Anatoma plvica (Dr.

Peinado) La pelvis humana est compuesta por 3 huesos, el ms grande es el leon que tiene un sentido oblicua es decir es ms ancho arriba medida que va descendiendo se va haciendo menos ancho. Tienen una cara interna y una cara externa y los huesos iliacos son: leon, isquion y pubis. En la cara externa hay una concavidad que recibe la cabeza del fmur y es la cavidad cotiloidea. Entre pubis e isquion existe un agujero, que es el agujero obturador. A nosotros nos interesa es la cara interna, y hay una lnea que me divide esta cara interna en dos, y es la lnea innominada , que me va formar la pelvis superior o falsa pelvis y de la lnea innominada para abajo est la pelvis pequea, la verdadera, porque con esta es que va a tener contacto el feto. Vamos a nombrar puntos de referencia que nos van a ayudar a diferenciar que tipo de pelvis tenemos: En el leon vamos a encontrar espina antero-superior, espina antero-inferior, pero el que ms me interesa es un levantamiento, y se llama eminencia ileopectinea, luego viene la cresta pectnea y termina en la espina del pubis. Hacia la parte posterior van a encontrar la tuberosidad iliaca, mas adelante van a encontrar una superficie de articulacin que se va a articular con el hueso sacro y va a formar la unin sacro iliaca y este es otro punto de referencia importante. Ms abajo vamos a encontrar algo que siempre comparo con la baha de santa marta, o sea que es bien redondita, y entre mas redonda y profunda sea vas a tener mejor pelvis, si esta se encuentra cerradita va a tener problemas en el parto y es la escotadura citica y ms abajo encontraremos otro punto importante, las espinas citicas, esa es la que ustedes tienen que tocar mediante el tacto cuando se les diga que controlen el partograma, ya que estas espinas nos determinan el estrecho medio y por ltimo la tuberosidad isquitica, que es en donde ustedes estn sentados. Entonces tenemos la rama descendente del pubis, que termina en una superficie articular que es la articulacin del pubis que se articula con la opuesta y nos va a formar la snfisis pbica y ese es otro punto de referencia importante.

El otro hueso de importancia por su tamao es el sacro, que tiene forma de pirmide, que tiene una base superior. En la base superior vamos a encontrar una superficie articular, que se va a unir con la quinta vrtebra lumbar y nos va a producir un bulto que es el promontorio, que es muy importante porque si est muy metido disminuye los dimetros y se atasca, no puede pasar el feto, su longitud es de 14 cm y es encorvado, tiene dos caras una cara anterior que es totalmente lisa y la cara posterior es completamente rugosa, estn las apfisis espinosas. Este hueso se forma de la solidificacin de 5 vertebras, y estn los agujeros posteriores y anteriores del sacro, por all pasan las races anteriores y posteriores del nervio sacro y en toda la mitad del hueso existe un conducto que es el conducto del sacro donde se arroja la cola de caballo. En su parte inferior se articula con el nico hueso pequeo que est formado por 4 vertebras pequeas, el cccix. La articulacin sacro-coccigea tiene como objetico moverse para adelante y hacia atrs para cambiar los dimetros, esto en el parto hace retropulsin y puede pasar la cabeza, pero puede que este articulacin no sea mvil y se haya solidificado natural o por algn trauma. Entonces, unidos los huesos, vamos a formar la pelvis sea. Punto de referencia del orificio superior: Snfisis pbica, eminencia ileopectinea, lnea innominada, articulacin sacro-iliaca y el promontorio. Puntos de referencia del orificio medio: el arco sub-pbico, las espinas citicas, y el sacro Puntos de referencia del orificio inferior: Arco sub-pbico, espinas citicas y punta del cccix, es decir este puede cambiar.

Dimetros plvicos: Antero-superior (promontosuprapbico): desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica mide 11cm. Los oblicuos: Miden 12 cm, y van desde la eminencia ileopectinea de un lado a la articulacin sacro-iliaca del otro lado. Transverso: Hay un transverso mximo y uno til que va de una lnea innominada a otra y mide de a 12.5 cm a 13.5

Planos paralelos de Hodge (Sirve para el partograma) 1: Lnea que va del borde superior de la snfisis pbica hasta el promontorio 2: Borde inferior de la snfisis pbica hasta la unin de la primera y la segunda vrtebra sacra 3: Tuberosidad isquitica hasta 3era o 4ta vrtebra sacra 4: Es la que pasa por toda la punta del cccix.

