Parada Cardiorespiratria

Conceitos gerais - PCR a interrupo sbita da atividade mecnica ventricular, til e suficiente, e da respirao; morte clnica: falta de movimentos respiratrios e batimentos cardacos eficientes na ausncia de conscincia, com viabilidade cerebral e biolgica; morte biolgica irreversvel: deteriorao irreversvel dos rgos, que se segue morte clnica, quando no se institui as manobras de RCR; morte enceflica (freqentemente referida como morte cerebral): ocorre quando h leso irreversvel do tronco e do crtex cerebral, por injria direta ou falta de oxigenao, por um tempo, em geral, superior a 5min em adulto com normotermia. Epidemiologia: causas de PCR e predisposies Em adultos: a doena coronria a principal causa de PCR. Em nosso pas, a doena de Chagas, por levar a importantes distrbios eltricos no corao, tambm tem papel deflagrador desses episdios. Os fatores pregressos mais importantes, que acrescentam riscos, so episdios prvios e histria de: PCR; taquicardia ventricular (TV); infarto do miocrdio; miocardiopatia dilatada; hipertenso arterial sistmica; cardiomiopatia hipertrfica; sndrome do QT longo e portadores de sndrome de Wolf Parkinson White com episdios de fibrilao atrial; em crianas: diferentemente dos adultos, o mais comum em criana apresentar parada cardaca devido parada respiratria. Menos de 10% dos casos devem-se a fibrilao ventricular (FV), sendo geralmente associados a doenas cardacas congnitas. Por este motivo, a sobrevida muito baixa. Como a falncia respiratria a causa fundamental das PCR na criana, prevenir a insuficincia respiratria e, principalmente, observar muito de perto crianas com insuficincia respiratria, diminuiro a necessidade de medidas de ressuscitao, nessa faixa etria. No nosso pas, distrbios hidroeletrolticos e cido bsicos so outras causas comuns de PCR em criana. Em relao aos traumatismos, estes so causa freqente de PCR em crianas abaixo de 1 ano de idade; na gravidez: os eventos que mais comumente levam a parada cardaca na gestao so: embolia pulmonar, trauma, hemorragia periparto com hipovolemia, embolia de lquido amnitico, doenas cardacas pr-existentes e complicaes pelo uso de medicamentos durante a gravidez.

Modalidades de parada cardaca

Assistolia - a cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivaes (fig. 1).

Fig. 1 - Assistolia ventricular; no incio do traado registrou-se um complexo QRS e onda T, seguido de linha isoeltrica.

Fibrilao ventricular - a contrao incoordenada do miocrdio em conseqncia da atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas, resultando na ineficincia total do corao em manter um rendimento de volume sangneo adequado. No ECG, ocorre a ausncia de complexos ventriculares individualizados que so substitudos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e durao variveis (fig. 2).

Fig. 2 - Fibrilao ventricular. A) ondas amplas e rpidas - fibrilao ventricular tipo "grosseiro"; B) ondas pequenas e lentas - fibrilao tipo "fino". Taquicardia ventricular sem pulso - a sucesso rpida de batimentos ectpicos ventriculares que podem levar acentuada deteriorao hemodinmica, chegando mesmo a ausncia de pulso arterial palpvel, quando, ento, considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetio de complexos QRS alargados no precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, no guardam relao com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares tm sucesso a intervalos irregulares (fig. 3).

Fig. 3 - Taquicardia ventricular. Atividade eltrica sem pulso - caracterizada pela ausncia de pulso detectvel na presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso de taquicardia ou FV. A

atividade eltrica sem pulso incorpora a dissociao eletromecnica (DEM) e um grupo heterogneo de ritmos que inclui: pseudo DEM, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular ps desfibrilao e ritmos bradiassistlicos. Ao ECG, caracteriza-se pela presena de complexos QRS largos e bizarros que no produzem resposta de contrao miocrdica eficiente e detectvel (fig. 4).

Fig. 4 - Dissociao eletromecnica ou ritmo agnico. Complexos QRS largos e bizarros. Ritmo idioventricular, sem contrao mecnica ventricular correspondente.
Tratamento

Consiste no conjunto de medidas bsicas e avanadas de RCR.

Ressuscitao Cardiorespiratria Bsica (RCRB) - Socorro Bsico

Definio constituda por um conjunto de procedimentos de emergncia que pode ser executado por profissionais da rea de sade ou por leigos treinados, consistindo no reconhecimento de obstruo das vias areas, de parada respiratria e de parada cardaca e na aplicao da RCR atravs da seqncia ABC: abertura de vias areas (desobstruo); boca a boca (respirao); circulao artificial (compresso torcica externa).

Reconhecimento e abordagem inicial A abordagem da vtima com provvel PCR deve ser iniciada com deteco de inconscincia. Constatado este fato, o socorrista tenta solicitar auxlio e, imediatamente, iniciar os procedimentos adequados. Para que a RCR seja eficiente, a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma superfcie dura, firme e plana. Se a vtima estiver em decbito lateral ou ventral, o socorrista deve vir-la em bloco de modo que a cabea, pescoo e ombros movam-se simultaneamente, sem provocar tores. O socorrista deve se colocar ao nvel dos ombros da vtima e se ajoelhar quando ela estiver no solo (fig. 5)

Fig. 5 - Socorro bsico - o socorrista coloca-se ao nvel dos ombros da vtima e ajoelhase quando ela estiver no solo.

Seqncia das manobras de RCRB Abertura das vias areas - Na ausncia do tnus muscular, a lngua e/ou a epiglote podero ocluir as vias areas, uma causa comum de obstruo em pessoas inconscientes. A dorsoflexo da cabea determina a progresso do maxilar inferior para frente, promovendo o afastamento da lngua da parede dorsal da faringe, com a conseqente abertura das vias areas superiores. realizada colocando-se a palma de uma das mos na fronte da vtima e as pontas dos dedos, indicador e mdio, da outra mo sob a parte ssea do queixo, tracionando-o para frente e para cima (fig. 6).

Fig. 6 - Abertura das vias areas: A) com a cabea fletida para a frente, a mandbula desloca a lngua para trs, a qual oclui as vias areas em sua poro superior; B) a dorsoflexo da cabea torna a via area prvia corrigindo a posio da lngua.

Fig. 7 - Manobra da mandbula: observar a colocao dos dedos nos ramos, atrs dos ngulos da mandbula, deslocando-a para a frente, com a cabea dorsofletida. Os polegares retraem o lobo inferior. O socorrista deve colocar-se atrs do polo ceflico da vtima. Uma tcnica variante a chamada "manobra de mandbula", que consiste na colocao dos dedos de ambas as mos do socorrista nos ramos atrs dos ngulos da mandbula, deslocando-a para frente enquanto a cabea dorsofletida (fig. 7). O socorrista deve se colocar atrs da cabea da vtima com os cotovelos apoiados na superfcie na qual ela est deitada. Se a boca permanecer fechada, o lbio inferior deve ser retrado com o auxlio dos polegares. A manobra da mandbula tem indicao imediata quando se suspeita de trauma cervical, quando ento deve ser empregada sem dorsoflexo excessiva da cabea. Se aps estas medidas a respirao no se instalar espontaneamente, deve-se dar seqncia medida B.

Ventilao boca a boca - Para se avaliar a presena de respirao espontnea, o socorrista deve colocar o seu ouvido prximo boca e ao nariz da vtima enquanto mantm prvias as vias areas (fig. 8).

Fig. 8 - Avaliao da presena de respirao espontnea - ver eventuais movimentos respiratrios do trax, ouvir rudos respiratrios, sentir fluxo do ar exalado sobre a sua face.

Fig. 9 - Boca a boca - respirao.

Fig. 10 - Ventilao boca a nariz. A ateno do socorrista deve se concentrar: ver eventuais movimentos respiratrios do trax; ouvir rudos respiratrios;sentir o fluxo do ar exalado sobre a sua face. Na ausncia destes sinais indicativos, conclui-se que a vtima est apnica. Esta avaliao deve ser feita no mximo em 5s. Em caso de retornarem os movimentos respiratrios, o socorrista deve continuar a manter as vias areas abertas. Na ausncia de respirao espontnea, deve se aplicar a respirao artificial. Na respirao boca a boca, aps ocluir as asas do nariz da vtima com os dedos, polegar e indicador, da mo que est na fronte, o socorrista, aps inspirao profunda, aplica seus lbios sobre a parte externa da boca da vtima, de modo a obter uma boa vedao e insufla um volume de ar para expandir o trax (fig. 9). A expirao se faz passivamente pela prpria elasticidade do trax. A manobra ventilatria inicial deve ser de 2 ventilaes amplas, com durao de 1 e 1/2 a 2s cada, no adulto. A seguir, a insuflao dos pulmes deve ser repetida 12 vezes por minuto. A respirao boca a nariz (fig. 10) constitui uma variante, em situaes em que a respirao boca a boca no pode ser utilizada, como trisma, trauma bucal ou impossibilidade de vedao adequada. A posio das mos do socorrista nesta modalidade, ser uma na testa e a outra erguendo a mandbula ocluindo a boca, enquanto insufla o ar pelo nariz. Na vtima inconsciente, na qual se restabeleceram a respirao e o pulso, deve-se procurar manter a permeabilidade das vias areas, colocando-se cuidadosamente a

mesma em decbito lateral (posio de recuperao) quando no houver suspeita de trauma cervical. Circulao artificial: compresso torcica externa - O reconhecimento da parada cardaca em adulto feita pela constatao da ausncia de pulso na artria cartida (fig. 11) ou, eventualmente, na artria femoral associada perda de conscincia e a outros sinais perifricos, como palidez, cianose e pele marmrea.

Fig. 11 - Localizao do pulso carotdeo. A pesquisa do pulso deve consumir de 5 a 10s pela possibilidade dele ser lento, irregular ou de pouca amplitude. Na presena de pulso, porm com respirao ausente aps as 2 ventilaes iniciais, estas devem ser continuadas na freqncia de 1 ventilao a cada 5s. Uma vez caracterizada a parada cardaca, deve-se tentar novamente chamar por auxlio de "socorro especializado" sem abandono da vtima e prontamente iniciar a compresso torcica externa. O paciente deve estar em decbito dorsal horizontal, apoiado numa superfcie rgida como o solo, uma tbua ou uma bandeja de servir de tamanho apropriado, interposta entre o doente e o leito. Com o paciente e o socorrista adequadamente posicionados, este ltimo desliza os dedos, indicador e mdio, pelo rebordo costal at o entalhe onde as costelas encontram o osso esterno (ngulo de Charpy). Com o dedo mdio neste entalhe, o indicador colocado ao seu lado na extremidade inferior do esterno. A regio hipotenar da outra mo colocada no esterno ao lado do indicador. A primeira mo removida do entalhe e colocada sobre a mo apoiada no esterno, de tal maneira que ambas estejam paralelas (fig. 12). Os dedos podem ficar estendidos ou entrelaados, mas afastados do gradeado costal, evitando-se fratura de costelas.

Fig. 12 - Localizao do ponto de aplicao das compresses torcicas externas.

Fig 13- Tcnica de compresso torcica externa. Os braos do socorrista devem permanecer em extenso com as articulaes dos cotovelos fixas, transmitindo ao esterno da vtima a presso exercida pelo peso dos seus ombros e tronco, reduzindo a fadiga (fig. 13). A presso aplicada deve ser suficiente para deprimir o esterno de 3,5 a 5cm no adulto. A compresso deve ser regular e rtmica, seguindo-se imediatamente o relaxamento de igual durao, aliviando totalmente a presso, permitindo ao trax retornar a sua posio normal, sem entretanto, retirar as mos. A seqncia destas manobras deve ser ininterrupta. A respirao artificial e a compresso torcica externa devem ser associadas, para uma reanimao efetiva. A freqncia das compresses deve ser de 80 a 100/min no adulto. As compresses torcicas devem ser alternadas com as ventilaes na seguinte proporo: na presena de um socorrista, a alternncia deve ser de 15 compresses para cada duas ventilaes; caso haja um segundo socorrista, um encarregar-se- das ventilaes e o outro das compresses, e a alternncia compresses/ventilaes passar a ser de 5 compresses para cada ventilao. Aps 4 a 5 ciclos de compresso e ventilao (aproximadamente 1min), aconselha-se a reavaliao de presena de pulso e de respirao espontnea, repetindo-se as reavaliaes a cada 3min.

Durante a parada cardaca, a compresso torcica externa realizada de modo apropriado pode produzir uma onda de presso sistlica prximo a 100mmHg; entretanto, a presso diastlica ao redor de zero, resultando, assim, uma presso mdia de 40mmHg que ir representar a presso de perfuso em grandes vasos, ou seja, 1/3 a 1/4 do normal. Essa situao de fluxo em nvel crtico, impe ao socorrista uma eficincia e exige uma constncia nas compresses. Atualmente, existem 2 teorias que tentam explicar a circulao do sangue durante as compresses torcicas. A teoria de "bomba cardaca", subentendendo a compresso do corao entre o esterno e a coluna, impulsionando o sangue nas artrias pulmonar e aorta e a teoria de "bomba torcica", fundamentando-se na elevao concomitante da presso intratorcica de todas as estruturas vasculares; as artrias intratorcicas resistem ao colapso, havendo uma transmisso quase total de sua presso para as artrias extratorcicas. As vlvulas venosas competentes e o colapso venoso durante as compresses torcicas impedem a transmisso plena da presso para as veias extratorcicas, criando um gradiente arteriovenoso de presso extratorcica, promovendo a circulao. A teoria da "bomba torcica" reforada pela observao nas salas de hemodinmica da manuteno do paciente consciente por at 30s de parada cardaca, quando solicitado a tossir vigorosamente. Tcnicas alternativas vm sendo investigadas com o objetivo de se elevar a presso intratorcica para melhorar os resultados da RCR. Entre elas destacam-se: 1) compresso torcica e ventilao simultneas; 2) compresso abdominal interposta compresso torcica; 3) enfaixamento abdominal contnuo; 4) vestimentas compressivas anti-choque; 5) compresso-descompresso ativas. Teoricamente possvel gerar fluxo sangneo durante RCR pelos 2 mecanismos descritos.

Comentrios finais A seqncia ABC poder ser dispensada quando o paciente estiver monitorizado ou a parada cardaca for presenciada, eventualidades nas quais se tenta restabelecer os batimentos cardacos pelo golpeamento do precrdio, pela desfibrilao eltrica ou, se a vtima ainda estiver consciente, induzindo-a a tossir. O golpe do precrdio difere de compresso torcica, pois tem a finalidade de tentar cessar a taquicardia ou a FV ou, ainda, reiniciar a atividade eltrica cardaca na assistolia pela transformao da energia mecnica em eltrica. Aplica-se um nico e vigoroso golpe na regio mdio esternal com os punhos cerrados de uma altura de 20 a 30cm (fig. 14).

Fig. 14 - Golpe no precrdio.

