ARRITMIAS FETALES

El corazn es un musculo que bombea la sangre a todo el cuerpo, tanto para que se purifique en los pulmones, como para que llegue a cada clula del organismo. Para que el ritmo se realice de forma normal, en el corazn existen clulas especializadas que generan estimulos elctrico que estimulan al musculo cardiaco para que se contraiga y expulse la sangre hacia los distintos rganos. Estas clulas forman ndulos y de uno de ellos, llamado sinusal, parten los estmulos elctricos que se distribuyen en el corazn determinando su contraccin y dilatacin, esto tambin se hace en coordinacin con el sistema nervioso vegetativo. Cuando el ritmo de los latidos cambia , se produce una arritmia cardiaca , que es un trastorno que interfiere en el ritmo normal de la generacin o conduccin de los impulsos elctricos lo que ocasiona series irregulares de latidos y que pueden afectar seriamente la calidad de vida o hasta caus ar la muerte de quienes la padecen. Las arritmias fetales han recibido diversas clasificaciones, segn Dr. Oberhansli : Arritmias Fetales: Simples -Contraccin Auricular prematura (CAP) -Contraccin Ventricular prematura (CVP) -Taquicardia sinusal (TS) -Bradicardia sinusal (BS) -Contraccin auricular prematura bloqueada. Potencialmente mortales -Taquicardia Supraventricular (TSV) -Flutter auricular (FA) -Taquicardia de la unin -Bloqueo auriculoventricular (A-V) de 2do grado -Bloqueo A-V completo -Arritmias complejas. La sospecha diagnstica de anomalas del ritmo cardaco fetal se plantea con la auscultacin realizada al feto, es la ecocardiografa en sus

modalidades M, bidimensional, Doppler y Doppler color, el procedimiento de eleccin para evaluar el comportamiento del ritmo cardaco fetal . El ser una patologa poco frecuente, resalta la importancia del trabajo colaborativo entre diferentes especialidades mdicas, siendo una realidad actual, la concurrencia activa del obstetra, del cardilogo infantil , del neonatlogo y del cirujano cardiovascular en el diagnstico y tratamiento cardiovascular fetal y neonatal. A ello se debe agregar la absoluta necesidad de realizar estudios y trabajos multicntricos con el objeto de aunar esfuerzos dentro de la comunidad mdica. La sospecha de disrritmia o alteracin morfolgica cardiovascular se inicia en el control obsttrico de rutina, siendo derivado desde ah a estudio especfico, mediante ecocardiografa fetal. Del global de las derivaciones por sospechas, tanto de trastornos estructurales del corazn como trastorno del ritmo, alrededor del 4 a 15% resultan tener un trastorno del ritmo . Los trastornos del ritmo pueden estar con relativa frecuencia asociados a cardiopatas congnitas complejas, comprometiendo por lo general severamente la situacin hemodinmica cardiovascular del feto. La arritmia sinusal, la taquicardia y bradicardia sinusales, siendo situaciones de origen fisiolgico, suelen ser motivo de derivacin para evaluacin ecocardiogrfica, rara vez constituyen un real problema. Los trastornos propiamente patolgicos, identificables en edad fetal, se pueden agrupar fundamentalmente en tres entidades: las extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y los bloqueos auriculoventriculares .
Extrasstoles

Las extrasistolas, contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn, son lejos el motivo de derivacin ms frecuente, para ecocardiografa fetal. Desde el punto de vista electrofisiolgico y anatmico estas pueden ser de origen supraventricular y de origen ventricular. Se entiende por supraventricular aquellas que se originan por sobre la bifurcacin del haz de His, siendo las ventriculares aquellas que se gestan bajo esta ubicacin anatmica. Las Extrasstoles supraventriculares, las ms frecuentes, pueden ser conducidas o no conducidas hacia el nivel ventricular; tienen una evolucin muy satisfactoria, por lo que pueden ser consideradas, en general, como trastornos de tipo benigno. Las extrasstoles ventriculares son una rareza dentro del mbito de las arritmias fetales, suelen asociarse a cardiopatas congnitas complejas. El diagnstico de las extrasstoles se hace fundamentalmente con la auscultacin cardiofetal y se corrobora ecocardiogrf icamente, mediante el

modo M, al apreciar contracciones auriculares o ventriculares extras. El registro Doppler, a nivel valvular, permite la observacin de flujos extras. Las extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo, en edad fetal. Lo habitual es que no comprometen la hemodinamia fetal y tienen una evolucin satisfactoria, permitiendo una evolucin normal del crecimiento fetal y del embarazo. Prcticamente todas ellas desaparecen en forma espontnea durante las primeras semanas de vida.
Taquicardias

