INTRODUCCION El coma mixedematoso es una complicacin aguda del hipotiroidismo, es raro (excepcional en los climas templados, pero no es infrecuente

en las reas fras), representa la ltima etapa de un hipotiroidismo severo de larga evolucin mal tratado o debido a la presencia de factores precipitantes en un hipotiroideo desconocido o mal controlado. Constituye una emergencia mdica que pone en peligro la vida del enfermo, con un ndice de mortalidad de 50 a 80 %, presentndose en el 1 % de los casos de hipotiroidismo, ms frecuente en el anciano o las personas con retraso mental con incapacidad para comunicarse de manera adecuada, por lo que a menudo no se diagnstica porque su sintomatologa se confunde con lo s trastornos propios de la edad y su estado mental. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

1.

Anomalas del desarrollo del tiroides: Hiperplasia, aplasia, localizaciones anmalas. Idioptico. Defectos en la hormonosntesis tiroidea (dficit de captacin, organificacin, proteolsis). Dficit o exceso de yodo (bocio endmico o bocio ydico). Tiroiditis: Autoinmunes, de Quervain. Bocigenos. Postiroidectoma o Yodo 131. Iatrognicos: Por drogas antitiroideas, Carbonato de Litio u otras sustancias antitiroideas. Enfermedades infiltrativas del tiroides: Sarcoidosis, Linfomas.

2.

Primario: Macrotumores hipofisiarios. Lesiones vasculares: Arteritis, Aneurisma carotdeo. Infecciones: TB, Sfilis. Agentes fsicos: Postciruga, Radioterapia, traumatismo de la regin hipofisiaria.

3.

Secundario. (Hipofisiario) Tumorales: Craneofaringiomas, Hamartomas, Gliomas. Congnito. Ciruga. Radioterapia. Infiltrativo. Infeccioso.

4. 5.

Terciario. (Hipotalmico) Perifrico.

 Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas. Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas. FACTORES DESENCADENANTES

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Abandono del tratamiento. Exposicin al fro. Traumatismos. Intervenciones quirrgicas. Infecciones de cualquier etiologa. Neurolgicas: Enfermedad cerebrovascular aguda, convulsiones. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio, hipotensin y shock cardiognico. Digestivas: Hemorragias digestivas, cuadros diarreicos. Respiratorias: EPOC, insuficiencia respiratoria. Renales: Insuficiencia renal. Metablicas: Hipoglucemia, hiponatremia. Administracin de analgsicos, sedantes o frmacos inhibidores del sistema nervioso central (Amiodarona, Carbonato de Litio, Narcticos, Fenotiacinas, Barbitricos, Yoduros). Hipotermia.

CARACTERSTICAS CLNICAS

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Sntomas y signos de hipotiroidismo de forma agravada y manifestaciones de enfermedad desencadenantes. *Hipotermia extrema. (de 23 a 32.2 C) Depresin respiratoria, bradipnea. Hipotensin arterial. Atona vesical. Retencin urinaria. Ileo paraltico. Constipacin. Bradilalia, bradipsiquia. Obnubilacin progresiva, estupor, coma. Hiporreflexia o arreflexia. Crisis convulsiva. (Hace sospechar hipoglucemia o hiponatremia) Bajo voltaje e inversin de la onda T en ECG. Derrame pleural o pericrdico (Taponamiento cardaco raro) Ascitis. Somnolencia progresiva por narcosis por Dixido de Carbono. Sensibilidad aumentada a la Digoxina. Manifestaciones de insuficiencia suprarrenal en los pacientes con hipotiroidismo secundario a insuficiencia hipofisiaria. El comienzo puede ser precedido por crisis psicticas.

* Es la manifestacin clnica ms importante para el diagnstico, la hipotermia grave puede pasar inadvertida a menos que se utilice termmetros especiales de registro de baja temperatura. Una temperatura corporal normal en el curso de un coma mixedematoso sugiere la presencia de una infeccin severa. PATOGENIA En general no se conoce su patogenia, la causa del coma no est clara, pero es probable que no est relacionada solamente con el hipotiroidismo, sino ms bien con la intensa depresin de todas las actividades metablicas producidas

por la enfermedad, con la consiguiente incapacidad para metabolizar con rapidez frmacos o toxinas endgenas. Muchos de estos pacientes sufren probablemente una lesin cerebral subyacente aparecida en coincidencia con el hipotiroidismo.

En resumen, se pueden encontrar los siguientes eventos patognicos: - Disminuye el estmulo de la bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular con una disminucin del metabolismo basal y consumo de oxigeno. La hipotermia se produce en el 75% de los pacientes con coma mixedematoso y empeora el pronstico. - Disminuye el impulso ventilatorio con hipoventilacin alveolar y condiciona mayor retencin de dixido de carbono lo que empeora la hipoxia alterando el cociente ventilacin perfusin. - Disminucin en el nmero de receptores betaadrenrgicos, condicionan bradicardia, disminucin del volumen de eyeccin y descenso del gasto cardiaco. - Incremento de la resistencia vascular perifrica con el objeto de conservar la temperatura central, puede aparecer ventriculomegalia e hipertensin diastlica, pero la cardiomegalia obliga a descartar un derrame pericrdico. - Disminuye el flujo plasmtico renal y filtracin glomerular, disminuye la reabsorcin de sodio en los tbulos renales dficit en la excrecin de agua. - Produce hiporexia y un aumento de la sensibilidad a la insulina, por lo que no es rara la aparicin de hipoglucemia. - Puede disminuir el volumen sanguneo hasta un 20% en respuesta a la vasoconstriccin, puede observarse dficit de eritropoyetina y B12 con macrocitosis, tambin puede disminuir el nmero de polimorfonucleares. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

CONFIRMACIN BIOQUMICA

El diagnstico es eminentemente clnico, no existen datos de laboratorio patognomnicos, pero podemos encontrar lo siguiente: Determinaciones hormonales.