Consenso Nacional de RessuScitao Cardiorespiratria

Ressuscitao Cardiorespiratria avanada - Socorro especializado: suporte avanado de vida

Definio A RCR avanada (RCRA) ou o suporte avanado de vida (SAV) consiste na ressuscitao com uso de equipamento adicional ao usado no suporte bsico ou ABC. Inclui desfibrilao e monitorizao, marcapasso, equipamentos e tcnicas para obteno das vias areas e ventilao, obteno de via venosa, e administrao de medicamentos e cuidados ps-ressuscitao. Deve ser realizada por mdico ou pessoal treinado e amparado pela lei.

Algoritmos para atendimento dos diferentes tipos de PCR

FV e TV sem pulso; assistolia; atividade eltrica sem pulso (AESP). As medidas teraputicas ou farmacolgicas, utilizadas no manejo das PCR costumam ser classificadas, de acordo com as evidncias cientficas comprovadas em: classe I efetivamente til; classe II - aceitvel de eficcia incerta e pode ser controverso; classe IIa - aceitvel, provavelmente til; classe IIb - aceitvel, possivelmente til (provavelmente no danoso); classe III - no indicado (sem base cientfica que a suporte, pode ser prejudicial).

Desfibrilao Desfibrilao o uso teraputico do choque eltrico de corrente eltrica contnua, com grande amplitude e curta durao, aplicado no trax ou diretamente sobre o miocrdio. Durante uma atividade eltrica irregular, a desfibrilao despolariza todas as clulas cardacas, permitindo o reincio do ciclo cardaco normal, de forma organizada em todo o miocrdio. Importncia da desfibrilao - Nos casos de parada cardaca sbita, o ritmo mais freqentemente observado a FV; o nico tratamento realmente eficaz da FV a desfibrilao eltrica; a probabilidade de sucesso na desfibrilao decai rapidamente com o passar do tempo; a FV tende a se transformar em assistolia em poucos minutos. Estas consideraes justificam que em caso de parada cardaca, a desfibrilao deve ser realizada o mais rpido possvel. Alm disto importante se ter em mente que, em caso de FV, muitos adultos podem sobreviver neurologicamente bem, mesmo se desfibrilados tardiamente, aps 6 a 10min. A RCR, realizada enquanto se espera pela desfibrilao, prolonga a FV e conserva o miocrdio e o crebro. Isoladamente, no entanto, dificilmente converte uma FV em ritmo regular. A rapidez com que se realiza a desfibrilao o principal determinante de sucesso, o que explica a alta taxa de sucesso de desfibrilao, obtida pelos cardioversoresdesfibriladores-automticos implantveis (CDAI). Estes dispositivos detectam a FV e realizam automaticamente a desfibrilao segundos aps o seu incio. Obviamente o sucesso da desfibrilao depende das condies metablicas do miocrdio. Quanto maior a durao da FV, maior a deteriorao metablica e, conseqentemente, menor a chance do choque eltrico convert-la a ritmo regular. Se a FV de curta durao (paciente de unidade coronria, portador de CDAI ou nos casos de parada cardaca, rapidamente atendida por pessoal treinado) quase sempre responde ao choque. Isto justifica o constante aperfeioamento das formas de pronto atendimento da parada cardaca, dentro e fora do ambiente hospitalar, e o uso cada vez mais difundido dos desfibriladores automticos externos, que aumentam o nmero de pessoas que podem utilizar o desfibrilador, reduzindo o tempo entre o colapso e a desfibrilao. altamente recomendvel que as ambulncias estejam equipadas com desfibriladores manuais e/ou automticos e que o pessoal de suporte esteja treinado para sua utilizao. Desfibriladores - Um desfibrilador o equipamento que permite aplicar um choque eltrico controlado ao paciente, com o objetivo de terminar uma FV (desfibrilao) ou

uma TV ou supraventricular (cardioverso). Consiste num sistema eletrnico que, partindo de uma fonte de corrente eltrica alternada ou contnua, carrega um capacitor com alta voltagem, cujo valor selecionado pelo mdico, descarregando-o sobre o trax ou sobre o miocrdio, de forma sincronizada ou no-sincronizada com o ritmo cardaco. A forma de onda do pulso de descarga em meia senide prefervel trapezoidal, pelo fato de reduzir eventuais leses sobre o miocrdio. Descargas com pulsos bifsicos ou multidirecionais tm se mostrado mais eficazes na desfibrilao interna, estando sob investigao para a desfibrilao transtorcica. Os sistemas automticos de desfibrilao externa tm a vantagem de monitorar constantemente o ritmo cardaco, avisando caso ocorra uma taquiarritmia. Alm disso, so conectados ao trax por eletrodos adesivos, os quais permitem a desfibrilao sem a utilizao das ps convencionais. recomendvel que o desfibrilador tenha associado um marcapasso torcico externo, tendo em vista sua inquestionvel aplicao nas bradiarritmias intercorrentes. Impedncia torcica - A resistncia eltrica que se ope sbita movimentao dos eltrons atravs do trax (corrente eltrica), durante a desfibrilao, a "impedncia torcica". Seu valor mdio geralmente est entre 70 a 80 Ohms (variando de 15 a 150 Ohms). Existe um valor mnimo de corrente eltrica capaz de promover a desfibrilao (limiar de desfibrilao). Obviamente, quanto menor a impedncia torcica, maior a corrente eltrica. Por outro lado, valores muito altos, freqentemente, provocam insucesso na desfibrilao. Muitos fatores determinam a impedncia torcica: tamanho dos eletrodos; energia selecionada; rea de contato dos eletrodos; substncia usada no contato entre os eletrodos e a pele; nmero e intervalo de tempo entre choques prvios; fase ventilatria, distncia entre os eletrodos; tamanho do trax; presso de contato dos eletrodos no trax. Embora todos estes fatores sejam importantes, uma substancial reduo na impedncia obtida com a colocao adequada de pasta condutora nas ps do desfibrilador, uma firme presso de contato das ps sobre o trax e uma aplicao do choque durante expirao mxima. fundamental ter-se o cuidado de limpar qualquer quantidade de pasta condutora, eventualmente existente entre as ps do desfibrilador, pelo fato deste artefato reduzir a eficcia da desfibrilao. A baixa impedncia na desfibrilao tambm evita eventuais faiscamentos, altamente desfavorveis pelo risco de provocar leses cutneas e, acidentalmente, incndio, num ambiente normalmente rico em oxignio. Eventualmente, na impossibilidade de se usar a pasta condutora, pode-se utilizar gaze embebida em soluo salina. O surgimento recente dos desfibriladores baseados em "corrente" dever resolver os problemas advindos das variaes de impedncia. Alm disso, a maioria dos desfibriladores modernos tem uma indicao que mostra se a impedncia est ou no adequada, imediatamente antes do choque. Eletrodos ou ps de desfibrilao - Por razes de eficcia, acima dos 10kg de peso (1 ano de idade) devem ser usadas ps de desfibrilao para adultos, que apresentam de 8,5 a 12cm de dimetro. Ps muito pequenas ou muito grandes podem provocar altos limiares de desfibrilao. As ps devem ser posicionadas, de modo a proporcionar que a maior corrente eltrica possvel atravesse o miocrdio. Isto obtido colocando-se uma das ps no lado direito do esterno, na regio infraclavicular e, a outra, ao nvel do pex, na linha mdio-axilar esquerda. Nos portadores de marcapassos implantados na regio infraclavicular direita, esta disposio no deve ser utilizada. Nestes casos deve-se usar a posio ntero-posterior: uma p colocada no precrdio e a outra na regio dorsal, na rea infraescapular esquerda. Nunca se deve colocar a p do

desfibrilador sobre ou muito prxima do gerador do marcapasso. Aps a desfibrilao importante realizar uma avaliao e, eventualmente, uma reprogramao do marcapasso para avaliar a integridade e segurana do sistema. Energia para desfibrilao/cardioverso - Se, por um lado a baixa energia pode ser ineficaz para desfibrilao, por outro, a alta energia pode provocar leses com comprometimento orgnico e funcional do miocrdio. Assim sendo, no adulto, para tratamento da FV/TV, recomenda-se iniciar com uma energia de 200J. No se obtendo a reverso da arritmia, deve-se tentar um segundo choque de 300J. Se os dois primeiros choques forem ineficazes, a energia deve ser aumentada para 360J. Caso haja recorrncia da FV/TV, deve-se repetir o choque com o ltimo valor de energia eficaz. Se os 3 primeiros choques falharem, deve-se continuar com as manobras de RCR e, logo que possvel, repetir os choques. importante considerar que a impedncia torcica se reduz com os choques repetidos. Desta forma, um choque com energia insuficiente poder ser eficaz numa segunda tentativa. O tratamento das taquicardias supraventriculares, fibrilao e flutter atriais, deve ser feito com cardioverso sincronizada com a onda R. Tipicamente so necessrias menores quantidades de energia, iniciando-se com 100J. A FV incomum nas crianas e bastante rara nos lactentes. Quando ocorre, geralmente secundria a parada respiratria. Encontrando-se uma criana sem pulso deve-se imediatamente estabelecer uma adequada ventilao e oxigenao, mantendo-se a circulao atravs de compresso torcica externa. Caso a FV seja confirmada, deve-se iniciar a desfibrilao com 2J/kg, dobrando-se a dose em caso de ineficcia. importante manter no mnimo 3 a 6cm de distncia entre as ps ou utilizar a posio nteroposterior. Quadro I - Recomendaes sobre os nveis de energia em desfibrilao Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em adultos 1 desfibrilao: 200J 2 desfibrilao: 300J 3 e subseqentes desfibrilaes: 360J Desfibrilao interna (direta) em adultos desfibrilao inicial: 5J desfibrilaes subseqentes: aumentar progressivamente at 50J Desfibrilao externa em crianas 1 desfibrilao: 2J/kg desfibrilaes subseqentes: 4J/kg Desfibrilao interna (direta) em crianas 1 desfibrilao: usar o nvel de energia mais baixo que for possvel com a unidade em torno de 2J desfibrilaes subseqentes: 3-10J Cardioverso sincronizada - O sincronismo com a onda R fundamental para evitar a liberao do choque sobre a onda T, o que facilmente produz FV. Assim, o sincronismo deve ser utilizado nas taquicardias supraventriculares, na fibrilao/flutter atriais e nas taquicardias ventriculares. Nas TV muito rpidas ou com QRS muito

bizarro ou com polimorfismo, pode ser difcil obter-se o sincronismo. Neste caso o choque deve ser aplicado sem sincronismo. Se qualquer choque sincronizado ou no causa FV, deve-se imediatamente aplicar um outro choque no sincronizado, com energia ajustada para o tratamento da FV. Precaues, segurana e manuteno dos desfibriladores - Na aquisio de um desfibrilador, devem ser considerados vrios fatores, como o apoio tcnico do fabricante, a incorporao dos avanos tcnicos atuais (tais como o marcapasso transtorcico) e a simplicidade do manuseio. O pessoal encarregado do uso do desfibrilador deve seguir as normas para a segurana do paciente, bem como dos membros da equipe presente durante a descarga de energia. necessrio manter um protocolo de prova e manuteno do equipamento. Antes do incio de um procedimento de risco, deve-se ter disposio um desfibrilador previamente testado. Uma das precaues importantes evitar proceder as descargas eltricas quando no h indicao clnica para tal. H que recordar que ondulaes irregulares no monitor podem ser produzidas por artefatos como, por exemplo, quando o paciente treme, ou por uma interferncia eltrica. essencial verificar-se a presena ou a ausncia do pulso arterial antes de se proceder a desfibrilao. importante, depois de cada uso, limpar os eletrodos e os fios do desfibrilador, assim como todo o restante da unidade, utilizando um pano mido com gua e detergente lquido. Se a unidade no tiver sido utilizada, necessrio limpar sua superfcie, periodicamente, com um pano umedecido com gua. Em situaes em que o paciente entra em FV, sob observao, se no houver resposta ao golpe precordial e, se o desfibrilador est disponvel, recomenda-se imediatamente realizar a desfibrilao eltrica (com menos de 1min); se o desfibrilador no estiver disponvel para uso imediato, recomenda-se iniciar a RCR. Logo que o desfibrilador esteja disponvel, deve ser utilizado (quadros II e III). Quadro II - Protocolo para desfibrilao externa (indireta) 1. Aplicar o creme ou a pasta condutora nos eletrodos, ou colocar na parede torcica, o emplastro com o material condutor, ou ento as gazes embebidas com soluo salina. 2. Ligar o desfibrilador. Assegurar-se que o sincronizador est desligado. 3. Selecionar o nvel de energia (200J para a 1 descarga). 4. Carregar o condensador. O indicador para a carga completa pode ser uma luz ou um som, ou ambos. 5. Colocar os eletrodos no trax, de acordo com as recomendaes prvias. Assegurarse de que no haja ponte entre os mesmos quando se usar creme, pasta ou soluo salina. 6. Assegurar-se de que no h contato fsico entre o paciente e os ajudantes. necessrio verbalizar (dizendo em voz forte: afaste-se) e visibilizar (observar o paciente desde a cabea at os ps) antes de proceder descarga. 7. Mantendo a presso adequada de 10kg sobre os eletrodos, acionar os botes de descarga em ambos os eletrodos; ou ento, a descarga pode ser procedida diretamente na unidade por um auxiliar.

8. Sem desprender os eletrodos do trax do paciente, o operador ordena que o pulso seja verificado e observa-se o osciloscpio. Se no houver pulso e o paciente continuar em FV, proceder 2 desfibrilao (300J). Se for necessrio, dar uma 3 desfibrilao consecutiva (360J), sem desprender os eletrodos do trax. Avaliar o pulso e observar o osciloscpio depois de cada desfibrilao. 9. No interromper a RCR bsica por perodos prolongados; se houver dificuldades tcnicas com o desfibrilador, deve-se continuar com a RCR. 10. Iniciar a interveno farmacolgica, antes de proceder a uma nova desfibrilao. 11. Ao terminar o uso da unidade, limpar os eletrodos. Conectar a unidade em uma fonte eltrica para carregar as baterias.
Quadro III - Protocolo para desfibrilao interna via toracotomia (direta)

1. Os procedimentos devem ser realizados em condies de esterilizao. 2. O cirurgio e seu auxiliar do a parte distal do fio condutor enfermeira circulante da sala de emergncias ou na sala de operaes, que conecta o cordo ao desfibrilador, substituindo os eletrodos (ps externas). 3. O cirurgio, ou seu auxiliar, coloca um eletrodo no ventrculo esquerdo (VE) e o outro no ventrculo direito (VD). 4. A enfermeira circulante liga o desfibrilador, assegurando-se de que o sincronizador esteja apagado. 5. Selecionar o nvel de energia. 6. Carregar o capacitador. 7. O cirurgio, ou seu auxiliar, alerta que vai ser dada a descarga eltrica. 8. O cirurgio ordena enfermeira circulante que ative o boto de descarga, se os eletrodos no tiverem botes de descarga. Se os eletrodos para desfibrilao direta contarem com boto de descarga, o cirurgio quem proceder a descarga. 9. Se houver xito na desfibrilao, ser necessrio manter os eletrodos em condies de esterilizao, pelo fato de que o paciente poder entrar novamente em FV. Desfibrilao automtica externa - A maioria das pessoas que sofre morte sbita fora do hospital, encontra-se inicialmente em FV, antes de entrar em assistolia; nos casos documentados em que h a monitorizao cardaca contnua, observa-se que mais de 60% dos casos apresentam TV por curto espao de tempo antes de entrar em FV. Est bem estabelecido que o tratamento mais eficiente da FV a desfibrilao eltrica, e que o fator mais importante para a sobrevivncia a rapidez com que se aplica o tratamento. Na fase hospitalar, o primeiro elo na "cadeia do suporte de vida" (termo introduzido por Peter Safar) o leigo que d incio RCR bsica; depois os paramdicos com treinamento em cuidados avanados, incluindo a desfibrilao, e, finalmente, o transporte para salas de emergncia hospitalares. Com a introduo dos desfibriladores automticos externos (DAE), foi includo um elo a mais entre o leigo e os paramdicos, permitindo a aplicao de desfibrilao precoce, com aumento da taxa de sobrevivncia, j mencionado. Tais desfibriladores permitem que o pessoal de emergncia (polcia, bombeiros, pessoal de ambulncia), que no tem treinamento avanado e nem habilidade para o diagnstico de arritmias, possa ter treinamento definitivo em casos de FV.

