre durante la marcha, cuando el miembro oscilante contacta con el suelo, con lo que, adems de ri-

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Figura 9 RM de rodilla en plano sagital. A. Por el compartimiento medial. B. En el ligamento cruzado posterior. C. A travs del ligamento cruzado anterior. D. Por el compartimiento lateral. F. Fmur; T: tibia; R: rtula; Ca: cartlago articular; P: peron. 1) Cuerno anterior del menisco interno. 2) Cuerno posterior del menisco interno. 3) Ligamento cruzado posterior. 4) Ligamento cruzado anterior. 5) Tendn rotuliano. 6) Cuerno posterior del menisco externo.

gidez del miembro, se consigue una base de sustentacin ms amplia. Independientemente de dicha rotacin asociada, y solamente cuando la rodilla est flexionada, se pueden realizar los movimientos de rotacin independiente, que tienen lugar alrededor de un eje vertical que pasa por la vertiente interna de la espina de la tibia. Esta situacin medial del eje, junto con la geometra del cndilo femoral externo menos convexo que el interno en direccin anteroposterior y la de la glenoide externa plana, o incluso, ligeramente convexa en esa misma direccin son los factores responsables de que, en el movimiento de rotacin, el cndilo externo tenga un mayor recorrido sobre la glenoide externa que el que tiene el cndilo interno sobre la interna. Durante la rotacin interna del fmur sobre la tibia el cndilo femoral interno se desplaza hacia atrs y el externo hacia delante y cada menisco acompaa al

cndilo femoral correspondiente deformndose y deslizndose sobre la tibia. La amplitud de la rotacin interna es de unos 30 (3035 de forma pasiva) mientras que la rotacin externa alcanza los 40 (45-50 pasivamente). En la estacin de pie la rtula no est encajada en la trclea femoral e, incluso, puede no estar en contacto con ella. Este contacto se inicia entre los 0 y los 20 de flexin y se afirma a medida que sta progresa. Durante este movimiento, las superficies femorales y rotulianas que entran en contacto van cambiando, de tal manera que, en el fmur, son segmentos cada vez ms distales de la trclea, incluso, hasta la parte anterior de la escotadura intercondlea, los que se enfrentan a segmentos cada vez ms proximales de las carillas rotulianas. Adems, a medida que aumenta la flexin, tambin aumenta el rea de contacto entre ambos huesos, siendo m-

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Figura 10 Cortes frontales de rodilla en cadver (A) e individuo vivo, mediante RM (B). Cit: cintilla iliotibial; Lca y Lcp: ligamentos cruzados anterior y posterior; Lcm: ligamento colateral medial; Me y Mi: meniscos externo e interno, y Tsm: tendn reflejo del semimembranoso.

xima alrededor de los 90 y disminuye de ah en adelante debido a que la rtula, al enfrentarse a la parte anterior de la escotadura intercondlea, se encuentra como un puente que slo se apoya por los lados en la parte vecina de los cndilos femorales. Es en esta posicin cuando entran en contacto las carillas semilunares descritas en ambos huesos. Los movimientos de la articulacin de la rodilla estn controlados por una serie de factores limitantes de distinta naturaleza. La flexin est limitada, por un lado, por la distensin del cudriceps; por otro, por el contacto y mutua compresin de las partes blandas situadas en la regin posterior del muslo y de la pierna; y por la captacin de las partes posteriores de los meniscos entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. La disposicin espacial de las fibras que integran los ligamentos cruzados hace que el LCP se halle en tensin tanto en mxima flexin como en posiciones intermedias. El movimiento de extensin est limitado por la distensin de los msculos flexores, la captacin de las partes anteriores de los meniscos entre los cndilos femorales y los platillos tibiales, la tensin progresiva a la que se ven sometidas las estructuras fibrosas de la pared posterior de la cpsula y la traccin ejercida sobre los ligamentos colaterales, ya que se encuentran por detrs del eje de flexoextensin. Adems, el LCA se halla tenso en extensin mxima, representando uno de sus frenos. Ambos ligamentos cruzados tienen un papel importantsimo en el desarrollo de los movimientos de flexoextensin, puesto que el LCA es el responsable del deslizamiento hacia delante de los cndilos, limitando su traslacin posterior a causa del rodamiento, mientras que el LCP es el responsable del deslizamiento de aqullos hacia atrs y limita su traslacin anterior. La rotacin de la rodilla no puede realizarse con la articulacin extendida. Ello se debe a la tensin a la que estn sometidos tanto los ligamentos cruzados como los ligamentos colaterales. Slo cuando la rodilla se flexiona la distensin de las

