Comisso de Controle de Qualidade - Setor de Terapia Intensiva

Disciplina de Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva

SNDROME CORONARIANA AGUDA

1. IMPORTNCIA DO PROTOCOLO Segundo o National Center for Health Statistics ocorrem 1.565.000 hospitalizaes nos EUA anualmente por sndrome coronariana aguda (SCA), sendo 669.000 por angina instvel (AI) e 896.000 por infarto agudo do miocrdio (IAM). A ocorrncia de IAM no peri-operatrio (IAMPO) um dos preditores mais importantes de morbi-mortalidade, a curto e longo prazos, em cirurgias no cardacas. Entretanto, mais de 80% dos IAMPO so assintomticos. Num mesmo estudo, no sendo monitorizados o eletrocardiograma e enzimas cardacas, a incidncia de IAMPO foi de 3,6%. Enquanto que, ao ser dosada rotineiramente a troponina, a incidncia subiu para 12%.

2. OBJETIVOS Traar as diretrizes para diagnstico e tratamento da SCA, abordando tanto os quadros de IAM com supradesnvel de ST, sem supradesnvel e AI.

3. IAM COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (IAMCS)

3.1. Definies O infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST definido como desconforto torcico tpico (associado ou no a dor irradiada para membros superiores, regio cervical, mandbula e dorso), com durao de pelo menos 20 minutos associado :

a) Elevao do segmento ST nova ou presumivelmente nova (ponto J do ECG), em 2 derivaes contguas, com pelo menos 0,2mV nas derivaes frontais (V1-V6) ou 0,1mV nas derivaes perifricas (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF); ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo, ou presumidamente novo. b) Elevao dos biomarcadores de necrose miocrdica acima dos valores de referncia. (troponina T e I, CPK e CKMB).

3.2. Manuseio do paciente O paciente com suspeita de IAM deve ser avaliado o mais rapidamente possvel. O primeiro ECG deve ser feito dentro dos primeiros 10 minutos, e deve conter as derivaes precordiais direitas (V3R e V4R), V7 e V8 quando houver supradesnvel de parede inferior. As condutas iniciais abaixo listadas devem ser sempre executadas na suspeita de IAMCS.

3.2.1. Condutas iniciais O paciente com suspeita de IAM deve ser monitorizado na derivao com maior supradesnvel do segmento ST, ter um bom acesso venoso e receber imediatamente: a) Aspirina VO - 200 mg macerado. b) Clopidogrel 75mg deve ser usado, em substituio ao AAS, em todos os pacientes que tenham alergia ao mesmo ou histria de sangramento gastro-intestinal. Nos pacientes submetidos a tromblise qumica, associar clopidogrel durante a internao. Naqueles pacientes submetidos angioplastia com stent convencional, deve usar clopidogrel por 30 dias, se for stent farmacolgico por 1 ano. A dose inicial de 300mg, seguida de 75mg/dia. Se o paciente tiver 75 anos ou mais, iniciar somente com um comprimido VO. Lembrar que o clopidogrel no deve ser administrado em casos de sangramento ativo ou ditese hemorrgica.

Exames laboratoriais: Perfil 70 no caso de admisses, acrescido de CK-MB, troponina (tempo mnimo para troponina a partir do incio do supradesnvel de 6 horas), colesterol total + fraes. Em novos episdios, rever necessidade de dosar eletrlitos, glicemia, creatinina, hemograma, coagulograma. Avaliar necessidade de repetir RX de trax.,. Caso haja suspeita de disseco aguda da aorta, RX de trax e ecocardiograma (preferencialmente transesofgico) devem ser providenciados de forma emergencial, antes de qualquer outra terapia.

3.2.2. Recanalizao coronria

I Critrios Clnicos Nos pacientes acordados, dor ou desconforto precordial, com durao mnima de 20 minutos e mxima de 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual, ressalvando-se que os maiores benefcios so demonstrados nas primeiras 6 horas de dor. Nos pacientes com evoluo entre 12 e 24 h e dor persistente podem receber terapias de recanalizao, especialmente se no apresentarem padro QS ao ECG. Obs.: a presena de dor no obrigatria para a indicao de teraputicas de recanalizao. Lembrar que a maioria dos pacientes em UTI encontram-se em ventilao mecnica e sedao.