Outras situaes para o uso dos desfibriladores automticos externos so: a) lugares onde h grande nmero de pessoas adultas, estdios desportivos, centros comerciais, centros industriais, centros militares, auditrios ou centros de conferncia, aeroportos e meios de transporte, como navios e avies; b) para uso domiciliar, no caso de pessoas com alto risco de FV primria; c) em centros de reabilitao cardiovascular, dentro e fora do hospital; d) em salas hospitalares, onde o pessoal no tem habilidade tcnica para o reconhecimento de arritmias e o uso do desfibrilador-padro. A pessoa encarregada do desfibrilador automtico dever ser treinada em RCR bsica e no manejo do desfibrilador. Isso elimina a necessidade de treinar pessoal na interpretao de arritmias. O operador coloca os eletrodos no peito da pessoa que se supe morta; ao prender a unidade, comea-se a interpretao do ritmo cardaco; se houver indicao de choque eltrico, a unidade automaticamente carrega os capacitores a um nvel pr-selecionado de energia e d a descarga; ou ento, no caso de desfibrilador semi-automtico, se a unidade acusa ao resgatador a necessidade de choque, este ativa a unidade e d a descarga. Aspectos tcnicos dos desfibriladores automticos externos - Nos desfibriladores automticos externos, identificam-se os seguintes componentes: osciloscpio para monitorizao cardaca - a maioria destes desfibriladores conta com monitor eletrocardiogrfico; no entanto, existem unidades que no contam com o monitor; microprocessador para a anlise da atividade cardaca - o tempo da anlise de 6 a 12s; a fonte de energia uma bateria recarregvel quando est completamente carregada, pode prover at 20 descargas de 360J. O tempo total para a carga completa das baterias varia entre 10 e 16h. O tempo de recarga de 10s para choques de 200J e de 15s para 360J; o mdulo de controle mdico mantm registro de partes crticas do ECG, do nmero de descargas e marca a hora dos eventos. Isso importante para anlises posteriores e controle mdico; eletrodos - so dois eletrodos removveis, que atuam como condutores do choque, um como eletrodo positivo e outro como negativo, para anlise de arritmia na derivao DII; a unidade tem a capacidade de dar as seguintes ordens, atravs de sinais sonoros: checar eletrodos - nos casos em que o operador se esquea de colocar os eletrodos no trax ou haja mau contato; retirar-se esta a ordem dada pela unidade antes da descarga; checar o paciente - indica que se deve "checar" o pulso quando no houver indicao de desfibrilao; dar o choque este sinal se encontra unicamente em desfibriladores semi-automticos. Os quadros IV e V contm as relaes de procedimentos para a desfibrilao automtica externa e para um s reanimador com desfibrilador automtico externo. Quadro IV - Protocolo para desfibrilao automtica externa Primeiro reanimador 1. Certificar-se de que o paciente est inconsciente. Pedir ajuda. 2. Abrir a via respiratria. Verificar a respirao. Proceder a duas ventilaes. 3. Verificar o pulso. Se no houver pulso solicitar imediatamente o desfibrilador. 4. Comear com as compresses torcicas externas. Segundo reanimador 1. Colocar o desfibrilador automtico prximo ao paciente. 2. Ligar a unidade. 3. Conectar os eletrodos ao cabo. 4. Colocar o eletrodo branco debaixo da clavcula direita na parte paraesternal direita.

Colocar o eletrodo vermelho no lado esquerdo do trax, 2cm abaixo do mamilo. 5. Ordenar a interrupo da RCR e afastar-se do paciente. 6. Ativar o analisador. 7. A unidade indica que o choque est indicado e ordena afaste-se. 8. A unidade procede a 1 desfibrilao de 200J. Em unidade semi-automtica o 2 reanimador ativa manualmente o choque. 9. Repetir a seqncia indicada pelo analisador e, se houver ordem de choque proceder 2 descarga com 300J. Repetir o mesmo para a 3 anlise e choque; o 3 choque est programado para 360J. No proceder a RCR entre as 3 descargas. 10. Se o paciente continuar em FV (sem pulso) depois de 3 descargas consecutivas, continuar com a RCR por 1min e recomear com outras 3 desfibrilaes se forem necessrias. 11. Quando a unidade emitir a mensagem choque no indicado, o reanimador dever verificar o pulso: se presente, manter os eletrodos no trax e monitorar; se ausente, indicar dissociao eletromecnica ou assistolia e deve-se continuar com a RCR.

Quadro V - Protocolo para um s reanimador com desfibrilador automtico externo 1. Verificar a inconscincia. 2. Abrir a via respiratria. 3. Verificar a respirao. 4. Dar duas ventilaes. 5. Verificar pulso carotdeo. 6. Se pulso ausente, ligar o desfibrilador automtico externo. 7. Conectar os cabos aos eletrodos. 8. Colocar os eletrodos na posio adequada no trax. 9. Ativar o analisador. 10. Se o choque estiver indicado, dar ordem de afastar-se. Choques de 200-300-360J, ativando o analisador entre os choques. 11. Verificar o pulso e, se ausente, proceder RCR por 1min. 12. Repetir a srie de 3 desfibrilaes, se houver indicao. 13. Se depois de qualquer desfibrilao, a unidade registrar que o choque no est indicado, verificar o pulso: se presente, parar RCR e desfibrilaes; se ausente, continuar a RCR

Marcapasso cardaco de emergncia Assim como o desfibrilador decisivo no tratamento das taquiarritmias graves, o marcapasso de emergncia fundamental no tratamento das bradiarritmias de risco e/ou com importante comprometimento hemodinmico. Eventualmente, tambm pode ser til no controle de alguns tipos de taquiarritmias. A menor quantidade de energia eltrica capaz de estimular o corao chamada limiar de estimulao. Na estimulao cardaca, utiliza-se sempre uma energia maior que o limiar de estimulao, com o objetivo de se manter uma margem de segurana. Dependendo da forma como esta energia conduzida ao miocrdio, existem diversos tipos de marcapasso cardaco de

emergncia (quadro VI). Quadro VI - Tipos de marcapassos cardacos

Nome

Localizao Localizao Eletrodo Gerador Pele

Sinnimos Externo no Invasivo

transcutneo

Externa Transvenoso temporrio Transvenoso permanente

Transvenoso

Venosa Atravs do trax at o corao Esfago Epicrdio Venoso ou epicrdico

Externa Externa Transmiocrdico Externa Externa ou Interna Interna

Transtorcico Transesofgico Epicrdico Permanente

Implantveis

Indicaes para marcapasso cardaco de emergncia - A estimulao cardaca de emergncia est indicada essencialmente, na presena e/ou risco de uma bradicardia grave, especialmente se o ritmo no responde ao uso de medicamentos. Neste sentido tem grande aplicao enquanto se espera a resoluo do quadro que originou a bradicardia ou, se esta for irreversvel, at que se coloque o marcapasso definitivo. Menos freqentemente, est indicado tambm para reverter e/ou suprimir determinados tipos de taquicardias. As principais indicaes de emergncia so - bradicardia com importante comprometimento hemodinmico (hipotenso, alterao no estado mental, angina, edema pulmonar): bloqueio atrioventricular total (BAV); BAV de 2 grau, sintomtico; doena do n sinusal sintomtica; bradicardia induzida por medicamentos (digital, beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, procanamida, propafenona, flecanamida, amiodarona, anti-hipertensivos); disfuno de marcapasso definitivo; fibrilao atrial com alto grau de BAV, sintomtica; bradicardia refratria durante ressuscitao ou choque hipovolmico e taquiarritmias ventriculares dependentes de bradicardia (classe I); bradicardia com ritmo de escape (no responsiva a tratamento farmacolgico) (classe IIa); overdrive de taquicardias supraventriculares ou ventriculares refratrias (classe IIb); parada cardaca por assistolia (classe IIb). Indicaes para marcapasso preventivo (classe I) - No infarto agudo do miocrdio com: disfuno sinusal sintomtica; BAV de 2 grau tipo Mobitz II (*); BAV do 3 grau (*); surgimento de bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito,

bloqueio bifascicular ou bloqueio de ramo alternante. (*) Em portadores de infarto agudo da parede inferior pode ocorrer BAV de 2 ou 3 graus, relativamente assintomticos. O marcapasso temporrio nestas condies deve ser baseado na severidade dos sintomas e/ou na presena de bradicardia importante, com risco de deteriorao hemodinmica. Contra-indicaes para estimulao cardaca de emergncia - Hipotermia - neste quadro a bradicardia de origem fisiolgica e funcional, alm de que o miocrdio apresenta limiar de comando elevado, baixo limiar de fibrilao e altos limiares de desfibrilao; parada cardaca por assistolia com mais de 20min de durao - neste caso h contra-indicao relativa tendo em vista a baixssima possibilidade de recuperao. Marcapasso transcutneo - Este tipo de estimulao aplicado diretamente sobre a superfcie do trax, razo pela qual se utiliza pulsos eltricos de grande amplitude e longa durao, os quais, tambm, provocam contrao da musculatura torcica. Tem a desvantagem de ser desconfortvel, sendo necessrio sedar o paciente; no entanto, trata-se da forma mais rpida e simplificada de estimulao cardaca temporria. A maioria dos atuais fabricantes de desfibriladores externos inclui o marcapasso transcutneo em suas unidades. Tendo em vista que dispensa a puno venosa, deve ser o mtodo escolhido para os casos submetidos ou candidatos a tromblise. As caractersticas principais destes equipamentos devem incluir: largura de pulso ajustvel at 40ms; eletrodos com 8cm de dimetro; amplitude de pulso ajustvel em corrente de 0 a 200 miliampres (mA); estimulao de demanda; monitor de ECG incorporado ou sada para um monitor externo, com blanking que permita a visibilizao do ECG na presena dos pulsos de grande amplitude; total isolamento da rede eltrica; proteo contra desfibrilao; proteo contra runaway; associao com desfibrilador. Tcnica para a estimulao cardaca transcutnea - Os eletrodos devem ser aderidos firmemente ao trax, um na regio precordial, em contato com o ponto de mxima impulso cardaca e, o outro, na regio posterior, esquerda da coluna. Os plos devem ser cortados para permitir um contato melhor com a pele, porm, a tricotomia excessiva deve ser evitada pois provoca pequenas leses na pele, tornandoa muito sensvel estimulao eltrica. O limiar de estimulao deve ser determinado mantendo-se estimulador com uma freqncia maior que a do paciente, enquanto se aumenta gradativamente a amplitude do pulso at a captura (nos casos de extrema urgncia parte-se da mxima amplitude, reduzindo-se a energia do pulso at se obter a mnima energia capaz de comandar os ventrculos). Um dos problemas deste tipo de estimulao a dificuldade de visibilizao do comando devido presena do artefato eletrocardiogrfico, ocasionado pelo pulso de grande amplitude (vetor de capacitncia). Os aparelhos modernos possuem mecanismos de proteo de forma que a maior parte ou todo o pulso eliminado do ECG, aparecendo somente uma pequena marca no local da espcula real. Muitas vezes no possvel visibilizar o QRS, entretanto, a mudana da onda T e do ST ocasionados pelo comando ventricular ectpico mostra claramente a eficcia da

estimulao artificial. Eventualmente, pode-se confirmar o comando do marcapasso transcutneo, monitorando-se os pulsos carotdeos ou femorais. A monitorizao dos pulsos nos membros superiores pode ser prejudicada pela contrao da musculatura torcica induzida pela estimulao transcutnea. O sistema deve ser mantido em demanda sempre que possvel, devido ao desconforto, causado pela estimulao. Dependendo do grau de desconforto pode-se realizar a analgesia e/ou sedao endovenosas (EV) (necessrio em aproximadamente 1/3 dos casos). Causas de falha de comando - Contato insuficiente dos eletrodos; posio incorreta; trax do enfisematoso; derrame pericrdico; tamponamento; cirurgia cardaca recente; falha na visibilizao do comando (pseudo-falha de comando). Marcapasso temporrio transvenoso - Consiste na colocao de eletrodos endocrdicos no VD, no trio direito ou em ambos, para se obter a estimulao ventricular, atrial ou bicameral. Originalmente, criado no final dos anos 50, tornou-se a 1 escolha para o tratamento imediato das bradiarritmias sintomticas, at os anos 80, passando a ser parcialmente substitudo pelo marcapasso transcutneo. As principais dificuldades do marcapasso transvenoso so a necessidade de acesso venoso e o posicionamento de um ou 2 eletrodos no interior das cmaras cardacas com o auxlio de radioscopia. No obstante, o surgimento dos cateteres com balo flutuante e as tcnicas de posicionamento controlado pelo ECG intracavitrio tm ampliado seu emprego. Nas situaes de urgncia a colocao do marcapasso transcutneo pode ser facilitada pelo implante prvio do marcapasso transcutneo, que permite estabilizar as condies do paciente de forma rpida e simples. Tcnica para implante do eletrodo transvenoso - Vias de acesso - Qualquer veia que permita a passagem do eletrodo at a veia cava superior poder ser utilizada. Mais comumente, utilizam-se, por ordem de preferncia, as veias subclvias, as jugulares internas e externas, as veias femorais e as braquiais. Existem diversos tipos de introdutores venosos que possibilitam o acesso venoso por puno, evitando a necessidade de disseco; tcnica de implante do eletrodo - o objetivo deste procedimento a colocao do eletrodo numa posio estvel dentro do VD, procurando-se sempre um bom sinal de retorno intracavitrio e um bom limiar de comando. Com o uso de radioscopia, o posicionamento geralmente fcil e seguro. No obstante, muitas vezes no se tem acesso radioscopia de forma que o eletrodo dever ser implantado atravs de controle do ECG intracardaco; posicionamento controlado pelo ECG intracardaco - nesta situao geralmente damos preferncia para a puno da veia subclvia esquerda. Com este acesso geralmente o eletrodo dirige-se diretamente para o interior do VD, alm de manter livre a regio infraclavicular direita, caso seja necessrio realizar posteriormente o implante do marcapasso definitivo. Um eletrocardigrafo convencional dever estar conectado ao paciente. Conecta-se o polo distal do eletrodo (ponta) ao fio da derivao precordial e selecionase a derivao V no eletrocardigrafo. As morfologias obtidas nesta situao refletem a atividade eltrica da regio em que se encontra a ponta do eletrodo intravenoso. importante ter-se em mo um ECG completo do ritmo atual do paciente com a finalidade de comparar as morfologias de P e do QRS. O eletrodo ento avanado lentamente. As morfologia obtidas esto resumidas no quadro VII.

