Sociedad de Pediatra

de Madrid y Castilla-La Mancha

CEFALEA
Javier Adrin Gutirrez, Paula Vzquez Lpez
Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital General Gregorio Maran, Madrid

INTRODUCCIN CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS DIAGNSTICO CRITERIOS DE DERIVACIN UNIDADES NEUROPEDIATRA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS TEST DE EVALUACIN

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INTRODUCCIN
La cefalea infantil se ha convertido en los ltimos aos en una causa frecuente de consulta mdica en Atencin Primaria, y es actualmente el motivo de consulta ms frecuente de derivacin de patologa neurolgica a las Unidades de Neuropediatra(1,2). Esto es debido a varios factores: a) Ansiedad familiar, ya que, aun siendo un problema banal en la inmensa mayora de los casos, genera gran preocupacin en los padres. b) Aumento de la prevalencia en los ltimos aos (estrs?). c) Aumento en la prctica de medicina defensiva, optando en ocasiones por remitir al especialista un caso que no merecera, por sus caractersticas, una atencin especializada, debido a que existe una demanda familiar de tcnicas de neuroimagen para reafirmar la ausencia de patologa neurolgica grave. Al margen de la importancia de la cefalea como signo de enfermedad grave, situacin excepcional, el padecimiento de la misma repercute en la calidad de vida del nio; es ms frecuente en estos pacientes la aparicin de trastornos psicosomticos, absentismo escolar, menos participacin en actividades sociales, problemas en las relaciones familiares y problemas de concentracin(3). La actuacin del mdico ante un nio con cefalea debe tener presente la demanda familiar, no siempre explcita, de 3 aspectos(4): la explicacin de la causa de su dolor de cabeza, cmo aliviar la cefalea y el convencimiento de que su hijo no tiene ninguna enfermedad grave. En cuanto a la epidemiologa, los criterios diagnsticos de cefalea utilizados son un factor determinante en la estimacin de la prevalencia. En un estudio realizado en nuestro medio(5), para una edad entre 3 y 15 aos, la prevalencia de cefalea tensional fue de 37,9-46,3%, y de migraa 4,4-11,1%. En EE.UU., en un estudio realizado en 10.000 nios entre 4 y 17 aos (6), un 6,7% padeca cefaleas frecuentes o intensas. Las cefaleas son ms frecuentes a mayor edad, tienen mayor prevalencia en el sexo femenino, existe una importante carga gentica principalmente materna (en algunas series hasta el 73% de los pacientes, herencia polignica multifactorial) y se ha observado un marcado incremento del nmero de casos en los ltimos aos.

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

El intento de sistematizar las cefaleas infantiles en una clasificacin representa una ardua tarea, habida cuenta de los distintos enfoques que pueden ser utilizados. A pesar de que la clasificacin ms actual corresponde a la realizada por la IHS (International Headache Society)(7), es demasiado extensa para la poblacin infantil, ya que contiene un nmero importante de trastornos que nunca se presentan en nios. En la prctica clnica habitual es ms til la clasificacin segn causa y patrn temporal (Figura 1):

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Figura 1
AGUDO INTENSIDAD AGUDO RECURRENTE
ICO N CR VO ESI GR O PR

CRNICO NO PROGRESIVO

TIEMPO

Figura 2
Historia clnica Exploracin fsica Tensin arterial Temperatura Fondo de ojo
AGUDA S Rigidez de nuca Signos menngeos S Si alteracin nivel de conciencia o focalidad neurolgica, realizar TC craneal PL ANORMAL Meningitis Encefalitis NORMAL Infeccin sistmica Infeccin ORL Neumona Sinusitis NO FIEBRE NO TCE previo? Puncin lumbar? Glucemia Ejercicio fsico HTA NORMAL

EXPLORACIN NEUROLGICA ANORMAL TAC cerebral ANORMAL HSA Hematoma subdural Hidrocefalia Tumor Quiste aracnoideo

NORMAL

1 crisis migraosa Cefalea tensional

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Cefalea aguda
Episodio nico de cefalea de menos de 5 das de evolucin. Se debe clasificar como cefalea febril o afebril, episodio agudo o recurrente. La causa ms frecuente(8) son las infecciones vricas de vas respiratorias altas (39%), seguida de migraa sin aura (18,0%). En un estudio realizado en una Unidad de Urgencias Peditricas(9) todos los nios con tumor cerebral o hemorragia intracraneal presentaban al diagnstico signos neurolgicos positivos (Figura 2).

Figura 3
CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Exploracin neurolgica Focalidad neurolgica HIC

No

No TC

Migraas con auras previas?

