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Capítulo 19

Artroscopia da ATM.

atolo
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Complicações intraoperatórias: como evitá-las?

132 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Patologia
da ATM
Dr. Rafael Martín-Granizo López
Definição de complicação cirúrgica Segundo
a Real Academia Espanhola (RAE), "complicação" é uma
palavra que vem do latim e significa: "dificuldade ou
emaranhado decorrente da coincidência e encontro de várias
coisas". O conhecido sistema de codificação CID-9 já aponta
a dificuldade em definir complicações cirúrgicas e fala da
necessidade de que exista uma relação de causa e efeito e
que ela seja documentada pelo cirurgião sempre que ocorrer.
Dindo e Clavien, em interessante artigo de 2008, refletem a
variabilidade na definição de complicação cirúrgica e referem-
se a ela como "qualquer desvio do curso pós-operatório
normal"; assim, enfoca as consequências pós-operatórias de um ato fora do comum, do
Capítulo 19
Médico e cirurgião bucomaxilofacial.
Hospital Clínico San Carlos, Madri.
rmartin.hcsc@salud.madrid.org
Seria preciso definir o que é "normal". O que parece
claro é que o cirurgião inclui como complicações não
apenas as complicações pós-operatórias, mas também
as intraoperatórias ou intraoperatórias. McCain (1996)
divide as complicações em intraoperatórias, pós-
operatórias de curto prazo (sete a 14 dias) e pós-
operatórias de longo prazo (mais de duas semanas).
Vamos dividi-los em intraoperatório (relacionado à
técnica cirúrgica utilizada) (Tabela 1) e pós-operatório,
pois o pré-operatório pode ser considerado um erro no
planejamento embora
caso para
ou nas indicações do procedimento.
MAXILLARIS JANEIRO DE 2016 133
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Capítulo 19

tabela 1
Resumo das possíveis complicações intraoperatórias
na artroscopia da ATM e sua frequência relativa
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gía
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complicação intraoperatória Frequência relativa

• Danos iatrogênicos em estruturas intra-articulares • +++++++++

Extravasamento de fluido de irrigação (soro) • +++++

Sangramento extra/intra-articular • Quebra de ++++
instrumental e introdução de corpos estranhos • Acidentes anestésicos ++
• Perfuração de orelha • Perfuração de base de crânio ++
+
+

até 5,2% (Martín-Granizo e Varela, 2014). Já em 1988 McCain

Incidência de complicações na artroscopia
da ATM
A artroscopia da ATM é uma cirurgia minimamente invasiva
e, como tal, sua taxa é muito baixa. As diversas taxas de
incidência dos principais artigos publicados estão resumidas
na Tabela 2. Ao analisarmos essas estatísticas, observamos
uma variação significativa na incidência entre eles. Isso
porque o que alguns autores consideram uma complicação
outros não, principalmente em algumas das principais
complicações, como extravasamento de soro ou danos em
estruturas intra-articulares (Zhang et al., 2011).
A maior série publicada por um único centro corresponde ao
grupo chinês, com mais de 2.000 procedimentos. Eles falam
em menos de 1% das complicações, mas não incluem as
mais comuns, que em nossa série aumentam a incidência.
apontava a lesão intra-articular iatrogênica como a complicação
mais frequente, embora não tenha sido incluída em muitas
séries.
Complicações intraoperatórias
da artroscopia
• Danos iatrogênicos a estruturas intra-articulares:
É a principal complicação durante a cirurgia que pode
aparecer na artroscopia e é praticamente inevitável, pois
os instrumentos metálicos que introduzimos em seu interior
causam fricção nos tecidos que cobrem a articulação. Em
quase nenhum estudo publicado, sua incidência é coletada
e presume-se que seja realmente alta.

mesa 2
Incidência de complicações na artroscopia da ATM
segundo vários autores

Autores e ano taxa de complicação Número de procedimentos

• Carls et al. (1996) • 1,7% 451

González et al. (2006) • 1,34% 650

Zhang et al. (2011) • <1% 2.431

-
Metanálise (2011) • Martín- 4,4%
Granizo et al. (2014) 5,2% 600

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Capítulo 19

Os tecidos mais susceptíveis de serem danificados e os durante as manobras de passagem com a artroplastia de
instrumentos que os causam são, nesta ordem: trás para frente e vice-versa (fig. 2a).

