NUTRIOTERAPIA MEDICA EN LA INFECCION POR EL VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDAD (SIDA) I.

FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA

La infeccin primaria con VIH es la causa fundamental del SIDA. El virus de la inmunodeficiencia humana invade el ncleo gentico de los linfocitos CD4+ o T ayudadores. Aunque este virus necesita de las clulas CD4+ para activarse antes de reproducirse, los linfocitos CD4+ constituyen los principales agentes que intervienen en la proteccin contra la infeccin. Se han identificado compartimientos virales distintivos; a saber: sangre, semen, secreciones vaginales, sistema linftico y sistema nervioso central . La infeccin por VIH produce una deplecin progresiva de los linfocitos CD4+ que acaba por originar inmunodeficiencia, enfermedad constitucional, complicaciones neurolgicas, infecciones oportunistas y neoplasias. El virus puede trasmitirse mediante alg uno de los cinco lquidos corporales: sangre, semen, lquido preseminal, lquido vaginal y leche materna. La saliva, las lagrimas y la orina no contienen suficiente virus para trasmitirlo. La forma ms comn en que se contagia es mediante la sangre y el semen durante el sexo anal, vaginal u oral sin proteccin. La transmisin tambin se presenta al compartir agujas contaminadas y con la inyeccin de productos hemticos contaminados, o por el transporte a travs de la placenta de una madre infectada a su beb. El virus no se transmite por el contacto casual (tocar, abrazar o besar) o por el empleo de los mismos platos, cubiertos o vasos de bebida. Todas las personas utilizaran las precauciones universales para protegerse a s mismas y a otras al trabajar con lquidos corporales.
II. CONSIDERACIONES PERINATALES

La transmisin perinatal de VIH ( perinatal HIV transmission, PTH) puede presentarse de tres formas: 1) in tero, 2) durante el nacimiento mientras el producto se desplaza por el conducto vaginal o 3) durante la lactacin. El riesgo de lactantes nacidos de madres con infeccin por VIH confirmada puede ser de hasta 26%. Los tratamiento antirretrovirales muy activos bsicamente eliminan el VIH en secre ciones vaginales y en la sangre, las cuales representan las vas de exposicin al VIH en los neonatos durante en nacimiento. El AIDS Clinical Trial Group (ACTG) peditrico 076 demostr que, con el empleo de azidotimidina oral, iniciada a las 14 -34 semanas de la gestacin, administrada por va intravenosa durante el parto y aplicada despus al lactante durante seis semanas despus del nacimiento, podra reducirse la PTH en casi dos terce ras partes, a casi cerca de 8%. En 1998, se demostr que un esquema de tratamiento con azidotimidina ms corto y menos costoso reduca la PTH en cerca de 50%, lo que mejora la posibilidad de evitar los casos de transmisin perinatal de VIH en todo el mundo . Sin embargo, se considera que la monoterapia con azidotimidina no es el tratamiento estndar, y en la actualidad se estn realizando varios estudios clnicos en Estados Unidos para valorar la eficacia de los tratamientos antirretrovirales combinados en la prevencin de la transmisin perinatal del virus de la inmunodeficiencia. A falta de estudios definitivos, los lineamientos de 1997 establecieron que el tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas seria el mismo que el de adultas no gestantes. Una consideracin de menor importancia, aunque todava relevante, es que el

estado nutricional deficiente en las madres infectadas aumenta el riesgo de transmisin perinatal del virus, y los factores de riesgo que se identificaron fueron: 1) nutricin prena tal deficiente (especficamente, deficiencia de vitamina A) y 2) bajos niveles de hemoglobina. El estado nutricional durante los periodos fetal y neonatal es un factor que afecta la PHT. Una nutricin prenatal deficiente, aparte del estado de VIH, ocasion a un retardo en el crecimiento del feto y un crecimiento inadecuado para la edad gestacional, contribuyendo a una menor inmunidad celular y a bajos niveles de clulas T, al pequeo tamao del timo y a una ms alta frecuencia de infecciones. Las deficiencia s de nutrimentos pueden ser resultado del aumento de las demandas nutricionales que conllevan el crecimiento y desarrollo fetal. Estas demandas se incrementan ms con el virus de la inmunodeficiencia humana, sobre todo en los pases en desarrollo, donde so n comunes la deficiencia de vitamina A, folato, hierro y zinc. Se recomienda sugerir a las madres VIH -positivas a que no amamanten a sus lactantes. Se estima que el riesgo de transmisin a travs de la leche materna flucta entre 14 y 22% en algunos pase s en desarrollo. La leche de bancos puede representar una solucin en algunos casos.
III. MANIFESTACIONES DE LA INFECCION POR VIH

Se han caracterizado cuatro etapas de la enfermedad por VIH: infeccin aguda por VIH, infeccin por VIH asintomtica, infeccin por VIH sintomtica y SIDA.
1. Infeccin aguda por VIH

La infeccin aguda por VIH es un periodo de cuatro a siete semanas inmediatamente despus de la infeccin primaria, en el que hay una replicacin viral rpida y en que el 30% y 60% de las p ersonas recin infectadas desarrollan un sndrome agudo caracterizado por fiebre, malestar, sndrome de linfadenopata, faringitis, cefalea, mialgia y, a veces, exantema, que persisten por una semana a un mes. El periodo entre la infeccin inicial por VIH y la seroconversin, esto es, el desarrollo de anticuerpo VIH, varan de una semana a varios meses o ms. Una vez que los anticuerpos a VIH aparecen en la sangre los individuos con y sin sntomas tendrn pruebas positivas de VIH en esta etapa.
2. Infeccin por VIH asintomtica

La infeccin por VIH asintomtica es la etapa en la que se presentan pocos sntomas notorios, cuando esto ocurre. Antes de la era del HAART (terapias antirretrovirales altamente activas), esta etapa podra durar un periodo de 10 ao s. Se han comunicado cambios subclnicos y poco reconocibles como una disminucin en la masa corporal magra sin cambio ostensible en el peso corporal total, deficiencia de vitamina B12 y una mayor suceptibilidad a patgenos alimentarios y provenientes del agua.
3. Infeccin por VIH sintomtica

La infeccin por VIH sintomtica, como su nombre lo indica, se presenta cuando aparecen sntomas. Estos consisten en fiebre, sudacin, problemas cutneos, fatiga u

otros sntomas que no suelen considerarse estados d efinitorios del SIDA. Tambin puede ocurrir una declinacin en el estado nutricional o en la composicin corporal.
4. SIDA