Quadro VII - Tendncias morfolgicas do ECG intracavitrio - A morfologia do ECG intracavitrio depende de vrios fatores, mas, principalmente da alterao subjacente da despolarizao natural. Assim sendo, importante ter-se mo o ECG completo do ritmo subjacente para que se possam comparar as morfologias intracavitrias com a morfologia do ECG de superfcie. Posio Onda P QRS V. Cava Superior Pequena semelhante a aVR Pequeno semelhante a aVR AD alto Negativa grande a aVR Pequeno semelhante a aVR AD mdio Grande isodifsica Pequeno semelhante a aVR Semelhante a aVR, um pouco AD baixo Grande positiva maior VD entrada Reduzida, semelhante a V1 Muito grande a V1 VD sada Reduzida, semelhante a V1 Grande, tipo rSr' Muito pequena, semelhante a VD ponta Muito grande, tipo RS V6 V. Cava inferior Semelhante a aVF Pequeno semelhante a aVF Seio coronrio Amplo Amplo Ventrculo esquerdo Muito pequena, igual a V6 Muito grande, T negativa Artria pulmonar Semelhante a aVL Pequeno, polifsico Impactao no VD Reduzida Supradesnvel de ST Posicionamento controlado por captura - Em situaes de emergncia, quando existe dificuldade para se obter o ECG endocavitrio pode-se conectar o eletrodo a um marcapasso provisrio ligado, avanando-o lentamente at que se obtenha captura ventricular. Posicionamento dirigido pelo fluxo - Neste caso necessria a utilizao de um eletrodo com balo inflvel na ponta. Tendo-se atingido o sistema venoso central, insufla-se o balo e avana-se lentamente o eletrodo. Nesta situao, o fluxo sangneo vai conduzindo o balo at o VD. Nesta cmara o balo desinsuflado e o eletrodo impactado. Este mtodo pode ser utilizado em conjunto com o ECG intracavitrio. Apresenta porm a desvantagem de que geralmente nas situaes de urgncia o dbito cardaco (DC) e, portanto, o fluxo intracavitrio esto freqentemente muito reduzidos sendo, pois, insuficientes para aspirar o eletrodo-balo. Aps a colocao do eletrodo, sua ponta deve ser conectada com o polo negativo do marcapasso externo, sendo o anel conectado ao polo positivo. Neste momento devem ser ajustados os controles do marcapasso para que se obtenha a estimulao cardaca com as caractersticas desejadas. Modos de estimulao cardaca: a) modo assincrnico - neste modo de funcionamento do marcapasso sua sensibilidade igual a zero, de forma que no capaz de detectar o ritmo prprio. Na presena de atividade eltrica espontnea ocorrer competio de ritmos. Este modo de funcionamento deve ser evitado sempre que possvel; b) modo sincrnico -neste caso o marcapasso capaz de sentir a atividade eltrica natural, detectando e respeitando o ritmo prprio, de forma a evitar a competio de ritmos. Trata-se do modo de funcionamento desejvel na maioria absoluta das situaes. Determinao do limiar de comando - O marcapasso deve ser ligado com freqncia

acima da freqncia espontnea do paciente, na menor amplitude de pulso possvel e no modo assincrnico (sensibilidade zero). Aumenta-se gradativamente a amplitude do pulso at que se obtenha o comando do marcapasso. Neste ponto o valor da amplitude do pulso o limiar de comando. Nas situaes de maior emergncia, quando o paciente no tem ritmo de escape, e portanto, altamente dependente de estimulao artificial, pode-se iniciar com grande amplitude, reduzindo-se a mesma gradativamente at que ocorra a primeira perda de comando, aumentando-a logo a seguir. A menor energia capaz de capturar o limiar de comando. Uma boa posio do eletrodo geralmente mostra limiares de comando menores que 2mA. Por outro lado, limiares muito baixos (<0,5ma) sugerem maior possibilidade de perfurao devendose retroceder o eletrodo, no ponto de entrada, em 1 a 2cm para reduzir a tenso na juno eletrodo-corao. Determinao do limiar de sensibilidade - A menor sensibilidade do marcapasso capaz de detectar o ritmo natural o limiar de sensibilidade. Ajusta-se a amplitude acima do limiar de comando e coloca-se a sensibilidade em seu valor mximo. Reduz-se a freqncia a valores abaixo do ritmo de escape (quando no existe ritmo de escape no possvel determinar o limiar de sensibilidade). Neste momento o marcapasso dever estar totalmente inibido pelo ritmo prprio. Reduz-se a sensibilidade gradativamente at que se observe a competio entre o marcapasso e o ritmo prprio. O limiar de sensibilidade a menor sensibilidade, abaixo deste valor, que ainda respeita o ritmo prprio. A maior parte dos marcapassos externos tem uma indicao de sense e pace. Quando reduzimos a sensibilidade, a partir do seu valor mximo, estando a freqncia do marcapasso abaixo da freqncia do ritmo espontneo, observa-se que ao passarmos pelo limiar de sensibilidade o marcapasso muda de sense para pace. Ajustes finais do marcapasso externo- Freqncia - esta deve ser ajustada em valores que permitam o melhor rendimento hemodinmico e sensao de bem-estar para o paciente. Geralmente valores entre 70 a 80bpm so adequados maioria dos casos. De um modo geral, nas crianas, na insuficincia artica, nos estados hipotensivos, no ps-operatrio imediato e na presena de taquiarritmias ventriculares utilizam-se freqncias maiores. Quando existe importante dilatao ventricular a freqncia mais baixa (50 a 60bpm) prefervel; amplitude - a amplitude do estmulo deve ser pelo menos o dobro do limiar de comando, evitando-se valores abaixo de 5mA; sensibilidade - a sensibilidade deve ser ajustada suficientemente alta para detectar corretamente todas as morfologias da atividade eltrica natural (ritmo dominante e ectopias) e baixa o suficiente para se evitar sensibilidade de onda T, de miopotenciais e de interferncias ambientais. Outros tipos de estimulao cardaca de emergncia -Marcapasso transtorcico este tipo de estimulao obtido por puno direta do miocrdio, atravs da parede torcica. Somente deve ser utilizado em situaes de extrema urgncia, quando no possvel a estimulao transcutnea ou outro tipo de estimulao temporria, devido possibilidade de complicaes graves (pneumotrax, tamponamento, leso de coronrias); marcapasso transesofgico - a proximidade entre o trio esquerdo e o esfago permite que facilmente se obtenha comando atrial, a partir de um eletrodo bipolar intraesofgico sem grande desconforto. O comando ventricular estvel mais difcil de ser obtido, principalmente nos adultos. A grande amplitude de pulso nestes casos pode ser dolorosa, impedindo sua utilizao prolongada. Este tipo de estimulao de grande utilidade na reverso por overdrive de taquicardias

supraventriculares e, eventualmente, pode ser utilizado para aumentar a freqncia cardaca (FC) nos casos de bradicardia sinusal severa (sem bloqueio AV), enquanto se providencia a estimulao transvenosa; marcapasso epicrdico - esta estimulao obtida conectando-se eletrodos epicrdicos provisrios, diretamente sobre o epicrdio, eletivamente, durante cirurgia cardaca ou outro procedimento com trax aberto. extremamente til e largamente difundido para estimulao temporria no ps operatrio de cirurgia cardaca. Geralmente so conectados dois eletrodos em ventrculo e dois eletrodos em trio, de forma a permitir facilmente uma estimulao atrioventricular seqencial. Caso algum dos eletrodos de cada par apresente problemas, poder ser substitudo por outro, colocado no subcutneo. Alm de permitir a estimulao temporria, os eletrodos epicrdicos tm importante papel no diagnstico de taquiarritmias do ps-operatrio, pois, podem ser conectados diretamente a um eletrocardigrafo, facilitando o diagnstico diferencial das taquicardias.

Manuteno da permeabilidade da via area Cnula orofarngea - Guedel - um mtodo rpido e prtico de se manter a via area aberta, podendo ser utilizado temporariamente em conjunto com ventilao com mscara, enquanto se aguarda um mtodo definitivo, como por exemplo a intubao endotraqueal. A cnula de Guedel tem forma semicircular, geralmente de material plstico e descartvel e, quando apropriadamente colocada, desloca a lngua da parede posterior da faringe, mantendo a via respiratria aberta. Pode tambm ser utilizada no paciente com tubo traqueal, evitando que o reflexo de morder cause dano ao tubo. No paciente adulto recomenda-se os seguintes tamanhos: adulto grande: 100mm (Guedel n 5); adulto mdio: 90mm (Guedel n 4); adulto pequeno: 80mm (Guedel n 3). Antes de colocar a cnula, as secrees e os cogulos de sangue presentes na boca e faringe devem ser removidos por aspirao, assim como as prteses dentrias mveis. A melhor maneira de inserir a cnula com sua parte cncava voltada para cima e, quando metade j estiver introduzida, faz-se uma rotao de 180o e termina-se a introduo. A depresso da lngua com uma esptula facilita o procedimento. Se a colocao for incorreta, pode ocorrer deslocamento da lngua at a faringe e obstruo da via respiratria. Para evitar ferimentos no paciente, o reanimador deve se assegurar que os lbios e a lngua no se encontrem entre a cnula e os dentes. Cnula nasofarngea - Tem forma tubular em semicrculo, feita de material plstico e geralmente descartvel. Seu uso indicado quando a cnula orofarngea no pode ser inserida (trauma grave ao redor da boca, trismo, etc). O tratamento da cnula considerado pelo seu dimetro interno, em milmetros. So sugeridos os seguintes tamanhos: adulto grande: 8mm; adulto mdio: 7mm; adulto pequeno: 6mm. A tcnica de insero consiste em lubrificar a cnula e pass-la suavemente pela narina; se houver resistncia passagem, tenta-se pela outra narina. O uso de vasoconstritores de mucosa nasal pode prevenir sangramento durante a insero. A complicao mais grave o posicionamento da poro distal no esfago, causando distenso gstrica e ventilao pulmonar inefetiva.

 importante manter a cabea estendida, com elevao do mento, tanto na passagem da cnula nasofarngea como da orofarngea. A elevao do trax durante a ventilao a melhor prova de que a seleo e a insero da cnula foram efetivas. Intubao endotraqueal - Vantagens: o mtodo ideal para o controle da via respiratria durante a ressuscitao. Ao isolar a via respiratria, previne-se a aspirao de contedo gstrico e de corpos estranhos; permite o uso de ventilao com presses altas, sem perigo de distenso gstrica, facilitando a ventilao e a oxigenao alveolar; atua como via de acesso para a administrao de medicamentos (epinefrina, atropina e lidocana), que sero absorvidas atravs do epitlio pulmonar; acessrios laringoscpio: existem dois tipos de lmina (curva e reta), dependendo a escolha da experincia prvia do ressuscitador; tubo endotraqueal: um tubo de material plstico no qual se acopla um intermedirio que permite coneco com os diferentes tipos de acessrios de ventilao. Os de maior tamanho, para uso em adultos, apresentam em sua poro distal um balonete inflvel, que obstrui a traquia, impedindo aspirao de contedo gstrico. Tal balonete deve sempre ser testado antes da introduo do tubo. Os tubos tm vrios tamanhos e sua numerao indica o dimetro interno (quadro VIII). Quadro VIII - Tamanhos dos tubos endotraqueais Idade Tamanho (mm) Escala francesa Crianas 0 - 3m 3,0 14 3 - 9m 3,5 16 1a 4,0 18 2a 4,5 200 3-4a 5,0 22 4-6a 5,5 24 6-8a 6,0 26 8 10 a 6,5 28 10 - 12 a 7,0 30 12 - 16 a 7,5 32 Adultos - Feminino 7,5 32 8,0 34 8,5 36 - Masculino 8,5 36 9,0 38 9,5 40 Como regra geral, utilizamos tubos de 7,5 a 8,0mm para mulheres e de 8,0 a 9,0mm para homens. Devem ser evitados tubos de borracha (rgidos), preferindo-se tubos de material inerte (poliestireno); guia de intubao: fio metlico com ponta romba protegida que propicia a orientao do tubo flexvel no momento da intubao; seringa de 5 a 10mL para insuflar o balonete distal; material para aspirao. Tcnica de intubao - Monta-se e testa-se o laringoscpio, escolhe-se o tamanho do tubo e testa-se balonete. Antes da insero o tubo deve ser lubrificado, entretanto, se tal procedimento for retardar a entubao no deve ser realizado. A seguir, posiciona-

se a cabea de tal maneira que a boca, faringe e a traquia estejam alinhadas. Tal posio conseguida com a extenso da cabea, devendo-se no entanto evitar a hiperextenso. A boca aberta com os dedos da mo direita. O laringoscpio seguro com a mo esquerda e a lmina inserida no lado direito da boca, deslocando a lngua para a esquerda. Move-se ento a lmina em direo linha mdia e avana-se para a base da lngua. Simultaneamente o lbio inferior retirado do contato com a lmina com o indicador direito. Deve-se evitar presso sobre os lbios e os dentes. Quando se utiliza a lmina curva, a ponta da lmina introduzida em direo a valcula (espao entre a base da lngua e a superfcie farngea da epiglote). Quando a lmina reta utilizada, a ponta deve ser localizada sob a epiglote. A abertura da glote conseguida exercendo-se trao do laringoscpio para cima com uma angulao de 30 a 45o. No se deve fazer movimento de bscula com o laringoscpio, utilizando os dentes superiores como ponto de apoio. O tubo ento introduzido atravs do canto direito da boca e, sob viso direta, atravs das cordas vocais. A pessoa que realiza o procedimento deve visibilizar a ponta do tubo ao nvel das cordas vocais e introduzi-lo 1 a 2,5cm adiante na traquia. Para a maioria dos adultos isto corresponder a marcao de profundidade da cnula ao nvel dos dentes entre 19 e 23. O tubo ento inflado com quantidade de ar suficiente para ocluir a via area (geralmente 10 a 20mL). A posio do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras respiraes manuais, atravs da ausculta do epigstrio e observando a movimentao da parede torcica. Quando houver dvida, deve-se interromper a ventilao, retirar o tubo e efetuar nova tentativa aps o paciente ter sido ventilado com outra tcnica. Confirmando-se a localizao adequada do tubo, promove-se ventilao com 10 a 15mL/kg numa freqncia de 10 a 12 respiraes por minuto (uma respirao cada 5 a 6s). Cada respirao deve ser realizada num perodo de 2s com oxignio a 100%. A introduo do tubo dentro de um dos brnquios principais a complicao mais freqente. O trax deve ser auscultado, checando a presena de rudos respiratrios bilateralmente. Assim que possvel, realizar radiografia de trax para confirmar se a localizao est adequada. Recomendaes sobre a intubao traqueal - Aps a intubao traqueal deve se seguir imediatamente a ventilao com a unidade bolsa-vlvula e oxignio a 100%; a intubao dever ser feita pela pessoa da equipe de ressuscitao com maior experincia, e dentro de um perodo de tempo de no mximo 30s. Se a intubao no for possvel dentro desse perodo, ser necessrio proceder ventilao com a unidade bolsa-vlvula-mscara antes de se tentar novamente; em crianas, em razo do alto risco de distenso gstrica, a intubao dever ser feita imediatamente; em gravidez no seu 3 trimestre, tambm em razo do alto risco de aspirao do contedo gstrico durante uma parada cardaca, necessrio intubar imediatamente; durante a intubao, uma 2 pessoa deve aplicar presso sobre a cricide, para evitar regurgitao de contedo gstrico.

