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ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____

1-IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DO PACIENTE_______________________________________________________


SEXO M_______F________
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO_________________________
ENDEREÇO - RUA______________________________________________________________________
BAIRRO_______________________CIDADE_______________________ ESTADO________________
PAÍS___________ TELEFONE
FIXO_______________________CELULAR______________________
ESCOLARIDADE ______________________________________PROFISSÃO____________________
ESCOLA PARTICULAR________________________________________________________________
ESCOLA PÚBLICA_____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM__________________________
NOME DO PAI__________________________________________________________________________
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_____________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE___________________________
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_________________
_______________________________________________________________________________________
2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
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3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? _____________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? _________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A
MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO
IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS
NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
_______________________________________________________________________________________
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4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO
DESCRITOS A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA
GRAVIDEZ OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ____________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ___________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? _______________
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E PORQUE?___________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?_____________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? ______________________________________________
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?______________________

DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O


PERÍODO QUE OCORREU):
AFECÇÕES URINÁRIAS ________________ANEMIA _____________CAXUMBA________________
DIABETES ______ECLÂMPSE______HERPES ______HIPERTENSÃO ARTERIAL______________
DOENÇA VENÉRIA____MENINGITE ____PNEUMONIA ______PRÉ- ECLAMPSE____________
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA _____ TUBERCULOSE ______VARÍOLA ______

OUTRAS:________________________________________________________________
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____________
5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPI MENTO DA BOLSA
ATÉ O NASCIMENTO)? ________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES _________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _______________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ______________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ____________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO DEPOIS?
_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?_____________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) __________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?______________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE?________________PORQUÊ?_________________
TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?______________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?__________________________________
_______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?_______________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
_______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA A
INTESIDADE DOCHORO?_______________________________________________________________
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6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:

COM QUE IDADE?


FIRMOU A CABEÇA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?____________________
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?__________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?__________________
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_______________________________________________

COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?_________QUAIS?


______________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?_______________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?____________________________
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_____________________
QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?__________________________
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?___________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________ATÉ QUANDO?_____________
ROEU UNHAS?_______________ATÉ QUANDO?___________________________________________
PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LÁBIOS?__________________________
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________QUAIS? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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SONO:
A CRIANÇA DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME MUITO
POUCO?_______________________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?____________________
_______________________________________________________________________________________
ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?___________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_______________________________
_______________________________________________________________________________________
BABA DORMINDO?_______FALA OU GRITA DORMINDO?_________________________________
_______________________________________________________________________________________
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ
OUTROS MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________

DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?__________________________


É SONÂMBULO?_______________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR
____________________ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?__________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A
CAMA DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO
NOVAMENTE EM SUA CAMA?__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?_________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?________________________________________
QUANDO?
_____________________________________________________________________________QUAL A
ATITUDE DOS PAIS?___________________________________________________________
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?___________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?___________________________________________________

7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE________ENCEFALITE_________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS______________
__________________________________________________________________________________
ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E
QUAL A REAÇÃO À DOENÇA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:
FREQUÊNTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________APRESENTA PROBLEMAS AUDITIVOS?
_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA? _________________________________________________________

A CRIANÇA SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?______________________________________


OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?______________________________________________________
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?________________________________________________
SENTE DORES DE CABEÇA?__________LATEJANTE?____________LANCINANTE?___________
LATERALIZADA?__________BILATERAL?_________A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR
ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?_________________________________________________________
EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?____________________________
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE
CABEÇA?
VÔMITOS?___________ALTERAÇÕES DO HUMOR?___________HIPERSENSIBILIDADE A
LUZ (FOTOFOBIA)?_____________HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ________________________
ALTERAÇÕES VISUAIS?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?
______________________________QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?________________________________________________
O QUE A CRIANÇA SEMTE ANTES DAS CRISES?_________________________________________
QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:
ALUCINAÇÕES VISUAIS?___________ AUDITIVAS?_____________OFATIVAS?_______________
CONTRAÇÕES MUSCULARES?________________ PARADA RESPIRATÓRIA_________________
ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA PELE?_________________FRIMENTOS?_________________
CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?_______________________________________
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA? ____________SONOLÊNCIA?
_______________TORPEZA? __________________ ETC?

A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO?_________HIPERTENSÃO ARTERIAL?_______


ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ____________DISTÚRBIO DO APETITE?
______________DIARRÉIAS?__________ÚLCERAS?____________ GAZES?__________VÔMITOS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SISTEMA URO -GENITAL: DOENÇAS VENÉRIAS?_____________PROBLEMAS COM O CICLO


MENTRUAL?________________INCONTINÊNCIA URINÁRIA?_____________DORES AO
URINAR?___________ RETENÇÃO DE URINA?____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?______HIPOGLICEMIA?_____HIPOTIREOIDISMO?_____
HIPERTIREOIDISMO?
______ETC._____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS:
NEUROLOGISTA – PARECER:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ___________________________________________________________________
PSIQUIATRA - PARECER : ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ___________________________________________________________________
PSICÓLOGO – PARECER:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:___________________________________________________________________
FONAUDIÓLOGO – PARECER:__________________________________________________________
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NOME E TELEFONE:__________________________________________________________________
OUTROS:______________________________________________________________________________

8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:


RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS
OU PRIMOS) DA PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS
DOENÇAS RELACIONADAS ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE;
ALCOOLISMO; OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:


DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
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COM A MÃE: _________________________________________________________________________
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COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
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COM OUTROS FAMILIARES :___________________________________________________________
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OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?______________________________________________
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QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENT IGREJA?______________________________________________________
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS
OU ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?______________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?______
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EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?____________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?_____________________________
POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
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QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :_________________


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10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA GOSTA DE IR À ESCOLA?___________________________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?__________ARITMÉTICA?____________ORTOGRAFIA?___________AJUSTAMENTO
SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM RESUMO DA
HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE_____________________________________________________
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