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Ictercia Neonatal Introduo Durante a gestao, toda a bilirrubina do feto vai para o lquido amnitico, sendo excretada pela

a circulao materna. A ictercia um dos problemas mais comuns e complexos que podem acontecer no recm-nascido. preocupante pela toxicidade potencial da bilirrubina no sistema nervoso central. Pode ocorrer desde uma evoluo benigna at encefalopatia bilirrubinmica (Kernicterus). o Alterao neurolgica que acontece devido impregnao cerebral de bilirrubina indireta. A criana pode apresentar convulses e at evoluir com paralisia cerebral. Normalmente h paralisia flcida, ou seja, ausncia do controle muscular. A maioria das ictercias neonatais benigna. A ictercia a expresso clnica da hiperbilirrubinemia. o Definida como concentrao srica de bilirrubina indireta (no conjugada) maior que 1,3-1,5mg/dl ou de bilirrubina direta (conjugada) maior que 1,5mg/dl, desde que esta represente mais de 10% do valor de bilirrubina total. Ictercia clnica inicia-se no segmento ceflico e progride no sentido crnio-caudal. Dificilmente notada antes que os nveis de bilirrubina atinjam 5-7mg/dl. Metabolismo Fetal de Bilirrubina Formas de excreo pelo feto: o Secreo traqueobrnquica o Excreo pela urina e mecnio fetal (a partir da 36 semana, o feto acumula bilirrubina no mecnio). o Excreo pela mucosa gastrintestinal superior. o Difuso pelo coto umbilical e pele fetal A capacidade do feto em conjugar a bilirrubina limitada, sendo que a maior parte no conjugada. Esta bilirrubina rapidamente transferida pela placenta para a circulao materna e ento excretada pelo fgado da me. A bilirrubina detectada no lquido amnitico normal aps mais ou menos 12 semanas de gestao, mas desaparece aps 3637 semanas (perodo prximo do parto onde o fgado fetal comea a metabolizar a bilirrubina, preparo para vida extrauterina). Metabolismo da Bilirrubina 75% da bilirrubina vm do catabolismo dos eritrcitos (grupo heme). A bilirrubina direta eliminada pelas fezes e pela urina.

Ritmo intestinal mais lento = acumulo de bilirrubina Crianas que fazem kernicterus tem perda do tnus muscular.

Metabolismo da Bilirrubina Catabolismo Eritropoese Eritrcitos ineficaz, esgotados Heme tissular, Protenas heme fgado oxigenase Sistema Reticuloendotelial Biliverdina Redutase Bilirrubina + Albumina Srica Sistema Reticuloendotelial Liso Ligandina Fgado Biliverdina heme -

75% Heme

25% Heme

Glicuronosil transferase Glicorunato de Bilirrubina -glicuronidase Bilirrubina Intestino Bilirrubina Fecal Urobilinognio (mnimo)

A biliverdina transformada no sistema retculo endotelial, passando pelo sistema circulatrio e sofrendo ao da biliverdina redutase bilirrubina indireta. Essa bilirrubina indireta carreada pela albumina srica, sendo levada at o fgado onde sofre a ao da ligandina que transporta a bilirrubina indireta at o sistema retculo endotelial do fgado, onde a glicuronosil transferase faz a conjugao bilirrubina direta. Ictercia Fisiolgica a elevao transitria da bilirrubina indireta que, em geral, acontece nos primeiros dias de vida (pico por volta do quinto dia). tardia (inicia aps 24-36 horas de vida) Observada em recm-nascidos saudveis Devido a mecanismos fisiolgicos de adaptao Raramente exige tratamento. Causas: o Oferta aumentada de bilirrubina: Aumento da quantidade de bilirrubina oferecida ao hepatcito. RN produz quantidade muito maior de hemcias do que o adulto, portanto h maior metabolismo dos grupos heme. Reabsoro maior pela via da circulao enteroheptica. Captao deficiente no plasma deficincia de ligandina, que aumenta suas concentraes com o passar do tempo. Conjugao deficiente menor atividade da glicuronil transferase (fgado amadurece com o tempo). Excreo deficiente no consegue excretar a bilirrubina. Esta faz o ciclo heptico novamente, causando a ictercia fisiolgica. Tende a desaparecer em 14 dias (vai diminuindo at desaparecer). Ictercia maior que 14 dias tem que ser investigada! Zonas drmicas da progresso da ictercia: o 1) cabea e pescoo o 2) tronco at umbigo o 3) hipogastro e coxas o 4) joelhos e cotovelos, at o punho o 5) mos e ps, incluindo palmas e plantas A ictercia fisiolgica ocorre na zona 1 e no mximo na zona 2. Se a ictercia ultrapassar essas zonas, tem que pedir hemograma completo e dosagem de bilirrubina, iniciando

