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SOBRE A HISTRIA SOCIAL DO CNCER

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

Presidente da Repblica Lus Incio Lula da Silva Ministro da Sade Jos Gomes Temporo

Diretor-geral Luiz Antonio Santini

2 Presidente Paulo Marchiori Buss

Diretora Nara Azevedo

SOBRE A HISTRIA SOCIAL DO CNCER

De doena desconhecida a problema de sade pblica: o INCA e o controle do cncer no Brasil


LUIZ ANTONIO TEIXEIRA CRISTINA OLIVEIRA FONSECA

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

Copyright 2007, Ministrio da Sade ISBN: 978-85-334-1446-4 permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Coordenao geral do projeto na Casa de Oswaldo Cruz/FIOCRUZ Luiz Antonio Teixeira Coordenao geral do projeto na Diviso de Comunicao Social/ INCA Claudia Lima Cristina Ruas Rodrigo Feij Elaborao de texto Luiz Antonio Teixeira Cristina Fonseca Lina Faria Pesquisa de fontes textuais e textos preliminares Rmulo de Paula Andrade Pesquisa iconogrfica Manuela Castilho Coimbra Costa Apoio pesquisa iconogrfica Marcos Vieira Viviane Queiroga Auxiliar de pesquisa Claudio Arcoverde Reviso de texto Jacqueline Gutierrez Reprodues fotogrficas Roberto de Jesus Vinicius Pequeno Agradecimentos Adilia Maria Teixeira da Silva Alexandre Octavio Ribeiro de Carvalho Carla Gruzman Evandro Coutinho Gisele Sanglard Marina Kroeff Marlia March Renato Silva Projeto Grfico Idia D Designers Associados www.ideiad.com.br Parceria Coordenao Geral de Documentao e Informao CGDI/MS Secretaria Executiva Impresso Grfica Esdeva

Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Avenida Brasil, 4365 Manguinhos 21040-360 Rio de Janeiro RJ www.fiocruz.br Casa de Oswaldo Cruz COC/FIOCRUZ Avenida Brasil, 4365 Manguinhos 21.045-900 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0xx21) 2260-7946 Fax: (0xx21) 2598-4437 E-mail: sitecoc@coc.fiocruz.br Instituto Nacional de Cncer (INCA) Praa Cruz Vermelha, 23 Centro 20231-130 Rio de Janeiro RJ www.inca.gov.br Diviso de Comunicao Social (DCS/INCA) Praa Cruz Vermelha, 23/4 andar Centro 20230-130 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0xx21) 2506-6108 Fax.: (0xx21) 2506-6880 E-mail: comunicacao@inca.gov.br

T266d

Teixeira, Luiz Antonio (Coord.) De Doena desconhecida a problema de sade pblica: o INCA e o controle do Cncer no Brasil / Luiz Antonio Teixeira; Cristina M. O. Fonseca.- Rio de Janeiro : Ministrio da Sade, 2007. 172 p. : il. ; 26 cm. 1. Sade pblica-histria-Brasil. 2. Poltica de sade-histria-Brasil. 3. Neoplasias. 4. INCA. I. Ttulo

CDD614.0981

SOBRE A HISTRIA SOCIAL DO CNCER

Sumrio
Apresentao Introduo CAPTULO 1 Sobre a histria social do cncer CAPTULO 2 O desenvolvimento da cancerologia no Brasil CAPTULO 3 Construindo uma poltica de controle do cncer para o pas CAPTULO 4 Mario Kroeff e a criao de um espao para o tratamento do cncer no Distrito Federal CAPTULO 5 O Servio Nacional de Cncer e a institucionalizao da poltica de controle do cncer no Brasil (1940-1960) CAPTULO 6 Sade: bem pblico ou privado? O INCA e a poltica de controle do cncer no perodo autoritrio (1964 1979) CAPTULO 7 Parcerias pblicas em benefcio pblico: co-gesto e inovao institucional no INCA CAPTULO 8 O INCA, o SUS e os desafios da sade pblica brasileira Linha do Tempo Referncias Bibliogrficas 7 9

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Apresentao

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A trajetria institucional do INCA segue o mesmo percurso da histria natural da doena no Brasil. Refletir sobre o processo que fez o cncer passar de doena pouco conhecida a objeto de uma poltica de sade pblica pensar sobre os caminhos que levaram construo do prprio INCA. A instituio completa hoje 70 anos e se orgulha de ter alcanado a maturidade para enfrentar os enormes desafios do presente e do futuro. O trabalho apresentado aqui um olhar sobre a histria construda na assistncia, preveno, deteco precoce, vigilncia epidemiolgica, educao e pesquisa sobre o cncer. Os autores nos convidam a acompanhar a trajetria no apenas do desenvolvimento tcnico-cientfico que permitiu tratar a doena, mas da viso do poder pblico e da sociedade sobre o problema. De todas as iniciativas propostas para esta comemorao, a publicao deste livro o marco mais importante. Ele fruto da parceria entre o INCA e a Casa de Oswaldo Cruz, unidade tcnico-cientfica da Fundao Oswaldo Cruz, que, desde 1985, se dedica ao estudo da histria das cincias e da sade no Brasil, atuando decididamente no campo da preservao do patrimnio cientfico e cultural da sade. Tratando de um tema ainda pouco explorado pelos analistas dos processos e dos agentes da institucionalizao das polticas pblicas, este livro se soma aos esforos empreendidos por historiadores e cientistas sociais que, nas ltimas duas dcadas, vm renovando a histria das cincias e da sade em nosso Pas. Nesse sentido, amplia o horizonte dessas reflexes, que apresentam interesse para o mundo acadmico, mas tambm para a atuao conseqente de polticas pblicas que promovam a sade como um valor e um direito de cidadania. Luiz Antonio Santini Diretor-geral do Instituto Nacional de Cncer INCA Nara Azevedo Diretora da Casa de Oswaldo Cruz

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Introduo

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Ao longo da histria brasileira, o cncer foi visto de diversas formas. De tumor maligno e incurvel neoplasia, de tragdia individual problema de sade pblica, sua histria foi marcada pelo incessante esforo da medicina em control-lo pela via da preveno, aliada ao uso das mais modernas tecnologias mdicas de tratamento. No entanto, as dificuldades tcnicas para a cura de muitas de suas formas, o alto custo das tecnologias empregadas com esse objetivo e seu carter individual mostram-se como limitadores da ao teraputica, fazendo com que a doena se vincule cada vez mais ao campo da preveno e da sade pblica. Ao construir a histria dessa doena em nossa formao social, optamos por trazer luz uma multiplicidade de atores e instituies que ajudaram a construir primeiramente o cncer como problema mdico e em seguida como objeto da sade pblica. Nesse conjunto, despontou como objeto privilegiado de anlise o Instituto Nacional de Cncer. Acompanhamos sua trajetria, desde a sua criao, como Centro de Cancerologia do Distrito Federal, em 1937, at o incio do nosso sculo, momento em que a instituio passa a se responsabilizar pela formulao, acompanhamento e implantao da poltica de ateno oncolgica no Pas. Embora saibamos que o recorte utilizado no d o devido destaque a alguns aspectos da histria da doena, como as angstias e sofrimento dos doentes e os detalhes dos avanos tcnico-cientficos utilizados em seu controle, os limites da obra nos impuseram essa escolha. Nosso longo caminho se inicia com os primeiros trabalhos sobre o cncer apresentados em nossas academias mdicas e tem como ponto de chegada a configurao das polticas de controle da doena, no incio do sculo XXI, e a atuao do INCA nesse contexto. Para guiar o leitor nesse passeio, dividimos o texto em sees, em alguma medida, formatadas pelos marcos das transformaes da nossa histria scio-poltica, acrescidas das grandes transformaes na histria do combate a doena no Pas. Iniciamos nossa empreitada construindo um quadro geral sobre a doena, que mostra como ela foi construda como um problema social. Ou seja, como se deu a passagem de uma viso do indivduo doente para uma outra, que via a doena como um problema coletivo, a ser tratado pela sade pblica. Ao tratar desse aspecto, tambm nos remetemos aos avanos cientficos em relao doena, procurando ressaltar o paradoxo encerrado no fato de que, quanto mais ela foi sendo descortinada pelas cincias mdicas, mais aumentou o temor das populaes diante dela. No segundo captulo, nossa narrativa se volta para os primeiros estudos sobre o cncer no Pas, analisando como ele se transforma em problema mdico. Mostramos que, a partir do incio do sculo XX, os mdicos brasileiros comearam a se debruar sobre o cncer, mais como uma forma de seguir a tendncia de seu campo profissional cada vez mais s voltas com as observaes da ampliao da incidncia da doena na Europa e nos Estados Unidos do que como um modo de resolver um real problema de sade pblica. Na verdade, nossos mdicos tiveram que se desdobrar para mostrar a importncia do cncer, visto sua pequena expresso epidemiolgica naquele momento. De qualquer forma, foram felizes na aceitao social de seu discurso que previa a ampliao dos ndices da doena vis vis ao processo de modernizao do Pas. A ao desses pioneiros se caracteriza como o primeiro passo para o enquadramento do cncer como um problema de sade pblica. J em 1920, ele passou a ser objeto de uma inspetoria do Departamento Nacional de Sade Pblica. Sua incluso no organograma da sade pblica se relacionou ao surgimento de uma demanda social visando ao aumento do escopo das aes governamentais de sade, at ento voltadas para o controle das epidemias. Alm disso, ela tambm se relacionou ao processo de maior profissionalizao de nossos sanitaristas, que passaram a ter nas noes da moderna sade pblica, surgidas nos Estados Unidos, sua base de atuao.

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A trajetria das primeiras instituies voltadas para o controle do cncer tambm so alvo de nossa narrativa. Observamos o surgimento do Instituto do Radiun de Belo Horizonte e do Instituto do Cncer Dr. Arnaldo, em So Paulo. Tambm analisamos o malsucedido projeto de um hospital do cncer levado frente pelo industrial Guilherme Guinle em consrcio com uma associao de mdicos do Distrito Federal. O terceiro captulo se volta para o perodo que se estende entre o final da dcada de 1920 e a metade dos anos 1930, momento em que os mdicos se convenceram da necessidade de ampliao das aes de sade contra o cncer. O I Congresso Brasileiro de Cncer, ocorrido em 1935 no Distrito Federal, foi o auge desse processo, ao trazer a pblico as primeiras propostas para o enfrentamento da doena em nvel nacional. Ressaltamos nesse momento a atuao de Joo de Barros Barreto, ento dirigente da sade pblica, que trouxe luz um projeto para o combate ao cncer em nvel nacional. Como contraponto, analisamos a proposta apresentada por Mario Kroeff e mostramos como ele conseguiu pr em marcha as atividades que acabariam por consolidar a ao contra o cncer no pas. O captulo seguinte dedicado a Mario Kroeff e seus combates contra o cncer. Traamos uma breve biografia do personagem e analisamos a criao e a trajetria do centro de cancerologia, embrio do Instituto Nacional de Cncer. Tambm nos voltamos para sua atuao na criao da Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos. Nossa anlise procura mostrar a grande habilidade e perspiccia de Kroeff tanto na criao do Centro de Cancerologia como, de forma mais ampla, em todo o processo de desenvolvimento de uma poltica de controle do cncer no Pas, entre o final dos anos 1920 e a dcada de 1950. Usando de grande argcia, ele foi capaz de compreender as mudanas que vinham ocorrendo em relao preveno e ao tratamento do cncer e de reformular suas concepes para seguir essas diretrizes de forma mais eficaz. Se no incio de sua carreira, suas propostas para o controle do cncer no Pas apregoavam quase que exclusivamente a maior utilizao da eletrocirurgia, com o passar dos anos, elas passaram a ter como base a criao de uma rede de instituies que tratassem os doentes com o conjunto de tecnologias que a medicina oferecia, implementassem campanhas publicitrias em relao necessidade de diagnstico precoce e que tambm pudessem oferecer cuidados paliativos para os desprovidos de recursos. Com esse propsito, ele moveu uma luta particular para ampliar as iniciativas de controle da doena, tanto no mbito da instituio que dirigia como fora dela. No captulo cinco, nossa anlise se volta para as polticas pblicas relacionadas ao cncer, primeiro analisando a criao e o lento desenvolvimento do Servio Nacional de Cncer (SNC). Procuramos ressaltar que essa instituio, em seus primeiros anos de atividades, concentrou sua atuao no Centro de Cancerologia. A partir do final do governo Vargas, o SNC ampliaria bastante sua atuao, principalmente no incentivo s ligas e outras instituies locais. Nesse captulo tambm observamos as campanhas de preveno postas em marcha a partir de 1946 e analisamos o processo de ampliao e modernizao do ento Instituto Nacional de Cncer, enfatizando seu papel na formulao das polticas de cncer para o Pas. O sexto captulo se detm nas dcadas de 1960 e 1970, analisando o perodo de instabilidade poltica que marcou a transio para um gradativo regime poltico autoritrio no Brasil. Observamos o fortalecimento gradual de propostas voltadas para a privatizao dos servios de sade e as principais mudanas institucionais que ocorreram na esfera da sade. No mbito das aes de controle do cncer, destacamos a criao da Campanha Nacional de Combate ao Cncer, as atividades desenvolvidas nesse setor, bem como a elaborao do Plano Nacional de Combate ao Cncer. Acompanhando estas mudanas destacamos o impacto destas transformaes no Instituto Nacional de Cncer (INCA), configurando um perodo marcado por grande instabilidade institucional, a falta de verbas e a reduo de sua equipe profissional, entre outros fatores. O captulo seguinte procura estabelecer um paralelo entre o processo de redemocratizao que tem incio na dcada de 1980 e a reformulao institucional que ocorre no INCA, quando o Instituto comea a superar as dificul-

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dades e problemas por que passou nas dcadas anteriores. A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a promulgao da nova Constituio brasileira em 1988, representaram momentos decisivos da histria da sade no Pas e tiveram impacto tambm sobre o Instituto. Para o INCA, essa dcada representou um perodo de importantes mudanas que implicaram a expanso das atividades de controle e tratamento do cncer. Foram criadas novas instncias gerenciais com a implementao da co-gesto alm da criao de novos setores e servios, como o ProOnco e o CEMO. O oitavo captulo, observando o contexto de consolidao da democracia no Pas, e a aprovao do Sistema nico de Sade (SUS), procura analisar o papel do INCA diante dos desafios apresentados no processo de implementao e consolidao do SUS. Estabelecemos um dilogo entre as aes de controle e tratamento do cncer empreendidas pelo Instituto e as transformaes em curso na rea da sade, destacando seu papel na definio de estratgias e diretrizes polticas para o setor. Constatamos a crescente especializao mdica nesse campo, acompanhada de uma ampla e extensa diversificao institucional, de novos parmetros de relao com os meios de comunicao e novas estratgias de preveno e controle sobre a doena. Observamos que o INCA enfrentou os desafios apresentados pelo novo modelo de gesto institucionalizado pelo SUS e se consolidou como uma instituio pblica, prestadora de servios de qualidade. Neste sentido, o fio condutor da anlise fortalece a caracterizao do cncer como uma questo social, de sade pblica. Este livro contou com o valioso trabalho da pesquisadora Lina Faria que participou como co-autora dos textos referentes aos captulos seis, sete e oito. Para a elaborao desse trabalho, utilizamos uma enorme quantidade de fontes, sendo que os artigos e comunicaes s sociedades mdicas e congressos de medicina foram os mais empregados nos captulos que trataram dos primrdios da cancerologia no pas. A anlise das polticas pblicas em relao ao cncer e do desenvolvimento institucional do INCA teve como principal matria prima os documentos oficiais, em especial a legislao, os relatrios do Instituto e os artigos de seus dirigentes publicados na Revista Brasileira de Cancerologia. No podemos deixar de citar trs trabalhos que foram fundamentais escrita desse livro. O primeiro foi o livro Histria e Sade Pblica: a poltica de controle do cncer no Brasil, escrito sob a coordenao de Regina Bodstein a exatos dez anos e publicado pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz). Primeiro trabalho acadmico a sistematizar a histria das polticas em relao ao cncer no Pas, nos serviu como bssola, indicando os caminhos a serem percorridos. Alm disso, fizemos largo uso das entrevistas elaboradas por seus autores. Outro trabalho que merece meno especial a dissertao de mestrado de Alexandre Octavio de Carvalho, O Instituto Nacional de Cncer e sua memria: uma contribuio ao estudo da inveno da cancerologia no Brasil (2006). Da mesma forma que o livro precedente, sua dissertao foi uma fonte fecunda de informaes e de referncias a serem analisadas. Por fim, no podemos deixar de citar o grande conjunto de escritos de Mario Kroeff, em particular o livro Resenha da luta contra o cncer no Brasil (1947) no qual o autor enfeixa uma longa srie de documentos, artigos e manchetes de jornais sobre o desenvolvimento da cancerologia no Pas que constituram fontes de inestimvel valor. Embora nossa pesquisa tenha conseguido levantar um grande e rico conjunto de fontes, o perfil editorial adotado para o livro fez com que nossa narrativa se concentrasse nos aspectos mais gerais, tanto no que concerne s polticas de sade pblica, como em relao trajetria do INCA. Por isso, o leitor pode deixar de encontrar informaes especficas sobre polticas voltadas para o controle do cncer e sobre algumas atividades realizadas no Instituto em diversos momentos de sua histria. Nesse sentido, acreditamos que esse trabalho possa ser um ponto de partida para outras investigaes e estimule o interesse por novos temas relativos histria da instituio e de seu papel no controle do cncer no Pas.

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CAPTULO

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Sobre a histria social do cncer

O cncer encerra em sua histria um estranho paradoxo relacionado ao fato de que, medida que a medicina foi alargando os conhecimentos e desenvolvendo tecnologias cada vez mais poderosas contra seus nefastos efeitos, o pavor das populaes em relao a ele tambm se ampliou. Durante muito tempo quase nada se sabia sobre a doena, e era nula a capacidade dos mdicos em evitar o sofrimento e as mortes que causava. No entanto, o cncer era pouco percebido na sociedade, fazendo parte de um grande rol de mazelas que impingiam sofrimento e morte. s suas vtimas, s restavam a agonia e muitas vezes a execrao social causada pelo temor de sua contagiosidade. A partir de meados do sculo XX essa situao comeou a se transformar. Os promissores tratamentos surgidos, ainda no incio do sculo, comearam a se sofisticar, se mostrando mais eficazes, ao mesmo tempo em que a preveno pelo diagnstico precoce entrou na ordem do dia da medicina. No entanto, o maior conhecimento da doena e o surgimento de alguma esperana no tratamento dos acometidos tambm ampliavam a compreenso da extenso do mal, de suas diversas faces e da limitada capacidade da medicina em dom-lo, intensificando com isso o temor da sociedade, que passou a ver o cncer como o flagelo da modernidade. A doena conhecida desde longa data. Egpcios, persas e indianos, 30 sculos antes de Cristo, j se refe-

riam a tumores malignos, mas foram os estudos da escola hipocrtica grega, datados do sculo IV a. C., que a definiram melhor, caracterizando-a como um tumor duro que, muitas vezes, reaparecia depois de extirpado, ou que se alastrava para diversas partes do corpo levando morte. Ento denominado de carcicoma ou cirro, o cncer era visto pelos hipocrticos como um desequilbrio dos fluidos que compunham o organismo. No incio do perodo cristo, a medicina galnica reforou a idia do cncer como desequilbrio de fluidos. Essa noo manteve-se presente na medicina ocidental at o sculo XVII, sendo que, a partir do sculo XV, a descoberta do sistema linftico fez com que a doena fosse relacionada ao desequilbrio da linfa nos organismos. Pensar a doena como desequilbrio de fluidos representava pens-la como um problema orgnico mais geral, em que os tumores eram apenas as manifestaes visveis. Tal concepo desaconselhava intervenes cirrgicas ou medicamentosas, postulando que as teraputicas voltadas para a obteno do equilbrio corpreo como as sangrias eram mais adequadas ao restabelecimento completo do doente. Somente no sculo XVIII, o cncer passou a ser visto como uma doena de carter local. Para essa mudana mostrou-se fundamental o desenvolvimento da anatomia patolgica e dos conhecimentos sobre as clulas. Nesse terreno, o anatomista italiano Giovanni Battista

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Morgagni (1662-1771) e o mdico francs Marie Franois Xavier Bichat (1771-1802) foram de grande importncia. O primeiro enfatizou a localizao corprea das doenas, que passavam a se caracterizar como uma entidade especfica, localizada em determinado rgo do corpo. J Bichat elaborou um tratado revolucionrio, mostrando que os rgos so formados por diferentes tecidos, cujas leses apontavam a localizao das vrias patologias. Seus estudos favoreceram a compreenso das formas distintas de cncer, a partir de seus efeitos diferenciados em diversas localizaes tissulares. Ainda neste perodo, outro mdico francs, Ren Thophile Lannec (1781-1826), aumentou a preciso do diagnstico ao distinguir os quistos dos rins e dos ovrios e os fibromas uterinos dos casos de cncer. Por fim, Joseph Claude

Anthelme Recamier (1774-1852), observando um tumor secundrio no crebro de uma paciente inicialmente atingida por um cncer no seio, deu incio a utilizao do conceito de metastase para o cncer. Seus estudos apontavam para o fato de a invaso de clulas cancerosas na corrente sangunea ou linftica provocar o surgimento de novos tumores em outros rgos dos doentes. Essas pesquisas, assim como diversas outras realizadas no perodo, possibilitaram a compreenso do cncer como uma patologia local, relacionada s mais diminutas estruturas orgnicas. No sculo XIX, o desenvolvimento da teoria celular, a partir dos trabalhos de Virchow (1821-1902), finalmente possibilitou a vinculao da doena s clulas e seu processo de diviso. O prprio Virchow props essa

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Remoo de um tumor. Ilustraes de 1741

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idia, no entanto, ele acreditava que o cncer era causado por uma irritao crnica e se propagava como um lquido no organismo. Em meados do sculo XIX, o anatomista Wilhelm Waldeyer (1836-1921) mostrou que as clulas cancerosas se desenvolvem a partir de clulas normais, e que o processo de metastase, como postulara Recamier, era resultado do transporte das clulas cancerosas pela corrente sangunea ou linftica. Apesar do grande avano do conhecimento sobre a doena, as possibilidades de tratamento eficazes permaneciam inexistentes, restando aos acometidos a internao em asilos para desenganados, nos quais em meio ao sofrimento, esperavam o momento da morte. Nesse campo, a assistncia aos desamparados foi a ao contra a doena de maior alcance. Na Europa, ainda no sculo XVIII comearam a surgir hospitais com esse objetivo. J em 1742, a cidade de Reims, na Frana, criou um asilo para cancerosos. Em 1799, seria fundado, na Inglaterra, o Cancer Charity of the Middlesex Hospital, com as mesmas caractersticas. Em meados do sculo XIX, vrias instituies voltadas proteo aos doentes de cncer comearam a proliferar em diversos pases europeus. Na Frana, a Associao de Senhoras do Calvrio, ou Obra do Calvrio, criada em 1842 na regio de Lyon, por Jeanne Garnier-Chabot, implantou um asilo para mulheres cancerosas, mantido e administrado por vivas voltadas para a caridade. Depois da morte de sua fundadora, em 1853, a associao criou diversas casas de abrigo na Frana, nas quais as vivas da ordem trabalhavam cuidando de mulheres atingidas pela doena. Em meados do sculo XIX, os avanos da cirurgia pareciam dar uma nova esperana em relao ao cncer. As primeiras cirurgias de cnceres do reto e histerctomias datam da dcada de 1840, quando a utilizao do ter e do clorofrmio como anestsicos possibilitou a execuo de cirurgias mais invasivas. No entanto, o grande nmero de insucessos dessas operaes e o dissenso sobre sua eficcia fizeram com que, naquele momento, elas fossem postas de lado. Somente com o desenvolvimento das tcnicas de assepsia e anti-sepsia criadas por Joseph Lister (1827-1912) na dcada de 1860 e da progressiva

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Mastectomia. Ilustraes do Armentarium Chirurgicum, 1741

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Retirada de um tumor no seio. Trait Complet de lAnatomie de lhomme, 1866-67

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aceitao da transmisso microbiana das doenas a partir dos trabalhos de Pasteur (1822-1895), duas dcadas mais tarde, as cirurgias passaram a ser mais viveis. Os cuidados com a assepsia caracterizaram-se como uma verdadeira revoluo no campo cirrgico, possibilitando a segurana necessria para o desenvolvimento de diversas incises at ento marcadas pelo fracasso em virtude de infeces secundrias. Nesse contexto, diferentes iniciativas cirrgicas comearam a ser bem-sucedidas. Em 1881, o cirurgio alemo Theodor Billroth (1829-1894) obteve o primeiro sucesso na remoo de um cncer de estmago; em 1890, Willian Stewart Halsted realizou uma bem-sucedida mastectomia ampliada no Hospital Johns Hopkins, em Nova York; e, em 1900, em Viena, o austraco Ernest Wertheim (1864-1920) publicou um trabalho sobre uma tcnica de histerctomia do cncer de tero com a qual havia reduzido ndice de bitos resultantes dessa cirurgia, no Elizabeth Hospital, de 72% para a impressionante cifra de 10%. medida que as tcnicas cirrgicas de assepsia foram se desenvolvendo, aumentava o nmero de mdicos que voltavam seu interesse para as cirurgias de diversos tipos de cncer, fazendo com que cada vez mais a doena se vinculasse a cirurgia. Apesar da ampliao das possibilidades de interveno contra o cncer, abertas pelo desenvolvimento das tcnicas cirrgicas, as grandes transformaes no tratamento viriam da aproximao da medicina de outros campos de investigao, como a fsica e a qumica. Os primeiros passos nesse sentido surgiram com a descoberta dos raios X, em 1895. A partir de 1896, os mdicos se apropriaram da descoberta, se interessando por suas extraordinrias potencialidades diagnsticas. Logo tambm passaram a test-la freneticamente na busca da cura de diversas doenas. No caso do cncer, a utilizao da radioterapia parecia ser promissora. J em 1902, surgiram os primeiros trabalhos na Associao Americana de Cirurgia, afirmando a importncia dos raios X no tratamento das displasias. A partir de ento, a tcnica comeou a ser utilizada por alguns mdicos no tratamento de cnceres cutneos e, em seguida, em tumores internos,

com a utilizao de tubos que eram introduzidos nos pacientes para que o efeito dos raios atingissem seus rgos afetados. Apesar das primeiras tentativas de uso mdico dos raios X, no havia uma compreenso biolgica sobre sua forma de ao nos organismos. Foi em 1905 que o radiologista francs Jean Bergoni e o histologista Louis Tribondeau esclareceram seu princpio de ao curativa, mostrando que as clulas cancerosas so mais sensveis a ele que as clulas ss. Seu trabalho deu fundamentao biolgica utilizao da radioterapia e abriu caminho para a sua utilizao cientfica contra os mais diversos tumores. Apesar dos avanos, a nova tecnologia mostrava-se perigosa, pois causava queimaduras e, se utilizada em altas doses, chegava a ser cancergena. Alm disso, a impossibilidade de mensurao e padronizao de sua dosagem impediam sua utilizao de forma segura. Por muito tempo, a maioria dos mdicos tanto da Frana, como de outros pases tiveram uma posio conservadora sobre os raios X, continuando a ter na cirurgia a principal indicao para o cncer. Somente a partir da dcada de 1910, esta situao comeou a mudar com o desenvolvimento dos tubo de raios catdicos (1913) e de potentes geradores (1921) que permitiam um maior controle da intensidade dos raios, possibilitando sua utilizao de forma mais segura. Pouco tempo depois do desenvolvimento da radioterapia, a descoberta do rdio pelo casal Pierre e Marie Curie, em 1898, traria novos avanos ao tratamento do cncer. Tal qual os raios X, o rdio produzia um efeito cauterizante sobre a pele, por isso, Marie Curie e Antoine Becquerel, seu orientador, foram os primeiros a sugerir seu uso mdico. A partir de 1904, os mdicos comearam a experiment-lo contra as mais variadas doenas, e principalmente o cncer. No entanto, de forma diferente ao que ocorrera com os raios X, a terapia pelo rdio foi desenvolvida numa aproximao maior entre fsicos, qumicos e o campo mdico, o que causou a diminuio dos acidentes provenientes de sua utilizao teraputica. Alm disso, como a radiao gerada pelo rdio diretamente proporcional quantidade do elemento empregado, seu controle era facilitado. Novas descobertas sobre

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Karl Gussenbauer, iniciando uma interveno num caso de tumor cerebral, em 1897

a radiao fizeram com que sua aplicao passasse ser feita com o emprego de agulhas recobertas de platina, contendo pequenas quantidade de rdio. Esse isolamento diminua os efeitos indesejados do produto, que penetrava no organismo dos doentes e aproximava-se ou atingia o tumor provocando a sua destruio. O emprego do rdio se voltou inicialmente para casos de cnceres cutneos e outras dermatoses, se ampliando gradualmente para outros tipos de tumores. No final da segunda dcada do sculo XX, a utilizao do rdio no tratamento do cncer do colo do tero passou a ser cada vez mais freqente na Europa. Trabalhos posteriores possibilitaram uma maior preciso na dosagem radioativa do produto, permitindo seu uso de forma mais segura. A difuso da radioterapia acabou por originar um novo grupo de profissionais voltados para o cncer: os radiologistas, encarregados da pesquisa e aplicao de terapias radiativas nos pacientes. Esse novo campo mdico, na maioria das vezes, atuava em consrcio com a cirurgia. Em muitos casos, pacientes que tinham seus tumores extrados cirurgicamente eram enviados para tratamento radioterpico com a finalidade de evitar o reaparecimento da doena; em outros, os pacientes eram