- A fibrocartilagem articular que recobre as superfícies ósseas,
principalmente a fossa articular e a eminência temporal.
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Geralmente é lesado pelo trocater pontiagudo (fig. 1)
durante a entrada, ou mesmo pela agulha utilizada durante
a infiltração ou drenagem (fig. 2); também a própria cânula
do artroscópio durante o movimento do recesso posterior
para o anterior e vice-versa.
- A cápsula articular com suas finas fibras ligamentares
verticais, principalmente a cápsula medial ao inserir a
cânula e o trocarte de entrada excessivamente profundo
(fig. 3a). Em sua parte anterior, a cápsula pode ser
perfurada durante a manobra de triangulação (fig. 3b).
- A fina camada sinovial que recobre as estruturas articulares
móveis, especialmente a do tecido retrodical. Pode ser
danificado por instrumentos de coagulação (fig. 4).
- O disco articular pode ser arranhado ou mesmo perfurado,
embora sendo uma estrutura cartilaginosa dura é bastante
resistente à perfuração iatrogênica. geralmente profissional
- O côndilo mandibular e sua delicada fibrocartilagem podem
ser danificados se houver perfuração do disco ou se ele
entrar diretamente no espaço articular inferior (fig. 13).
Essas complicações geralmente são causadas pela
inexperiência do cirurgião, pelos instrumentos em mau
estado, pela escolha incorreta de sondas ou trocartes ou
pelo fato de ter articulações degeneradas. Foi demonstrado
em estudos experimentais que pequenas lacerações
teciduais geralmente cicatrizam bem, embora William e
Laskin (1980) tenham descoberto que as maiores não
poderiam ser reparadas e até iniciariam um processo
degenerativo intra-articular. No caso de lesões articulares
extensas, recomenda-se a instilação de ácido hialurónico
após a artroscopia (fig. 5), de forma a melhorar a sua
capacidade reparadora (ver capítulo 5).
Também é recomendado remover fibrocartilagem danificada
e desgastada com pinça (Fig. 6) ou coágulos organizados
dentro da articulação; para isso, pode-se usar uma pinça
(fig. 7), aumentando a pressão do soro e depois aspirando
com a seringa (fig. 8a) ou inserindo um apalpador angular e
girando-o em seu eixo para que o coágulo fique enganchado
e possa ser retirado (fig. 8b).

a b

Fig. 1, ab. a) Conjunto de cânula de artroscopia (superior)

com o trocarte pontiagudo (meio) e o trocarte
rombo (inferior). b) Cânula cortante e trocarte
durante uma artroscopia esquerda, com bordas
cortantes que podem danificar os tecidos intra-articulares.

a b

Fig. 2, ab. a) Sequência de artroscopia direita com a ponta da agulha de drenagem que causou dano à fibrocartilagem da eminência articular (esquerda) e dano à superfície do disco
articular (direita). b) Artroscopia de ATM esquerda com dois arranhões na fibrocartilagem da eminência e lesão do tecido retrodiscal, causada pela ponta afiada da agulha de drenagem.

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Capítulo 19

a b

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Fig. 3, ab. a) Artroscopia direita, onde se observa perfuração iatrogênica da cápsula articular medial à direita, causada por inserção muito profunda da cânula de entrada. b) Artroscopia
da ATM direita, evidenciando, no recesso anterior, a perfuração da cápsula anterior por uma cânula com trocarte de trabalho inserido muito anteriormente.

Fig. 4. Artroscopia da ATM direita com lesão sinovial do tecido Fig. 5. Instilação de ácido hialurônico através da cânula de trabalho após completar uma
retrodiscal, causada pelo terminal de radiofrequência. artroscopia da ATM direita.

Fig. 6. Remoção da fibrocartilagem danificada na eminência Fig. 7. Artroscopia da ATM esquerda. Remoção de um coágulo de sangue do recesso posterior com
articular, com fórceps, durante artroscopia da ATM fórceps. A técnica consiste em pegá-lo e girar o instrumento ao mesmo tempo em que o retira.
esquerda.

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Capítulo 19

a b

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Fig. 8, ab. a) Sistema de soro com seringa de 50 cc e duas torneiras para lavagem manual e aspiração de coágulos. b) Artroscopia da ATM direita e remoção de coágulo
organizado no recesso articular posterior, girando um apalpador angulado.

