REPÚBLICA DE ANGOLA

HOSPITAL REGIONAL DO LOBITO

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

HIPÓXIA
NO RECÉM-NASCIDO

AUTOR:
 JOAQUIM TEODORO RUBEM
Interno da Especialidade de Medicina Geral e Familiar

LOBITO, 2023
 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ADP Adenosina Difosfato
ADH Hormônio Antidiurético
ATP Adenosina Trifosfato
CPK-BB Isoenzima Creatina Fosfoquinase BB
DNA Ácido Desoxirribonucleico
EAB Equilíbrio Ácido-Base
ECG Eletrocardiograma
EEG Eletroencefalografia
EHI Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
ENE Enolase Específica Neuronal
FCF Frequência Cardíaca Fetal
LCR Líquido Cefalorraquidiano
PET Pósitrons
pH Potencial de Hidrogênio
RN Recém Nascido
RM Ressonância Magnética
SIADH Síndrome de secreção inadequada de ADH
SNC Sistema Nervoso Central
SPECT Tomografia por Emissão de Fótons
TC Tomografia Axial Computadorizada
 ÍNDICE
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ............................................................... 2
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 4
1. HIPOXIA PERINATAL ................................................................................. 5
1.1 ETIOLOGIA .............................................................................................. 5
2 FISIOPATOLOGIA .......................................................................................... 6
2.1 Alterações hemodinâmicas ...................................................................... 6
2.2 Alterações bioquímicas: ........................................................................... 7
3. DIAGNÓSTICO DE HIPOXIA PERINATAL .................................................... 8
3.1 Diagnóstico pré-parto ............................................................................... 9
3.1.1 Frequência Cardíaca Fetal (FCF) ................................................... 9
3. 1. 2. Perfil biofísico fetal ....................................................................... 9
3. 1. 3. Estimulação vibroacústica (EVA) ............................................... 10
3. 1. 4. Fluxometria Doppler................................................................... 10
3. 1. 5. Cordocentese............................................................................. 10
3. 2. Diagnóstico intraparto .......................................................................... 10
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ASFIXIA PERINATAL ............................ 11
4. 1. Sistema cardiovascular ........................................................................ 11
4. 2. Sistema respiratório ............................................................................. 11
4. 3. Sistema renal ....................................................................................... 12
4. 4. Distúrbios metabólicos ......................................................................... 12
4. 5. Sistema digestivo ................................................................................. 12
4. 6. Alterações hematológicas .................................................................... 13
4. 7. Sistema nervoso central: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) ...... 13
4. 7. 1. Diagnóstico de EHI .................................................................... 14
5. TRATAMENTO ............................................................................................. 18
CONCLUSÃO................................................................................................... 20
BIBLIOGRÁFIA ................................................................................................ 21
 INTRODUÇÃO
O sofrimento fetal, também chamado de hipóxia neonatal, consiste na
diminuição ou ausência da assimilação de oxigênio recebida pelo feto através da
placenta. Este quadro pode ser agudo ou crônico. A asfixia perinatal é um problema
fundamental em Perinatologia, tendo em conta a importância das taxas de
mortalidade e morbilidade que a ela se associam. A asfixia perinatal significativa que
conduz a alterações do neurodesenvolvimento é sempre acompanhada de
encefalopatia hipóxico-isquémica.
Em muitos casos este sofrimento é implicado por uma patologia materna que
ocasiona redução na sua concentração de oxigênio sanguíneo, como, por exemplo,
em um quadro de anemia significativa, um problema respiratório ou cardíaco. Existem
também outras patologias maternas que resultam em uma irrigação placentária
ineficiente, como no caso da hipertensão arterial ou a diabetes gestacional, levando,
consequentemente, à diminuição da oxigenação fetal.
Apesar de estes problemas não apontarem alterações evidentes na
oxigenação ao longo da gestação, podem ocasionar uma insuficiência da mesma no
momento do parto, em decorrência do esforço realizado pela mãe ou quando há
associado uma redução da irrigação placentária durante as contrações uterinas. Além
disso, problemas ocorridos no momento do parto, como placenta prévia e o
descolamento prematuro da placenta, podem resultar em problemas mais severos na
oxigenação do feto.
De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a taxa de
asfixia perinatal de um país reflete a qualidade da assistência fornecida nas
maternidades à parturiente e ao recém-nascido, portanto apresenta maiores índices
em países com menor acesso à saúde ou com recursos limitados, sendo uma causa
de óbito perinatal de grande prevalência evitável.
A asfixia perinatal é definida quando há uma interrupção na troca gasosa ou
um fluxo sanguíneo inadequado levando à hipoxemia e hipercapnia persistentes no
período que antecede o parto ou intraparto. A hipóxia pode levar à lesão de vários
órgãos e sistemas, sendo o mais atingido o sistema nervoso central, podendo ocorrer
sequelas permanentes como convulsões, retardo mental e paralisia.