El termino diagnstico SIDA se reserva para las personas aquejadas por lo menos por un estado clnico potencialmente letal y bien definido que claramente est vinculado con una inmunosupresin inducida por el VIH. Hasta el momento es incierto si todas las personas infectadas por VIH acabarn desarrollando SIDA. Una pequea proporcin de individuos infectados por el virus desarrollan la enfermedad y fallecen acabo de meses despus de la infeccin primaria, en tanto de cerca de 5% de ellos no muestra signos de progresin de la enfermedad incluso despus de doce o ms aos. Este ltimo grupo caracterizado por la falta de progresin a largo plazo comprenden sujetos que han estado infectados durante ms de 7 aos, que no recibieron tratamiento antirretroviral, que no mostraron una declinacin en los linfocitos CD4 y que tuvieron una carga viral comparativamente ms baja en sangre perifrica y en los ganglios linfticos que las personas con SIDA activo. Al parecer contribuyen a este estado un punto de equilibrio de carga viral reducido, menor virulencia del patgeno y mutaciones genticas protectoras.
IV. INFECCIONES Y ENFERMEDADES POR VIH Y SIDA 1. Infecciones oportunistas

Son comunes las infecciones oportunistas con bacterias, hongos protozoarios o virus. A menudo son la causa de diarreas, absorcin deficiente, fiebre y prdida de peso, al igual que de muchos otros sntomas.
2. Enfermedades malignas

El sarcoma de Kaposi (Kaposis sarcoma, KS) es una enfermedad maligna de las clulas monoculares de la sangre perifrica q ue se manifiesta como ndulos prpura en piel, mucosas, ganglios linfticos o en todo el sistema gastrointestin al. Las lesiones del sarcoma de Kaposi en la cavidad oral o el esfago producen dolor y dificultad para la masticacin y la deglucin. Las lesiones en el tubo digestivo se han implicado en la diarrea y la obstruccin intestinal. Cuando son circunscritas, s e tratan mediante intervencin quirrgica y radio terapia y a menudo se utiliza quimioterapia en personas con enfermedad diseminada. Por lo general es difcil controlar esta ltima en virtud de que la quimioterapia deprime ms la funcin inmunitaria en pers onas con complicaciones ya existentes relacionadas con el VIH. ltimamente han mermado los casos de sarcoma de Kaposi con el empleo de HAART. Los linfomas, como el linfoma no-Hodgkin y el de Burkitt, que afectan al intestino delgado, ocasionan absorcin deficiente, diarrea u obstruccin intestinal. El linfoma primario en el cerebro origina alteraciones en la personalidad y en las capacidades motoras y cognitivas. Los linfomas de e stos tipos a menudo no responden bien a la quimioterapia con mltiples agentes, en virtud de que la supresin inmunitaria pre existente suele limitar la cantidad y la frecuencia del tratamiento. Otras enfermedades malignas en algunos varones homosexuales son carcinoma de clulas escamosas de la

lengua y carcinoma cloacgeno del colon. Sin embargo hasta el momento se desconocen si estn relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana.
3. Enfermedades neurolgicas

Inmediatamente despus de la infeccin, el VIH entra en el cerebro y produce demencia por SIDA (tambin conocida como encefalopata por VIH ), mielopata, neuropata perifrica y miopata. Las complicaciones neurolgicas secundarias pueden deberse a encefalitis por toxoplasma, leucoencefalopata multifocal progresiva, encefalitis por citomegalovirus (CMV), radiculomielitis, meningitis criptoccica, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y neurosfilis. En un estudio, se inform que la demencia por SIDA se presentaba con una frecuencia de 7% por ao de supervivencia despus de diagnosti cada la enfermedad, y que ocurra en casi 20% de las personas con infeccin por VIH. Los sntomas de esta demencia consisten en deterioro de la cognicin (concentracin, memoria, desarrollo de nueva memoria y lenguaje), la funcin motora (coordinacin, marcha, control de la vejiga) y la conducta (psicosis, depresin, aislamiento). La carga viral en el cerebro y el nivel de declinacin neurolgica no estn muy correl acionados. Puede requerirse la presentacin de uno o ms factores secundarios para que ocurra la demencia por SIDA; a saber: citocinas, toxicidad mediada por calcio, aminocidos excitatorios (glutamato, cido quinolnico), cido araquidn ico, mecanismos oxidativos, factor activador de plaquetas o apoptosis. La mielopata (enfermedad de la mdula espinal) se presenta hasta en 25% de las personas con infeccin por VIH avanzada, y puede ocasionar parlisis parcial de las extremidades inferiores (paraparesia). La mielopata afecta las funciones motoras y sensoriales y se manifiesta por espasticidad y, en algunos casos, debilidad en las piernas y la vejiga. Alrededor de 20% de los pacientes con SIDA experimentan neuropata perifrica, que se caracteriza por prdida sensorial, dolor y debilidad, al igual que emaciacin de msculos de la mano o las piernas y los pies. Los primeros signos son sensacin de hormigueo, de quemadura o entumecimiento en los dedos de los pies y de las manos. La neuropata perifrica puede deberse a los viru s o a los medicamentos (zacitabina, didanosina, estavudina). La miopata (debilidad muscular progresiva) suele obedecer a la infeccin por VIH o la toxicidad de la azidotimid ina. Si este ltimo medicamento es la causa fundament al, por lo general estarn elevados los niveles de cinasa de creatina.
4. Otros rganos y sistemas afectados

Los rganos nutricionalmente pertinentes afectados por la infeccin con VIH o su tratamiento incluyen hgado, rin, sistema gastrointestinal y pncreas. Puede detectarse complejo Mycobacterium avium (MAC) en ganglios linfticos, hgado, m dula osea, sangre y orina de pacientes con SIDA. Tambin resulta alterada la funcin i ntestinal por la infeccin con citomegalovirus (CMV), criptos poridia y hepatitis B, o por enfermedades malignas hepticas, como sarcoma de Kaposi o linfoma. El citomegalovirus puede afectar los ojos, ocasionando retinitis, y si no te trata, progresar a la ceguera. Se estima que hasta 25% de las personas con SIDA puede tener retinitis por citomegalovirus.