Os raios X

Wilhelm Roentgen, fsico responsvel pelo desenvolvimento dos raios X

Em 1895, o fsico alemo Wilhelm Konrad Roentgen (18451923), estudando fenmenos de luminescncia, observou que a passagem de corrente eltrica em tubos de vcuo produzia uma radiao capaz de velar uma chapa fotogrfica. Essas radiaes tambm tinham o poder de transpassar corpos opacos, produzindo marcas diferenciadas, nas chapas veladas, de acordo com o material atravessado. Aps

vrias experincias com objetos, Roentgen resolveu pr a prpria mo entre o dispositivo e o papel fotogrfico. A imagem produzida na chapa fotogrfica revelou a estrutura ssea detalhada de sua mo. Foi a primeira imagem do corpo feita com o uso dos raios X, nome dado pelo cientista sua descoberta. Por seus estudos no campo dos raios X, Roentgen seria agraciado com o Prmio Nobel de Fsica, em 1901. Antes disso, sua descoberta passou a

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submetidos inicialmente ao tratamento radiolgico e depois tinham seus tumores retirados por meio de cirurgia. Esse conjunto de inovaes no tratamento do cncer ampliou sobremaneira o interesse pela doena, que passou a ser objeto de diversos estudos, muitos deles voltados para a anlise de sua incidncia. Esses estudos pareciam mostrar que o cncer se alastrava na Europa e nos Estados Unidos. O maior conhecimento de suas diversas formas diminua a subnotificao, dando a impresso de permanente ampliao dos ndices. Alm disso, os primeiros sucessos da bacteriologia no controle das doenas epidmicas, ao mesmo tempo em que geravam otimismo frente possibilidade de controle do cncer, permitia uma observao mais acurada de um mal menos freqente que as epidemias que at ento atacavam as grandes cidades. O cncer transformava-se em um mal cada vez mais observado e temido O interesse pelo cncer foi rapidamente globalizado pelos congressos internacionais de medicina, onde avultavam trabalhos sobre a doena. Logo o cncer passaria a ser tema de encontros especficos, nos quais se discutiam suas causas e possvel contagiosidade e, principalmente, a ampliao de sua incidncia nas diversas par-

tes do o mundo. Em 1906, se daria a Primeira Conferncia Internacional contra o Cncer, em Paris. Quatro anos mais tarde, uma segunda conferncia ocorreu na Blgica, realizando-se, em 1923, o primeiro Congresso Internacional do Cncer em Estrasburgo. As resolues desses certames normalmente apontavam para a necessidade de ampliao das pesquisas e para a criao de instituies especficas para o tratamento dos acometidos, incentivando o surgimento de novas iniciativas em relao doena. As primeiras instituies de incentivo pesquisa datam do alvorecer do sculo XX. Ainda em 1900 foi organizado o German Central Committe for Cancer Research na Alemanha. Dois anos mais tarde, surgiu na Inglaterra o Imperial Cancer Research Fund. Em 1906, como conseqncia da Primeira Conferncia Internacional contra o Cncer, foi criada a Association Franaise pour letude du Cancer, no ano seguinte a American Association for Cancer Research. Nessa mesma poca comearam a surgir, nos Estados Unidos e na Sucia, os primeiros centros de radioterapia que conjugavam pesquisas experimentais e tratamento mdico. O mais clebre entre eles foi fundado em Paris, pela prpria Marie

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ser estudada pelos mdicos atentos s grandes possibilidades de sua utilizao no campo do diagnstico de doenas pela viso das estruturas internas do organismo. Cinco meses depois do relato da descoberta, surgia o primeiro trabalho sobre o uso diagnstico da radiologia, no entanto, at o incio da dcada de 1910, quando inovaes tecnolgicas permitiram o aperfeioamento da tcnica, sua utilizao foi

bastante precria em virtude do longo tempo de exposio necessrio para a elaborao de uma chapa (mais de 30 minutos) e do alto grau de radiao que gerava. Um outro aspecto da descoberta que logo interessou aos mdicos foi o fato de os raios-X causarem vermelhido e queimaduras na pele e, no caso de exposies mais intensas, a destruio dos tecidos e leses cancergenas vrios pesquisadores que lidavam com

essa tecnologia foram vtimas desses agravos. Caracterizada inicialmente como uma conseqncia negativa, essa propriedade dos raios X em pouco tempo passou a ser vista como uma nova possibilidade no tratamento do cncer, pois poderia ser utilizada na destruio de tumores cancergenos.
Primeira radiografia do corpo humano

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Utilizao de diagnstico por raios X durante a Primeira Guerra Mundial

Curie, sob as expensas do governo francs, como uma diviso do Instituto Pasteur voltada pesquisa biomdica e ao atendimento hospitalar. No que tange organizao dos servios de sade, a utilizao de novas tecnologias de tratamento baseadas em aparelhagem de alto custo, como as bombas de rdio e os aparelhos de altas voltagens, surgidos a partir do final dos anos 1920, formatou o perfil dos servios contra o cncer nos pases desenvolvidos. A Frana contou com diversos centros locais, voltados para a preveno, diagnstico e teraputica de menor complexidade custeados pelo governo com o auxlio da filantropia , e com alguns institutos modelos, aptos a realizar procedimentos mais diversificados e a desenvolver pesquisas biomdicas sobre a doena. O consrcio Estado-Filan-

tropia no controle do cncer foi uma regra na maioria dos pases europeus, nos Estados Unidos e, em alguma medida, no Brasil, onde as ligas e outras organizaes ajudaram a implantar e manter servios voltados para o tratamento e a pesquisa. No mbito da luta social contra doena, o fim da Primeira Guerra Mundial engendrou um interesse ainda maior em seu controle. Foi assim que surgiu, em 1918, a Liga Franco-Anglo-Americana contra o Cncer. Congregando mdicos, financistas, comerciantes e industriais dessas naes e contando com os auspcios de seus embaixadores e ministros da sade e do Instituto Pasteur, a Liga objetivava ampliar a conscientizao da opinio pblica sobre o problema do cncer e favorecer a criao de centros de pesquisa e tratamento da doena nos pa-

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ses membros. Na Frana, sua atuao se voltou para a criao de dispensrios e para a formao de enfermeiras visitadoras. Uma outra esfera de suas atividades tinha como esteio o trabalho filantrpico das senhoras visitadoras, que se voltaram para o auxlio aos incurveis e a elaborao de inquritos epidemiolgicos sobre a doena. A Liga Franco-Anglo-Americana inspiraria a criao de instituies nacionais similares em diversos pases, elevando a ao social contra a doena aos nveis das j existentes contra a tuberculose e a sfilis. Em diversas partes do mundo ocidental inclusive no Brasil , as ligas, apoiando-se nas postulaes mdicas de ento, se empenharam em levar opinio pblica a idia de

que o cncer era curvel se descoberto e tratado quando de seu incio, bem como em criar e ajudar a manter centros de tratamento da doena e fornecer cuidados aos incurveis em asilos especficos. No perodo que se estende entre as duas guerras mundiais, a preocupao com o problema do cncer pareceu se ampliar ainda mais em todo o mundo. Os inquritos epidemiolgicos realizados nos diversos pases mostravam que a extenso da doena era ainda maior do que se imaginava, tendendo a se elevar mais ainda medida que melhores condies de vida possibilitassem o maior envelhecimento da populao. No campo da ao mdica, o desenvolvimento da cirurgia aumentava

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Marie Curie e a radioterapia


Em 1898 a polonesa radicada na Frana Marie Curie (1867-1934) estudava a radioatividade do urnio no laboratrio do renomado fsico francs Antoine Henri Becquerel (1852-1908). Suas pesquisas, mais tarde laureadas com o Prmio Nobel de Fsica (1903) e de Qumica (1911) levaram-na descoberta de dois novos elementos qumicos, o polnio e o rdio, apontando para a intensa radioatividade dessas substncias. Somente em 1902, Marie Curie e seu marido Pierre Curie (1859-1906) conseguiram isolar o rdio, no entanto, muito antes disso, ele j era objeto de pesquisa no meio mdico. Ainda em 1900, o prprio Becquerel, foi convidado para um congresso mdico em Londres e levou no bolso do seu palet um tubo contendo uma amostra com forte concentrao de rdio. Quinze dias mais tarde ele observou que sua pele, altura do bolso do palet, apresentava uma inflamao e, consultando um mdico, concluiu a similaridade das feridas com as obtidas por raios X. Essa constatao fez com que a comunidade cientfica deixasse de lado as hipteses que atribuam as alteraes celulares provenientes dos raios X eletricidade, abrindo caminho para o estudo da radioatividade como um novo domnio teraputico. Tal qual os raios X, o rdio, em virtude de seu poder de destruir clulas malformadas, foi amplamente usado pela medicina com objetivo de destruir tumores cancergenos. Sua descobridora, com o auxlio do governo francs, fundou o Instituto de Radiun de Paris instituio cientfica voltada para as pesquisas em radioterapia e tratamento radioterpico do cncer. Em seus laboratrios, ela trabalhou at a morte.

Marie Curie e sua filha Irene em 1925

Curie e seu marido Pierre Currie

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a taxa de sucesso nas retiradas de tumores malignos em diversos rgos internos, j a radioterapia era utilizada com sucesso nos cnceres cervicais, mamrios, uterinos e cutneos. No entanto, com exceo desses ltimos, a possibilidade de cura dos diversos tipos de cncer ainda era bastante baixa, sendo que as novas descobertas das cincias mdicas que mudariam esse panorama em meados do sculo XX como a quimioterapia e outras terapias medicamentosas ainda eram promessas em fase de desenvolvimento nos laboratrios cientficos. Nesse contexto, de ampliao de conhecimentos sobre a doena e de possibilidades restritas de tratamento, o cncer progressivamente passou a ser motivo de ateno dos Estados, das instituies de pesquisa e dos mdicos em geral, cada vez mais confrontados com um mal que parecia tomar o lugar das grande pragas do passado, cada vez mais em vias de controle pela medicina.
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Instituto Marie Curie

A quimioterapia contra o cncer


A quimioterapia um tratamento base de substncias qumicas com o objetivo de controlar o processo de reproduo celular. A partir da dcada de 1950, ela transformou-se numa das principais armas da medicina contra o cncer. O desenvolvimento desse tipo de terapia se relaciona a estudos elaborados por mdicos americanos, na primeira dcada do sculo XX, que mostravam a capacidade de certos compostos qumicos destrurem os leuccitos. Nas dcadas seguintes foram feitos diversos estudos nesse sentido, sendo que, durante a Primeira Guerra, vrias investigaes nesse campo se voltaram para o gs mostarda substncia qumica altamente txica que foi vrias vezes usada pelas tropas em combate. Pesquisas mdicas realizadas em soldados que haviam tido contato com o gs mostravam a diminuio dos leuccitos em suas medulas sseas e no seu sistema linftico, abrindo a possibilidade de utilizao do produto, ou de um derivado, no combate leucemia. Somente em 1941, pesquisadores da Universidade de Yale, sob a direo dos farmacologistas Alfred Gilman e Louis Goodman, estudando os efeitos do gs nos tecidos, demonstraram que, em cobaias, a substncia causava a remisso de alguns linfomas. No ano seguinte, eles publicariam um trabalho mostrando que ela tambm proporcionava o desaparecimento de tumores em pessoas doentes. Posteriormente, a indstria farmacutica desenvolveu vrios quimioterpicos, muito deles apresentando maior efetividade quando utilizados em associao. As crnicas jornalsticas e de divulgao cientfica normalmente atribuem o desenvolvimento da quimioterapia pesquisa de guerra. Uma dessas verses afirma que, em dezembro de 1943, os alemes bombardearam o porto de Bari destruindo barcos carregados de gs mostarda. Os mdicos militares encarregados de cuidar das vitimas, ao observarem a diminuio de leuccitos no sangue dos soldados que estiveram em contato com o gs, concluram que ele poderia ser usado contra leucemia. Em seu livro sobre a pesquisa do cncer, a historiadora Ilana Lwy nos lembra que esse tipo de construo confortador medida que transforma um produto mortfero criado pelo ser humano em um agente de cura. No entanto, ele no se ajusta a realidade, pois o caminho que levou ao desenvolvimento dos quimioterpicos foi bastante longo e relacionado a um complexo conjunto de fatores em que sobressaem o desenvolvimento dos antibiticos e da indstria farmacutica de base moderna, o investimento de grandes somas de recursos para a pesquisa biomdica em meados do sculo passado e a ampliao do nmero de mortes causadas pela doena (Lwy, 2002).

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O incio da radioterapia no Brasil


Os primeiros aparelhos de raios-X chegaram ao Brasil ainda em 1897, trazidos por mdicos do Rio de Janeiro e da Bahia que retornavam de viagens Europa. O mdico Alvaro Alvim foi o pioneiro no uso da nova tcnica no Rio de Janeiro. Em 1897, ele instalou um aparelho de raios X em seu consultrio de fisioterapia. Posteriormente fundou um instituto de radiologia no qual trabalharia com a tcnica at 1928, quando faleceu em virtude de leses ocasionadas pelo seu uso. No mesmo ano em que Alvaro Alvim iniciou seus trabalhos com os raios X, o mdico Alfredo Thom Britto, catedrtico da cadeira de Propedutica Mdica da Faculdade de Medicina da Bahia, instalou um aparelho de raios X no Hospital Santa Isabel, anexo a sua ctedra. Segundo o historiador da medicina Antonio Carlos Nogueira Britto, Alfredo Britto teria sido o pioneiro na utilizao do raios-X em cirurgia de guerra, examinando soldados que participavam das batalhas da Guerra de Canudos (http:// www.medicina.ufba.br/historia_med/hist_med_art03.htm). Em So Paulo, tambm seriam criados gabinetes radioterpicos, ainda no final do sculo XIX. As comunicaes apresentadas Sociedade de Medicina e Cirurgia de So Paulo e Academia Nacional de Medicina mostram que a nova tcnica foi recebida com interesse no que tange sua funo diagnstica, sendo mencionada em vrias dessas comunicaes. No entanto, no foram apresentados trabalhos sobre tentativas de us-la de forma teraputica at meados da dcada de 1910. De forma anloga a observada na Europa, o uso da radioterapia contra o cncer no Brasil permaneceu extremamente restrito, por muito tempo, sendo visto pelos mdicos como uma tcnica adequada a poucos tipos de cncer e, mesmo assim, pouco eficiente. O comentrio do mdico Antonio de Mello sobre a radioterapia, em um trabalho sobre o cncer do seio apresentado no jornal Brasil Mdico, em 1908, mostra como os mdicos viam as limitaes da nova tcnica. Os agentes qumicos e fsicos at hoje no conseguiram produzir a cura radical do cncer. Ser licito esperar no futuro dos agentes fsicos e especialmente da eletricidade? (...) se os raios-X foram preconizados como meio curativo do cncer, todavia, no tivemos oportunidade de ler, nem de ver a realidade da eficincia anunciada. Nas revistas estrangeiras temos lido alvios, s alvios promovidos pela ao da radiologia clnica, mas nem uma s cura. (...). Nessas condies ser para abandonar a radioterapia? Temos que no, mesmo porque casos h inacessveis cirurgia. Nestes casos a radioterapia poder preencher um dos fins da medicina que 23 consolar os enfermos, e ser, portanto, til, quando no seja eficaz.

Referncia ao gabinete de radioterapia de Alvaro Alvim na imprensa carioca

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CAPTULO

O DESENVOLVIMENTO DA CANCEROLOGIA NO BRASIL

O desenvolvimento da cancerologia no Brasil

O cncer como problema mdico


As ltimas dcadas do sculo XIX marcam um perodo de grandes transformaes na medicina brasileira. Num contexto de crise sanitria e modernizao material vivido em nossas principais capitais, teve incio um processo de mudanas surgido no campo do ensino mdico e, posteriormente, radicalizado com o surgimento de novos paradigmas cientficos que transformariam as antigas artes de curar em cincias da sade. Data de 1880 o incio do processo de reforma do ensino mdico na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Empreendida na gesto do Visconde de Sabia (1880-1889), as alteraes curriculares visaram sintonizar a formao mdica com o que vinha ocorrendo na Europa. Para tanto, o ensino de cunho prtico passou a ser mais valorizado e foram criadas novas cadeiras como a oftalmologia, clnica de crianas, medicina legal, obstetrcia e psiquiatria e laboratrios direcionados prtica da medicina experimental. Como resultado, a formao generalista existente at ento foi substituda por uma crescente especializao aos poucos direcionada medicina de cunho experimental em franco desenvolvimento nos pases europeus. No que concerne aos conhecimentos mdicos, esse momento foi marcado pela chegada ao pas dos primeiros ecos da medicina dos micrbios. Fruto da aproximao entre a medicina experimental, a qumica e a biolo-

gia, a microbiologia teve grande desenvolvimento a partir dos trabalhos do qumico francs Louis Pasteur. Os estudos sobre os micrbios no demorariam a chegar ao Brasil, se transformando em objeto de estudos de alguns mdicos na Faculdade de Medicina. A partir da dcada de 1890, com o surgimento de institutos biomdicos dedicados a estudos nessa rea em So Paulo e no Rio de

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Prdio da Santa Casa da Misericrdia, onde funcionava a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, 1880

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Janeiro, a microbiologia comearia e a se consolidar como campo da medicina. De forma geral, a medicina e a sade pblica brasileiras muito se beneficiariam do desenvolvimento dos conhecimentos microbiolgicos. A utilizao de vacinas e soros, contra as doenas transmissveis, o isolamento de portadores de doenas contagiosas, as diversas formas de destruio de vetores de doenas transmissveis principalmente os mosquitos e os diagnsticos bacteriolgicos foram armas utilizadas pela sade pblica nas grandes campanhas sanitrias ocorridas no incio do sculo XX, que lograram melhorar as condies de sade

das principais capitais do Sudeste brasileiro. Mas as transformaes na atuao mdica no se limitaram ao preventiva contra as epidemias. No campo da cirurgia, a assepsia e as novas tcnicas de anestesia possibilitaram aos mdicos intentar com sucesso aes mais demoradas e invasivas. Alm disso, tanto os laboratrios de pesquisa como as enfermarias e consultrios cada vez mais se beneficiariam das novidades tecnolgicas provenientes da utilizao da energia eltrica na atividade medica. No campo da teraputica, as velhas prticas mdicofarmacuticas oitocentistas pareciam cada vez mais ultrapassadas. Sangrias, cataplasmas e as diversas receitas

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Brigadas sanitrias concentradas no ptio do Servio de Profilaxia da Febre Amarela, situado na rua do Lavradio. Rio de Janeiro, entre 1903 e 1906

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secretas estavam condenadas a dar lugar a novos medicamentos baseados na etiologia especfica das doenas. Nesse campo, a aproximao da medicina com a qumica faria surgir os primeiros medicamentos sintticos de grande eficcia frente a diversos males. Nesse contexto de modernizao e ampliao da eficcia da medicina, observamos o surgimento de preocupaes mais sistemticas com o cncer. As primeiras delas surgiram nas sociedades mdicas do Rio de Janeiro e de So Paulo e em artigos publicados na imprensa mdica. Tratavam de casos clnicos, cuidados paliativos, utilizao de novas tcnicas cirrgicas e da possvel contagiosidade da doena. Quanto ao tratamento, as restritas possibilidades mdicas da poca tornavam a cirurgia a nica arma possvel contra os tumores cancergenos, assim vrios mdicos brasileiros trabalharam nesse campo, sendo que alguns deles obtiveram sucesso em procedimentos inovadores. Ainda em 1900, o mdico Arnaldo Vieira de Carvalho, da Santa Casa da Misericrdia de So Paulo, obteve o primeiro sucesso na extirpao total de um estmago gasterectomia atacado por um cncer do piloro. Essa cirurgia celebrada pela histria da medicina brasileira como uma prova da capacidade de nossos cirurgies, visto ter sido a quinta desse tipo realizada no mundo (Guimares, sd). O interesse dos mdicos no problema do cncer no Brasil se estabeleceria a partir de seus contatos com a literatura internacional sobre o tema e, principalmente, por sua atuao em congressos mdicos internacionais. Como j observamos, no incio do sculo XX, a doena cada vez mais era alvo de ateno da medicina ocidental. Cresciam a publicidade sobre o aumento de seus ndices na Europa e nos Estados Unidos, o desenvolvimento de novas tcnicas de tratamento e as primeiras aes sociais filantrpicas de patrocnio pesquisa e aos cuidados lhe davam maior visibilidade. Alm disso, o interesse pelo cncer passou a ser tema corrente nos congressos de medicina de todo o mundo. Nossa elite mdica, fiel participante desses encontros, se voltaria ao problema para no ficar alheia a um novo campo de estudos que se inaugurava. No entanto, o interesse pela doena se

relacionava prioritariamente possibilidade de pertencimento ao campo mdico internacional, pelo compartilhamento dos mesmos objetos de estudos. Nossos mdicos no tinham em mira a resoluo de um problema de sade de grande extenso em nossa sociedade, o que fazia o cncer ser analisado sempre pela forma como ele se configurava ou era visto nos pases desenvolvidos. Assim, se os primeiros estudos sobre o tema mostravam sua pouca incidncia no pas, essa singularidade era vista como temporria ou fruto das dificuldades de notificao da doena. Para os mdicos que se voltavam para o cncer, o caminhar de nossa sociedade rumo ao desenvolvimento nos levaria aos preocupantes ndices da doena observados nos pases desenvolvidos. O primeiro estudo sobre a freqncia do cncer no Pas foi apresentado no II Congresso Mdico LatinoAmericano, em Buenos Aires, e publicado no Brasil Mdico em 1904, pelo mdico Azevedo Sodr. Neste trabalho, ele observava a dificuldade de obteno de dados sobre a doena no Brasil em virtude de as estatsticas oficiais, poca, se resumirem s principais capitais do Pas, e mostrava atravs de diversas comparaes a pequena incidncia da doena entre os brasileiros. Olhando pelas mesmas lentes que a medicina usava para analisar a tuberculose, ele assegurava que a pouca incidncia se devia ao fato de o cncer ser uma doena da civilizao, mais freqente em pases prsperos. Sodr tambm se detinha na observao da menor freqncia da doena na regio Norte do Pas o que talvez estivesse ligado a uma subnotificao. Quanto a isso, sua anlise seguia os ditames da medicina climatolgica do sculo XIX, propondo que o cncer era um mal dos pases frios, que oscilava em relao s latitudes, tendo pequena incidncia nas regies tropicais. A apreciao de Sodr sobre a baixa freqncia do cncer no Pas mostra o valor relativo que a medicina nacional atribua doena no incio do sculo XX. No entanto, a comunidade mdica latino americana por meio dos congressos mdicos latino-americanos e panamericanos direcionava a viso do cncer para o mesmo caminho observado nos pases do hemisfrio norte,

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contribuindo para uma mudana na forma de nossos mdicos verem a questo. Em 1909, o IV Congresso Latino-Americano (CMLA), ocorrido no Rio de Janeiro, aprovou um acordo para a organizao de comisses destinadas ao estudo do cncer com vistas participao na conferncia internacional sobre a doena, que ocorreria em Paris no ano seguinte. Tambm foi aprovado em assemblia geral que as repblicas latino-americanas deveriam envidar esforos para aderir iniciativa da Europa e da Amrica do Norte para o estudo do cncer (Ramos, 1911:39). No congresso seguinte (V CMLA), ocorrido em Lima, em 1913, um trabalho com dados estatsticos sobre a ocorrncia de cncer na Amrica, apresentado pelo mdico Julio Etchepare, do Uruguai, causou grande interesse entre a audincia, provocado recomendaes no sentido de ampliar a divulgao do
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problema do cncer entre a populao e mostrar a importncia do diagnstico precoce. Alm disso, na pauta de recomendaes do Congresso foi includa a necessidade de criao de um Comit Pan-Americano de Estudo e Luta contra o Cncer, a ser sediado na Argentina, e a criao de institutos experimentais de pesquisa e tratamento da doena (Almeida, 2003). Ainda em 1910, sob o impacto da Segunda Conferncia Internacional do Cncer, ocorrida em Paris, um novo estudo sobre a freqncia do cncer, elaborado pelo mdico paulista Olympio Portugal e tambm publicado no jornal carioca O Brasil Mdico, refutava a posio de Sodr sobre a baixa incidncia da doena no Brasil mostrando, atravs de novos dados, que ela era bastante alta, principalmente nas cidades do Rio de Janeiro e So Paulo (Portugal, 1910). O autor afirmava que, no Estado de

Esquema da Gasterectomia realizada pelo cirurgio paulista Arnaldo Vieira de Carvalho em 1900

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So Paulo, a mortalidade da doena tambm vinha se mostrando ascendente nos ltimos anos, reiterando a necessidade de serem tomadas providncias para a mudana desse quadro. A seu ver, o cncer possivelmente era uma doena transmissvel, mas, tal qual a lepra, no se conheciam os meios pelos quais ela se difundia. Esse desconhecimento no era um impeditivo para que se engendrassem medidas de sade pblica como a desinfeco ou o isolamento dos doentes para impedir sua ampliao. No ano seguinte publicao do artigo de Olympio Portugal, surgia, no Rio de Janeiro, uma nova publicao mdica: os Archivos Brasileiros de Medicina. Dirigido pelos mdicos Juliano Moreira e Antonio Austregesilio, da Academia Nacional de Medicina, o peridico se voltava apresentao das diversas instituies mdicas existentes no Pas e publicao de trabalhos sobre os temas mais expressivos do campo mdico. Por todo o ano de 1911, os Archivos Brasileiros de Medicina publicaram a seo permanente do cancro, dirigida pelo mdico lvaro Ramos, na qual eram apresentados artigos sobre o tema. Na primeira apario da coluna, seu editor deixava claros seus motivos e expectativas em relao sua iniciativa. Com um olho na comunidade mdica internacional e outro em nossos mdicos, ele afirmava a importncia da elaborao de estudos no novo campo.
De pleno acordo com os desgnios da associao internacional para o estudo do cncer procuramos secundar os ingentes esforos (...) na divulgao das descobertas e dos fatos importantes que se produziram no domnio das investigaes sobre o cncer, bem como no transumpto dos relatrios, conferncias e discusses relativas as afeces cancerosas nas sociedades mdicas, e de tudo quanto possa interessar ao estudo desse terrvel mal. No basta, porm conhecermos o que se passa no exterior, torna-se indispensvel que voltemos ateno para a nossa terra. Enquanto l fora, outros melhor aparelhados, s agora se ocupem em bem estuda-lo para melhor combatelo, que no nos descuidemos de sua existncia entre ns, apuremos a sua freqncia, as suas mltiplas manifestaes, conheamos as preferncias para certas zonas, comparemos o seu aparecimento nas diferentes raas que for-

mam a nossa populao, bem como estabeleamos as propores por idades, sexos, profisses classes de indivduos e regies do organismo afetadas. No vivo empenho de contribuir de alguma forma para o estudo do cncer no Brasil, solicitamos encarecidamente a colaborao de toda a classe mdica brasileira, interessada como , na resoluo desse importante problema, crentes que no apelamos em vo. (Ramos, 1911:32)

A partir de seu primeiro nmero, a coluna comeou a publicar trabalhos de mdicos brasileiros sobre o tema, algumas tradues de artigos estrangeiros e um esforo do prprio lvaro Ramos de sintetizar a situao dos estudos sobre o tema naquele momento. No entanto, a coluna teve vida curta, deixando de existir no ano seguinte. Apesar de seu desaparecimento poder sugerir a inexistncia de um nmero de trabalhos suficientes para mant-la, a observao de outros peridicos mdicos nacionais como a Revista Mdica de So Paulo, o Brasil Mdico e os Anais da Sociedade de Medicina e Cirurgia de So Paulo mostra que no foi esse o motivo de sua interrupo, pois cada vez mais foi se ampliando o nmero de trabalhos e discusses a respeito do tema nesses peridicos. O interesse da medicina brasileira pelo cncer teve uma ascenso relacionada a eventos de cunho internacional, como a Conferncia Internacional sobre o Cncer, ocorrida em Paris, em 1910, e por seus desdobramentos nos congressos mdicos latino-americanos. A partir de 1910, estudos de mdicos cariocas e paulistas que procuravam mostrar a progressiva ampliao da incidncia do cncer no Pas e sua possvel contagiosidade acabaram reforando esse interesse. Todo esse processo logrou uma vinculao efetiva da doena s preocupaes da medicina nacional, num caminho ascendente ,que levaria sua incorporao pela sade pblica, a partir da dcada de 1920.