As medidas para evitá-los são: • Extravasamento de fluido de irrigação (soro):

- Iniciar artroscopias com casos simples e em pacientes
magros, nos quais as referências ósseas são bem palpáveis.
- Uma vez perfurada a cápsula externa com o trocarte
pontiagudo, deve-se trocá-lo pelo trocater rombo com ponta
arredondada atraumática (fig. 1a).
- Observe sempre as marcas de profundidade das cânulas e
nunca insira a cânula a mais de 1,5 cm sem visão direta
com o artroscópio (fig. 9).
É a segunda complicação mais frequente. Pode ser dividido
em extravasamento externo ou interno. Na maioria das vezes
o extravasamento é para fora (externo), em direção à região
pré-auricular que circunda o local da punção, e muitas vezes
seu surgimento não é registrado na história clínica do paciente
por ter resolução espontânea. Se o extravasamento for
extenso, pode afetar as áreas temporal, massetérica e
submandibular. Observamos uma relação entre os casos de
extravasamentos importantes e uma leve hipoestesia sensitiva
nessa área no pós-operatório, que se recupera em poucos
dias.

- Seria bom usar agulhas de drenagem com borda romba ou
mesmo polir previamente suas pontas.
- Regule os instrumentos de electrocoagulação antes da sua
utilização no interior e comece sempre com uma potência
baixa (fig. 10).
O extravasamento interno é uma complicação potencialmente
mais séria e geralmente ocorre quando o soro de alta pressão
vaza para os espaços mastigatório, parafaríngeo e
submandibular (Fig. 11). A particularidade deste tipo de
complicação é que não podemos observá-la durante a cirurgia
e, se extubarmos o paciente

Fig. 9. Artroscopia da ATM direita. Angulação correta do artroscópio para cima e para Fig. 10. Os sistemas de eletrocoagulação para artroscopia devem ser testados e
frente para evitar danos a outras estruturas. calibrados antes de iniciar o procedimento. Acima, um bisturi de
radiofrequência e, abaixo, uma unidade eletrocirúrgica convencional.

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a b c

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Fig. 11, ac. a) Extravasamento interno de soro para o espaço mastigatório esquerdo. b) Exploração intraoral esquerda de extravasamento de soro para o espaço parafaríngeo
esquerdo com área tonsilar inflamada. c) Extravasamento de soro para o espaço submandibular direito que se projeta pelo assoalho da boca, após artroscopia da ATM direita.

Sem verificar a via aérea superior, pode ocorrer - Interno: punção inadvertida da cápsula medial na entrada
comprometimento respiratório grave, exigindo até mesmo (fig. 3a), ou após realização de miotomia ampla (fig. 12).
traqueostomia de emergência. Também quando há perfuração discal, o soro é distribuído
para o espaço articular interior, onde a cápsula é mais fraca
As causas desta complicação são: do que na superior (fig. 13).

- Externa: múltiplas punções de entrada, o que viola o - Pressão de lavagem excessiva.

aperto articular.
- Obstrução das vias de drenagem (agulha média ou cânula
de trabalho anterior), que às vezes ficam obstruídas por
coágulos sanguíneos ou por fibras em estágios degenerativos.

Fig. 12. Imagens artroscópicas de uma miotomia pterigóidea da

articulação esquerda com o bisturi de radiofrequência cortando as
fibras. Através deste ponto, o extravasamento de soro para os
espaços parafaríngeos é mais provável.

Fig. 13. Artroscopia da ATM direita. Passagem para o espaço articular inferior
através de uma perfuração discal com lesão da fibrocartilagem da cabeça
condilar causada pela cânula de entrada (inferior esquerda).
No canto inferior direito, a cabeça condilar pode ser vista na área
posterior do espaço inferior, sendo mais provável o extravasamento de soro por esta via.