Acessrios alternativos para obteno e manuteno da permeabilidade das vias

areas Obturador esofgico (OE) ou esofgico-gstrico (EOG) - Consiste em tubo com fundo cego (OE) ou com orifcio que permite drenagem do contedo gstrico (OEG), com balonete inflvel de grande volume, que so introduzidos e inflados no esfago, para prevenir a regurgitao do contedo esofgico e gstrico durante a ventilao. Seu uso tem sido proposto nas situaes em que invivel a intubao endotraqueal. So introduzidos s cegas no esfago, e a ventilao executada atravs de mscara facial ou do prprio tubo, j que apresentam orifcios laterais acima do balo inflado que permitam passagem de ar para a via area. Apresentam a desvantagem de ventilao inadequada quando a mscara no est bem acoplada e podem causar complicaes quando intubada a traquia. Esto em desuso atualmente, sendo classificados como IIb; tubo combinado esfago-gstrico (combitubo) - um tubo de duplo lmem com um balo proximal maior para ocluso da orofaringe e outro menor distal que oclui a traquia ou o esfago, e que pode ser inserido sem visibilizao da via area. Um dos lmens apresenta fundo cego e orifcios laterais e o outro prvio. Aps sua insero insufla-se o balo maior e, em seguida, o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se h ventilao adequada. Caso no haja, ventila-se pela outra extremidade. Os estudos realizados tm mostrado efetividade na ventilao, porm maior experincia deve ser acumulada antes de ser recomendado amplamente. Alm disso exige treinamento do ressuscitador e pode apresentar complicaes. (classe IIb). Mscara larngea - Consiste de um tubo semelhante ao endotraqueal com uma pequena mscara e com balo inflvel circunferencial para serem posicionados na faringe posterior, selando a regio da base da lngua e a abertura farngea. Seu uso requer treinamento e habilidade considerveis. Nenhum estudo avaliou sua efetividade em situaes de emergncia. Estudos recentes tm demonstrado sua segurana quando utilizado por paramdicos (classe IIB).

Obteno de via area transtraqueal Cateter transtraqueal - A ventilao com cateter transtraqueal um procedimento de emergncia para prover oxigenao quando a obstruo da via area no pode ser aliviada por outros mtodos. A tcnica consiste na insero de cateter atravs de puno por agulha da membrana cricotireodea. Cricotireotomia - Esta tcnica permite rpida penetrao na via area para ventilao temporria, quando da impossibilidade das tcnicas previamente citadas. Consiste na colocao de cnula plstica calibrosa nmeros 12 a 14 para adultos e 16 a 18 para crianas, atravs da membrana cricotireodea. A cnula conectada a oxignio com volume de 15L/min com coneco em Y ou tubo de borracha, contendo um orifcio lateral entre a fonte de oxignio e a cnula que est na membrana cricotireodea. A insuflao intermitente pode ser conseguida fazendo-se o oxignio entrar na via area por 1s e interrompendo sua entrada por 4s, atravs da ocluso ou no do orifcio lateral da fonte de oxignio ou de um brao do Y. Tanto nesta tcnica como com o

cateter transtraqueal, o paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45min. Como conseqncia da exalao inadequada, o dixido de carbono acumula e limita o uso desta tcnica, especialmente em pacientes com trauma de crnio. Pode tambm ocorrer barotrauma. Traqueotomia - Abertura cirrgica da traquia e insero de tubo de traqueotomia. Deve ser realizada por profissional habilitado, em condies adequadas em sala cirrgica e aps ter sido assegurada permeabilidade da via area por tubo endotraqueal, cateter larngeo ou cricotireotomia. No considerado procedimento adequado para situaes de obstruo de via area ou parada cardaca.

Administrao suplementar de oxignio Cateter nasal - um sistema de baixo fluxo de O2 que no fornece quantidade suficiente de oxignio porque h grande mistura com ar ambiente. A concentrao de O2 fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%. Mscara facial - Este sistema propicia concentraes de O2 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10L/min. Est indicada nos pacientes com respirao espontnea e hipoxemia. Mscara Venturi - Este tipo de mscara propicia um alto fluxo de O2 com uma concentrao fixa. A concentrao de oxignio ajustada atravs de mudanas no tamanho do orifcio de entrada de O2. Podem ser oferecidas as seguintes fraes inspiradas de O2: 24%, 28%, 35% e 40%. Est indicada nos pacientes com ventilao espontnea que necessitam O2 suplementar.

Tcnicas de ventilao Ventilao boca a mscara - superior tcnica boca a boca porque se pode aumentar a concentrao de oxignio. Outra enorme vantagem que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor possibilidade de se adquirirem infeces atravs de secrees ou sangue provenientes da vtima. Este tipo de aparelho deve estar disponvel para todo o pessoal paramdico que trabalha com emergncias mdicas. Freqentemente, utiliza-se uma mscara de plstico com uma entrada de oxignio e uma vlvula unidirecional. A vlvula permite a passagem de fases ventilatrias at o paciente, mas faz com que os gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde se d a ventilao. A parte proximal, que contm a vlvula, pode ser removida, permitindo que a mscara possa ser utilizada com a unidade bolsa-vlvula. A mscara tem uma cinta elstica que pode ser ajustada ao redor da cabea da vtima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilao por um reanimador. A tcnica para a ventilao boca a mscara consiste em o tubo conectado entrada de oxignio na mscara, com um

fluxo de 10 a 12L/min, com a via respiratria aberta, estendendo-se a cabea para trs. Coloca-se a mscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegares e as partes tenares das mos, faz-se trao na mandbula, eliminandose, assim, a obstruo da via respiratria produzida pela lngua e pela epiglote. Procede-se ento s ventilaes, observando-se se est havendo elevao da parte anterior do trax. Ventilao com unidade bolsa-vlvula-mscara - Ambu - Recomenda-se que durante a ressuscitao seja usada uma unidade que contenha bolsa acessria, que atue como reservatrio para o acmulo de oxignio a 100%. Esta bolsa acessria se mantm com suficiente volume quando o fluxo de oxignio de 12L/min. Durante a ventilao, o oxignio ministrado mistura-se com ar, resultando numa concentrao. importante que seja de limpeza e esterilizao fceis, e que esteja disponvel em vrios tamanhos para uso em adultos e crianas. A tcnica de utilizao consiste no seguinte: o reanimador, depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabea e insere a cnula farngea, mantendo a via respiratria aberta. A mscara colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos, polegar e indicador, da mo esquerda, o reanimador trata de manter uma adaptao adequada entre o rosto e a mscara e com os trs dedos restantes manter a trao para cima da mandbula. A bolsa comprimida com a outra mo, observando-se a expanso do trax durante cada ventilao. Tecnicamente, difcil prover volumes ventilatrios adequados, sobretudo se o reanimador tem mos pequenas, o que dificulta a adaptao hermtica e a compresso adequada da bolsa. Uma tcnica mais efetiva requer dois reanimadores: um, utilizando ambas as mos, mantendo a cabea estendida e a mscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mos para comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num perodo de 2s. Ventilao com o uso de ventiladores - Os aparelhos de ventilao mecnica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de ciclagem em: ventiladores ciclados a presso, a tempo e a volume. Entre os ciclados a presso, os mais conhecidos so o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, tambm encontrados em modelos tipo "emergncia" portteis. Estes aparelhos no so apropriados para serem utilizados durante a compresso torcica externa, pois a compresso do osso esterno aciona, prematuramente, a interrupo do ciclo de insuflao, resultando em ventilao inadequada. Os ventiladores automticos, ciclados a tempo e acionados manualmente, so aceitveis em adultos para a ventilao artificial, mesmo que sejam intercalados compresso torcica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantneo de 100L/min de oxignio a 100%. Devem possuir vlvula de segurana que se abra presso inspiratria aproximada de 50cm de gua. Podem ser utilizados com mscara facial, cnula endotraqueal, obturador de esfago ou cnula de traqueotomia, estando o acionador manual acessvel ao socorrista, mesmo com as mos ocupadas em segurar a mscara facial (caso utilizada) e manter as vias areas prvias. Deve-se ter em mente que, quando utilizados com mscaras faciais, levam freqentemente disteno gstrica, sendo prefervel o uso de cnulas endotraqueais e no devendo ser utilizados em pacientes peditricos. Os ventiladores ciclados a volume so os mais indicados para a ressuscitao, se forem intercalados com compressas torcicas, principalmente quando acoplados a

massageadores pneumticos.

Tcnicas alternativas para circulao: novas tcnicas Vrias alteraes nas tcnicas de RCR tm sido propostas para melhorar o estado hemodinmico. Nenhuma das novas tcnicas demonstrou, at o momento, suficiente e comprovada melhora na mortalidade, capaz de substituir as tcnicas convencionais. Compresso abdominal intercalada com torcica - Esta tcnica tem sido proposta como alternativa a RCR convencional. Requer 3 pessoas e tem sido usada aps entubao endotraqueal. O 1 socorrista ventila, o 2 executa a compresso torcica externa, e o 3 comprime o abdmen imediatamente aps a compresso torcica, mantendo a mesma freqncia de compresses. A presso abdominal intermitente aumenta o retorno venoso e a presso diastlica artica e, desta forma, melhora a perfuso miocrdica. Estudos experimentais tm demonstrado melhora na presso sistlica/diastlica, no DC e na perfuso miocrdica, quando comparada com a tcnica convencional, porm, deve ser considerada como experimental, no sendo ainda recomendada como rotina. Ventilao e compresso torcica simultneas - Dentre as tcnicas alternativas, havia muita expectativa com as possibilidades de elevao do fluxo carotdeo com a tcnica de compresso torcica e ventilao simultneas, principalmente em pacientes entubados; a compresso e a ventilao deveriam ser feitas de forma assincrnica. Os eventuais benefcios seriam o desenvolvimento de um maior gradiente pressrico intra e extratorcicos, melhorando a presso sistlica e o fluxo sangneo carotdeo. Tais benefcios no foram comprovados, o que no encoraja sua utilizao. Compresso torcica de alta freqncia - Evidncias tericas demonstraram que esta tcnica seria superior convencional no que diz respeito s alteraes hemodinmicas. Entretanto, ainda no foram realizados estudos em humanos que comprovassem o seu real benefcio. Sabe-se ainda que freqncias acima de 120 causam prejuzo ao DC, motivo pelo qual seu uso tambm no preconizado. Vestes antichoque - So vestes colocadas principalmente em membros inferiores e abdmen, que teriam vantagem terica de melhorar as medidas hemodinmicas, por aumentarem o retorno venoso. Seriam indicadas, principalmente, em pacientes traumatizados hipovolmicos. Como os estudos no tem demonstrado melhora de sobrevida em humanos, no tem uso indicado rotineiramente. Vestes para RCR - So vestes especiais para auxiliar no RCR. Dependendo de seu desenho, estudos preliminares tm demonstrado melhores efeitos hemodinmicos do que as manobras convencionais. Tais estudos esto ainda em fase preliminar, devendo ser ampliados. Compresso-descompresso ativa (CDA) - A CDA tem demonstrado resultados auspiciosos na RCR. O aparelho de CDA, Ambu CardioPump, consiste de uma cpula de suco, um pisto e uma poro horizontal superior em que se apiam as mos. O

raio da cpula de suco de 6,5cm e a altura total do aparelho de 13,5cm. O seu topo possui um indicador, calibrado em libras (ou quilogramas), para conseguir compresses com uma fora equivalente quelas recomendadas pela American Heart Association. O grip existente no topo previne eventual distenso de pulso, pois no permite que as mos escorreguem e o indicador auxilia o socorrista certificar-se de que a RCR est correta. Uma ala fixada na lateral permite seu rpido e fcil transporte com os demais equipamentos de emergncia. A RCR por CDA feita posicionando-se o aparelho sobre a poro mdia do esterno, realizando-se 80 a 100 compresses/min, sendo que cada movimento deprime o trax cerca de 3,8 a 5cm e com 50% de cada ciclo despendido na fase de compresso. Esta similar RCR padro. A fase de descompresso realizada, tracionando-se o trax para a posio de expanso completa, sem a perda de contato com o mesmo produzindo uma presso negativa em torno de 9kg. O aparelho para CDA tem demonstrado: clara evidncia dos mecanismos tericos pelos quais a tcnica capaz de propiciar melhora no rendimento hemodinmico em modelos animais; comprovao tambm em experimentos animais de melhora das variveis hemodinmicas e de sobrevida; evidncias em humanos de melhora das variveis hemodinmicas durante RCR. Encontram-se em andamento ensaios clnicos metodologicamente adequados para estudar sua eficincia.

Tcnicas invasivas de RCR Compresso torcica direta - Toracotomia e compresso torcica direta no so recomendadas, de rotina, na parada cardaca. A grande indicao de massagem aberta em vtima de trauma cardaco por leso penetrante de trax. A toracotomia permite a drenagem do tamponamento cardaco, a identificao do local da hemorragia e o tratamento de eventual hemorragia abdominal concomitante, atravs do clampeamento da aorta. Somente deve ser realizada por equipe treinada em ambiente adequado. As indicaes relativas de compresso torcica direta so: parada cardaca secundria a hipotermia, embolia pulmonar, tamponamento cardaco ou hemorragia abdominal; deformidade torcica em que a tcnica convencional ineficaz; leso perfurante abdominal com choque e parada cardaca; trauma torcico fechado e parada cardaca. Circulao extracorprea - A circulao extracorprea usada rotineiramente nas paradas cardacas durante cirurgias cardacas. Tem sido utilizada em modelos experimentais de RCR, em animais, com bons resultados hemodinmicos e de sobrevida. Tambm tem sido estudada em situaes clnicas especiais, porm maiores estudos clnicos seriam necessrios para definir seu real papel na RCR. Aparelhos de assistncia circulatria mecnica - So aparelhos que auxiliam a manuteno circulatria em graves falhas cardiocirculatrias. Estudos experimentais em animais tm mostrado bons resultados hemodinmicos, quando utilizados na RCR. Estudos experimentais, avaliando sobrevida, so necessrios para definir seu real papel na RCR.