4
 1. HIPOXIA PERINATAL
A hipóxia perinatal continua a ser uma preocupação para perinatologistas e
pais e uma ocupação para muitos advogados, dado o seu possível papel no
desenvolvimento da paralisia cerebral.
Apesar do aumento significativo do número de cesáreas por sofrimento fetal,
a incidência de paralisia cerebral permanece constante (1 - 2 por mil recém-nascidos),
dificultando a avaliação de quais casos são secundários à hipóxia intraparto ou
anteparto. Portanto, é necessário rever os critérios de asfixia perinatal, uma vez que
os conceitos anteriores não são mais aceitáveis: Apgar no minuto <3, existência de
mecônio ou cardiotocograma anormal.
Em 1992, a Academia Americana de Pediatria e o Colégio de Obstetras e
Ginecologistas, em seu Comitê de Medicina Materno-Fetal, definiram os critérios
pelos quais a hipóxia perinatal pode causar déficits neurológicos. Na sua ausência
não é possível concluir que haja asfixia perinatal:
 Acidose metabólica ou mista com pH <7. 00.
 Apgar menor que 3 aos 5 minutos de vida.
 Clínica neurológica no período neonatal (convulsões, coma, hipotonia)
 Disfunção de múltiplos sistemas

1.1 ETIOLOGIA

A hipóxia fetal pode ser produzida por causas que afetam a mãe, a placenta
e/ou cordão umbilical, ou o próprio feto, tais como:
 Deterioração da oxigenação materna (doenças cardiopulmonares e
anemia),
 Irrigação placentária insuficiente (hipotensão materna, anormalidades na
contração uterina)
 Alteração nas trocas gasosas na placenta (descolamento prematuro,
placenta prévia, insuficiência placentária),
 Interrupção da circulação umbilical (compressão ou acidentes no cordão)
 Incapacidade do feto em manter função cardiocirculatória adequada
(anemia fetal, anormalidades cardíacas, arritmias).

5
 2 FISIOPATOLOGIA
O feto vive em um ambiente relativamente hipóxico, mas com oxigênio
suficiente para atender às suas necessidades. Seu estado metabólico anterior ao
insulto hipóxico-isquêmico, bem como sua idade gestacional, condicionarão suas
possibilidades de adaptação. A primeira resposta adaptativa do feto a um episódio de
hipóxia é a redistribuição do fluxo sanguíneo que aumenta em direção ao coração,
cérebro e glândulas adrenais, enquanto diminui em direção a outros órgãos menos
vitais (intestino, rim, pulmões). Esta redistribuição de fluxo é conseguida através de
vários mecanismos:
 Vasodilatação cerebral, com fluxo preferencial para o tronco encefálico,
mediada por hipóxia e hipercapnia.
 Aumento dos níveis de adrenalina, levando ao aumento da resistência
vascular periférica e hipertensão.
 Uma economia de energia fetal, diminuindo os movimentos corporais e
respiratórios e estabelecendo uma bradicardia (por um duplo mecanismo:
estimulação dos quimiorreceptores pela hipóxia e dos barorreceptores pela
hipertensão).
Quando os episódios de hipóxia são graves e/ou duradouros, os mecanismos
de compensação fetal são ultrapassados, surgindo alterações a todos os níveis da
economia.

2.1 Alterações hemodinâmicas

À medida que a hipóxia fetal progride, a pressão arterial média cai à medida
que o débito cardíaco diminui, a centralização nos órgãos vitais é suprimida, de modo
que o sistema de fornecimento de oxigênio ao cérebro falha, enquanto os
mecanismos autorregulatórios do fluxo falham.
Dentro do SNC, a distribuição do dano dependerá da distribuição da
vascularização cerebral. Em situações de hipóxia grave, o fluxo é preferencial para o
tronco encefálico em detrimento do córtex; dentro deste, o córtex parietal parassagital
é o mais suscetível a lesões hipóxicas. No cérebro em desenvolvimento, a matriz
germinativa em rápida mudança é particularmente vulnerável a lesões hipóxicas e
isquêmicas, bem como a flutuações hemodinâmicas.

6
 Há alta incidência de lesões renais, consequência da redistribuição do fluxo
sanguíneo; O túbulo proximal é o mais suscetível ao dano isquêmico, levando à
necrose das células epiteliais do túbulo.