142 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Capítulo 19
Para evitá-lo, as seguintes manobras podem ser feitas:
- Se forem feitas várias perfurações, a pressão do líquido de
lavagem pode ser ligeiramente reduzida.
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- Utilizar lavagem manual com seringa para controlar melhor a
quantidade de líquido que infiltra (fig. 8).
- Externa: se a quantidade extravasada for alta, a artroscopia
deve ser interrompida por cerca de dez minutos. Pode-se
também realizar uma manobra de drenagem com duas
compressas (Moreira, 2014), colocar gelo local e um curativo
compressivo na região por 12 horas.
- Interno: antes da extubação, administrar uma dose de
corticoide, massagear o local e aguardar 30 minutos antes
de extubar o paciente. Normalmente, o líquido acumulado
se difundirá.
• Sangramento extra/intra-articular:
Pode ser dividido em sangramento extra-articular e sangramento
intra-articular. A extra-articular é produzida por lesão dos vasos
temporais superficiais durante a manobra de entrada.
Fig. 14. Duas suturas aplicadas no local da punção (acima)
e nos vasos temporais superficiais (abaixo), após sangramento
que não cedeu à pressão após artroscopia da ATM esquerda.
a b
Fig. 16, ac. a) Vascularização excessiva na área medial da cápsula de uma ATM direita. Abaixo está o disco articular (esbranquiçado). b) Artroscopia direita com
cobertura de 80% (imagem à esquerda) e hipervascularização passível de sangramento na região medial (imagem à direita). c) Artéria no tecido retrodiscal de
uma ATM direita antes de sua coagulação por radiofrequência e terminal de Topázio.
144 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016
danifica a articulação, geralmente com o trocaragudo.
Geralmente é um sangramento venoso, pois a veia é, do ponto
de vista anatômico, ligeiramente superficial e anterior à artéria
e, além disso, sua parede é mais fraca. Normalmente, ela cede
quando a cânula é inserida e, se persistir, a área deve ser
pressionada por cinco minutos. Caso o sangramento continue,
o que não é usual, pode ser necessária uma sutura em X da
área, que será mantida por 48 horas (fig. 14). Nesses casos,
geralmente permanece um hematoma subcutâneo, do qual o
paciente deve ser alertado. Muitos desses casos são
mascarados dentro de uma coagulopatia do paciente, que
sempre deve ser verificada nos exames laboratoriais pré-
operatórios.
O sangramento intra-articular já é uma complicação relatada
em todas as revisões publicadas e pode ocorrer nas seguintes
situações, da mais para a menos frequente:
- Após miotomia do ventre superior do músculo pterigóideo
lateral. Esta é a situação mais comum, uma vez que existem
numerosos vasos gados no interior do músculo, a maioria
deles arteríolas ou ramos da artéria maxilar interna,
susceptíveis de serem danificados (fig. 15). A drenagem
venosa costuma drenar para o plexo pterigóideo, por isso
geralmente não são identificados durante essa manobra.
Fig. 15. Artéria intramuscular encontrada no meio da miotomia
do músculo pterigóideo direito. Deve ser isolado e coagulado.
c
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Capítulo 19

- Nas fases com alta vascularização, principalmente na O sangramento pode obscurecer muito a visão (fig. 19), levando
sinóvia da zona retrodiscal bilaminar e cápsula medial (fig. inclusive à interrupção do procedimento. Este sangramento
16). também pode causar coágulos residuais que, se não forem
removidos ou lavados, podem estar envolvidos na sua
- Em estágios degenerativos avançados (Wilkes IV e V), organização e na posterior formação de aderências (Israel et al.,
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onde pode ser observado sangramento ósseo (fig. 17). 2006).

- Quando se cortam aderências que contêm vasos no seu Para evitar essa complicação, as seguintes manobras podem ser
interior e não coagulam (fig. 18). realizadas:

- Depois de fazer biópsias em áreas hipervascularizadas. - Sempre que for realizada uma artroscopia operatória,
devemos ter à disposição um sistema de eletrocoagulação
As consequências desse sangramento, sobretudo, consistem (eletrocautério, radiofrequência ou laser) (fig. 10) (ver
em uma dificuldade no ato cirúrgico, pois pequenos capítulo 10).

Fig. 17. Imagem em favo de mel de osso em uma articulação direita degenerada, que Fig. 18. Artroscopia de ATM direita, onde se isola uma aderência intra-articular com
pode causar sangramento descontrolado. uma artéria no seu interior, que deve ser coagulada para evitar sangramento.

Fig. 19. Visão do monitor durante sangramento intra-articular ativo na artroscopia

direita. A falta de visão é apreciada apesar da lavagem articular.