Vias de infuso de medicamentos Endovenosa - Sem interrupo das manobras de ressuscitao ou retardo das tentativas iniciais de desfibrilao, essencial o estabelecimento precoce de uma via venosa segura para infuso de fluidos e medicamentos. As prioridades no acesso venoso so: veias da prega antecubital, punho ou dorso das mos; jugular externa; veia subclvia por via supraclavicular (por pessoa experiente); via intra-ssea (em criana); veia femoral (com cateter longo que se posicione centralmente); via intracardaca subxifidea (somente como ltimo recurso). Se o paciente no tiver uma via endovenosa disponvel antes da parada cardaca, recomenda-se que se obtenha uma via venosa perifrica, devendo-se procurar uma veia na fossa antecubital (veia ceflica ou baslica), punho ou dorso da mo ou, ento, a jugular externa, pois no se recomenda a interrupo das compresses torcicas para se conseguir uma via venosa. No entanto, o ndice de complicaes quando se punciona a jugular externa igual ao das outras vias centrais. Deve-se evitar vias venosas em regies distais das extremidades, sobretudo nos ps e nas pernas, pois isto retardaria a chegada do medicamento ao corao. No adulto, aps a administrao do medicamento, deve-se injetar rapidamente um bolo de 20mL de soluo salina EV. A administrao atravs da veia femoral no recomendvel, pois determina um retardo na chegada do medicamento ao lado arterial, devido ao aumento da presso intratorcica durante a compresso torcica, que resulta em hipertenso em todo o sistema venoso abaixo do diafragma. Endotraqueal - utilizado como alternativa injeo endovenosa. O medicamento absorvido pelo epitlio pulmonar, principalmente ao nvel da membrana alvolo capilar. Por este motivo, o medicamento deve ser diludo em 10mL de soluo fisiolgica (SF) e administrado por uma sonda introduzida profundamente, atravs da cnula endotraqueal; em seguida, os pulmes devem ser hiperventilados com o Ambu, o que auxilia a absoro do frmaco. Pode-se administrar por esta via, a epinefrina, a atropina e a lidocana, em dose 2 a 3 vezes recomendada por via EV. Via intra-ssea - Durante um colapso cardiovascular no grupo peditrico, o acesso vascular por uma via perifrica ou central difcil. Nesses casos, a tcnica de infuso intra-ssea oferece uma entrada rpida na zona vascular da medula ssea. Esta via para administrao de medicamentos pode ser utilizada quando ocorre retardo na obteno de uma veia perifrica em crianas de at 6 anos com parada cardaca. Pode-se usar uma agulha grossa comum, que "cede" ao entrar na medula e o sangue venoso pode ser aspirado pela seringa. O ponto de puno de 1 a 3cm abaixo da tuberosidade da tbia, apontando para o p com um ngulo de 60o. Por essa via podem ser administrados todos os medicamentos usados em parada cardaca, nas mesmas dosagens da via EV. Via intracardaca - A injeo intracardaca deve ser reservada como ltimo recurso em casos em que no tenha sido possvel estabelecer nenhuma outra via. Para tanto,

devem ser interrompidas as compresses torcicas, pois possvel que um vaso coronariano se lacere, produzindo sangramento na cavidade pericrdica. Quando se efetua a ressuscitao com o trax aberto, possvel administrar-se medicamentos por injeo intracardaca no VE com uma agulha pequena. Imediatamente aps a injeo do medicamento faz-se a compresso direta do ventrculo.

Uso de medicamentos na RCR Adrenalina (classe I) - O efeito que torna a adrenalina o medicamento de escolha em todas as modalidades de RCR a restaurao do tnus vascular pelo efeito alfaadrenrgico, propiciando um melhor fluxo sangneo cerebral e coronariano. Recomendaes: classe I - na RCR a 1 dose de 1mg EV em bolo; repetir a cada 3 a 5min. Cada dose usada na circulao perifrica dever ser seguida pela injeo de 20mL de SF para permitir que o medicamento atinja a circulao central; em altas doses - continua sendo assunto controverso a dose de 0,1mg/kg (classe IIb); no adulto no se demonstrou benefcio adicional; alternativa (classe IIb) - dose progressiva: 1mg- 3 mg - 5 mg via EV em bolo, a cada 3 a 5min; via endotraqueal - dose de 2 a 2,5mg diludo em 10mL de SF, com tempo de repetio igual dose EV. Atropina (IIa) - Esta medicao parassimpaticoltica tem indicao apenas na modalidade de assistolia ou bradicardia com atividade eltrica sem pulso (AESP), quando no houver resposta s doses iniciais de adrenalina. Recomendaes: 1mg EV em bolo, repetida a cada 3 a 5min, com a dose mxima de 0,03 - 0,04mg/kg; endotraqueal - 1 a 2mg diludos em 10mL de SF, com repetio igual da via EV; bradicardia - 0,5 - 1,0mg via EV a cada 3 a 5min, no se excedendo a dose de 0,03 a 0,04mg/kg. Lidocana - recomendada na FV e na TV sem pulso, persistentes aps administrao de adrenalina e desfibrilao - classe IIa. Na TV estvel ou complexos aberrantes - classe I. Recomendaes: dose inicial de 1 a 1,5mg em bolo e doses adicionais de a 1,5mg/kg a cada 5 a 10min, at 3mg/kg. Na RCR s deve ser empregada em bolo de 1,5mg/g; infuso contnua - 2 a 4mg/min. Bicarbonato de sdio (BS) - O uso de BS era usado indiscriminadamente na RCR; nas ltimas dcadas tem se demonstrado que seu uso pode ser deletrio. Nas fases iniciais de reanimao, os agentes tampes no devem ser utilizados, pois determinam hiperosmolaridade plasmtica, hipernatremia e alteraes neurolgicas (classe III). Recomendaes: classe I - hipercalemia pr-existente; classe IIa - acidose metablica importante pr-existente, responsiva a BS, intoxicao por tricclicos; classe IIb RCR de longa durao, em dose - 1mEq/kg EV em bolo repetida aps 10min. No usar a via endotraqueal. Clcio (classe III) - No existem benefcios comprovados no emprego de clcio na RCR, podendo mesmo ser deletrio (leso cerebral ps anxica). Recomendaes: classe I - hipocalcemia; classe IIa - intoxicao por antagonista de clcio e hipercalemia. Dose - gluconato de clcio 10% (8,3mEq) 5 a 8mL. No utilizar em conjunto com BS. O oxignio dever ser utilizado o mais precocemente e na maior concentrao possvel (classe I).

Esquema do atendimento da PCR

y y

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1) golpe precordial - empregado na RCR testemunhada, quando no h pulso e desfibrilador disponvel (classe IIb); 2) adrenalina - dose de 1mg EV a cada 3 a 5min - classe I; doses elevadas escalonadas 1-3-5mg a cada 3min - classe IIb ou 0,1mg/kg EV em bolo a cada 3 a 5min - classe IIb; 3) BS: dose 1mEq/kg EV - classe I - hipercalemia; classe IIa - acidose prexistente, responsiva a BS; intoxicao por tricclicos, alcalinizao urinria nas intoxicaes; classe IIb - RCR prolongadas; classe III - uso deletrio e contra-indicado na acidose ltica hipxica; 4) medicao seqencial - lidocana (xylocaina) - 1,0 a 1,5mg/kg EV em bolo, dose mxima de 3mg/kg. Dose simples de 1,5mg/kg na RCR ---> procanamida (procamide) 30mg/min na FV refratria, dose mxima de 17mg/kg ---> sulfato de magnsio 1 a 2g EV na torsades de Pointes, hipomagnesemia suspeita ou FV refratria ---> tosilato de bretleo (bretylol nos Estados Unidos), uma amina quaternria, bloqueadora ps-ganglionar do sistema nervoso simptico, que eleva o limiar de FV e aumenta o potencial de ao e perodo refratrio. nico medicamento (no disponvel em nosso meio) capaz de promover a desfibrilao "qumica", na dose de 5mg/kg EV em bolo repetir a cada 5min a dose de 10mg/kg. 5) choques seqenciais mltiplos so aceitos, principalmente quando houver atraso na medicao - classe I; 6) atropina - 1mg cada 3min at 3mg dose IIb, na assistolia e AESP, dose total de 0,03 a 0,04mg/kg.

Reanimao cerebral Manuteno da perfuso cerebral - O fluxo sangneo cerebral (FSC) pode ser inferido pela presso de perfuso cerebral (PPC), obtida pela diferena entre a presso arterial mdia e presso intracraniana (PIC). A PPC deve ser mantida acima de 50mmHg. A presso arterial sistlica (PAS) deve ser no mnimo de 90-100mmHg e mantida s custas de reposio volmica e ou medicamentos vasoativos. A PaCO2 deve ser mantida entre 25 e 30, obtendo-se assim, reduo moderada da PIC, sem queda importante do FSC. No se deve hiperventilar o paciente de forma indiscriminada e no controlada. A PaO2 dever ser mantida entre 80 e 100mmHg. PaO2 baixa pode causar vasodilatao cerebral com aumento da PIC e queda da PPC. Nveis elevados de PaO2 podem provocar vasoconstrico cerebral. A presso intratorcica deve ser mantida no mnimo necessria, para manter uma PaCO2 entre 25 e 30mmHg e uma PO2 entre 80 e 100mmHg. Se possvel, ventilar o paciente sem uso do PEEP. A elevao da cabea, se possvel, propicia a reduo do PEEP, com aumento do retorno venoso jugular. A presso venosa central deve ser a menor possvel desde que a PAS, seja >100mmHg. Os diurticos osmticos (manitol) e a furosemida devem ser empregados nas primeiras 48-72h e de preferncia sob monitorizao da PIC e osmolaridade plasmtica. O uso de corticosterides s se mostrou eficaz em reduzir a PIC, em pacientes com tumores intracranianos de rpido crescimento. No deve ser usado de rotina na RCR. Se apesar das medidas, a PIC estiver elevada (>20), pode-se recorrer a retirada de liquor atravs de um cateter intraventricular.

Melhora do metabolismo cerebral - Deve ser administrado no mnimo 100 a 150g de glicose por dia, por via EV, mas deve ser evitada glicemia acima de 200mg/dL (pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose). Reduo das demandas metablicas - Hipotermia - embora teoricamente possa auxiliar na proteo cerebral, os resultados de seu emprego so desapontadores; barbitricos - no foi comprovada sua eficcia; preveno das convulses - embora a teraputica profiltica seja controversa, o uso de benzodiazepnicos deve ser empregado na fase aguda e a difenil hidantona deve ser administrada em doses adequadas para prevenir recorrncias; bloqueadores de canais de clcio - ensaios clnicos com nimodipina, lidoflazine e flumarizina, no mostraram, at o momento, efeitos benficos significativos.

Cuidados avanados aps RCR Suporte hemodinmico - 1) Para otimizar a perfuso tissular, especialmente a cerebral; 2) transporte adequado; 3) identificao das causas precipitantes; 4) instituio de medidas para evitar recorrncia da PCR; 5) manter e reavaliar suporte bsico: seqncia ABC, administrao de oxignio; acesso venoso; monitorizao cardaca, oximetria de pulso, monitor no invasivo de presso arterial; realizar ECG de 12 derivaes; radiografia de trax; rever sinais vitais, histria e exame fsico; ecocardiograma (se possvel). Os cuidados ps RCR, referente a arritmia, isquemia miocrdica aguda e falncia miocrdica, esto descritos no algoritmo abaixo (adaptado do Algorithms and drugs 1993 Handbook do American Heart Association) Algoritmo para atendimento na hipotermia
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Procedimentos iniciais Remover roupas molhadas Proteger da perda de calor e frio Manter o indivduo em posio horizontal Evitar movimentos bruscos Monitorizar a temperatura central Monitorizar o ritmo cardaco

Estabelecido o diagnstico de PCR

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Iniciar RCR Desfibrilar FV ou TV at um total de 3 choques (200, 300, 360J) Intubao Ventilao com O2 quente e mido Estabelecer acesso venoso Infundir soluo salina a 43oC

Qual a temperatura central? 30oC

Continuar RCR No usar medicaes IV Limitar o nmero de desfibrilaomximo de 3 Transportar para o hospital O transporte do paciente aps RCR

Continuar RCR Utilizar as medicaes IV (porm a intervalos de tempo maiores) repetir desfibrilaes medida que a temperatura central se eleva

O paciente ps RCR pode necessitar de transporte para outras reas no hospital ou outros hospitais. Para que ocorra um transporte seguro necessrio: 1) Transporte de um paciente de uma cama para outra - requer o preparo da equipe para que no ocorra traumas ou descanulao do paciente. O paciente que cursa com hipoxemia severa ou instabilidade hemodinmica deve ser cuidadosamente avaliado e estabilizado antes do transporte. 2) Vias areas - No paciente intubado, o tubo endotraqueal deve ser posicionado com segurana, dando preferncia durante a transferncia pela ventilao manual para assegurar a capacidade de ventilar sem um respirador mecnico; o paciente antes do transporte deve ser aspirado, a avaliao do balonete feita com uma ventilao manual e uma radiografia de trax realizada para confirmao da posio do tubo endotraqueal. 3) Suplementao de oxignio - A suplementao de oxignio adequada deve estar disponvel, assim como os cilindros de oxignio e as mscaras apropriadas, ou conexes de tubo endotraqueal. Um tanque extra (ou mais) deve sempre ser levado para o transporte inter-hospitalar. 4) Cuidados gerais - Para pacientes estveis, um manguito de PA, um monitor de ECG e a palpao do pulso podem ser suficientes para o transporte. Para transportes longos ou para pacientes instveis, cnulas intravasculares posicionadas com monitor de presso e oxmetro de pulso no invasivos, devem ser adicionadas. A canulao de vasos centrais so ideais para esses casos. Durante transporte areo, principalmente em helicptero, a vibrao da aeronave torna a observao do ECG e a palpao de pulso muito difceis e os monitores no invasivos so ideais para esse tipo de transporte; algumas equipes de transporte usam um estetoscpio Doppler esofageano com fones de ouvido. Nas instabilidades hemodinmicas, medicamentos vasoativos devem estar disponveis para o tratamento e antecipadamente preparadas em bolsas para evitar erro de preparao durante o transporte, bem como lista de medicamentos incompatveis durante administrao. Bombas de infuso so mandatrias para infuso de medicamentos numa ambulncia. 5) Desfibrilao - O ideal que o paciente esteja estvel para ser realizado o transporte, pois a literatura mostra um ndice maior de morbi-mortalidade naqueles que sofrem PCR durante o transporte. Se ocorrer em transporte terrestre, os cuidados so os mesmos que em um pronto socorro, devendo o veculo estacionar para melhor desempenho da equipe que assiste a PCR. No transporte areo comercial, a tripulao deve ser notificada do estado grave e o assistente deve requerer o kit only doctor que contm adrenalina para infuso EV e mscaras faciais. Muitas companhias areas

fazem pouso de emergncia, quando requerido, no 1 aeroporto disponvel. No transporte aeromdico, os cuidados so os mesmos que em um pronto socorro, assim como os cuidados com infuso de medicamentos. A desfibrilao em vo segura, no acarretando risco no equipamento da aeronave, durante os procedimentos eltricos (instalao de marcapasso transcutneo, desfibrilao, cardioverso, etc) devendo a tripulao (comandante da aeronave) ser avisada para proteger o equipamento da aeronave.

