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TEMA 30. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DE LA DIFISIS DEL FMUR

FRACTURAS EXTREMIDAD SUPERIOR DE FEMUR
Constituyen un captulo muy importante en la traumatologa por su altsima incidencia en el viejo, con gran morbilidad en relacin con la edad, siendo la causa ms comn de muerte traumtica por encima de los 75 aos. Actualmente suponen el 35% de todas las intervenciones en traumatologa, con un problema socioeconmico de primer orden. CLASIFICACIN Segn la localizacin del foco de fractura se clasifican en: De la cabeza femoral. Son raras y se trata siempre de una complicacin de la luxacin de cadera, ya analizada en el captulo correspondiente Del cuello de fmur. Son fracturas intraarticulares muy frecuentes. El trazo est situado entre el lmite de la cabeza y la lnea intertrocantrea. Su mayor incidencia es en la dcada de los 65-75 aos. Plantean problemas en la reduccin e inmovilizacin con alto ndice de no uniones y necrosis de la cabeza femoral. Pertrocantrea. Con mayor frecuencia an que la anterior, afecta a pacientes de mayor edad, por encima de 75 aos. La lnea de fractura es extraarticular y va de un trocnter a otro. Los problemas no son de consolidacin por asentar en tejido esponjoso, sino de mayor morbilidad y mortalidad por la mayor edad de los pacientes y la hemorragia que provocan. Las fracturas pertrocantreas, junto a las de cuello de fmur, se les denomina fracturas de cadera Subtrocantreas.- La lnea de fractura est situada por debajo del trocnter menor, entre este y el inicio de la morfologa cilndrica de la difisis, el llamado istmo. Aislada del trocnter mayor. Muy raras en su forma traumtica, casi siempre son iatrognicas. Aislada del trocnter menor. Fracturas por arrancamiento en la prctica deportiva. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL Consideraciones anatomopatolgicas Son fracturas intraarticulares con problemas de consolidacin, fundamentalmente por el compromiso de la vascularizacin de la cabeza femoral tras la fractura. En el adulto la vascularizacin de la cabeza femoral se realiza por tres vas: a) El 80% de la vascularizacin, proviene de los vasos epifisarios posterolaterales, en nmero de 2 a 6, situados en la cara supero-externa del cuello de fmur. Son ramas del anillo vascular en la base del cuello constituido por la circunfleja medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. b) La cabeza femoral es principalmente de origen epifisario, pero en una cuarta parte posteromedial es metafisaria y a esta porcin llegan vasos metafisarios, ramas de la circunfleja medial, en nmero de 23, que si quedan ntegros tras la fractura, pueden asumir la vascularizacin de la cabeza femoral. c) La tercera va vascular son los vasos del ligamento redondo, ramas de la obturatriz, en algn caso de la circunfleja medial, o de ambos orgenes, son los vasos epifisarios mediales. Irrigan una pequea zona en la fvea de la cabeza femoral.