2.2 Alterações bioquímicas:

Fase de hipóxia-isquemia:
Quando a concentração de oxigênio intramitocondrial cai abaixo de um nível
crítico, a síntese de ATP, via fosforilação oxidativa, é inibida após 5-7 minutos. Seus
precursores (ADP, AMP, Pi e H+) então se acumulam, ativando três vias metabólicas
de emergência capazes de gerar ATP em condições anaeróbicas: a glicólise
anaeróbia, a via da creatina fosfoquinase e a reação da adenilato quinase.
A activação de vias metabólicas alternativas gera aumentos mensuráveis de
certos metabólitos como o lactato, que aumenta no sangue de cordão e no LCR de
recém-nascidos com asfixia perinatal (embora sem correlação com o prognóstico
neurológico); Da mesma forma, em recém-nascidos hipóxicos, foram detectados
níveis elevados de hipoxantina (o produto final da degradação do ATP, antes da
formação do ácido úrico), correlacionando a elevação da relação
hipoxantina/creatinina na urina com a gravidade da lesão cerebral e a aparecimento
de déficits neurológicos subseqüentes.
O déficit de ATP inativa as bombas de transporte iônico, o que resulta em
perda da homeostase iônica: K+ sai dos neurônios, Na+, CL- e água e Ca++ entram.
Enquanto o influxo de cloreto de sódio e água está relacionado ao edema celular, o
acúmulo extracelular de K+ tem sido relacionado à vasodilatação pós-asfítica, edema
citotóxico de astrócitos e aumento do metabolismo neuronal; Por fim, a entrada do
cálcio desencadeia uma série de reações deletérias, que podem estar relacionadas a
fenômenos de morte celular.
A elevação do cálcio intracelular activa inicialmente as fosfolipases A e C que
actuam nos fosfolipídios da membrana celular, causando uma alteração irreversível
em suas condições de permeabilidade, bem como a formação de ácido araquidônico,
como consequência da hidrólise. Este ácido se acumula no tecido cerebral durante os
episódios de hipóxia-isquemia, de modo que seus níveis se correlacionam com a
duração do episódio de hipóxia, atingindo as maiores concentrações nas áreas mais
danificadas.

7
 Finalmente, a asfixia também produz uma liberação excessiva de
aminoácidos excitatórios das vesículas pré-sinápticas, inibindo sua captação na fenda
sináptica. Isso produz hiperestimulação dos receptores, causando lesão celular
precoce e tardia.

Fase de reperfusão e reoxigenação:

Se os episódios de sufocamento forem breves, a reoxigenação permite
restaurar o metabolismo celular em quase todos os tecidos, inclusive no SNC. A
circulação se recupera rapidamente e ocorre um período de hiperemia; a frequência
cardíaca normaliza; o edema cerebral se resolve em cerca de 30 minutos e os valores
de ácido lático sistêmico se normalizam nas horas seguintes.
Se a hipóxia grave durar mais de 30 minutos, algumas células não recuperam
sua função de membrana, desenvolvendo posteriormente um infarto nessa região.
Danos bioquímicos ocorrem durante a reperfusão causada por radicais livres de
oxigênio e fosfolipases ativadas por cálcio.
A produção de radicais livres de oxigênio aumenta durante a hipóxia grave e
também durante a fase de reperfusão e reoxigenação. Se os sequestradores de
radicais livres (superóxido dismutase, catalase, glutationa peroxidase, vitaminas C e
E) forem sobrecarregados, eles se combinarão com ácidos graxos insaturados,
criando peróxidos lipídicos que causam reações de peroxidação extremamente
tóxicas para as membranas celulares e o DNA.

3. DIAGNÓSTICO DE HIPOXIA PERINATAL

Evitar a hipóxia é um desafio para toda a equipe perinatal, mas não há
consenso sobre a melhor forma de diagnosticá-la no utero. É claro que quanto mais
parâmetros um teste combinar, melhor será para identificar o feto doente. No entanto,
a maioria dos testes diagnósticos tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade, de
modo que o número de falsos positivos é muito alto.
Para reconhecer não apenas o feto asfixiado, mas também a intensidade da
asfixia e seu possível envolvimento em lesões neurológicas subsequentes, existem
vários métodos de diagnóstico antes e durante o parto.

8
3.1 Diagnóstico pré-parto

3.1.1 Frequência Cardíaca Fetal (FCF)

É um dos melhores parâmetros para avaliação do bem-estar e da hipóxia

fetal. É um método de fácil execução, bem tolerado pelas gestantes e não requer
equipamentos sofisticados. Uma frequência entre 120-160 batimentos por minuto é
considerada normal; bradicardia sustentada abaixo de 100 l/m é um sinal de hipóxia
fetal.
Os factores que contribuem para a variabilidade da FCF são a pressão
sanguínea fetal e a actividade do SNC, à medida que a idade gestacional aumenta, a
frequência cardíaca basal diminui, aumentando a variabilidade. A variabilidade da
frequência cardíaca é inversamente proporcional ao nível de oxigênio no sangue fetal,
então um salto no ritmo pode ser o primeiro sinal de hipóxia: pelo contrário,
variabilidade diminuída ou perdida é um sinal de hipóxia crônica.
As desacelerações (ou quedas) são lentidão temporária e periódica da FCF
em relação às contrações uterinas ou aos movimentos fetais. Existem vários tipos:
1. Dip I, ou desacelerações produzidas por compressão da cabeça fetal que
geralmente não são patológicas;
2. Dip II, ou desacelerações tardias por hipóxia fetal (devido à redução de
sangue no espaço interviloso durante as contrações uterinas), que, se
ocorrerem em 30% das contrações, estão associadas à acidose fetal;
3. Dip III, ou desacelerações variáveis, produzidas pela compressão do
cordão umbilical e que, se persistentes, levam à acidose fetal grave.
Portanto, um registro é patológico quando a FCF basal é inferior a 110
batimentos/min, há ausência de variabilidade a curto e/ou longo prazo ou aparecem
desacelerações em todas as contrações.