Ressuscitao Cardiorespiratria Peditrica

Introduo A parada cardaca em crianas, na maioria das vezes, conseqncia de problemas respiratrios ou circulatrios, sendo a parada cardaca primria, diferentemente do adulto, evento raro nessa faixa etria. Assim, em crianas freqentemente se observam vrias doenas e leses traumticas, desencadeando hipoxemia e acidose progressivas, que levam parada cardaca em assistolia. FV ocorre na minoria dos casos de PCR em crianas (menos de 10%) e observada mais comumente em portadores de doena cardaca congnita prvia. O prognstico da assistolia cardaca bastante reservado. Os ndices de sobrevida so reduzidos e, freqentemente, os sobreviventes desenvolvem seqelas neurolgicas graves. Assim, conclui-se que a preveno da PCR essencial na faixa etria peditrica, implicando no emprego imediato de terapia adequada a cada doena. A monitorizao dos parmetros clnicos - freqncia respiratria, FC, colorao das mucosas e perfuso perifrica - obrigatria em todas as crianas que apresentem algum risco, mesmo que mnimo, de desenvolverem insuficincia respiratria ou circulatria. So vrias as situaes que podem causar PCR. Em nosso meio, destacam-se as doenas infecciosas que acometem o sistema nervoso central, o trato respiratrio e o trato gastrintestinal. As leses traumticas constituem a 1 causa de morte em crianas acima de 1 ano de idade.

Diagnstico A suspeita diagnstica da PCR feita imediatamente ao se visibilizar a criana. Apnia ou respirao agnica (gasping) configuram parada respiratria e ausncia de pulsos em grandes artrias, parada circulatria. Outros sinais acessrios tambm devem ser considerados: respirao irregular, batimentos cardacos muito baixos, cianose e palidez cutnea. A observao ao ECG de ritmos inadequados, como assistolia, FV, bradicardia intensa e complexos bizarros, corroboram o diagnstico de parada cardaca.

Conduta Suspeitando-se de PCR, as manobras de RCR devem ser imediatamente iniciadas. Manobras que tm o objetivo de manter fluxo de sangue oxigenado aos rgos vitais, principalmente crebro. Algumas consideraes so necessrias antes de serem descritas as tcnicas de RCR. A interveno na parada respiratria deve ser agressiva para evitar a ocorrncia de parada cardaca, pois, como j comentado anteriormente, o seu prognstico reservado. Em todos os hospitais deve haver um treinamento especfico e contnuo em RCR, pois j comprovado que o prognstico relaciona-se diretamente com a qualidade de atendimento prestado. Didaticamente, divide-se a RCR em suporte bsico e SAV. O suporte bsico de vida inclui a abertura das vias areas, a respirao artificial (ventilao pulmonar) e a circulao artificial (compresso torcica). Este atendimento inicial no requer equipamentos sofisticados e pode ser executado em qualquer circunstncia. O xito dependente da destreza e rapidez com que as manobras so aplicadas. O SAV implica no aperfeioamento das tcnicas utilizadas no suporte bsico, na obteno de via de acesso vascular, na administrao de fluidos e medicamentos, na monitorizao cardaca e no emprego da desfibrilao. As manobras utilizadas na RCR peditrica so: Vias areas - A avaliao do nvel de conscincia e do padro respiratrio feita de imediato, ao se deparar com uma criana com suspeita de PCR. Fora do ambiente hospitalar, se a criana est irresponsiva a um estmulo tctil, mas apresenta esforo respiratrio, deve ser imediatamente transportada a um centro de atendimento. Se a criana estiver em apnia, a ressuscitao deve ser imediatamente iniciada enquanto se providencia a chamada de socorro. fundamental a colocao da criana em posio supina sobre uma superfcie firme para realizar a RCR. Entretanto, em crianas vtimas de trauma deve-se ter extremo cuidado na manipulao da coluna, principalmente a cervical. Nestes casos, a movimentao da vtima deve ser em bloco, mantendo-se trao cervical at que a imobilizao da coluna esteja completa. O relaxamento dos msculos do pescoo da parede posterior da faringe e da lngua, devido inconscincia e hipoxemia, causa de obstruo area. Para que as vias areas fiquem prvias, a cabea deve ser inclinada e ou o mento elevado (fig. 15 e 16). Este procedimento deve ser executado com suavidade tanto maior quanto menor for a criana, tomando-se o cuidado de no estender em excesso o pescoo, no pressionar os tecidos moles abaixo do pescoo e nem fechar a boca, manobras que ocluem a via area ao invs de abr-la. Para manter a cabea em posio, deve-se colocar um coxim pequeno sob a nuca da criana. Nos casos de trauma apenas o mento deve ser elevado sem inclinao da cabea.

Fig. 15 - Abertura de via area na criana.

Fig. 16 - Manobra da mandbula na criana. Respirao artificial - Aps a criana estar adequadamente posicionada, a ventilao pulmonar deve ser iniciada imediatamente se no houver retorno espontneo da mesma. H vrias maneiras de realizar a respirao artificial: Boca-a-boca ou boca-a-boca/nariz - O reanimador deve fazer uma inspirao profunda e insuflar o pulmo da criana. A boca do reanimador deve englobar a boca e nariz da criana, se esta tiver menos de 1 ano. Para idades maiores, o procedimento realizado englobando somente a boca da criana (fig. 17 e 18). Este modo de respirao um mtodo til at que outro mais efetivo seja vivel.

Fig. 17 - Ventilao na criana com menos de um ano.

Fig. 18 - Ventilao na criana com mais de um ano. Mscara acoplada a bolsa-valva - Trata-se de tcnica eficaz e mais higinica que a anterior. Uma mscara de tamanho adequado adaptada face da criana, envolvendo a boca e o nariz, sendo a ventilao realizada atravs de uma bolsa-valva (Ambu). A bolsa-valva conectada fonte de oxignio, cujo fluxo deve variar de 10 a 15L/min. Tubo de borracha acoplada a um fluxmetro de oxignio - O reanimador deve manter a via area aberta atravs da elevao do queixo com o dedo indicador da mo esquerda e ocluir uma narina com o polegar da mesma mo. Atravs da outra narina, a ventilao efetuada com o tubo de borracha conectado a fluxmetro de oxignio. Se a criana j estiver intubada, a "borracha" usada diretamente no tubo traqueal. O fluxo de oxignio no deve ultrapassar 3L/min. Intubao traqueal - Trata-se de, procedimento do SAV, que ser descrito mais a diante. A intubao traqueal deve ser realizada se no houver retorno da respirao espontnea com um dos procedimentos anteriores. Em situaes de emergncia, a via orotraqueal deve ser preferida em relao nasotraqueal. Cada tentativa de intubao deve ser precedida de oxigenao adequada e no pode ultrapassar 30s. Se durante a tentativa de intubao, ocorrer intensa bradicardia nos

casos em que houver ritmo cardaco espontnea e ou piora da perfuso ou da cor da pele, a manobra deve ser interrompida. Este procedimento deve ser realizado por indivduo mais experiente. As cnulas de intubao traqueal para crianas, abaixo de 8, anos devem ser desprovidas de cuff, com dimetro interno variando com as diferentes idades e, em geral, igual ao dimetro do 5 dedo da mo e igual ao dimetro das narinas: cnulas 0,5cm devem estar disponveis antes de se proceder intubao. Quadro IX - Dimetro interno da cnula traqueal (em mm.). Recm-nascido prematuro 2,5 a 3,0 Recm-nascido termo 3,0 a 3,5 Lactentes 3,5 a 4,0 Dois anos ou mais (idade em anos/4) + 4 Para que a ventilao seja eficaz algumas observaes dever ser seguidas - Durante a ressuscitao pulmonar deve-se, sempre que possvel, utilizar oxignio a 100%; a ventilao deve ser iniciada com duas respiraes profundas (1 a 1,5s/respirao) para expandir reas pulmonares colapsadas; para vencer a alta resistncia, devido ao calibre reduzido das vias areas da criana, a ventilao deve ser suave evitando-se fluxos altos de oxignio e ventilaes muito rpidas; o cuidado descrito no item acima tambm minimiza a distenso gstrica que ocorre durante a respirao artificial; a passagem de sonda naso-gstrica deve ser realizada to logo seja possvel. A distenso gstrica prejudicial por aumentar o risco de aspirao pulmonar de contedo gstrico e desencadear reflexo vagal e conseqente bradicardia; a ventilao deve proporcionar expansibilidade torcica, que avaliada atravs da visibilizao do trax da criana e atravs da ausculta de murmrio vesicular nos pices pulmonares. Se no ocorrer ventilao adequada durante a respirao artificial, suspeitar de obstruo de vias areas, que pode ocorrer por posio errada da cabea da criana ou devida a corpo estranho (as manobras de retirada de corpo estranho (vide captulo de obstruo de vias areas superiores). Problemas associados, como pneumotrax, pobre complacncia pulmonar e distenso abdominal grave tambm podem dificultar a ventilao pulmonar; a freqncia respiratria durante a ventilao artificial deve se aproximar da esperada para cada idade (quadro X).
Quadro X - Freqncias respiratria (FR) e cardaca (FC) durante a RCR em pediatria.

Idade FR FC Recm-nascido 25 120 1 ms a 1 ano 20 100 1 ano a 8 anos 16 80 8 anos ou mais 12 60 Circulao artificial - Verificao do pulso: batimento cardaco ausente ou inefetivo resulta em ausncia de pulsos em grandes artrias. Nas crianas <1 ano a cartida tambm pode ser utilizada. A atividade precordial no se correlaciona obrigatoriamente com a gerao de pulso, no devendo, portanto, ser tcnica de escolha para esta

finalidade. A circulao artificial realizada atravs da compresso torcica externa, que deve ser iniciada assim que for constatada a ausncia de pulso. Alm da ausncia de pulso em grandes artrias, a bradicardia (FC Tcnica de compresso torcica externa - A tcnica de compresso torcica aceita como manobra eficaz para manter fluxo sangneo mnimo aos rgos vitais, o que pode ocorrer atravs de dois mecanismos comprovados: "bomba cardaca", onde a circulao do sangue se d por compresso direta do corao e "bomba torcica" onde a circulao resulta da variao da presso intratorcica que ocorre durante a compressodescompresso. aceito o mecanismo de "bomba cardaca" em crianas.

Fig. 19 - Compresso torcica externa no recm-nascido.

Fig. 20 - Compresso torcica externa em crianas de um ms a um ano.

Fig. 21 - Compresso torcica externa em crianas de 1 a 8 anos.

A tcnica de compresso torcica externa varia com a idade da criana. Em recmnascidos, a compresso torcica externa realizada atravs da compresso do esterno imediatamente abaixo da interseo da linha intermamilar e esternal (fig. 19). Em recm-nascidos grandes, indicada a tcnica usada em crianas maiores, ou seja: de 1 ms a 1 ano - a compresso deve ser realizada sobre o esterno a um dedo abaixo da interseo da linha intermamilar com a linha esternal (fig. 20); a compresso ao nvel do apndice xifide deletria. O reanimador executa a compresso com 2 ou 3 dedos de uma das mos; a outra mo pode servir como suporte abaixo das costas da criana. Tambm pode ser empregada a tcnica do recm-nascido, desde que o reanimador, ao envolver o trax da criana, no impea a sua expanso adequada; crianas de 1 a 8 anos - o local de compresso no esterno a um dedo acima do ngulo de Charpy (fig. 21) e realizada com a regio tenar de uma das mos do reanimador, sem colocar os dedos sobre as costelas. Esta tcnica exige que a criana esteja sobre uma superfcie dura. O reanimador deve estar situado bem acima da criana e manter os seus braos esticados durante a compresso; maiores de 8 anos - a mesma tcnica descrita para adultos, onde o reanimador posiciona uma mo sobre a outra para fazer a compresso. Algumas normas devem ser seguidas para que a compresso torcica externa produza circulao sangnea adequada - a freqncia da compresso torcica varia com a idade da criana (quadro X); o tempo de compresso deve ser igual ao tempo de relaxamento, isto , tempo sem compresso; a compresso torcica deve ser coordenada com a respirao, isto , a cada 5 compresses torcicas se faz uma pausa de 1 a 1,5s onde realizada a ventilao pulmonar. A ventilao e a compresso torcica devem ser seriadas e rtmicas durante toda a ressuscitao; o dimetro ntero-posterior do trax deve diminuir de um tero a metade durante a compresso; ao final de cada compresso a presso liberada sem entretanto o reanimador retirar a mo ou dedos da superfcie do trax da criana, fazendo o movimento de compresso e relaxamento suavemente, sem "socos", sobre o esterno; a criana deve estar colocada sobre uma superfcie dura; na ausncia desta, a mo do reanimador colocada sobre as costas da criana pequena pode substitu-la; durante a compresso torcica, no se deve alterar a posio do pescoo e da cabea da criana, o que pode prejudicar a permeabilidade da via area. Observao: No se utiliza o golpe precordial, em nenhuma situao, no atendimento PCR em criana. A eficcia das manobras de RCR, respirao e circulao artificiais, deve ser avaliada, utilizando a monitorizao do pulso nas grandes artrias, a observao do tamanho e reatividade luz das pupilas e a anlise do traado registrado atravs do ECG. Farmacoterapia - Faz parte do SAV durante a RCR, a administrao de fluidos e medicamentos. A monitorizao da atividade eltrica cardaca obrigatria atravs do ECG, pois indica o medicamento mais adequado e seu efeito. Vias de acesso para a infuso de medicamentos - Para que seja possvel a administrao de medicamentos necessrio a instalao de um acesso vascular, tarefa esta difcil de ser executada nas crianas que esto em PCR. O melhor acesso vascular aquele que no atrapalha as manobras de ressuscitao e oferece o maior calibre. Sero comentados, por ordem de prioridade, as diferentes vias utilizadas em crianas. Veia perifrica - Acesso venoso perifrico uma via til e facilmente obtida na ressuscitao peditrica. Os locais de puno so os habitualmente empregados: couro cabeludo, braos, mos, pernas e ps. Para que o medicamento administrado, atravs da veia

