Comisin de salud SENADO Sesin Martes 16 de agosto 2011, 12 14 horas Estudio Proyecto de Ley Despenalizacin de la interrupcin del embarazo

o por razones mdicas Boletn 7373-07 (Fusionado con Boletines 6522-11 y 6591-11) EXPOSITOR: Elard Koch, M.Sc. Ph.D(s) Epidemilogo - Director de Investigacin Departamento de Medicina Familiar Facultad de Medicina Universidad de Chile PREFACIO Como jefe de investigacin de la unidad acadmica a la que pertenezco, junto a mi equipo de investigadores, venimos desarrollando una investigacin sobre salud materna en Chile en los ltimos 100 aos, que aborda la situacin del aborto en nuestro pas en el perodo comprendido entre 1957 2007. Adems, realiza una evaluacin del aborto en 18 pases de la Unin Europea en los ltimos 50 aos. Este trabajo es auspiciado y financiado por la UNC Research Foundation, de la Universidad de Carolina de Norte, Chapel-Hill, EEUU. Participa como investigador alterno tambin el Dr. John Thorp, investigador de dicha universidad. Consider de gran relevancia que los resultados de esta investigacin cientfica realizada con la mxima seriedad por un equipo acadmico idneo y de reconocido prestigio nacional e internacional, sea tomada en cuenta en el estudio del proyecto de ley de Despenalizacin de la interrupcin del embarazo por razones mdicas. Los antecedentes que presento a continuacin han sido recientemente presentados por el suscrito en Naciones Unidas, Nueva York (Septiembre 15, 2010).

Se adjunta, el siguiente material para que la Comisin de Salud tenga a la vista: 1. Acta de Comit de tica aprobando el proyecto de investigacin presentado. 2. Impreso de simposio realizado en Naciones Unidas. 3. El presente documento con el conjunto de mi presentacin

Aclaracin: El documento introduce figuras y tablas tal y como se presentaron en las diapositivas durante la sesin.

Situacin de la Salud Materna en Chile 1909 - 2007 Chile tiene el ms alto estndar de salud materna en Latino-America y es el segundo pas despus de Canad con la razn de mortalidad materna ms baja, 18.8 por 100.000 Nacidos Vivos. La figura, muestra la situacin actual de los pases en el continente americano de acuerdo al ms reciente informe de las Naciones Unidas, publicado en 2010. Chile exhibe incluso ms baja mortalidad materna que EEUU, pas en el que la mortalidad por causas maternas se ha duplicado en la ltima dcada.

Stuacin de Chile en Salud Materna y Aborto

Chile ha alcanzado la menor mortalidad materna de sudamrica y es slo superado por Canad en todo el continente americano.
300

300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Muertes x 100.000 Nacidos Vivos

270

180 140 94 95 98 100 100 100 110 110 110

85 44 12 18 24 25 45 53 58 68 71

85

89

Fuentes: OMS, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 2008, excepto * Instituto NAcional de Estadsticas (INE) de Chile. Estadsticas Vitales 2008. ** Hogan et al. The Lancet 2010.

Sin embargo, esto no siempre fue as. Nuestro alto estndar actual, que convierte a Chile en una de las naciones ms seguras para el embarazo y la maternidad, ha sido logrado gracias a una serie de polticas pblicas acertadas, concretamente desde 1937. En la figura siguiente, se aprecia la curva de mortalidad materna durante los ltimos 100 aos reconstruida a partir de la revisin exhaustiva de los registros de mortalidad oficiales del INE. La preocupacin por la salud materna en Chile, si bien siempre fue un aspecto destacado, tomo especial relevancia en la dcada de 1930.

ad a Ch il e * E Ut EU ug U ua y C. ** Ar Ric ge a nt in a Cu ba V e Bra ne si zu l P a ela na m M a e Co xic lo o m Ja bia m ai c Be a P a lic ra e gu ay Ni P e R. ca ru Do rag m ua in c S u a na El rin Sa a m G lvad ua t e or m Ho a la nd u E c ras ua d Bo or l iv G ia uy an a Ha it i

Ca n

THE HISTORICAL TREND OF MATERNAL MORTALITY IN CHILE 1909 TO 2007: IDENTIFIYING THE LANDMARKS EVENTS
1200

Maternal Mortality Ratio (x 100,000 live births)

1000

Primera ley de escolaridad primaria Legalizacin del obligatoria aborto terapuetico

1920; 748,3 1931 749,9

1937 989,2

La ms alta mortalidad materna del siglo en Chile.

1938 909,5

Dr Cruz Coke implement la "Ley Madre-Nio" la "Ley de Meidicna preventiva (Ene 26 1938). Se incicin un extenso plan preventivo de control prenatal y alimentacin complemntaria para la madre y sus hijos.

800

First Antibiotics Era

600

400

1957 270,7

Synthetic Oxitocin Era

Present focus of this interim analysis 1957 to 2007

2007 18,2

200

Year
Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 - 2012)

En particular, despus que se aprob la ley de aborto teraputico el 15 de mayo de 1931, con el propsito de reducir la mortalidad materna, se observ el efecto contrario, debido a complicaciones del procedimiento, principalmente sepsis y hemorragias. Las barras rojas sealan el perodo de los 5 aos siguientes a los que se promulg dicha ley. La mortalidad materna se increment hasta 989 x 100.000 nacidos vivos, para ese entonces, una de las ms altas del mundo.