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En las fracturas no desplazadas la cabeza femoral conserva la vascularizacin y la consolidacin se produce con formacin de callo con la participacin los dos fragmentos. Si el desplazamiento es moderado los vasos epifisarios posterolaterales estn rotos pero suelen estar conservados los metafisarios medial, manteniendo una cabeza femoral viable y consiguen la consolidacin si la reduccin es adecuada. En grandes desplazamientos vasos epifisarios posterolaterales y metafisarios estn rotos, la cabeza femoral avascular, pero en bastantes casos puede corregirse la consolidacin y revascularizacin desde el extremo distal si la reduccin de la fractura es perfecta. Mecanismos de produccin Por debajo de los 50 aos son fracturas poco frecuentes y se producen por mecanismos traumticos violentos, accidentes viales o cadas desde altura. Su mayor frecuencia es en la dcada de los 65 a 75 aos, producida por una cada domstica. Pocas veces se debe a un golpe recibido sobre el trocnter mayor durante la cada, sino un mecanismo indirecto por rotacin externa del miembro durante la cada. La osteoporosis senil es factor determinante, de ah que sea 4-5 veces mas frecuente en la mujer que en el hombre. Tan importante como la osteoporosis es la debilidad muscular, trastornos del equilibrio, prdida de visin y trastornos de la percepcin y prdida de reflejos que acompaan a la vejez. En el viejo, ante una cada, los reflejos musculares son tardos y la contraccin muscular incoordinada, provocando fuerzas de traccin y cizallamiento en el cuello femoral, adems de las fuerzas de torsin producidas por rotacin externa del miembro durante la prdida de equilibrio. Por este mecanismo la fractura puede producirse antes de la cada. Son frecuentes las fracturas patolgicas. Clasificacin Por la localizacin del trazo de fractura, se han clasificado en: transcervicales, subcapitales y basicervicales. Las transcervicales son las mas frecuentes. El trazo se sita en la porcin media del cuello y suele ser espiroideo por mecanismo de rotacin durante la cada. En la zona posterior del cuello femoral, el trazo de fractura puede tener un grado de conminucin importante, factor determinante en la estabilizacin quirrgica de la fractura. En las subcapitales el trazo se sita en el lmite de la cabeza femoral. Son raras, pues el fragmento proximal casi siempre lleva consigo una porcin de cuello. El menor tamao del fragmento proximal con relacin a las transcervicales, hace ms difcil la reduccin y estabilizacin, pero los criterios teraputicos son los mismos. Las basicervicales son las de mejor pronstico. Al ser en parte extraarticulares tienen mas facilidad para conservar la vascularizacin. Por por otro lado, la reduccin es ms fcil, por todo ello hoy se incluyen en el grupo de las fracturas pertrocantreas. Las transcervicales y subcapitales las clasifica Garden segn el desplazamiento, del cual depende el estado vascular de la cabeza femoral tras la fractura, principal factor pronstico de estas fracturas: Tipo I o enclavada en valgo. El trazo es incompleto no alcanzando la cortical medial, mientras que en la porcin lateral hay una impactacin trabecular (fractura impactada), inclinndose la cabeza femoral hacia la vertiente lateral y posterior. Practicamente en todos los casos de vascularizacin de la cabeza femoral est conservada. Las fracturas enclavadas en valgo verdaderas son infrecuente. Muchas de las fracturas diagnosticas como tales en la radiografa anteroposterior, la radiografa axial muestra que en realidad son fracturas con desplazamiento posterior y gran conminucin de la cortical posterior. Tipo II. Es una fractura completa sin desplazamiento. Tiene el peligro de un desplazamiento secundario convirtindose en un grado siguiente. Suele estar ntegra la vascularizacin.

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Tipo III. Fractura completa con desplazamiento en varo quedando sujeta por un colgajo periostio inferomedial. Suelen estar rotos los vasos epifisarios posterolaterales y quedan indemnes los vasos metafisarios y del ligamento redondo. Tipo IV. Fractura completa. La cabeza femoral pierde toda conexin con el cuello. La cabeza queda en el fondo del acetbulo sujeta por el ligamento redondo y el fragmento distal se desplaza hacia arriba y afuera. Los vasos estn rotos, tanto los posterolaterales como los mediales. Clnica y diagnstico Cursa con dolor e impotencia funcional para la marcha. En algunas formas impactadas en valgo o no desplazadas, pese a las molestias dolorosas la marcha es posible hasta que se produce un desplazamiento secundario, lo que explica diagnsticos das despus de un traumatismo. En las formas desplazadas, el paciente yace con una deformidad tpica del miembro en rotacin externa, aduccin y acortamiento. La cpsula articular se opone a que rotacin externa exceda de los 40 respecto al plano de la cama, lo que permite el diagnstico diferencial con las fracturas intertrocantreas en las que la rotacin externa es completa. El trocnter mayor se observa ascendido . La movilidad de la cadera es muy dolorosa. El diagnstico radiogrfico se hace con las proyecciones AP y axial. La proyeccin AP nos muestra el nivel del trazo de fractura y el desplazamiento y la proyeccin axial el grado de conminucin posterior. Tratamiento La clasificacin de Garden tiene un valor pronstico, en base al estado vascular de la cabeza femoral, pero en la prctica clnica no hay grandes diferencias entre las de tipo I y II (no desplazadas) y entre las de tipo III y IV (desplazadas). Si se tratan estas fracturas conservando la cabeza femoral, en las no desplazadas la incidencia de seudoartrosis es de un 5% y la necrosis ceflica de un 8%, mientras que en las desplazadas la incidencia de complicaciones es de un 10-30% de seudoartrosis y de un 15-35% de necrosis ceflica El tratamiento conservador queda limitado a pacientes de edad avanzada con escasa capacidad de deambulacin previa, con graves enfermedades asociadas o deterioro mental importante. En estos casos el encamamiento debe evitarse y el tratamiento consistir en sentar al paciente en una silla tanto tiempo como sea posible a lo largo del da, con apoyo de analgsicos El tratamiento debe ser quirrgico siempre que sea posible, y permitir la pronta deambulacin, evitando complicaciones del encamamiento en el viejo (lceras de decbito, pulmn de estasis, descompensaciones cardiopulmonares y metablicas, demencia senil etc...) Se aconseja la intervencin quirrgica urgente para evitar el deterioro del paciente por el encamamiento y disminuir el ndice de necrosis sea, no obstante, se ha demostrado que con cuidados mdicos y de enfermera adecuados no hay marcadas diferencias de morbilidad y mortalidad entre la intervencin de urgencia y la demora de algunos das. Por lo contrario, si hay una relacin directa con el estado del paciente en el momento de la intervencin. Si la demora permite mejores condiciones del paciente, es aconsejable. En las fracturas no desplazadas, con el paciente en decbito supino en mesa ortopdica, se comprueba mediante radioscopia que la fractura no se ha desplazado y se procede a su fijacin directa. El mtodo de osteosntesis ms utilizado son los clavos con rosca distal, en nmero de 3 a 4, de calibre menor de 5 mm, para no interferir la revascularizacin de la cabeza femoral. La rosca, se limita a la cabeza femoral consiguiendo la compresin interfragmentaria. En las fracturas desplazadas la estrategia quirrgica depende de la edad del paciente y de las posibilidades de una reduccin estable. Cuanto ms avanzada es la edad del paciente, ms posibilidades de necrosis ceflica y ms dificultades para conseguir una reduccin estable, debido a la conminucin con rela-