3. 1. 2. Perfil biofísico fetal

Inclui a determinação de uma série de parâmetros que são alterados pela

hipóxia: movimentos respiratórios e corporais, tônus, volume de líquido amniótico e
FCF. Embora a frequência de falsos positivos seja de 30%, os resultados são
melhores do que com a avaliação isolada da FCF. Existem estudos que comprovam
como as actividades que aparecem primeiro no feto são as últimas a serem afetadas
pela hipóxia.

9
 Assim, a reactividade da FCF cessa quando o pH é inferior a 7,20, enquanto
os movimentos corporais e o tônus diminuem entre 7,20 - 7,10 e são cancelados com
pH <7,10. 102, 103

3. 1. 3. Estimulação vibroacústica (EVA)

Baseia-se no facto de que o feto saudável, a partir de 28 semanas de

gestação, responde com um movimento súbito e elevação da FCF basal à
estimulação vibroacústica, o que em princípio permite distinguir alterações na FCF
basal produzidas durante a gestação fetal. Sono, aqueles secundários à hipóxia.

3. 1. 4. Fluxometria Doppler

Com ele podemos avaliar a circulação umbilical e fetal analisando a

morfologia das ondas obtidas pelo ultrassom. O fluxo umbilical depende da resistência
vascular e do gradiente pressórico entre a aorta fetal e as veias umbilicais,
aumentando com a idade gestacional. Actualmente, interessa a análise do fluxo na
artéria cerebral média, que aumentaria em caso de hipóxia, enquanto diminui na aorta
descendente.

3. 1. 5. Cordocentese

O estudo do equilíbrio ácido-base (EAB) do sangue de cordão melhora o

diagnóstico de hipóxia fetal, embora ainda não existam estudos que relacionem os
valores de pH dos vasos fetais com a evolução a longo prazo do recém-nascido. A
PO2 umbilical diminui ao longo da gestação, à medida que aumenta o consumo de
O2 pela placenta, embora o conteúdo de oxigênio no sangue fetal permaneça
constante à medida que a hemoglobina fetal aumenta 108; inversamente, a PCO2
aumenta e o pH diminui com o aumento da idade gestacional.

3. 2. Diagnóstico intraparto

O estudo EAB visa diagnosticar a asfixia fetal com base na hipótese de que a
intensidade da acidose reflete o grau de asfixia, uma vez que o pH sintetiza as
alterações nos déficits de PO2, PCO2 e base. Embora o ideal fosse medir o pH
tecidual, na prática isso é feito no sangue capilar, assumindo que ele reflete as
mudanças ocorridas na circulação sistêmica fetal.
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 Portanto, o EAB oferece uma medida objectiva do estado do RN; no entanto,
sua relação com déficit neurológico subsequente não está bem definida e, embora
sua sensibilidade seja alta, a especificidade e o valor preditivo positivo são baixos.

4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ASFIXIA PERINATAL

Embora o prognóstico a longo prazo da hipóxia perinatal dependa
principalmente do envolvimento cerebral, expresso como encefalopatia hipóxico-
isquêmica, vários sistemas de órgãos podem ser danificados após a asfixia perinatal:

4. 1. Sistema cardiovascular

Recém-nascidos com asfixia perinatal grave podem apresentar isquemia

miocárdica transitória, com dilatação ventricular, distensão do anel atrioventricular,
lesão do músculo papilar e insuficiência atrioventricular. Podemos encontrar
infradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais médias e inversão T
nas precordiais esquerdas no ECG, além de elevação da fração sanguínea MB da
creatina quinase sérica e diminuição da contratilidade ventricular no ecocardiograma.
Clinicamente pode se manifestar como desconforto respiratório e sinais de
insuficiência cardíaca, às vezes com sopro de regurgitação mitral ou tricúspide;
frequentemente há hipotensão sistêmica e algum grau de hipertensão pulmonar. Em
casos graves de cardiomiopatia asfítica, pode ocorrer choque cardiogênico.