estructuras citadas permite los movimientos de rotacin. Los principales factores limitantes de la rotacin externa son los ligamentos colaterales. stos se tensan simultneamente, pero en sentido contrario, ya que, debido a la distinta oblicuidad de sus fascculos (hacia abajo y adelante para el colateral interno y hacia abajo y atrs para el colateral externo), al rotar externamente la tibia bajo el fmur, la insercin tibial del colateral interno se desplaza todava ms hacia delante, mientras que la insercin del colateral externo, peroneal, se desplaza an ms hacia atrs, con lo que ambos ligamentos se tensan. Tambin se opone a la rotacin externa la distensin de los msculos rotadores internos (semitendinoso y semimembranoso), pero sobre todo el msculo poplteo, debido a la disposicin ms transversal de sus fibras. La rotacin interna est limitada fundamentalmente por los ligamentos cruzados, puesto que a medida que la rotacin progresa va aumentando su mutuo enrollamiento y, en consecuencia, su grado de tensin. Cintica de la rodilla La articulacin de la rodilla trabaja en compresin. Las fuerzas que actan sobre la parte proximal del fmur se concentran en la gruesa cortical de su difisis, pero al llegar a la epfisis distal se difunden en el tejido seo esponjoso de los cndilos femorales, que ofrecen una amplia superficie de transmisin, a travs de los meniscos, hacia la gran superficie receptora de las glenoides tibiales. El hueso esponjoso subyacente a las glenoides concentra las fuerzas recibidas hacia la cortical diafisaria para que sea transmitida distalmente a lo largo de la tibia. Una fuerza normal, de reaccin, de la misma magnitud, acta en sentido contrario. Entre cada cndilo femoral y el platillo tibial se interponen tres cartlagos: los cartlagos articulares del fmur y de la tibia (cartlago hialino) y el menisco (fibrocartlago); estructuras que desempean un papel importantsimo no slo en la transmisin, sino en la amortiguacin de

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Post

I2 I1 Carga

Ant Ant

Post A

I1

Carga Ant

Post I2 B Figura 13 Esquema que ilustra el modelo de palanca de la articulacin femororrotuliana y cmo se modifican los brazos de palanca segn el grado de flexin de la rodilla. (Segn Buff et al.)

Figura 11 Distribucin de la carga en (A), cuando el menisco y sus inserciones estn intactos, y (B), cuando las inserciones tibiales estn rotas el menisco es desplazado perifricamente y no acta como distribuidor de cargas. l1 y l2, distancias entre los bordes anterior y posterior del menisco en ambos casos. (Modificada de Messner y Gao.)

R b ML a P ML b R G a P ML b

R a P

Figura 12 Representacin de las fuerzas que actan, en apoyo monopodal, sobre una rodilla normal (A), un genu valgo (B) y un genu varo (C). Explicacin en el texto. (Adaptada de Maquet.)

parte de las fuerzas que actan sobre ellos. La adaptacin de los meniscos a la forma de los cartlagos articulares aumenta considerablemente el rea de contacto en la zona de transmisin, con lo que disminuye la magnitud de la compresin por unidad de superficie que acta sobre el cartlago articular. El menisco lateral cubre, aproximadamente, el 80% del platillo tibial y el medial, alrededor del 60% de su platillo, lo que representa que, en una rodilla en carga, el 70 y el 50% de las fuerzas de los lados respectivos se transmiten a travs de los correspondientes fibrocartlagos. Para que esta funcin sea eficaz es necesario que los meniscos estn fijos, por sus cuernos, a la tibia, y se ha demostrado experimentalmente que la desinsercin de estas fijaciones, o la seccin transversal de un menisco, hace imposible la perfecta adaptacin del mismo a las superficies articulares. Por el contrario, un menisco al que se ha extirpado su parte central pero que conserva tanto su parte perifrica como sus inserciones, todava es capaz de transmitir un porcentaje importante de las cargas. Sin esa funcin distribuidora de cargas que poseen los meniscos, aqullas se concentran en la zona de contacto entre los cartlagos articulares, que, al ser de superficie muy inferior, se ve sometida a sobrecargas de magnitudes claramente agresivas para la integridad del tejido cartilaginoso (fig. 11 ).