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Cncer e sade pblica


Os ltimos anos da dcada de 1910 marcam uma mudana de eixo na sade pblica brasileira. At ento, as aes perpetradas pelo Estado nesse campo estavam voltadas para as grandes epidemias que atacavam cons-

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tantemente a capital federal, impedindo a entrada de imigrantes e de capitais externos, fatores de primordial importncia para o projeto de modernizao ento vigente. Para det-las, o Estado fazia uso de campanhas de vacinao e de destruio de vetores, da fiscalizao dos portos, para impedir a entrada de navios infectados, e diversas outras medidas de saneamento urbano. Embora essa poltica em vrios momentos tenha se mostrado eficaz ao conseguir dar fim s constantes epidemias que emergiam a cada ano na capital federal, ela deixava margem das aes de sade todo o interior do Pas, onde as condies de vida eram, na maioria das vezes, piores que as das grandes cidades, com a prevalncia de diversos problemas, como a desnutrio, as verminoses e a malria. Alm disso, sempre se mostrava como uma ao provisria, se limitando aos momentos de crise sanitria. Terminados os problemas, todos os servios eram desmontados. Essa diretriz comeou a se modificar num contexto em que se misturam uma forte dose de nacionalismo surgido em virtude da guerra na Europa; o sentimento de deteriorao das condies sanitrias, intensificado pela epidemia da gripe espanhola de 1918, que deixou um saldo de milhares de mortos em nossas principais cidades; e o conhecimento das agruras vividas no sertes do Pas, trazido a pblico em obras literrias e nos relatrios das misses cientficas enviadas por instituies de pesquisa ao interior do pas. A juno desses ingredientes fez com que a viso idlica sobre a sade da populao do interior, compartilhada pelas elites dos centros urbanos, comeasse a se modificar, originando um verdadeiro movimento pela melhoria das condies de sade dos sertes. Esse processo, que passou para a histria com a denominao de movimento pelo saneamento rural, se desdobraria em vrias frentes, unindo mdicos, polticos, intelectuais e diversos outros grupos. A agitao social pelo saneamento rural teve profundas influncias na sociedade brasileira, transformando inclusive nossa identidade, que passou a ter no homem do campo um dos smbolos da nossa nacionalidade. Em relao sade, ela conseguiu colocar em marcha algu-

mas aes voltadas para o controle de endemias que assolavam as zonas rurais. Alm disso, foi responsvel pela criao dos primeiros servios de sade pblica de carter nacional. O Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), criado em dezembro de 1919, teve como seu primeiro diretor o mdico Carlos Chagas, que tambm dirigia o Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. Sua criao ampliou a abrangncia territorial das aes de sade, atravs da atuao de seu Servio de Profilaxia Rural e de acordos com a Fundao Rockefeller para o combate a epidemias no interior do Pas. Em relao s populaes urbanas, foram criadas inspetorias de Higiene Industrial e Alimentar e de Profilaxia da Tuberculose no Rio de Janeiro. Alm da expanso dos servios, o DNSP passou a se responsabilizar pela elaborao de estatsticas demogrfico-sanitrias em nvel nacional e pela produo dos soros, vacinas e medicamentos necessrios ao controle das grandes epidemias que afetavam o Pas. O DNSP incorporou em seus quadros um grande nmero de sanitaristas com formao especfica em sade pblica. Muitos deles haviam passado por cursos na John Hopkins University, bero das modernas concepes neste campo. Esta formao os fazia defensores de um novo modelo de sade pblica, agora vista como rea autnoma frente aos interesses polticos do Estado e s aes especficas da medicina individual de carter curativo. Essa perspectiva fazia com que a ao em sade se voltasse para novas doenas, a partir de sua expresso epidemiolgica e da possibilidade tcnica de sua preveno. Para esses novos sanitaristas, o processo de adoecimento caracterizava-se como um fenmeno coletivo que tinha origem na relao do indivduo com seu meio, sendo passvel de preveno atravs da higiene e da educao sanitria. sade pblica caberia o papel de agente principal na concepo e execuo das atividades nesse campo, devendo tambm coordenar a ao da iniciativa filantrpica. Nesse contexto, o cncer como doena prevenvel e mal possivelmente contagioso, passaria a ser foco dessa renovada sade pblica. A transformao do cncer em objeto da sade pblica no se deveu somente conjuntura interna que

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desaguou na reforma sanitria de 1919. Ela tambm se relacionou ao processo que vinha se desenrolando em diversos pases do mundo ocidental, onde o cncer cada vez mais era visto como um grande flagelo. Com o fim da Primeira Guerra Mundial, o avano das pesquisas no campo da radioterapia e o surgimento das primeiras ligas contra a doena, esse processo se intensificou ainda mais. A luta contra o cncer agora deveria ter como base o diagnstico precoce e o tratamento, a serem efetuados por mdicos conhecedores das especificidades da doena e das formas adequadas para combat-la. A transformao do cncer em mal prevenvel tornava-o um objeto tpico da sade pblica. No entanto, um aspecto deve ser observado. Os ndices de cncer no Pas no acompanhavam o expressivo crescimento observado nas estatsticas europias e dos Estados Unidos. Tal discrepncia poderia determinar uma dificuldade maior em justificar uma ao mais ampla contra a doena. Todavia, nossos mdicos foram eficientes em demonstrar que a diferena em relao sua freqncia em nosso Pas e nas regies desenvolvidas do hemisfrio norte era momentnea e se verificava em virtude da pouca preciso de nossas estatsticas sanitrias e da forte incidncia de outras doenas entre nossa populao. Os altos ndices de malria, tuberculeose, ancilostomase e outros males crnico-degenerativos faziam parecer pouco grave a incidncia do cncer no pas. O aprimoramento das estatsticas e o controle de outras doenas de preveno e tratamento mais simples certamente levariam observao de que o cncer tambm se ampliava entre os brasileiros (Clark, 1921; Rabello, 1922) A reforma sanitria que deu origem ao DNSP foi o primeiro passo em relao incorporao do cncer como problema de sade pblica. No organograma da nova instituio, ele passou a ser objeto de ateno de uma inspetoria, tambm voltada s doenas venreas e lepra. A nova seo foi entregue direo do professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, Eduardo Rabello, que era especialista em sfilis e doenas da pele e j vinha desenvolvendo trabalhos sobre a preveno do cncer de pele e do tero (Sanglard, 2005). A atuao da

nova Inspetoria se restringia ao Distrito Federal e se centrava no estabelecimento de estatsticas mais adequadas de bitos de cncer. Tambm previa a execuo das providncias sanitrias necessrias nos domiclios onde tivesse havido caso de bito de cncer; a gratuidade dos exames de laboratrio necessrios aos diagnsticos; organizao de uma campanha educativa contra a doena e a fundao de institutos de cncer com fins teraputicos e experimentais (Atos do Poder Executivo, 1923). A nova legislao tinha como objetivo principal possibilitar sade pblica um conhecimento mais apurado sobre os nveis de incidncia da doena. Para tanto, buscou unificar as notificaes de bitos por intermdio de formulrios padronizados que eram distribudos pelas delegacias de sade. Os dados obtidos eram processados pela Inspetoria da Lepra e das Doenas Venreas, gerando relatrios pra a sade pblica. Como a medicina da poca trabalhava com a hiptese de o cncer ser uma doena transmissvel, a legislao encampou medidas voltadas para a desinfeco de ambientes em queocorressem mortes pela doena. Naquele momento, as discusses mdicas sobre a possibilidade de contgio do cncer eram intensas, e muitos pesquisadores defendiam que ele teria uma forma de transmisso anloga da lepra. O prprio diretor da Inspetoria considerava a medida pouco rigorosa, postulando que a doena fosse considerada contagiosa e de notificao compulsria (Rabelllo, 1922). A nova Inspetoria tambm objetivava levar populao informaes que possibilitassem a preveno da doena, para tanto, previa-se a montagem de uma campanha de educao. A medida tinha como focos principais a conscientizao sobre a possibilidade de cura dos casos de cncer precocemente diagnosticados e adequadamente tratados, o esclarecimento sobre o perigo de formas alternativas de cura charlatanismo e a eliminao dos fatores que a medicina da poca imputava como causas predisponentes e manifestaes pr-cancerosas. Em relao ao charlatanismo, importante ressaltar que a ao da sade pblica no visava somente a curandeiros e outros no iniciados nas cincias mdicas.

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

Pelo contrrio, ela se voltava tambm para os mdicos e farmacuticos que faziam uso de tratamentos e frmulas no validados pela medicina do perodo. No que concerne eliminao de causas predisponentes da doena, a sade pblica trabalhava com a concepo de que irritaes continuadas principalmente as cutneas poderiam levar formao de tumores cancerosos, e nesse sentido, era imperioso evit-las. A propaganda deveria ser feita por meio de folhetos, cartazes, conferncias, palestras, filmes e exposies educativas. As enfermeiras visitadoras tambm deveriam levar as informaes sobre a doena s famlias sob seus cuidados. Um outro aspecto inovador da legislao sobre o cncer criada com o DNSP dizia respeito possibilidade de o Governo elaborar acordos com associaes ou estabelecimentos privados, com fim de fundar-se um insti32

tuto de cncer, no qual deveriam ser elaboradas pesquisas experimentais e oferecido tratamento gratuito aos necessitados. Esse instrumento certamente foi inspirado no processo de expanso do Instituto de Radiun de Paris e sua transformao em Fundao Curie. Criado ainda durante a Primeira Guerra para abrigar as pesquisas de Marie Curie sobre radioterapia, o instituto recebeu um aporte financeiro do mdico Henri de Rothschild, em 1920, que lhe possibilitou construir um dispensrio no qual foram iniciados tratamentos unindo cirurgia e radioterapia. Associando essas atividades pesquisa biomdica sobre o cncer, a Fundao Curie acabou se transformando numa instituio modelar para novas iniciativas em diversas partes do mundo. Apesar do esforo dos sanitaristas em trazer o problema do cncer para a rbita da sade pblica, sua ao

Organograma do Departamento Nacional de Sade Pblica, 1923

O DESENVOLVIMENTO DA CANCEROLOGIA NO BRASIL

no logrou obter resultados imediatos, ficando a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenas Venreas com uma ao bastante limitada em relao ao cncer. Seu relatrio referente ao ano de 1927 informava que a nica medida com relao ao cncer que a sade pblica havia conseguido pr em prtica havia sido a ampliao de quesitos nos atestados de bitos pela doena, com o objetivo de obteno de dados mais confiveis para as estatsticas (Sanglard, 2005). Com o objetivo de reverter esse quadro, ainda em 1927, o DNSP enviaria o mdico Sergio Lima Barros de Azevedo Frana e Alemanha para estudar as medidas que estavam sendo tomadas nesses pases contra a doena. O relatrio apresentado por ele quando de sua chegada ressaltava a importncia atribuda educao sanitria nesses pases. Tambm enaltecia o sistema francs que tinha como base o funcionamento de centros regionais de tratamento espalhados por todo aquele pas, circundados por uma rede de proteo social filantrpica. A partir das informaes obtidas, Azevedo propunha algumas medidas a serem tomadas em nosso Pas. A principal delas seria a ampliao das estatsticas sobre a doena, favorecendo uma ao mais adequada da sade pblica. Para tanto, propunha a notificao compulsria da doena e a criao de uma rede de laboratrios de sade pblica apta a proceder aos exames de bipsia e soro-reao de casos suspeitos. Outro aspecto que seu relatrio valorizava dizia respeito capacitao do mdico para a elaborao de um diagnstico inicial qualificado. A seu ver, essa capacitao deveria ser adquirida por meio de publicaes especiais dirigidas aos mdicos, conferncias ministradas nas sociedades mdicas e cursos especiais sobre o tema oferecidos nas faculdades mdicas. Por fim, Azevedo propunha que segussemos a orientao francesa no estabelecimento de uma rede de controle da doena. Essa deveria ter como base a criao de centros regionais de tratamento dotados de uma parte hospitalar e ambulatorial e outra voltada para os estudos laboratoriais sobre a doena. A esses centros deveria somar-se um servio social voltado para o acolhimento dos doentes (Azevedo, 1927).

Apesar de grande parte dos mdicos do perodo comungarem com as propostas de Azevedo, a sade pblica brasileira na poca no tinha uma estrutura capaz de suportar uma organizao to complexa e custosa. Assim, o DNSP, por toda a sua existncia, se limitou a pr em prtica iniciativas voltadas para a divulgao de conhecimento sobre a doena como forma de evit-la ou trat-la precocemente e medidas de refinamento de sua notificao. Embora o cncer fosse visto pela classe mdica como um problema de grande importncia, os nveis de sua incidncia e o valor simblico a ele atribudo no se comparavam aos de outras doenas como a malria, a tuberculose e a sfilis, vistas como empecilhos ao desenvolvimento do Pas e marca de seu atraso. Assim, mesmo considerado relevante, o controle do cncer, por muito tempo, ficou relegado a um plano inferior, em que somente medidas de baixo custo e pouco alcance seriam tomadas.

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O Instituto do Radium de Belo Horizonte


Nossa primeira instituio unicamente voltada para as pesquisas radiolgicas e o tratamento do cncer surgiu em 1922, em Belo Horizonte. Sua criao deve-se ao mdico Eduardo Borges da Costa, na poca diretor da Faculdade de Medicina de Minas Gerais. Borges da Costa formou-se na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e elaborou sua tese de doutoramento nos laboratrios do Instituto Oswaldo Cruz, no qual se aproximou da medicina experimental. Posteriormente transferiu-se para Belo Horizonte, onde ingressou na equipe de cirurgies da Santa Casa de Misericrdia. Com a criao da faculdade em 1911, foi chamado para a cadeira de clnica cirrgica. Em 1918, quando da entrada do Brasil na Primeira Guerra Mundial, incorporou-se ao grupo da faculdade que se apresentou como voluntrio. Ao fim do conflito, Borges da Costa voltou triunfante a Belo Horizonte, recebendo diversas homenagens por sua iniciativa patritica. Impressionado com a atmosfera de cruzada contra a doena existente na Europa, ele se dedicou misso de

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criar na capital mineira um instituto unicamente voltado para as pesquisas e o tratamento do cncer, nos moldes do Instituto de Radiun de Paris. Aproveitando a popularidade auferida por sua participao no conflito europeu e o interesse pela doena tambm existente no Pas, ele conseguiu obter apoio dos Governos federal e estadual para a construo do instituto e compra do rdio que naquele momento custava uma verdadeira fortuna. O Instituto foi erguido em um terreno doado pela prefeitura, prximo Faculdade de Medicina. Instalado num belo prdio de estilo neoclssico, especialmente construdo para abrig-lo, foi inaugurado em 7 de setembro de 1922, durante os festejos de comemorao do cen-

tenrio da independncia. Tinha como objetivo oficial o estudo do rdio e demais substncias radioativas; as aplicaes teraputicas do rdio e dos raios X; e estudos, pesquisas e tratamento do cncer, pr-canceres e doenas afins (Salles, 1966:63). Em suas dependncias, contava com um servio de roentgenterapia, inicialmente chefiado por Jacyntho Campos, e de curieterapia, chefiado por Mrio Penna. Na parte administrativa, o Instituto contava com total autonomia frente Faculdade de Medicina. Segundo as histrias contadas pelos veteranos mdicos da Faculdade de Medicina de Minas Gerais, o surgimento do Instituto deveu-se em muito a boa relao

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Entrada prdio onde funcionou o Instituto de Radium de Belo Horizonte, hoje Hospital Borges da Costa da UFMG

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do Brasil com a Blgica na poca. Dois anos antes da fundao do Instituto, o rei Alberto I tinha vindo ao Brasil e visitado Belo Horizonte com o ento presidente Arthur Bernardes. Como resultado dessa visita, no ano seguinte seria fundada a companhia Belgo Mineira para a produo de ferro a partir das jazidas de minrio da regio. Os interesses belgas logo se voltaram para outros campos. Como eles mantinham o monoplio da produo do rdio, elaborado a partir do minrio extrado das jazidas existentes no ento Congo Belga, tinham grande interesse em financiar a criao de institutos que fizessem uso do produto, que naquele momento era comercializado por quantias exorbitantes. Por isso, teriam feito um lobby junto s autoridades do Estado e dado apoio financeiro criao do Instituto do Rdio de Belo Horizonte1. Um importante momento da histria do Instituto do Rdio de Belo Horizonte foi a visita de Marie Curie e sua filha Irene instituio, em agosto de 1926. As duas foram conhecer o Instituto e proferir conferncias sobre a radioatividade e suas aplicaes na Medicina. At hoje as paredes da Faculdade de Medicina envergam placas comemorativas a essas visitas. O Instituto funcionou regularmente por muitos anos. Em 1950, com a morte de Borges da Costa ele recebeu o seu nome e, em 1967, foi integrado Faculdade de Medicina da UFMG. Nesse perodo j estava em decadncia e, dez anos mais tarde, foi desativado em virtude das pssimas condies de sua edificao. Em 2001, a UFMG ps em marcha uma grande reforma de suas instalaes, reinaugurando-o em 2003. Hoje, o Hospital Borges da Costa faz parte do complexo do Hospital das Clnicas da UFMG, funcionando como centro voltado para a oncologia adulta e peditrica, para a quimioterapia e cirurgia ambulatorial e atende a um grande nmero de pessoas, principalmente crianas de vrias regies do estado, que vem a Belo Horizonte buscar tratamento para a doena.
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Marie Curie em visita ao Instituto do Radium de Belo Horizonte em 1926

Informaes provenientes de depoimento informal prestado pelo Dr. Joo Amilcar Salgado, em 11/09/2007.

Assinatura de Marie Curie e de sua filha Irene no livro de visitas do Instituto do Radium de Belo Horizonte

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As primeiras instituies filantrpicas voltadas para o cncer


Transformado em preocupao do campo mdico a partir do incio do sculo XX e em objeto de atuao da sade pblica no alvorecer da dcada de 1920, o cncer passaria tambm a ser alvo das atenes dos grupos socais que neste perodo se voltavam para a ao filantrpica. Num contexto de valorizao da sade como redeno do Pas, setores de nossa elite econmica, sob a influncia dos ideais do campo mdico, passam a apoiar iniciativas em relao ao cncer como forma de suplementar a atuao estatal. Por muito tempo a ao da filantropia no Brasil esteve voltada prioritariamente ao campo hospitalar, tendo como principais instituies as Santas Casas de Misericrdias e outras irmandades e ordens terceiras li36

gadas Igreja catlica. A partir do final do sculo XIX, essa atuao se modificaria, deixando de se circunscrever prtica religiosa e de assistncia aos necessitados. O desenvolvimento da pesquisa mdica experimental e seus promissores resultados no controle de diversas doenas atraram o interesse da elite econmica que se voltava para a filantropia, as novas possibilidades de ao relacionadas ao financiamento a instituies de pesquisa e ou de tratamento de enfermidades especficas. A criao e manuteno de instituies mdicoassistenciais e a organizao de entidades civis voltadas resoluo de problemas sociais foram as grandes reas de atuao da atividade filantrpica na primeira dcada do sculo XX; e as ligas foram a expresso mais tpica da ao filantrpica desse perodo. Bastante diferenciadas entre si, e congregando um grande nmero de partici-

Prdio do Hospital da Santa Casada Misericrdia de So Paulo onde funcionou o Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho

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pantes, elas se voltavam para os mais diversos problemas sociais, em que vislumbravam o poder de auxiliar o Estado ou defender causas de grupos especficos. So desse perodo a j observada liga pr-saneamento, as ligas nacionalistas, eugnicas e vrias outras. No campo da sade, essas instituies atuaram em relao a diversas doenas como a tuberculose, a sfilis, a lepra etc. Seu trabalho se voltou tanto busca de fundos para a criao e manuteno de instituies de cuidados com os doentes, como para as aes de educao sanitria e propaganda. O patrocnio criao de institutos e hospitais foi outra forma de ao filantrpica no campo da sade. Segundo a historiadora Gisele Sanglard (2005), a medicalizao dos hospitais ocorrida no sculo XIX, ao gerar uma nova mentalidade mdico-assistencial, fez com que essas instituies se tornassem um campo frtil para o investimento filantrpico laico. At ento, a medicina hospitalar sempre esteve nas mos da filantropia religiosa, no entanto, o desenvolvimento das cincias mdicas e o processo de expanso e centralizao das aes de sade sob a gide do Governo federal possibilitaram o encontro do capital industrial com a cincia e com a medicina hospitalar, a partir do surgimento de um novo discurso que via a regenerao do pobre como uma tarefa da medicina e no da Igreja organizada pelo Estado e assistida por seus novos mecenas. Em relao ao cncer, a criao de um conjunto de instituies filantrpicas no campo da pesquisa e do tratamento se relacionou ao fato de esse modelo j ser a base do combate doena em diversos pases da Europa. Na Frana, por exemplo, a transformao do Instituto de Radiun, criado pelo Instituto Pasteur, que se tornou a Fundao Marie Curie, em 1920, se deveu doao de uma grande soma pela famlia Rothschild, que possibilitou o desenvolvimento da vertente teraputica da instituio que se juntou pesquisa cientfica no campo da radioterapia. Com o final da Primeira Grande Guerra, a Liga Francesa Contra o Cncer patrocinaria a criao de centros e dispensrios anticancerosos, por aquele pas. No Brasil, observa-se o surgimento de iniciativas com o mesmo sentido. medida que se ampliava o sucesso na

utilizao do rdio para tratamento da doena, surgiam novas iniciativas de instituies filantrpicas para a utilizao dessa tcnica. So Paulo tomaria a primeira iniciativa nesse sentido. Ainda em 1920, Arnaldo Vieira de Carvalho fundador e primeiro diretor da Faculdade de Medicina de So Paulo, subiu tribuna da Sociedade de Medicina e Cirurgia para sugerir a criao de um instituto de radioterapia na cidade.
espantoso o nmero, cada vez mais crescente, de casos de cncer. Impressionado pelos resultados que a cirurgia tem apresentado na cura desse mal, e ao mesmo tempo assombrado com o que a Europa nos manda dizer a propsito de seu tratamento por meio de radium, ocorreume de levantar aqui a idia de tomarmos a iniciativa da fundao do instituto de radio de So Paulo (Palma Guimares, 190)

Arnaldo Vieira de Carvalho era o mais afamado mdico da cidade, j havia participado de vrias iniciativas filantrpicas, como a criao da Policlnica de So Paulo. Tambm havia presidido importantes associaes como a Sociedade de Medicina e Cirurgia e a Sociedade Eugnica de So Paulo. Sua proposta foi prontamente aceita na Sociedade de Medicina, que nomeou uma comisso para levantar fundos para a nova instituio, integrada por ele prprio, Oswaldo Portugal e Raphael Penteado de Barros. O grupo no teve dificuldades em obter as primeiras doaes, conseguindo em quatro meses auferir mais de quinhentos contos de reis. No entanto, a morte de Arnaldo, em 1920, adiaria a inaugurao do Instituto. Embora constitudo de direito em 1921, ele s comearia a funcionar em 1929, nas instalaes do Hospital Central da Santa Casa da Misericrdia, sob a direo de Ovdio Pires de Campos. Caracterizado como uma instituio filantrpica sem fins lucrativos, o Instituto do Cncer Dr. Arnaldo tinha como objetivos estatutrios o diagnstico, preveno e tratamento do cncer. Prestava servios gratuitos aos que no tinham condies de pagar por tratamentos particulares, e cobrava dos doentes com melhores condies econmicas. Durante muitos anos suas ativi-

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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dades se realizaram nas enfermarias do Hospital Central da Santa Casa. Somente em 1934, a instituio conseguiu inaugurar suas instalaes prprias, em terreno contguo ao da Santa Casa. O Instituto contava com 20 leitos e era composto pelos servios de rdio, radioterapia e eletroterapia, cirurgia geral e ginecologia, otorrinolaringologia, urologia e gastro-enterologia. Contava tambm com um laboratrio de anatomia patolgica e anlises clnicas. O radiodiagnstico e a cirurgia eram a alma da instituio, que desde a sua instalao recebia vrias centenas de doentes anualmente, em busca de diagnstico e tratamento. Esses ocupavam os leitos do Instituto somente quando em tratamento de tumores, sendo que os considerados incurveis eram removidos pela prpria Santa Casa para seu asilo de invlidos. O Instituto do Cncer Dr. Arnaldo contava com rendas prprias, provenientes do tratamento de doentes contribuintes, de donativos particulares e de auxlios dos poderes pblicos estadual e federal. Em outubro de 1936, pelo Decreto Federal n 1.146, a instituio foi considerada de utilidade pblica (Portugal, 1936). At hoje, o Instituto do Cncer Dr. Arnaldo continua funcionando regularmente como hospital voltado para o tratamento do cncer. Conta com mais de cinqenta leitos, nos quais atende a doentes do SUS e de diversos convnios, um centro cirrgico, laboratrios e o pronto atendimento para caso de emergncia. Como diversas outras instituies do mesmo perfil, membro da Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer (ABIFCC). Muito antes da inaugurao do Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho, outra iniciativa filantrpica no campo da cancerologia agitaria o campo mdico. Ainda em 1922, uma proposta de criao de um hospital voltado ao tratamento do cncer, na ento capital federal, moveria os mdicos e a filantropia carioca. O projeto surgiu de entendimentos entre o diretor da Inspetoria da Lepra, Doenas Venreas e Cncer do DNSP, Eduardo Rabello, com o industrial Guilherme Guinle, num processo que tambm congregou um seleto grupo de mdicos empenhados em homenagear a memria de Oswaldo Cruz atravs da criao de uma obra grande vulto.

Em 25 de agosto de 1922, antigos colegas e discpulos de Oswaldo Cruz criaram oficialmente uma entidade jurdica denominada Fundao Oswaldo Cruz, com o objetivo de unir o nome do grande saneador do Brasil ao primeiro hospital de cncer no Distrito Federal. Como seu presidente de honra foi escolhido o industrial e grande benemrito Guilherme Guinle. J contando com recursos auferidos numa grande campanha posta em marcha para construir um monumento em sua homenagem, o grupo reorientou o projeto em direo construo de um hospital para estudos e tratamento do cncer. Apoiados pelo seu presidente de honra, que se propunha a financiar a construo e o aparelhamento da nova instituio, o grupo elaborou os planos para a construo do hospital (Sanglard, 2005). O malogrado processo de construo do hospital foi analisado detalhadamente pela historiadora Gisele Sanglard (2005). Ela mostra que o motor que movia essas atividades era a convergncia dos interesses de Guilherme Guinle em atuar em prol da sade pblica, com os objetivos do diretor da Inspetoria da Lepra, Doenas Venreas e Cncer, Eduardo Rabello, de ter na iniciativa filantrpica o esteio necessrio para pr em prtica sua proposta de controle das doenas de responsabilidade de sua inspetoria. A concepo de enfrentamento da doena de Eduardo Rabello, que aproximava a ao estatal da iniciativa filantrpica, j existia em relao a diversas doenas, e se reforaria em relao ao cncer, a partir das dcadas seguintes, com a criao de diversas ligas voltadas para a doena. Em 1922, no j citado Congresso Nacional dos Prticos, Eduardo Rabello j apostava no Instituto do Cncer a ser criado em parceria com os Guinle. Em seu discurso afirmava: Posso, entretanto, anunciar que tambm nesta parte vai ter seguimento o programa de luta contra o cncer estabelecido pelo Departamento de Sade Pblica, pois, merc de generosa doao da famlia Guinle, que j fez a oferta Fundao Oswaldo Cruz, vamos ter brevemente um Instituto de Cncer onde se trate no s da parte experimental como tambm da teraputica, empregando-se neste ltimo caso todas as ar-

O DESENVOLVIMENTO DA CANCEROLOGIA NO BRASIL

mas de que dispomos (Rabelo, 1924 apud Kroeff, 1946, p. 22). Ainda em 1922, Carlos Chagas, diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, reafirmava a esperana na criao do Instituto no discurso de inaugurao do primeiro instituto exclusivamente voltado para o tratamento do cncer, naquele tempo criado em Belo Horizonte. Em seu discurso informava Eu vos posso anunciar, com alegria, meus ilustres amigos, que no ser em vo o grande exemplo civilizador da vossa iniciativa. Do altrusmo de brasileiros ilustres, que bem entenderam cultivar em obras de cincia a memria abenoada de mortos queridos, espero e me fio, seguro de que tambm na Capital do pais teremos em breve organizados

os trabalhos sobre o cncer, em moldes amplos, facultados pela generosidade de moos de fortuna e de sentimento (Chagas, 1922). Apesar da convergncia de interesses entre a sade pblica e a filantropia, nesse momento representada por Guilherme Guinle, a parceria no logrou obter sucesso. Durante vrios anos, o projeto caminhou a passos lentos, sendo que, em 1936, Guilherme Guinle, sem obter o apoio que imaginava do Governo federal, resolveu retirar seu auxlio instituio, o que a tornou invivel. Ainda naquele ano, ela foi extinta, e o prdio iniciado doado prefeitura do Distrito Federal, que, a seu modo, concluiu a edificao, instalando no local o Hospital Municipal Barata Ribeiro (Sanglard, 2005).