Migraa

Cefalea tensional

Citar consulta neuropediatra Hidrocefalia Vasculitis Pseudotumor cerebral Migraa acompaada

Otros Alteraciones visuales, ayuno, ejercicio, SAOS, HTA

Cefalea aguda recurrente

Episodios agudos de cefalea separados por intervalos libres de sintomatologa. Se pueden clasificar en cefalea tensional, migraa sin aura y migraa con aura (Figura 3).

Cefalea crnica progresiva

Cefalea >15-20 das de evolucin que empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo. Puede ser la forma de presentacin de enfermedades graves del sistema nervioso. La cefalea tumoral puede ser bien tolerada durante largo tiempo. Es especialmente alarmante el inicio de una cefa-

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Figura 4
CEFALEA CRNICA No progresiva Exploracin neurolgica Progresiva

TC/RMN

Normal Normal Cefalea tensional Abuso de analgsicos SAOS Alteracin visual

Anormal TC craneal Normal Tumor Hidrocefalia Pseudotumor Absceso cerebral

Tumor Hidrocefalia Pseudotumor Absceso cerebral Malformacin AV

lea diaria en un nio que previamente no presenta dolores de cabeza y si esta le despierta por la noche (Figura 4).

Cefalea crnica no progresiva

Cefalea >15-20 das de evolucin de intensidad estable (leve-moderada). Suele corresponder a cefaleas tensionales o migraas (Figura 4).

Cefalea mixta
Varios tipos de cefalea en un mismo paciente.

DIAGNSTICO
Una historia clnica bien hecha y una completa exploracin neurolgica son la clave para clasificar la cefalea en uno de estos 5 patrones temporales y realizar un diagnstico correcto (Tabla I). A ser posible, todas las preguntas deben dirigirse al propio nio, ya que si iniciamos la anamnesis requiriendo la informacin de forma exclusiva sobre los familiares, la informacin contiene una subjetivacin emocional que puede falsear la informacin(10). Cuando nos encontramos ante una

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Tabla I. Diagnstico diferencial MIGRAA EDAD DE INICIO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCIN DESENCADENANTES LOCALIZACIN HORARIO INTENSIDAD CALIDAD SIGNOS ASOCIADOS Infancia 1-30 al ao Aos Diversos Frontal/hemicraneal CEFALEA TENSIONAL Adolescencia/ Infancia Diaria Meses Ansiedad/ depresin Occipital/ holocraneal Vespertino Leve/moderada Opresiva Ansiedad, mareo, sonofobia Constante Posibles CEFALEA ORGNICA Variable Diaria Semanas/meses Hipertensin intracraneal Variable Matutino Leve/moderada Opresiva Cambios de carcter, vmitos, signos neurolgicos+ Diaria No

Variable Moderada/intensa Pulstil Aura visual, nuseas, vmitos, sono/fotofobia DURACIN Horas ANTECEDENTES FAMILIARES Frecuentes

historia tpica de cefalea primaria con una exploracin neurolgica normal, no es necesario realizar pruebas complementarias(11). Dentro de la historia clnica deberemos recoger: Datos de filiacin, edad y sexo. Antecedentes familiares. Antecedentes personales: enfermedades previas, traumatismo craneoenceflico, epilepsia, dolores abdominales crnicos, vmitos cclicos... Es importante recoger datos sobre rendimiento escolar, exigencias acadmicas, relaciones sociales, apetito, sueo... Forma de presentacin: inicio brusco (hemorragia subaracnoidea, esfuerzo fsico, hidrocefalia obstructiva, cefalea punzante idioptica...) o inicio subagudo y de intensidad progresiva (procesos expansivos intracraneales). Frecuencia: formas episdicas (cefalea tensional) o progresiva (hipertensin intracraneal, HIC). Horario: tarde-noche (cefalea tensional), maana o despierta por la noche (hipertensin intracraneal). Intensidad: es el criterio ms difcil de identificar. La podemos cuantificar segn si interfiere o no en la actividad en curso. Puede ser leve (cefaleas tensionales), moderada-grave (migraa, cefalea en racimos), aumento de forma progresiva (hipertensin intracraneal) o intensidad extrema sin antecedentes previo (hemorragia subaracnoidea). Duracin: si se modifica por la administracin de analgsicos y reposo nocturno. Si se prolonga en das y semanas y aumenta su intensidad debemos descartar hipertensin intracraneal.

