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    mulario de mov 0 cadast beneficiario e informagées sobre o ex dos arts. 11 e 12 da resolugdo IC Goonies Empresa Razao Social RIALGRAF INDUSTRIA GRAFICA LTDA, fore Warierodoontrate | Tipo do cantroto | Nore do baneTCao Médico _[] Dental | SUELY CARDOSO RIBEIRO ‘Numero do Benefcério CPF 72079996 207.858.1126 *MOTIVO DO CANCELAMENTO (EXCLUSAO) TT Pedico de demisstoempresod) | 1 pemissdo/exneragio sem usta causa | [] Demssdo poruate couse Ti Avosentadora TD Seite aoTistor |G) besittncio ao plano [IE] rarsferénca entre Operadoros extingio por acordo entre empregado.e empregador Art. 4@4-AGET~ | [] Termine de contrate de trabalna/etégia “Se demitido ou exonerado sem justa causa, informor a data da demissao/exoneragéo jo7__/2024 "Se aposentado, formar a data da concessde da cposentacoria +0 ex-empregado contribuiu em algum momento para a manutencdo de plane de saiide/dental, eja na atual operadora de planos de sacde, seo para 9 operadora de planos de sade anterior, ou mesmo enquanto beneficiério de plane de saude/dentol fornecido pela ‘empresa empregadora que foi submetida o processe de fusdo, incorporacdo, clade ou trensformagao com @ atual contratante? Osim Tineo (Obs. 1: 0 ex-empregado contributdrio é aquele que contribulu/arcou com o pagamento do plone privado de assisténcia & saiide/ dental, de forme parcial ou integral, mediante descanto em contracheque. Vale destacar que 03 valores pagos relacionados cos dopendentes/agragedos ¢, ainda, coparticipacde e franquia ndo so considerados contribuigée ao plano de sauide/dental, (Art. 2¢, incisol, RN 279 de ANS). Coen eet ee toe tae er oe enc eee eee eee ee Coe ees ee a ete tae tee eee ee ery ** Se contributério, 0 beneficidrio é ex-empregado “eposentado” que permaneceu trabalhando na mesma empresa nos termos do ort. 22 da RN 279/11 da ANS? Osim | nao O30 nie ** Qual o tempo totel de contribuigdo do beneficiario demitido ou aposentado pare a contagem de permanéncia no beneficio? Obs. 2:~ Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa: cobertura equivalente a 1/3 do tempo de contribuigso. na empresa, sendo um minimo de 6 (seis) meses e um méiximo de 24 meses; ~ Ex-empregado aposentado: cobertura por prazo indeterminado o0s que contribuiram por, no minimo, 10 (de2) anos, Para 0s que contribuiram por menos de 10 (dez) anos, « cobertura se daré a razde de 2 (um) ano para cada ono de contribulgae. amil facil Formulario de movimentacdo cadastral para exclusdo de beneficidrio e informacées sobre 0 ex-empregado para fins dos arts. 11 e 12 da resolugdo norm: 1° 279/11 da ANS Havende a opcde pele manutengao do beneficio sadde/dental, informar o endereco residencial do titular para envio das faturas e correspondéncias referentes ao plano. Enderego Namero | Complemento Bairro Cidede UF (ceP eu declaro que recebi nesta data todas os informacées acima mencionadas, referentes & opgdo pela manutencéo de meu bereficio satide/dental €, inclusive 0 preco. Estou clente de que os regras de recjuste anucl seguirdo a previsie contratual e que o periodo de oplicagée seguiré a data de contratacao do contrato empresarial do qual faco parte Declaro estar ciente de que os reajustes por Faixa etéria, quando cabiveis, serdo aplicades de acordo com a tabela prevista no contrato empresarial Por fim, declaro estar ciente de que terei o beneficio cancelado, caso atrase © pagamento por um periodo superior a 60 dias (continuos ou ndo}, conforme estabelece a Lei n° 9.656/98, ou se for admitide em outra empresa, condicéo esta que devo otificor imediotomente a assisténcia médica /odontolégica, mediante devolucao dos cartoes de identificaco. ‘presnchimente abrigateri “*RN 438 - COMUNICACAO DE EXTINCAO DE VINCULO — POSSIBILIDADE DE EXERCICIO Doral Ney Col ae a dO E a Ee} (clusdo do beneficidrio foi solicitada pelo motivo assinalado abaixo: 1 beneficidrio dependente, em cose de morte do titular de contrato, sem prejuizo do dieposte no §3° da artigo 30, da Loin’ 9.656, de 1998 7 beneficiario titular e seus dependentes, em caso de demissde, exonerosao ou oposentadcria, tendo ou nae contribuido financeiramente para o plano de origem, ov quando do término do periade de menutencao da condigde de beneficiério

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