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cin a la osteoporosis. En pacientes con edad biolgica por encima de los 75 aos el camino ms seguro es la artroplastia de cadera. La artroplastia parcial (Moore o Thompson etc...) sustituyendo solo la cabeza femoral plantea el problema que en el perodo de 5 a 7 aos provocan una grave erosin del cartlago articular y protusin dolorosa en el cotilo. La prtesis parcial slo est indicada en pacientes en con perspectivas de vida por debajo de los 5 aos e interesa una ciruga menos traumtica; en el resto de los casos se recurre la prtesis total. En pacientes menores de 75 aos de edad biolgica, con vida activa y buen estado general, se proceder a la reduccin en mesa ortopdica con la cadera en extensin y abduccin, realizando traccin y rotacin interna. Si tras estas maniobras se consigue una reduccin completa y estable se procede a la osteosntesis. Si la reduccin es incompleta o inestable, en pacientes mayores de 65 aos, o de vida sedentaria se recurre a la artroplastia total, en pacientes jvenes y activos debe intentarse la reduccin abierta con aportacin de injerto seo si fuese necesario. En el momento actual, el buen resultado de la artroplastia total ha motivado que la edad que muchos cirujanos la emplean a partir de los 50 aos sin la reduccin es incompleta o inestable. Complicaciones.

Pseudoartrosis. Su incidencia apenas alcanza el 5% siempre que se realice reduccin precoz anatmica y fijacin firme con compresin interfragmentaria. El diagnstico no ofrece dificultades. Hay dolor y claudicacin a la marcha y la imagen radiogrfica es tpica de pseudoartrosis, aumento progresivo de la lnea de fractura, por reabsorcin de los bordes, y un refuerzo escleroso en la vecindad. Cuando la pseudoartrosis se asocia a una necrosis de cabeza femoral o el paciente tiene ms de 65 aos de edad debe practicarse una artroplastia total de sustitucin, aunque muchos cirujanos rebajan esta edad hasta los 50 aos, por razones antes expuestas Cuando de decide conservar la cabeza femoral, si no hay reabsorcin de los fragmentos seos se puede realizar una osteotomia valguizante que horizontaliza el foco de seudoartrosis para que la carga provoque compresin interfragmentaria y facilite la consolidacin. Si hay reabsorcin sea se debe aportar injerto.