146 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Capítulo 19

- Durante a miotomia, as pequenas artérias devem ser - Se o sangramento persistir, recomenda-se abortar o
identificadas, isoladas e coaguladas. Recomendamos não procedimento, retirar o artroscópio, trazer o côndilo para
cortá-los se não for imprescindível (fig. 20). Durante uma trás (com a boca fechada) e pressionar nesse sentido por
artroscopia é tecnicamente impossível ligar um vaso. pelo menos dez minutos. Em raras ocasiões, foi necessário
fazer uma abordagem aberta para controlar o sangramento.
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- Um fluxo abundante de lavagem com soro fisiológico frio
ajuda a produzir uma leve vasoconstrição dos vasos e
melhora a visão no monitor. Em caso de sangramento • Piercing de orelha:
leve, podemos fechar a saída do soro e infiltrar lentamente
com a seringa para garantir que a distensão intra-articular É uma complicação muito rara, mas grave. Pode ser dividida
aumente a pressão hidrostática e pare o sangramento. em perfuração do conduto auditivo externo sem lesão da
membrana timpânica (a mais comum) ou perfuração
- Em caso de sangramento mais intenso durante a miotomia, timpânica com entrada na orelha média (bem mais grave).
recomenda-se inserir uma sonda de Foley ou balão de
Fogarti (fig. 21a), colocá-lo no recesso anterior e insuflar
com soro fisiológico, mantendo-o por cerca de cinco minutos.
É interessante testar a correta insuflação do balão fora da
articulação antes de inseri-lo (fig. 21b).

Fig. 20. Miotomia parcial do músculo pterigóideo esquerdo

e infiltração direta de toxina botulínica com agulha espinhal tipo Chiba.

a b

Fig. 21, ab. a) Imagem artroscópica do uso do balão de Fogarti para controle de sangramento após miotomia direita. O balão é observado antes e depois de ser inflado, devendo
ser deixado nessa posição por pelo menos dez minutos. b) Insuflação prévia de um balão de Fogarti com solução salina para verificar seu correto funcionamento.

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Capítulo 19

Detectamos a primeira quando, apesar do As causas desta complicação são:

tamponamento que colocamos, observamos uma saída
retrógrada do soro de lavagem da orelha. Neste caso - Inexperiência do cirurgião. Às vezes, a artroscopia da
devemos retirar o artroscópio, verificar a integridade da ATM esquerda é mais difícil e os instrumentos são
membrana timpânica (fig. 22) e tapar o canal com gaze mais difíceis de orientar.
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P iodoforme que retiraremos após 48 horas. Além disso,
estabeleceremos cobertura antibiótica adequada. - Orientação incorreta da cânula de entrada (mais
frequente). Sempre angulado 45° para a frente (fig. 23).

A segunda é bem mais grave e, dependendo do dano
causado com o artroscópio na orelha média, podemos
ter desde perda auditiva até tontura e vertigem
descontrolada. Normalmente, em estudos com
cadáveres, observa-se que na orelha média com os
ossículos aparecem como estruturas ósseas que
simulam estar cobertas por cera. Neste caso, devemos
retirar o artroscópio, terminar o procedimento e notificar
o otorrinolaringologista para que ele avalie o dano
produzido, às vezes exigindo cirurgia timpânica programada.
- Anomalias anatômicas do paciente e articulações altamente
degeneradas.
- Manobra de triangulação realizada no recesso
posterior e passagem de instrumentos de frente para
trás sem visão direta (fig. 24).
Aqui a frase do Dr. Joseph P.
McCain diz: "Se você vir algo estranho durante uma
artroscopia, vá embora e pergunte mais tarde".

Fig. 22. Exame do tímpano direito com o mesmo artroscópio

após perfuração e sangramento do CAE. Sua integridade e
alguma cera podem ser vistas (canto inferior direito).

Fig. 23. Angulação para frente e para cima da cânula com o trocarte afiado no início de Fig. 24. Artroscopia direita. Sempre que for triangular no
uma artroscopia direita, para evitar danos à orelha. recesso anterior você deve ter uma imagem direta pelo
artroscópio.

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Capítulo 19

• Quebra de instrumentos e introdução de corpos estranhos: “lentes de piscina”) transmitem pior qualidade de imagem e,
apesar de serem mais baratas, são mais susceptíveis a quebras (fig.
A quebra mais comum do instrumento é a da própria ótica, que 26). Para evitar isso, deve-se ter muito cuidado na limpeza e
em determinados movimentos ou manuseio inadequado pode esterilização das lentes, bem como na inserção da lente na
ocorrer com certa frequência. cânula, pois esses dispositivos são muito finos e delicados e não
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Normalmente, é diagnosticado porque a imagem que vemos fica podem ser dobrados (fig. 27).
embaçada sem poder focalizá-la, escura sem melhorar com o Portanto, a pressa nesses casos é má conselheira.
aumento da luminosidade, ou observa-se um anel nas bordas As fibras ópticas do cabo de luz fria também podem ser
(fig. 25). Depende do tipo de artroscópio que é, pois lentes danificadas, geralmente dobrando o cabo muito curto, e a imagem
reparadas que não são novas (chamadas ficará mais escura (fig. 26c).