II Critrios eletrocardiogrficos: a) Elevao do segmento ST 1 mm em pelo menos duas derivaes da mesma parede e/ou, b) BRE novo ou supostamente novo

III Terapias

IIIa.Fibrinolticos: Antes do uso de fibrinolticos, deve-se sempre checar as contraindicaes absolutas e relativas para o seu uso.

Contra-indicaes Absolutas - No fazer fibrinolticos se um destes estiver presente: 1. Doena terminal. 2. Neoplasia do sistema nervoso central 3. Histria prvia de coagulopatia hemorrgica. 4. Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico em qualquer tempo, ou AVC isqumico nos ltimos 3 meses. 5. Trauma fechado de crnio ou de face h menos de 3 meses 6. Cirurgia de grande porte a menos de 1 ms. 7. Sangramento interno ativo (exceto menstruao). 8. Disseco aguda da aorta. Relativas: 1. Gravidez ou <1 ms ps-parto. 2. Puno de vaso no compressvel. 3. Hipertenso arterial (180/110 mm Hg) no responsiva s medidas teraputicas habituais. 4. Uso de anticoagulante oral. 5. Ressuscitao prolongada e potencialmente traumtica. 6. Doena heptica avanada. 7. Endocardite infecciosa. 8. lcera pptica ativa. 9. AVCi h mais de 3 meses ou outras afeces cerebrais. 10. Para estreptoquinase: exposio prvia (principalmente entre 5 dias e 2 anos) ou reao alrgica.

Modo de utilizao dos fibrinolticos Medidas iniciais: 1. Fazer ECG de 12 derivaes antes da infuso. 2. Obter acesso venoso dos membros superiores (puno ou disseco cuidadosa).

3. Amostras sanguneas e RX de trax.

Estreptoquinase Dose total 1.500.000 U IV, diluda em 100 ml de SF 0,9%, em 60 minutos. Se surgirem efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporariamente.

rtPA (Actilyse ) Iniciar bolus endovenoso de 15mg, independente do peso, seguido de uma infuso contnua IV de 0,75 mg/Kg em 30 min (dose mxima=50mg), seguido da infuso IV de 0,5 mg/Kg em 60 minutos (dose mxima= 35 mg). Associar heparina no fracionada (HNF) ou enoxaparina.

Tenecteplase (Metalyse ) O TNK utilizado em nico bolus, nas doses de 30 mg (peso <60 kg), 35 mg (peso 60<70 kg), 40 mg (peso 70<80 kg), 45 mg (peso 80<90 kg) ou 50 mg (peso >90 kg). Associar HNF ou enoxaparina.

IIIb. Interveno percutnea coronria (ICP) primria A ICP o procedimento de escolha na recanalizao coronria. Considerando os pacientes da UTI, onde normalmente h contra-indicaes ao uso de fibrinolticos, o paciente com IAM deve ser preferencialmente submetido a ICP primria, com ou sem stent, com tempo alvo de at 90 minutos aps o incio dos sintomas (considerando que o mesmo j esteja internado) ou da chegada ao hospital. O tempo mximo pode ser estendido at 12 horas, porm com grande possibilidade de seqela. Se a angioplastia for demorar mais que 90min, deve-se optar pelo tromboltico, se no houver contra-indicao. As seguintes situaes so consideradas mandatrias para angioplastia primria: sinais/sintomas de disfuno ventricular esquerda (principalmente

choque cardiognico), contra-indicao a tratamento fibrinoltico, suspeita de disseco aguda da aorta, bloqueio atrioventricular total. OBS: caso seja previsto um tempo maior de 90 minutos para o incio da ICP primria, deve-se iniciar a infuso do fibrinoltico, encaminhando-se o paciente para a sala de hemodinmica assim que possvel.

Angioplastia de resgate Pacientes que no apresentam sinais/sintomas de reperfuso em at 1 hora aps o trmino da infuso do fibrinoltico.

4. SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

4.1. Definies A AI e o IAM sem supradesnvel do segmento ST (IAMSS) constituem a SCA sem supradesnvel do segmento ST (SCASS), na qual ocorre um aumento significativo do risco de IAMCS e morte. caracterizada pela presena de dor torcica ou equivalente isqumico, alteraes do ECG e/ou elevao destes. A nova definio de IAM prev a elevao seguida de queda, ou seja, uma curva dos biomarcadores de necrose miocrdica associado a um dos seguintes fatores: Sintomas de isquemia; Desenvolvimento de onda Q patolgica ao ECG; Alteraes isqumicas do ECG (infra ou supradesnvel do segmento ST); Imagem evidenciando uma nova perda de miocrdio vivel ou nova alterao da contratilidade regional. dos biomarcadores de necrose miocrdica. Na AI tem-se biomarcadores normais ou discretamente alterados. No IAMSS h elevao

Pode ocorrer SCASS com ausncia de dor. Alguns grupos so mais propensos: idosos, mulheres, diabticos e pacientes com insuficincia cardaca. Nestes, a manifestao clnica pode ser dispnia, desconforto inespecfico, entre outros. No ps-operatrio, muitas vezes no h como avaliar a clnica do paciente. Assim, deve-se levar em conta o risco cardiovascular no pr-operatrio e tambm alteraes hemodinmicas durante o perodo perioperatrio. Todo paciente com alto risco cardaco (avaliado ambulatorialmente no pr-operatrio), que apresente instabilidade hemodinmica durante a cirurgia ou tenha realizado cirurgia vascular dever ser submetido coleta de biomarcadores cardacos (CPK, CKMB e troponina) e ECG na admisso e aps 8, 16 e 24h. recomendado sempre comparar o ECG do pr-operatrio com os ECGs da UTI, pois devem ser consideradas as novas alteraes do traado.

4.2. Diagnstico e avaliao de risco O diagnstico da SCASS baseado nos dados clnicos, ECG e enzimas cardacas. O eletrocardiograma (ECG) fornece informaes sobre o diagnstico e prognstico dos pacientes com dor torcica: A presena de infradesnvel do segmento ST 0,5 mm ou inverso de onda T simtrica 2 mm so altamente sugestivas de SCASS. Esta a forma mais comum de IAM no ps-operatrio, sendo tambm mais freqente a ausncia de desenvolvimento de onda Q. Nos pacientes com infradesnvel do ST em parede anterior (V1-V4), deve-se fazer derivaes posteriores (V7-V9) para excluir IAMCS dorsal. O ECG deve ser refeito a qualquer momento que haja alterao clnica e diariamente naqueles com SCA.

Dentre os biomarcadores de necrose miocrdica utilizamos: CKMB: na UTI h disponibilidade da CKMB atividade, a qual pode elevar-se por leso muscular. Considera-se que a relao CK-MB atividade/CPK total >5% e menor que 20%, sugira origem miocrdica da CK MB atividade. Quando superior a 20% da CPK, provvel que se tenha macro CK. A dosagem da CK MB massa, que feita pelo mtodo de imunoensaio mais especfica para leses cardacas. O pico ocorre em 24h, com normalizao em 48h. Assim pode ser usada para diagnstico de re-infarto. Devem-se fazer dosagens de 8/8h at normalizao, pois assim teremos o pico, que est relacionado com a extenso do IAM. Simultaneamente deve ser dosada a troponina. Troponina T ou I: eleva-se em 4-6h, porm pode iniciar em 8-12h. Persiste elevada por 5 a 14 dias, sendo til para diagnstico tardio do IAM. Porm, no se presta para diagnstico de re-infarto. Pode elevarse na insuficincia renal, principalmente a troponina T (15-53%) e menos a troponina I (10%). Tem papel fundamental como fator prognstico, inclusive selecionando teraputicas para pacientes com troponina positiva. Esses so considerados de alto risco, com indicao, por exemplo, de uso de inibidor da glicoprotena GPIIbIIIa. Se for positiva, no h indicao para dosagens seriadas, uma vez que permanece elevada por at 14 dias. Podemos fazer uma nica repetio se houver dvida diagnstica. Os biomarcadores de necrose miocrdica, no determinam a causa da necrose. Assim podem elevar-se em outras causas cardacas como taquiarritmias, embolia pulmonar, trauma cardaco, insuficincia cardaca, miocardite e pericardite. Tambm podem estar alterados em condies no cardacas: choque sepse, queimaduras, doenas neurolgicas agudas, hipertenso pulmonar e insuficincia renal. Nos paciente com SCASS essencial, para determinarmos a conduta, realizar a estratificao precoce de risco. Existem alguns escores, baseados em estudos especficos, como o TIMI, GRACE e PURSUIT que no vamos