Con estos planos uno se da cuenta del descenso de la presentacin. Es importante el arco sub-pbico porque ha medido que se va cerrando va cambiando el tipo de pelvis y hay truquitos para medirlo (mirar imagen) igual de importante que la escotadura citica, para ver la diferencias de pelvis. Los huesos iliacos deben ser bien amplios bien livianos, que

tengan unas espinas que no se toquen, entre mas se toque ms me dice que est reducido el estrecho medio. Dimetros del estrecho medio: Bicitico: de una espina citica a otra y mide 10.5 Antero-posterior: snfisis pbica hasta promontorio y mide 11 cm

Dimetros del estrecho inferior: Transverso: De una tuberosidad isquitica a otra y mide 10.5 Antero-posterior: Borde inferior de la snfisis pbica hasta la punta del cccix y mide 9 cm, pero si est solidificado no pare, necesita que la articulacin sacro-coccgea retropulse, y as ya sera, de el borde inferior de la snfisis pbica hasta el borde inferior del sacro y mide 11cm.

Tipos de pelvis: Pelvis ginecoide: Es la pelvis caracterstica de la mujer, es la mejor para el parto, tiene huesos amplios con sacro bien encorvado una escotadura citica bien ampliada, unas espinas citicas que no se toquen y un arco sub-pbico amplio Pelvis androide: Escotadura citica mas angosta, arco sub-pubiano reducido, huesos ms cortos y pesados, espinas citicas estn ms pronunciadas Pelvis antropoide: tiene amplificada el dimetro antero-posterior y se acorta el dimetro transverso Platipeloide: Dimetro transverso amplificado y dimetro antero-posterior reducido

Hay un 40 % que tiene una clase de pelvis en especfico, sin el embargo el porcentaje restante son distintas, entonces existen mezclas de ginecoide, androide, antropoide y Platipeloide. Por eso es que hay que evaluar la pelvis, porque puede que no descienda por esto o por problema del feto, por ejemplo el hijo de una diabtica va a ser como yo les llamo superboy. Genitales externos de la mujer Monte de Venus: Triangulo formado por tejido, grasa y vello que se continan con unos rolletes que son los labios mayores. Estese encuentra por encima de la snfisis pbica. A veces quieren hacer la cesrea por aqu, pero es un peligro, ya que se encuentra muy irrigada y estn los vellos que pueden crear infecciones en la herida o hematomas. Se debe hacer es en el surco que queda entre el monte de Venus y el abdomen que se llama incisin de pfannestiel que es una incisin transversa. En todo el ngulo en donde termina el monte de Venus se forma la comisura anterior, de all hacia abajo, descienden los labios mayores, que tienen dos caras, la cara externa que tiene el mismo sistema de el monte de Venus, tejido grasa y vello pero tambin tiene glndulas sebceas y sudorparas, pero es ms rica en sudorparas y se van a unir abajo para formar la comisura

posterior. La cara interna es lisa desprovista de vello y te comunica con los labios menores. Cuando las piernas estn cerradas se forma la hendidura vulvar. El cltoris se encuentra en la parte superior y est cubierto por una membrana, que es el prepucio y lo nico que se ve del cltoris es la cabeza, el glande y prcticamente de aqu parten los labios menores, digo prcticamente porque el comienza desde arriba sino que envuelve el cltoris y desciende hacia abajo. Los labios menores son dos caras iguales, completamente lisas, pero tienen ms glndulas sebceas y por eso se forma una especia de ser que puede dar mal olor. Cuando cierro los labios menores se forma la segunda hendidura, la vestibular, debido a que lo que encierra los labios menores es el vestbulo. El vestbulo est formado por la membrana del himen, el orificio vaginal, el meato de la uretra, y dos puntos a los lados que son la desembocadura de las glndulas de skene. Y entre la unin de los dos tercio superiores con el tercio inferior est la desembocadura de las glndulas de bartolino y sirve para lubricar la vagina, para que en las relaciones sexuales no se produzca dolor, dispareunia, que es muy frecuente en la menopausia porque la vagina est seca y para que haya lubricacin hay que tener deseo. El espacio entre la vagina y ano se llama perin pero cuando ya hay varios partos tiende a unirse y reducirse ese espacio, debido a desgarros, hematomas, infecciones etc. Existen varias agujeros o perforaciones del himen: anular, septado, cribiforme, y despus del parto, que es la carncula o restos del himen. (Mirar imagen) Esta imagen es para mostrarles como se llega a regin inguinal, entonces debajo de la piel est la grasa y viene la fascia de camper, luego la fascia de scarpe y eso prcticamente hace una continuacin hacia la parte inferior, y vamos a encontrar tambin el anillo inguinal que lo rodea el ligamento redondo y este ligamento va a terminar en la base de los labios mayores, y es importante por es el nico elemento anatmico que va por la cara anterior y la importancia es la forma que tiene el tero y la vagina para que al semen le quede fcil subir (mirar imagen). Los rganos genitales internos por delante tienen la vejiga que se comunica al espacio exterior con la uretra, en la parte media tenemos el tero, que se continua y llega a la parte exterior con la vagina y por la parte de atrs el recto. La fascia endoplvica es la que mantiene estos tres rganos arriba, y en los jvenes est bien, porque tienen buena produccin de estrgenos, porque comen bien, se supone que es enfermedad de los viejos y son los que pueden tener prolapso de vejiga, tero y vagina, pero hay muchas jovencitas que no comen bien, y tambin puede hacer prolapso. Entonces la fascia endoplvica se divide en tero-vesical, tero-vaginal y la rectal. Diafragma urogenital: es atravesado por dos conductos, la uretra y la vagina. Tiene elementos musculares, como el bulbo cavernoso, que sale del punto central del perin hacia arriba en la parte del cltoris y est rodeando la parte del bulbo, el opuesto que va en l rama descendente del pubis y es e isquiocavernoso, otro que va de una tuberosidad isquitica a otra pasando por el punto central del perin se llama transverso superficial del perin y ms profundamente est el transverso profundo del perin.