Al hablar de taquicardias es necesario precisar cual es la frecuencia cardaca fetal normal. Al respecto no existe una clara definicin estimndose como frecuencias cardacas normales entre 100 y 160 por minuto. En todo caso, lo ms importante es la permanencia de cierta frecuencia cardaca en el tiempo, ya que bajo ciertas circunstancias podra ser considerado como un hecho normal el tener una frecuencia cardaca de 180 a 170 por minuto, por un tiempo o condic in limitada. Lo habitual es que la taquicardia no se asocie a malformaciones cardacas estructurales. La taquicardia puede manifestarse en forma permanente, llegando a comprometer en forma significativa la hemodinamia fetal, expresndose fundamentalmente con elementos clnicos de insuficiencia cardaca. Pudiendo llegar a una situacin extrema de hidrops fetal, el cual compromete seriamente la vida del feto, siendo una causa frecuente de muerte fetal y parto prematuro. En el feto, la taquicardia manifiesta sintomatologa con frecuencias cardacas sobre 240 latidos por minuto, generalmente que oscilan entre 240 a 280 latidos por minuto. Las formas de manifestacin de taquicardia fetal son las formas intermitentes, en las cuales el feto presenta la taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional y aquellas que se expresan en forma permanente o sostenida en el tiempo, siendo este grupo el que con mayor frecuencia llega a ocasionar elementos de insuficiencia cardaca. Al igual que las extrasstoles, las taquicardias se pueden dividir electrofisiolgica y anatmicamente como supraventriculares y ventriculares. Las taquicardias supraventricular, aquellas ocasionadas sobre la bifurcacin sobre el haz de His, segn el nivel de origen se agrupan en: a) auriculares, entre las que destacan la taquicardia y la fibrilacin auricular y una manifestacin rara, que es la taquicardia auricular catica y b) de la conjuncin, originada en las cercanas de la unin aurculo ventricular.

Las formas que habitualmente son identificables en edad fetal son la fibrilacin auricular y la taquicardia supraventricular, propiamente tal, la que en edad neonatal, por lo general, se logra evidenciar electrocardiograficamente como de la conjuncin. Sin embargo, al igual que en el nio y en el adulto, el mecanismo involucrado en el origen de la taquicardia es el de la reentrada. Este se refiere a un doble sistema de conduccin paralelo siendo uno el sistema de conduccin normal y otro un sistema que une el nivel auricular con el ventricular, de modo que el impulso elctrico puede conducirse simultneamente por las dos vas. La expresin mxima de este mecanismo es el sndrome de Wolff Parkinson White. La forma de presentacin ms habitual, en la edad fetal, es la taquicardia supraventricular (60-70%) y la fibrilacin auricular (40-30%) (3). Como se mencionara anteriormente, una de las formas de presentacin es en episodios espordicos, sin comprometer mayormente la hemodinamia del feto. Este grupo, es interesante de considerar, ya que en ellos ha habido un cambio en el manejo durante los ltimos aos. A pesar de no comprometer hemodinmicamente al feto, estos eran igualmente tratados que aquellos en los cuales exista insuficiencia cardaca, sin embargo, en la actualidad se ha visto que monitorizndolos en forma frecuente sin tratamiento, es factible llegar con ellos a un embarazo de trmino en forma satisfactoria, en la mayora de los casos. Sin duda que el grupo de mayor inters es aquel que manifiesta elementos de insuficiencia cardaca, siendo fundamentalmente el edema la manifestacin ms destacada, pudiendo llegar a constituir hidrops fetal. Este grupo de fetos tiene una alta probabilidad de muerte in tero de no mediar un tratamiento oportuno . En el grupo de los pacient es con taquicardia es importante determinar aquellos que cursan con hidrops o sin ste, ya que la evolucin y la respuesta al tratamiento es diferente en uno que en otro, siendo una evolucin ms favorable las de aquellos fetos que no tienen hidrops que aquellos que lo tienen. En los fetos sin hidrops la respuesta a las drogas es mucho mejor. Por un lado el control de la taquicardia es mas rpido y por otro la necesidad de asociar drogas es menor. Si existe hidrops la respuesta al tratamiento es mas lenta, requiriendo con mayor frecuencia asociacin de drogas . Cerca del 90% de las taquicardias supraventriculares responde en al manejo medicamentoso, a diferencia del flutter auriculares, que responde en solo 60 - 70 % de los casos.