Necrosis de cabeza femoral. Con una estrategia quirrgica adecuada, el ndice de necrosis de cabeza femoral puede descender hasta un 15% cuando se tratan con fijacin interna.
Si la necrosis est limitada al polo superior, la osteotomia puede dar buenos resultados en jvenes. En fases avanzadas, o en pacientes por encima de los 65 aos, la artroplastia total es siempre la solucin propuesta. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS Tambin llamadas pertrocantreas o transtrocantreas, son fracturas extraarticulares metafisarias, localizadas en el macizo trocantreo, con tejido seo esponjoso ricamente vascularizado por las mltiples inserciones musculares, producindose fcilmente la consolidacin, incluso abandonando la fractura a su propia suerte. Con frecuencia mayor que la fractura del cuello de fmur es propia del anciano a partir de los 75 aos, con mayor incidencia en la mujer (4:1). La mayor edad, unido a la gran hemorragia local que presentan estas fracturas, supone una morbilidad asociada y una mortalidad superior a las fracturas de cuello de fmur.

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Mecanismo de produccin Se producen por un golpe directo sobre el trocnter mayor. El viejo, debido a la prdida de reflejos motores, durante la cada no se protege con los miembros superiores y el peso del cuerpo impacta esta zona sea contra el suelo. Al igual que en las fracturas de cuello de fmur, la debilidad sea por osteoporosis es determinante, lo que explica la incidencia a tan avanzada edad y el predominio en la mujer. Clasificacin La cabeza femoral recibe la carga en el polo superior y la transmite, a travs del haz trabecular medial, a la cortical medial de la base del cuello femoral y de la difisis. La posibilidad de reparar esa zona medial para soportar la carga, es lo ms importante para conseguir una reconstruccin quirrgica estable, y lo que condiciona las distintas clasificaciones. La clasificacin clsica de Evans (1949) distingua solo dos grandes grupos: - Fracturas estables en las que es posible que la cortical medial diafisaria tras la reduccin quede bien apoyada en la cortical medial del cuello femoral. - Fracturas inestables aquellas que por la conminucin no es posible este apoyo. Posteriormente aparecieron clasificaciones ms amplias para disear distintas estrategias quirrgicas. Una de las mas empleadas ha sido la de Ender que distingue 6 tipos: Con los mtodos quirrgicos empleados actualmente se vuelve a la clasificacin de estables e inestables. Los tipos I y II son estables fijndolas en posicin anatmica; en este grupo pueden incluirse las basicervicales. Los tipos III, IV, V, VI son inestables si se fijan en posicin anatmica, pero requieren sistemas de osteosntesis ms slidos. Manifestaciones clnicas Salvo en las fracturas no desplazadas, la inspeccin es suficiente para el diagnstico por la deformidad tpica: discreto acortamiento del miembro por desviacin en varo del cuello con cabeza femoral, y gran rotacin externa, prcticamente todo el borde externo del pie est en contacto con la cama. En todos los casos la marcha es imposible y cualquier intento de movilizar pasivamente el miembro es muy doloroso. Inicialmente las partes blandas no muestran signos del traumatismo, aunque en algunos casos por golpe tangencial puede presentarse un derrame de Morell-Lavalle. A partir de las 48 horas el gran hematoma profundo va difundindose por los tejidos y aparece una mancha equimtica en la raz del miembro. Tratamiento Para reducir al mximo el tiempo de encamamiento sera el ideal un tratamiento inmediato, y de hecho se ha demostrado que en pacientes compensados el menor ndice de complicaciones se obtiene con la ciruga inmediata. En la prctica las dotaciones quirrgicas en los servicios de urgencia no son las mas adecuadas y la mayora de ancianos requieren un estudio metablico y hemodinmico previo o la compensacin de alguna situacin patolgica que obligan a una espera de 2-3 das. Durante este tiempo el enfermo debe permanecer en cama con una traccin percutnea con 3 Kg como medida antilgica. El tratamiento quirrgico es el nico recomendado para evitar el encamamiento y permitir la deambulacin precoz. De existir una contraindicacin clara de anestesia, no puede aceptarse un tratamiento conservador limitado a un reposo en cama, por las graves complicaciones pulmonares, metablicas y ulceras de decbito, con riesgo vital muy alto. En estos casos dejaremos la fractura a su propia suerte y sentaremos al enfermo a las 48 horas. Con ello los resultados pueden ser sorprendentes pues la vitalidad de los fragmentos es tal que la consolidacin puede conseguirse sin ningn tipo de inmovilizacin, y aunque con deformidad importante, puede conseguirse nuevamente la deambulacin.