4. 2. Sistema respiratório

Em recém-nascidos pré-termo com asfixia perinatal, a incidência e a

gravidade da doença da membrana hialina aumentam, pois a hipóxia e a acidose
inibem a síntese de surfactante, circunstância que pode ser acentuada pelo edema
pulmonar nos casos de insuficiência cardíaca esquerda.
Embora nos recém-nascidos de termo talvez a patologia mais frequentemente
associada à asfixia seja a síndrome de aspiração de mecônio, acompanhada nos
casos mais graves por hipertensão pulmonar persistente, também foi descrito um
quadro clínico de desconforto respiratório do tipo adulto, o que sugere a combinação
de doenças pulmonares e cardíacas secundários à asfixia.

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4. 3. Sistema renal

As alterações renais em recém-nascidos com asfixia perinatal são as mais

frequentes. Assim, surge a insuficiência renal, que pode ser pré-renal (devido à
hipoperfusão renal durante a redistribuição do fluxo sanguíneo), ou, em casos mais
graves, de origem renal intrínseca, seja por disfunção tubular ou necrose cortico-
tubular.
No entanto, a oligúria em recém-nascidos asfícticos também pode ser
secundária a outras causas. Entre elas, destaca-se pela sua frequência a secreção
inapropriada de ADH, secundária a patologia pulmonar, do SNC ou à administração
de ocitocina à mãe.

4. 4. Distúrbios metabólicos

Múltiplas alterações metabólicas podem aparecer em recém-nascidos com

asfixia perinatal grave. Assim, a acidose metabólica e o dano celular estão associados
à hipercalemia inicial, seguida de hipocalemia, se a função renal for normal e esse
cátion não for fornecido na fluidoterapia.
A natremia inicialmente depende do bicarbonato usado na ressuscitação.
Posteriormente, é necessário monitoramento rigoroso para evitar hiponatremia,
especialmente na presença de insuficiência renal na fase poliúrica ou SIADH.
Recém-nascidos asfíticos têm maior risco de apresentar hipocalcemia e
hiperfosfatemia nas primeiras 24 horas de vida, possivelmente relacionados à
insuficiência renal, acidose e resposta reduzida ao paratormônio. Sua prevenção é
importante, pois baixos níveis de Ca++ podem causar alterações na contratilidade
miocárdica e aparecimento de convulsões.
Nas fases iniciais, e em resposta à situação de estresse, a glicemia é
elevada. Entretanto, uma vez superada a fase de asfixia, há risco de hipoglicemia,
principalmente em recém-nascidos de baixo peso para a idade gestacional e em filhos
de mães diabéticas, nos quais a glicemia deve ser rigorosamente controlada.

4. 5. Sistema digestivo

As complicações mais frequentemente envolvidas em recém-nascidos pós-

asfíticos são úlceras de estresse e perfuração gástrica.

12
 Como o fluxo sanguíneo intestinal é reduzido em recém-nascidos com asfixia,
há também um risco aumentado de enterocolite necrosante, como será discutido mais
adiante.
Frequentemente encontramos alterações nas enzimas da hepatonecrose
(AST, ALT), juntamente com aumento de LDH e gama-GT; também pode haver
hiperamonemia. Estas alterações são reversíveis, embora em casos mais graves
possam aparecer sinais de colestase mais tarde.

4. 6. Alterações hematológicas

Nos casos mais graves, pode haver consumo de vários factores de

coagulação, secundários ao dano do endotélio vascular em decorrência da hipóxia e
acidose. O fígado também pode ser responsável por distúrbios da coagulação, pois a
produção de factores dependentes da vitamina K é alterada.
É comum observar alterações na fórmula leucocitária, com aparecimento de
formas imaturas no sangue periférico juntamente com granulocitose, considerada
secundária ao estresse medular. Essas alterações desaparecem nos primeiros dias
de vida.

4. 7. Sistema nervoso central: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI)

É sem dúvida a consequência mais devastadora da asfixia perinatal. Como já

mencionado, múltiplos mecanismos estão envolvidos na produção de HIE: perda de
autorregulação na circulação cerebral, acidose láctica, depleção de energia, edema
cerebral, liberação e acúmulo de aminoácidos citotóxicos, aumento da produção de
radicais livres e aumento da concentração.
Embora a sequência de todos esses processos que levam ao dano celular
ainda não esteja clara, parece estabelecido que o melhor indicador de disfunção
neurológica residual é a presença de sinais neurológicos durante a fase aguda da
doença. Torna-se, portanto, obrigatório avaliar o quadro neurológico e a gravidade de
suas manifestações no período agudo da doença:
 Recém-nascidos com formas leves apresentam alterações do tônus
muscular (hipo/hipertonia), tremores e reflexos primitivos exaltados. Em
geral, o prognóstico não é ruim.