Las taquicardias ventriculares, son eventos extremadamente raros y los pocos casos descritos en la literatura generalmente han tenido una mala evolucin, estando con frecuencia asociados con cardiopatas congnitas complejas. En resumen, diremos que la taquicardia supraventric ular que cursa con episodios aislados es un evento factible de dejar sin medicamentos, requiriendo una observacin estricta a travs de una evaluacin ecocardiogrfica peridica. El manejo de las taquicardias sostenidas que presentan algn grado de insufic iencia cardaca, va administracin de drogas a la madre, tiene una alta efectividad. A pesar que el feto con hidrops responde menos al tratamiento que aquel que no lo presenta, se debe insistir en la terapia, dar un tiempo mayor en espera de revertir la taquicardia y evaluar necesidad de asociar antiarrtmicos; de modo que por el hecho de ser hidrpico no se debe dar por fracasado el tratamiento ni adelantar el parto, hasta agotar razonablemente las posibilidades farmacolgicas.

Bloqueo aurculo ventricular completo congnito

El bloqueo aurculo ventricular congnito completo es otra de los trastornos del ritmo, fcilmente detectable por ecocardiografa fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clsicamente se ha establecido en 1 de 20.000 recin nacidos. Tradicionalmente previo al advenimiento de la ecocardiografa fetal, su diagnstico, se haca despus del nacimiento. En la actualidad, el monitoreo fetal permanente, como mtodo de control del embarazo, permite advertir el bloqueo AV congnito completo en edad prenatal. Dentro del grupo de las bradicardias, se deben tener presente la bradicardia sinusal y los bloqueos de segundo grado variables que en ciertas condiciones pueden crear problema en el diagnstico diferencial con el bloqueo completo. Lo habitual que tengan una buena evolucin, sin requerir medidas terapeuticas especiales. Un cuidadoso monitoreo requieren aquellos fetos con bloqueo de segundo grado fijo, ya que ellos pueden evolucionar a bloqueo completo. El bloqueo AV completo desde el punto de vista electrofisiolgico es una completa disociacin entre la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, no existiendo relacin entre estas. El ritmo ventricular lo toma un nivel inferior del sistema xcitoconductor. Ecocardiogrfico se evidencia al registrar simultneamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas.

Fundamentalmente existen dos formas de presentacin: aquella forma en la cual el corazn es estructuralmente normal y aquella en la cual el bloqueo completo est asociado a cardiopata congnitas. Estas dos formas se distribuyen equitativamente en frecuencia. El bloqueo se relaciona, con cardiopata congnitas complejas como: ventrculo nico, canal aurculoventricular y L -transposicin de las grandes arterias, asociadas, por lo general, a isomersmo atrial izquierdo. Es importante destacar que en este grupo de pacientes, con cardiopatas complejas, el intento de manejar el bloqueo in tero, es frustro; son fetos que dada la gravedad de su cardiopata congnita tienen un muy mal pronstico y por lo general fallecen antes de nacer. Aquellos que logran sobrevivir dificilmente tienen un manejo mdico y quirrgico ptimo, siendo su mortalidad cercana al 100%. completo es que es de origen estructural por una disrrupcin del tejido de conduccin, sin embargo en aquellos fetos con corazn normal la etiologa es absolutamente diferente, siendo ella de origen comprobadamente inmunolgico. La presencia de bloqueo completo en hijos de madres portadora de mesenquimopatas como lupus eritematoso y sndrome de Sjgren ha motivado innumerable estudios. El diagnstico del bloqueo se basa fundamentalmente en la auscultacin fetal, la bradicardia es fcil de advertir por cualquier profesional relacionada con el control prenatal. Las frecuencias cardacas bajo 50 a 55 latidos por minuto son determinantes de elementos clnicos de insuficiencia cardaca, siendo la manifestacin mxima, el hidrops fetal. Respecto de la evolucin, como se mencionara, aquellos bloqueos asociados con cardiopata congnitas complejas tiene una mortalidad ya sea in tero o despus de haber nacido cercana a 100%. Por otro lado, aquellos fetos cuya estructura cardiovascular es normal, tiene una evolucin bastante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, teniendo una sobrevida general cercana al 90%. Se han establecido como elementos de mal pronstico el que los fetos presenten frecuencias auriculares igual o menor a 120 por minutos, frecuencias ventriculares menores a 55 por minuto y presenten hidrops. Tambin, al igual que las taquicardias, el bloqueo completo con compromiso hemodinmico, es decir con insuficiencia cardaca, es una situacin causante de mortalidad fetal y tambin del inicio de trabajo de parto prematuro. El manejo mdico del bloqueo aurculo ventricular completo, in tero, considera varios recursos teraputicos. Uno, que es previo a la eventual presentacin del bloqueo, que dice relacin con medidas profilcticas. En una madre portadora de una mesenquimopata y con antecedente de haber tenido un hijo con bloqueo completo, se puede considerar la administracin de gamaglobulina y corticoides desde las primeras semanas de embarazo,