fototerapia antes mesmo dos resultados dos exames chegarem. o Fototerapia e banho de sol criana tem que estar despida o mximo possvel! Ictercia Patolgica Ictercia ainda nas primeiras horas de vida Acumulo de bilirrubina indireta maior que 5mg/dl/dia Concentrao de bilirrubina srica maior que 1-2mg/dl ou maior que 20% da bilirrubina total. Ictercia clnica maior que 1 semana no recm-nascido a termo e 2 semanas para o recm nascido prematuro (prematuro pode ter ictercia fisiolgica por at 2 semanas). Causas de hiperbilirrubinemia indireta neonatal: o Sobrecarga de bilirrubina no hepatcito: Hereditrias: Imunes: Incompatibilidade Rh(D), ABO e outros antgenos. Incompatibilidade Rh(D): o Forma mais grave de incompatibilidade. o Doena hemoltica do RN por incompatibilidade Rh a mais comum. o Anticorpos maternos anti-D e antgenos D presentes nas hemcias do RN. DU contraprova (pessoa Rh- com DU+ considerada Rh+) o Sistema Rh tem 48 antgenos, sendo os principais o c, C, D, e E. o Antgeno D aparece a partir da 4-5 semanas de gestao. o Imunizao Rh formas mais comuns: Transfuso de hemcias Rh positivas. Compartilhamento de seringas Hemorragia transplacentria Abortos espontneos Gravidez ectpica Descolamento prematuro de placenta. o Resposta eritrocitria: Primria (ex: hemorragia placentria) imunizao

o o o o o

lenta, IgM, 8 semanas a 6 meses para imunizao. Secundria (quando entra em contato com antgeno pela segunda vez) resposta rpida, IgG que atravessa barreira placentria, destruindo hemcias do feto. IgG anti-D atravessa placenta a partir da 12 semana, destruindo eritrcitos fetais D postivas. Hemlise fetal hemlise extravascular (bao por formao de complexos antgeno-anticorpo) Aumento dos grupos heme maior quantidade de bilirrubina Eritropoiese extra-medular pode ocorrer quando o processo se intensifica (fgado). Doena hemoltica Rh: Leve ictercia e anemia tardias (50% dos casos). Moderada ictercia, anemia, hepatomegalia e pode haver kernicterus. Grave forma anmica, pode haver morte intra-uterina. RN nasce muito edemaciado urgncia na sala de parto, tem que infundir O- logo aps nascimento. Preveno: Administrao de imunoglobulina anti-D (ig Rh) me: Gestante no sensibilizada com 28 semanas de gestao. Repetir aps 12 semanas, caso no tenha ocorrido o parto. 72 aps o parto em mes cujos RNs so Rh positivos. Faz quando sabe que me Rh- e pai Rh +, pois a chance do beb ser Rh+.

Existe proteo dos RNs que tem incompatibilidade ABO e Rh. Incompatibilidade ABO: o Incompatibilidade mais comum. o Me A com RN O ou me B com RN O no h incompatibilidade!!! o Mes O: Anticorpos anti-A e anti-B IgG atravessa barreira placentria a partir da 12 semana de gestao. Anticorpos naturais parasitos, alimentos, bactrias, vrus e vacinas. Podem causar incompatibilidade ABO em uma me que no foi previamente sensibilizada. o Recm-nascido A ou B: Antgenos A ou B nas hemcias. o Ictercia maior que na incompatibilidade Rh. o 1 o Coombs direto pode ser +. Antgenos presentes nas hemcias fetais: o Sistema Rh (c, C e E o Sistema Kell o Sistema Duffy o Sistema Kidd Adquiridas: Infeces bacterianas, infeces por vrus, coagulao intravascular disseminada. Colees sanguneas extra-vasculares: hemorragia intracraniana, pulmonar ou gastrintestinal, cefalo-hematoma, hematomas e equimoses e sangue deglutido. Policitemia (maior nmero de hemcias, mais bilirrubina): RN pequeno para a idade gestacional (PIG) RN de me diabtica Transfuses feto-fetal ou materno-fetal Clampeamento tardio e ordenha de cordo Circulao enter-heptica de bilirrubina aumentada:

Malformaes gastrintestinais obstrues, estenoses, hipertrofia de piloro. Jejum oral ou baixa oferta lctea enteral Sndrome da ictercia pelo leite materno (lipoprotena que compete com bilirrubina mais bilirrubina livre.) Deficincia ou inibio da conjugao heptica de bilirrubina: Sndrome de Crigler Najjar 1 e 2 Sndrome de Gilbert Hipotireoidismo congnito pode aparecer criana a termo com ictercia durando 20 dias ou mais.