Los sujetos infectados con el virus de hepatitis C (HVC) y tambin con el virus del VIH tienen una progresin ms rpida al SIDA y muerte, y los tratamientos actuales de la hepatitis C no parecen modificar el resultado en las personas infectadas con VIH. Si bien la mayor parte de casos de tuberculosis (TB) afectan los pulmones, tambin puede presentarse la enfermedad, sobre todo en personas infectadas con VIH en sitios extra pulmonares, como en laringe, ga nglios linfticos, cerebro, riones o huesos. La tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis. Los trastornos mdicos que aumentan el riesgo de infeccin tuberculosa incluyen infeccin por VIH, un peso corporal de 10% ms por debajo del peso ideal, tratamiento inmuno supresor y trastornos hematolgicos como son leucemia y linfomas. Otros factores de riesgo comprenden la alimentacin subnormal, e l alcoholismo, el uso de drogas intravenosas y el no tener hogar. Se estima que el 10% de todas las personas infectadas con VIH tiene reaccin positiva a la tuberculina y que si bien solo 10% de los individuos con TB inactiva desarrollan la forma activa, quienes padecen de tuberculosis e infeccin por VIH tienen una posibilidad 40 veces mayor de desarrollar tuberculosis activa, principalmente como consecuencia de la reactivacin de la infeccin tuberculosa latente. Es comn que los tuberculosos tambin sufran infeccin por VIH. La infeccin concomitante por M. tuberculosis produce activacin inmunitaria y un rpido aumento en la tasa de replicacin del VIH. El tratamiento temprano e intensivo de la tuberculosis y del virus de VIH es decisivo para controlar la progresin de las dos enfermedades. Las recomendaciones alimentarias incluyen cantidades liberales de protena y caloras; calcio y vitamina D suficientes, pero no excesivos, lo mismo que hierro; vitamina B6 y vitamina A suplementarias (ya que el caroteno no se convierte bien); lquidos adecuados (a menos que este contraindicado); y ajustes en los medicamentos antifmicos debido a las interacciones de nutrimentos y medicamentos. Se ha comunicado un sndrome de insuficiencia renal progresiva, identificado como nefropata relacionada con VIH . La proteinuria tambin se debe a infeccio nes repetidas, deplecin de volumen o agentes nef rotxicos. Veinte por ciento de los pacientes hospitalizados infectados con VIH tienen insuficiencia renal aguda (creatina > de 2.0 mg/dl) y de 30% a 60% tiene hipo natremia, que se acompaa de una mayor morbilidad y mortalidad. Puede persistir la diarrea crnica en la ausencia de patgenos entricos identificables como resultado de lo que se conoce como enteropata por SIDA. Se ha sugerido que la lesin intestinal que aparece est relac ionada con complicaciones especficas, ms que con la inmunodeficiencia ocasionada por el VIH. Las personas con enteropata por VIH manifiestan atrofia subtotal de las vellosidades y resultados anormales en pruebas de funcionamiento del intestino delgado, entre las que se incluyen grasa fecal de 72 h, d-xilosa y absorcin de cido para-aminobenzoico (PABA)
V. TRATAMIENTO MDICO DE LA INFECCIN POR VIH

Las metas del tratamiento mdico de la infeccin por VIH son: 1. Prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma a largo plazo

2. Suprimir el virus al nivel ms bajo posible y por el mximo tiempo que sea posible 3. Optimizar y ampliar la utilidad de tratamientos actualmente disponibles 4. Minimizar la toxicidad de medicamentos y controlar los efectos secundarios. La progresin de la enfermedad difiere entre los individuos; por tanto, las decisiones de tratamiento deben individualizarse. El sistema de clasificacin de la infeccin por VIH de los CDC delimita categoras clnicas y de CD4+. Con las pruebas de carga viral y el HAART, el tratamiento clnico y teraputico de los individuos infectados por VIH se basa en lo siguiente: 1. Niveles de carga viral (VIH-RNA) que predicen el riesgo de progresin de la enfermedad por VIH, y a la vez cundo iniciar o cambiar el tratamiento. 2. Cuentas de CD4+ actuales y ms bajas, que indican la magnitud del dao inmunit ario inducido por VIH y el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. 3. Estados clnicos actuales y pasados y sntomas de enfermedad por VIH, los que incluyen antecedentes de los resultados de los tratamientos empelados. El sndrome emaciacin por SIDA (AIDS wasting sndrome, AWS), tambin conocido como enfermedad constitucional , es diagnstico de SIDA en el individuo VIHpositivo en quien no se ha identificado otra causa de los sntomas. Los sntomas constitucionales comunes de la infeccin por VIH incluyen fiebre persistente, a menudo con sudoraciones nocturnas; fatiga y malestares crnicos o intermitentes; y diarrea de causa desconocida. Es comn una prdida de peso involuntaria de 10% a 15%.
VI. EL VIH/SIDA Y LA NUTRICIN

Una buena nutricin es importantsima tan pronto como una persona resulta infectada por el VIH. Una educacin nutricional en esta fase temprana le da a la persona la probabilidad de crearse hbitos alimentarios sanos y tomar medidas para mejorar la seguridad alimentaria en el h ogar, especialmente por lo que se refiere al cultivo, almacenamiento y coccin de los alimentos. Uno de los posibles sntomas del inicio del SIDA clnico es una disminucin del peso de unos 6-7 kg para el adulto promedio. Cuando una persona ya se halla co n un peso inferior al debido, un ulterior adelgazamiento puede tener graves repercusiones. Una dieta sana y equilibrada, un tratamiento pronto de la infeccin y una buena recuperacin nutricional subsiguiente pueden reducir su adelgazamiento y atenuar los efectos de una infeccin futura. Una persona puede recibir tratamiento contra las infecciones oportunistas y tal vez una politerapia para combatir el VIH; estos tratamientos y medicamentos pueden influir en los hbitos alimentarios y la nutricin. Una buena nutricin reforzar el efecto de los frmacos que se tomen.
VI.I. RELACION ENTRE DESNUTRICION Y SIDA 1. Trastornos de emaciacin y metablicos

La malnutricin es una importante y compleja consecuencia de la infeccin por VIH. Los problemas relacionados con ellas afectan la ingestin, la absorcin, la digestin, el

