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GSE
Grupamento de Socorro de Emergncia
GSE/SET

ASSISTNCIA A GESTANTE APH

Trauma na Gestao
a principal causa no obsttrica de bito durante a gravidez 6 7% das gestao se complicam por trauma. < 1% necessita internao. A mortalidade fetal no trauma fica em torno de 65% (Morte Materna, DPP, Trauma fetal direto, morte inespecfica, CIVD).

Trauma na gestao
Mulheres vtimas de trauma, gestantes ou no, so atendidas da mesma forma, as prioridades no mudam. Ateno perguntar a toda mulher vtima de trauma em idade reprodutiva se ela pode estar grvida. O melhor tratamento para o feto, o tratamento materno adequado. A prioridade a me

CRESCIMENTO UTERINO Relaes anatmicas


O feto se forma nos primeiros 3 m. Aps o 3o ms o feto j formado e o tero crescem rapidamente. 5o ms, tero na cicatriz umbilical. 7o ms, tero no epigstrio. Feto vivel a partir das 24sem.
12 semanas 20 semanas > 28 semanas

RELAES MATERNO/FETAIS
TERO: 1o trimestre Feto Intraplvico e protegido

2o trimestre Coxim pelo LA DPP TPP

3o trimestre Vsceras maternas protegidas Feto vulnervel DPP

MECANISMO DA LESO
Aberto => PAF e arma branca Fechado => AVM, Quedas, Violncia domstica, Queimaduras.
O lquido amnitico protetor fetal Trauma fechado direto parede abdominal causam:
Traumatismos diretos na me Traumatismos diretos e indiretos no feto

MECANISMO DA LESO
Tipos de cinto de segurana e avaliao materno-fetal. Air Bag

Trauma fetal
Trauma fetal:
trauma direto (-comum)
Mais comum no final da gravidez. Fratura do crnio e hemorragia intracraniana muito associada a fratura plvica materna. Desaceleraes sbitas em AVM. Leso uterina (leso uterina com feto vivel = cesariana).

trauma indireto
Hipovolemia materna Hipoferfuso placentria

Alteraes fisiolgicas 1
PA sist./diast./mdia RVS 10 - 15% FC em 10 - 15 bpm DC em 30 - 50% (6 7l/min) Vol plasmtico 30 - 40%
Chega at a 1,5l a mais

Fibrinognio Fatores I,II,V,VII,X,XII T. protrombina 20% T. tromboplastina parcial


20% Fluxo sanguneo renal e filtrao glomerular 60% Uria Cratinina Bicarbonato Hidronefrose > dir.

Vol eritrocitrio 20 - 30%


Anemia dilucional

P. onctica Leuccitos

ECG = > inverso de T em DIII, V1 e V2. Ondas Q em DIII e aVF

Estado hipervolmico , hiperdinmico e de hipercoagulabilidade

Alteraes fisiolgicas 2
VAS vol sanguneo => edema da mucosa (larnge, farnge e taquia) Diafragma 4 cm Dimetro torcico ant./ post. FR discreto Consumo de O2 15-20% PCO2 N = > 27 - 32 mmhg PO2 N = > 100 - 108 mmhg Vol min. 40% Capac. func. residual 25% (diafragma eleva-se 4cm) rgos intra abdominais => compartimentao e deslocamento para cima TGI do esvaziamento gstrico, relaxamento do esfcter esfago/ gstrico, diminuio da motilidade e risco de broncoaspirao. Sistema musculoesqueltico da sensibilidade para irritao peritonial / separao da snfise pbica e dos ossos sacro ilacos

ATENO 1
Hipovolemia materna
Para que a gestante apresente sinais de choque hipovolmico, ela precisa perder de volume entre 1,5 - 2,0 l. A estabilidade hemodinmica materna rapidamente se deteriora quando h perda sangunea > 2,5 l.

ATENO 2
SNDROME DA HIPOTENSO SUPINA
O aumento uterino leva a compresso da veia cava inferior e da aorta.
J a partir da 20 sem de gestao. Reduzindo o retorno venoso e o Dbito cardaco em 30%.

Levando a:
Hipotenso/ Sncope /Bradicardia fetal
A prmeira manisfestao da perda sangunea materna o sofrimento fetal e este voc no v.

GESTANTE SEMPRE EM DLE


(Decbito lateral esquerdo)

REPERCUSSES CLNICAS Da hipovolemia materna e sndrome da hipotenso supina


HIPOTENSO HIPXIA ACIDOSE ATIV AO DE RECEPTORES ADRENRGICOS Gestante sempre em DLE

AUMENTO DA RESISTNCIA V ASCULAR UTERINA

HIPOPERFUSO PLACENTRIA PRESERV AO DOS RGOS V ITAIS MATERNOS

SOFRIMENTO FETAL Ausncia de sinais clnicos de hipovolemia

Os BCF so considerados o 5o sinal vital materno

Procedimentos bsicos na cena


Gestante em DLE:
Coloque a paciente na prancha longa
Incline a prancha 20 30 para esquerda. Eleve o quadril direito 10 15 cm colocando coxim sob a crista ilaca posterior direita ou desviando manualmente o tero para a esquerda.

- O2 suplementar 15l/min sob mscara com reservatrio - 2 acessos venosos calibrosos, repor com cristalide 2l bolus -Considerar TOT precoce e SNG,

- EXANME INICIAL - ABC /A.V.D.I. /Ex. incial - ESTABILIZAO - O2 - Reposio volmica -- Oxmetro no transporte Deslocar o tero para esquerda DLE

PCR

RCP

Evitar vasopressores

Instvel

Tratar como no grvida

Cesariana Perimortem ps 4 min com parto no mximo no 5o min ps parada Manter a RCP

< 20sem

Altura uterina Estimativa da IG

> 20 sem

- Trate as leses maternas - Avalie a necessidade de induo do parto ou de internao da gestante (DPP/CIVD)

Estvel

Neg.