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Niveles de T4 total y libre disminuidos. Niveles de T3 total y libres normales o bajos. Niveles de TSH aumentados si hipotiroidismo primario, normales o bajos si hipotiroidismo secundario o terciario.

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Otros. Anemia normoctica normocrmica. Leucocitosis. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hipercolesterolemia. Acidosis respiratoria. Hipercapnia. Hipoxemia. Aumento de la TGO y CPK.

Electrocardiograma: Bajo voltaje, bradicardia, QT prolongado.

RX de trax: Cardiomegalia, derrame pleural. Ecocardiograma: Derrame pericrdico precisando su magnitud. RX de crneo: Agrandamiento de la silla turca en las secundarias. TRATAMIENTO Profilctico

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Adecuado tratamiento y seguimiento de los pacientes hipotiroideos Identificar a los sujetos susceptibles o con hipotiroidismo subclnico, a quienes se mantendrn en estrecha vigilancia , tanto en relacin con el tamao del bocio, como con el estado de la funcin tiroidea (evaluaciones semestrales) Deteccin temprana y control de los factores desencadenantes Evitar el uso de bociogenos, sobre todo los relacionados con frmacos.

Mdico Es imperativo efectuar un diagnostico rpido basado en los antecedentes del paciente, la historia clnica y la exploracin fsica, ya que existe peligro de muerte inminente. El tratamiento debe emprenderse de inmediato y si no hay posibilidad de obtener con facilidad los valores de tiroxina y TSH, debe iniciarse con base a la sospecha clnica. El mismo se basa en los siguientes pilares:

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Restitucin Hormonal Levotiroxina sodica: Administrar por va endovenosa de 300 -800 microgramos el primer da(a veces es necesario la misma dosis el segundo da), segn la respuesta del paciente se continua con 50-100 microgramos diarios hasta que pueda iniciarse la tiroxina oral. T3: Administrar por va endovenosa 10 microgramos cada 4-8 horas hasta que se evidencien mejora clnica y puede iniciarse tratamiento por va oral.

Otros autores recomiendan la administracin de triyodotironina 150-200 mg triturado por sonda nasogstrica, acompaado de 100 microgramos de L-T4 de igual forma, que puede producir arritmias cardacas y agravar una cardiopata isquemica preexistente, aunque tiene la ventaja que cesa su accin rpidamente al suspender el frmaco, el uso de esta va no ha sido eficaz en nuestro medio.Tiene el inconveniente que existe el riesgo de bronco aspiracin y la absorcin es incierta particularmente en enfermos con atonia gstrica y mixedema de la mucosa intestinal En el coma mixedematoso, se reduce la actividad de la deiodinasa y puede haber relativamente menor nivel de T3 que de T4, por otro lado el objetivo a lograr con la restitucin de las hormonas tiroideas, es precisamente elevar el nivel de T3, pero la elevacin aguda del nivel de esta hormona ha ocasionado serios problemas isquemicos y de arritmias cardiacas, mayormente en pacientes con predisposicin y se considera que la elevacin de T3, de forma progresiva y fisiolgica, mediante la conversin de T4 a T3, ofrece mejores resultados.- Por esas razones se han discutido 3 variantes de tratamiento con hormonas tiroideas endovenosas para el coma mixedematoso:

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Tiroxina (T4) sola. Tiroxina (T4) + pequeas dosis de Triyodotironina (T3). Triyodotironina (T3) sola.

La tendencia actual es utilizar de preferencia, la mezcla de Tiroxina y Pequeas dosis de Triyodotironina o Tiroxina sola y la Triyodotironina sola, para pacientes jvenes sin riesgo de isquemia miocrdica o arritmias.

Hay que tener en cuenta factores que pueden alterar la sensibilidad a la hormona tiroidea, como la edad, factores cardiovasculares intrnsecos y estado neuropsiquitrico.

Terapia esteroidea

-Hidrocortisona: 100 mg endovenosa cada 6-8 horas -Dexametasona: 4-6 mg endovenosa cada 6 horas

Tratamiento de apoyo

-Corregir la hipotermia: Cubrir al paciente para conservar el calor (calentamiento con mantas) de forma pasiva, para evitar, vasodilatacion perifrica y empeoramiento del shock. -Control hidroelectrolitico y metablico estricto, corrigiendo las alteraciones que se presenten (hiponatremia, hipoglicemia) -Intubacin traqueal y ventilacin mecnica si el paciente lo requiere. -Tratamiento de los factores desencadenantes -Evitar el uso de frmacos sedantes y narcticos