Diafragma plvico: est constituido por el musculo elevador de ano, tambin vamos a encontrar el esfnter del ano, el ano. Cuando viene una cabeza del feto muy grande y hace desgarro grado II o III, hay que hacer rafia del esfnter, porque si no es una paciente que se est defecando todo el tiempo. En la imagen tambin se ve el bulbovestibular y las glndulas de bartolino. El cltoris est compuesto por cabeza, tronco y extremidades, y la cabeza del cltoris se levanta, cuando los cuerpos cavernosos del cltoris se llenan de sangre, por eso el cltoris tiene las races internas, el cuerpo hacia adelante y la cabeza hacia abajo, x eso lo nico que se ve es la cabeza, el glande, tapado por el prepucio. En los elementos musculares, en el aspecto inferior, est el msculo pubo-coccigeo que va del pubis al cccix y el otro es el ileo-coccigeo que va del arco tendinoso hacia el cccix, que son atravesados por uretra, vagina y recto y queda un espacio que es cubierto por el musculo coccgeo. El piriforme no porque sale y se inserta en el trocnter mayor. En el parto hay problemas con el ligamento sacro-tuberoso, que va del sacro a la tuberosidad isquitica y el sacro-espinoso, que son los que me van a dar el agujero citico mayor y citico menor, y dan problemas porque estos son muy fuertes y el feto tiene que vencerlos. Elementos que sostienen y dirigen al tero De la cara anterior sale el ligamento redondo, por eso es el que dirige el cuerpo hacia adelante y el que lo dirige hacia atrs es el tero-sacro, que sale prcticamente del istmo uterino hacia el sacro, entonces dirige el cuello hacia atrs, para que con la vagina se forme un ngulo, se deposite el semen, el orificio externo le quede cerca y el pueda subir. El peritoneo cubre el tero en su cara posterior y anterior pero cuando llega a los lados l se abre en dos hojas y constituye el ligamento ancho y este es importante porque se encuentran las arterias los nervios y se acumulan tumoraciones o se acumula lquido y el ligamento cardinal que sale del istmo hacia las paredes y son importantes en los procesos de cncer ya que hay que controlar que no se pase por medio de ellos del cuello a las pared, adems de mantener el cuello el cuello en su sitio, por all pasa la arteria uterina, la vena uterina y el urter que pasa por debajo y est a 2 cm del istmo. Lo nico que vemos hacia la cara posterior sera las trompas y los ovarios. El ovario tiene una dimensin de 3cm de longitud, 2cm de ancho y 1 cm de espesor. Est unido al tero por el ligamento tero-ovrico y hacia atrs por el ligamento infundibuloplvico. La trompa est pegada al ovario para recibir el vulo Irrigacin Las arterias ovricas salen de la aorta, pero son distintas, la izquierda llega a la cavidad plvica y se introduce por el infundibuloplvico y se va al ovario (ella descendi con el ovario, porque recuerden que inicialmente el est arriba). La vena ovrica viene de la vena renal izquierda y a vena ovrica derecha viene de la cava inferior. La aorta en la articulacin entre la 4ta y 5ta vertebra se bifurca y va a formar la iliaca primitiva y en la articulacin sacro-iliaca se va a dividir en dos tambin, la iliaca interna (o arteria hipogstrica) y la iliaca externa. A nivel de la espina citica