utilizar. A estratificao ser feita com base na tabela 1. E a partir desta vamos definir o tratamento especfico dependente do risco do paciente. Tabela 1- Estratificao de risco de bito ou IAM no fatal em pacientes com AI Fator Alto risco (pelo menos um dos fatores abaixo) Risco intermedirio (sem fatores de alto risco e com pelo menos um dos fatores abaixo) Histria Angina progressiva nas ltimas 24h. Idade maior 75 anos Histria prvia de IAM, revascularizao miocrdica, doena vascular cerebral ou perifrica e uso de AAS. Idade maior 70 anos. Caracterstica da dor Dor em repouso com durao >20min. Dor prolongada > 20min, porm j resolvida com uso de nitrato ou repouso. Angina progressiva, CCS* III ou IV nos ltimos 15 dias, porm sem dor em repouso. Angina noturna. Achados clnicos Congesto pulmonar, novo sopro de insuficincia mitral ou sua piora, B3, hipotenso, bradicardia, taquicardia. ECG Alteraes dinmicas do segmento ST >0,5 mm. Bloqueio de ramo novo, ou presumidamente novo (exceto BRE). Taquicardia Alteraes de onda T. Onda Q patolgica. Infradesnvel do segmento ST <1 mm, em vrias paredes (anterior, lateral, ECG normal ou inalterado. Angina progressiva em freqncia, gravidade ou durao. Angina aos mnimos esforos . Angina de incio recente >2semanas e <2 meses Baixo risco (sem fatores de alto e intermedirio risco, mas com pelo menos um dos fatores abaixo) -

ventricular sustentada. Marcadores de necrose miocrdica Elevao da troponina ou CKMB.

inferior) Alteraes discretas da troponina e CKMB. Normal

*CCS- classificao de angina segundo a Canadian Cardiovascular Society, onde angina tipo III ocorre em atividades habituais e tipo IV aos mnimos esforos e at mesmo em repouso. Troponina < que o limite superior, porm > que 0. CKMB < que 2 vezes o limite superior, porm acima deste limite.

4.3 Exames adicionais O ecocardiograma de repouso deve ser realizado em todos os pacientes com SCA. Nele avalia-se a contratilidade global e segmentar, disfuno de msculo papilar (insuficincia mitral). O achado de disfuno miocrdica muito importante, pois sugere doena isqumica mais extensa. Nos pacientes com FE <40% a realizao de cateterismo torna-se essencial.

4.4 Tratamento Inicialmente abordaremos o tratamento especfico para o SCASS, abrangendo as recomendaes para antiplaquetrios e anticoagulantes: AAS- deve ser administrado para todos pacientes. A dose durante a internao deve ser de 200mg e na alta reduz-se para 100mg. Nos pacientes de alto risco, onde inibidor ser GP realizada IIbIIIA. A

cineangiocoronariografia,

adicionaremos

apresentao disponvel no Brasil o tirofiban (dose 0,4mcg/Kg/min durante 30 minutos, reduzindo para 0,1mcg/kg/min). A dose deve ser reduzida em 50% nos pacientes com clearance < 30ml/min. O frasco tem 12,5mg/50ml e deve ser diludo em 200mL de SF0,9%. O tirofiban