PRIMER PERIODO HISTORICO: 1909 A 1937, EL PEOR DEL SIGLO

1920. Ley de instruccin primaria obligatoria (4 aos) 1918. Primer Cdigo Sanitario chileno 1924. Nace el Ministerio de Salud 1931. El 15 de Mayo se legaliza el aborto teraputico (ley n 226)

Maternal Mortality Ratio (x 100,000 live births

1937 989,2
1020

1909; 734,5
820

1922; 799,6

1931; 749,9 1927; 494,6

620

420

220

20

Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 to 2012)

19 09 19 10 19 11 19 12 19 13 19 14 19 15 19 16 19 17 19 18 19 19 19 20 19 21 19 22 19 23 19 24 19 25 19 26 19 27 19 28 19 29 19 30 19 31 19 32 19 33 19 34 19 35 19 36 19 37

Ao

La situacin tom un giro radical con la llegada del Dr. Cruz-Coke para hacerse cargo de la ministratura de salud en 1937. Brevemente, el Dr Cruz-Coke dicto la Ley MadreNio, que marca el comienzo del control prenatal y la alimentacin complementaria sistemtica en nuestro pas. La entrega de leche y el control prenatal a las mujeres beneficiarias de la caja del seguro obrero y de empleados, tuvo un efecto inmediato incrementando la atencin profesional del parto e iniciando una pendiente continua y acelerada de reduccin de la mortalidad materna en Chile hasta 1957, con la reduccin ms rpida observada en el perodo de 100 aos que estamos investigando.
PERIODO 1937 A 1957: EL LEGADO DEL DR EDUARDO CRUZ-COKE THE HISTORICAL CURVE OF MATERNAL MORTALITY IN
CHILE 1909 TO 2007
Ley Madre Nio: Comienza la atencin prenatal sistemtica
1200

Maternal Mortality Ratio (x 100,000 live births

1937; 989,2
1000

Era de los Antibiticos que llegan al pas. Produccin local de Penicilina.

800

-72,6%

600

400

1957; 270,7

200

38

40

41

42

43

45

47

49

50

51

52

54

39

44

56 19

37

53

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

55

Ao
Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 to 2012)

19

57

46

48

La situacin cambi nuevamente en 1957, ao en el que se produce una desaceleracin en esta baja. En la figura, podemos observar la curva completa entre 1957 y 2007.

870 muertes
1961 320 280

Razn de Mortalidad Materna, Chile 1957 - 2007

Reduccin Total de RMM entre 1960 y 2007=

293.7

- 60,9%

RMM por 100,000 nacidos vivos

93.8%

240 200 160 120 80 40 0

19 57 19 59 19 61 19 63 19 65 19 67 19 69 19 71 19 73 19 75 19 77 19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 20 03 20 05 20 07

1989. Prohibicin del aborto

306 muertes
1975

114.8

- 58,8%

129 muertes
1986

- 61,5%

44 muertes
2007

47.3

18.2

Cuando descomponemos las pendientes, notamos dos quiebres importantes, una etapa de descenso rpido y otra lenta. En la figura abajo, notamos primero un punto de inflexin en 1965 (roja), con una baja acelerada hasta 1981. Aqu alcanzamos una mortalidad materna de 50 por 100.000 nacidos vivos. Luego, un descenso ms lento entre 1981 y 2003 en el que alcanzamos 12 por 100.000 nacidos vivos (verde)
Koch et al. WP260211

Razn de Mortalidad Materna x 100,000 nacidos vivos

1957-1965 = -5.25 (p<0.001)

1965-1981 = -13.29 (p<0.001)

1981-2003 = -1.59 (p<0.001) 2003-2007 = -1.30 (p<0.352) 1989-2003 = -1.81 (p<0.001)

Ao

Factores que explican el descenso entre 1957 - 2007 Nuestro siguiente paso ha sido estudiar los factores que influyeron en el descenso de las diferentes causas de mortalidad materna. Primero, consideramos varias polticas pblicas. El ao 1965 marca el inicio de importantes polticas: 1. Ley de instruccin primaria obligatoria de 8 aos 2. Fortalecimiento del programa de salud materno-infantil: reparticin de leche en la red de atencin primaria y pesquisa temprana de embarazo antes de las 12 semanas. 3. Inici de un plan de anticoncepcin preferencialmente dirigido a mujeres postaborto clandestino (estudios de Dr. Benjamin Viel) 4. Obras sanitarias: expansin de agua potable y red de alcantarillado Consideramos tambin el ao 1989 con la prohibicin definitiva del aborto teraputico durante el rgimen militar. Aqu nos interes evaluar si esta prohibicin tuvo algn impacto, especialmente, porque se piensa habitualmente que la prohibicin del aborto incrementa la mortalidad materna por esta causa. En la figura abajo, se aprecia la evolucin de la mortalidad materna por aborto en 50 aos, demostrndose una reduccin notable. Incluso, luego de la prohibicin del aborto, la mortalidad materna por cualquier tipo de aborto se redujo a un mnimo, hacindose prcticamente nula. Actualmente, el riesgo de morir por aborto es de 1 mujer en 2.000.000 de mujeres en edad frtil, y no se debe al aborto clandestino, sino a complicaciones de abortos espontneos o embarazo ectpico.