Fig. 25. Imagens artroscópicas durante a quebra da lente,

mostrando um halo circular preto e falta de visão correta.

a c

Fig. 26, ac. a) Duas lentes de artroscopia 30° 1,9 mm aparentemente idênticas. O da esquerda é novo e o da direita é pool, já reparado, distinguido pela
nitidez da numeração de referência. b) Imagem artroscópica muito escura indicando que o cabo de fibra ótica que transmite a luz foi danificado. c) Imagem
artroscópica durante a colocação de pino na ATM direita, onde se observa uma sombra circular alaranjada no centro da imagem. Esta lente não era nova, mas foi
consertada e a qualidade da imagem não é a mesma de uma nova.

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Capítulo 19

Além disso, qualquer instrumento articulado inserido na
articulação pode quebrar, geralmente devido à manutenção
incorreta e à inexperiência do cirurgião, que às vezes tenta usá-
lo abruptamente. As mais delicadas são as tesouras e as pinças
(fig. 28) e o seu bom funcionamento deve ser sempre testado
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antes de as introduzir pela cânula de trabalho. Caso isso ocorra
e uma pá do mesmo permaneça dentro da articulação, podem
ser utilizados instrumentos com ímãs na ponta, embora
tecnicamente sejam difíceis de remover desta forma.
Recomendo, sob visão direta, retirar a cânula de trabalho e
inserir um mosquito reto bem fino por este portal, capturar o
objeto e extraí-lo manualmente.
através da pele (fig. 29). Nos casos em que isso não for
possível, a articulação deve ser aberta e removida, embora sua
remoção possa ser tentada previamente por meio de fluoroscopia.
Os instrumentos que mais se deterioram dentro de uma
articulação são as agulhas, que ao chocar com outros
instrumentos metálicos por vezes libertam pequenas farpas
que caem soltas na articulação (fig. 30a). Normalmente não
apresentam problemas na evolução do paciente, embora às
vezes possam causar artefatos em ressonâncias magnéticas
feitas a posteriori (fig. 30b). Para evitar isso, é preciso fazer
movimentos delicados com as agulhas e trocá-las
frequentemente durante a mesma cirurgia (fig. 30c).

a b

Fig. 27. ab. a) O momento mais delicado em que uma lente pode quebrar é a introdução pela cânula, que deve ser feita com extremo cuidado. b) Lente quebrada na junção da haste
e da lente (parte mais fraca) em artroscópio de 1,9 mm de diâmetro, sendo a causa manobra incorreta durante a limpeza. c) É importante verificar todo o material e a lente
antes de iniciar a artroscopia.

a b

Fig. 28. ab. a) Conjunto de pinças retas (superior e inferior) e tesouras retas (média), com mecanismos de roldanas muito delicados que as tornam suscetíveis à quebra durante a
artroscopia. b) Lâminas de tesoura de artroscopia em ATM direita, cortando uma aderência.

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Capítulo 19

Protetores de plástico e silicone fixados nos instrumentos lavagem vigorosa e, devido à dinâmica dos fluidos, sairá
de eletrocoagulação também podem quebrar. Os terminais pela cânula de trabalho (fig. 32). Se não funcionar,
das unidades eletrocirúrgicas clássicas, muitas vezes tentaremos o fórceps. Eles também podem quebrar os
reciclados e esterilizados, eram muito propensos a isso próprios terminais; um objeto de metal nunca deve ser
(fig. 31). Os terminais de radiofrequência possuem deixado livre dentro de uma junta (fig.
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protetor de silicone que pode ser cortado e quebrado 33). Se os instrumentos não forem novos ou de uso
dentro da junta (fig. 32); para removê-lo, geralmente basta único, é sempre uma boa ideia verificar sua integridade
fazer uma antes de inseri-los.