se divide en tronco anterior y posterior. De la arteria anterior va a salir la arteria uterina, la vaginal, la vesical superior (que antes se llama umbilical). La arteria uterina llega a nivel del istmo y manda dos ramas, una superior que es entorchada que es la que vamos a ver cuando estemos haciendo insterectomias y es la que llega a la unin del cuerpo y la trompa y me va a dar dos ramas, la rama tubrica y la rama ovrica (que va a dar dos ramas una uterina y otra ovrica con el fin de una mejor irrigacin). La rama inferior de la arteria uterina es la cervical, que se va a anastomosar con una que viene que es la vaginal. Del tronco posterior que sali de ramificacin a nivel de la espina citica se ramifica la gltea superior, la sacra media y la ileo-lumbar. El tronco anterior nos va a dar ramas viscerales (umbilical o vesical superior, la arteria uterina y la arteria vaginal) y ramas parietales (la arteria obturadora, la gltea inferior y la pudenda interna). La pudenda interna nos va a irrigar todos los rganos externos, que se mete en el espacio rectal y me va a dar tres ramas: la hemorroidal inferior que me va a irrigar el esfnter externo y la parte superficial es decir el ano, la rama perineal que me va a atravesar el diafragma urogenital y me a irrigar los msculos bulbares y termina dndome una rama que es la radial posterior. La ltima rama que me da es la arteria del cltoris que me da 4 ramas, la bulbo-vestibular, el meato ureteral, y dos hacia arriba que son la profunda del cltoris que es la que se mete en los cuerpos cavernosos del cltoris para llenarlo de sangre y poder levantarlo y la dorsal del cltoris que va exclusivamente a la cabeza del cltoris. Lnea linftica La parte del cuerpo del tero se va a los ganglios internos, externos y articos. El fondo y la trompa se van directamente a los articos y el septum inferior de la vagina va a los ganglios iliacos, entonces cuando tengo problemas en la parte inferior buscarlo hacia abajo no hacia arriba. Inervacin Tenemos dos sistemas, el nervio hipogstrico, el hipogstrico superior, que se forma por ramificaciones de la mesentrica superior, que es la que me va a dar el hipogstrico superior que va descendiendo y llega hasta la parte lumbosacra y se divide all en nervio hipogstrico inferior y cuando llega a la punta del sacro me va a dar el plexo plvico. El plexo plvico se divide en 3: vesical, uterino y rectal. Con el plexo rectal cuando se estimula va al SNC y es el que da la orden de que puje. Y lo mismo pasa con la cabeza del feto, comprime el plexo rectal y el SNC da la orden de que puje en la etapa expulsiva del trabajo de parto, pero esto se da ms en las primi, en las multi ya no. El nervio pudendo interno es el que inerva los rganos genitales externos. Me va a dar el nervio hemorroidal inferior que me va inervar el esfnter y toda la parte del ano. El nervio perineal se me divide en dos ramas una superficial y una profunda. La rama superficial me va a inervar los labios

superior, medio y lateral. La rama profunda el esfnter interno del ano, el msculo elevador del ano, y todos los msculos del perin. El nervio del cltoris que es nico atraviesa el musculo transverso profundo del perin y va directo a la cabeza por eso es muy inervado. Entonces los rganos internos estn inervados por el nervio hipogstrico y los rganos genitales externos por el nervio pudendo interno que nace del sacro 2-3-4 rama anterior. Con respecto al tero, cuando se es adulto ya toma mayor tamao el cuerpo que el cuello. El tero est divido en cuerpo y cuello. Puedo sacar el tero total o parcialmente (en el caso de endometriosis) y se llama histerectoma parcial o total, puedo sacar las trompas y hacer una salpingectoma, si se sacan los ovarios es ooforectoma. Imagen: Distribucin de las hazas musculares que parten de la trompa en sentido oblicuo, y es la distribucin tambin que hacen durante el trabajo de parto. Al principio las contracciones son irregulares porque tienen varios comandos, entonces cada comando hace una accin local, pero cuando ya se acerca o est en trabajo de parto uno es el que toma el comando y se forma el triple gradiente descendiente. El cuello del tero tiene de 3-4 cm y se divide en dos, una intra-vaginal (en donde se van a formar los fondos de saco anterior, posterior y lateral) y una intra-plvica. La trompa tiene ms o menos 12 cm, y se divide en fimbria, ampolla, stmica e intersticial. La mayora de los embarazos se producen a nivel de la ampolla. Las mujeres vienen del conducto de muller y los hombres del de wolf, primero se forma un hombre, y luego se desarrolla conducto de muller, pero hubo una interrupcin y quedan restos del conducto de wolf y se llaman quistes de Epooforo, Paraooforo y de Morgagni. De las arterias uterinas nacen las arterias arqueadas, que abrazan el tero, y de las arquedas nacen hacia el inferior las arterias radiales y llega hasta la base del endometrio y va a producir dos arterias, una corta que alimenta la menstruacin porque no tiene influencia hormonal y una larga, la espiral, que si tiene accin de hormonas. Y la snfisis pbica que pueden ver est muy bien reforzada, pero eso se pierde con la edad Ins De La Pea