metabolismo y el aprovechamiento de los nutrientes. Sin TAR adecuado, la malnutrici n proteico-energtica (MPE) es una complicacin frecuente de la enfermedad por VIH avanzada. El sndrome de emaciacin por VIH, una patologa constitucional, es una alteracin caracterstica del SIDA. La definicin de los CDC de EEUU al respecto es la de una grave prdida de peso involuntaria de ms 10% del peso corporal de referencia, con diarrea o debilidad crnica y fiebre documentada durante ms de 30 das en ausencia de enfermedad concurrente. Antes de la generalizacin del uso de los TAR potentes, el sndrome era frecuente. Actualmente los CDC ya no informan de la incidencia de la emaciacin. No obstante, aun continan dndose casos. La prdida de peso involuntaria de ms del 10 al 15% en casos de SIDA es frecuente, e incluso prdidas menores, del orden del 5%, se relacionan con aumento significativo del riesgo de infeccin oportunista y muerte. En este contexto se ha informado de prdida de peso, deplecin de masa corporal magra, reduccin del espesor del pliegue cutneo y de la circunferencia del brazo, menor capacidad de fijacin del hierro, disminucin del potasio srico y el agua intracelular e hipoalbulinemia. El peso es la magnitud ms fcil de registrar. El responsable del seguimiento debe medirlo con precisin y de forma rutinaria, manteniendo un grafico con su evolucin como parte de la historia mdica, y evaluando los cambios para identificar los siguientes factores: peso inferior al 90% del valo r ideal de referencia o IMC de menos de 18.5, prdida de peso de ms del 10% antes de la enfermedad o prdida de ms del 5% en los 6 meses anteriores. Los informes del NHSL hallaron una disminucin de 1.9kg de peso por cada reduccin de 100 clulas/mm3 en el recuento de CD4 y que cada incremento logartmico en la carga viral de ARN del VIH se asocia con una reduccin del peso de 0.92kg. Se ha observado que las mujeres pierden ms grasa en las fases inicial y avanzada de la emaciacin y los hombres pierden ms masa magra. La malnutricin asociada a infeccin por VIH y SIDA presenta caractersticas similares a las de otras infecciones, mientras que otras son especificas. El estado nutricional es un elemento esencial para la supervivencia ya que, en ausenc ia de enfermedad, la emaciacin suele producir la muerte cuando la vctima llega a los dos tercios del peso ideal en relacin con la altura. Las personas que padecen de SIDA, sobre todos los hombres, tienden a perder masa celular corporal y a perder menos grasa, a diferencia de los que sucede en la emaciacin no complicada, en la que tienden a agotarse las reservas de grasa. Como en el sndrome de emaciacin por VIH, la resistencia del husped a la infeccin induce cambios metablicos, mediados por citoquinas. La bsqueda de mediadores de los trastornos metablicos dio en primer trmino lugar a la hiptesis de la caquectina, relacionada con el factor de necrosis tumoral. Tambin se han evaluado otras teoras al respecto. Los cambios inmunitarios asociados con SIDA son similares a los observados de la MPE. Ambos se caracterizan por las mltiples infecciones oportunistas de origen bacteriano, vrico, parasitario o fngico. Se han comunicado casos de SK y linfoma de clulas B en frica centro oriental, donde la MPE es comn. La malnutricin puede contribuir a la frecuencia y gravedad de infecciones en personas con SIDA al comprometer la funcin inmunitaria. Las carencias de protenas, caloras, cobre, zinc, selenio, hierro, cidos grasos esenciales, piridoxina, folato y vitaminas A, C y E interfieren

con la funcin inmunitaria. La perdida grave de peso tambin puede producir lesiones orgnicas que aumentan el riesgo de muerte como consecuencia de las infecciones. La influencia de la nutricin en el VIH depende de factores directos e indirectos . De forma directa, los factores nutricionales son necesarios para la activacin, la interaccin y la expresin de los mecanismos de inmunidad celular especifica. Por ello es necesario realizar pruebas con suplementos de nutrientes especficos en diferentes fases de la enfermedad por VIH. Indirectamente, los factores nutricionales resultan esenciales para la sntesis de ADN y protenas y para mantener la integridad fisiolgica de los tejido s y sistemas orgnicos, incluidos los tejidos linfoides. El mantenimiento y el restablecimiento del peso corporal y la masa corporal magra requiere: 1) eliminar a atenuar los efectos perjudiciales del agente infeccioso, 2) suministrar una ingesta adecuada de caloras y nutrientes, y 3) indicar la realizacin de suficiente ejercicio. El asesoramiento nutricional es un componente necesario en el tratamiento de la consuncin asociada a VIH. La adecuada resistencia al ejercicio es importante para garantizar la ganancia de masa corporal magra. La reduccin de los niveles de testosterona se asocia a la disminucin de la libido y perdida de densidad sea, esta hormona esta presente en la sangre en estado libre como fijada a la albumina y a la globulina ligadora de hormona sexual. En varones y mujeres con infeccin por VIH se ha de monitorizar rutinariamente la testosterona, tanto libre como total, y se debe tratar la deficiencia de la misma. La testosterona est disponible en inyectables, parches, geles y preparaciones orales sintticas. El acetato de megestrol, el dronabinol y experimentalmente- la marihuana de uso mdico son estimulantes del apetito, que se han empleado contra la anorexia por VIH. El primero de ellos, el ms potente de los estimuladores, reduce los niveles de testosterona y aumenta la grasa corporal. El dronabinol, un derivado de la marihuana, produce efectos adversos al SNC. La ganancia de peso que originan estos agente s se centra no completamente- en el mbito de las grasas. Aunque el ejercicio es necesario para incrementar la masa corporal magra, los mdicos buscan mejores estimulantes del apetito. En la actualidad se dispone de diversos tratamientos farmacolgicos para prevenir y ayudar a recuperar el peso y la masa celular corporal. Otros tratamientos a tener en cuenta en la emaciacin y la preservacin de la masa corporal magra son agentes anabolizantes que promueven el equilibrio nitrogenado positivo e inhibidores de las citocinas, que reducen la velocidad de la protelisis. Entre estos anabolizantes se cuentan la nandrolona, la oxandrolona, el estanozolol, la oximetolona, el decanoato de nandrolona y la hormona del crecimiento recombinante humana. Los inhibidores de las citocinas incluyen la talidomida , la ciproheptadina, el ketotifeno. La pentoxifilina, el aceite de pescado y la N-acetilcisteina. El uso de esteroides anabolizantes provoca controversia debido al aumento de riesgo de hepatotoxicidad. Adems requieren una ingesta calrica adecuada y una progresiva resistencia al ejercicio para mantener y optimizar el incremento de la masa corporal magra. Es un estudio se comprob que el entrenamiento para fomentar la progresiva resistencia al ejercicio, con intervencin nutricional (asesoramiento y suplementos nutricionales), aportaba mejores rendimientos que la oxandrolona. La hormona de crecimiento recombinante humana, un agente lipolitico, favorece el aumento de la masa corporal magra a expensas de las reservas de grasa, y requiere un adecuado aporte energtico. Los efectos secundarios son variables e incluyen cambios en

el estado de nimo, alteraciones de la piel, crecimiento de vello, irregularidades menstruales, cambios en la libido y la potencia sexual, retencin de lquidos, alteracin de las enzimas hepticas y la glucosa sangunea e incluso diabetes.
VI.II. NUTRIOTERAPIA MDICA