Mortalidad por aborto en Chile (tasa por 100,000 mujeres en edad fertil) Chile 1960 to 2007

18

1961 15.1

Total reduction in MR by abortion from 1960 to 2007=

Muertes x 100,000 mujeres en edad fertil

15

99.9%

12

1975 4.63 1985 1.02

Therapeutic abortion was derogated and any way of abortion was prohibited

2007 0.09
96 88 94 00 02 06 20 90 92 98 04 20

0
60 66 72 68 62 74 78 80 84 19 70 76 64 19 19 19 19 19 19 19 82 86 19 19 19 19 19 19 19 20 20 19 19 19 19 19

Es notable el cambio en el perfil de mortalidad. En la figura siguiente, se puede apreciar la proporcin de causas de muerte en distintos perodos cada 5 aos. Lo primero que cambi, fue la mortalidad por hemorragia que se redujo a finales de la

dcada de los 70. A partir de 1981, se incrementan las causas de muerte por hipertensin, eclampsia y toxemias. Esto significa que cuando al pas alcanz el umbral de 50 muertes por 100.000 nacidos vivos, apareci un perfil de causas ms difciles de manejar, lo que explica la desaceleracin de la curva que vimos anteriormente. Esto requiri del desarrollo de unidades de emergencia en las maternidades y sobre todo de atencin obsttrica especializada para embarazos de alto riesgo.
Koch et al. WP251210 a partir de anuarios de Estadsticas Vitales del INE.

CHILE

Tambin podemos apreciar en l ltimo perodo un cambio notable. Las causas indirectas son las dominantes. El aborto, que haba sido la causa dominante en las dcadas previas, se reduce sustancialmente y como dije, hoy es prcticamente cero. En el cuadro siguiente se aprecian las causas oficiales de las 41 muertes maternas en Chile, ocurridas el ao 2008. Como se aprecia, ninguna de estas causas podra haber sido evitada por la existencia de una ley de aborto teraputico. Por ejemplo, el embarazo ectpico, la eclampsia y otras toxemias son urgencias obsttricas en las que se requiere el acto mdico-quirrgico inmediato. El mdico aqu acta amparado en la tica y no requiere de una ley que le obligue ha actuar, ni mucho menos buscar la autorizacin de tres mdicos pata proceder, sino que debe ser orientado por la necesidad y el peligro en el que se encuentra la paciente. Las muertes se producen por la gravedad del estos casos o por complicaciones durante el procedimiento mdicoquirrgico, como puede ocurrir en cualquier situacin de emergencia con compromiso vital.

Causas de muerte materna 2008 (n = 41)

Urgencias obsttricas (actuacin mdica inmediata)
Embarazo ectpico (complicacin quirrgica) = 3. Complicaciones del aborto espontneo no especificado = 2 Hipertensin, Eclampsia y Toxemias = 11 Vomitos excesivos = 1 Toxemia por trastorno liquido amniotico y membranas = 2 Embolia obsttrica = 2

n = 21

Causas obstetricas directas, trabajo de parto y puerperio

Complicaicones Trabajo de Parto = 3 Hemorragia durante el parto = 1 Complicaicones Anestesia = 1 Complicaciones Puerperio = 2 n=7

Casuas Indirectas
Enfermedades no relacionadas con el embarazo = 11 Complicacin de Diabetes Mellitus = 2 n = 13

Fuente: INE. Estadisticas Vitales 2008

En suma, hoy mueren alrededor de 40 a 45 mujeres anualmente durante el embarazo, la mitad por causas indirectas no relacionadas con el embarazo y la otra mitad por causas obsttricas complejas de difcil manejo como la eclampsia por ejemplo. La mortalidad por aborto ha desaparecido y el aborto en si mismo no est relacionado al perfil de morbilidad obsttrica actual que causa mortalidad. Una legislacin de aborto teraputico o su despenalizacin no hubiera evitado ninguna de las muertes maternas de hoy y la actual legislacin que prohbe el aborto, no limita ni prohbe en la prctica el actuar mdico en las causas de emergencia obsttrica, ya que se trata de una acto regulado por la tica mdica del doble efecto y por el sentido comn. Ms an, una ley en la que se obligue la firma de dos o tres mdicos por ejemplo frente a un embarazo ectpico, sera inoperante, impractica y de suyo entorpecera el acto mdico-quirrgico requerido en forma urgente. Qu explica la reduccin? Investigamos varios factores adicionales para explicar este enorme progreso en salud materna. Como dijimos, la prohibicin no slo no provoca un incremento de la mortalidad materna, sino que despus de eso se redujo sustancialmente. Analizamos series de tiempo paralelas de educacin, fertilidad, ingreso, agua potable, etc. Todos estos indicadores se modificaron en paralelo con la reduccin de la mortalidad materna. En la tabla siguiente, se puede apreciar el anlisis de series de tiempo paralelas demostrando que el incremento de la educacin, la cobertura de atencin mdica del parto (que hoy es 100% y refleja el impacto de los programas de salud materna como un todo), el incremento del agua potable y la red de alcantarillado, y cambios en la conducta reproductiva son todos factores asociados a la disminucin

de la mortalidad materna. Mas an, como la educacin promedio de la mujer en edad frtil (15-45 aos) se incremento desde 3.5 aos a casi 12 aos, esto influy sinrgicamente en el efecto positivo de otras variables.
Predictors Average of schooling years TFR Primiparous (%) Primiparous 29 years Delivery by skilled attendants (%) GDI per capita (PPP) Clean Water (%) Sanitary Sewer (%) Initial slope from 1957 Joint point 1965 Slope from 1965 Joint point 1981 Slope from 1981 Model 1 -32.20 40.53 -10.01 8.09 2.41 2.02 -2.32 -1.57 -5.25 25.79 0.87 -8.60 9.21 p-value 0.001 0.001 0.001 0.447 0.135 0.729 0.002 0.196 0.001 0.092 0.878 0.475 0.001 -8.04 -2.27 28.29 -2.41 4.04 -1.98 -0.73 0.34 4.15 2.22 -22.11 5.82 Model 2 p-value -0.328 0.139 0.001 0.003 0.237 0.001 0.319 0.724 0.657 0.516 0.001 0.001 -7.94 -3.32 30.09 -4.58 5.12 -2.78 -2.16 -1.76 ---16.12 7.13 Model 3 p-value -0.344 0.037 0.001 0.001 0.145 0.001 0.001 0.576 --0.014 0.001 --0.33 0.52 4.30 0.29 -1.03 0.24 0.17 -1.36 5.28 -2.87 --Model 4 p-value -0.961 0.734 0.438 0.758 0.706 0.765 0.726 0.348 0.461 0.086 -- -29.31 -1.36 0.49 7.34 0.16 -1.69 -0.03 0.45 -1.78 5.93 -4.89 -15.26 8.27 Model 5 p-value 0.001 0.873 0.802 0.314 0.887 0.586 0.974 0.528 0.685 0.494 0.215 0.067 0.011