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Calidad: difcil de valorar en la infancia. La forma pulstil suele aparecer en la migraa y la opresiva en la cefalea tensional. Localizacin: unilateral (migraa) o bilateral y difusa (cefalea tensional). Factores moduladores: factores agravantes o desencadenantes (ruido, luz, tensin psquica, ejercicio, alimentos, ayuno). Debemos investigar la presencia de estrs como desencadenante (conflictos familiares, factores emocionales y presin educativa). Sntomas acompaantes: el 15% se acompaa de aura. La aparicin de alteraciones visuales, sensitivas, debilidad, alteracin del lenguaje y/o parestesias que duran ms tiempo de lo habitual obligan a descartar la existencia de alteraciones cerebrales estructurales(12). Adems de una correcta anamnesis, debemos realizar una adecuada exploracin fsica del paciente centrndonos en los siguientes puntos: inspeccin y estado general del paciente; auscultacin cardiorrespiratoria; palpacin abdominal y exploracin del raquis; exploracin neurolgica: nivel de conciencia, sensibilidad, fuerza, tono, reflejos osteotendinosos, pares craneales, pruebas cerebelosas, marcha; exploracin oftalmolgica: agudeza visual, campimetra de confrontacin, fondo de ojo; tensin arterial y permetro enceflico. En cuanto a las pruebas complementarias, no se realizan de rutina en la valoracin de un nio con cefaleas. Las indicaciones de realizacin de pruebas de neuroimagen (TAC, RMN) son las siguientes: Traumatismo craneoenceflico. Portadores de derivacin ventriculoperitoneal. Aparicin de signos de alarma (sospecha de organicidad, HIC) (Tabla II). Migraas de evolucin no habitual.
Tabla II. Signos de alarma (sospecha de organicidad y/o hipertensin intracraneal Aparicin de signos y sntomas neurolgicos persistentes. Sntomas visuales permanentes. Edema de papila. Cambio del patrn de una cefalea previa. Inicio de una cefalea frecuente en un paciente que previamente no sola tener. Cefalea que despierta durante el sueo. Cefalea horaria matutina. Cambio de carcter o disminucin del rendimiento escolar. Menores de 5 aos. Macrocefalia. Crisis epilpticas. Astenia, anorexia, prdida de peso, detencin de la velocidad de crecimiento, distomas cutneas. Cefalea unilateral muy localizada. Dolor que se agrava con los cambios de posicin. 7

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La TAC es la tcnica de eleccin en situaciones de urgencia. Proporciona ms informacin en la evolucin de un infarto hemorrgico y de la hemorragia intracerebral y subaracnoidea (HSA); tambin es muy sensible en la deteccin de calcificaciones intracraneales. La RM es la tcnica de neuroimagen de eleccin en casos de cefalea recurrente. Evita la radiacin, permite observar con claridad la fosa posterior y el tronco cerebral y es excelente para la distincin de la sustancia blanca y gris. Las pruebas de laboratorio slo se deben realizar si se sospecha la existencia de enfermedades sistmicas. Hay que realizar estudios de coagulabilidad en pacientes que presenten focalidad neurolgica seguida de cefalea, si sta no cumple los criterios de migraa con aura. El electroencefalograma en general no est indicado. La puncin lumbar slo se indica si existe sospecha HSA con TAC normal, o bien para realizar medicin presin lquido cefalorraqudeo (LCR) en los casos de sospecha de hipertensin intracraneal benigna, o en casos de sospecha de infeccin intracraneal.

CRITERIOS DE DERIVACIN UNIDADES NEUROPEDIATRA

Las cefaleas tensionales y migraas, que representan la amplia mayora de las cefaleas recurrentes, son patologas que deben ser manejadas a nivel primario, y no corresponde derivacin a nivel secundario salvo en las siguientes ocasiones.

Se debe derivar al Servicio de Urgencias a todo paciente:

Con cefalea aguda, fiebre y sospecha de infeccin del Sistema Nervioso Central (SNC). Cefalea aguda de inicio paroxstico, intenso, sugerente de accidente vascular enceflico o con signos de hipertensin endocraneana. Cefalea crnica con anormalidades en el examen neurolgico con sospecha de proceso expansivo intracraneal.

Se derivar a Neuropediatra a todo paciente con:

Mala respuesta al tratamiento a nivel primario, ya sea de la crisis o profilctico. Cefalea con cambio en el patrn del dolor. Todo nio <5 aos con cefalea.

Sern hospitalizados:
Pacientes en que se sospeche hipertensin endocraneana para su estudio expeditivo y resolucin rpida. Se derivar a Neurociruga a pacientes en los que se confirme proceso expansivo intracraneano de resolucin neuroquirrgica. Pacientes con estatus migraoso para su estudio y tratamiento con corticoides. Cefaleas que interrumpen y comprometen la vida diaria a nivel escolar o familiar.

