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, atendidos pelo Sistema nico de Sade SUS, do Estado de So Paulo. O Secretrio de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais, e considerando as disposies constitucionais e a Lei Federal n 8080, de 19 de setembro de 1990, que tratam das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, como direito fundamental do ser humano; considerando o significativo ndice de morbidade da DPOC no mbito do Estado de So Paulo, especialmente nos grandes centros; considerando a necessidade de deteco precoce da DPOC; Resolve: Artigo 1 - Aprovar o Protocolo Clnico, parte integrante desta Resoluo, que disciplina e regulamenta as indicaes de medicamentos afetos preveno da sintomatologia e ao tratamento da DPOC. Artigo 2 - Implementar as aes desenvolvidas nos ambulatrios de Pneumologia do Estado de So Paulo, referentes ao Programa Nacional de Controle do Tabagismo, disciplinado pelas Portarias MS/GM 1.035/04 e MS/SAS 442/04 e preveno e ao tratamento da DPOC, garantindo o acesso ao apoio diagnstico e teraputico. Artigo 3 - Divulgar, sob forma de Anexo, o formulrio de solicitao dos medicamentos. Artigo 4 - Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao. LUIZ ROBERTO BARRADAS BARATA Secretrio de Estado da Sade
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Beclometasona, budesonida, fenoterol, fluticasona, formoterol, formoterol/budesonida, ipratrpio, prednisona, salbutamol, salbutamol/ipratrpio, salmeterol, salmeterol/fluticasona, teofilina, tiotrpio.
1. INTRODUO
A DPOC uma molstia caracterizada por limitao progressiva ao fluxo areo, no totalmente reversvel, associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou a gases nocivos, principalmente fumaa de cigarro. Grande parte dos portadores mantm-se assintomticos por longos perodos, de forma que a molstia subdiagnosticada e, conseqentemente, subtratada. Dados recentes demonstram que 5 a 15% da populao em geral afetada pela doena, quinta maior causa de internao hospitalar nesta faixa etria no Brasil.
2. CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE DOENAS CID-10
J41.0 J41.1 J41.8 J42 J43.1 J43.2 J43.8 J43.9 J44.0 J44.1 J44.8 J44.9
Bronquite crnica simples Bronquite crnica mucopurulenta Bronquite crnica mista, simples e mucopurulenta Bronquite crnica no especificada Enfisema panlobular Enfisema centrolobular Outras formas de enfisema Enfisema no-especificado Doena pulmonar obstrutiva crnica com infeco respiratria aguda do trato respiratrio inferior Doena pulmonar obstrutiva crnica com exacerbao aguda no especificada Outras formas especificadas de doena pulmonar obstrutiva crnica Doena pulmonar obstrutiva crnica no especificada
3. DIAGNSTICO
O diagnstico da DPOC depende de variveis clnicas e funcionais. Exposio ao tabaco e outros agressores e presena de sintomas devem sempre levantar suspeita sobre esta condio. Os principais sintomas so tosse, geralmente produtiva, e dispnia de esforo. Os sintomas so crnicos, piorando em alguns perodos por infeco ou exposio aguda a irritantes ou poluentes (exacerbaes). A presena de obstruo ao fluxo areo, no completamente reversvel, associada suspeita clnica, fecha o diagnstico de DPOC. A gravidade da DPOC pode ser aferida pela espirometria e pela presena de sinais e sintomas de insuficincia respiratria crnica. A doena se subdivide em estadios, de acordo com a classificao clnico-funcional, descrita a seguir. Quadro 1 Classificao da gravidade da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) ESTADIO DEFINIO VEF1/CVF < 0,7 1 (DPOC leve) VEF1 ps BD 80% do normal previsto Com ou sem sintomas crnicos VEF1/CVF < 0,7 VEF1 ps BD 50% e < 80% do 2 (DPOC moderado) normal previsto Com ou sem sintomas crnicos VEF1/CVF < 0,7 VEF1 ps BD 30% e < 50% do 3 (DPOC grave) normal previsto Com ou sem sintomas crnicos VEF1/CVF < 0,7 VEF1 ps BD < 30% ou VEF1 ps BD < 50% normal previsto + 4 (DPOC muito grave) insuficincia respiratria crnica (PaO2 < 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 50 mmHg, em ar ambiente e ao nvel do mar) VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forada; BD: broncodilatador; PaO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial; PaCO2: presso parcial de gs carbnico no sangue arterial.