Las carencias de nutrientes tienen un papel destacado en la patogenia de la enfermedad por VIH. La terapia nutricional mdica con asesoramiento personalizado es esencial en el tratamiento general. Los objetivos de la intervencin nutricional son los siguientes: 1. Mantener e incrementar el conocimiento nutricional y el elemento de reforzamiento que esta supone. 2. Mantener o restable cer un peso corporal saludable y una morfologa normal. 3. Preservar o restaurar un estado proteico somtico y visceral optimo. 4. Prevenir las carencias o excesos de nutrientes que puedan comprometer la funcin inmunitaria. 5. Tratamiento o atenuacin de las compl icaciones relacionadas con el VIH o la medicacin que pueden interferir con la ingesta o la absorcin de nutrientes. 6. Corregir las alteraciones metablicas. 7. Favorecer el adecuado cumplimiento de la medicacin para obtener un rendimiento teraputico ptimo. 8. Prolongar y optimizar la calidad de vida. Si se aplica adecuadamente, la terapia nutricional puede reducir los costes sanitarios. En el contexto de las complicaciones propias de la enfermedad por VIH, el dietista o nutricionista han de aplicar los fundam entos nutricionales bsicos en sus valoraciones y sus intervenciones.
1. Deteccin nutricional

Todos los que padecen infeccin por VIH han de someterse a valoracin de los posibles problemas relacionados con la nutricin por parte del responsable de asistencia primaria, tanto en el momentos del primer contacto como a ms largo plazo. La presencia de sntomas relacionados con la malnutricin debe ser motivo de remisin al dietista, para que proceda a la terapia nutricional mdica. En el siguiente cuadro se enumeran los criterios de evaluacin nutricional para adultos.
1.Perfil nutricional y criterios de referencia para adultos con VIH/SIDA Fecha de hoy Nombre Telfono Mensajes Si No A discrecin Sexo Lengua Fecha nacimiento / / Edad Archivo n Renuncia a Mediacin? Si No Seguro Caso tratado por Remetido por Fecha Telfono Perfil registrado cada 6 meses y/o cambios en el estado. Remitir de inmediato a un dietista en cada uno de los casos siguientes (Marcar lo siguiente) A. Diagnostico medico y valoracin nutricional 1. Nuevo diagnostico de infeccin por VIH 2. Nuevo diagnostico de SIDA 3. Cualquier cambio en la enfermedad, la dieta o el estado nutricional 4. Sin evaluacin nutricional por parte de un dietista registrado o no atendido por l en un plazo de 6 meses

B.

Cambios fsicos y cuestiones relacionadas con el peso 1. Prdida de peso no intencionada >3% respecto al nivel normal en los ltimos 6 meses o desde la ltima visita(frmula para determinar el % de prdida de peso: peso habitual-peso actual/peso habitual x 100) 2. Emaciacin visible, <90% del peso corporal ideal, IMC <20 kg/m2 o disminucin de la masa celular corporal (MCC) 3. Uso de esteroides anabolizantes u hormona del crecimiento para aumentar peso o masa muscular, o por complicaciones metablicas 4. Obesidad abdominal; permetro de cintura >102 cm (varones) >88 cm (mujeres) 5. Tratamiento de la obesidad a instancias del paciente o si medico : IMC >30 kg/m2

C. Sntomas orales/gastrointestinales 1. Uso de estimulacin o supresores del apetito 2. Prdida de apetito o mala ingesta de alimento o liquido durante >3 das 3. Cada de sientes, caries grave, dificultad al masticar o tragar 4. Altas orales, candidiasis, o dolor en boca, dientes o encas 5. Diarrea persistente, estreimiento o cambios en las heces (color, consistencia, frecuencia, olor) 6. Nauseas o vmitos persistentes 7. Gases pirosis o distencin abdominal persistentes 8. Cambios en la percepcin del gusto o el olfato 9. Alergias o intolerancias alimentarias (grasas, lactosas, trigo, etc.) 10. Medicacin que indique cambios en alimentos o comidas 11. Toma de suplementos orales o nutricin enteral o parental D. Complicaciones metablicas y otras alteraciones medicas 1. Diabetes mellitus deterioro de la tolerancia a la glucosa, del nivel de glucosa en ayunas o de la resistencia a la insulina, o historia de hipo o hiperglucemia 2. Hiperlipidemia: colesterol >200mg/dl. Triglicridos >150 mg/dl, LDL >100 mg/dl y/o HDL <40 mg/dl (varones) 3. Hipertensin: dos registros de 120-139/80-90 o diagnostico de hipertensin 4. Enfermedad heptica: hepatitis Co B, cirrosis, esteatosis u otra: 5. Riesgo de osteopenia/osteoporosis: p.ej., fosfatasa alcalina elevada, densitometra sea y T-score de cadera bajos 6. Otras alteraciones: enfermedad renal anemia, cardiopata, embarazo, cncer u otros; 7. Albumina<3,5 mg/dl, prealbmina <19mg (dl o colesterol <120 mg/dl) 8. Qumico o radioterapia programadas E. Obstculos para la nutricin, entorno y estado funcional El paciente suele necesitar ayuda para: el paciente: 1. Comer 4. Dispone de vivienda 7. Tiene capacidades para cocinar limitadas 2. Preparar la comida 5. Carece de vivienda o nulas 3. Adquirir los alimentos 6. No puede procurarse 8. Est por debajo del umbral de pobreza Objetos de primera necesidad los alimentos 9. Carece de cocina frigorfica Problemas de comportamiento o con las comidas 1. Alteraciones en la comida: atracones, purgas, comidas intencionadamente omitidas, evitar comer cuando se siente hambre, pica 2. Consumo de alcohol: >2dias (varones), >1 da (mujeres), o cuando est contraindicado 3. Consumo de drogas (alcohol tabaco u otras drogas) 4. 5. Vegetarianismo Suplementos de vitaminas y/o minerales u otras terapia completaras o alternativas abordadas por iniciativa del paciente

F.