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El tratamiento quirrgico se lleva a cabo con anestesia general o locorregional, con el enfermo colocado en la mesa ortopdica. Previamente a la intervencin se realiza la reduccin en mesa ortopdica. La intervencin debe ser lo menos cruenta posible. Los clavos elsticos de Ender, que tienen la ventaja de introducirse desde una pequea perforacin sea por encima del cndilo medial con escasa agresin quirrgica, en su momento supuso un gran avance por su sencillez y descenso de la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el alto nmero de deformidades en rotacin externa que deja, la frecuente migracin de los clavos en las fracturas inestables con protusin en la articulacin o en el punto de entrada, ha limitado sus indicaciones a las fracturas estables no desplazadas en pacientes muy ancianos. Para las fracturas inestables y en ancianos activos se requieren mtodos de osteosntesis mas firmes, como el clavo-placa deslizante, constituido por un grueso clavo con un extremo roscado que quedar situado en la cabeza femoral. Ese clavo se une a una placa, que se sita en la cortical externa, mediante un mecanismo deslizante que impacta los fragmentos seos, estabilizndose la fractura. Las ventajas del clavo deslizante se ha aplicado a los sistemas cervicoendomedulares, como el clavo Gamma, con gran aceptacin en los ltimos aos. El componente endomedular es de colocacin simple y menos agresivo que la placa y su situacin ms medial respecto al cuello femoral es ms favorable mecnicamente. El deslizamiento entre el clavo cervical y el medular es posible, permitiendo el colapso y compresin interfragmentaria. Dos cerrojos distales impiden la rotacin del clavo intramedular en las fracturas inestables y el colapso excesivo de la fractura. FRACTURAS DE TROCANTER MAYOR La fractura aislada la del trocnter mayor es muy rara. Puede tratarse de una conminucin por golpe directo o una avulsin de 2/3 proximales por contraccin violenta del glteo mediano. Producen dolor intenso a la marcha localizado. Las conminutas o sin desplazamientos, se tratan en reposo en cama con el miembro en abduccin para evitar que el fragmento sea desplazado por el glteo mediano. Cuando el desplazamiento es superior a 1 cm, se recomienda el tratamiento quirrgico con fijacin con tornillos de esponjosa o un simple cerclaje almbrico, de lo contrario el glteo mediano queda laxo y aparece una marcha en Trendelemburg. FRACTURAS DE TROCANTER MENOR Es tambin una fractura muy poco frecuente y suele acontecer en adolescentes por un arrancamiento de la insercin del msculo psoas iliaco por una contraccin durante la prctica deportiva. La lnea de fractura de localiza en el cartlago apofisario, se trata pues de una apofisiolisis. Los sntomas clnicos son de un dolor agudo en el transcurso de la prctica de un deporte violento seguido de una impotencia para la flexin de la cadera, subir escalones y rotar la pierna para colocar montada una sobre la otra. La fractura se reconoce fcilmente con una radiografa anteroposterior con la cadera en rotacin externa para visualizar mejor el trocnter menor. El tratamiento es el simple reposo en cama con la cadera en flexin buscando la unin fibrosa que permita la continuidad del psoas con una recuperacin funcional completa. La fijacin interna mediante tornillo slo est indicado en grandes desplazamientos en deportistas profesionales. FRACTURAS SUBTROCANTEREAS