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Projeto para o Hospital do Cncer, de autoria do arquiteto Porto Dave

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CAPTULO

CONSTRUINDO UMA POLTICA DE CONTROLE DO CNCER PARA O PAS

Construindo uma poltica de controle do cncer para o pas

A chegada aos anos 1930


A transformao do cncer em problema de sade pblica nos anos 1920 foi o efeito e tambm a causa da intensificao do interesse mdico pela doena. A questo principal era conhecer a sua incidncia no Pas, ou melhor, mostrar que essa era muito maior do que mostravam as estatsticas existentes na poca. O prprio Carlos Chagas, diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, no discurso de inaugurao do Instituto do Radium de Belo Horizonte, em 1922, questionava: Qual a freqncia do cncer entre ns? Onde esto os dados de uma estatstica aproximada, que nos habilitem a ajuizar da difuso do mal e apreciar suas conseqncias saciais? Sabemos apenas, e tanto basta para avivar a nossa previdncia, que as afeces cancerosas fazem elevado nmero de vtimas em toda a vasta extenso do nosso territrio (Chagas, 1922). Vrios outros mdicos alertavam para o problema da subnotificao e indicavam a constante ampliao dos casos de cncer no Pas. Sem contar com uma base estatstica segura para suas afirmaes, esses apstolos da luta contra a doena tomavam como base suas observaes clnicas e a observao da freqncia de doentes em diversos hospitais da cidade. A valorizao da doena pelo campo mdico tinha como principais espaos institucionais a Academia Na-

cional de Medicina, a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro e os Congressos Mdicos. Seu melhor exemplo pode ser visto na proposta de Fernando de Magalhes apresentada ao Congresso Nacional dos Prticos, realizado pela classe mdica, no Rio de Janeiro, em comemorao ao centenrio da independncia (1922).

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Braso da Academia Nacional de Medicina

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Nesse momento, Fernando Magalhes ocupava a presidncia da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro e, por isso, era relator do tema no congresso. Seu projeto inspirava-se no modelo de organizao de combate doena existente na Frana e tambm foi apresentado em seo da Academia Nacional de Medicina. Bastante abrangente, o projeto se voltava para os diversos aspectos da preveno e tratamento da doena que comeavam a ser prtica na Europa e, sob o ttulo de A luta contra o Cncer, previa a criao de Institutos do Cncer, de carter estatal, em vrios pontos do Pas, voltados para a pesquisa cientfica sobre a doena; a criao de hospitais pblicos exclusivos para cancerosos, estabelecendo-se por lei que a sua hospitalizao se daria somente nesses estabelecimentos; a notificao compulsria dos casos de cncer e a utilizao dos princpios de profilaxia geral em todos os locais em que surgissem casos da doena; a visita de enfermeiras da sade pblica aos cancerosos para orient-los no seu tratamento e nas medidas de precauo de seus familiares; o aperfeioamento do ensino do cncer nas faculdades mdicas; a divulgao de noes bsicas da doena para a populao; e a organizao de reunies mdicas regulares em vrios estados do Brasil, sob o patrocnio do Governo, para informao das estatsticas e conhecimento das observaes e os conceitos clnicos sobre a doena (Magalhes, 1922). Os espaos institucionais ocupados por Fernando Magalhes j mostram a centralidade que seu pleito adquiria, alm disso, a observao das revistas de medicina do perodo deixam claro que essas preocupaes tambm estavam no horizonte de diversos outros atores de nossa elite mdica. A construo do cncer como problema mdico de mbito nacional, a partir dos anos 1920, se deu simultaneamente ao desenvolvimento de tcnicas que ampliaram a capacidade da medicina frente doena. No incio dos anos 1920, a radioterapia comeava a se mostrar uma importante aliada da medicina europia no tratamento dos cnceres epiteliais e ginecolgicos. Esse processo ampliou o interesse dos mdicos brasileiros na nova tcnica, fazendo surgir institutos de radioterapia volta-

Braso da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro

dos para o tratamento de cnceres. Alm disso, os gabinetes de diagnstico radiolgico passaram a atrair os mdicos interessados em novas formas de tratamento do cncer. O Servio de Radiologia da Faculdade de Medicina, criado em 1919, foi um deles; l trabalhava o mdico Antonio da Costa Junior, que comeou utilizar o rdio com sucesso em casos de cncer de pele, escrevendo diversos artigos no Brasil Mdico, enaltecendo a nova tcnica (Carvalho, 2006). Dois anos depois, Firmino Doellinger da Graa que h anos dirigia um servio de diagnstico radiolgico na Beneficncia Portuguesa, e tinha se especializado em radioterapia em instituies europias e americanas criou e equipou um consultrio particular para tratar os portadores de cncer. De maior amplitude foram o Instituto do Cncer de Belo Horizonte, fundado em 1922, e o Instituto do Cncer Dr. Arnaldo, inaugurado em 1929, j observados anteriormente. Ao desenvolvimento da radiologia viria se juntar uma nova tcnica cirrgica que chegou ao Brasil, em meados dos anos 1920, pelas mos do cirurgio Mario Kroeff. A eletrocirurgia ou diatermia era elaborada por

CONSTRUINDO UMA POLTICA DE CONTROLE DO CNCER PARA O PAS

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Mario Kroeff demonstrando a utilizao do aparelho de eletrocirurgia

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meio de um bisturi que transmitia intenso calor aos tecidos por meio de energia eltrica de alta freqncia. Ela possibilitava incises mais amplas com menor sangramento, por coagular os tecidos prximos ao do bisturi. A tcnica seria utilizada por diversos cirurgies, inicialmente em retiradas de pequenos melanomas cutneos e em cirurgias de cnceres da boca, ainda nos anos 1920 passaria a ser empregada nas mais variadas cirurgias de cncer. Um dos locais pioneiros na sua utilizao foi a enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro chefiada pelo cirurgio Brando Filho. L,

Mario Kroeff se especializaria em sua utilizao e elaboraria, em 1929, uma tese de livre-docncia, para o ingresso na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, versando sobre a tcnica na qual se transformaria em um grande divulgador. Em 1927, a Academia Nacional de Medicina abrigou um intenso debate sobre a utilizao da nova forma de cirurgia que vinha despertando o interesse de diversos mdicos. No ano seguinte, aportava no Rio de Janeiro o cirurgio Franz Keysser, responsvel pelo aperfeioamento da eletrocirurgia. O alemo havia conseguido construir aparelhos muito mais potentes que

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A cirurgia eltrica segundo Mario Kroeff, seu principal divulgador


Tinha trazido da Europa um aparelho. O primeiro introduzido no Brasil. Assisti sua aplicao na Europa por dermatologistas, contra pequenas leses de pele, e pensei em aproveit-lo, em escala maior, no tratamento do cncer, contra as grandes leses externas. Com ele pratiquei no Servio do prof. Brando Filho, na Santa Casa, a primeira eletrocoagulao realizada entre ns, em 1926 (Kroeff, 1971:203). A diatermia ou destri in loco um tumor, coagulando-o com a ponta do eletrodo na rea doente, ou extirpa-o por inteiro pela dissecao eltrica. No age, pois, pelo efeito da corrente para combater o elemento neoplsico, durante uma ou mais aplicaes como podem supor os que no forem afeitos a cirurgia. uma cirurgia armada, que corta pela eletricidade, por isso dotada de qualidades especiais na teraputica do cncer, em condies de produzir melhores resultados que o bisturi sangrento, quando procede a ablao de um rgo doente ou de toda uma regio afetada. Na sua ao destrutiva, ela influi tambm at certa distncia, alm do ponto de contato do eletrodo, por propagao do calor, cujo efeito cresce em proporo intensidade de durao da corrente. (...) Assim, alm da destruio propriamente coagulante local dos tecidos no ponto de contato do eletrodo, a diatermia possui um efeito anticanceroso, at certo limite, contra as clulas malignas que se acharem pequena vizinhana da zona coagulada (Kroeff, 1934).

Kroeff e equipe realizando uma eletrocirurgia

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os j existentes e faria vrias visitas ao Brasil para divulgar e vender seu equipamento, obtendo grande sucesso em seu empreendimento (Carvalho, 2006). Esse momento tambm inaugura as primeiras aes voltadas formao em cancerologia e para a divulgao da doena no meio mdico e leigo. Ainda em 1927, o mdico carioca Ugo Pinheiro Guimares que mais tarde dirigiria o Servio Nacional de Cncer , com uma bolsa da Fundao Rockefeller, obteve um estgio no Memorial Hospital de Nova York, centro mais importante de estudos sobre o cncer das Amricas. No ano seguinte, seguiu para a Europa para ampliar ainda mais sua especializao no tema. De volta ao Brasil em 1929, empreendeu um ciclo de palestras sobre as diversas formas de cncer e os meios de combat-las e passou a mi-

Ugo Pinheiro Guimares, pioneiro do ensino de cancerologia no Brasil

nistrar um curso de especializao mdica sobre cancerologia na Faculdade de Medicina. Outro que se voltou para o ensino da cancerologia foi o j citado Firmino Vonn Doellinger da Graa, que proferiu diversas palestras sobre o tema na Faculdade de Medicina. Em 1929, ele foi incumbido pelo ento diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, Clementino Fraga, de se dedicar ao estudo do cncer, com o objetivo de dar subsdios ao Departamento. Logo elaborou um alentado trabalho sobre a doena. Seu estudo tinha a forma de uma grande resenha de divulgao cientfica para mdicos, relacionando os conhecimentos mais modernos sobre o cncer existentes no perodo. Seu autor apresentou-o em diversas conferncias pblicas, muitas das quais transmitidas pelo Radio Club do Brasil e pela Rdio Sociedade (Graa, 1929). Ainda em 1929, as principais sociedade mdicas do Rio de Janeiro Academia Nacional de Medicina e Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro resolveram elaborar uma programao conjunta para pr o cncer em maior evidncia tanto para os mdicos como para o pblico leigo. Entre 4 e 10 de novembro de 1929, teve lugar na Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro a Semana do Cncer. O evento era composto de diversas atividades: duas sees especiais voltadas para a doena, nas quais reputados mdicos da casa apresentariam trabalhos sobre o tema; reunio com os mdicos de outras instituies para discusso do problema do cncer no Pas; e uma seo espacial da Academia Nacional de Medicina tambm inteiramente voltada para a doena. A Semana do Cncer contou com o apoio de Clementino Fraga, diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica e de Oscar Silva Arajo, ento diretor da Inspetoria da Lepra, das Doenas Venreas e Cncer. A Radio Club do Brasil tambm se voltou para o evento garantindo a sua propaganda. No que tange s iniciativas concretas em relao criao de um local exclusivo para o tratamento dos doentes no Distrito Federal, os primeiros passos foram dados por Mario Kroeff, que, em 1931, iniciou a construo de um pavilho para o tratamento cirrgico do

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cncer anexo ao Hospital da Triagem, depois chamado Hospital Estcio de S. Kroeff tirava proveito da conjuntura favorvel relacionada chegada dos gachos ao poder, e assim conseguiu de seu conterrneo, o ministro da fazenda Oswaldo Aranha, os recursos que necessitava para construir um pequeno pavilho. Embora a obra tenha sido concluda em 1933, o prdio, na ltima hora, foi destinado outra cadeira da Faculdade de Medicina, frustrando a iniciativa de Kroeff. Somente seis anos depois seu projeto de criao de uma instituio totalmente voltada ao tratamento do cncer no Rio de Janeiro comearia a se encaminhar, mas, antes disso, um grande evento ocorrido na capital federal chamaria a ateno para a necessidade de combate doena e mostraria a existncia de outros projetos nesse sentido. Essas iniciativas mostram que, entre o final da dcada de 1920 e o incio da seguinte, o cncer estava na ordem do dia. Tanto no que concerne sade pblica, como em relao aos mdicos e suas organizaes profissionais, a doena assumia um carter de centralidade. Toda essa movimentao se relacionou construo da doena primeiramente atravs de trabalhos que mostravam a amplitude de sua incidncia no Pas, o desenvolvimento de novas tcnicas para o seu tratamento e a necessidade da classe mdica de vinculao a uma questo que no nvel internacional tinha um forte destaque. Soma-se a tudo isso o fato de que, na poca, a classe mdica dormia acalentada pela possibilidade de surgimento de um grande centro de cancerologia na capital da Repblica. Embora o sonho alimentado pela famlia Guinle, pelo Departamento Nacional de Sade Pblica e pelos mdicos ligados Fundao Oswaldo Cruz no chegasse a se realizar, aquele momento ele era o guarda-chuva que potencializava e dava sentido s iniciativas em relao doena. Talvez por isso, em 1935, quando o projeto do hospital da Fundao Oswaldo Cruz estava prestes a naufragar, os mdicos empenhados em sua realizao mais uma vez buscaram reforar a denncia sobre a importncia da doena e pr em marcha novas iniciativas. Foi assim que no ano seguinte veio luz o Primeiro Congresso Brasileiro do Cncer.

Mario Kroeff realizando uma eletrocirurgia

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O I Congresso Brasileiro de Cncer e as propostas em jogo


Em meados dos anos 1930, o contexto nacional j era bastante diferente do observado na dcada anterior. A chegada de Getlio Vargas presidncia, em outubro de 1930, havia mudado os rumos do pacto poltico dominado pelas oligarquias agrrias, levando ao aparelho de Estado novas demandas de diferentes grupos, at ento distantes dos poderes decisrios. No campo da sade pblica, o primeiro governo de Getlio Vargas atendeu ao antigo desejo dos sanitaristas de criao de um ministrio para a rea. Institudo, ainda em 1930, o Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP) unia sade e educao. Sua criao tambm se relacionava s novas diretrizes centralizadoras do Estado, que previam a formao de uma burocracia central capaz de coordenar a ao das administraes locais. Nesse cenrio, realizou-se no Rio de Janeiro, em novembro de 1935, o I Congresso Brasileiro de Cncer. O encontro foi uma iniciativa da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro como comemorao ao seu cinqentenrio. Maurity Santos, ento diretor da instituio, procurou organiz-lo de forma a dar-lhe um carter oficial e garantir o comprometimento das principais autoridades relacionadas ao setor sade com o problema do cncer. Assim convidou para a sua presidncia de honra o ministro da Educao e Sade Pblica, Gustavo Capanema, o prefeito do Distrito Federal, Pedro Ernesto e o filantropo Guilherme Guinle, que naquele momento ultimava os derradeiros esforos na tentativa de soerguer o projeto do hospital do cncer da Fundao Oswaldo Cruz, que ajudava a financiar. O evento tinha como um dos principais objetivos chamar a ateno das autoridades pblicas para o projeto do Hospital do Cncer da Fundao Oswaldo Cruz, que estava em vias de naufragar em meio a dificuldades financeiras. J no discurso de abertura do evento, o ministro Gustavo Capanema informava o interesse do Governo em apoi-lo e tirava aplausos do plenrio afirmando que em breve despenderia verbas para a sua finali-

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Getlio Vargas e outros no palcio do Catete no dia de sua chegada capital federal

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zao. O outro objetivo era potencializar a ao da sade pblica em relao ao cncer. Para tanto, o Congresso dedicou a sua primeira seo aos aspectos sociais da doena, convidando como um dos oradores oficiais o diretor do Departamento de Sade do Ministrio da Educao e Sade Pblica, o sanitarista Joo de Barros Barreto. Ao lado de Jansen de Mello, que dissertou sobre a mortalidade de cncer no Pas, Barros Barreto apresentou uma conferncia chamada Projeto de Luta Anticancerosa no Brasil na qual exps as diretrizes da sade pblica em relao ao cncer.

Anais do Primeiro Congresso Brasileiro de Cncer, 1935

Em sua apresentao, Barros Barreto, herdeiro dos ideais de sade pblica que animaram os anos 1920, postulava que o controle ao cncer deveria ter como base principal a preveno. Essa deveria se dar pela propaganda e educao sanitria, acompanhada de medidas compulsrias que possibilitassem afastar os trabalhadores dos riscos do cncer profissional. Alias, seu trabalho dava grande importncia a esse aspecto, se mostrando como o primeiro a discutir a questo da necessidade de cuidados especficos com profissionais que lidavam com radioterapia. Acompanhando o pensamento da maioria dos mdicos do perodo, Barros Barreto acentuava o valor do diagnstico precoce para uma atuao mdica bem-sucedida e a importncia da atualizao dos mdicos nos conhecimentos bsicos sobre a doena, como forma de alcanar esse objetivo. Tambm afirmava que o controle do cncer deveria ter como principais instituies os centros de cancerologia. Esses abrigariam uma mdia de 20 leitos e teriam o recurso de diferentes ambulatrios ginecologia, urologia, oftalmologia etc. Para proceder aos diagnsticos, contariam com servios de radiologia, histopatologia e outros laboratrios de exames. Para o tratamento, disporiam dos servios de radioterapia e cirurgia. Uma originalidade de seu projeto se colocava em relao ao que ele denominava de organizaes subsidirias. Barreto havia se especializado na Escola de Higiene e Sade Pblica da Universidade Johns Hopkins e, seguindo as noes da moderna sade pblica, via nos centro de sade a alma do atendimento primrio e o pilar da estrutura de sade pblica. A seu ver, estes centros, que comeavam a se estruturar no pas, teriam um papel fundamental na defesa contra a doena, se ocupando da propaganda e do primeiro diagnstico dos casos suspeitos, que seriam enviados ao centro de cancerologia. Os centros de sade tambm se ocupariam dos cuidados aos doentes atravs de suas enfermeiras visitadoras. A outra organizao subsidiria aos centros de cancerologia seriam as instituies de cuidados paliativos. Barreto assinalava a importncia da filantropia nesse campo e propunha a criao de instituies que pudessem garantir o

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acolhimento dos enfermos incurveis, ao estilo da Obra do Calvrio, que, desde o final do sculo XIX, se ocupava dessa tarefa na Frana. O ponto mais importante da comunicao de Barros Barreto dizia respeito criao de um centro de cancerologia no Distrito Federal. A seu ver essa ao era fundamental e deveria ser posta em prtica imediatamente, at para servir de ponta de lana criao de outras instituies do mesmo tipo em outras regies. Com base

na experincia paulista do Instituto Dr. Arnaldo e fazendo uso de uma lgica administrativa fundamentada na racionalizao dos custos e na possibilidade imediata de implantao dos servios, propunha a criao do primeiro centro de cancerologia do Rio de Janeiro junto ao Hospital da Santa Casa da Misericrdia. A instituio seria dirigida por uma comisso composta por representantes da Santa Casa, da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, do Ministrio da Educao e Sade

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Gustavo Capanema e outros em seu gabinete

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Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz e da Liga Brasileira Contra o Cncer no caso, seu fundador Ugo Pinheiro Guimares. Cada uma das instituies envolvidas colocaria disposio do novo centro pessoal e equipamentos dos setores relacionados s necessidades da nova instituio O ministrio contribuiria com seus servios de bioestatstica e propaganda, com seus centros de sade e servio de enfermeiras visitadoras; a Santa Casa da Misericrdia facilitaria a instalao do servio no Hospital

So Miguel, reservando os leitos para os doentes; e a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro trabalharia com diversas clnicas e com o servio de radiologia. A nova instituio tambm contaria com recursos do Governo federal para instalaes e material. Barreto encerrava seu trabalho afirmando que a esse centro de cancerologia podiam se seguir outros em hospitais do Rio de Janeiro, como o Estcio de S e outros que a prefeitura viesse a construir.

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Gustavo Capanema com funcionrios do ministrio. Joo de Barros Barreto est a sua esquerda, de terno branco

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De acordo com a racionalidade que presidia a sade pblica no perodo em que Gustavo Capanema dirigiu o ministrio, Barreto imaginava que o poder pblico federal seria responsvel pela organizao e normatizao das aes contra o cncer, cabendo aos Estados e municpios, em concurso com a filantropia, a atuao nesse campo nas diversas regies do pas. A ao do Governo central se faria pela implantao do centro de cancerologia do Distrito Federal que poderia ser montado sem grandes custos, a partir dos servios j existentes e seria acompanhada pelos estados e municpios com suas organizaes prprias. O que se mostra mais interessante o fato de a sade pblica, naquele momento, trazer a pblico um projeto de controle do cncer que no se limitava mais propaganda e verificao da incidncia da doena, como o institudo pela Inspetoria da Lepra, das Doenas Venreas e Cncer, nos anos 1920. Nesse momento tratava-se da criao de uma instituio inteiramente voltada para o tratamento dos doentes no Distrito Federal, que era apresentada pelo seu organizador como a ponta de lana para uma atuao estatal mais ampliada que desse conta do problema em todo do territrio nacional. Embora a proposta de Barros Barreto se situasse como a fala da sade pblica e se colocasse no Congresso como diretriz oficial, outras apresentaes tambm mostrariam diferentes posies sobre a questo. O Trabalho de Mario Kroeff, por exemplo, apesar de estar inscrito numa seo voltada exclusivamente para a cirurgia, se caracterizava como uma proposta de organizao mdica para a interveno contra a doena. Kroeff se centrava na sua especialidade, postulando que ela poderia ser o pilar desta interveno. Ele partia do princpio de que a vastido de nosso territrio e as grandes dificuldades econmicas existentes no interior do Pas inviabilizariam uma campanha contra o cncer centrada na criao de centros de cancerologia regionais. A seu ver, ela deveria ter como base a capacitao dos mdicos das regies mais distantes para a primeira ao contra a doena. Isso se faria pela divulgao da diatermia e habilitao dos mdicos locais para o emprego dessa tcnica em

casos mais simples, como os pequenos cnceres de pele. A utilizao da diatermia seria acrescida do incentivo s prticas de utilizao de exames laboratoriais, que poderiam ser enviados das regies mais distantes aos centros maiores pelos correios. Para Kroeff, essas medidas levariam cura precoce da maioria dos casos, evitando a evoluo da leso para estgios incurveis. Alm disso, favoreceriam a compreenso da possibilidade de cura do cncer quando tratado desde seu incio. Nos casos mais complexos, os doentes seriam enviados aos municpios maiores, em que j houvesse hospitais de caridade ou clnicas particulares aparelhadas. Nesses locais, cirurgies tambm trabalhariam com a eletrocirurgia, s que em mbito mais complexo, procedendo a cirurgias, com base em noes fornecidas por especialistas em cirurgias anticancerosas. Somente nas maiores cidades do Pas seriam criados centros anticancerosos nos moldes dos institutos do cncer europeus, nos quais, alm do emprego de diversas tcnicas para o tratamento da doena, seriam realizados estudos experimentais e diversos tipos de diagnsticos mais sofisticados (Kroeff, 1935). O trabalho de Kroeff no fundo era uma proposta de incentivo utilizao da diatermia como principal forma de controle da doena. Sua forma de pensar tinha como base a impossibilidade de levar s regies mais distantes do Pas os meios mais complexos de tratamento da doena. Alm disso, naquele momento, ele estava enamorado pela eletrocirurgia, o que o fazia pensar que essa tcnica poderia definir uma estrutura de atuao mdica contra a doena diferenciada da posta em prtica em diversos pases desenvolvidos, em particular na Frana, onde os centros anticancerosos voltados para o tratamento radiolgico dominavam a cena. Num congresso centrado em diversas discusses tcnicas sobre o cncer, suas formas de tratamento e preveno, as falas de Barros Barreto e Kroeff tm especial importncia por propor duas formas diferenciadas de organizao de aes pblicas direcionadas doena. Barros Barreto trouxe a pblico um projeto com a chancela de sua posio de liderana na administrao da sade pblica nacional. J Kroeff apresentou uma pro-

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Mario Kroeff e seu aparelho de eletrocirurgia

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posta baseada em sua experincia de cirurgio especializado em operaes de casos de cncer. Apesar da disparidade do peso relativo dessas duas figuras no cenrio nacional, a forte militncia de Kroeff na busca de implantao de um centro de tratamento exclusivo do cncer na capital federal, favorecida pela chegada ao poder de uma elite gacha que mantinha com ele laos de amizade e solidariedade, fez com que a poltica de controle do cncer no Pas, estabelecida a partir do final da dcada de 1930, acabasse mesclando elementos dessas duas propostas.

Antonio Prudente e a proposta paulista de combate ao cncer


Os estudiosos que analisaram o desenvolvimento da sade pblica no Pas apontam a singularidade de So Paulo nesse processo, mostrando que, durante a Repblica Velha, esse estado prescindiu da ajuda federal em relao sade, procurando pr em prtica um projeto autnomo para essa rea (Castro Santos, 1993; Hochman, 1998). Em relao ao cncer no seria diferente; ainda em 1934 ele seria rascunhado pelo mdico Antonio Prudente, que mais tarde viria a dirigir o Servio Nacional de Cncer. Antonio Prudente era neto de Prudente de Moraes, nosso primeiro presidente civil, estudou medicina na Faculdade de Medicina de So Paulo e esteve na Alemanha se especializando em eletrocirurgia com o mdico Franz Keysser. De volta ao Pas passou a se dedicar s cirurgias de reconstituio. O interesse de Antonio Prudente pelo cncer levouo a escrever, em 1933, uma srie de cinco artigos sobre o tema no jornal O Estado de S.Paulo. Seus escritos analisavam a freqncia do cncer no pas e as vrias configuraes da doena, propondo uma poltica estadual para o seu controle. Sua proposta seria apresentada no I Congresso de Cncer de 1935, como a diretriz dos cancerologistas paulistas para o controle da doena. Prudente postulava que o papel do Governo central no controle do cncer devia se limitar coordenao das atividades estaduais e ao controle estatstico, aos estados ficaria a

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organizao e manuteno de suas estruturas de controle da doena. Nesse sentido, ele postulava que a organizao dos servios de sade paulistas deveria ter como base quatro diferentes requisitos: a facilitao do diagnstico precoce, a possibilidade de tratamento dos tumores segundo as tcnicas mais adequadas a cada caso, a disponibilidade de tratamento hospitalar e social aos cancerosos, a pesquisa e o controle estatstico da doena nos diversos ramos da cancerologia (Prudente, 1939). Para alcanar esses objetivos, ele propunha a instaurao de uma rede de nove postos voltados para o diagnstico de acordo com a distribuio populacional do Estado centralizados por um instituto de oncologia na capital. Orientado para o tratamento, o centro manteria um nmero de leitos definido pelas estatsticas dos casos existentes no Estado. Segundo seus clculos, naquele momento, seria necessrio implantar 240 leitos para os doentes tratveis e 60 para abrigar os incurveis. Caso o sistema utilizasse o trabalho das enfermeiras visitadoras na orientao e tratamento domiciliar, esses leitos seriam suficientes para garantir o tratamento de todos os doentes do estado. O instituto de oncologia deveria se compor de um dispensrio, com servios de consultas, laboratrio clnico e tratamento ambulato-rial; servios de cirurgia, eletrocirurgia, radiodiagnstico, radioterapia, fisioterapia e quimioterapia; laboratrios de pesquisa com servios de biologia, fisioqumica, fotografia e desenho; um museu; e um anfiteatro para a implementao de cursos de oncologia dedicados aos mdicos e de palestras voltadas ao pblico leigo e de sees de estatstica, propaganda e administrao. O servio idealizado por Antonio Prudente estava baseado no que havia de mais moderno na Europa. Para geri-lo, ele imaginava a criao de uma inspetoria de combate ao cncer no mbito do Servio Sanitrio do Estado. Tal qual a Inspetoria da Lepra, naquele momento muito ativa no Estado, essa inspetoria deveria coordenar as aes dos postos de diagnstico com as do centro de cancerologia. Na impossibilidade de criao dessa nova inspetoria, Prudente propunha que as aes contra o cncer fossem dirigidas por uma sociedade composta de

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mdicos e leigos. Uma liga que se voltaria principalmente para as aes de educao e propaganda contra a doena. A partir de 1934, Antonio Prudente se convenceu que uma liga contra o cncer seria o melhor caminho para potencializar o combate doena no Estado. Nesse sentido, ele se dedicou a obter aliados para a fundao da nova instituio. No ano seguinte atingiu seu objetivo fundando a Associao Paulista de Combate ao Cncer, que passou a ser dirigida por Antnio Cndido de Camargo, seu antigo professor da Faculdade de Medicina de So Paulo. A associao tinha como objetivo arrecadar fundos para a construo de um Instituto de Cncer na cidade de So Paulo com as finalidades principais de diagnosticar e tratar cancerosos. Tambm buscava desenvolver campanhas de educao, potencializar o desenvolvimento da especializao mdica em relao doena e manter intercmbio de programas com organizaes similares no Brasil e exterior. Seus estatutos tambm indicavam o ideal de fundar centros e postos anticancerosos em diversas localidades do Estado, para atuar

em conjunto com o Instituto do Cncer da Cidade de So Paulo (Estatutos da Liga Paulista de Combate ao Cncer, 1936). Aps passar um longo perodo elaborando campanhas de arrecadao de fundos junto s elites econmicas do estado, em 1953, a Associao Paulista de Combate ao Cncer, em parceria com a Rede Feminina de Combate ao Cncer, criada em 1946 por Carmem Prudente esposa de Antonio Prudente , conseguiu fundar um hospital para o tratamento do cncer, o Hospital Antnio Camargo que, em 1961, passou a ser considerado Instituto Complementar da USP. No ano de 1973, a Associao Paulista de Combate ao Cncer passou a denominar-se Fundao Antonio Prudente, caracterizando-se como uma entidade filantrpica reconhecida oficialmente pelo estado de So Paulo. Antonio Prudente viria a ser por duas vezes diretor do Servio Nacional de Cncer do Ministrio da Sade. Ele faleceu em 17 de setembro de 1965, na cidade do Rio de Janeiro.