Condies que Favorecem Impregnao Cerebral pela Bilirrubina Elevao do fluxo sanguneo cerebral hipercapnia, convulses, hipertenso arterial, pneumotrax, etc. Aumento da bilirrubina livre acidose metablica ou respiratria, asfixia, hipotermia, hipoxemia, hipoglicemia, sepse, meningite, infuso aumentada de lipdeo venoso, jejum oral. Alteraes da barreira hemato-enceflica acidose, hipercapnia, hiperosmolaridade (bicarbonato de sdio e glicose), hipoxemia, meningite, hipertenso arterial. Causas de Hiperbilirrubinemia Direta Neonatal Hepatite Infeces intra-uterinas (TORSCH) Obstruo biliar Sepse Galactosemia Deficincia de alfa-1-antitripsina Colestase Hemocrematose Mucovisidose Tirosinose Medidas Gerais para Prevenir a Toxicidade da Bilirrubina Fazer diagnstico e instituir terapia antes que aumento da bilirrubina cause complicaes. Fototerapia: o Fton de luz emisso de fton, produo de calor, reao fotoqumica. o Ismeros de configurao ismeros geomtricos reao rpida eliminao lenta.

o Ismeros estruturais lumirrubina reao lenta eliminao rpida e eficiente. o Fotooxidao processo lento e de pouco efeito na eliminao da bilirrubina. o Eficcia da fototerapia: Depende do: Espectro da luz azul (400/490), verde (500), branca (380/770) Intensidade da luz/radincia da luz Poder espectral mximo da superfcie corporal exposta luz. A molcula de bilirrubina indireta absorve luz visvel entre 400-500, sendo que o ideal em torno de 460. o Fototerapia Fluorescente ou Convencional Vantagens: Cobre grande superfcie corporal Eficaz em qualquer faixa de peso, se utilizada luz super azul Acessvel maior parte das unidades neonatais o Fototerapia fluorescente ou convencional Desvantagens: Luz disponvel no Brasil inadequada Experincia de uso sem cuidado tcnico Irradiao baixa com luz no super azul o Para melhor eficcia: Usar 8 lmpadas funcionantes Usar lmpadas azuis ou colocar 4 lmpadas azuis na regio central do aparelho. Aproximar o mximo possvel as lmpadas cobertas pela placa de plexiglass do RN (10-30cm), para aumentar a irradincia Medir a irradincia e trocar as lmpadas se menor que 4W/cm/nm o Fototerapia Halgena: Vantagens: Alta irradincia pratica para manipulao do RN doente Acessvel a maior parte das unidades neonatais Para ser efetiva: Manter a fenda a 50cm do RN (perpendicular) O halo deve abranger o mximo da superfcie corporal do RN A lmpada deve ser trocada se a irradincia for < 10 W/cm/nm Desvantages: Pouco eficazes no RNT

A manipulao do RN ou o deslocamento acidental da fonte de luz pode reduzir a rea exposta luz. A irradincia heterognea, sendo maior no centro do halo do que na periferia. No pode ficar mais prximo do que 50cm do RN, por risco de queimaduras. Aumento da perda insensvel de gua o Fototerapia por fibras pticas: Vantagens: Apresenta alta irradincia pratico, facilita amamentao e o contato me-RN, dispensa proteo ocular e porttil. Desvantagens: Pequena rea exposta, pouco eficiente no RNT, cara e pouco disponvel na rede publica brasileira. o LED: Diodos emissores de luz nitrito de glio Espectro estreito azul, azul-verde ou outros Alta irradincia dentro do espectro escolhido Gerao de calor mnima Consome pouca energia Pode ser porttil Pode ser acoplado em roupas o Contra-indicaes da Fototerapia: Porfiria eritropoitica congnita - Hemlise, aumento do bao, urina rsea ou vermelha com fluorescncia alaranjada sob raios UV. 400-500nm leses bolhosas graves e aumento da hemlise o Efeitos colaterais: Eritema acrlico (filtra raios UV) Hiperpigmentaao aumenta sntese de melanossomos Sndrome do beb bronze RN com colestase e cor bronzeada em pele, plasma e urina por reteno de fotoprodutos na bile, aumenta 30% cobreporfirina srica. Olhos degenerao da retina com perda de cones e bastonetes Aumento da temperatura ambiente e do RN medir temperatura. Aumento das perdas insensveis de gua e aumento do nmero de evacuaes (aumento perda fecal de gua) aumentar oferta hdrica. Exsanguneo transfuso:

Remoo mecnica da bilirrubina Remoo do sangue do RN com anticorpos maternos Correo da anemia Sangue do doador tem vida mdia maior Remoo dos sub-produtos txicos da hemlise Substituio da hemoglobina fetal pela hemoglobina de adulto o Complicaes infecciosas, vasculares, metablicas, hemodinmicas, hemorragias peri e intra-ventriculares. Instabilidade trmica, hipertenso portal, hemoperitneo Reao enxerto-hospedeiro reao imunolgica de rejeio dos linfcitos do sangue do doador contra os linfcitos do RN (rash cutneo, disfuno gastrintestinal e heptica, supresso medular) Sndrome ps-transfusional benigna, rash cutneo, supresso medular transitria. Medicamentos que diminuem a produo de bilirrubina: o Diminuio da produo de bilirrubina, metaloporfirinas e IgEV Medicamentos que facilitam a excreo de bilirrubina: o Aumento da conjugao da bilirrubina fenobarbital (???) o Diminuio da reabsoro intestinal de bilirrubina (colestiramina?) o o o o o o