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Son fracturas comprendidas entre el lmite inferior del trocnter menor y el comienzo de la morfologa cilndrica del hueso. La mayora de ellas se producen en pacientes jvenes por traumatismos violentos, accidente vial, cadas de altura etc. En el anciano pueden producirse por una cada domstica, con clara influencia de la osteoporosis. Con frecuencia se presentan en politraumatizados. Generalmente sufren un gran desplazamiento: el fragmento proximal en flexin y rotacin externa y en abduccin por la insercin de potentes msculos: (el psoas, glteo mayor) y el fragmento distal, en varo por la accin de los msculos abductores. La regin subtrocantrea est sometida a grades requerimientos mecnicos durante la carga, especialmente en la cortical medial, y por otra parte est menos vascularizada que la regin pertrocantrea, por lo que plantean problemas importantes para la estabilizacin quirrgica y la consolidacin, siendo frecuentes los fracasos de la osteosntesis los retardos de consolidacin y la pseudoartrosis. Clasificacin Desde el punto de vista teraputico la clasificacin ms sencilla es la que considera el nivel de la fractura: - Al mismo nivel que el trocnter menor. - Hasta 5 cm por debajo del trocnter menor. - Entre 5 y 8 cm por debajo del trocnter menor. Dentro de cada grupo se considera si son estables o inestables. Son estables aquellas en las que es posible una coaptacin y continuidad de la cortical interna. Incluye las fracturas de trazo nico transversas u oblicuas cortan sin conminucin. Las inestables son aquellas que no es posible esta coaptabilidad y continuidad de la cortical interna. Pueden ser inestables simplemente por la oblicuidad del trazo de fractura. Otras veces se trata de la aparicin de un tercer fragmento que corresponde a la cortical medial y en el peor de los casos es una gran conminucin. Son mucho ms frecuentes las formas inestables. Clnica y diagnostico El diagnstico clnico es relativamente sencillo por el gran desplazamiento. El enfermo yace con el miembro en mxima rotacin externa con gran acortamiento, engrosamiento y deformidad en varo del muslo, deformidad prcticamente comn a la de las fracturas diafisarias de fmur altas. El engrosamiento es en parte por la gran hemorragia que producen, capaz de provocar un shock hipovolmico. Por su localizacin estas fracturas no suelen dar complicaciones vasculares ni nerviosas. Tratamiento El tratamiento debe ser, siempre que sea posible quirrgico, nica manera de conseguir una reduccin adecuada y una inmovilizacin precoz del paciente. Los fijadores externos o las tracciones solo se emplean en pacientes politraumatizados que no pueden ser intervenidos. En las fracturas estables de tipo I y II puede tratarse con los mismos sistemas que para las fracturas estables pertrocantereas, clavo-placa o sistemas cervicoendumedulares (clavo Gamma) pero con el componente diafisario ms largo. Las estables de tipo III se pueden tratar como fracturas de fmur, con clavo endomedular cerrojado, al menos proximalmente. La inestables de tipo I se tratan como las pertrocantreas, clavo-placa o sistemas cervicoendomedulares, con cerrojo distal, tambin con el componente diafisario mas largo y demorando la carga en el miembro.

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Las inestables Tipo II y Tipo III pueden tratarse con una larga placa sobre cortical externa aportando injerto si es necesario a la cortical medial, pero adems de ser una intervencin muy cruenta, el ndice de fracasos de consolidacin con rotura o aflojamiento de la palca son muy altos. Mejores resultados se obtienen con los sistemas endomedulares con cerrojos proximales y distales, para impedir el colapso la rotacin de los fragmentos. En las de tipo II los sistemas cervicoendomedulares largos pueden utilizarse con cerrojos distales. En las de tipo III, el clavo intramedular cerrojado est ms indicado. La deambulacin se permitir con carga parcial. FRACTURAS EXTREMO PROXIMAL FEMUR EN NIO Y ADOLESCENTE Las fracturas de la extremidad superior del fmur en nios son muy poco frecuentes y provocados siempre por traumatismos muy violentos. Las secuelas son frecuentes por necrosis de la cabeza femoral y lesin del cartlago de crecimiento. Clasificacin Por su localizacin se clasifican en: Tipo I. Desprendimiento epifisario. Es la menos frecuente al estar la cabeza bien protegida por el acetbulo Tipo II. Fractura transcervical. Junto a la fractura tipo III es la ms frecuente. El trazo de fractura suele ser simple, siendo muy rara la conminucin. Tipo III: Fractura basicervical. En la base del cuello. Tipo IV: Fractura pertrocantrea. Es poco frecuente y plantea menos problemas de complicaciones, aunque tambin es posible la necrosis avascular de la cabeza femoral. Pronstico y complicaciones Las complicaciones son extremadamente frecuentes, (el 71% en las fracturas desplazadas y 34% en las no desplazadas). Las ms frecuentes son:

La necrosis avascular es la consecuencia de la lesin de los vasos epifisarios. En el nio la posibilidad de necrosis aun es mayor que en el adulto porque el cartlago de crecimiento impide que penetren los vasos metafisarios a la epfisis. Aparece en el 30% de la totalidad de estas fracturas incluyendo casos no desplazados. La coxa vara es la secuela ms frecuente. Puede ser debido a una reduccin inadecuada, secundaria
a una necrosis avascular parcial o a un dao parcial del cartlago de crecimiento. En los dos primeros casos es de buen pronstico, por la gran capacidad de remodelacin. Por lo contrario, la lesin parcial del cartlago de crecimiento la deformidad va aumentando hasta que se cierra el cartlago.