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Tabla III. Dosis Farmacolgicas Paracetamol: 15 mg/kg/dosis cd 4-6 h vo Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cd 6-8 h vo Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cd 6-8 h vo; 20-40 mg/kg/dosis cd 6-8 h iv Ketorolaco: Bolo 0,5 mg/kg iv; (mx 15 mg), continuar cd 6 h Metoclopramida: 0,1 mg/kg/dosis (se puede repetir 6-8 h) Diazepam: 0,1 mg/kg/dosis iv Dexametasona y Metilprednisolona: 0,5 mg/Kg/dosis cd 6h iv Sumatriptan intranasal: 5-10-20 mg (se puede repetir a 2 horas)

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
En la Tabla III se indican las dosis de los frmacos ms habituales utilizados para el tratamiento de las cefaleas. Los frmacos ms habituales para las crisis leves-moderadas son el paracetamol, ibuprofeno y el metamizol. Es importante mantener reposo en un lugar tranquilo con luz tenue. Las tcnicas conductuales de relajacin mediante biofeedback han demostrado su utilidad en la prevencin de las cefaleas tensionales en los nios(13). En la Figura 5 se muestran las opciones tera-

Figura 5
CRISIS INTENSAS-PROLONGADAS

O2 100%

Sedacin Diazepam SUMATRIPTAN KETOROLACO METAMIZOL

Reposicin hidroelctrica

ANTIEMTICOS METOCLOPRAMIDA

Mejora S No

SI NO MEJORA REEVALUAR DIAGNSTICO

CORTICOIDES PREDNISONA METILPREDNISOLONA

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puticas en un Servicio de Urgencias ante las crisis intensas y/o prolongadas de cefalea. El uso de sumatriptan intranasal est aprobado por la FDA en pacientes mayores de 12 aos, y se ha demostrado eficaz en diversos estudios(14) para el tratamiento de las migraas. El uso de ketorolaco im/iv est aprobado en nios por encima de 2 aos. Otras opciones teraputicas son el uso de diazepam iv y metilprednisolona iv, as como oxigenoterapia y antiemticos como la metoclopramida o el ondasetron iv. En relacin con la profilaxis de los episodios migraosos, esta debe plantearse cuando se producen ms de 2 crisis de migraa al mes, cuando son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas, y cuando las crisis de migraa son de tal intensidad o duracin que interfieren con la actividad del paciente y menoscaban su calidad de vida, por lo que si un nio cumple alguno de estos criterios debe derivarse a la consulta de Neuropediatra para iniciar dicha profilaxis. Existen distintas opciones farmacolgicas para realizar la profilaxis, como los bloqueantes de canales de calcio (flunazirina), betabloqueantes (propranolol), frmacos serotoninrgicos (ciproheptadina), frmacos anticomiciales (. valproico), antidepresivos (amitriptilina), etc., pero el inicio de su aplicacin se debe realizar de forma exclusiva en las consultas de Neuropediatra.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Quintana Prada MR, Poch Pez J. Cefaleas. En J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui, J. Pou. Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon, 2005; p. 490-4. King C. Headache, in Gary R. Fleisher, Ludwing S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Wiliams, 2006; 511-19. Campo-Castell J. Cefaleas. Asociacin Espaola de Pediatra (eds.) Protocolos diagnsticos y teraputicos de Neurologa (Pediatra), 2000: 235-43. Artigas J, Garaiza C, Mulas F, Rufo M. Cefaleas en la infancia y la adolescencia. Ed. Ergon, Madrid, 2003: 134-41. Hamaleinen M, Jones M, Loftus J, Saiers J. Sumatriptan nasal spray fir migraine: a review of studies in patient aged 17 years and younger. Int J Clin Pract 2002 Nov; 56 (9): 704-9. Lewis DW, Quereshi F. Acute Headache in children and adolescent presenting to the emergency department. Headache 2000 Nov; 106 (5) : 989-97 Fernndez-Jan A, Calleja-Prez B, Anciones B. Consulta diaria. Qu hara usted ante un nio con cefalea. Med Integral 2001; 38 (4): 149-55. Anttila P, Metshonkala L, Helenius H, et al. Predisponing and provoking factors in childhood headache. Headache 2000; 40: 351-6. Masi G, Favilla L, Millepiedi S. Somatic symptoms in children and adolescent referred for emocional and behavioral disorders. Psychiatry 2000; 63: 140-9. Rhee H. Prevalence and predictors of headache in US adolescent. Headache 2000; 40: 520-38. Burton LJ, Quinn B, Pratt-Cheney JL. Headache etiology in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 1-4. Dooley J, Bagnell A. The prognosis and treatment of headaches in children - a ten year follow-up. Can J Neurol Sci 1995; 22: 47-9. Lewis D, Ashwal S, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S. Practice Parameter: Pharmacological tratment of migraine headache in children and adolescent: Report of the American Academy of Neurology Quality Standard Subcommittee and the Practice Committee of the Chile Neurology Society. Neurology 2004; 63: 2215-24. Lewis D, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz A Prensky, Jarjour I. Practice Parameter: Evaluation of children and adolescent with recurrent headaches: Report of the American Academy of Neurology Quality Standard Subcommittee and the Practice Committee of the Chile Neurology Society. Neurology 2002; 59; 490-98.

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