La situacin de la Anancefalia Uno de los casos que ha llamado la atencin de la opinin pblica dice relacin con la anancefalia y otras malformaciones congnitas severas que comprometen seriamente la expectativa de vida. En especial, hemos conocido casos dramticos en los medios de comunicacin. Es de notar, que estas madres no reciben un apoyo adecuado y oportuno del estado, lo que revela un vaco en nuestros programas de salud materna y proteccin de la infancia, que puede forzar a que algunas mujeres vean el aborto como nica solucin al problema. La situacin de la anancefalia se ilustra en el siguiente cuadro. Como se aprecia, esta malformacin (una de las ms severas del tubo neural, con agenesia de encfalo) representa poco mas del 0.02% de los nacidos vivos, vale decir hoy, se esperan entre 50 y 65 casos al ao.

Anancefalia
En Chile el ao 2008 llegaron a nacer 62 nios con anancefalia (0.025% de los nacidos vivos)
57 murieron antes de los 7 das 3 murieron murieron entre los 7 y 27 dias 2 murieron entre 28 das y 11 meses

El ao 1997 llegaron a nacer 84 nios con anancefalia (0.032% de los nacidos vivos)
80 murieron antes de los 7 das de nacido 3 murieron entre los 7 y 27 das 1 murieron entre 28 das y 11 meses de nacido
Fuente: INE, Estadisticas Vitales 1997 y 1998

En la siguiente figura, se aprecia adems que esta patologa congnita va con tendencia a la disminucin en la ltima dcada. Expertos atribuyen esta baja a la suplementacin de cido flico en el programa de salud materna y a la fortificacin de la harina con folatos.

Tendencia de la Anancefalia
La tendencia de la anancefalia en los ltimos 10 aos es a la baja. Se ha atribuido principalmente a la fortificacin de acido flico en la harina y a a la suplementaciin en las primeras semanas del embarazo.
35 32,3 28,4 27,9 29,7 24,3 22,2 20,7 21,2 25,1

Muertes por 100.000 N. V.

30 25 20 15 10 5 0 1997

1998

1999

2000

2003

2005

2006

2007

2008

Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas. Bases de datos de Mortalidad para cada ao.

En suma, en trminos epidemiolgicos, la anancefalia es infrecuente y con tendencia a la baja. La sobrevida ms all de los 7 das es un evento raro, y los casos de mayor sobrevida son excepcionales. El bajo nmero de casos amerita la creacin de un

programa de apoyo concreto para estas madres que se ven enfrentadas a este tipo de embarazos, as como otras patologas congnitas de muy baja incidencia como la haloprosencefalia por ejemplo. Situacin del aborto clandestino No es raro que en 1960 el aborto haya sido la principal causa de mortalidad materna. La baja educacin y pobreza fue la causa central: 150 madres por cada mil nacidos vivos eran completamente analfabetas. Estas mujeres se hacan abortos con procedimientos como lavado vaginal. En zonas rurales era frecuente la introduccin de objetos filantes o puntiagudos. La introduccin de la anticoncepcin en estas mujeres post curetaje disminuy el aborto clandestino, como acreditan los estudios de la poca dirigidos por el Dr Benjamin Viel. Actualmente, estas formas de aborto han prcticamente desaparecido. Lgicamente, si la mortalidad por aborto a disminuido a valores nulos, muy probablemente tambin en paralelo se ha producido una disminucin de los abortos clandestinos. La estimacin del nmero de abortos ha sido un tema muy controversial en Chile. Se han mencionado cifras de 150.000, de 100.000 o de 60.000 en diversos medios. Cientficamente hablando no podemos saber con exactitud cuantos abortos clandestinos ocurren, pero existen algunos mtodos de aproximacin. 1. MODELO DE EGRESOS HOSPITALARIOS CON FACTORES DE EXPANSION. Estos modelos utilizan la estadstica del nmero de egresos hospitalarios y luego lo multiplican por un factor de expansin que se calcula entrevistando a 10 o 15 personas del sistema de salud pblica. Por ejemplo, en el caso de Chile usando este mtodo se estimaron poco ms de 150.000 abortos en la dcada del 90. En general el factor de expansin vara entre 4 y 9 y no tiene como ser validado, por eso se le denomina subjetivo. 30.000 egresos hospitalarios x 5 = 150.000 30.000 egresos hospitalarios x 4 = 120.000 etc. Sus mayores desventajas son: 1. Factor de expansin brujo 2. No considera datos objetivos como la fertilidad, el ndice de reproduccin ni las probabilidades biolgicas de concebir, aborto espontneo o un embarazo de trmino en nacido vivo, que hoy son bien conocidas. 3. Utiliza los egresos hospitalarios, que en Chile esta formado hoy en su mayor parte por perdidas espontneas.

