Atestado Atestado

Atestado para devidos fins que Atestado para devidos fins que
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________

RG _________________________________________ RG _________________________________________

Residente e domiciliado (a) Residente e domiciliado (a)

á__________________________________________________
___ esteve sob tratamento odontológico no
consultório___________________________________, no
período das ______________ ás_________________ horas do
dia ____/____/____
á__________________________________________________
___ esteve sob tratamento odontológico no
consultório___________________________________, no
período das ______________ ás_________________ horas do
dia ____/____/____

Necessita de convalescença? ( ) SIM Necessita de convalescença? ( ) SIM

( ) NÃO ( ) NÃO
Período_______________________________ Período_______________________________

________/_______/________ ________/_______/________

__________________________ _____________________________ __________________________ _____________________________

Assinatura do paciente Assinatura Dr(a) Assinatura do paciente Assinatura Dr(a)