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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CAPTULO

MARIO KROEFF E A CRIAO DE UM ESPAO PARA O TRATAMENTO DO CNCER NO DISTRITO FEDERAL

Mario Kroeff e a criao de um espao para o tratamento do cncer no Distrito Federal

Se a cincia nacional, e em particular a medicina, tem em Oswaldo Cruz o seu principal smbolo, a cancerologia tem em Mario Kroeff um personagem do mesmo quilate. Personagem de estatura mitolgica, pela capacidade de engendrar iniciativas de amplo alcance social, Kroeff ficou na memria de seus contemporneos e na histria da medicina brasileira como o principal artfice na transformao do cncer em problema de sade pblica e na implantao de aes mdicas para o seu controle. Para alm de sua atuao na criao de instituies voltadas para a doena, seu cuidado na guarda de documentos e informaes sobre a histria da cancerologia no Pas foi de fundamental importncia para o resgate da histria social desta doena no Pas. Mrio Kroeff nasceu em 13 de outubro de 1891, na pequena cidade de So Francisco de Paula de Cima da Serra, no Rio Grande do Sul. Aps terminar o ensino mdio, matriculou-se no curso de medicina em Porto Alegre, em 1910, transferindo-se dois anos mais tarde para a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, na qual se formou em 1915. Em suas memrias, contadas no livro Imagens do Meu Rio Grande, ele relembra que iniciou sua vida profissional em Campos Novos, em Santa Catarina, onde foi clinicar para pagar as dvidas adquiridas nos anos de formao universitria. No pequeno vilarejo exerceu a clnica por um curto perodo, transferindo-se em 1917 para a cidade de Brusque, em Santa

Catarina. Em Brusque passou a clinicar para a colnia alem, dando consultas na lngua nativa de sua clientela. Ansioso de voltar efervescncia cultural da capital gacha, Kroeff retornou para Porto Alegre j no ano seguinte, ingressando na Assistncia Municipal, onde trabalhou como mdico por alguns anos. Em 1917, Kroeff voltou ao Rio de Janeiro, com o objetivo de se alistar no Corpo de Sade da Armada. Naquele momento a Primeira Guerra Mundial incendiava a Europa, e o Brasil, vivendo uma onda nacionalista, amplificada pelo torpedeamento de navios nacionais por submarinos alemes, se preparava para entrar no conflito em apoio aos aliados. Na Europa as tropas brasileiras, participariam principalmente de misses de apoio mdico e fornecimento de matrias-primas aos batalhes aliados. Em um de seus batalhes estava o 1o tenente mdico Mario Kroeff, encarregado inicialmente da misso de manter um hospital de campanha no interior da Frana. Posteriormente Kroeff seria deslocado para Tours, onde trabalhou no servio de cirurgia, atendendo a prisioneiros alemes, e para Paris, onde chefiou uma enfermaria no Hpital Brsilien. Com o fim da guerra, Mario Kroeff retornou ao Rio de Janeiro, onde foi admitido por concurso para o cargo de subinspetor sanitrio, sendo logo designado diretor do Dispensrio Central de Doenas Venreas. Seu interesse pelo tema o fez retornar Europa em 1924, numa

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comisso governamental para estudar a Organizao da Luta contra a Sfilis e as Doenas Venreas. Foi nesta viagem que Kroeff voltou seu interesse para o tratamento cirrgico do cncer, em particular para as cirurgias feitas com uma nova tecnologia que utilizava a eletricidade para aquecer o bisturi e cauterizar os tumores e tecidos afetados. Trabalhando na enfermaria do Cirurgio Brando Filho, na Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, Kroeff se especializaria na eletrocirurgia, obtendo sucesso em complicadas cirurgias de tumores que dificilmente chegariam a bom termo com a utilizao de outras tcnicas cirrgicas. Depois de publicar diversos trabalhos sobre o tema, Kroeff fez concurso para livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com uma tese intitulada Diatermo Coa-

gulao no Tratamento do Cncer. Aprovado, continuou a trabalhar com o tema na Clnica Cirrgica. Na dcada de 1930, Mario Kroeff estava imbudo da importncia do diagnstico precoce do cncer, do papel positivo da cirurgia em grande parte dos casos e dos ascendentes sucessos da radioterapia. Com o objetivo de reunir esses recursos em uma mesma instituio, ele lutaria firmemente pela implantao de um hospital contra cncer no Rio de Janeiro. Depois de um intenso trabalho de convencimento das autoridades polticas e de diversos avanos e reveses, o ento presidente Getlio Vargas criou um centro de cancerologia no ento Distrito Federal e convidou Kroeff para dirigi-lo em 1937. frente do centro, Kroeff colocaria em marcha uma verdadeira cruzada contra o cncer baseada no atendimento

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Mario Kroeff na ambulncia do pronto-socorro, como interno em 1915

MARIO KROEFF E A CRIAO DE UM ESPAO PARA O TRATAMENTO DO CNCER NO DISTRITO FEDERAL

aos doentes, na busca de amparo social aos incurveis e principalmente na propaganda para o diagnstico precoce da doena. A ao de Kroeff na busca de uma resoluo para o problema do cncer no Pas e, em particular, sua atuao na criao do Instituto de Cancerologia fizeram com que a Academia Nacional de Medicina o recebesse como membro em 1940. No ano seguinte, o Governo federal tornaria o grande sonho de Kroeff em realidade ao transformar o Centro de Cancerologia em um servio de mbito nacional a ser por ele dirigido. O Servio Nacional de Cncer (SNC) era o rgo central da poltica de controle da doena, cabendo-lhe o papel de organizar, orientar, fiscalizar e executar, em todo o pas, as atividades relacionadas ao Cncer. Na direo do SNC, Kroeff se

transformaria em um arauto da preveno como a atividade central em relao doena, sendo responsvel pela elaborao de diversas exposies, programaes radiofnicas e mesmo um filme que buscava levar ao pblico as informaes necessrias sobre as formas de se proteger da doena. Em suas preocupaes somavam-se preveno e ao tratamento a ateno social aos incurveis. Com esse objetivo, reuniu fundos e conseguiu criar um Hospital Asilo para os Cancerosos Incurveis, inaugurado no bairro da Penha em 1944 hoje Hospital Mario Kroeff e trabalhou continuamente para a melhoria das condies do Hospital do Cncer. Kroeff dirigiu o SNC at 1954. Mesmo afastado do cargo administrativo, continuou a atender s solicita-

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Corpo clnico e auxiliares da 15a Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, 1934

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es dos servios que necessitavam de seus conhecimentos sobre a doena. Mario Kroeff faleceu em 23 de dezembro de 1983, em Vassouras, no Estado do Rio de Janeiro, tendo sido sepultado nessa mesma cidade.

A criao do Instituto de Cancerologia


O I Congresso Brasileiro de Cncer, ocorrido na capital federal, em novembro de 1935, havia deixado a doena ainda mais em evidncia no meio mdico, entre as autoridades e na imprensa; afinal uma grande quantidade de especialistas havia vindo cidade discutir o novo problema nacional e as possveis formas de combatlo. O prprio ministro da Educao e Sade Pblica, Gustavo Capanema, tinha aberto o Congresso, no qual seu escudeiro, Joo de Barros Barreto, diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, apresentou o projeto oficial de combate doena. No ano seguinte, esse clima permaneceria vivo no Distrito Federal, principalmente em virtude de dois acontecimentos, o primeiro deles foi mais uma visita do cirurgio alemo Franz Keysser cidade. Como j observamos, Keysser tinha

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desenvolvido potentes mquinas de eletrocirurgia e aperfeioado suas formas de utilizao. Em 1931, ele havia escrito o livro Die Elektrochirurgie, sobre a nova tcnica, e corria o mundo divulgando seus saberes e vendendo seus instrumentos. Embora ele j tivesse vindo ao Pas outras vezes, o clima pr- germnico vivenciado no perodo fez com que sua visita ocorrida em agosto de 1936 fosse tratada como um grande acontecimento; o mdico foi notcia em diversos jornais e chegou a ser condecorado pelo prprio Getlio Vargas com a Ordem do Cruzeiro (Kroeff, 1947). A visita do alemo virava os holofotes da mdia tambm em direo a Kroeff, j apontado pela imprensa como seu continuador. Na verdade, Keysser tinha em Kroeff seu principal aliado na propaganda de sua aparelhagem de eletrocirurgia. Assim suas declaraes imprensa sempre colocavam em primeiro plano o colega brasileiro, que, por seu turno, tambm elogiava o trabalho do alemo num processo de valorizao recproca que favorecia o alcance dos objetivos de ambos. Poucos meses depois da visita de Keysser, Kroeff voltava a ser manchete na imprensa em virtude do lanamento de seu livro sobre a eletrocirurgia. Tratamento do Cncer pela

Idealizador, Fundador e 1 Diretor do Servio Nacional de Cncer (1938 -1954) Membro Titular da Academia Nacional de Medicina - ocupando a cadeira n 27 Fundador e Ex-Presidente da Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos Diretor-Executivo da Fundao Napoleo Laureano Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cancerologia

Fundador e Ex-Diretor da Revista Brasileira de Cancerologia Ex-Presidente do Conselho Administrativo do Hospital dos Servidores do Estado Co-Fundador do Colgio Brasileiro de Cirurgies Livre-Docente de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Comendador da Ordem do Mrito

MARIO KROEFF E A CRIAO DE UM ESPAO PARA O TRATAMENTO DO CNCER NO DISTRITO FEDERAL

Eletro-cirurgia era uma obra de divulgao baseada em sua tese de livre-docncia, que explanava diversos aspectos desse tipo de cirurgia e sua importncia nos tratamentos de cncer. Tal qual a visita do alemo, o livro de Kroeff fez grande sucesso, sendo comentado em diversos jornais e merecendo grandes elogios da classe mdica em seus peridicos. O sucesso da elterocirurgia e o reconhecimento de Kroeff chamaram a ateno do inspetor dos centros de sade do Distito Federal, Jos Paranhos Fontenelle, que resolveu aproximar a profilaxia do cncer ao rol de ativi-

dades executadas nos postos de sade. Da mesma forma que Barros Barreto, Fontenelle tinha se especializado na Faculdade de Sade Pblica da Universidade Johns Hopkins, se tornando apostolo do modelo americano de sade pblica. Sua formao o transformara num dos principais defensores do sistema distrital baseado em postos de sade descentralizados e direcionados a uma ao preventiva, educativa e multiprofissional. Como inspetor destes centros no Distrito Federal, ele se empenhava em ampliar e tornar eficiente a ao destas unidades. Com esse objetivo, convidou Kroeff para elaborar

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Primeira sede do Centro de Cancerologia, 1938

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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um plano para a instalao de um ambulatrio de cancerologia para funcionar como um anexo ao posto de sade de n4, na rua Camerino, no centro do Rio. Kroeff, aproveitando a chance que se apresentava, formatou sua proposta como um libelo em favor da luta contra o cncer no Pas, mostrando que a criao de um servio anexo ao posto de sade s faria sentido se fosse relacionada criao de um centro de cancerologia bem equipado, no qual os doentes, aps o diagnstico, pudessem ser tratados de forma adequada. Com astcia e perspiccia, Kroeff aproximava sua proposta dos anseios dos lderes da sade pblica. Em lugar de postular somente a ampliao da tcnica cirrgica que o notabilizara, agora ele apostava na criao de um centro de cancerologia que tambm tivesse como base a radioterapia e a propaganda contra o cncer. Na verdade, era esse fator que mais aproximava sua proposta da liderana da sade pblica do perodo. Sua estratgia surtiu algum efeito, pois em dezembro de 1936 j estava em construo um novo pavilho, no Hospital Estcio de S, para hospi-talizao de cancerosos. Seguindo a diretriz apontada por Barros Barreto, em 1935, o centro deveria fazer uso dos diversos servios do hospital e de outras instituies, se instituindo da forma mais econmica possvel, com servios exclu-sivos somente no campo da radioterapia e cirurgia. Nesse mesmo ms, Kroeff enviaria uma carta ao ministro de educao e sade, na qual j previa a transformao do pavilho em construo num centro de cancerologia dotado dos recursos necessrios para profilaxia, diagns-tico e tratamento da doena. Sua missiva relatava a solicitao de Fontenelle e trazia em anexo sua proposta para a ao anticancerosa em comum com os postos de sade. Desta feita, Kroeff alcanaria seu objetivo. Em janeiro de 1937, o Decreto-Lei n 378, que reformulava o Ministrio da Educao e Sade Pblica, criava um instituto de cncer

MARIO KROEFF E A CRIAO DE UM ESPAO PARA O TRATAMENTO DO CNCER NO DISTRITO FEDERAL

no mbito do Distrito Federal. Surgia o Centro de Cancerologia, embrio formador do atual Instituto Nacional de Cncer. O pleito de Kroeff se frutificaria num solo adubado pelo processo de mudanas que vinha ocorrendo no mbito da sade pblica. Os primeiros anos do governo de Getlio Vargas haviam sido de inoperncia nesse campo. As dificuldades econmicas derivadas da crise mundial deflagrada com a queda da bolsa em 1929 e a instabilidade poltica relacionada a diversidade de interesses a serem acomodados no Governo fizeram que em todo o perodo do governo provisrio pouco fosse feito em re-

lao sade pblica. A partir de 1935, essa situao havia mudado com a retomada das campanhas que tinham sido paralisadas e a implantao de novas aes. O auge desse processo se daria em janeiro de 1937, com a reforma do ministrio, promovida pelo ministro Gustavo Capanema. Com a reformulao, o Ministrio da Educao e Sade Pblica passou a chamar-se simplesmente Ministrio da Educao e Sade (MES) e teve modificados sua estrutura e funcionamento. Uma das marcas dessa reforma foi a busca de maior controle central das atividades de sade. A outra novidade era a maior ateno aos servios hospitalares do Distrito Federal. Num con-

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Edificao que abrigou o Centro de Cancerologia entre 1943 e 1946

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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texto de valorizao das camadas mdias urbanas e dos trabalhadores do mercado formal, o Governo criava no Distrito Federal um servio de assistncia hospitalar congregando os hospitais Estcio de S, So Francisco de Assis e Pedro II. Foi justamente no mbito desse servio que a lei previa a criao de um centro de cancerologia destinado profilaxia e ao tratamento do cncer anexo ao Hospital Estcio de S, no Distrito Federal. A criao do Centro de Cancerologia no se enquadraria nas diretrizes do projeto da sade pblica em relao doena, esboado por Barros Barreto, diretor do DNSP, no I Congresso Brasileiro de Cncer em 1935. Naquele momento, Barreto previa a criao de um instituto do cncer pela articulao de vrios servios existentes em diversas instituies do Distrito Federal. No entanto, o empenho de Kroeff junto aos membros do governo, sua estratgia de mostrar a importncia de criao de um centro anticanceroso como suporte ao profiltica contra a doena a ser efetuada nos postos de sade e a necessidade de leitos para os acometidos modificaram a proposta inicial da sade pblica. Aps a publicao da lei criando o Centro de Cancerologia, o pavilho em construo no Hospital Estcio de S recebeu novos recursos que permitiram o trmino das obras em maio de 1937. Seu servio tcnico contaria com 40 leitos, um ambulatrio, salas de cirurgia, de curativos e esterilizao, aparelhagem de radiodiagnstico de radioterapia, se caracterizando como um pequeno centro de tratamento (Kroeff, 1947). Em dezembro de 1937, em meio s tenses sociais e polticas que cercaram a instaurao da ditadura do Estado Novo por Getlio Vargas, a Portaria n 158, do Ministrio da Educao e Sade, designou Kroeff para a diretoria do Centro de Cancerologia. O Centro foi inaugurado em 14 de maio de 1938, pelo presidente Getlio Vargas, com a presena de Gustavo Capanema, ministro da Educao e Sade, e de Barros Barreto, diretor de seu Departamento de Sade. O discurso de Kroeff na solenidade de inaugurao informava o perfil que ele daria instituio. Ele comeava afirmando que o Centro no era um depsito de

incurveis, mas sim um espao de cura em consonncia com os avanos mdicos no conhecimento sobre o cncer. Nesse sentido, os trabalhos a serem desenvolvidos na nova instituio teriam como lema a idia de que o cncer curvel, desde que tratado precocemente. No seu jargo de antigo combatente, agora apropriado ao Estado ditatorial recm-instaurado, informava que as armas a serem usadas contra a doena seriam a eletrocirurgia, a radiologia e a radioterapia, permanecendo essa ltima no aguardo da aquisio de maiores quantidades de rdio para o tratamento simultneo de um maior nmero de doentes. Tambm citava seus principais colaboradores na nova empreitada, entre eles destacava-se o cirurgio Alberto Coutinho, professor da Faculdade de Medicina e antigo colega de Kroeff na enfermaria de Brando Filho na Santa Casa da Misericrdia. A parte mais interessante de sua pea de oratria mostrava que a unidade inaugurada estava muito aqum dos objetivos de seu criador, mas era o primeiro passo no sentido de criao de uma estrutura hospitalar contra a doena. De forma proftica, Kroeff afirmava:
Somos acanhados em face da grandeza da misso a cumprir. Mas, este pequeno hospital, pequenino mesmo, crescer por certo pelos benefcios que h de prestar. a primeira pedra lanada, na construo do grande edifcio; ser o ncleo em torno do qual viro se juntar novas ampliaes. Os trabalhadores desta casa sero, por certo, substitudos por outros de amanh, dotados talvez de maiores aptides. Compreendemos bem que uma organizao dessa natureza, s pelo nome que traz, assume graves compromissos, at fora da nossa vida interna. Pesa-lhe a responsabilidade patritica de manter acesa e profcua a colaborao internacional e corresponder no intercmbio cientfico s suas congneres estrangeiras (Kroeff, 1947:68).

Aps a inaugurao, o Instituto no comeou logo a funcionar, mas, mesmo antes de entrar em atividade, Kroeff saiu a campo para formatar sua proposta de atuao e obter recursos suplementares para coloc-la em prtica. Uma de suas primeiras iniciativas foi reunir a imprensa da capital federal para divulgar o trabalho a ser desenvolvido no centro e pedir a colaborao para

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Mario Kroeff e equipe de enfermagem do Centro de Cancerologia

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

uma campanha de propaganda contra a doena. Tirando proveito do interesse da imprensa pela fundao do Centro, ele pretendia usar o poder de fogo dos jornalistas em favor da propaganda pelo diagnstico precoce. Uma outra importante iniciativa foi dirigir-se ao grupo de mdicos que liderava a fundao que pretendeu criar um hospital contra o cncer no Rio de Janeiro para homenagear a memria de Oswaldo Cruz, e lhes solicitar os terrenos que a fundao tinha obtido para a construo do hospital. Os recursos provenientes da alienao desses terrenos seriam usados por Kroeff numa viagem de estudos aos Estados Unidos e na compra de rdio para Centro de Cancerologia.
Reuni os jornalistas, numa entrevista coletiva, pra pedir a colaborao da imprensa na campanha contra o cncer, ora iniciada pelo governo, com a criao do Instituto de cancerologia, no Servio de Assistncia Hospitalar do Distrito Federal. O papel da imprensa pode ser nesse sentido de capital importncia (...) Como o grande pblico nada sabe a respeito da doena, cumpre-nos a tarefa de difundir largamente certas noes prticas de cancerologia, por meio de conselhos e pequenas notcias publicadas em jornais, em cartazes sugestivos, pregados pelos muros, em folhetos, distribudos a granel, em conferncias populares, em palestras pelo rdio, etc., etc., para assim, atrair os doentes a exame e tratamento.(...) A profilaxia do cncer fica sendo assim, em ltima anlise uma questo de propaganda. A imprensa poder desempenhar relevante servio educacional e sanitrio, se quiser colaborar conosco, com o Centro de Cancerologia, onde se encontram agora reunidos, os meios clssicos de tratamento, para a grande massa popular. (Kroeff, 1947: 285).

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O Centro de Cancerologia do Hospital Estcio de S comearia a funcionar efetivamente no segundo semestre de 1938, aps a obteno de um crdito especial do ministrio para atender s suas necessidades mais prementes e contratao de pessoal tcnico. Logo seus leitos foram ocupados, foi dado incio s cirurgias e implementadas atividades de capacitao dos profissionais. Ainda em 1938, Kroeff traria ao Centro de Cancerologia o mdico alemo Wisswange, especialista em radioterapia, que estava na Argentina proferindo pales-

tras sobre sua especialidade. Sua vinda fazia parte de um projeto de Kroeff de estreitar os laos com a comunidade cientfica alem que na poca vinha se notabilizando no desenvolvimento de tcnicas de tratamento da doena. No Centro de Cancerologia, Wisswange ministrou um curso sobre radioterapia aberto a todos os profissionais interessados no assunto. O novo espao institucional tambm funcionaria como vitrine da atuao anticancerosa e como ponta de lana para a colocao em marcha de outras iniciativas voltadas para o combate doena. Um bom exemplo disso foi a criao da Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos e seu hospital para cuidados paliativos no subrbio carioca da Penha Circular, posta em marcha por Kroeff e seus colaboradores a partir de uma visita da primeira-dama Darcy Vargas ao Centro de Cancerologia (Kroeff, 1947). Figura central na criao do Centro de Cancerologia e, de forma mais ampla, em todo o processo de desenvolvimento de uma poltica de controle do cncer no Pas entre o final dos anos 1920 e a dcada de 1950, Mario Kroeff foi bastante perspicaz para compreender as mudanas que vinham ocorrendo em relao preveno e ao tratamento do cncer no perodo, e para reformular suas concepes iniciais sobre o tema. Se, no incio de sua carreira de cancerologista, suas propostas para o controle do cncer no Pas apregoavam quase que exclusivamente a maior utilizao da eletrocirurgia, com o passar dos anos elas passaram a ter como base a criao de uma rede de instituies que tratassem os doentes com o conjunto de tecnologias que a medicina oferecia, implementassem campanhas publicitrias em relao necessidade de diagnstico precoce e que tambm pudessem oferecer cuidados paliativos para os desprovidos de recursos. Com esse propsito, ele moveu uma luta particular para ampliar as iniciativas de controle da doena, tanto no mbito da instituio que dirigia como fora dela. No entanto, nem sempre suas iniciativas frutificaram rapidamente, muitas vezes injunes diversas fizeram com elas tivessem de ser adiadas ou reformuladas. Assim seria com o prprio Centro de Cancerologia. Pouco tempo depois de iniciadas as atividades do

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Centro de Cancerologia, ele sairia da rbita do Ministrio da Educao e Sade. Em 11 de janeiro de 1939, um contrato efetivava a transferncia dos hospitais que compunham a Diretoria de Assistncia Hospitalar do Distrito Federal para os servios de sade da prefeitura do Distrito Federal. Embora essa mudana se inscrevesse no mbito mais geral de acertos polticos entre o executivo federal e a prefeitura do Distrito Federal, e objetivasse principalmente descentralizar a ao do poder pblico nessa rea, a medida atingia diretamente o Centro de Cancerologia. Ele havia sido pensado por seu diretor como um projeto de mbito nacional, ponta de lana para um controle mais efetivo da doena no Pas, e repentinamente transformava-se numa instituio oficialmente voltada para a o atendimento dos acometidos por cncer na capital da Repblica. Esse contratempo, no en-

tanto, no poria abaixo a formulao inicialmente pensada; em pouco tempo o projeto nacional se tornaria uma realidade com a criao do Servio Nacional de Cncer.

A Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos


No discurso de inaugurao do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, em 1938, Mario Kroeff j assinalava a importncia de criao de um novo estabelecimento voltado para os doentes incurveis:
Um asilo destinado a atenuar as penas dos desenganados, proporcionando-lhes uma morte suavizada com assistncia afetiva na dor fsica e moral, h de surgir naturalmente margem desse centro, talvez pela iniciativa privada, que entre ns sempre encontra quem se compadea
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Assemblia de fundao da Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos, sob a presidncia de Darcy Vargas (ao centro) 27-06-1939

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dos nufragos da sorte. (...) Por menos de meia dzia de contos mensais, quem quisesse ter um gesto de caridade evanglica proporcionaria hospitalizao para 30 desses desenganados pela cincia, que no requerem mais do que assistncia afetiva e alvio para o sofrimento (Kroeff, 1947:73).

Sua preocupao com os incurveis vinha de longa data, pois, segundo ele, doa no corao ter que rejeitar pacientes por estarem em estgio to avanado que no permitia um tratamento mdico eficaz. Menos de um ano depois de criado o Centro de Cancerologia, Kroeff sairia em campo para tornar seu objetivo realidade. Para tanto deu a maior publicidade possvel a sua causa, passando a mencion-la em todas as entrevistas que dava aos jornais. Aproveitando-se de uma visita da primeira-dama, Sra. Darcy Vargas, ao Instituto, convenceu-a a prestar
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apoio sua iniciativa. Logo estava na Sociedade SulRiograndense, cercado de senhoras dispostas a auxililo em sua empreitada, sendo que a Sra. Vargas, no seu papel de patronesse mor da Repblica, tornou-se presidente de honra da associao criada para angariar fundos para a nova instituio. Organizada como as outras instituies filantrpicas do perodo, a Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos era composta por vrios scios, que, mensalmente, contribuam financeiramente para a consecuo do objetivo da associao. Sua especificidade era a colaborao com o Centro de Cancerologia, prevista como sua principal atividade em seus estatutos. Com a ajuda de Darcy Vargas e, principalmente, de Antonio de Almeida Gonzaga, a associao conseguiu adquirir um antigo prdio no subrbio da Penha Circular que foi adap-

Edificao primitiva do asilo de incurveis da Penha

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tado para receber os doentes incurveis desprovidos de recursos. As palavras de nosso empreendedor mostram como foi finalizada a aquisio do imvel que viria a ser o asilo e posteriormente abrigar o novo hospital.
O acaso aproximou-me do primeiro benfeitor, Antonio Almeida Gonzaga Jr. Pedi-lhe uma casa apropriada para os cancerosos que no tinham teto onde morrer. Ofereceu-me prontamente um prdio na Rua Andr Cavalcante. Julgando-o inadequado s finalidades previstas, propus vende-lo ao prprio doador. A resposta foi curiosa: Quanto voc quer por minha casa? Cem contos, respondi. Est fechado o negcio, no precisa de escritura, porque a propriedade se acha em meu nome. E deu-me um cheque sem pechinchar. Com esse dinheiro, a Associao comprou, em agosto de 1943 um velho casaro isolado, no centro de vasto terreno, Rua Mag 326, na Penha Circular. Ali, em 2 de fevereiro de 1944 foram inter-

nados os primeiros asilados (Kroeff, 1971:274).

Inaugurado o asilo, a direo tcnica foi confiada a Kroeff, que passou a acumular essa funo com a de diretor do Servio Nacional de Cncer (SNC). Era uma instituio privada e filantrpica, destinada a auxiliar o sistema de sade, recebendo doentes incurveis e, assim, desafogando os hospitais gerais. Inicialmente o asilo ocupou uma antiga construo j existente, que foi reformada para abrigar 15 leitos. Acabadas as festividades, o incansvel Kroeff se voltou para uma nova empreitada. Agora objetivava obter rapidamente financiamento da prefeitura do Distrito Federal, da Legio Brasileira de Assistncia e do prprio SNC para a manuteno do asilo, que at ento, era feita somente com os donativos privados. A partir de 1945, seus objetivos comeam a
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Construo do Hospital dos Cancerosos, anexo ao Asilo da Penha, 1954.

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serem encaminhados, mas ainda por meio da iniciativa filantrpica. Com a ajuda financeira do comendador Jos Martinelli, Kroeff consegue erguer dois pavilhes ao lado do prdio principal e um necrotrio. No ano seguinte, com a morte do industrial, a fundao herda novos recursos, que lhe permitem ir aos poucos ampliando o nmero de internaes. Tanto Kroeff, como Alberto Coutinho, que o substituiria na direo do asilo a partir de 1949, achavam que a instituio deveria se complementar com um hospital para cancerosos erguido na mesma propriedade. Assim, com as rendas da associao e auxlios governamentais do SNC, comeou-se, ainda em 1949 a construo do novo hospital. Em 1952, a associao moveria uma grande campanha para a sua finalizao, que contou com o apoio da imprensa, de diversas instituies filantrpicas, de representantes de nossa elite econmica e, tambm, da populao. A soma dos recursos auferidos permitiu que dois anos depois fosse inaugurado o novo hospital, agora voltado para o tratamento mais geral da doena.

Em 1954, o hospital passou a denominar-se Hospital Mario Kroeff. Em tom de brincadeira, Kroeff atribuiu a homenagem ao fato de ele ter precisado fazer uma repentina viagem aos Estados para tratar de um grave problema de sade. Na sua ausncia, os dirigentes da Associao, querendo homenage-lo e vislumbrando seu possvel desenlace, resolveram rebatizar o hospital com seu nome (Kroeff, 1971). A partir da dcada de 1970, o Hospital Mario Kroeff passou a ter parte de suas rendas provenientes das internaes pagas pela previdncia social. Hoje ele se volta para diversos campos das atividades mdicas, mas se mantm fiel a sua especialidade de centro de referncia no tratamento do cncer. Ainda mantido pela Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos (ABAC), atende diariamente entre 150 e 200 pessoas, provenientes em sua maior parte das regies mais carentes da cidade e de cidades prximas ao Rio de Janeiro. A grande maioria de seus leitos est voltada a atendimento ao SUS, que garante grande parte dos seus recursos, ainda complementados pela iniciativa filantrpica (http://www.mariokroeff.org.br).