2. MODELO DE EGRESOS HOSPITALARIOS BASADO EN PROBABILIADES BIOLOGICAS DE ABORTO ESPONTANEO. Este modelo utiliza slo datos reales disponibles en las estadsticas vitales y aplica las probabilidades biolgicas de concepcin, perdida temprana espontnea antes de las 6 semanas y el aborto espontneo clnico propiamente tal: Numero de egresos hospitalarios por aborto (32.000) Mujeres en edad frtil susceptibles de un embarazo (Pob. frtil x log de la tasa de fertilidad que es 0.19 en al caso de Chile) Probabilidad biolgica mxima de concepcin viable (0.33 Willcox et al N Eng J Med 1995;333:1517-21) Probabilidad biolgica de prdida temprana antes de 6 semanas (0.25) Probabilidad de aborto espontneo clnico (0.08) Probabilidad de complicacin (aborto incompleto o hemorragia) del mtodo abortivo ms prevalente (En el caso de Chile, podemos usar el misoprostol, cuya probabilidad de aborto incompleto u otra complicacin mnima es 10%)

El clculo es bastante simple, pues se calcula un residuo entre el nmero de egresos hospitalarios esperados para un ao y el observado: Residuo = Egresos hospitalarios por abortos observados esperados La diferencia positiva es un exceso de abortos que se sospecha son egresos por complicaciones de abortos inducidos (e.g. aborto qumico con misoprostol). Segun n de nacidos vivos el nmero de egresos hospitalarios esperados por abortos espontneos clnicos, de acuerdo con las probabilidades biolgicas de concepcin son: Para 250.000 nacidos vivos = 30.302 egresos por aborto espontneo Para 240.000 nacidos vivos = 29.090 egresos por aborto espontneo Para 230.000 nacidos vivos = 27.878 egresos por aborto espontneo En el caso de Chile para un ao terico: Egresos por aborto observados = 32.000 Nacidos vivos observados = 250.000 Concepciones esperadas = 378.787 Perdidas tempranas imperceptibles = 94.696 Egresos por aborto espontneo clnico esperados = 30.302 Residuo = 1.698 Abortos clandestinos totales = 16.980 Su desventaja es que descansa an en los egresos hospitalarios que puede ser una estadstica incompleta dependiendo del pas y requiere saber cual es el mtodo abortivo utilizado o ms prevalente, lo que an se mantiene a nivel especulativo.

3. MODELO DE EMBARAZOS ESPERADOS. Este modelo tambin utiliza datos objetivos tomados de las estadsticas vitales (e.g. fertilidad) y las probabilidades biolgicas descritas por Wilcox et al (N Eng J Med 1995;333:1517-21). Es ms complejo y sus parmetros de clculo se ilustran en la figura. En el fondo calcula cual la cantidad de nacidos vivos que se esperan para una poblacin en edad frtil (PEF) susceptible estimada a partir de la tasa global de fertilidad (pTGF) a partir de la probabilidad de concepcin viable (pCV) y las probabilidades de perdida espontnea temprana (pPET) y clnica (pPEC) y la probabilidad de embarazo terminado en nacido vivo (pEE). La diferencia entre los nacidos esperados y los nios nacidos observados incluyendo las muertes fetales puede indicar que los que faltan fueron abortados.

3. MODELO DE EMBARAZOS ESPERADOS BASADO EN LAS ESTADISTICAS VITALES Y LAS PROBABILIDADES BIOLOGICAS DE CONCEPCION.
(0.33 x Odds Preg)

PEF

log TGF
(0.27- 0.71)

PEF
Susceptible

p CV p PET p PEC EET p EE

0.66 0.25

0.08

Una ventaja de este modelo es que puede ser aplicado a una serie temporal completa, dando la idea del comportamiento del aborto en el tiempo.
Nacidos Vivos

EEV

Aborto Inducido

Muerte Fetal

Una ventaja de este modelo, es que si se cuenta con los datos de poblacin y la tasa global de fertilidad, puede ser aplicado a una serie temporal completa, dando la idea del comportamiento del aborto en el tiempo. Su desventaja es que tiende a sobrestimar el nmero de abortos a valores muy altos (>4) y a subestimar a valores muy bajos (< 1.6) del ndice de fertilidad. Como Chile se encuentra actualmente en 1.88 el modelo parece apropiado actualmente, pero posiblemente la cifra de abortos pueda estar algo abultada en las dcadas en que el pas tuvo una fertilidad de 5. Un alternativa de correccin es usar el ndice de reproduccin. Utilizando este modelo, hemos calculado la tendencia terica del aborto clandestino en Chile entre 1957 y 2007. En la figura siguiente se aprecia esta tendencia, que es a la baja. Entre 1957 y 1966, el modelo estim sobre 200.000 abortos y actualmente, estima una cifra de 19.390 abortos clandestinos totales (ver figura abajo)

Aplicado a la serie de tiempo Chilena

No. abortions = 1(t) + 2(t)2 + 3(t)3 - 0
ABORTOS CLANDESTINOS SE HABRIAN REDUCIDO