Cuando nos encontramos en apoyo bipodal la carga soportada por cada rodilla es la misma y su valor es, aproximadamente, el 43% del peso corporal. Este peso (P) acta a lo largo de la lnea de gravedad del cuerpo que pasa entre ambas rodillas para proyectarse en el tringulo de sustentacin. Las fuerzas musculares que actan sobre las rodillas para mantener esta posicin son prcticamente despreciables. Por el contrario, durante el apoyo unipodal la rodilla est cargada con el 93% del peso del cuerpo, pero estas fuerzas estn incrementadas por la accin de la musculatura lateral del muslo (ML), que tiene que neutralizar la tendencia del cuerpo a caer hacia el lado sin apoyo. Esta fuerza muscular tiene que ser superior a la que ejerce la gravedad sobre el cuerpo, puesto que acta con un brazo de palanca inferior. La fuerza (R), transmitida por la rodilla, es la resultante de las fuerzas P y ML, que actan medial y lateralmente, cuyos momentos son iguales, puesto que P por a = ML por b (fig. 12A). Cuando la fuerza R se desplaza medialmente, como sucede, por ejemplo, al aumentar la fuerza P, disminuir la ML, o aumentar la distancia entre el eje de gravedad y la rodilla (genu varo), se sobrecarga el platillo tibial interno, lo que se traduce en una remodelacin estructural del hueso esponjoso subcondral (fig. 12B), apreciable incluso radiolgicamente. Por el contrario, si la fuerza R se desplaza lateralmente, como al aumentar la fuerza ML, o disminuir la distancia entre la lnea de gravedad y la rodilla (genu valgo), es la parte externa de la meseta tibial la que se sobrecarga (fig. 12C). Si, en cualquier caso, consideramos el apoyo unipodal durante la marcha, carrera o salto, o cualquier actividad habitual como subir o bajar escaleras, se deben contemplar las fuerzas de inercia resultantes de las aceleraciones positivas y negativas, con lo cual las solicitaciones mecnicas que gravitan sobre la rodilla pueden representar hasta seis veces el peso del individuo. La rtula, situada entre el tendn del cudriceps y el ligamento rotuliano, se halla sometida a fuerzas de traccin en su circunferencia y de compresin en su cara posterior. La principal funcin de la rtula consiste en aumentar el brazo de palanca de la fuerza del msculo cudriceps. Tambin centraliza las fuerzas divergentes de los cuatro componentes de dicho msculo y las transmite al ligamento rotuliano, que est sometido a fuerzas de traccin entre la rtula y la tuberosidad anterior de la tibia. Debido al bajo coeficiente de friccin del cartlago articular, se ha asumido que la rtula acta como una polea sin friccin y, por tanto, la fuerza del cudriceps (FQ) sera igual a la del ligamento rotuliano (FL). La apli-

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FQ

FRFR

FL

Figura 14

La fuerza FRFR es la resultante de FQ y FL, las cuales se modifican en funcin de los ngulos (flexin de la rodilla), (el formado por la lnea de accin de FL y el eje de la difisis tibial) y (el formado por FQ y FL). (Modificada de Fischer et al.)

cacin de la mecnica vectorial demuestra que la magnitud de los vectores FQ y FL puede variar segn el grado de flexin de la rodilla; ello sugiere que la rtula se comporta como una palanca, cuyos brazos tendn del cudriceps y ligamento rotuliano ajustan su longitud, direccin y tensin a los diferentes grados de flexin de la articulacin (fig. 13). La rtula es comprimida contra el fmur con una fuerza que es la resultante de las tensiones que soportan ambos brazos de la palanca, cuya magnitud es igual y opuesta a la fuerza de reaccin femororrotuliana (FRFR), como se observa en la figura 14. Esta fuerza aumenta a medida que se flexiona la rodilla, siendo mxima alrededor de los 80, y a partir de los 90 disminuye, debido a que el tendn del cudriceps entra en contacto con la trclea femoral mecanismo que se comporta como una segunda polea, que descarga a la rtula. Las elevadas presiones que soporta la rtula en relacin con la superficie de sus carillas articulares justifica que el cartlago articular que las recubre sea el de mayor espesor del cuerpo. La carilla lateral es la que soporta mayor presin. Se denomina ngulo Q al ngulo adyacente al que forman los ejes longitudinales del tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano. Este ltimo, como el valgo fisiolgico, es un ngulo obtuso abierto lateralmente y su valor oscila entre 160 y 172, siendo mayor en el varn que en la mujer. El ngulo Q, que mide por tanto entre 8 y 20, es mayor en el sexo femenino. Disminuye con la flexin de la rodilla, desapareciendo cuando sta alcanza los 90 y aumenta con la extensin, sobre todo al final de la misma, cuando la tibia rota automticamente hacia fuera. Cuanto mayor es el ngulo Q, mayor es la tendencia de la rtula a ser desplazada lateralmente. A este efecto se oponen la amplitud y orientacin de la vertiente externa de la rtula y la contraccin de

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las fibras ms distales del vasto medial del cudriceps, cuyas fuerzas actan en sentido medial.
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