2. Valoracin nutricional

Es necesario proceder a una completa valoracin nutricional. Entre los factores a considerar se cuentan los sntomas asociados a la infeccin por VIH, las pautas dietticas, el uso de terapias no tradicionales y los efectos de los tratamientos sobre el paciente. La dieta ha de ser evaluada en lo que respecta a correccin de los nutrientes, en especial en lo que atae a los relacionados con la funcin inmunitaria, y en lo que afecta a posible historia de ingestas irregulares e inconvenientes. Las personas que siguen terapias nutricionales no tradicionales deben ser informadas de los posibles efectos perjudiciales de las mismas. Los factores psicosociales (miedo, ansiedad, depresin, aislamiento social, etc.) afectan al apetito y a la ingesta de nutrientes. La

enfermedad y el rechazo social con frecuencia dan lugar a la prdida del empleo y la consiguiente disminucin de contactos sociales, as como de poder adquisitivo y acceso al seguro medico. El peso, el porcentaje de peso usual, el porcentaje de peso corporal y porcentaje de peso corporal ideal son parmetros tiles a este respecto. La monitorizacin de los cambios de las medidas antropomtricas se ve facilitada por el hecho de que los pacientes se someten a frecuentes controles clnicos. Adems del peso y la talla, otras medidas tiles son los permetros de cintura, ca dera y cuello, la masa corporal magra (por medio de la medicin del pliegue del trceps y la circunferencia del brazo) o la masa celular corporal (a travs del anlisis de impedancia bio elctrica y otras tcnicas). Los datos pueden compararse entre s y con valores de referencia publicados. Los valores de laboratorio resultan tiles cuando se comparan con los registrados a lo largo de un periodo prolongado. El recuento leucocitario completo y la prueba cutnea de hipersensibilidad retardada no deben utili zarse, ya que los valores inmunitarios estn alterados en los portadores de VIH. Entre los valores que se deben monitorizar se cuentan lpidos en ayunas, azcar e insulina en ayunas, albumina y protena C reactiva sricas, fosfatasa alcalina srica y las pruebas de funcin heptica. Tambin es esencial la evaluacin del tratamiento farmacolgico, ya que numerosos efectos secundarios pueden complicar el estado nutricional.
3. Intervencin nutricional

Se recomienda que todas las personas con infeccin con V IH y SIDA reciban nutrioterapia mdica temprana y continua. Las metas de la nutrioterapia consistirn en educar a estos individuos sobre la importancia de consumir una dieta bien equilibrada, proporcionar nutricin adecuada para el mantenimiento o mejora en el estado nutricional y prevenir la desnutricin protenico-energtica y las deficiencias de vitaminas y minerales. El asesoramiento se individualizar y se apoyar con los lineamientos prcticos descritos. El elaborar una bitcora con el esquema de comidas y medicacin del paciente es parte de la nutrioterapia mdica, representa un componente importante para apoyar el apego a un rgimen medicamentoso.
3.1. Energa y actividad

Las necesidades de energa y protena varan dependiendo del estado de salud del individuo al momento de la infeccin por VIH, de la progresin de la enfermedad y del desarrollo de complicaciones que alteran el consumo de nutrimentos y su uti lizacin. Se puede usar la ecuacin de Harris-Benedict para determinar el gasto de energa basal (BEE), en cual se multiplica por un factor de estrs para tomar en cuenta el mantenimiento y anabolismo. Tambin se hace un ajuste en caso de fiebre. Los requerimientos energticos aumentan en 13% y los de protena en 10% por cada grado Celsio de elevacin en la temperatura por encima de lo normal. Diversos estudios sugieren los siguientes lineamientos para determinar los requerimientos de energa: BEE x 1.3 para mantenimiento BEE x 1.5 para aumento de peso La actividad tambin afecta los requerimientos energticos. El ejercicio crnico y las dietas ricas en grasa a menudo se han relacionado con supresin inmunitaria. Un estudio de individuos infectados con VIH revel que el ejercicio tena efectos mixtos, y que

una dieta rica en grasas no ejerca un efecto adverso sobre los sistemas inmunitarios de corredores. Los niveles de clulas T supresoras CD8 fueron ms altos en varones que en mujeres; las cifras de clulas asesinas fueron 2.5 veces ms altas despus del ejercicio que en reposo, y tuvieron una relacin positiva con los niveles de grasas de los alimentos. En los varones, pero no en las mujeres, los niveles de citocinas pro inflamatorias fueron ms bajos despus del ejercicio que en reposo. La actividad puede planificarse satisfactoriamente en estos pacientes.
3.2. Protena

Todava se requiere estudios para esclarecer la facultad de una dieta rica en protenas de revertir la desnutricin y los cambios en la composicin corporal que acompaan a la infeccin por VIH. Las dietas ricas en protenas podran con seguridad favorecer un balance de nitrgeno positivo y una restitu cin de la masa corporal magra. Las personas infectadas con VIH, al igual que las no i nfectadas, tienen alteraciones en la respuesta inmunitaria a una dieta alta en protenas; los suplementos de protena estimulan el metabolismo de este nutrimento. Los requerimientos de protenas se estiman en 1.0 a 1.4 g/kg para restitucin. Debido a los m ayores requerimientos de protenas, est indicada la restriccin de la misma solo en personas con hepatopata s y nefropatas graves. Las intervenciones dietticas en estos individuos ms afectados es la misma que en personas no infectadas.
3.3. Grasas

La tolerancia a las grasas vara de una persona a otra. En sujetos con absorcin deficiente o diarrea, el uso de una dieta baja en grasas ayuda al tratamiento. Se sugiere el empleo de aceites de triglicridos de cadena media (MCT) en lugar de los suplementos a base de triglicridos de cada larga para reducir la grasa fecal y el contenido de nitrgeno de las heces y disminuir el nmero de defecaciones y sntomas abdominales. Los triglicridos de cada media se absorben con mayor facilidad que los de cadena larg a. El aceite de pescado (cidos grasos omega 3), cuando se administra con aceite de triglicridos de cadena media, mejora la funcin inmunitaria por cuanto esta combinacin favorece menos la inflamacin que los cidos grasos omega 3 comunes. Sin embargo, si aumentan los niveles de triglicridos y de colesterol, los clnicos experimentados han considerado que puede resultar benfico a pegarse a los lineamientos establecidos en el National Cholesterol Education Program.
3.4. Lquidos y electrolitos

Las necesidades de lquidos en individuos infectados con VIH son similares a las observadas en personas sanas, y se calculan del orden de 30 a 35 ml/kg (8 a 12 tazas para los adultos), con cantidades adicionales para compensar las prdidas originadas por diarrea, nausea y vomito, sudaciones nocturnas y fiebre prolongada. Tambin se recomienda la restitucin de prdida de electrolitos (sodio potasio y cloruro) cuando se presenta vomito y diarrea.
3.5. Vitaminas y minerales