Cierre prematuro del cartlago de crecimiento . Casi siempre es consecuente a una necrosis avascular. Adems de una dismetra provoca una deformidad de la cabeza y cuello. El cuello se va acortando y ensanchando y la cabeza pierde altura y se ensancha quedando una deformidad semejante a la de la enfermedad de Perthes. El acortamiento del miembro es moderado ya que afecta a un cartlago al que corresponde tan solo el 20% del total de la longitud del miembro, pero si le fractura es en un nio de muy corta edad la dismetra final fcilmente puede superar los 5 cm. Tratamiento Con el tratamiento conservador mediante manipulacin y yeso pelvipdico o mediante traccin, los resultados son desalentadores y los desplazamientos tardos frecuentes. Excepto las fracturas no desplazadas todas las dems tiene tratamiento quirrgico

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Se utilizan mtodos de osteosntesis que no daen el cartlago de crecimiento: Si la fractura es bastante distal es posible la utilizacin de tornillos llegando slo a la proximidad del cartlago de conjuncin. Si la fractura es muy proximal, deben utilizarse finas agujas atravesando el cartlago de crecimiento, su escaso dimetro no provoca el cierre del cartlago de crecimiento.

FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORAL

Son las fracturas de fmur situadas en el segmento que se extiende desde el limite superior de la estructura cilndrica diafisaria hasta el cuarto distal del fmur donde vuelve a perderse la estructura cilndrica. Son fracturas frecuentes. Por la gran resistencia de esta porcin sea, se producen por traumatismos muy violentos, frecuentemente en un politraumatismo. Es ms propia de jvenes, porque en el viejo, traumatismos semejantes producen ms fcilmente fracturas en las zonas metafisarias donde el hueso est debilitado por la osteoporosis. La difisis del fmur es un lugar frecuente de las fracturas patolgicas por metstasis seas. En la difisis femoral se insertan potentes msculos con la ventaja de un buen aporte vascular al hueso que facilita la consolidacin. Puede producirse cualquier trazo de fractura propio de las fracturas diafisarias (transversas, con un tercer fragmento, oblicuo, espiroideo, multifragmentario o conminuto). Manifestaciones clnicas y diagnstico. En las raras fracturas incompletas o no desplazadas hay dolor intenso a la marcha localizado en el fmur. El desplazamiento aparece en la mayora de los casos por la accin de los potentes msculos que se insertan en los fragmentos: un acortamiento y varo por accin de los aductores, en desplazamiento en abduccin de flexin del fragmento proximal por accin de glteos y psoas. La movilidad patolgica suele ser evidente Rara vez son fracturas abiertas, solo algunos casos producidos por mecanismo traumtico directo. Se asocian con frecuencia a lesiones seas y ligamentosas de vecindad, tanto en la cadera como en la rodilla, que deben ser exploradas siempre. Son relativamente frecuentes las complicaciones vasculares de la arteria femoral o popltea, por lo que la exploracin vascular es siempre obligada. Por otro lado producen un gran sangrado, que puede alcanzar hasta un litro. El diagnstico radiogrfico es sencillo con una doble proyeccin anteroposterior y perfil. Es obligado el estudio radiogrfico de la cadera y rodilla para valorar las lesiones asociadas de esta articulacin. Tratamiento La inestabilidad de estas fracturas obliga a la reduccin y fijacin interna slida. La fijacin quirrgica se extiende tambin a las fracturas no desplazadas, para evitar que progrese la fractura y permitir la deambulacin precoz. El tratamiento conservador solo est indicado en las fracturas de los nios. Para evitar el dolor y la embolia grasa es muy importante la inmovilizacin precoz. Como inmovilizacin de urgencia se utiliza la traccin fija con frula de Thomas. Las frulas hinchables son insuficientes para este caso . En el medio hospitalario, la inmovilizacin temporal hasta que se lleva a cabo el tratamiento quirrgico, se realiza mediante traccin transesqueltica desde un clavo en metfisis tibial, o supracondleo si se sospecha lesin ligamentosa de rodilla. La fuerza de traccin debe ser el 10% del peso del cuerpo. La reduccin abierta y fijacin con placa atornillada ha sido utilizada con mucha frecuencia porque permite una reduccin anatmica y una fijacin estable. En la actualidad tiende a evitarse ya que se trata de una ciruga muy agresiva, se requieren grandes placas con 6 tornillos a cada lado de la fractura, con un