Fig. 29. Remoção de um pino absorvível intra-articular livre usando uma pinça mosquito fina e reta durante a artroscopia da ATM esquerda.

a b

Fig. 30, ac. a) Lascas metálicas livres dentro de uma ATM esquerda causadas pelo atrito de objetos metálicos dentro dela (canto superior direito). Removido por
fórceps também tirando algum tecido (abaixo). b) RM pós-cirúrgica (T1) de ATM direita em boca aberta após artroscopia, mostrando um ponto preto atrás do
côndilo correspondente a um gap de sinal causado por uma lasca de metal. c) As agulhas de drenagem devem ser trocadas com frequência para evitar essas
lascas de metal, como visto nesta artroscopia da ATM direita antes da discopexia com um pino reabsorvível.

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Capítulo 19

a b

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Fig. 31, ab. a) Terminal de uma unidade eletrocirúrgica monopolar reta, onde o protetor plástico danificado pode ser visto após sucessivas utilizações. Esses fragmentos podem quebrar
dentro da articulação. b) Terminais de unidades eletrocirúrgicas bipolares com protetores de borracha que podem quebrar durante a artroscopia.

a b c

Fig. 32, ac. a) Terminal de radiofrequência com protetor de silicone rasgado e prestes a cair livre na junta. b) Protetor de silicone que já perdeu sua parte distal. c) Imagens de um protetor
de silicone rompido de um terminal Reflex do bisturi de radiofrequência que havia se soltado dentro da articulação e como foi retirado através da cânula de trabalho.

a b

Fig. 33, ab. a) Terminal Reflex de Radiofrequência torto e prestes a quebrar. Nesse momento, deve-se removê-lo e deixar de usá-lo devido ao risco de quebra total. b) Visão
artroscópica de um terminal Topaz fraturado (bola) durante a artroscopia da ATM direita e como ele é expelido pela cânula de trabalho por meio da dinâmica dos fluidos.

158 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Capítulo 19

Quanto à introdução de corpos estranhos, é mais frequente • Outras complicações intra-cirúrgicas:

do que parece. O mais comum é introduzir alguns pelos no
interior, caso o paciente não tenha se barbeado (fig. 34). Numerosas complicações foram descritas com uma incidência
Por vezes também se observam restos da tinta utilizada para quase anedótica, mas devem ser levadas em consideração.
traçar as referências de entrada (fig. 35). Podem ser retirados
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com fórceps ou com lavagem intensa. Alguns autores A perfuração da base do crânio é uma complicação possível e
recomendam fazer pequenas incisões na pele para evitar isso, muito grave. Normalmente ocorre durante o ato de entrada na
principalmente se forem utilizadas cânulas com espessura articulação, exercendo uma força excessiva aplicada no teto
superior a 2,8 mm. da fossa articular, onde está localizada a placa óssea mais fina
(1 mm), que separa a articulação da fossa craniana média;
portanto, recomenda-se entrar com o trocater rombo para
palpar a fossa ou ligeiramente para frente em direção à
eminência articular. Se a dura-máter não for perfurada, a
complicação resolverá espontaneamente e, caso contrário,
causará um vazamento de LCR que exigirá tratamento do
neurocirurgião.

Existem possíveis complicações relacionadas a técnicas

cirúrgicas artroscópicas específicas, principalmente pexia
discal, seja com suturas ou com pinos reabsorvíveis (ver
capítulo 18).

Outras complicações relacionadas ao procedimento anestésico

incluem a impossibilidade de intubação nasotraqueal devido a
cornetos muito grandes ou grande desvio do septo nasal, o
que forçará uma intubação orotraqueal que dificultará o
processo (Fig. 36), embora seja possível tente contornar o
tubo retromolar. Reflexos trigêmeo-cardíacos e assistolia
cardíaca também foram descritos devido à estimulação de
Fig. 34. Remoção artroscópica com pinça de alguns fios de cabelo
introduzidos acidentalmente na articulação esquerda.
ramos nervosos durante a artroscopia.

Fig. 35. Imagem artroscópica de um corpo estranho de tinta azul introduzido

acidentalmente na articulação.

Fig. 36. Complicações anestésicas durante uma intubação nasotraqueal difícil que exigiu a mudança para orotraqueal.

160 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Capítulo 19

conclusões
A artroscopia da ATM é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que não está isenta de complicações
intraoperatórias, embora sua incidência seja estimada em menos de 5% dos casos. A maioria dessas
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complicações é leve e se resolve espontaneamente sem deixar sequelas. Para evitá-los, é necessário dispor
de instrumental adequado e treinamento cirúrgico adequado, conhecer as manobras que devem ser evitadas
durante a realização da técnica e saber resolvê-las. Deve-se ter cuidado ao introduzir instrumentos recicláveis
na junta. É imperativo informar adequadamente o paciente sobre possíveis complicações e fornecer um
consentimento informado preciso.