19,390

Koch et al. WP251210

En suma, decir que en Chile ocurren 150.000 abortos, 100.000 o 60.000 parece exagerado y basado en modelos subjetivos de estimacin de dudosa validez cientfica. Dada las estadsticas vitales que actualmente tenemos y los modelos ms objetivos mencionados, una cifra plausible es que el nmero de abortos clandestinos se mueva actualmente entre 15.000 a 20.000 abortos al ao. La mayora, ocurrira a travs del uso misoprostol, hablando a escala especulativa. Chile en comparacin con pases Europeos con aborto legal La tabla siguiente (extracto) ilustra un estudio de pases europeos con aborto legal y cuando fue aprobada la primera ley. En casi todos los casos se comenz por una ley de aborto teraputico pero se termin en una ley de aborto a peticin. Como han afirmado algunos promotores de esta ley en Chile, incluyendo acadmicos de mi universidad, en un seminario realizado el Lunes 8 del presente, el aborto teraputico es un primer paso, una estrategia para discutir ms adelante la despenalizacin del aborto. Esto no es sorprendente, pues la experiencia internacional en general muestra una transicin desde el aborto teraputico al aborto a peticin (ver esquema)

Evolucin del la situacin legal en Europa

OUNTRY N Abortions (2008) 115,812 215,975 38,049 18,033 16,495 28,330 18,403 209,913 10,230 14,984 4,946 8,409 13,394 in yearly abortions 1998-2008 +61,945 (+115%) +16,088 (+8%) +7,041 (+22%) +6,034 (+50%) +4,657 (+39%) +4,189 (+17%) +1,743 (+11%) +1,534 (+1%) -514 (-5%) -1,608 (-10%) -4,170 (-46%) -7,389 (-47%) -7,715 (-37%) Legal status Year of current law 2010 1990 1995 1990 1986 1984 1974 2001 2001 1999 1992 2004 1991

Features
To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Fetal Impairments; Social or economic reasons. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request. To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest; Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request.

Year of first law 1985 1967 1938 1990 1978 1984 1974 1975 1950 1939 1977 1955 1957

SPAIN UK SWEDEN ELGIUM GREECE HERLANDS AUSTRIA FRANCE INLAND ENMARK LOVENIA ESTONIA LOVAKIA

Legal Cause Needed Legal Cause Needed Legal Cause Needed Legal Cause Needed Cause Needed Legal Legal Legal Cause Needed

Fuente: Naciones Unidas. Situacin del aborto en paises de la Unin Europea

Evolucin del la situacin legal en Europa

Historicamente el aborto ha evolucionado desde la abosluta restriccin hasta la libre demanda en el curso de los ltimos 60 aos

Aborto prohibido protegiendo la vida del nio por nacer. Aborto terapeutico, amenza de la vida materna y eugensico Aborto por violacin Aborto por razones de salud salud mental
TI EM PO

Aborto por razones socioeconmicas Aborto a peticin o de libre demanda con ley de plazos Aborto a peticin o de libre demanada

La tabla siguiente, muestra que ocurre con el cuociente o razn nacidos vivos por aborto (QLBA, que se lee como un aborto por tantos nacidos vivos. Vale decir, un cuociente QLBA con valor de 1, significa que ocurre un aborto por cada nacido vivo o lo que es lo

mismo, una razn de 1:1) Mientras menor es este cuociente, mayor el nmero de abortos. Por ejemplo, en Rumania, despus de casi 50 aos desde la primera ley de aborto teraputico, se realiza un aborto por cada 1.68 nacidos vivos, en Espaa, luego de 25 aos desde la primera ley de aborto teraputico se realiza un aborto por cada 4,26 nacidos vivos.
Country Spain United Kingdom Sweden Belgium Greece Netherlands Austria France Finland Denmark Slovenia Estonia Slovakia Latvia Lithuania Italy Czech Republic Germany Hungary Bulgaria Romania Time* (years after) 25 43 72 20 24 26 36 35 60 33 55 53 55 55 32 53 18 57 54 53 Projected No. of abortions CAR 10.24 14.72 18.57 7.25 6.16 7.27 9.00 14.01 8.72 10.01 24.76 9.38 17.76 10.21 8.73 10.24 5.92 18.24 19.76 23.17 AAR 70.15 52.95 67.78 27.89 41.32 30.95 64.77 47.34 33.29 71.98 QLBA x CAR 4.26 3.58 2.82 6.69 6.79 6.40 4.14 3.90 5.74 4.01 1.88 4.06 2.23 3.58 4.65 4.45 5.98 2.21 2.06 1.68 45,549 65,458 82,597 32,254 27,378 32,344 40,036 62,322 38,786 53,817 44,496 110,116 41,726 78,988 45,415 38,816 45,543 26,319 81,127 87,867 103,039 Chile x AAR 84,235 63,575 81,391 33,494 49,611 37,162 77,768 56,848 39,970 55,040 86,431 140,242 117,356 143,133 94,324 77,062 77,827 52,252 182,536 156,079 246,199 x QLBA 56,781 67,696 85,737 36,175 35,673 37,816 58,420 61,994 42,163 56,598 60,394 129,029 59,571 108,427 67,581 52,110 54,394 40,463 109,329 117,553 144,184

71 QLBA= Nacidos vivos 12.10 45.84 4.28 QLBA= Nacidos vivos

Abortos Abortos 116.80

97.74 119.20 78.55 64.18 64.82 43.52 152.02 129.99 205.04

Fuente de los datos Europeos: Naciones Unidas y Eurostat

Tambin se puede ver el nmero proyectado de abortos calculado para la poblacin chilena asumiendo el caso de cada pas europeo con aborto legal actualmente, basado en la tasa cruda de abortos por mujer en edad frtil (CAR), la tasa de abortos ajustada por poblacin frtil susceptible de embarazo (AAR) y calculada a partir del QLBA. Si exhibiramos los valores actuales de Rumania, utilizando el QLBA actual de este pas, Chile tendra 144.184 abortos provocados legales. Si tuviramos los valores actuales de Espaa, tendramos 56.781 abortos. El valor ms alto, se estima con la AAR, pues este es calculado utilizando la tasa global de fertilidad. Como la fertilidad de Espaa y Rumania es mucho ms baja que la chilena, la multiplicacin de las tasas de estos pases por la poblacin frtil susceptible chilena arroja valores absolutos de abortos ms altos. La tabla anterior, nos pueda dar una idea de lo que ocurrira en Chile si tuviramos un escenario similar al que exhiben los 21 pases europeos de la lista. Claramente, la cifra de abortos clandestinos que hemos estimado para Chile con los modelos ya descritos, sera inferior a cualquiera de las cifras que exhibiramos en cualquiera de esos escenarios en los que el aborto est disponible a libre demanda, con o sin ley de plazos.