perifrica, alcance rapidamente a circulao central, deve-se administrar um push de SF logo a seguir; acesso intra-sseo - trata-se de acesso vascular para crianas com Medicamentos - Adrenalina - o medicamento de escolha na assistolia, ritmo encontrado em 90% das PCR em crianas. As doses preconizadas so: 1 dose 0,01mg/kg (0,1mL/kg de adrenalina 1:10.000. Esta soluo obtida atravs da diluio de 1mL de adrenalina pura (1:1.000) em 10mL de gua destilada ou SF. Esta dose para administrao intra-ssea ou endovenosa. Na via endotraqueal, utiliza-se a adrenalina pura na dose de 0,1mg/kg, ou seja, 0,1mL/kg. Doses subseqentes: 0,1 a 0,2mg/kg (0,1 a 0,2mL/kg da adrenalina pura (1:1.000). O intervalo entre as doses deve ser 3 a 5min. Atropina - a dose recomendada 0,02mg/kg/dose, sendo a dose mnima 0,1mg e mxima 0,5mg na criana e 1,0mg no adolescente. A mesma dose pode ser repetida aps 5min. Bicarbonato de sdio - preconiza-se a dose de 1mg/kg/dose: 1mL/kg do BS 8,4% ou 3mL/kg da soluo a 3%. Para os recm-nascidos, recomendase 0,5mg/kg/dose. Doses subseqentes devem ser repetidas a cada 10min ou de acordo com os ndices sangneos se a gasometria for vivel. Clcio - embora muito utilizado anteriormente, atualmente no tem indicao na PCR. Tem papel no tratamento da hipocalcemia, hipercalemia e hipermagnesemia. Nestas situaes recomenda-se 5 a 7mg/kg de clcio elementar o que equivale a 0,5 a 0,75mL/kg de gluconato da clcio a 10%. Glicose - a criana pode apresentar hipoglicemia durante situaes de estresse intenso pois na infncia as necessidades de glicose so altas e os estoques so reduzidos. Na presena de hipoglicemia, deve-se administrar 0,5 a 1,0mg/kg de glicose, o que corresponde a 2 a 4mL/kg de glicose a 25%. No aconselhvel administrar-se glicose indiscriminadamente pois hiperglicemia transitria pode resultar em aumento da osmolaridade e dano neurolgico. Lidocana - administrada a dose de 1mg/kg que pode ser seguida, se necessrio, de infuso contnua de 20 a 50mcg/kg/min. Terapia eltrica - As ps de adultos (8 a 9cm de dimetro) so adequadas para crianas acima de 10kg, abaixo deste peso devem ser usadas ps menores. As ps devem ser colocadas firmemente sobre o trax, uma do lado superior direito e outra esquerda do mamilo. A quantidade de energia a ser utilizada em crianas no est bem estabelecida, preconiza-se dose inicial de 2J/kg, se no houver reverso da FV usa-se 4J/kg e, se necessrio, esta dose repetida. Estas 3 desfibrilaes devem ser realizadas em rpida seqncia. Nos casos de insucesso corrigir possveis distrbios: hipoxemia, acidose, hipoglicemia e hipotermia. Aps administrar lidocana, repetir 4J/kg. Cardioverso - A dose inicial 0,5 J/kg, doses maiores podem ser utilizadas, se necessrio. Aqui tambm imprescindvel corrigir hipoxemia, acidose, hipoglicemia e hipotermia. Marcapasso - pequena a experincia com uso de marcapasso transdrmico ou externo por puno. No habitual ou necessrio o seu uso. Nos casos habituais de PCR em crianas, o seu uso nas bradiarritmias considerado classe - IIb.

Consenso Nacional de RessuScitao Cardiorespiratria

Situaes especiais de RCR
Obstruo das vias areas por corpo estranho - Pode ser completa ou incompleta. Nas incompletas a ventilao e as trocas gasosas podem ser suficientes ou insuficientes. Na presena de troca gasosa suficiente, a vtima tosse vigorosamente, o que deve ser encorajado. O socorrista no deve tentar a expulso do corpo estranho com manobras, como o golpeamento da regio posterior do trax. A troca gasosa insuficiente reconhecida por tosse fraca e ineficiente, com rudo inspiratrio agudo, crescente dificuldade respiratria e cianose. O seu manuseio idntico ao da obstruo completa. Na vtima de obstruo completa, ainda consciente, utiliza-se a manobra de Heimlich (fig. 22A). O socorrista posiciona-se atrs da vtima envolvendo-a com os braos, fechando uma das mos que colocada com o lado do polegar contra o abdmen da vtima na linha mdia entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. O punho fechado deve ser agarrado pela outra mo. Em seguida, aplica-se um golpe rpido para dentro e para cima. Esta manobra provoca uma tosse artificial tentando expelir o corpo estranho. Na vtima inconsciente, esta manobra deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal, ficando o socorrista ajoelhado sobre a vtima, cavalgando-a, colocando a base de uma das mos na regio do abdmen, j descrita (fig. 22B). A outra mo colocada sobre a 1, pressionando o abdmen para dentro e para cima com mltiplos impulsos.

Fig. 22 - Manobra de Heimlich. A) com a vtima consciente; B) com a vtima inconsciente

Em pacientes muito obesos ou em grvidas esta manobra realizada com as mos aplicadas na regio medioesternal. Em caso de insucesso, procede-se a puno da emergncia cricotireodiana com agulha de grosso calibre ou com outro instrumento perfurante. Em crianas que estiverem com obstruo de via area por corpo estranho podemos utilizar a manobra do tapa nas costas, desde que a mesma possa ser colocada de cabea para baixo. Nesta situao, alm da diferena de presso e da trepidao causada pelo prprio tapa, contaremos tambm com o auxlio da fora da gravidade. Gravidez - A PCR na gravidez uma situao nica devido s importantes alteraes na fisiologia cardiovascular e respiratria na me. Numa gravidez normal, h um aumento de at 50% no DC e no volume sangneo materno. A FC, volume minuto respiratrio e o consumo de oxignio se elevam proporcionalmente. A capacidade residual funcional pulmonar, a resistncia vascular sistmica e pulmonar, a presso onctica do plasma e o ndice presso onctica do plasma/capilar pulmonar apresentam todos uma reduo. Tambm quando a me est deitada, o tero pode comprimir os vasos ilacos, a veia cava inferior e a aorta abdominal, o que resulta em hipotenso arterial, promovendo reduo do DC em at 25%. Numa mulher grvida, os procedimentos, medidas de reanimao, incluindo os medicamentos, so os habitualmente utilizados. Entretanto, pela presena de um tero gravdico, algumas medidas so necessrias para reduzir os efeitos deste, no retorno venoso e no DC. Assim, aconselha-se colocar um travesseiro ou um coxim sob o flanco direito e quadril direito a fim de deslocar o tero para o lado esquerdo do abdmen. Outro aspecto importante o momento de se indicar a cesrea perimorte, que deve ser indicada o mais rpido possvel, geralmente com no mais que 5min aps iniciada a PCR. Todavia, esta deciso depende das circunstncias que precipitaram a parada, a idade gestacional e conseqente potencial de sobrevivncia do feto, e a existncia de pessoal treinado. O esquema abaixo serve de orientao, levando-se em conta o tempo gestacional. Trauma - O tratamento de pacientes que desenvolvem parada cardaca aps trauma diferente do tratamento dado a um paciente cujo evento primrio foi uma parada cardaca ou respiratria sem trauma. A PCR associada ao trauma pode ter uma srie de causas, com prognsticos e formas de abordagem tambm variados. Estas causas incluem: 1) leso neurolgica central grave com um colapso cardiovascular; 2) hipxia secundria a uma parada respiratria, resultado de uma leso neurolgica, de uma obstruo de vias areas, de um grande pneumotrax aberto ou uma lacerao grave traqueobrnquica; 3) leso grave e direta em rgos vitais como corao e aorta; 4) doenas clnicas pr-existentes que podem levar a FV sbita; 5) diminuio severa do DC por pneumotrax hipertensivo ou por tamponamento cardaco; 6) perda intensa de sangue levando a dficit de oxigenao dos tecidos; 7) traumatismos (por exemplo fratura de fmur) em ambiente frio, complicada por hipotermia grave. Quando se atende paciente traumatizado com PCR, muitas vezes no se consegue determinar o mecanismo que originou essa emergncia, portanto, alguns critrios devem ser sempre seguidos: 1) tentar sempre reanimar um paciente, que tenha sofrido trauma, com arritmia cardaca primria; 2) direcionar o tratamento para as leses potencialmente

reversveis e associadas a condies que afetam a ventilao, oxigenao, ou DC; 3) transportar rapidamente o paciente para um centro de tratamento definitivo de trauma; 4) reaquecer o paciente que tenha sofrido PCR como conseqncia de hipotermia. Atendimento fora do ambiente hospitalar - No paciente traumatizado, a abordagem das vias areas e a ventilao com estabilizao da coluna cervical uma prioridade em relao compresso torcica. A estabilizao da coluna cervical pode ser conseguida com suportes cervicais laterais, faixas colocadas, na fronte e no mento, presas prancha curta e/ou longa. Tal conduta ir reduzir a incidncia de leses de medula, principalmente nos pacientes que apresentam alteraes ocultas da coluna cervical. Uma vez o paciente imobilizado, pode-se iniciar as manobras para ventilao sem abordagem definitiva das vias areas. Essas manobras incluem a elevao do mento e a trao da mandbula, seguidas da colocao das cnulas de Guedel ou nasofarngea acompanhadas de ventilao com mscara e Ambu. As compresses torcicas devem ser iniciadas aps o controle das vias areas e o posicionamento adequado da vtima (por exemplo, pacientes presos a ferragens ou pacientes que caram em um poo). O SAV no local do acidente s deve ser realizado por mdico ou profissionais no mdicos devidamente treinados e habilitados legalmente para o exerccio de tal atividade. Neste suporte recomenda-se a abordagem definitiva das vias areas, utilizando-se a colocao de cnula traqueal, que permitir a realizao da ventilao de maneira mais efetiva. A colocao da cnula poder ser conseguida com intubao oral ou abordagem cirrgica das vias areas. A abordagem cirrgica das vias areas pode ser por puno da membrana cricotireodea ou cricotireoidostomia com inciso. Atendimento em ambiente hospitalar - O atendimento da PCR em ambiente hospitalar deve seguir os princpios de SAV. Dentro do hospital permite a realizao de drenagem torcica quando houver um pneumotrax hipertensivo ou hemotrax macio. O tamponamento cardaco tambm pode ser temporariamente resolvido com a puno e esvaziamento do saco pericrdico. A toracotomia de emergncia pode ser um recurso adjuvante no tratamento da PCR do traumatizado, podendo ser usada na ausncia de resposta hemodinmica imediata, com compresso torcica externa, na presena de afundamento de trax ou quando o paciente for portador de ferimento penetrante precordial. A toracotomia de emergncia oferece oportunidade de diagnosticar e aliviar tamponamento cardaco, tratar ferimentos cardacos, realizar compresso torcica interna e ocluir a aorta torcica, reduzindo eventual sangramento abdominal e aumentando a perfuso cerebral e coronariana. Triagem - Quando o mdico encontra-se diante de uma eventualidade onde existem mltiplas vtimas para serem atendidas, ele obrigado a realizar a triagem a fim de selecionar a ordem de atendimento. Quando o nmero de pacientes e a gravidade de suas leses no excedem a habilidade e a capacidade da equipe mdica, todos os

pacientes devem ser atendidos e, o mais grave, atendido em primeiro lugar. Quando o nmero de pacientes e a gravidade de suas leses excedem a habilidade e a capacidade da equipe mdica, o paciente que possui maior chance de sobrevida atendido em primeiro lugar. Eletrocusso, choque eltrico e acidente por raio - Os pacientes que apresentam PCR como conseqncia de choque eltrico devem ser abordados, levando-se em conta todas a particularidades do paciente traumatizado. Quando um indivduo sofre choque eltrico pode apresentar contratura muscular que o impede de retirar o ponto de contado de seu corpo com a fonte de energia eltrica. Neste caso, o indivduo que ir resgatar esta vtima deve tomar o cuidado de providenciar a interrupo de funcionamento dessa fonte de energia eltrica. Tal procedimento deve ser realizado por pessoal habilitado e treinado para tanto. Uma particularidade importante que a PCR ocorre imediatamente aps a descarga eltrica. Assim sendo, a triagem deve obedecer uma normatizao particular para essas vtimas. Na presena de mltiplas vtimas de choque eltrico, deve-se atender em primeiro lugar os pacientes mais graves que se encontram em PCR. Afogamento - No atendimento vtima de afogamento, o indivduo deve ser considerado como vtima de trauma. O atendimento inicial no local o mesmo, independentemente de ter acontecido em gua de mar, rio, lago ou piscina. Sempre se deve considerar a possibilidade de leso cervical nestes casos. O atendimento inicial na gua s deve ser feito por pessoas especializadas e treinadas para estes procedimentos, incluindo as tcnicas de mergulho. O afogado deve ser manipulado em bloco, conforme orientao do suporte bsico de vida. Deve-se iniciar a ventilao boca a boca, tomando-se os cuidados que se tem com os indivduos portadores de leso cervical. Quando houver a suspeita de corpo estranho nas vias areas superiores, ou esta suspeita for percebida durante a ventilao, pode ser tentada uma manobra para retirada de corpo estranho de via area, como por exemplo, a manobra de Heimlich (classe I). No se deve tentar retirar gua dos pulmes por nenhum meio que no seja atravs da aspirao, pois outros tipos de manobra podem ejetar material gstrico com conseqente aspirao. Enquanto na gua, no se procede compresso do trax. Aps sair da gua, as manobras so similares s do suporte bsico no trauma. Suporte avanado segue as normas gerais do trauma. Deve-se considerar que, no afogamento em gua gelada, as recomendaes para hipotermia devem ser seguidas. Hipotermia - Hipotermia definida como uma temperatura corprea central abaixo de 35oC. Clinicamente, pode ser classificada como leve (32o a 35oC), moderada (30o a 32oC), ou grave (Na hipotermia grave, as vtimas podem parecer clinicamente mortas devido a uma intensa depresso do funcionamento do sistema cardiovascular e do crebro, especialmente considerada em pacientes com intoxicao exgena. O atendimento no local da ocorrncia deve seguir s padronizaes do atendimento de suporte bsico, deixando o atendimento avanado para ser realizado no ambiente hospitalar, uma vez que o transporte deve ser o mais rpido possvel. Quando se dispuser da possibilidade de realizar o atendimento avanado no local, lembrar que no se deve repetir o uso de medicamentos e desfibrilao, conforme o algoritmo para

tratamento da hipotermia (vide algoritmo para atendimento de indivduo com hipotermia).

Abandono das manobras de ressuscitao

Situaes que se autorizam a interrupo das manobras de ressuscitao Partindo-se do princpio de que as manobras de RCR esto sendo realizadas, de maneira adequada, autoriza-se a interrupo dessas manobras na situao em que h ausncia de restabelecimento cardiocirculatrio, usualmente, aps 30min de RCR, exceto na hipotermia. Embora seja recomendao geral, devem ser considerados outros fatores e ou situaes para esta deciso, preditivos de sucesso na RCR, quanto interrupo das manobras de RCR, ou sejam: antecedentes e histria prvia, causa da parada, mecanismo da parada, local de ocorrncia; presena de testemunha; tempo dos sintomas; tempo de chegada do socorro especializado; tempo de ressuscitao prhospitalar Situaes em que no h indicao para incio de manobras de RCR a) Nas condies de doenas irreversveis, quando bem estabelecida a doena do indivduo e o mdico assistente encontra-se apto a afirmar ser uma doena terminal. Nestas condies aconselha-se que seja discutida com os familiares e, eventualmente, at com o paciente, a obteno e a ordem expressa de no ressuscitar. Obtida a ordem por expresso, o eventual socorrista, seja no ambiente hospitalar ou no, estar autorizado a no proceder a uma ressuscitao ou, at mesmo, interromp-la. b) Na condio em que existam evidentes sinais de deteriorizao dos rgos, caracterizando morte biolgica.