con el objeto de manejar los aspectos inmunolgicos que operan en la gnesis de esta patologa. Una vez establecido el bloqueo, la administracin de corticoides a la madre ha demostrado ser, tambin, una buena alternativa. La reaccin inmunolgica no slo compromete el tejido cardaco sino que el compromiso es multisistmico, el tratamiento con corticoides as lo demuestra; la experiencia muestra, luego de una terapia corticoidal, desaparicin casi completa del hidrops, mejorando notablemente el bienestar fetal. A nivel del tejido de conduccin no logra efecto beneficioso, persistiendo la bradicardia previa al tratamiento. Sin embargo, las manifestaciones de bienestar fetal permiten el progreso del embarazo, pudiendo llegar a trmino o cercano a l. La digital, administrado a la madre o directamente al feto es una alternativa destinada a mejorar la contractilidad ventricular con efectos beneficiosos en el control de la alteracin hemodinmica. La digital, asociada a furosemida, administrada directamente al feto ha logrado, tambin, tener un efecto beneficioso en el manejo de la insuficiencia cardaca se cundaria a bloqueo completo. El salbutamol, han probado ser una buena alternativa para elevar la frecuencia cardaca fetal, logrando, incluso, mejorar la funcin ventricular. Por ltimo, la colocacin de marcapasos in tero, aunque aun con resultados no satisfactorios, permite visualizar una alternativa ms en el futuro manejo de esta situacin patolgica. Si un feto con corazn normal tiene una frecuencia c ardaca alrededor de los 50 a 55 latidos por minuto, como mencionramos, lo ms probable es que la evolucin sea satisfactoria pudiendo llegar a un parto de trmino sin inconvenientes, con un feto en buenas condiciones. Dada esta situacin, es factible que luego del nacimiento sea necesario solo observar, sin requerir probablemente ninguna terapia especial. Sin embargo, si la frecuencia cardaca es inferior a esta cifra establecida como crtica, lo usual es que este feto curse con elemento de insuficiencia cardaca que junto con requerir una terapia prenatal, va a requerir con relativa seguridad la instalacin de marcapasos transitorio inmediatamente luego de haber nacido, para posteriormente instalar uno definitivo. Aquellos fetos con cardiopatas congnita s complejas y bloqueo completo, como se mencionara, tienen un pronstico bastante ominoso; los que logran nacer vivos por lo general fallecen a las pocas horas de vida dada sus severas anomalas estructurales cardiovasculares, y por lo difcil y mal pronstico que resulta una operacin paliativa o definitiva a esta edad. La nica malformacin cuyo pronstico resulta satisfactorio, es la Ltransposicin de grandes arterias, la que por tener un sentido normal de la circulacin sangunea, no ofrece inconvenien tes.