13
  Nas formas moderadas, os recém-nascidos são letárgicos, hipotônicos e
com reflexos fracos, podendo ou não ocorrer convulsões. Esse grupo de
pacientes pode apresentar sequelas neurológicas de longo prazo.
 Recém-nascidos com EHI grave apresentam estupor ou coma, convulsões
e ausência de reflexos primitivos; eles também freqüentemente apresentam
anormalidades secundárias à disfunção do tronco encefálico. Essas
crianças correm o risco de desenvolver morte cerebral. Nos sobreviventes,
as alterações clínicas melhoram progressiva mas lentamente e o
prognóstico a longo prazo é mau, sendo frequente o aparecimento de
microcefalia, tetraplegia espástica e crises convulsivas de difícil tratamento.

4. 7. 1. Diagnóstico de EHI

Sendo a EHI neonatal uma das principais causas previsíveis de morbidade e

mortalidade neonatal, inúmeros exames complementares foram desenvolvidos, com o
objetivo de se obter informações prognósticas e diagnósticas.

Marcadores neurogênicos: Em recém-nascidos com hipóxia intrauterina, foi

demonstrada elevação de adrenalina e norepinefrina no sangue de cordão umbilical,
com diminuição de dopamina, devido à inibição da tiroxina hidroxilase.

Marcadores hormonais: Elevações de vasopressina, aldosterona, cortisol-

ACTH, peptídeo natriurético e beta-endorfinas no sangue do cordão umbilical foram
descritas em neonatos hipóxicos e acidóticos. A concentração elevada de
eritropoietina no sangue do cordão umbilical tem sido usada como um método de
diagnóstico tanto na hipóxia aguda quanto na crônica e como um marcador preditivo
de disfunção cerebral pós-asfítica.

Indicadores de esgotamento de energia: Como mencionado anteriormente,

em condições anaeróbias, vias metabólicas de emergência são ativadas para gerar
ATP. Isso resulta em um aumento do lactato no sangue do cordão umbilical e no LCR,
embora não esteja correlacionado com o prognóstico neurológico. Além disso, em
situações de hipóxia prolongada, a concentração de ATP continua diminuindo,
acumulando ADM e AMO, que são metabolizados em adenosina, de modo que sua

14
concentração no espaço extracelular aumenta, sendo detectada no sangue do cordão
umbilical. Por fim, tem sido descobriram que as oxipurinas (hipoxantina e xantina), os
produtos finais da degradação do ATP antes da formação do ácido úrico, aumentam
proporcionalmente ao grau de doença hipóxico-isquêmica.

Neurotransmissores tóxicos: Como consequência da inativação das

bombas de transporte iônico dependentes de ATP, a homeostase iônica sofre
profundas alterações, em grande parte responsáveis pelo edema cerebral e/ou pelos
últimos fenômenos relacionados à morte neuronal, conforme já comentado.

Marcadores do "fenômeno sem refluxo": Após hiperemia reativa devido à

vasodilatação da circulação cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral cai para 20-40% dos
valores normais. Esse fenômeno de "não-refluxo" ocorre apesar da pressão de
perfusão cerebral adequada e não depende da formação de trombos ou edema
cerebral. A acção do fator activador de plaquetas, a predominância dos prostanóides
vasoconstritores sobre os vasodilatadores, a acção tônica do íon Ca++ sobre a
musculatura lisa das arteríolas cerebrais e a lesão endotelial produzida pelos radicais
livres oxigênicos têm sido implicados em sua patogênese. A isquemia secundária ou
tardia condiciona a progressão da lesão cerebral pós-asfítica, pois ocorre quando as
células da área de penumbra isquêmica apresentam demandas metabólicas
aumentadas. No entanto, estudos sobre o fluxo sanguíneo cerebral em RN humanos
asfícticos são contraditórios.

Marcadores de lesão celular e necrose: O marcador ideal de necrose da

lesão deve ser específico para células cerebrais, aparecer na fase aguda e estar
ausente em indivíduos saudáveis. A isoenzima creatina fosfoquinase BB (CPK-BB) e
a enolase neuronal específica são os marcadores que mais se aproximam desses
requisitos.
A CPK é uma enzima citoplasmática com três isoenzimas. Nas células do
SNC, 95% da actividade da CPK corresponde à fração CPK-BB, exclusiva de
astrócitos e neurônios. Em recém-nascidos a termo com asfixia grave e
comprometimento cerebral, foi encontrado aumento da atividade sérica da CPK-BB;
Foi demonstrado que esse aumento tem valor preditivo para óbito, mas não para
sequelas neurológicas, embora a elevação dos valores de CPK-BB no LCR e no

15
sangue às 48-72 horas de vida seja acompanhada de maior possibilidade de sequelas
neurológicas sequelas.
O segundo marcador de lesão neuronal, a enolase específica neuronal (ENE),
corresponde ao dímero gama-gama, cuja actividade é detectada exclusivamente em
neurônios e células neuroendócrinas. Altas concentrações de ENE foram encontradas
no LCR de recém-nascidos gravemente asfíticos com 12 e 72 horas de vida. Em
recém-nascidos com asfixia moderada e grave, também foi demonstrada elevação do
ácido ascórbico, devido à sua liberação de neurônios lesados, que são ricos nele.