Estudios sugieren la necesidad de aumentar el consumo de los siguientes micro nutrimentos: caroteno beta, vitamina E, cido ascrbico, vitamina B 12, vitamina B 6 y cido flico. Aunque todava se desconocen hasta el momento los requerimientos exactos de

vitaminas y minerales, se sugiere que quienes consumen una dieta inadecuada utilicen un suplemento de vitaminas y minerales que proporcionen 100% de los requerimientos recomendados. Por ejemplo cuando se utiliza el clorhidrato de doxorrubicina, se requiere una cantidad adecuada de riboflabina para disminuir la toxicidad del medicamento. Un estado nutricional excelente mejora la capaci dad para luchar contra infecciones subsiguientes.
4. Complicaciones nutricionales

Si la enfermedad progresa, los signos y sntomas de infeccin por VIH y SIDA pueden manifestarse a la vez que ciertas complicaciones nutricionales. Las ms comunes son anorexia, fatiga, fiebre, deshidratacin, nauseas y alteraciones de las grasas y el metabolismo. La reduccin de la carga viral, en especial a travs de antirretrovira les combinados, ayuda a mantener el estado nutricional.
4.1. Diarrea y absorcin deficiente

Las personas con mayor riesgo de diarrea son las que presentan recuentos de CD4+ de menos de 200 a 250 clulas/mm3. Las causas de la diarrea son multifactoriales por lo que ha de investigarse su causa especifica. Los patgenos y otros posibles causantes de diarrea se enumeran en la siguiente tabla:
POSIBLES CAUSAS DE DIARREA RELACIONADA CON EL VIH Categora Agentes/alteraciones especficos Campylobacter spp. Clostridium difficile Escherichia coli enteroadherente Complejo Mycobacteriun avium/ M.tuberculosis Salmonella spp. Shigella Vibrio Cryptosporidium Cyclospora Giardia Isospora Microsporidia Entamoeba histolytica Histoplasma capsulatum Adenovirus Citomegalovirus Herpes simple VIH (posible) Malabsorcin de grasas Dieta rica en fibra Hipoalbuminemia Intolerancia a la lactosa Sarcoma de Kaposi

Bacterias

Parsitos

Hongos

Virus

Causas nutricionales

Malnutricin Cafena Sorbitol Frmacos que contienen Mg** Didanosina Frmacos/ anticidos / Nelfinavir antirretrovirales Ritonavir Saquinavir Anfotericina Antibiticos macrlidos Acitromicina Claritromicina Pentamidina Vitamina C

Antimicrobianos

Vitaminas (en dosis elevadas)

La diarrea y la malabsorcin son los principales problemas nutricionales para este grupo de poblacin, y a menudo, son tambin los ms difciles de resolver. Son frecuentes la absorcin anmala de d-xilosa y la esteatorrea. La malabsorcin de grasas, monosacridos, disacridos, nitrgeno, vitamina B12, folato, minerales y oligoelementos se producen en pacientes con infecciones del intestino delgado. Cuando se infecta el intestino grueso, se registra malabsorcin de lquidos y electrolitos . Independientemente de la causa de la diarrea, ha de instaurarse tambin el correspondiente tratamiento. A menudo este consta de una combinacin de antidarreicos, como colestiramina; Lomotil, Imodium, morfina y paregricos; y hormona s tales como octreotida y sandostatin. La siguiente tabla ofrece informacin sobre las pautas nutricionales relacionadas con la diarrea.
INTERVENCIN NUTRICIONAL PARA CONTROL DE LA DIARREA Tipo de diarrea Intervencin Diarrea tratable Mantenimiento de una ingesta nutricional adecuada para la regeneracin intestinal Reforzamiento de la absorcin por medio de dietas elementales Control de la infeccin y los sntomas con antibiticos y anti diarreicos Suministro de suplementos con fibra; seguimiento de las pautas generales Diarrea resistente al Favorecimiento de la comodidad del paciente tratamiento Mantenimiento de la hidratacin; puede estar indicada la hidratacin intravenosa Control de sntomas con anti diarreicos y antiespasmdicos Puede resultar pertinente la nu tricin parental total Carbonato clcico (500 mg 2 veces al da) Diarrea debida a Incorporacin de comidas pequeas y frecuentes al plan diario enteropata por Evitar los alimentos que contengan lactosa y los frmacos con SIDA lactasa Reduccin de los alimentos con alto contenido en fructosa (zumos de pera y manzana, uvas, miel, dtiles, frutos secos, higos, refrescos) Limitacin de los productos <<sin azcar>> que contengan sorbitol, hexitol o manitol

Pautas generales para la diarrea

Limitacin de las bebidas carbonatadas Limitacin de las grasas en caso de estatorrea; usar aceite de triglicridos de cadena media Si el paciente est siendo tratado con antibiticos a largo plazo, reposicin de lactobacilos o uso de probiticos Considerar la prescripcin de enzimas pancreticas Considerar el uso de L-glutamina (0,4 g/Kg hasta 30 g/da durante 5-14 das, seguidos de dosis de 5 -10 g/da) Recomendacin de un suplemento de multivitaminas y minerales Reintroduccin progresiva de alimentos sospechosos de intolerancia, uno a uno, y comprobacin de su inocuidad Tomar los alimentos a temperatura ambiente Limitacin de los alimentos con alto contenido en fibra como los cereales con salvado Evitar los alimentos que producen gases

4.2. Trastornos de la cavidad oral y el esfago

Las lesiones orales, frecuentes en infectados por VIH, suelen ser de origen neoplsico, bacteriano, vrico o fngico. A menudo son el signo inicial de infeccin que posteriormente conduce al diagnostico y pueden reflejar la inmunodeficiencia y la progresin de la enfermedad. Entre los sntomas de la candidiasis oral (aftas) se cuentan dolor de la boca y la lengua, a menudo descripta como sensacin de quemazn, y dolor o dificultad a deglutir. La disgeusia puede tambin ser debida a frmacos, carencia de zinc y otros nutrientes, candidiasis, xerostoma o excesiva produccin de moco. Son frecuentes los casos de periodontitis ulcerativa necrotizante. La asistencia dental y la higiene general resultan esenciales. El SK o el herpes en las regiones oro farngea o esofgica tambin inhiben la masticacin y la deglucin normales y, en consecuencia, condicionan el aporte nutricional. Los pacientes con lesiones extensas o crnicas requieren a veces soporte nutricional alternativo (parenteral o enteral). El uso de formulas nutritivas especficamente diseadas pueden frenar la evolucin hacia la malnutricin. El cuadro del anexo 2 enumera una serie de sugerencias para la mejora de la dieta del paciente que presenta dolor oral. Para tratar las ulceraciones bucales dolorosas, el paciente puede hacer enjuagues con una colutorio milagroso, consistente en partes iguales de lidocana viscosa al 2%, que puede ser prescrito por el mdico y preparado por el farmacutico.
4.3. Trastornos neurolgicos

Las manifestaciones del SIDA en el sistemas nervioso central, que van desde las alteraciones psicomotoras hasta la demencia grave, afectan en grado importante la capacidad de un individuo infectado para mantener una nutricin adecuada. Por otra parte, la disminucin en la percepcin sensorial al masticar y deglutir puede aumentar el riesgo de aspiracin. Es necesario trabajar en estrecho contacto con los fisioterapeutas y los responsables de la terapia ocupacional, los logopedas, el personal de enfermera y el resto del personal implicado en la asistencia al paciente, de forma que el paciente pueda mantener una ingesta adecuada.