deve ser mantido at a realizao do cateterismo ou critrio do hemodinamicista, (com intervalo mximo de 96 horas). Se feita angioplastia com colocao de stent, mantem-se por mais 12h. Caso haja indicao de cirurgia ou tratamento clnico pode ser suspenso aps o cateterismo. Clopidogrel- naqueles pacientes submetidos cateterismo e angioplastia com stent convencional, o clopidogrel deve ser iniciado logo aps o fim do procedimento e mantido por um perodo mnimo de 1 ms e idealmente de 1 ano. No caso de stent farmacolgico, sempre por 1 ano. Se surgir indicao de cirurgia, o clopidogrel deve ser suspenso por 5 dias antes da operao. Se a cirurgia for de urgncia, o paciente deve realizar o procedimento com reserva de plaquetas em caso de sangramento. Se no houver disponibilidade de tirofiban, inicia-se o clopidogrel juntamente com AAS e heparina, logo no inco do tratamento. Todos os pacientes com SCASS devem receber enoxaparina 1mg/Kg a cada 12h. Nos pacientes com idade >70anos ou com insuficincia renal (clearence estimando <30 mL/min) utiliza-se preferencialmente a HNF. Naqueles com indicao cirrgica em 24h deve ser dada preferncia heparina HNF. Aps cateterismo e angioplastia deve ser suspensa a heparina para retirada do introdutor. Nos pacientes em tratamento conservador manter HNF por 48h e enoxaparina por 8 dias ou at a alta hospitalar. Nos pacientes em que a estratgia conservadora foi adotada inicialmente (AAS+clopidogrel+heparina), porm que evoluem com isquemia recorrente, pode ser feita associao do inibidor GPIIbIIIa.

5. CONDUTAS ADJUVANTES

Devem ser implementadas para todos os pacientes, independente de terem sido tratados de maneira tradicional, submetidos terapia fibrinoltica ou ICP primria.

5.1. Medidas iniciais - Repouso no leito. - Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. - Oxmetro para avaliar a saturao. - Oxignio nasal por at 3 horas, ou por tempo maior se o paciente apresentar saturao persistentemente <90%. -Nitrato sublingual, desde que no apresente hipotenso < 90 mmHg ou frequncia cardaca <50 ou >100 bpm, no sentido de se afastar espasmo coronrio. Deve ser evitado o uso de nitratos em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase (Viagra, Cialis ou Levitra), ou com forte suspeita de infarto de ventrculo direito (observar se existe supradesnvel do segmento ST em V3R e V4R). Nos infartos de VD, necessita-se repor volume, pelo risco de baixo dbito. O nitrato causa venodilatao, piorando esta condio. Usa-se o isordil 5mg SL, em at 2 doses para alvio da dor. Em seguida, inicia com nitroglicerina venosa (Tridil) na dose de 510microgramas/min, titulando a cada 5-10 minutos at alvio dos sintomas ou surgimento de efeitos colaterais. -Analgesia adequada com morfina IV: pode-se usar soluo decimal (1 ampola de 10mg, diluda em 9mL), fazendo bolus de 3mg, at melhora da dor. - Sedao leve: diazepam, de 5 a 10 mg de 8/8 horas. - Controle pressrico - Exames (vide acima)

5.2. Outros medicamentos

Betabloqueadores

A reduo do consumo de oxignio atravs da diminuio da freqncia cardaca deve ser um alvo em todos os pacientes com SCA comprovada. Pode ser utilizado um agente de curta ao, em doses reduzidas, por via oral (como propranolol VO 20 mg 8/8 horas), com escalonamento progressivo. Pacientes em Killip Classe III ou IV no devem receber em virtude de aumento de mortalidade.

Antagonista dos canais de clcio Deve ser utilizado em pacientes que persistem com sintomas anginosos, mesmo aps a introduo de nitrato e betabloqueador e nos pacientes que tm contra-indicao absoluta ao uso do betabloqueador. Devem ser evitados em pacientes com insuficincia cardaca. Quando indicados, pode ser utilizado o diltiazem, VO, na dose de 60 mg de 8/8 horas. No caso de idosos ou na vigncia de hipotenso arterial, deve ser utilizada a dose de 30 mg VO de 8/8 horas, nas primeiras 24 horas. No caso da utilizao do verapamil, quando no se consegue controle da FC com diltiazem, a dose indicada de 80mg VO 8/8h. A nifedipina no deve ser usada pelo fato de predispor a aumento reflexo na freqncia cardaca, com aumento da mortalidade. durao. No h estudos sobre diidropiridnicos de longa