QLBA = 0,002t2 - 0,248t + 10,587

Chile 1 aborto inducido por cada 10,9 nacidos vivos

Pases con ms de 40 aos desde 1 ley de aborto: 1 aborto inducido por cada 1.68 a 4 nacidos vivos

Koch et al. WP251210

Arriba en la curva de la figura se encuentra la razn aborto / nacidos vivos (QLBA) de la Unin Europea antes de la primera ley de aborto, adems de Chile y Argentina y el valor actual que exhiben 18 pases europeos. El aborto sera comparativamente menor actualmente en Chile, 1 aborto por cada 10,9 nacidos vivos en comparacin con los pases Europeos con aborto legal. Esta curva demuestra adems que el aborto se incrementa luego de su legalizacin al menos durante los primeros 50 aos y sugiere que su prohibicin es capaz de mantenerlo a raya, situacin contraria a la observada en Europa. Obsrvese en el grfico, que los pases del ex bloque sovitico (Lituania, Estonia, Rumania, etc) con 50 aos o ms desde la primera ley de aborto, poseen el mas bajo cuociente (QLBA), 1 aborto por cada 2,5 nacidos vivos en promedio.

En la figura siguiente vemos el caso de Espaa en los ltimos 10 aos. Claramente se puede observar un incremento sostenido del aborto inducido legal.

El aborto en Espaa
140

Nmero de abortos inducidos (miles)

120
101.592

115.812

100
77.125

84.985

80
63.756 53.847

60

40

20

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Year

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa

Proyeccin de abortos si fuera despenalizado en Chile Basado en la curva Europea para 50 aos, podemos extrapolar lo que ocurrira en Chile si el aborto fuera despenalizado. Podemos ver en la figura siguiente una curva ascendente situndonos en 81.788 abortos.
Proyeccin de abortos a 50 aos en Chile si es despenalizado (utilizando la curva promedio Europea en 50 aos)
90 80 Chile 81,788

Expected abortions (thousands)

70 60 50 40 30 20 10 0
20 13 20 40 20 19 20 31 20 16 20 25 20 49 20 55 20 46 20 10 20 37 20 52 20 34 20 22 20 28 20 43 20 58

Year

Si utilizamos las tasas observadas en Espaa, en 10 aos llegaramos a 45.311 abortos, vale decir, aumentaramos el problema, no le reduciramos (Figura abajo)
Proyeccin de abortos a 10 aos en Chile si es despenalizado (ajuste directo de las tasas observadas en Espaa)
50 Chile 45,311

Expected abortions (thousands)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Year
Figure 10. Expected number of elective abortions for Chile after a hypothetic decriminalization of abortion, based in direct adjustment by the rate observed in Spain from 1998 to 2008 (number of abortions per 1000 women aged 25 to 44 years). The year 2010 is the point immediately before abortion law and the number of abortions represents the current number of illegal abortions estimated through expected pregnancies model applied to official vital statistic records in this country.

La practica de abortos electivos durante el perodo de aborto teraputico legal En nuestra investigacin y revisin de la literatura histrica, pudimos dar cuenta que la ley de aborto teraputico que oper entre 1931 y 1989, fue interpretada de formas diversas, incluyendo su utilizacin para abortos electivos. Esta documentado por ejemplo en un articulo publicado en 1965 por Armijo, Monteral y cols., que la desigual morbilidad y mortalidad por aborto en algunas regiones como Concepcin y Santiago fue en parte debida a la diferente interpretacin del aborto teraputico que lo extenda o restringa respectivamente. El caso ms claro de este fenmeno, que logramos documentar, ocurri en 1973 en el hospital Barros Luco, antes del golpe militar, lugar en que por acuerdo de los mdicos, se realizaron abortos a peticin. Aqu, se utiliz un aparato de vaco, especialmente diseado para el aborto por aspiracin (llamados reguladores menstruales; una de estos aparatos, por supuesto fuera de uso, esta en el campus norte de la U. de Chile). Testimonios de los actores de esta prctica fueron publicados en una crnica The Clinic en agosto del ao 2003 por Piero Montebruno y Alejandra Delgado. En alrededor de 6 meses se llegaron a practicar cerca de 3000 abortos. Aqu extraigo parte del texto:
Durante los ltimos seis meses de la Unidad Popular, un equipo del Barros Luco realiz 3 mil abortos gratuitos y perfectamente legales. Su xito fue tal que se pens en extender el modelo al resto del pas. Por Piero Montebruno y Alejandra Delgado La Mquina es uno de los captulos ms olvidados de la Unidad Popular. Aquel en que se permiti a todas las mujeres del sector sur de Santiago y con tres meses de embarazo, abortar gratis, sin burlar la ley y con supervisin mdica. Entre marzo y septiembre de 1973, en el Barros Luco, el aborto fue, en la prctica, legal