4.4. Alteraciones en el metabolismo y la forma corporal

Un elemento esencial es la identifi cacin de los cambios de la composicin corporal que distinguen la emaciacin, la lipodistrofia o la obesidad de una prdida de peso que no supone una amenaza para la salud o para la vida. La monitorizacin de la composicin corporal permite obtener un cua dro evolutivo de los citados cambios. Cada 3 -6 meses han de tomarse medidas de los permetros de la cintura, la cadera el coeficiente caderacintura-, el brazo, el trax y el cuello, adems de los correspondientes registros. El uso de potentes tratamientos contra el VIH, en especial los inhibidores de la proteasa, ha hecho disminuir la incidencia de la resistencia a la insulina, la diabetes de tipo 2, la hipercolesterolemia, la pancreatitis y la hipertrigliceridemia en la pobl acin afectada por VIH/SIDA. Los principios recomendados para la diabetes o los establecidos por el National Cholesterol Education Program de EEUU se emplean para tratar de controlar estas enfermedades. Segn tales principios se ha empleado hipoglucemiant es e insulina, ya que ambos reducen el nivel lipdico. Entre los suplementos usados contra estas patologas se cuentan los cidos grasos omega-3, el acido alfa -lipoico, y la lcarnitina. El tratamiento de los cambios corporales puede resultar complejo y confuso. El estigma y el impacto psicolgico de la enfermedad son devastadores. La interrupcin del TAR no es una buena opcin, y los regmenes teraputicos menos agresivos aun se encuentran en fase de estudio. Quienes han podido tener acceso a ellos usan recursos de ciruga esttica como la liposuccin o los implantes, el tratamiento anablico o una combinacin de ellos. El ejercicio aerbico, junto con una dieta moderada en grasas y carbohidratos y alta en fibra. La hormona del crecimiento, aprobada par a el tratamiento de emaciacin o caquexia por SIDA, puede intervenir en la reduccin de la acumulacin de grasa asociada a VIH. En la mayora de los casos se registra empeoramiento transitorio de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa y , a veces, se da un aumento de los niveles de factor I de crecimientos similar a la insulina. Se han recomendado el uso de una prueba oral de tolerancia a la glucosa para identificar a quienes padecen riesgo de hiperglucemia inducida por la hormona del cre cimiento. Un estudio piloto con dosis bajas de metformina dio lugar a disminucin de la resistencia a la insulina y del tejido adiposo visceral; el tejido adiposo subcutneo tambin se vio reducido lo que no resultaba deseable en ciertos individuos. La metformina se ha relacionado tambin con acidosis lctica, por lo que debe emplearse con precaucin en este grupo de poblacin. El uso de metformina y otros agentes sensibilizantes frente a la insulina est siendo estudiado activamente . A la espera de resultados concretos de tales estudios, la introduccin de cambios en la dieta y el ejercicio parecen aconsejables como elementos bsicos del tratamiento de la resistencia a la insulina.
VII. TRATAMIENTOS NUTRICIONALES COMPLEMETARIOS Y ALTERNATIVOS

Las personas con enfermedad por VIH con frecuencia caen en un estado de frustracin, debido a la ausencia de tratamientos mdicos definitivos, y algunos recurren a terapias no convencionales. Entre las principales preguntas a plantear en la valoracin de estas terapias, cabe resear las siguientes:

y y y y y

Son la terapia o el producto utilizados perjudiciales? Se dan interacciones frmaco-frmaco con las prescripciones del mdico u otros medicamentos de libre dispensacin? Se est recurriendo a tratamientos no probados retardando la aplicacin de otros de eficacia si confirmada? Funciona la terapia alternativa? Merece la pena el gasto adicional que la terapia conlleva?

Es necesario mantener una actitud de cierta desconfianza ante los productos o servicios que se promocionan de manera sensacionalista, a partir de testimonios de personas presuntamente curadas, basadas en formulas secretas o que acusan a las instituciones o a la medicina tradicional de actuar de manera negligente. Varios productos a base de hierbas, que han podido ser considerados accidentalmente como seguros, estn contraindicados cuando se usan juntos con antirretrovirales. El hiprico o hierba de San Juan, inductor de la va del citocromo P450, reduce las concentraciones plasmticas del indinavir, que es metabolizado en esa va. Esta interaccin farmacocintica puede dar lugar a resistencia al frmaco y fracaso del tratamiento. Varios investigadores y la FDA han alertado sobre el hecho de que tambin pueden verse afectados otros frmacos que usan esta va, como ciertos inhibidores de la proteasa, o inhibidores no nucleosidicos de la transcriptasa inversa. Los suplementos de ajo reducen las concentraciones sanguneas de saquinavir en torno a un 50%. Tambin se han sucitado controversias en torno a la silimarina, extracto flavonoide de Sylibum marianum (cardo mariano). Aunque la silimarina se usa para proteger el hgado, un ensayo demostr que reduca la actividad de la enzima CYP3A4 en cultivos de hepatocitos humanos, lo que puede afectar al metabolismo de otros frmacos coadministrados y aumentar la toxicidad. Quienes padecen infeccin por VIH a menudo toman suplementos a base de equincea, hirico o ua de gato, suplementos proteicos, creatina, esteroides anabolizantes y hierbas de origen chino. Tambin es frecuente recurrir al reiki, a los masajes, el yoga y la acupuntura. En un estudio se comprob que el 56% de los pacientes haban informado a sus mdicos de haber empleado alguna terapia alternativa, aunque la informacin solo qued registrada en la documentacin mdica del 13% de ellos. Orientar adecuadamente el uso de las terapias alternativas es algo que se ha de realizar de forma rutinaria tanto por parte del mdico como del nutricionista. E ntre las terapias que recurren los infectados por VIH se cuentan los suplementos dietticos, los productos a base de hierbas, las mega vitaminas y las tcnicas de autoayuda o terapia de oracin. Varios suplementos dietticos comercializados para este grupo de poblacin estn an pendientes de una ms profunda valoracin.