Para avaliao clnica da gravidade da DPOC, ser considerada a relao das informaes descritas no Quadro 2, abaixo:
Quadro 2 Escala para avaliao do grau de dispnia em DPOC 0 - Tenho falta de ar ao realizar exerccio intenso 1 - Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeiras 2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade 3 Preciso parar muitas vezes devido falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. 4 Sinto tanta falta de ar que no saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.
Aplica-se este protocolo ao tratamento de pacientes diagnosticados com DPOC, em atendimento ambulatorial. No se aplica a pacientes diagnosticados com quaisquer doenas respiratrias que no DPOC ou a pacientes com hipersensibilidade a quaisquer medicamentos abordados neste instrumento.
5. TRATAMENTO 5.1. TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO E VACINAO 5.1.1. REDUO DE FATORES DE RISCO E VACINAO
A nfase, em qualquer estadio clnico-funcional, voltada para a preveno. Considerando a prevalncia do tabagismo como fator causal, associado a, aproximadamente, 85% dos casos, os fumantes devem ser orientados quanto
importncia da cessao do hbito, a nica interveno comprovadamente capaz de reduzir a progresso da doena. Pacientes para os quais o aconselhamento se mostre ineficaz devem ser encaminhados para grupos especficos de auxlio onde h protocolos de orientao, incluindo a dispensao de medicamentos de auxlio cessao. Vacinao antiinfluenza anual est indicada para todos os pacientes. recomendvel a vacinao anti-pneumoccica.
5.2. TRATAMENTO FARMACOLGICO
As principais diretrizes para o tratamento da DPOC propem um esquema escalonado de tratamento, na dependncia da gravidade e freqncia dos sintomas e exacerbaes. Considerando que este documento se restringe ao tratamento farmacolgico, no sero abordados aspectos relacionados reabilitao pulmonar, oxigenoterapia e cirurgia.
5.2.2. Evidncias clnicas
O esquema medicamentoso proposto segue as determinaes das diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento da DPOC.
5.2.3. Farmacoterapia
Os frmacos utilizados no tratamento ambulatorial de manuteno destes pacientes so: broncodilatadores de curta ao, broncodilatadores de longa ao, corticides inalatrios e corticides sistmicos. No Quadro 3, apresentase a relao dos medicamentos contemplados neste Protocolo e equivalncias teraputicas; a seguir, o Quadro 4 representa o fluxograma de tratamento da DPOC, levando-se em conta a gravidade clnica e a resposta teraputica:
CORTICIDES Corticides Inalatrios - Nebulmetro ou P Seco DESCRIO EQUIIVALENCIA Beclometasona 250mcg / dose spray oral frasco 200 2 doses(pulmonar) Beclometasona p 200mcg / cpsula nebulmetro p seco 2 (pulmonar) Beclometasona p 400mcg / cpsula nebulmetro p seco 1 (pulmonar) Budesonida 200mcg/dose, p inalatrio, cpsula para 2 inalao com inalador ou turbohaler com 100 doses Fluticasona 250mcg spray 1 Fluticasona p 250mcg/dose 1
Associaes - Corticides inalatrios + Beta-2 agonistas de longa durao DESCRIO EQUIVALNCIA Salmeterol 50mcg + 2 Fluticasona 100mcg p inalatrio Salmeterol 50mcg + Fluticasona 250mcg p 1 inalatrio Formoterol 6mcg + Budesonida 2 200mcg p inalatorio Formoterol 12mcg + Budesonida 400mcg p 1 inalatorio
Quadro 4 Protocolo de dispensao de frmacos para o atendimento ambulatorial de pacientes portadores de DPOC
Para o tratamento da dispnia e limitao da capacidade fsica (vide escala de dispnia - quadro 2)
Se dispnia escore 2 Broncodilatador de curta ao se necessrio (beta2 agonista ou anticolinrgico ou teofilina) Caso dispnia persista Tentar associaes entre os frmacos Caso haja necessidade de uso crnico: Iniciar beta2 agonistas de longa ao ou teofilina de ao prolongada
Se dispnia escore 3 e VEF1 50% ps BD Iniciar beta2 agonistas de longa ao ou teofilina de ao prolongada Caso dispnia persista Associar beta2 agonistas de longa ao e teofilina de ao prolongada Associar corticide inalatrio (reavaliar aps 30 dias. Se melhora manter o corticide. Se no resposta suspender)
Se dispnia escore 4 ou escore 3 + VEF1 < 50% ps BD Iniciar beta2 agonistas de longa ao
Reavaliar em 30 dias
Caso dispnia persista: Teste teraputico com prednisona 40 mg/dia por 15 dias Para pacientes com exacerbaes freqentes Acrescentar corticide inalatrio para os pacientes com VEF1 < 50% predito ps BD que tenham apresentado nos ltimos 12 meses 2 exacerbaes importantes (ou seja, que tenham sido tratadas com antibiticos e/ou corticides sistmicos) Se melhora Se no melhora
Suspender
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alvio dos sintomas; Aumento da tolerncia s atividades; Melhora da condio de sade; Reduo da velocidade de progresso da doena; Reduo das exacerbaes; Reduo de internaes.