-Desde que empezamos con La Mquina, las mujeres no pararon de llegar. Cada da venan ms. Venan de todo Chile. Simulaban vivir en la zona sur, y listo Nosotros no podamos negarnos a atenderlas. Venan hasta seoritas que se notaba tenan estudios o eran de situacin-, describe la auxiliar Mara Elena Flores. La solucin fue usar el aborto teraputico en su sentido ms amplio. Al punto que si una mujer manifestaba claramente no desear su embarazo, se consideraba teraputico interrumpirlo. El doctor Anbal Fandes fue de los puntales de esta nueva forma de enfrentar el aborto. Para l el punto de inflexin result ser la asamblea de marzo de 1973 en la que particip todo el personal mdico del rea de abortos del Barros Luco. All se decidi que los nicos requisitos para abortar eran vivir en el sector sur de Santiago y tener menos de tres meses de embarazo.
Extrado de La via chilena hacia el aborto. The Clinic 2003. Available http://alejandradelgado.blogspot.com/2006/10/la-viachilena-hacia-el-aborto.html

Al parecer la prctica fue seriamente restringida en los hospitales pblicos chilenos en el rgimen militar, despus del golpe de estado. Consideraciones finales en el marco de los actuales proyectos de ley Los tres proyectos presentados (Boletines N 7373-07, 6522-11 y 6591-11) plantean la despenalizacin del aborto a discrecin mdica, vale decir, el mdico decide si es o no teraputico. Uno de ellos, plantea el aborto por violacin, eugenesia y razones tico-sociales, ms cerca del aborto a peticin. 1. El progreso en la salud materna en Chile se ha experimentado con polticas pblicas exitosas no relacionadas con el aborto, sino relacionadas con la proteccin de la maternidad y la infancia, velando siempre por el binomio madre-nio como una unidad. El ms notable ejemplo histrico son las polticas pblicas instauradas con la ley madre-nio en 1937. El pas, habra logrado una cifra endmicamente baja de abortos (1 x cada 10,9 nacidos vivos), mucho menor a la que registran pases con aborto legal (1, x cada 3,5 nacidos vivos en promedio). Un eventual legalizacin acrecentar el problema. 2. Nuestra investigacin muestra que la ley de aborto teraputico que oper en Chile entre 1931 y 1989 no representa ningn correlato beneficioso para la salud materna. Ms an, despus que se promulg hubo un aumento explosivo de la mortalidad materna. Luego de su prohibicin, se observ un notable avance adicional gracias a las estrategias de proteccin de la maternidad y la infancia. 3. Una apertura al aborto teraputico sera un claro retroceso al avance logrado luego de tantos aos gracias a polticas pblicas que han puesto el acento siempre en el binomio Madre-Nio.

4. Los tres proyectos dejan un vaco enorme pues no establecen ningn plazo dejando abierto la posibilidad de infanticidio (ejm: aborto quirrgico >22 semanas). La terminologa es confusa y sujeta a una amplia interpretacin subjetiva. Por ejemplo Qu debemos entender por razones tico- sociales? Razones socioeconmicas por ejemplo? Esta ambigedad permitira extender la prctica del aborto inducido electivo. 5. Los proyectos tienen serios reparos adems en su planteamiento, dejando abierta una peligrosa y diversa interpretacin del aborto en torno a los conceptos de riesgo para la vida de la madre e inviabilidad fetal ambos inexactos, de consideracin variable que quedar al arbitrio de los mdicos, que sern en definitiva quienes firman. 6. Como demuestra la experiencia pasada con la ley derogada en 1989, esta ley puede ser utilizada para realizar y justificar abortos a peticin en forma legal. 7. Como ha revisado el Dr. Carlos Valenzuela (Valenzuela CY. Scientific ethics of therapeutic abortion. Rev Med Chil 2003;131:562-8), los problemas obsttricos de riesgo para la vida de la

madre durante el embarazo, que a su vez son de baja frecuencia, son resueltos a travs de la tica medica del doble efecto. En estos proyectos de ley, an pensando se refieren bona fide en trminos generales a casos mdicos, reemplazara en la prctica la tica mdica actual del doble efecto que regula los casos en los que est en peligro la vida de la madre, sentando un precedente para justificar el aborto a peticin y una praxis perniciosa basada en la interpretacin de los conceptos ya discutidos. 8. Ninguno de los casos de muerte materna actuales se habra evitado con la existencia de esta ley (ejm: embarazo ectpico y otras urgencias que requieren el acto mdico-quirrgico inmediato). Por tanto, una ley de aborto teraputico es de suyo innecesaria e incluso contraproducente en el actual escenario del pas: la ley puede entorpecer el acto mdico en situacin de urgencia obstetricia en la que se requiere una decisin rpida para proceder. 9. El sustento de estos proyectos se basa en casos ciertamente dolorosos, presentados a los medios y que nos mueven a todos a la compasin y solidaridad. Pero en trminos epidemiolgicos son eventos de muy baja frecuencia actualmente en el pas, como es el caso de la anancefalia (alrededor de 50 a 65 casos al ao, con tendencia a la baja y representando poco ms de 0.02% del total de nacidos vivos) y otras anomalas congnitas severas. 10. Otras estrategias, en sintona con la larga tradicin de proteccin de la maternidad y la infancia deben ser implementadas para estos casos, destinadas a apoyar concretamente a madres que enfrentan un embarazo con un nio seriamente discapacitado por malformaciones congnitas y cuya esperanza de vida es pobre e incierta.

Sin ms que agregar, saluda a la distinguida comisin de salud Elard Koch