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ndice de pseudoartrosis, infecciones y roturas de material de osteosntesis mucho ms altos que en el enclavado intramedular. Este ltimo es el mtodo de osteosntesis preferido. Se prefiere el clavo intramedular grueso y nico, a la utilizacin de mltiples y finos clavos. Para las fracturas de trazo trasverso y oblicuo simples, localizadas en la zona media diafisaria, un clavo simple permite una buena presa intramedular en ambos fragmentos, especialmente cuando se emplean clavos abiertos longitudinalmente con el clsico clavo de Kuncher (de seccin en trbol) que comprime sobre las paredes interiores de la cortical. En las fracturas con trazo complejo, de cualquier localizacin, o en las fracturas de trazos simples situados a ambos extremos de la difisis, en los que un clavo simple no queda bien ajustado en ambos fragmentos, se deben utilizar clavos cerrojados proximal y distalmente, que controlan la rotacin y el acortamiento. En las fracturas abiertas de grado I y II se puede realizar una fijacin con clavo intramedular, tras la adecuada limpieza y sutura de la herida. Solo las graves fracturas de grado III con trazos complejos y graves lesiones de partes blandas se tratan con fijador externo. El tiempo de consolidacin de las fracturas de fmur es de aproximadamente tres meses para las fracturas de trazo simple; las de trazo complejo, o con graves lesiones de partes blandas pueden necesitar hasta 6 meses para consolidar y no son infrecuentes los retardos de consolidacin y pseudoartrosis. FRACTURAS DE DIAFISIS DE FEMUR EN EL NIO Las fracturas de difisis femoral en el nio tienen la misma etiologa y manifestaciones clnicas que en el adulto, pero se tratan de forma diferente por la gran capacidad de remodelacin sea que permite corregir deformidades residuales con facilidad, con mayor posibilidad cuanto menor es el nio; incluso en nios muy pequeos es aconsejable inmovilizarlos con cierto acortamiento, pues la fractura supone un estimulo de los cartlagos de crecimiento, especialmente el distal, y una reduccin anatmica puede ser seguida de un alargamiento de uno a dos cm. Por otro lado, la presencia de los cartlagos de crecimiento limita el enclavijamiento intramedular. En nios menores de 6 meses un simple yeso pelvipdico es suficiente para obtener un excelente resultado con rpida consolidacin y posterior remodelacin completa. Entre los 6 meses y los 6 aos el tratamiento es tambin con yeso, pero en este caso un yeso pelvipdico 90-90 (cadera y rodilla en flexin de 90), para relajar la musculatura y evitar el acortamiento. Si la fractura tiene gran acortamiento y es muy inestable se colocar previamente una traccin al cenit de ambos miembros (traccin de Bryant), pasados 7-10 das, cuando ya hay callo fibroso estabilizador, se colocar el yeso. En nios de 6 a 12 aos el yeso 90-90 tambin puede dar buenos resultados, pero al ser el tiempo de consolidacin ms largo, el yeso fcilmente se deteriora y se soporta mal, prefirindose el tratamiento quirrgico intramedular salvando los cartlagos de crecimiento mediante finos clavos introducidos desde vertiente externa y interna de metfisis distal, seguido de carga parcial . Por encima de los 12 aos ya se pueden tratar como en el adulto con clavo intramedular desde extremo proximal, pero entrando por la fosilla piriformis (internamente al trocnter mayor) procurando no lesionar el cartlago apofisario del trocnter mayor y sin llegar al cartlago fisario distal, permitiendo la carga total desde el principio.