O fluxo de dispensao para as medicaes contempladas neste Protocolo est descrito no Quadro 5
Quadro 5 - Fluxograma de Tratamento da DPOC Beclometasona, budesonida, fenoterol, fluticasona, formoterol, formoterol/budesonida, ipratrpio, prednisona, salbutamol, salbutamol/ipratrpio, salmeterol, salmeterol/fluticasona, teofilina, tiotrpio. 1. A prescrio dos medicamentos para DPOC ser feita inicialmente pelo mdico
do paciente.
2. Os pedidos de medicamentos sero avaliados com base no Protocolo de
obrigatoriamente, haver a avaliao da prescrio por mdicos especialistas da rede pblica do Sistema nico de Sade SUS do Estado de So Paulo. Notar obrigatoriedade da prova de funo pulmonar para pacientes com possvel indicao para uso de tiotrpio
4. Aps avaliao e liberao para uso da medicao, esta dever ser retirada
DPOC
DOCUMENTOS ELABORADOS PELO MDICO PRESCRITOR 1) Formulrio para Solicitao de Medicamentos - DPOC (Anexo 1) 2) Relatrio Mdico legvel, informando o tempo de doena, medicaes usadas e resposta ao uso de cada medicao, cpia do resultado da espirometria (quando indicada) e demais informaes relevantes. 3) Receita Mdica em 2 vias, contendo Nome do Princpio Ativo e dosagem prescrita. DOCUMENTOS DO PACIENTE 1) Cpia do RG e CPF; 2) Nmero de Telefone para contato e Cpia de Comprovante de residncia; 3) Carto Nacional de Sade SUS
ANEXO 1
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Formulrio para Solicitao de Medicamentos -DPOC
CID Principal: _________CID Secundrio: ____________ Nome do paciente: Endereo: CEP: Data de nascimento: Nome da me: Unidade solicitante: CNES: Nmero do pronturio do paciente na Unidade: CNS / paciente: Caracterizao Escore 0 Tenho falta de ar ao realizar exerccio intenso ou 1)Broncodilatador de curta durao ( 2 agonista ou anticolinrgico ou teofilina) Municpio: UF:
Fenoterol
Salbutamol
Escore 1 Tenho falta de ar quando apresso meu passo,ou subo escadas ou ladeira ou Escore 2
Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas na minha idade Escore 3 Preciso parar muitas vezes devido falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano
Ipratrpio
Teofilina:Curta Ao Longa Ao
Salmeterol
1) 2 agonistas de longa ao ou teofilina de ao prolongada 2) Persistncia da dispnia: associar 2 de ao prolongada e teofilina de ao prolongada
Formoterol Formoterol
Salmeterol
Teofilina Longa Ao
1) ) 2 agonistas de longa ao 2) persistncia da dispnia:substituir 2 de longa ao por tiotrpio 3) persistncia da dispnia:associar tiotrpio com 2 de longa ao 4) persistncia da dispnia: associar teofilina de ao longa 5) persistncia da dispnia: iniciara prednisona 40 mg/dia por 15 dias e dependendo da resposta suspender (no resposta) ou diminuir gradualmente a dose at o mnimo eficaz acrescentar quando houver 2 ou mais exacerbaes anuais importantes (tratadas com corticides sistmicos e/ou antibiticos) CNS / mdico responsvel: CPF / mdico responsvel: Assinatura:
Salmeterol Tiotrpio
Formoterol
Corticide inalatrio
Beclometasona
Fluticasona
Budesonida
Data: Carimbo:
RECIBO
Data: / / Assinatura do paciente / responsvel:
10