OBRIGADO:

Aos doutores Tomás Ganado e Salomé Merino, do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Clínico San
Carlos, pela dedicação e interesse pela patologia da ATM. Ao Dr. José Luis Marugán, da Anestesiologia,
pelo apoio nos primeiros anos desta técnica.

Bibliografia
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www.intechopen.com/books/modern-arthroscopy/ temporo -
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162 MAXILLARIS JANEIRO DE 2016

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Capítulo 19

Autoavaliação dos capítulos 17 e 18:

“Artroscopia da ATM. discopexia com alfinetes
Dr. Rafael Martín-Granizo López
Médico e Cirurgião Bucomaxilofacial
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
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1. Qual das seguintes técnicas de discopexia da ATM, c. Sua ponta é afiada. d.

NÃO é semirrígido?
para. Sutura em duplo passe de Goizueta.
b. Jarra sutura semi-cega. c. Sutura com
agulha de viúva. d. Sutura com pinos. e.
Sutura Yang duplo.
Tem um comprimento de 16 mm. e.
Sua cabeça é circular.
7. Uma das seguintes opções é VERDADEIRA para a colocação do pino
de discopexia artroscópica: a. O pino é colocado na parte medial e
posterior do disco articular. b. É uma técnica simples com
visualização completa. c. A colocação é realizada na posição

2. De que material é feito o pino SmartNail™? para. Ácido de boca fechada. d. Em todos os momentos do ato deve haver fluxo
poliglicólico poliláctico. b. Titânio grau IV. c. Cromo-cobalto. abundante de soro. e. O terceiro caminho de inserção do pino está
d. Silicone polimerizado. e. Teflon ultraestruturalmente localizado inferiormente ao
estável.

portal posterior do artroscópio.

3. Uma das seguintes afirmações é FALSA: a. É
necessário reposicionar o disco articular antes de fixá-lo. b. Os pinos
metálicos são os mais recomendados no caixa eletrônico. c. A
técnica de discopexia de pinos foi descrita no século XXI. d. A
instrumentação para colocação de pinos é derivada do
Traumatologia e Ortopedia.
e. Os pinos reabsorvíveis estabilizam temporariamente o disco
articular.
4. Quanto tempo leva para o pino SmartNail™ ser reabsorvido? para.
12 meses. b. 6 meses. c. 24 meses. d. 68 meses. e. 3 meses.
8. Qual indicação NÃO é correta para discopexia artrítica?
lidando com pinos reabsorvíveis?
para. Wilkes estágios III. b. Wilkes
estágios II. c. Deslocamentos de
disco da ATM em crianças. d. Condromalácia grau III. e.
Wilkes estágios IV com disco articular íntegro.
9. Qual é a complicação mais frequente da técnica de discopexia
artroscópica da ATM com pinos? para. Paresia temporária do ramo
bucal do nervo facial. b. Má oclusão dentária leve. c. Quebra do
pino. d. Sangramento pelo orifício condilar. e. Extravasamento de
soro para o espaço pterigóideo.

10. Assinale o FALSO sobre a discopexia artroscópica com pinos da

5. Um dos seguintes instrumentos NÃO é necessário para a colocação
de pinos artroscópicos na discopexia da ATM: a. Cânula de janela
dupla. b. impactor. c. Broca (fio K ou fio Kirchner). d. Bisturi de
radiofrequência. e. Martelo.
6. Uma das seguintes características NÃO é correta para o pino
reabsorvível SmartNail™ usado na discopexia da ATM: a. Tem
dentes ao longo de todo o seu comprimento. b. A cabeça é mais
larga que o corpo.
ATM: a. Os resultados a médio prazo (12 meses) demonstram a
colocação adequada do disco em 80% dos pacientes.
casos.
b. Durante a abertura da boca, a boca se desvia para o lado.
do pino.
c. A dor melhora significativamente em comparação com a dor pré-
operatória na maioria dos casos. d. Os cliques articulares são
aumentados devido à passagem do pino sob a eminência articular.
e. Dois anos após sua colocação, a abertura bucal melhora com
a liberação do disco.

As soluções desta auto-evolução serão publicadas juntamente com o próximo capítulo de “Patologia da ATM”.

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