Mario Kroeff mostrando o aparelho de eletrocirurgia primeira dama, Sra. Darcy Vargas

Mario Kroeff em visita ao Hospital dos Cancerosos da Penha

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Visita ao Hospital dos Cancerosos da Penha, 1943

Natal no Asilo da Penha, 1953

Ao despedir-se, o Presidente acaricia meus filhos; Marina e Mariozinho. No fundo, Joo Pinheiro Filho (Mario Kroeff, sd)

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CAPTULO

O SERVIO NACIONAL DE CNCER

O Servio Nacional de Cncer e a institucionalizao da poltica de controle do cncer no Brasil (1940-1960)


Os primeiros passos do Servio Nacional de Cncer
Em novembro de 1937, pouco antes da criao do Instituto de Cancerologia, a pretexto de um pretenso golpe planejado por comunistas, o ento presidente Getlio Vargas fechou o Congresso Nacional e iniciou um perodo ditatorial que ficou conhecido como Estado Novo. O Pas comearia a viver um momento autoritrio em que as aspiraes republicanas de carter liberal e federativo foram abafadas pelo ideal de um poder central forte, no qual o Governo, amparado por interventores estaduais, colocava em prtica uma poltica centralizada com pinceladas fascistas. Seguindo essa diretriz, foi concebido um perfil centralizado para a sade pblica, que tomava por base a intensificao do poder normativo do ministrio em relao s aes estaduais (Lima, Fonseca e Hochman, 2005). A centralizao da poltica de sade era o pr-requisito para pr em prtica de um segundo objetivo: a ampliao de seu raio de ao. Agora, elas deveriam ultrapassar os limites das grandes cidades e favorecer a maior integrao das diversas regies do Pas. A implantao desse novo modelo era justificada pela demanda de agncias internacionais como a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) que comeavam a ampliar suas atividades na Amrica Latina e pregavam a maior normatividade das aes de sade como garantia de sua maior eficincia (Lima, Fonseca e Hochman, 2005). Nesse contexto, a demanda pela ampliao das iniciativas de combate ao cncer para o mbito nacional postulada por dirigentes da sade pblica, desde meados dos anos 1930, tomaria um novo rumo. Ainda em 1939, Kroeff reforava essa idia, ao sugerir a transformao do Centro de Cancerologia que criara na capital federal numa instituio nacional.
Figurando a profilaxia e o tratamento do cncer entre as capitais questes sanitrias do Pas, como o impaludismo, a lepra, a febre amarela, imprescindvel que esteja sua frente um organismo centralizador do Governo federal, destinado a estabelecer normas gerais de natureza terica e prtica, para orientar a campanha contra o cncer, promover a educao popular, formar tcnicos, realizar cursos e extenso universitria, purgar pela obteno dos custosos aparelhos fisioterpicos, raios x, rdio etc., que, ao lado da cirurgia, constituem o recurso necessrio luta anticancerosa (Kroeff, 1947:115).

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Apesar do empenho de Kroeff e de seus seguidores para a implantao de um servio de atuao nacional contra o cncer, o Governo por muito tempo relutou em cri-lo. Para o Ministrio da Educao e Sade, o problema do cncer podia ser tratado em trs esferas diferenciadas, e nenhuma delas demandava a criao de uma instituio nos moldes de um centro de cancerologia de

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abrangncia nacional. No entender do ministro Capanema, se o problema do cncer estava relacionado pesquisa cientfica, deveria ser sanado com a criao de uma seo no Instituto Oswaldo Cruz, voltada prioritariamente para pesquisas nessa rea. Se estivesse afeito formao de pessoal tcnico, o ideal seria a criao de cursos de cancerologia na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Se a questo tivesse como principal aspecto a assistncia, a orientao do Governo era deixar esse setor nas mos dos governos estaduais e das instituies filantrpicas. No entanto, a resistncia do governo na criao de um instituto para o cncer seria ultrapassada pelo processo de transformaes das polticas do setor sade, possibilitando uma soluo de consenso que recolocariam a doena no mbito federal. Em 1941, uma nova reforma da sade, de cunho ainda mais centralizador, reorganizava o Departamento Nacional de Sade instaurando 13 servios nacionais, todos relacionados ao controle de doenas especficas que na poca se mostravam prioritrias (Decreto lei no 3.643, de 23 de setembro). Todos os Servios Nacionais, ento institudos, tinham sua equipe exclusiva nos estados, normas e orientaes especficas, e disputavam entre si os recursos financeiros que, dependendo da conjuntura sanitria, eram mais ou menos concentrados nas aes de erradicao ou controle de uma determinada doena. Os servios deveriam atuar em conjunto com as delegacias federais e com os rgos locais, mas, em verdade, cada um deles era uma instncia de poder burocrtico em disputa permanente com os demais (Fonseca, 2007). Entre esses servios, estava o Servio Nacional de Cncer. A criao de um servio nacional voltado para o controle da doena, embora gerasse um perfil institucional diferenciado do previsto por Kroeff, medida que buscava aes locais governamentais e filantrpicas , em detrimento da maior valorizao de um instituto central para a realizao de aes contra a doena, acabaria por lhe permitir pr em prtica seu projeto de ampliao das aes contra a doena. O Servio Nacional de Cncer incorporava definitivamente o cncer na pauta das aes de sade pblica.

Com poderes normativos e supletivos em todo o territrio nacional, o Servio era mais uma das aes da poltica centralizadora do Estado Novo. Muito mais do que a idia de um centro de pesquisas clnicas e assistncia aos doentes, o Ministrio lhe atribuiu um perfil de ponta de lana de uma campanha permanente contra o cncer, voltada prioritariamente para os estudos epidemiolgicos, para a preveno, baseada na propaganda dirigida ao diagnstico precoce e para o auxlio federal a iniciativas locais de criao de unidades de tratamento de doentes (Capanema, 1941). O Decreto que criou o Servio Nacional de Cncer em seu artigo 2o dispunha que ele teria como objetivo orientar e controlar em todo o Pas a campanha contra o cncer, tendo suas aes centradas em cinco pontos principais: a investigao sobre a etiologia, a epidemiologia, a profilaxia, o diagnstico e a teraputica da doena; a execuo de aes preventivas de natureza individual e coletiva; a propaganda das prticas dos exames peridicos de sade para obteno do diagnstico precoce; o tratamento e vigilncia dos recuperados; e o internamento dos cancerosos necessitados de amparo (Brasil, 1941). Essas medidas no ficariam a cargo da ao direta do Servio; a ele cabia somente coordenar as aes das reparties estaduais, municipais e privadas que atuassem no setor, alm de patrocinar a criao de novas instituies voltadas para o cncer. Para efetivar essas aes, a nova legislao estabelecia a criao de um centro de cancerologia no Distrito Federal e tambm objetivava a cooperao com a Faculdade de Medicina na formao de profissionais para a rea, por meio de cursos de especializao em cancerologia. O Decreto ainda fazia meno criao de uma revista de cancerologia a ser publicada pelo novo servio. Na semana seguinte criao do Servio Nacional de Cncer, Mario Kroeff foi nomeado seu diretor. Para chefes de servio foram convidados os mdicos Srgio Lima de Barros Azevedo e Alberto Lima de Moraes Coutinho. O novo servio foi organizando no Centro de Cancerologia que Kroeff dirigia no Hospital da Estcio de S, e contava com 11 mdicos assistentes: Luis Carlos

O SERVIO NACIONAL DE CNCER

Estrutura do Servio Nacional de Cncer, 1944

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Fonte: Kroeff, 1947

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

de Oliveira Junior, Jorge Marsilac Motta, Egberto Penido Burnier, Osolano Machado, Joo Brancroft Vianna, Evaristo Netto Jr., Turbio Braz, Francisco Fialho, Moacir dos Santos Silva, Antonio Pinto Vieira, Amador Correia Campos. Muitos desses pioneiros cumpririam uma longa carreira no campo da cancerologia, vindo a se transformar nos principais atores do processo de institucionalizao dessa rea, tanto no que concerne ao seu lado acadmico, como em relao s polticas de sade.

Embora institudo com pompa e circunstncia, o Servio Nacional de Cncer (SNC) no teve como iniciar rapidamente o grande conjunto de atividades que seu diretor apregoava como centrais. Em seu primeiro ano de atuao, limitou-se elaborao de um inqurito epidemiolgico sobre a doena nas principais capitais do Pas e dar continuidade s atividades que j vinham sendo realizadas no Centro de Cancerologia. Apesar da abrangncia da legislao que agora sustentava o controle do

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Membros do Corpo Clnico, tcnico, de Enfermagem e Administrativo do SNC em 1953 (Mario Kroeff)

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cncer, o poder central no atribuiu recursos para uma real expanso das atividades no setor. Na verdade, o Instituto de Cncer, nico rgo em funcionamento nessa engrenagem, sofria grande dificuldades pela falta de recursos e instalaes adequadas para desenvolver seus trabalhos. Em 11 de junho de 1942, Kroeff viajou para os Estados Unidos com o objetivo de estudar a organizao contra o cncer daquele pas e adquirir rdio para final-

mente dar incio s atividades de radiologia no SNC. Neste perodo, seu assistente Srgio Barros Azevedo, o substituiu na direo do SNC. A viagem de Kroeff deixaria um vazio em relao poltica de cncer, diminuindo a capacidade de seus seguidores em pr em prtica suas demandas frente ao Estado. Dois aspectos ressaltam essa fragilidade: a perda da sede da instituio e a disputa com So Paulo pela elaborao de um projeto nacional de controle do cncer. Ainda em 1942, o chefe de polcia do Distrito Federal solicitou ao gabinete de Getlio Vargas um novo hospital para sua corporao. Com seu poder fortalecido em virtude do estado policialesco instaurado pela ditadura, ele no teve dificuldades em conseguir seu pleito. Logo, lhe foram oferecidos os hospitais Pedro Ernesto, em Vila Isabel, e o Hospital Estcio de S, que ele achou mais adequado s suas necessidades. A doao do hospital polcia militar implicava a retirada do SNC do Hospital Estcio de S. Para tentar dar uma soluo parcial ao problema, o Ministrio da Educao e Sade arrendou um sobrado no centro do Rio para instalao provisria do SNC. O problema que o velho casaro no era compatvel com os servios a serem instalados e, alm do mais, estava caindo aos pedaos. Feita a mudana, muitos aparelhos deixaram de ser utilizados por no terem como ser instalados e o nmero de leitos teve de ser reduzido. Para complicar ainda mais a situao, as chuvas do vero de 1943 fizeram desabar uma parte da varanda do casaro, dificultando ainda mais os servios ali realizados. O SNC ficaria por alguns anos nesse estado de penria, sem ter como ampliar sua funes, de acordo com sua nova misso institucional. O outro aspecto que mostra a fragilidade do SNC em seus primeiros anos diz respeito ao processo de criao da poltica nacional de controle do cncer. Criado o Servio, era necessrio um plano para sua atuao, no entanto, ele no foi prontamente demandado ao SNC. Num gesto inesperado talvez relacionado tentativa de agradar os paulistas aps a demisso do interventor Adhemar de Barros por suspeita de corrupo , Getlio Vargas solicitou a Antonio Prudente, fundador da Asso-

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ciao Paulista de Combate ao Cncer, a elaborao de um projeto de ao contra a doena em nvel nacional. Prudente rapidamente elaborou documento nesse sentido, tomando por base suas propostas, que vinham sendo publicadas em jornais e peridicos cientficos desde 1934. O projeto intitulado de Rede Nacional Contra o Cncer previa a criao de 2.352 leitos inteiramente voltados para doentes de cncer, aproveitando a capacidade instalada de diversas instituies do territrio nacional, os quais ficariam sob a coordenao das faculdades de medicina dos diversos estados. Alm disso, previa a criao de um instituto nacional de cncer e de outros centros anticancer nas principais cidades, tambm ligados s faculdades de medicina. Todo esse aparato teria autonomia administrativa, mas estaria sob controle e fiscalizao do SNC. De pronto, a apario do projeto de Antonio Prudente criaria um grande mal-estar entre a direo do SNC e o Ministrio da Educao e Sade. Srgio Azevedo, que substitua Kroeff na direo do Servio, se apressou em mostrar ao ministro Capanema que grande parte das propostas de Antonio Prudente j estava nos planos dele e de Kroeff. Em pouco ele tambm elaboraria um projeto de organizao para o SNC. Sua proposta, apresentada ao diretor do Departamento Nacional de Sade ,em 5 de janeiro de 1943, tinha como foco a utilizao imediata das instituies de combate ao cncer j existentes em So Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Bahia e, tambm, as que estavam em vias de serem inauguradas em Pernambuco e no Cear. Elas conformariam as bases de uma campanha de controle da doena que, com o tempo, iria se expandindo. Em So Paulo, Srgio Azevedo apontava a Fundao Arnaldo Vieira de Carvalho e o Hospital Humberto Primo como instituies aptas a participar dessa rede. Elas deveriam ser complementadas com um instituto de cncer a ser criado com o concurso de verbas estaduais e federais. No Rio Grande do Sul, a ao seria liderada pela Associao Mdica de Combate ao Cncer e complementada por postos anexos a hospitais e Santas Casas, a serem criados no interior do Estado. Em Minas, o Instituto do Rdium faria esse papel aglu-

tinador. Na Bahia, a Liga Baiana de Combate ao Cncer estava em vias de criar um centro anticanceroso que deveria fazer parte da campanha. Tambm nesse estado o Servio de Radiologia do Hospital Sanatrio Espanhol seria utilizado. No Cear e em Pernambuco, seriam utilizadas instituies hospitalares privadas que se dedicavam ao tratamento da doena. No que tange ao a ser desenvolvida, a proposta de Srgio Azevedo se dividia em trs partes, a primeira dedicada profilaxia; a segunda, ao tratamento; e a ltima, a estudos e pesquisas. Em relao profilaxia, seguiam-se os preceitos mdicos da poca, postulando uma intensa propaganda de esclarecimento sobre a doena. Propunha, tambm, a capacitao de outros profissionais da sade para que pudessem auxiliar os mdicos no reconhecimento precoce do cncer e a capacitao dos mdicos no especializados. Todas essas aes teriam como pano de fundo a criao de cursos de aperfeioamento e a concesso de bolsas para mdicos que se interessassem em estudar a doena em centros estrangeiros. No que concerne s pesquisas e aos estudos epidemiolgicos, previa-se a ao dos institutos, que, alm de produzirem trabalhos cientficos em seus laboratrios, deveriam se dedicar ao ensino da cancerologia. Por fim, os cuidados paliativos aos desprovidos de recursos deveriam ser efetuados quando possvel nos prprios domiclios ou em asilos onde os doentes pudessem ter amparo mdico e religioso. As duas propostas de organizao de uma rede de controle do cncer no Pas eram frutos do desejo da classe mdica de implantar uma estrutura adequada de vigilncia, preveno e tratamento aos acometidos. No entanto, o Ministrio da Educao e Sade, naquele momento tinha suas atenes voltadas para outros servios nacionais dedicados a doenas de maior incidncia, como a febre amarela e a malria, e supunha que o combate ao cncer estava relacionado exclusivamente propaganda e ao dos estados na hospitalizao dos doentes. Por isso, no moveu muitos esforos para viabilizar muitos dos pontos das novas propostas. A criao de um grande nmero de centros anticancerosos em diversas

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localidades e de institutos mais aparelhados nos grandes centros no foi frente. De forma semelhante, as poucas verbas do Servio impediram a rpida ampliao das atividades do instituto sede do SNC no Distrito Federal. O movimento que marcou esse incio de atuao do SNC foi a progressiva vinculao de instituies voltadas para a doena existente nos principais estados da federao ao novo servio, num processo que conformou a ento denominada Campanha Nacional contra o Cncer. Em novembro de 1942, a Sociedade de Combate o

Cncer do Rio Grande do Sul se vinculou Campanha, no ano seguinte foi a vez da Associao Paulista de Combate ao Cncer, em 1944, a Liga Baiana de Combate ao Cncer e o Instituto do Radium de Belo Horizonte tambm seguiram o mesmo caminho. A incorporao dessas instituies Campanha Nacional contra o Cncer seria um passo importante na ao nacional integrada contra a doena. A seu modo, cada uma delas desempenhava aes contra a doena: o Instituto de Belo Horizonte, alm do tratamento cirrgico, fazia tratamentos

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Sala de radioterapia comum aos hospitais da poca

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radioterpicos e mantinha leitos para os pacientes, j as ligas gacha, paulista e baiana se voltavam prioritariamente para a propaganda de preveno e buscavam fundos para a construo futura de centros ou hospitais de cuidados paliativos. Vinculadas Campanha contra o Cncer, elas teriam acesso a recursos federais o que lhes possibilitavam a ampliao de seu raio de ao. Em 1944, o SNC teve seu funcionamento regulamentado por um regimento que detalhava sua estrutura, objetivos e formas de atuao (Decreto no15971 de 14/ 07/1944). Ele previa que o Servio seria composto de trs

sees, uma administrativa e duas outras voltadas para as atividades fins: o Instituto de Cncer e a Seo de Organizao e Controle. O primeiro nada mais era que o Centro criado por Kroeff no Hospital Estcio de S, que, embora seguisse efetuando importante ao de diagnstico e tratamento, atendendo a mais de mil pessoas a cada ano, vivia uma verdadeira via-crucis na busca de uma sede definitiva na qual pudesse efetuar seus trabalhos em instalaes adequadas. A Seo de Organizao e Controle deveria estabelecer e ser responsvel pelo plano ou campanha de controle da doena em todo o Pas.

Estrutura do Departamento Nacional de Sade em 1941

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Fonte: Bodstein, 1987:59

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Seguindo o esprito normatizador da poltica de sade ento vigente, deveria orientar, padronizar e uniformizar as atividades das instituies pblicas e privadas em nvel nacional. Tambm prestaria consultoria ao Ministrio em relao subveno federal a instituies privadas. Esta se faria atravs de convnios tripartidos, envolvendo recursos do Ministrio atravs do SNC, do estado no qual estava organizada e das prprias instituies. Alm dessas atividades, a Seo de Organizao e Controle era responsvel pela execuo das medidas preventivas necessrias em relao doena. Ou seja, cabia a ela a elaborao e a execuo da poltica nacional contra ao cncer. Apesar da amplitude das incumbncias atribudas ao SNC, durante todo o Estado Novo sua ao foi bastante tmida, tendo como principais atividades os tratamentos clnicos e as primeiras aes de educao sanitria desenvolvidas pelo Instituto de Cncer. Os relatrios do Servio mostram que at 1945 havia sido iniciado um inqurito epidemiolgico e comeavam a ser postas em marcha algumas iniciativas de educao sanitria centradas na distribuio de panfletos educativos sobre a doena e em palestras radiofnicas. No campo da formao de pessoal tcnico, o Instituto de Cncer tinha dado incio a um curso de capacitao voltado para os mdicos. Visando ampliar a clientela e alcanar os mdicos das diferentes regies do pas, esse curso oferecia bolsas para os mdicos de outras regies interessados no tema. Fora as atividades atinentes ao Instituto de Cncer, postas em marcha inicialmente por Kroeff e, em seguida, por Alberto Coutinho, que em 1944 passou a dirigi-lo, muito restava a ser feito no que concernia execuo de uma poltica consistente contra a doena.

Consolidando um projeto
O ano de 1945 marca a derrocada da ditadura de Getlio Vargas e o incio do processo de democratizao do Pas. No campo da sade pblica, essa mudana no implicou de pronto grandes alteraes organizacionais, pois a estrutura criada no Estado Novo, com a reforma

Capanema, permaneceria quase inalterada at a criao do Ministrio da Sade em 1953. Em relao ao cncer observamos o mesmo processo, no entanto, o perodo marca a consolidao da forma de atuao do Estado em relao doena, em que o papel governamental se centrava na normatizao, no auxlio tcnico e financeiro e na fiscalizao da iniciativa privada filantrpica ou estadual conjugada a uma atuao direta centrada no Distrito Federal. Em relao ao SNC, o perodo tambm marca o incio da institucionalizao de suas duas vertentes, representadas pela Seo de Controle e pelo Instituto de Cncer. A primeira, aos poucos, foi ampliando sua capacidade propositiva no campo das polticas de sade, j o Instituto de Cncer, instalado em nova sede, comeou a pr em marcha um processo de ampliao e modernizao de suas atividades que o transformaria no mais importante centro de tratamento e pesquisa sobre o cncer na Amrica Latina. Todo esse processo, em alguma medida, se relacionou capacidade dos cancerologistas de garantir o monoplio em relao s propostas de polticas pblicas para combate doena e de mostrar ao Estado a importncia de sua atuao profissional no controle de um problema cada vem mais valorizado socialmente. Para tanto, foi fundamental a criao de espaos institucionais e regulamentaes profissionais que os auxiliassem na legitimao de suas proposies. A Sociedade Brasileira de Cancerologia, fundada em 25 de junho de 1946, na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, foi central nesse projeto. Mantendo em seus quadros e mesmo em sua presidncia mdicos do SNC, ela atuou no reforo das demandas desses especialistas frente ao Estado, se caracterizando como o seu principal espao de afirmao. No que tange ao controle profissional de seu campo de atuao, os cancerologistas conseguiram em 1949 alterar o regimento do SNC, restringindo as chefias do Instituto de Cncer e da Seo de Organizao e Controle somente a funcionrios da carreira de mdico sanitarista ou por mdicos extranumerrios que possussem certificados do Curso de Cancerologia do Departamento Nacional de Sade, minis-

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trado pelo Instituto de Cncer desde 1942 (Decreto N 26.313, de 04/02/1949). Ainda visando afirmao dos cancerologistas, Kroeff e sua equipe permaneceram investindo na formao de profissionais nessa rea, atravs dos cursos ministrados no Instituto de Cncer. Alm disso, buscaram impulsionar ainda mais a capacidade institucional do SNC, levando para estgios no instituto sanitaristas estrangeiros com experincia na elaborao de polticas bem-sucedidas contra o cncer em seus pases de origem. Assim, desenvolveram atividades temporrias no SNC o cancerologista argentino Angel Roffo, em 1945; o francs Antoine Lacassagne, em 1948; a inglesa Margaret Todd, em 1948; o austraco Paul Werner, em 1950; e o americano J. Meredith, em 1953 (Carvalho, 2006). No seu mbito mais geral de atuao, o SNC continuou coordenando e estimulando as ligas e outras instituies que paulatinamente iam se incorporando Campanha contra o Cncer. Em 1950 j existiam 16 instituies vinculadas Campanha, totalizando a cifra de 530 leitos inteiramente voltados para os doentes em todo o Pas. Embora a vinculao dessas instituies ao SNC mostre sua progressiva institucionalizao e ampliao geogrfica, a quantidade era ainda considerada muito baixa para um Pas onde o prprio diretor do servio de cncer estimava existirem 109 mil doentes, estipulando a necessidade de 6 mil leitos para suprir essa demanda (Kroeff, 1951). O maior desenvolvimento das atividades de combate doena teria por base o Instituto de Cncer do Distrito Federal. Em 1945, aps a deposio de Vargas, ele seria transferido para um setor do Hospital Gafre Guinle na rua Mariz e Barros, no bairro da Tijuca, que fora arrendado para instal-lo em melhores condies. No Gafre Guinle, o Instituto instalou laboratrios de anlise clnica e anatomia patolgica e construiu um pavilho de radioterapia, alm disso, passou a dispor de 80 leitos para seus doentes capacidade logo aumentada para 120 leitos. No mesmo ano em que o Instituto ocupou o Hospital Gafre Guinle, o ento prefeito do Distrito Federal, Filadlfio de Azevedo, empreendeu uma

negociao com o Executivo Federal com o objetivo de passar Unio um terreno da prefeitura, na praa da Cruz vermelha, a ser utilizado para a construo de uma sede definitiva para o SNC. Por trs de seu bonito gesto estava o fato de ele ser irmo de Srgio de Azevedo, chefe da seo de pesquisas do SNC. O importante que finalmente o Instituto teria uma sede prpria para abrigar seus servios. Os 11 anos em que o Instituto de Cncer permaneceu no Hospital Gafre Guinle marcam um perodo de grande desenvolvimento de suas atividades. Sob a batuta de Mario Kroeff, aos poucos foram se ampliando o nmero de leitos dedicados aos doentes, criando-se novas sees e expandindo-se os cursos de especializao voltados para os mdicos das mais diversas partes do pas. Um importante momento desse processo de expanso institucional do SNC se localiza no incio da dcada de 1950, quando o Instituto de Cncer conseguiu ampliar seu oramento e seu pessoal tcnico, dando incio a novas atividades que o desenvolvimento da medicina e a expanso de sua capacidade institucional tornavam imprescindveis. Entre elas estava a organizao de um Servio Social para o Instituto que ficou a cargo de Maria da Graa Silveira e a criao de um novo bloco cirrgico, inaugurado, ainda em agosto de 1950, pelo ministro da Educao e Sade Pedro Calmon. No ano seguinte, um acontecimento inslito aumentaria a visibilidade do Instituto, favorecendo o aporte de novos recursos e conseqentemente seu fortalecimento institucional. O mdico e vereador paraibano Napoleo Laureano, sofrendo de um cncer terminal e j desenganado por uma junta mdica americana foi em busca de acompanhamento no Instituto. Em meio a sua agonia, ele coordenou uma campanha para a criao de um hospital do cncer em sua regio de origem. Sua iniciativa teve repercusso nacional por meio da imprensa, tendo como seu ponto alto um debate realizado na sede do jornal Dirio Carioca sobre o problema do cncer no Pas. Com a presena do ministro da Educao e Sade, representando o prprio Presidente da Repblica, de Kroeff e de diversos mdicos do Instituto de Cncer, o debate foi

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Revista Brasileira de Cancerologia


O decreto que criou o Servio Nacional de Cncer, em 1941, previa que uma de suas sees o Instituto de Cancerologia teria um centro de estudos e pesquisas responsvel, entre outras atividades, por editar uma revista cientfica de cancerologia e cooperar com as faculdades de medicina no ensino da especialidade. A criao de uma revista voltada para as questes atinentes ao campo de atuao do SNC seguia uma diretriz mais geral do Ministrio da Educao e Sade, tambm posta em prtica nos Servios dedicados a outras doenas. A iniciativa tinha por objetivo difundir os conhecimentos especficos de cada servio e, tambm, gerar um instrumento de difuso das normas tcnicas que deveriam subjazer a atuao dos servios locais. Apesar do empenho de Kroeff e sua equipe em colocar frente a iniciativa do Ministrio, a revista cientfica s seria editada a partir de 1947. Entre as razes para o atraso estavam a escassez de tcnicos especializados, as dificuldades financeiras do Instituto de Cancerologia e a precariedade de suas instalaes, que impediam a consolidao de um ncleo de ensino e pesquisa. Em setembro de 1947 foi finalmente lanado o peridico. Chamava-se Revista Brasileira de Cancerologia e foi inicialmente editada por Moacyr Santos Silva. Seu primeiro nmero trazia um editorial do chefe do Servio Nacional de Cncer, Mario Kroeff. A RBV tinha o objetivo de divulgar comunidade cientfica o campo da cancerologia, atravs de artigos que expunham casos clnicos. Os dois primeiros nmeros continham uma seo cujo objetivo era informar tanto a populao leiga quanto mdicos do interior que no tinham acesso s pesquisas de ponta. A seo, intitulada Perguntas e Respostas, continha respostas de especialistas a perguntas elaboradas pela redao com vistas a possibilitar a apresentao dos aspectos principais da doena e de sua preveno. No primeiro nmero, Mario Kroeff respondeu ao seguinte questionamento: O Cncer curvel?; no segundo exemplar, de dezembro de 1947, Srgio Azevedo redigiu um artigo em resposta pergunta: O Cncer hereditrio?. A partir de sua criao, a RBC deu especial ateno divulgao de pesquisas de mdicos brasileiros e estrangeiros. O objetivo era levar os ltimos avanos tecnolgicos e cientficos sobre o cncer aos tcnicos do SNC e a outros mdicos interessados no tema. Seguindo a diretriz do decreto que a criou, a revista buscava divulgar os cursos de especializao do Servio, para isso criou a seo Notcias, que constantemente alertava para os novos cursos a serem ministrados. Os congressos internacionais tambm tiveram ampla cobertura, com destaque edio de agosto de 1954 (Vol.8 n 11), toda dedicada ao VI Congresso Internacional do Cncer, que foi realizado em So Paulo. Acontecimentos relevantes s instituies voltadas para o controle do cncer tambm mereceram destaque. A edio de 1958, por exemplo, foi inteiramente dedicada inaugurao do novo prdio do Instituto Nacional de Cncer na praa da Cruz Vermelha (Vol.14, n17). A revista tambm abria espao para as questes profissionais relacionadas comunidade de cancerologistas, como a obrigatoriedade ou no de uma cadeira de cancerologia na formao geral dos mdicos, muitas vezes debatidas em seus artigos. A RBC nem sempre teve uma periodicidade regular, mas, mesmo com hiatos de anos, continuou a ser publicada. Embora desconheamos sua tiragem, sabemos que, durante os anos 1940 e 1950, ela era distribuda a todas as instituies pblicas e privadas integradas campanha do cncer. Acompanhando os artigos publicados na revista, observamos sua progressiva especializao no campo da oncologia. Enquanto nos anos 40 e 50, artigos relacionados organizao dos servios relacionados ao cncer e poltica mais geral do Estado nesse campo eram freqentes, a partir dos anos 1960, 1970 e 1980, a preeminncia de artigos cientficos se consolidou. Mesmo assim ela continuou publicando alguns poucos estudos de carter histrico, que tinham por objetivo reforar a identidade dos tcnicos do SNC atravs da glorificao de seus feitos iniciais. J no sculo XXI, a revista revitalizou sua preocupao com a memria histrica da oncologia brasileira ao

criar uma seo intitulada Histria do Instituto Nacional de Cncer, que durou entre os anos de 2000 e 2003. A seo apresentava o histrico de diversas sees do Instituto Nacional do Cncer e mostrava sua atividade contempornea A Revista Brasileira de Cancerologia foi um projeto idealizado pelos mdicos dos anos 1930 e 1940 especializados na oncologia. Acompanhando a histria da revista, alm de percebermos o desenvolvimento da medicina no campo do combate ao cncer, podemos acompanhar as diferentes concepes sobre as polticas acerca da doena defendidas pelos cancerologistas e as diversas representaes sobre a doena, por eles estabelecidas no curso destes 60 anos. Atualmente, a Revista Brasileira de Cancerologia o rgo oficial de trabalhos tcnicocientficos em oncologia do Ministrio da Sade. permutada com as bibliotecas universitrias, Centros de Estudo das unidades assistenciais de oncologia, Sociedades Cientficas, profissionais e 83 ex-alunos do INCA. A revista tambm est disponvel em verso on-line, no site do INCA e no portal da CAPES (www.periodicos.capes.gov.br). Est indexada base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade) e, desde 2004, faz parte do acervo de ttulos nacionais classificado pelo programa QUALIS.