Marcadores de reparo cerebral: A partir de 48-72 horas após o episódio de

asfixia, e coincidindo com a melhora do quadro clínico, observou-se no cérebro em
desenvolvimento uma indução acentuada de factores tróficos, como o factor de
Crescimento Transformador Beta-I e o Crescimento Semelhante à Insulina I. Esses
factores tróficos endógenos podem ter utilidade terapêutica após asfixia.

Avaliação eletroencefalográfica: A avaliação seriada de estudos de EEG de

recém-nascidos asfícticos é de grande valor prognóstico. A utilidade aumenta quando
podemos comparar evolutivamente os registros feitos quando a clínica neurológica é
mais florida, com estudos posteriores do mesmo paciente.
Um traçado de EEG com sinais de imaturidade ou normal está associado a
um bom prognóstico. Por outro lado, traçados de baixa voltagem, bem como aqueles
com "explosões de supressão", predizem sequelas neurológicas. A ocorrência de
crises epilépticas de curta duração está associada a um mau prognóstico neurológico
global.

Avaliação dos potenciais evocados: A presença de potenciais auditivos

anormais no recém-nascido asfíctico não prediz desenvolvimento neurológico
anormal, embora a presença de anormalidades nas latências das ondas I, III e V, bem
como aumento do tempo de condução central, esteja associada a déficits
neurológicos.
A alteração dos potenciais evocados visuais tem utilidade prognóstica em
recém-nascidos asfíticos, com sensibilidade de 89% e especificidade e valor preditivo
de 100%.

16
 Os potenciais evocados somatossensoriais também são muito úteis para
predizer o desenvolvimento neurológico e sua normalidade garante um bom
prognóstico neurológico.

Ultrassom transfontanelar: Em lactentes nascidos a termo com lesão

cerebral hipóxico-isquêmica, a ultrassonografia precoce é útil na detecção de edema
cerebral. Nos primeiros dias de vida, aumento generalizado da ecogenicidade que
esconde sulcos e fissuras, perda dos contornos anatômicos normais, eliminação
acentuada das pulsações dos vasos cerebrais e compressão dos ventrículos em
fendas são sinais que confirmam o edema cerebral.
Ultrassonografias seriadas e repetidas vários dias depois podem mostrar
ecodensidades difusas refletindo necrose neuronal. As áreas de infarto podem ser
detectadas pelo aumento da densidade ecográfica na área afetada; Mais tarde,
múltiplos cistos aparecem na substância branca, ventriculomegalia ou atrofia cerebral.
A limitação mais importante do ultrassom em recém-nascidos asfícticos é a
incapacidade de diferenciar lesões hemorrágicas de não hemorrágicas e a dificuldade
em visualizar as áreas mais periféricas do córtex cerebral, espaço subaracnóideo e
fossa posterior. No entanto, em mãos experientes e com alto A ultrassonografia de
alta resolução, a ultrassonografia cerebral é de grande valor em recém-nascidos
asfíticos e a presença de anormalidades parenquimatosas e/ou dos gânglios da base
se correlaciona com mau prognóstico neurológico.

Tomografia axial computadorizada (TC): Resolução maior que o ultrassom,

a presença de hipodensidade difusa ou em múltiplas áreas está correlacionada com
sequelas neurológicas graves.

Ressonância magnética (RM): Mais sensível que a ultrassonografia e a TC

na detecção de lesões neurológicas, é o estudo neurorradiológico de escolha em
recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. A RM precoce e de curto
prazo tem grande valor prognóstico, de modo que o tipo de lesão se correlaciona com
a gravidade de envolvimento neurológico.
Outros estudos como a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), a
Tomografia por Emissão de Fótons (SPECT) e o Ultrassom Doppler da circulação
cerebral oferecem informações sobre a disfunção cerebral causada pela asfixia,

17
refletindo com mais precisão a extensão da lesão. No entanto, estudos prospectivos
são necessários para determinar seu valor prognóstico.