En resumen el bloqueo aurculo ventricular congnito completo est asociado a cardiopatas congnitas complejas el 50% de las ocasiones, cuyo pronstico es francamente malo tanto por lo severo de la malformaciones estructurales cardiovasculares como el bloqueo mismo, teniendo una mortalidad cercana al 100%, por lo que en general la justificacin de decidir terapias in tero o post natales, en nuestra realidad actual, es bastante discutible. Sin embargo el bloqueo de etiologa inmunolgica, asociado a un corazn estructuralmente normal tiene una sobrevida cercana al 90% por lo que todos los esfuerzos ya sean prenatal o postnatal por manejar la situacin hemodinmica se justifican plenamente. La etiologa autoinmune del bloqueo completo congnito obliga a buscar dirigidamente anticuerpos en todo feto o recin nacido con bloqueo, a pesar que la madre aun no tenga evidencias de enfermedad. Adems, se debe estar atento a la aparicin de bloqueo en hijos de madres clnicamente portadora de alguna de estas pato logas del mesnquima. Por ltimo cabe recalcar la importancia del diagnstico precoz y el tratamiento oportuno y la absoluta necesidad de esmerar los esfuerzos por el diagnstico prenatal. Dado los actuales avances del monitoreo prenatal, el bloqueo completo tiene que ser un diagnstico hecho in tero y no llevarnos la sorpresa de diagnosticarlo en el recin nacido.
Clasificacin :

a.- Extrasstoles: b.- Taquiarritmias: - Supraventricular: + TPSV + Flutter auricular - Ventricular c.- Bradiarritmias: - Bloqueo AV parcial o completo - Sndrome de QT largo

80 -90 % 6- 7%

73.2% 26.2% muy rara 3- 4%

Asociacin :
y

Cardiopatas congnitas:

o o y

1 a 5 % de las TPSV 50 % de los bloqueo AV

Enfermedades del colgeno en la madre:

o o

Lupus ; Artritis reumatodea ; Dermatomiositis ; S.de Sjgren . Con Bloqueo A V

Consecuencias hemodinmicas:
o

Insuficiencia cardaca congestiva ( hidrops fetal)

El hidrops y no el tipo de arritmia es la causa del pronstico desfavorable de una taquiarritmia fetal (Simpsom y Sharland)

Taquiarritmias Taquicardia paroxstica supraventricular:

y y y

Arritmia cardaca fetal ms frecuente Frecuencia : 240 a 260 por minuto Mecanismo electrofisiolgico :
o

reentrada AV: lo ms frecuente (sobre 90%)

Flutter auricular:
y y y y y y

Circuto de reentrada slo dentro de la pared auricular Frecuencia de 300-500/min Se asocia con bloqueo AV (2 :1; 3 :1; 4 :1) fijo o variable Puede ser originado por dilatacin auricular (Ebstein,Insuf.mitral) 5-10% se asocia a malformaciones cardiacas Son de peor pronstico

Taquicardia ventricular:
y y y

Circuito de reentrada slo dentro del miocardio ventricular Frecuencia de 180-300/min. Intermitente o incesante Origen en anomalas miocrdicas con alteracin oferta y demanda de O2

DESACELERACIN

VARIABLE

TAQUICARDIA

FETAL

DIP I

BRADICARDIA

BRADICARDIA FETAL , MENOR A 110 LPM

R i t cardi t cogrfico de paciente en curso de parto, en la semana 41 de gestaci n. Dilataci n 8 cm, O DP en - plano de Hodge, pel is capaz. Se aprecian Dips en cada contracci n, con una basal de taquicardia grave. La paciente no tena temperatura y el pH fetal fue de 7'36. A los 60 minutos, el patrn de la FCF era semejante y durante ese perodo se realizaron 3 microtomas de sangre fetal que todas fueron normales. A los 40 minutos naci una RN mujer, con Apgar 9-10-10.

BBIBLIOG AFIA

http://www.prematuros.cl/guiasneo/hidropsfetal.htm
www.medicinafetal.org.ar/.../hidrops_ fetal_no_inmunologico.pdf www.angelfire.com/magic/cardiopediatrica/arritfet.pdf www.perinatal.sld.cu/docs/.../ctggarciamiras1.ppt www.univalle.edu/.../pagin a08.htm

http://tratado.uninet.edu/c0110i.html http://www.univalle.edu/publicaciones/revista_salud/revista02/pagina0 8.htm