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transmitido pelas rdios Mayrink e Veiga e Nacional e publicado pelo Dirio Carioca (Carvalho, 2006). A transmisso gerou uma forte comoo popular e, alm de proporcionar um grande nmero de doaes para a fundao do Hospital Laureano, deixou o Instituto de Cncer em grande evidncia. Ainda em 1951, como conseqncia desse acontecimento, a Comisso de Sade do Congresso Nacional chamaria Kroeff para proferir conferncia numa seo exclusivamente voltada para o cncer. Presidida pelo mdico Jandui Carneiro, conterrneo e amigo de Laureano, a Comisso props um projeto de lei concedendo um crdito de 100 milhes de cruzeiros para o SNC. Recursos que seriam utilizados no apoio s instituies de combate ao cncer nos estados, na modernizao do Instituto de Cncer principalmente na finalizao de sua nova sede na praa da Cruz Vermelha (idem). Com os novos aportes de recursos, o Instituto de Cncer conseguiu ampliar seu pessoal e reestruturar suas atividades. A partir de 1952, ele passaria a contar com vrias reas relacionadas s especialidades mdicas e ci-

rrgicas. Entre elas estavam a Seo de Cirurgia do Trax, a Seo de Cirurgia da Cabea e do Pescoo e um Laboratrio de Citologia vinculado Seo de Anatomia Patolgica. Esse ltimo era chefiado por Edsio Maesse, que havia se especializado em citologia esfoliativa no Medical College da Cornell University. Ainda em 1952, seria criado o primeiro ambulatrio de preven-o do cncer ginecolgico no Instituto (Marsillac, 1968). No ano seguinte, Srgio Barros de Azevedo e Napoleo Laureano Antoine Canteiro (diretor do Institute du Cancer de Montreal) do os primeiros passos para a introduo da pesquisa bsica na instituio, obtendo bolsas e enviando mdicos para treinamento no Canad. Ampliando cada vez mais os convnios com instituies locais e intensificando suas ao de pesquisa e tratamento em seu Instituto de Cncer, o SNC foi cami-

Hospital da Fundao Gaffre e Guinle, fachada principal, projeto Porto dAve & Haering. Enga e Archos

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nhando a passos largos em seu processo de institucionalizao. A intensificao dos ideais desenvolvimentistas que marcam os anos 1950 reforaria o interesse do Estado no controle do cncer, favorecendo a consolidao do SNC e de seu Instituto de Cncer. No entanto, esse novo momento da luta contra o cncer se daria sem a presena de Kroeff, que, em 1954, num processo mais geral de renovao dos quadros da sade pblica, deixaria a direo do SNC, sendo substitudo por Antonio Prudente.

Desenvolvimentismo e polticas contra o cncer


Embora o segundo governo Vargas (1951-1954) tenha limitado sua ao em sade pblica continuidade das atividades e arranjos institucionais forjados no Estado Novo, o perodo que se estende at o golpe de Estado de 1964 encerra importantes acontecimentos no campo da sade pblica com conseqncias para a poltica de controle do cncer. Um deles foi a criao do Ministrio da Sade, em 1953, que, embora se constitusse como uma antiga demanda dos sanitaristas, no significou um grande avano para sade, uma vez que a ele foi destinado apenas um tero dos recursos alocados no antigo Ministrio da Educao e Sade Pblica. No mbito mais restrito da poltica de controle do cncer, a criao do Ministrio veio determinar a substituio de Kroeff na direo do SNC em janeiro de 1954. Num processo de renovao de dirigentes, o ento ministro Miguel Couto Filho o substituiu pelo cancerologista paulista Antonio Prudente de Moraes, que permaneceria frente do SNC por menos de um ano, passando o cargo a Ugo Pinheiro Guimares, em 1954. Em sua curta estada frente do Servio, Prudente separou fisicamente o SNC do Instituto de Cncer, transferindo a sede do Servio para o prdio ocupado pelo Ministrio da Sade no centro do Rio. Como pano de fundo dessa mudana institucional, vinha se fortalecendo uma nova forma de pensar a sade que passou para a histria com a denominao de sanitarismo desenvolvimentista. Essa concepo, surgida nos anos 1950, se contrapunha s idias que tinham nas

grandes campanhas contra doenas especficas e no uso intensivo de tecnologias de alto custo com objetivos restritos a seus principais instrumentos. A idia central de seus defensores era de que o nvel de sade de uma populao estava relacionado diretamente ao grau de desenvolvimento econmico de sua regio ou pas. Assim, as medidas sanitrias s seriam efetivas quando acompanhadas de um processo mais amplo de desenvolvimento. Os sanitaristas desenvolvimentistas postulavam a criao de um modelo de sade pblica, apropriado s necessidades do Pas, com ampla cobertura e uma atuao horizontal rotinizada. Essa estrutura deveria ter como base a municipalizao dos servios, deixando no nvel federal somente as aes de coordenao e controle. Embora grande parte dos sanitaristas compartilhasse esse diagnstico, nem todos apostavam nas mesmas diretrizes para a sade. Muitos deles continuaram apoiando as aes campanhistas relacionadas prioritariamente a doenas transmissveis e baseadas em atividades especficas de curta durao. Essas prticas ocupariam lugar de destaque nos anos 1950, incrementadas pelos promissores avanos cientficos no campo da imunizao e da destruio de vetores e pelo incentivo das agncias internacionais de sade como a OPS e posteriormente a OMS. Em relao ao cncer, essas formas de pensar a sade implicavam conceb-lo como um problema de sade pblica, passvel de controle pela contnua preveno associada a aes curativas de base local. Para os cancerologistas, esse encaminhamento seria muito mais factvel e eficaz do que o simples investimento em tecnologia e em aes curativas pelo poder central. A ampla aceitao social dessa diretriz foi facilitada pelo processo de fortalecimento dos cancerologistas observado inicialmente com a criao do curso de cancerologia no Instituto de Cncer e, no perodo em tela, pela criao da Sociedade Brasileira de Cancerologia (1946) e pela reunio do Congresso Internacional do Cncer em So Paulo, em 1954. Essas instituies e eventos apontavam que o caminho do controle do cncer no pas passava por uma forte ao do Estado na orientao e superviso das aes da iniciativa privada, na suplementao de recursos a essas ins-

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Construo do edifcio que abrigaria o Instituto Nacional de Cncer, na praa Cruz Vermelha

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tituies e na manuteno de centros de referncia nos diversos aspectos relacionados ao controle da doena (Guimares, 1959). Essa diretriz deu o tom poltica do cncer durante todo esse perodo. Nas palavras de Ugo Pinheiro Guimares:
O entrosamento integral da ao oficial e da iniciativa privada, muito particularmente a de carter filantrpico, no constitui, por certo, originalidade de organizao anticancerosa brasileira [...] a ao isolada, digamos, monopolizadora, seria impraticvel entre ns, dada a extenso da campanha e a reconhecida impossibilidade material do governo em arcar com todo o nus inevitvel. [...] A ao oficial isolada, digamos monopolizadora, seria impraticvel entre ns dada a extenso da campanha e a reconhecida impossibilidade material do governo em arcar com todo o nus inevitvel. Um ou outro governo estadual considerou vantajoso constituir organismos locais prprios. Entretanto, a tendncia geral foi a de prestigiar a obra das organizaes privadas que se fundaram. Esta mesma ao oficial estadual, quando existente, procura, atuar em cooperao com a entidade privada filantrpica que funciona no Estado. [...] Contam-se atualmente entidades privadas voltadas para a luta anticancerosa em todos os estados da federao complementando a ao governamental. A todos, o Ministrio da Sade atravs do SNC, fornece ajuda financeira e tcnica (Guimares, 1959: 9-11).

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O governo de Juscelino Kubitschek (1955-1960) foi um importante momento no cenrio de mudanas que vinham ocorrendo na dcada de 1950. Resgatado pela histria por sua poltica desenvolvimentista, ou seja, pelas grandes transformaes econmicas e estruturais que promoveu a partir de seu plano de metas, no campo da sade, o governo de Juscelino investiu no controle das ento chamadas doenas de massas, como a malria, a varola e a febre amarela, que foram objetos de grandes campanhas especficas patrocinadas pelo recm-criado Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). O controle dessas doenas ia ao encontro de sua proposta de governo, que se propunha a pr o Estado a servio da superao dos entraves para o desenvolvimento do Pas por meio de uma ao planejadora que encaminhasse solues para os problemas das questes relativas

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Projeto para o Instituto Nacional de Cncer, 1957

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pobreza e conseqentemente sade. Em relao ao controle do cncer, Juscelino destinou maiores recursos ao SNC, possibilitando a ampliao das verbas destinadas s instituies privadas filantrpicas ou dos estados que se vinculavam ao Servio. Essa iniciativa fazia parte de uma diretriz de aumento dos gastos com a medicina hospitalar, e com a previdenciria em geral, que foi posta em prtica no final do seu governo com a aprovao da Lei Orgnica da Previdncia Social. Juscelino Kubitschek ficaria identificado com o controle do cncer no Pas por ter inaugurado a sede prpria do Instituto de Cncer na praa da Cruz Vermelha. Fruto de uma longa luta de Mario Kroeff e de seus colegas cancerologistas, o hospital da Cruz Vermelha, enfim, proporcionaria ao Instituto de Cncer instalaes adequadas a suas atividades, que, desde a sua instalao nas dependncias do Hospital Gafre Guinle vinham se tornando mais complexas. Meses antes da inaugurao, Juscelino j havia estado no Instituto pra inaugurar sua primeira bomba de cobalto, importante instrumento no tratamento do cncer. Em agosto de 1957, ele retornaria ao instituto para descerrar sua placa de inaugurao. O discurso que proferiu na ocasio assinalava que a doena era uma ameaa ao desenvolvimento e reforava a importncia dada ao Instituto como elemento central da organizao anticancerosa e a necessidade de ampliao da rede hospitalar de tratamento da doena (Kubitschek, 1958:12). Com a inaugurao do novo prdio, o Instituto passou a contar com instalaes de primeira linha. Tratava-se de um monobloco de 11 andares com capacidade para 350 leitos, no qual seriam instalados os servios especializados. Mais que uma mudana de endereo, a nova sede representava um reforo do compromisso dos cancerologistas do Instituto com seu projeto em relao ao cncer. O discurso de Ugo Pinheiro Guimares na solenidade de inaugurao do prdio deixa claro a diretriz que deveria ser perseguida nesse sentido.
Nosso instituto dispe de quanto existe de mais avanado para atingir essa finalidade. No mbito da teraputica, ao lado das sees cirrgicas e odontolgicas, dotadas de

todo o material, possumos a bomba de cobalto 60, oito aparelhos de radioterapia de alta e baixa voltagem, trs gramas de rdio bem distribudo. Agentes quimioteraputicos de valor cientificamente comprovados so utilizados. Cultivar-se-, de mais em mais a experimentao clnica e experimental, para o que tenho distribudo crescentes recursos. Deste modo, no nos esquecemos que o problema do cncer no apenas mdico, mas de biologia, abrangendo as complexas cogitaes da gentica, da biofsica, da bioqumica, da hormonologia, da imunologia, entre outros. Aplicaremos e refinaremos, pelo regime de bolsas de estudo e de residncia o preparo dos tcnicos, funo que o SNC se orgulha de vir executando. Esperamos que nosso Instituto, desempenhando sua misso, seja um foco de irradiao de conhecimentos, de padronizaes tcnicas, de progresso em mltiplo sentido, mdico, de enfermagem e mesmo de administrao hospitalar (Guimares, 1958).

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Junto com a inaugurao do novo prdio, o Instituto elaborou uma proposta de regimento para seu funcionamento. O documento procurava tornar legal uma organizao j existente. Ele previa a diviso do Instituto em seis divises: Conselho Tcnico-Administrativo; Centro de Estudos e de Ensino; Servio de Pesquisa e Experimentao; Diviso de Medicina e Cirurgia; Servio de Administrao e Manuteno e Secretaria. A Diviso de Medicina e Cirurgia era um dos espaos centrais da instituio, responsvel pelos diagnsticos e tratamentos efetuados na parte hospitalar. Ela se subdividia nos servios de clinica mdica, cirurgia especializada, radioterapia, radiodiagnstico, laboratrio, enfermagem, reabilitao e assistncia social e diretoria. Cada um desses servios contava com diferentes sees especializadas, como as de oncologia peditrica, de mastologia, de ginecologia e de citologia, criadas quando da inaugurao do novo prdio e as de estatstica e arquivo mdico e a de tecidos conectivos, incorporadas no ano seguinte. A outra importante diviso, de Pesquisa e Experimentao se subdividia nos servios de biologia e qumica e na seo de radiobiologia. Ela seria instituda, em 1958, pelo pesquisador Srgio Barros de Azevedo.

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As novas instalaes do Instituto de Cncer marcam o incio de uma nova fase de sua histria. Bem aparelhado e contando com uma equipe mdica de mais de cem pessoas, o Instituto se caracterizava como a maior instituio do gnero na Amrica Latina, exercendo mltiplas atividades no campo do controle, pesquisa e da formao profissional. Sua rpida consolidao se deu num perodo favorvel, onde o oramento para o Servio Nacional de Cncer foi constantemente ampliado com o objetivo de controlar uma doena de ndices preocupantes que chamava a ateno dos poderes pblicos por ser considerada um entrave ao processo de desenvolvimento do Pas (Bodstein, 1987). No entanto, essa conjuntura promissora no impediu que na dcada seguinte o Instituto passasse por novos reveses.

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As campanhas educativas como protagonistas da preveno


O presidente Juscelino Kubitschek durante a inaugurao do Instituto de Cncer. Ao lado, Ugo Pinheiro Guimares

Servio de Pesquisa do Instituto Nacional de Cncer, em 1958

Data do final da dcada de 1910 o surgimento das primeiras prticas educativas em sade no Pas. Nesse momento, nossos sanitaristas, antenados com as concepes de sade pblica americanas, popularizadas pela Fundao Rockefeller, passaram a ter nessas atividades uma alternativa s autoritrias aes de sade baseadas principalmente na imposio de medidas obrigatrias a uma populao passiva. Inicialmente votadas para a popularizao da preveno de doenas evitveis pela incorporao de hbitos simples, a educao em sade logo se ampliaria em diversos campos, dando origem a profisses prticas e instituies de sade especficas. Enfermeiras visitadoras, exames peridicos, postos de sade passam a ser os novos instrumentos de uma sade pblica cada vez mais voltada para uma postura ativa da populao pronta a assimilar os preceitos saudveis pela educao. Nesse contexto, Mario Kroeff fez sua entrada no mundo da sade pblica, ainda como inspetor sanitrio da Inspetoria da Lepra, Doenas Venreas e Cncer. Sua passagem nesta seo do Departamento Nacional de Sade Pblica, fortemente empenhada em aes educativas

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A poltica de controle do cncer na viso do candidato presidncia da Repblica Juscelino Kubitschek


(...) Desejo chamar-lhes a ateno para um novo problema de sade que no apenas nosso, mas de todos os povos civilizados o problema do cncer. Basta pronunciar essa palavra para sentirmos uma verdadeira repulso. uma doena que ningum gosta de ouvir falar e que enche o homem de pavor. Sendo, assim, implacvel e amedrontadora, zombando em quase todos os casos dos poderes atuais das cincia, isso mais um motivo para discuti-la e tratar da melhor maneira de combat-la. uma doena horrvel, traioeira e quase sempre inapelvel. Parece que devemos olhar o cncer de frente, com deciso corajosa. Tratar de venc-lo e no deixar que ele nos aterrorize e vena. Como podemos cruzar os braos sabendo que o Brasil deve ter cerca de 103 mil cancerosos, registrando-se anualmente cerca de 72 mil casos novos e 36 mil mortes. Para esses doentes, contamos apenas com 500 leitos prontos e 1.300 em construo, quando precisamos de 4 mil! Podemos cruzar os braos, podemos deixar de falar desse problema porque mete medo, porque desagradvel? De modo algum, sobretudo sabendo-se ser o cncer muitas vezes curvel, quando sob diagnstico precoce. Para combat-lo, portanto, reduzindo seus efeitos, cumpre ao Governo promover inicialmente ampla campanha educativa, destinada a ensinar a todos noes fundamentais sobre o cncer. Ensinar ao povo que a descoberta do cncer ou da leso pr-cancerosa essencial na profilaxia da doena; que o tratamento do seu incio o principal fator para a preveno da morte prematura; que a doena no irremedivel, nem incurvel, mas a sua profilaxia requer ativa cooperao do paciente do seu mdico particular e dos servios centrais de diagnstico precoce e tratamento. Essa campanha educativa intensa poder particularizar certos aspectos ensinar a reconhecer as primeiras manifestaes das anormalidades que podem predispor ou j realmente constituem um cncer em princpio de evoluo; fazer com que as pessoas aprendam a procurar competente orientao mdica, logo que aparea o mais precoce dos sinais de cncer ou de leso pr-cancerosa. Para os bons resultados dessa campanha, ser preciso dotar o Brasil do aparelhamento necessrio. Dever haver centros de diagnstico, localizados em pontos estratgicos de fcil acesso. Na maior parte dos casos, esses dispensrios exigiro o apoio financeiro do governo e devero ser orientados por especialistas. Os pacientes sero encaminhados aos dispensrios por seus mdicos particulares, e os servios prestados devem ser gratuitos. A hospitalizao do canceroso um condicional para o tratamento pronto e adequado. Devem ser previstos tambm os meios para que cada assistncia seja gratuitamente prestada a pessoas que no possam arcar com as despesas. tambm recomendvel que os hospitais gerais disponham dos recursos necessrios ao tratamento do cncer, compreendendo rdio, raios X e instalaes cirrgicas. Alguns hospitais localizados em centros estratgicos podero ser equipados com aparelhamentos mais especializados, como por exemplo a radioterapia. Tudo isso visa aparelhar-nos convenientemente na luta contra o mal. Nossa rede hospitalar, os centros para diagnstico e tratamento do cncer esto aumentando com o impulso dado pela Campanha Nacional do Cncer, que cada dia maior cooperao vem recebendo das classes e do povo. Mas estamos ainda longe de ter um aparelhamento altura das nossas necessidades. (...) O cncer ser vencido no mundo e no Brasil, com tanto maior rapidez quanto maior a coragem e serenidade com que o enfrentarmos. O que um Governo no pode fazer voltar-lhe as costas, por seus aspectos amedrontadores ou desagradveis. Deve olh-lo de frente, sem temor, certo de que, mais tarde ou mais cedo, mais cedo talvez do que se pensa, a cincia e o Brasil o possam vencer definitivamente. Programa de sade pblica do candidato Presidncia da Repblica Juscelino Kubitschek 1955

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Presidente Juscelino Kubitschek na inaugurao do Instituto Nacional de Cncer, 1957

Presidente Juscelino Kubitschek discursando na solenidade de inaugurao do Instituto Nacional de Cncer, 1957

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do Instituto Nacional de Cncer, em 1958

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Fonte: Regimento Interno do Instituto Nacional de Cncer. (RBC, 1958: 29-60)

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contra as doenas venreas, certamente marcou-o, no sentido de transform-lo em apstolo da educao em sade voltada para o cncer. Desde os primrdios de sua atuao nessa rea, ele imputou importante papel s aes educativas que levassem populao a noo, to cara medicina da poca, de que o cncer, se descoberto em sua fase inicial, poderia ser facilmente curado. Alm disso, seu interesse pelas novas tecnologias, facilmente observvel em relao sua trajetria mdica, tambm se verificava em relao comunicao e informao, em que ps a servio de sua causa o que havia de mais moderno, como o rdio e o cinema. Seguindo a orientao j estabelecida por Kroeff em relao ao Centro de Cancerologia, a lei que criou o

SNC, em 1941, previa em seu artigo 2 que uma das atribuies do Servio era a propaganda intensiva da prtica dos exames peridicos de sade para a obteno do diagnstico precoce da doena. Para dar incio a essa atividade, Kroeff produziu material grfico que passou a distribuir a consultrios mdicos, escolas e outras instituies, e se empenhou em proferir palestras pblicas sobre o tema, muitas vezes transmitidas pelo rdio. A partir de 1942, a Rdio Ministrio da Educao e Sade comeou a transmitir diversas conferncias proferidas pelos mdicos do SNC, com o objetivo de informar os mdicos das mais distantes regies do pas sobre a preveno e tratamento do cncer (Carvalho, 2006). tambm dessa poca a produo de um filme sobre o cncer

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Cartazes das campanhas educativas da Associao Paulista de Combate ao Cncer

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Propaganda americana de preveno do cncer. Nova York, dcada de 1940 esquerda, cartazes educativos do SNC da dcada de 1940

pelo prprio Mario Kroeff. Tambm voltado para a divulgao dos diversos aspectos da doena, visando promoo do seu diagnstico precoce, a pelcula seria apresentada em sees especiais de alguns cinemas do Distrito Federal, Bahia, So Paulo e Rio Grande do Sul (idem). Mas Kroeff no estava sozinho, nem era pioneiro nas aes de educao em sade em relao ao cncer. Muito em voga nos Estados Unidos nos anos 1930, essas iniciativas, no Brasil foram fortemente incentivadas por Antonio Prudente, que, atravs da Associao Paulista de Combate ao Cncer, criou diversas atividades educativas voltadas para o cncer, que tambm funcionavam como formas de incentivar a arrecadao de fundos para a fundao de um hospital para a Associao. Ainda em 1946, Prudente instituiu em So Paulo a Campanha contra o Cncer visando ampliar a propaganda sobre a doena. Nesse momento, alm de uma grande distribuio de panfletos explicando a doena e as formas de preveno, foi montada uma exposio sobre a doena no centro da cidade de So Paulo, que obteve grande sucesso de pblico. Seguindo os passos de Prudente, em novembro de 1948, Kroeff inauguraria a primeira campanha educativa contra do SNC. Ele tinha em mente criar uma programao nos moldes do ms do cncer evento realizado a cada ms de abril pela American Cancer Society, que patrocinava aes educativas voltadas para a doena em todos os Estados Unidos. H muito querendo investir nessa atividade, mas sem ter recursos governamentais para implant-la, ele conseguiu obter auxlio do Jockey Club e alugou uma loja na regio central do Distrito Federal para montar uma exposio. A mostra era composta de fotografias e desenhos elaborados pelo artista grfico John Rabong especialmente para esse fim. Em diversos painis eram apresentadas imagens sobre os diversos tipos de cnceres, localizao no corpo, regies geogrficas de maior incidncia etc. Um alto-falante escondido explicava ao pblico os temas abordados nos painis. No centro do salo foi instalada uma barrica destinada a receber doaes do pblico me favor do asilo da Penha.

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esquerda freiras dominicanas visitam a exposio educativa,1948. Acima, o Presidente Eurico Gaspar Dutra visita a exposio educativa de 1948, acompanhado por Mario Kroeff

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Kroeff queria causar impacto na opinio pblica, que, a seu ver, estava alheia ao problema do cncer e dele queria se afastar por acreditar na sua incurabilidade. Seu objetivo era educar impressionando, pois imaginava que a fora dos smbolos pictricos de sua exposio complementaria as aes educativas baseadas em informaes verbais veiculadas pelo rdio. Por isso, uma das principais mensagens apresentadas era a possibilidade de cura da doena se diagnosticada em seu incio. A inaugurao da exposio contou com a presena do Presidente Dutra e foi visitada por mais de 200 mil pessoas. Nos anos seguintes, vrias remontagens foram feitas criando uma tradio nesse campo. Na dcada de 1950, quando Kroeff j havia deixado a direo do SNC, o ms do cncer passou a ser comemorado em abril e aos poucos foi se institucionalizando como o perodo de realizao de campanhas em todo o Pas. As campanhas eram realizadas em colaborao com as entidades filiadas e permanentemente incentivadas. A cada abril, instalavam-se nas capitais dos estados e em algumas grandes cidades vrias exposies educativas realizadas pelas instituies associadas ao SNC, que fornecia o material a ser exposto. Agora a diretriz do SNC

previa que as campanhas buscassem alertar para os perigos da doena sem, no entanto, gerar uma cancerofobia. Eram cartazes, mapas de distribuio da doena, impressos e fotografias de diversos tipos. A partir de 1958, o Distrito Federal passou a elaborar exposies volantes utilizando como suporte um caminho do servio, que ficava estacionado em diversas regies da cidade, em particular nos subrbios, onde era maior o desconhecimento sobre a doena. Em conjunto com as exposies, era efetuada uma campanha educativa sobre a doena difundida pela imprensa escrita e radiofnica. Em vrias delas, foi feito uso de um filme cinematogrfico especialmente elaborado pelo SNC para difundir noes bsicas sobre a doena e articular a necessidade de seu diagnstico precoce. Em maio de 1959, o SNC conseguiu o recorde de executar 30 campanhas simultneas nas diversas cidades do Pas (Guimares, 1959). O jornalista Alexandre Octvio, em recente trabalho sobre o desenvolvimento da cancerologia no Brasil, revela uma outra faceta das aes educativas posta em marcha por Kroeff e seguida por seus continuadores. A seu ver, essa utilizao dos meios de comunicao, ao mesmo tempo em que buscava levar populao informa-

Veculos adaptados para utilizao na campanha contra o cncer

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es sobre a doena se caracterizava tambm como uma forma de afirmao da cancerologia no Pas, num contexto de pouco interesse do Estado no combate a doena.
Relaes frgeis, poltica incerta, pouco interesse e empenho caracterizariam historicamente a aproximao entre a ateno ao cncer e o Estado. Nesta marcha de indefinies, o aperfeioamento dessa relao, a princpio, restrita ao crculo e entidades mdicas pblicas e privadas, teria como novidade, no incio da dcada de 1940, a entrada em cena do envolvimento da populao atravs dos meios de comunicao e da propaganda (...) (Carvalho, 2006:79)

volvimento das grandes aes educativas de preveno doena elaboradas a partir da dcada de 1990.