5. TRATAMENTO
A realização de ressuscitação adequada no recém-nascido asfíctico é a
primeira e mais importante medida para normalizar o transporte de oxigênio e
nutrientes para o cérebro. O transporte adequado de oxigênio para o cérebro e o
restante dos órgãos envolve a manutenção dos níveis de hemoglobina, saturação de
Hb e débito cardíaco dentro da faixa normal. É importante manter o fluxo sanguíneo
cerebral constante, evitando oscilações na pressão arterial, pressão venosa central,
pH, PaO2 e PCO2.
Durante a hipóxia-isquemia, o único substrato energético para o cérebro é a
glicose. Por esse motivo, é importante manter uma alta concentração de glicose no
plasma (75-100 mg/dl), coração e cérebro, corrigindo a acidose (ventilação mecânica
e bicarbonato de sódio) e normalizando o transporte de oxigênio.
Para evitar o edema cerebral é imperativo evitar um balanço hídrico positivo,
de forma a evitar o aumento do teor de água no cérebro. Nos casos em que é
demonstrado aumento da pressão intracraniana, este pode ser reduzido com medidas
antiedema (uso de manitol e diuréticos) e hiperventilação, embora não haja
evidências de que essas medidas melhorem o prognóstico a longo prazo.
Recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica grave frequentemente
apresentam convulsões nos primeiros dias de vida, muitas vezes de difícil controle.
Seu tratamento é sempre indicado para reduzir o risco de complicações associadas
(apneia, hipoxemia, hipercapnia, hipertensão arterial) e depleção de glicose cerebral,
secundária ao aumento do consumo do substrato, circunstâncias que podem interferir
na autorregulação da circulação cerebral e piorar as lesões existentes.
A droga de escolha é o fenobarbital, na dose de 15-20 mg/kg administrado IV
em 10-15 minutos; se não houver resposta, 5-10 mg/kg IV a cada 20-30 minutos até
atingir a dose total de 40 mg/kg ou níveis de 40 mg/L. Se não houver resposta ao
fenobarbital, deve-se adicionar difenilhidantoína (duas doses de 10 mg/kg, IV, com
intervalos de 20 minutos). Se o controle das convulsões também não for alcançado,
um benzodiazepínico intravenoso será adicionado. (diazepan: 0,3 mg/kg, que pode
ser repetido ou seguido de infusão de 0,3-1 mg/kg/hora; midazolam: 0,3-0,5 mg/kg

18
seguido de infusão de 0,1-0,3 mg/kg/hora; loracepan: 0,05 -0,1 mg/kg, que pode ser
repetido se necessário).
Actualmente, não há abordagem racional para o tratamento da encefalopatia
hipóxico-isquêmica. Uma pesquisa em 72 unidades neonatais nos Estados Unidos
mostra a falta de protocolos padronizados para tratar esses recém-nascidos. Assim,
80% dos pesquisados restringem líquidos e tratam convulsões neonatais; 20-30%
prescrevem sedação e hiperventilação ou fenobarbital profilático; muito raramente,
hipotermia, diuréticos osmóticos ou coma barbitúrico são usados. Esses resultados da
pesquisa atestam o actual dilema que os neonatologistas enfrentam ao tratar esses
recém-nascidos.

19
 CONCLUSÃO
Hipóxia neonatal é a diminuição ou ausência do oxigênio que deve ser
recebido pelo feto através da placenta. Pode ocorrer antes ou durante o parto e indica
que o feto não está bem.
A hipóxia neonatal pode ser aguda ou crônica. Os casos crônicos em geral
devem-se a alguma patologia materna que ocasiona redução na concentração do
oxigênio que transita entre mãe e feto como, por exemplo, uma anemia significativa,
um problema respiratório ou cardíaco, baixa irrigação placentária ou diabetes
gestacional. Mesmo que estes problemas não levem a alterações evidentes da
oxigenação do feto ao longo da gestação, podem ocasioná-los no momento do parto,
quando há uma redução da irrigação placentária provocada pelas contrações
uterinas.
Um dos sinais de sofrimento fetal é a expulsão intrauterina de mecônio (fezes
do feto que normalmente só são evacuadas após o nascimento). Outros sinais são a
diminuição de motilidade do bebê, alterações das respostas fetais aos estímulos,
alterações no perfil biofísico da circulação do feto, alterações na frequência cardíaca
dele.
Alguns sinais e sintomas clínicos como diminuição dos movimentos fetais e
alterações na frequência cardíaca fetal fazem levantar uma primeira suspeita. O
diagnóstico do sofrimento fetal é feito por meio da monitorização da reserva
respiratória fetal. A amnioscopia, um exame que pode evidenciar a expulsão do
mecônio pelo feto, auxilia no diagnóstico de sofrimento fetal. O exame do sangue fetal
mostrará a redução de oxigênio e a elevação da acidez sanguínea. Um teste da
vitalidade fetal, feito antes do nascimento, que associe a análise do ritmo cardíaco do
bebê com a atividade uterina da mãe, ajuda a diagnosticar o sofrimento fetal, quando
é o caso.
Quando o sofrimento fetal ocorre durante a gestação e o feto já é viável, deve-
se apressar o parto, se possível, recorrendo à cesariana, e os tratamentos cabíveis
devem ser realizados logo após o nascimento. Numa gravidez ainda longe do termo
deve-se realizar procedimentos intrauterinos para tratar o feto em sofrimento.

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