BCF
Pos.

Exame detalhado - Histria - Ex obsttrico: AFU / Palpao uterina / Atividade uterina / Dor/ Tnus uterino / BCF/ Toque (avaliar apagamento e dilatao)/ ex especular (avaliar perda de lquido) - USG especfica no trauma (avaliar leso no obsttrica/ hemorragia intraabdominal - USG fetal/ Doppler - Teste de KB => se no disponvel e me RH neg. anti-D indicado (acompanhar com COOMBS) - Rx,ex. de imagem e laboratrio => Todos os necessrios.

CTG/ 4h

NO

- Sangramento vaginal - Amniorrexe espontnea - Alterao fetal - Atuvidade uterina + nas ltimas 4h - Mec da leso de alta energia - Tnus uterino aumentado - Dor abdominal - Anestesia materna

sim

- CTG contnua/ 24h - Observao armada - Intervir em caso de indicao materna ou fetal.

Alta com instruo de retorno em caso de: - Dor abdominal - Contrao uterina - Perda de sangue ou lquido via vaginal - Rigidez uterina - Diminuio da movimentao fetal

NO

Alteraes Presentes
SIM

-Internar - Realizar as intervenes indicadas

MORTALIDADE
Mortalidade em leses graves:
Materna alta principalmente por
Choque hipovolmico, TCE, leso heptica/ esplnica, hemorragia retroperitonial (principalmente por fratura de bacia), embolia amnitica e CIVD.

Morbidade materna
Risco de aborto, amniorrexe prematura, parto prematuro, DPP, ruptura uterina e hemorragia feto materna.

Fetal alta principalmente se associada :


Hipovolemia (80%) e bito materno Demais: Trabalho de parto prematuro(TPP), DPP (50-70%), sofrimento fetal e ruptura uterina (100%).

Hipertenso na Gravidez

PAS 140 mmHg PAD 90 mmHg

Classificao
Hipertenso Crnica (HAC): HA identificada antes da 20 semana. Hipertenso Gestacional (HG): HA isolada aps a 20 semana. Pr-Eclmpsia (PE): HA identificada aps a 20 semana com proteinria. Normalizao do quadro 3 meses aps o parto. Eclmpsia: Convulses em gestantes com Pr-Eclmpsia no atribudas a outras causas. Sndrome HELLP (Hemolysis; Elevated Liver enzimes; Low Platelets) : Complicaes da Eclmpsia e Pr-Eclmpsia. Hemlise Trombocitopenia Disfuno Heptica

Alteraes Fisiolgicas X Patolgicas


Fisiolgicas: PA sist./ diast. mdia RVS Volume plasmtico DC Patolgicas: PA RVS Volume plasmtico Protena

Diagnstico
Pr-Eclmpsia: presso arterial elevada (PAD 90 mmHg) aumento sbito de peso (1 kg/semana ou 3
kg/ms) proteinria

Eclmpsia:
Durante a gestao (mais frequente) parto puerprio.

cefalia + dor em hipocndrio direito + distrbios visuais

convulses (tnico-clnico) e/ou coma

=>

Tratamento PAD 110 mmHg


Hipertenso Crnica:
Metildopa 750mg-2g /dia

Crise Hipertensiva: PAM 130 mmHg aps

30min de decbito lateral esquerdo. Hidralazina EV 5 mg lento, repetido a cada 20 min (mx: 25 mg). Nifedipina SL 5 mg, repetido a cada 30 min (mx: 20 mg) cuidado com o uso pela hipotenso materna. Captopril 25 50 mg VO SOS. No pode ser usado continuadamente pelos seus efeitos sobre o feto

Prevenindo e tratando as convulses


Sulfato de Magnsio
5 ampolas de 10 ml a 50% - 5g; Ataque - 5g EV; Manuteno 2ampolas 1g/hora EV; No exceder 20g em 24h; OBS continuada: Presena do reflexo patelar FR mnima de 12ipm Diurese min de 25ml/h Em caso de intoxicao gluconato de clcio EV em bolus

Fenitona
8 ampolas de 5 ml 250mg, s pode ser diludo em soluo salina; Ataque 1000mg EV; Manuteno 200mg/6h EV; No exceder 1800mg em
24h;

Consideraes especiais 1
TCE/ Uso do manitol:
Apesar dos conhecidos efeitos benficos maternos ele causa diminuio do volume sanguneo fetal, cianose e bradicardia, logo se a gestao for seguir adiante o nico tratamento elegvel para o aumento da PIC materna a craniotomia.

TRM/ Uso da Metilpredinisolona:


Seu uso est indicado dentro das 8h iniciais da leso e continuado/ 24h, associado a O2 sob mscara e reposio volmica para evitar a leso secundria.

Consideraes especiais 2
Cesariana de Urgncia: - PCR materna/ Manter RCP contnua Iniciar o procedimento dentro dos 4 min de RCP para terminar o nascimento fetal no 5 minuto aps a parada do corao materno. # Considere:
Idade gestacional > que 20 sem Viabilidade fetal => IG > 24 - 25 sem Condies favorveis de reanimao fetal.

Cesariana Perimortem
Tcnica: 1) Inciso mediana 4cm abaixo do apndice xifide => 3cm acima do pbis. 2) Separar os msculos retoabdominais e abrir o peritnio com inciso tambm mediana. 3) Fazer inciso mediana sobre o tero at a insero aparentemente opaca da bexiga. 4) Remova o feto 5) Feche o tero usando pontos largos 6) Feche o resto da parede

OBRIGADO

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