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) e bloqueadores seletivos dos receptores AT1 da angiotensina II Aps o IAM ocorre hiperatividade neuro-humoral, que pode gerar aumento progressivo das cmaras cardacas, com piora gradativa da funo ventricular, processo conhecido como remodelamento ventricular esquerdo. Assim os IECA e os bloqueadores AT1 tem como principal funo prevenir o remodelamento ventricular, reduzindo a incidncia de insuficincia cardaca. Os IECA devem ser iniciados nas primeiras 24h aps IAM, to logo a presso arterial esteja estabilizada. Inicialmente com doses baixas, ajustadas

progressivamente at a dose alvo diria: captopril 150mg, enalapril 20mg, ramipril 10mg, lisinopril 20mg e tandolapril 4mg. Nos pacientes com disfuno ventricular e/ou ICC, os IECA devem ser mantidos indefinidamente. J nos pacientes com contratilidade ventricular normal preconiza-se uso por 6 semanas a 6 meses, perodo em que se completa as alteraes da arquitetura ventricular ps-IAM. As contra-indicaes ao uso so estenose bilateral da artria renal, gravidez e antecedente de angioedema pela medicao. Os principais efeitos colaterais vistos so: hipotenso arterial, disfuno renal, tosse e angioedema. Os estudos com bloqueadores da AT1 mostram resultados similares em relao ao IECA, alm de no haver benefcio da associao dos dois frmacos. Os bloqueadores AT1 tm melhor tolerncia em relao aos IECA, podendo ser usados para substitui-los em caso de efeitos colaterais, mas no so padronizados no nosso hospital.

Estatinas Iniciar em todos os pacientes at que esteja disponvel o resultado da dosagem de lipdeos, mantendo o uso naqueles que apresentarem LDLc >100 mg/dL. Os pacientes com LDLc entre 70 e 100 mg/dL devem ser avaliados caso a caso. Se o paciente j vier em uso de estatina, o medicamento deve ser mantido. O uso rotineiro das estatinas, independente dos nveis lipdicos, vem sido avaliado de forma positiva em alguns estudos.

6. ESTRATIFICAO DE RISCO ANTES DA ALTA HOSPITALAR

6.1 Estratgia conservadora x estratgia invasiva Aps o tratamento inicial e antes da alta hospitalar devemos estratificar novamente o pacientes em busca de leses coronarianas que possam

necessitar revascularizao. Assim so indicaes de estratgia invasiva, onde feita cinecoronariografia: IAMCS cuja reperfuso foi atravs de tromboltico. Angina recorrente, ou isquemia de repouso, ou aos pequenos esforos apesar da teraputica anti-isqumica. Pacientes classificados como alto risco admisso. Instabilidade hemodinmica. Angioplastia ou cirurgia de revascularizao nos ltimos 6 meses. Ecocardiograma com frao de ejeo <40%. Achado de isquemia no teste no invasivo. Em todas estas indicaes, com exceo da ltima, o cateterismo deve ser feito antes do paciente ter alta da UTI. O estudo hemodinmico dever ser de emergncia nos pacientes com angina refratria e instabilidade hemodinmica. A estratificao no-invasiva pode ser usada em pacientes com risco baixo ou intermedirio. Tambm pode ser opo em pacientes com comorbidades graves (como exemplo, neoplasia avanada), de acordo com a preferncia do mdico assistente ou do prprio paciente.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1-ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction.

Circulation. 2007;116:2634-2653. 2-ACC/AHA 2007. Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation 2007;50(7):e1-1157. 3-ACC/AHA. Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary. Circulation. 2004;110:588-636. myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.

4 - Antman EM, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2008;117:296-329

Criado em 16 de maio de 2008

Responsveis: Dra Renata Teixera Ladeira/Dr Everton Gomes

Aprovado pela CCQ em 28 de maio de 2008

____________________________ Pierre Schippers