O ensino da cancerologia no Brasil


O maior interesse de medicina pelo cncer a partir das primeiras dcadas do sculo XX foi acompanhado da ampliao das preocupaes com a formao de profissionais com conhecimentos e habilidades especficas para lidar com a doena. Entre o final do sculo XIX e as primeiras dcadas do XX, as preocupaes se voltavam para as possibilidades de divulgao de conhecimentos sobre tratamentos especficos de tumores malignos. Um exemplo dessas preocupaes foi o curso ministrado por Antnio Augusto de Azevedo Sodr (1864-1929), professor da ctedra de Patologia Interna, da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, sobre Molstias do Estmago, no qual sobressaa o tema dos tumores do estmago, em que o mdico ensinava como tratar a enfermidade. Posteriormente, com o acmulo de conhecimentos sobre as diversas formas da doena e os diferentes meios de trat-las, as idias sobre a melhor maneira de promover o ensino da cancerologia passaram a se centrar em duas posies antagnicas, que dividiam o campo dos especialistas em cancerologia: para alguns, o ensino das matrias relacionadas ao cncer deveria se diluir no currculo mdico, se inserindo nos espaos dirigidos s diversas matrias mdicas. Assim, o estudo do cncer de estmago deveria se enquadrar no campo mais vasto da gastroenterologia, os cnceres de pele deveriam ter seus estudos vinculados s cadeiras de dermatologia, e assim por diante. Para outros cancerologistas, o estudo do cncer deveria ser feito em bloco em cursos de especializao, o que garantiria o desenvolvimento desse conhecimento como uma especialidade mdica. At hoje, a cadeira de oncologia no obrigatria no currculo mdico, no entanto, os estudos sobre o cncer deram origem a vrias iniciativas voltadas para a especializao dos profissionais aps a faculdade. A primeira delas deveu-se a Ugo Pinheiro de Guimares, que, em 1928, ministrou na Universidade do Brasil o primeiro

Ampliando seu comentrio, podemos afirmar que possivelmente, o maior legado do interesse de Kroeff e seus continuadores pela educao em sade e, em particular pelas aes educativas em relao ao cncer, est no fato de essas atividades terem criado uma tradio nas instituies brasileira e nas geraes posteriores de cancerologistas gerando o saber fazer necessrio ao desen-

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Propaganda da exposio educativa e do selo beneficente do Asilo dos Cancerosos da Penha

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curso de extenso universitria sobre cancerologia. Em 1939, Alberto Lima de Moraes Coutinho, em conjunto com Amadeu Fialho, ministrou o 1 Curso sobre Cncer Bucal no ento Centro de Cancerologia do Distrito Federal, tendo a primeira turma formada em 1942. Com o apoio de Abelardo de Brito e Chryso Fontes, ex-diretores da Faculdade Nacional de Odontologia, Coutinho organizaria, entre 1941 e 1953, cursos da mesma natureza para dentistas e estudantes de odontologia da mesma faculdade. Coutinho foi o pioneiro na luta pela implantao do ensino da cancerologia no Brasil, no entanto, ele nunca conseguiu ver concretizada a sua idia. Porm, suas iniciativas nesse campo possibilitaram a formao de um grande nmero de especialistas que vieram a ocupar cargos centrais na luta contra a doena nas diversas instituies criadas no Pas a partir da dcada de 1940. A preocupao em formar profissionais voltados para a cancerologia relacionava-se a um contexto amplo de especializaes das reas mdicas, observado inicialmente nos Estados Unidos a partir das reformas da educao mdica ocorridas no incio do sculo XX. Conhecida como Reforma Flexner, as transformaes da educao mdica estadunidense foi, aos poucos, difundida nas mais diversas regies do ocidente pelas aes da Fundao Rockefeller. A filosofia que subjazia a reforma Flexner defendia que a formao mdica deveria estar centrada no ensino das disciplinas biolgicas e nas prticas de laboratrio, incorporando-se o mtodo cientfico prtica clnica. Nesse sentido, o modelo biolgico na medicina se consolidaria por meio da educao mdica. Desse ponto de vista, tanto os professores de cincias bsicas quanto os de ensino clnico deveriam ser especializados e dedicar-se exclusivamente ao ensino e pesquisa. Sob tal orientao, as escolas mdicas procuravam pautar a formao em um slido conhecimento cientfico, incentivando o estudo desinteressado das cincias biolgicas em geral e criando homens de cincia capazes de agir em consonncia com o incessante progresso da medicina. Na dcada de 1940, essa forma de pensar a educao mdica era hegemnica entre nossos mdicos. Em

1942, uma reforma nos servios de sade regulamentou os cursos de aperfeioamento e especializao do Departamento Nacional de Sade (DNS), para diversas reas, incluindo o cncer. Seguindo a diretriz citada, ela procurou formar especialistas no estudo da etiopatogenia da doena, no diagnstico e tratamento, na profilaxia e na organizao da luta contra o cncer. Mas, a meta de muitos cancerologistas era a aprovao da cadeira de cancerologia nas faculdades de medicina Em 1947, Alberto Coutinho enviou ao Congresso Nacional um memorial solicitando a criao do ensino regular de cancerologia nas faculdades federais de medicina, no entanto, seu pleito no foi atendido. Em 1952, Mario Kroeff afirmava que s com o ensino tcnico se poderiam formar os cancerologistas. Com a ampliao da tecnologia envolvida no tratamento da doena e o aparente aumento dos ndices mundiais de mortalidade de cncer, os mdicos passavam a considerar vital a especializao na doena. Em 1962, ocorreu a criao do Comit Nacional de Ensino de Cancerologia (CNEC) que teria como objetivo incentivar o ensino da cancerologia, favorecendo a participao e a cooperao dos mdicos e de outros profissionais da sade no combate doena. A criao do CNEC seria um esforo para implementar de vez um programa de ensino de cancerologia nas universidades e faculdades pblicas e privadas. A movimentao em torno da implantao do ensino de cancerologia na dcada de 1960 fez com que viessem a pblico vrias iniciativas nesse sentido. Em 1969, o ento diretor do Servio Nacional de Cncer, Adayr Eiras de Arajo props que o ensino da cancerologia se deveria se dar de trs maneiras diferenciadas: por meio de cursos destinados a dar noes de cancerologia aos estudantes nas faculdades, inserindo-se assim a incluso da cancerologia no curso mdico; por meio de cursos destinados a dar aos mdicos noes intensivas de atualizao; e, finalmente, por meio de cursos de ps-graduao, destinados a formar especialistas, que deveriam ser ministrados por intermdio de convnios dos grandes hospitais especializados com as universidades. Em 1976, o deputado Inocncio de Oliveira props a criao da

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ctedra obrigatria de oncologia nas faculdades de medicina. Mas os esforos em criar a cadeira obrigatria de cancerologia no tiveram resultado efetivo. Em 1980, Jorge Marsillac apontava que poucas faculdades mdicas e de odontologia tinham uma disciplina de oncologia, pois a opinio predominante entre os rgos oficiais de ensino era de que no havia necessidade de criar uma ctedra especfica, pois a matria se-

ria melhor ensinada por meio de outras especialidades mdicas e cirrgicas, como a anatomia patolgica, biofsica, bioqumica e teraputica das irradiaes. O debate sobre a cadeira obrigatria de oncologia persiste at hoje, haja vista que no unanimidade entre as instituies pblicas e particulares de ensino a presena dessa disciplina, sendo mais comum encontr-la em cursos de residncia e de ps-graduao.

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CAPTULO

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

Sade: bem pblico ou privado? O INCA e a poltica de controle do cncer no perodo autoritrio (1964 1979)
Os anos 1960 marcam um perodo de grandes transformaes para a sade pblica brasileira, para o SNC e para seu Instituto de Cncer. No contexto de instabilidade poltica e social e da progressiva perda dos direitos civis iniciada com o golpe militar de abril de 1964, as propostas dos cancerologistas para uma nova poltica para a doena que vinham se configurando na dcada anterior passariam por grandes reveses. De forma semelhante, o Instituto Nacional de Cncer atravessaria uma forte crise determinada pelo encaminhamento mais geral da poltica de sade do perodo que, navegando na rota contrria de grande parte dos nossos sanitaristas, via na privatizao dos servios o caminho adequado para melhoria das condies de sade da populao. Os primeiros anos desta dcada caracterizam um perodo marcado pela instabilidade poltica, decorrente de um contexto de transio para um regime autoritrio de Governo, que gradativamente acentuou seu carter repressor ao longo da dcada de 1960. Um conjunto de alteraes nas orientaes econmicas adotadas no Pas reconfiguraram a participao brasileira no mercado internacional. Essas transformaes se refletiram na dinmica interna da economia, acentuando o crescimento do pas com base em crescente concentrao de renda. Foi no decorrer dessa dcada tambm que assistimos intensificao do processo de urbanizao da sociedade brasileira, com grande deslocamento da populao rural para as grandes cidades, transformando o quadro do incio dos anos 1960, quando o Brasil ainda era definido como um pas de populao predominantemente rural (Santos, 1985). Esse momento de transio poltica, acompanhado pelas transformaes sociais e econmicas que ocorreram, repercutiu sobre as condies de sade da populao e sobre o desenho institucional do setor, que passaria por mudanas significativas em diversos segmentos. No decorrer dos primeiros anos da dcada de 1960, que antecederam ao golpe de 1964, dois eventos importantes marcariam a histria poltica da sade pblica no Pas. O primeiro deles foi a reunio do XV Congresso de Higiene, realizado em dezembro de 1962, em Recife. No evento, o ento ministro da Sade, Souto Maior, trouxe a pblico uma nova viso sobre a sade que deveria formatar as novas polticas para o setor. Partindo das postulaes dos sanitaristas desenvolvimentistas, ele argumentava que as condies de sade da populao estavam vinculadas s suas condies de via e trabalho. Tambm reconhecia a relao entre pobreza e doena, subordinando a interrupo desse crculo a um projeto de desenvolvimento nacional baseado em reformas estruturais da sociedade com melhoria da distribuio da riqueza nacional. No ano seguinte, sob o impacto das recomendaes surgidas no Congresso de Higiene, seria realizada a III Conferncia Nacional de Sade (CNS). Lide-

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rada pelo ento ministro da Sade Wilson Fadul, a III CNS contou com a participao de gestores, mdicos e demais profissionais do campo, alm de lideranas polticas da rea da sade. Foi palco de caloroso debate acerca do formato institucional at ento imposto aos servios de sade, que, subordinados s diretrizes do Ministrio da Sade, eram marcados pelo vis centralizador que havia originado sua configurao, quando da poca de criao da estrutura institucional existente durante os anos 1930. O foco prioritrio dos debates no decorrer deste evento foi o carter centralizador da estrutura institucional do Ministrio e a necessidade de se adotar uma forma mais descentralizada de gesto na rea da sade, fortalecendo o papel dos municpios na gesto dos servios. A III CNS considerada um marco institucional na poltica de sade pblica brasileira, por ter assegurado um espao poltico para a formalizao de novas propostas para o setor. As idias preconizadas neste evento, bem como o prprio evento, constituiriam referncia para aqueles que, no decorrer dos anos seguintes, seguiriam propondo mudanas para a rea da sade e lutariam por uma gesto mais democrtica na sade, acompanhada por um sistema de sade mais universal e igualitrio. Apesar do perodo autoritrio que viria em seguida, as idias e propostas ali debatidas semeariam e gerariam frutos algumas dcadas depois. Nesse sentido, a III CNS deve ser lembrada por seu papel no contexto poltico daquela poca, e pela importncia que teria como norteador de propostas para a poltica pblica de sade nas dcadas seguintes. Aps 1964, com a instaurao do governo militar, as propostas de mudana vocalizadas no decorrer da III CNS no encontraram eco na nova conjuntura, tornando-se incompatveis com as propostas e diretrizes do Governo para o setor. Nesse sentido, observa-se uma srie de transformaes e alteraes institucionais, amparadas em reformas legislativas, que alteraram gradativamente o perfil das instituies pblicas e privadas no mbito da assistncia mdica e da sade pblica. Entre elas, podemos des-

Golpe militar de 1964: soldados montam barricadas no Palcio Guanabara

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

tacar: o desenho e formato de prestao de servios, com o crescimento da demanda por assistncia mdica no mbito dos institutos de aposentadoria e penses (que culminaria com a criao do INPS em 1966/67); a ampliao e fortalecimento da indstria farmacutica que replicou sobre o fortalecimento da medicina curativa/ hospitalar; o crescimento da especializao no mbito da prtica mdica, com a fragmentao do ato clnico, acompanhada da sofisticao do processo de diagnstico, do tratamento e das aes teraputicas; e a expanso do trabalho assalariado dos profissionais da sade (Braga e Paula, 1986; Bodstein, 1987). As estratgias do novo governo para enfrentar os problemas de sade que se apresentavam naquele contexto apontavam para o fortalecimento da prtica mdico-hospitalar e da compra de servios privados por meio de convnios com a previdncia social. Nessa lgica, uma importante alterao institucional daria suporte a essas diretrizes: a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que unificou todos os institutos de Aposentadoria e Penses. Com isso os recursos ficaram concentrados no INPS, sob a justificativa de facilitar a ampliao da cobertura dos servios mdicos; extinguindo dessa forma a representao classista que havia anteriormente, quando os institutos eram organizados por categorias profissionais. Como conseqncia, no decorrer dos anos seguintes o INPS passou a ser o grande comprador dos servios mdicos privados. O Estado atuou, portanto, segundo uma lgica de prestao de servios pblicos, que favorecia interesses privados e fortalecia o mercado privado de sade, que, como veremos adiante, se consolidaria com o passar dos anos. Essas mudanas tiveram incio na gesto do ministro Raimundo de Britto (que assumiu em 15 de abril de 1964, nomeado por Castello Branco, passando assim da pasta estadual RJ, para o Governo Federal) e repercutiram sobre a estrutura organizacional da sade pblica de forma gradativa, colocando a pique as propostas dos sanitaristas desenvolvimentistas e construindo um novo modelo para a sade no Pas.

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Ao social sistemtica, controle e pesquisa


[O cncer] um problema que, devido a sua natureza e extenso, s pode ser resolvido por uma ao social sistemtica do mesmo gnero da que foi aplicada com sucesso na luta contra as molstias infecciosas e contagiosas, no passado. (Heller, J. apud: Prudente, 1960:259)

cer havia ultrapassado os limites dos hospitais, enfermarias e consultrios mdicos, se constituindo, de fato, numa questo de sade pblica e, como tal, deveria ser enfrentado. A luta contra a doena tambm no poderia se restringir ao aspecto do tratamento hospitalar, pois seus crescentes ndices de incidncia mostravam a

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No campo da poltica para o controle do cncer, ocorria o mesmo processo observado em relao poltica nacional de sade, com os cancerologistas navegando na contramo do projeto que comeava a ser gestado pelo Estado. As divergncias que marcariam esse perodo se relacionariam tanto viso mais geral da poltica do setor como em relao ao Instituto de Cncer. Nesse primeiro campo, os cancerologistas continuavam a perseverar na proposta surgida no mbito do desenvolvimentismo que postulava a vinculao das condies de sade s condies econmicas e propunha a busca de solues para os problemas de sade relacionada realidade econmica social do pas. O discurso de Jorge Marsillac, diretor da Seo de Organizao e Controle do SNC, na VII Conferncia Internacional do Cncer, realizada em 1958, demonstra de forma precisa essa forma de pensar:
Nos pases em baixo desenvolvimento econmico, as caractersticas nosolgicas e demogrficas so, correspondentemente, diversas. Neles, a mortalidade de doenas transmissveis ainda elevada, embora os novos recursos de tratamento tenham concorrido notavelmente que pudesse ser rebaixada. Por motivos econmicos, sociais e administrativos, esses recursos no produzem efeitos to intensos nesses pases quanto nos que so economicamente desenvolvidos [...] As endemias que os acometem atingem extensamente o avultado nmero de pessoas, mostrando-se como doenas de massa e exigindo, para seu atendimento, mtodos de medicina de massa, que se apliquem extensiva e descentralizadamente a toda a populao a ser beneficiada. Os recursos indicados para este fim pertencem medicina de quantidade, que no exige o aprimoramento da medicina de qualidade dos pases desenvolvidos (Marsillac, 1960:43).

Para os cancerologistas do Servio Nacional de Cncer (SNC), era indiscutvel que o problema do cn-

Jorge Marsillac e Mario Kroeff em solenidade da Academia Nacional de Medicina

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

inviabilidade de uma poltica prioritariamente voltada para o aspecto curativo. Alm disso, a deteco, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a pesquisa do cncer demandavam especialistas altamente treinados, alm da instalao de equipamentos custosos. Ao Governo federal, com o apoio dos estados e municpios, deveria

As Pioneiras Sociais e o INCA III


Em 1956, o Presidente Juscelino Kubitschek perdeu sua sogra em virtude de um cncer ginecolgico. A partir de ento ele procurou incentivar a ao preventiva contra ao doena. Assessorado pelo professor Arthur Fernandes Campos da Paz Filho criou o Centro de Pesquisa Luza Gomes de Lemos (CPLGL), no mbito da Fundao das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro. Como a cidade j contava com dois grandes centros de referncia no tratamento do cncer o Instituto Nacional de Cncer e o Hospital Mrio Kroeff, o centro especializou-se na preveno da doena, especificamente em mulheres (cncer de mama e do aparelho genital) (Guimares et alii, 2002). Em 1977, o CPLGL expandiu-se com a construo do Hospital Santa Rita, que posteriormente passou a ser denominado Instituto Nacional de Ginecologia Preventiva e de Reproduo Humana. Com a extino desse Instituto, em 1982, todo o conjunto (ambulatrio e hospital) passou a 107 chamar-se Centro de Ginecologia Luiza Gomes de Lemos, com atividades ambulatoriais e cirrgicas, de ginecologia e mastologia. Aps a extino da Fundao das Pioneiras Sociais, decretada pela Lei no 8.246, de 22 de outubro de 1991 a mesma que instituiu o Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras Sociais, o Centro Ginecolgico foi incorporado ao INCA, por intermdio da Portaria Ministerial n 968, de l0 de setembro de l992. Posteriormente, com o novo regimento do Ministrio da Sade, estabelecido pelo Decreto n 2.477, de 28 de janeiro de 1998, recebeu a atual denominao de Hospital de Cncer III do INCA (idem).

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caber a maior responsabilidade e participao, pois, os recursos provenientes de campanhas populares ou de doaes no seriam capazes de suprir os meios necessrios para o controle da doena (Arajo e Marsillac, 1969). Neste sentido, somente o Estado teria condies de assumir uma estrutura capaz de conduzir, com mais rigor, a luta contra o cncer em esfera nacional. Em maio de 1965, durante as comemoraes anuais do ms do cncer, seria realizada a primeira reunio anual dos presidentes e diretores das entidades participantes da rede de instituies vinculadas ao SNC. Esse frum tal qual a III Conferncia Nacional de Sade vocalizava o projeto dos sanitaristas da rea em relao ao cncer. Suas propostas se relacionavam maior autonomia econmica e financeira para o SNC, criao de um detalhado cadastro relacionando as instituies vinculadas, suas atividades e nmero de atendimentos e necessidade de ampliao dos recursos para o Servio. Nesse sentido, os dirigentes apelavam ao Executivo que o SNC no fizesse parte do plano de economia de recursos do Governo federal (Bodstein, 1987). Alm desses temas, as reunies do grupo geralmente se voltavam para os meios de manuteno de todos os centros voltados para o tratamento e controle da doena, a promoo de campanhas efetivamente nacionais, a organizao de novos programas de atendimento e de pesquisa e, para as estratgias de formao de tcnicos e especialistas. (Arajo e Marsillac, 1969). Nas duas primeiras reunies do grupo, a estrutura do SNC e a relao entre suas diversas instituies foi um aspecto intensamente discutido. Para muitos cancerologistas, a organizao em forma de rede dificultava a conjugao dos esforos para a melhoria do sistema como um todo. Esse diagnstico levou a proposies de unificao operacional das instituies que compunham o Servio, sob a gide de uma entidade que deveria orientar e coordenar nos estados o plano geral estabelecido pelo SNC (Bodstein, 1987). Tais propostas aproximariam a poltica pensada para o cncer das campanhas nacionais contra diversas doenas que seriam institudas, em 1966, pelo Ministrio da Sade, sem a incluso do cncer.

Na verdade, os cancerologistas j tinham em mente uma atuao nacional nesse modelo. Para isso, propunham a criao de um Fundo Nacional de Cncer destinado a financiar a Campanha Nacional. Os recursos seriam buscados com a criao de taxas e impostos sobre produtos considerados cancergenos, em virtude da notria exigidade de verbas federais destinadas ao combate ao cncer.

A Campanha Nacional de Combate ao Cncer


Na poca em que dirigiu o Servio Nacional do Cncer 1963-1967, Moacyr Alves dos Santos Silva clnico, cancerologista e um dos fundadores do Centro de Cancerologia, embrio do INCA tentou dinamizar as atividades por meio da organizao de uma Campanha Nacional de Combate ao Cncer, nos moldes da Campanha contra a Tuberculose. A institucionalizao da Campanha Nacional de Combate ao Cncer, regulamentada pelo Presidente Costa e Silva e pelo Ministro Leonel Miranda, sempre fora uma aspirao dos cancerologistas desde a criao dos Servios Nacionais de Sade, em 1941. Em dezembro de 1967, quando Leonel Tavares Miranda ocupava o Ministrio da Sade, e Arthur da Costa e Silva a Presidncia da Repblica, foi finalmente publicado o Decreto n 61.968, que instituiu no Ministrio da Sade a Campanha Nacional de Combate ao Cncer.
Artigo 1. Fica instituda no Servio Nacional de Cncer, do Departamento Nacional de Sade, do Ministrio da Sade, nos termos dos artigos 1 e 2 da Lei n 5.026, de 14 de junho de 1966, a Campanha Nacional de Combate ao Cncer (CNCC) (Decreto 61.9688, de 22/12/1967).

Para impulsionar a luta contra a doena em todo o Pas, vrias instituies, em diversos estados vieram a constituir a Campanha Nacional. Algumas dessas instituies j existiam, outras foram criadas para esse fim, entre as primeiras estavam: a Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos (fundada por Mario Kroeff); a Associao Paulista de Combate ao Cncer (por Antonio Prudente); a Liga Baiana contra o Cncer (por Aristides Maltez); a Liga Paranaense contra o Cncer (por

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Campanha de Combate ao Cncer 1961. Doao

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Erasto Gaertner); o Ncleo de Combate ao Cncer de Macei (por Ib Gatto Falco); e a Associao de Combate ao Cncer do Brasil Central (por Mrio Palmrio). A CNCC, como seria chamada, foi inaugurada oficialmente em 06 de maio de 1968, em sesso solene no INCA, e juridicamente institucionalizada. Se destinaria a
intensificar e coordenar, em todo o territrio nacional, as atividades pblicas e privadas de preveno, de diagnstico precoce, de assistncia mdica, de formao de tcnicos especializados, de pesquisa, de educao, ao social e de recuperao relacio-nadas com as neoplasias malignas em todas as suas formas clnicas, com a finalidade de reduzir-lhes a incidncia (Decreto 61.9688, de 22/12/1967).

Campanhas educativas e formao de especialistas


Diferentemente da tnica dada s aes educativas nas dcadas anteriores criao da CNCC, cujo enfoque era o de alertar a populao da possibilidade de contrair a doena por meio do pavor e da morte anunciada, a CNCC chamaria a ateno para os recursos disponveis e para os avanos no tratamento da doena. O objetivo era divulgar, por atitudes de alerta e no de alarme, uma nova forma de diagnosticar e tratar a doena. Entre as metas propostas, estava a de incentivar a Campanha Educativa Social quanto ao valor da preveno e deteco do cncer, entre mdicos e leigos. A preocupao com a preveno por meio da educao higi-

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Previa ainda medidas para ampliao e aparelhamento de unidades mdico-hospitalares especializadas, formao de pessoal tcnico em diagnstico e ensino sobre deteco e profilaxia da doena. Apesar das metas ambiciosas que a Campanha se propunha e da amplitude e importncia do programa, ela se viu seriamente ameaada pela poltica governamental de conteno de despesas na rea da sade. Dispondo de um oramento pequeno, a Campanha deu incio aos trabalhos em quase todos os estados. Vrias entidades privadas de combate ao cncer receberam auxlio, entre elas: Ncleo de Combate ao Cncer da Santa Casa de Misericrdia de Alagoas; Associao Feminina de Combate ao Cncer do Esprito Santo; Hospital Mario Kroeff (mantido pela Associao Brasileira de Assistncia aos Cancerosos); Associao Mato-Grossense de Combate ao Cncer; Hospital Borges da Costa de Minas Gerais; Instituto Ofir Loyola do Par; Sociedade Paraibana de Combate ao Cncer; Hospital Erasto Gaertner do Paran; Clnica de Cncer da Sociedade Pernambucana de Combate ao Cncer; Hospital Luiz Antonio da Liga Norte Rio-Grandense contra o Cncer; Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho de So Paulo; Hospital lvaro Alvim do Rio de Janeiro; entre outras instituies. Vale a pena ressaltar que os recursos consignados pelo do Servio Nacional de Cncer para manuteno dessas instituies, praticamente duplicaram entre 1968 e 1969 (Arajo e Marsillac, 1969).

Aparelho utilizado no diagnstico de cncer, 1961

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nica veio a ser a pedra de toque da poltica pblica em sade. O objetivo, portanto, era fornecer elementos aos mdicos para que pudessem diagnosticar a doena logo no seu incio e alertar a populao para os primeiros sintomas, uma vez que, quando diagnosticada precocemente, poderia ser curada. Da a nfase na juno entre propaganda e educao higinica para deteco e tratamento profiltico dos doentes em hospitais de cncer. Para Adayr Eiras de Arajo, as campanhas teriam um carter esclarecedor e seriam realizadas em moldes diversos das campanhas anteriores. Para tanto, dizia ele,
(...) sero contratados tcnicos especializados em propaganda que, atravs dos meios modernos de divulgao, levaro ao povo em carter constante mensagens de ensinamento e esperana, destinadas a fazer desaparecer o grande espantalho que representa a palavra cncer, mos-

Metas da Campanha Nacional de Combate ao Cncer para 1968


1 Incentivar a Campanha Educativa Social quanto ao valor da preveno e deteco do cncer, entre mdicos e leigos. 2 Dar divulgao ampla do valor da residncia em hospitais de cncer atravs da Campanha dirigida s faculdades de medicina do territrio nacional, para a formao de especialistas em cancerologia. 3 Divulgar a necessidade das entidades de combate ao cncer, incentivar a formao de tcnicos especializados, mediante estgio em hospitais de cncer credenciados pela Campanha. 111 4 Estudar e propor as medidas legais para incluir a cancerologia na fase curricular e ou na fase de ps-graduao do ensino mdico. 5 Procurar incentivar a instituio de registro de cncer nas diversas regies do Territrio Nacional. 6 Promover uma reunio anual, com os dirigentes de entidades pblicas ou privadas participantes da CNCC, para a fixao e determinao de diretrizes ao combate ao cncer no pas. 7 Estudar normas que devero reger o funcionamento educacional e tcnico administrativo das coordenadorias educacionais. 8 Iniciar estudo para preparo de material especializado em divulgao e propaganda da CNCC. 9 Lanar as bases de um levantamento minucioso (pessoal, material e tcnico) da situao atual das entidades pblicas e privadas que participam do combate ao cncer em nosso pas contando com a participao da SOC do Servio Nacional de Cncer. 10 Estudar plano para a instituio de uma campanha financeira com finalidade levantar fundos para a CNCC. (RBC, 1968)

Exame radiogrfico. Hospital das Pioneiras Sociais, 1965

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Campanha de Combate ao Cncer do ano de 1964, organizada no Aeroporto Santos Dumont

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trando como reconhecer o mal em seus primeiros sintomas e as medidas a serem tomadas quando estes se manifestarem (Arajo, 1967: 22).

A Campanha Educativa Social procurava, portanto, ensinar a populao a reconhecer anormalidades e tomar as medidas necessrias para combat-las. Alm disso, incentivava a realizao de exames peridicos sistemticos em pessoas com mais de 40 anos de idade, uma vez que o aumento da incidncia de cncer acompanhava a idade (Marsillac, 1968). O sucesso da Campanha demandava a formao de novos quadros. A questo do ensino da cancerologia nas faculdades de medicina era um problema enfrentado na formao de profissionais. Havia, segundo Prudente, uma resistncia entre os mdicos de no se aceitar a cancerologia como uma especialidade clnica. E, desinteresse pelos estudantes de medicina no problema dos tumores, pois o mesmo lhes apresentado sob aspectos os mais diversos, fragmentariamente, por professores que quase sempre tm opinies diferentes, seno antagnicas, sobre as questes fundamentais referentes aos tumores (Prudente, 1959: 65). O problema da educao profissional vinha sendo debatido em vrios trabalhos publicados na Revista Brasileira de Cancerologia, na Revista Brasileira de Cirurgia, etc. Discutia-se a criao de cursos formais, especializados, e, ao mesmo tempo, a intensificao do ensino da cancerologia no meio mdico. Para os cancerologistas do Instituto Nacional de Cncer, uma vez que o cncer era visto como um problema de sade pblica, fazia-se indispensvel a juno entre formao profissional e campanhas educativas mais generalistas. Acreditavam que a cancerologia como cadeira, tinha tanta importncia quanto a dermatologia, a tisiologia, a urologia ou outras especialidades. Diziam eles que, na maioria dos casos, um diagnstico tardio impossibilitava a realizao de cirurgias, radioterapia e quimioterapia, e que isso se devia em grande parte falta de conhecimento sobre a doena. Na luta organizada contra o cncer, trs setores deveriam ganhar destaque: a pesquisa em cancerologia, destinada a estabelecer novos conhecimentos e fornecer informaes inditas a respeito dos tumores e os meios

eficazes para combat-los; o controle, visando aplicao de medidas e mtodos de combate ao cncer (tanto de carter coletivo quanto individual), e a educao profissional, funcionando com um elo entre pesquisa e controle. Em trabalhos publicados na Revista Brasileira de Cirurgia, Antonio Prudente dizia que, muito mais importante do que estabelecer se a cancerologia especialidade ou no, seria procurar preparar indivduos capazes de dirigir a luta, num mbito mdico-social muito amplo. [...] mdicos que possuam todos os conhecimentos necessrios para essa tarefa (Prudente, 1960: 217).

O Instituto e suas reas de atuao


Com a institucionalizao da Campanha, o Instituto Nacional de Cncer deixou de ser o principal formulador das polticas de combate doena no Pas. Mas, apesar disso, manteve um papel de destaque por meio da prestao de servios mdicos, ensino, pesquisa e elaborao de programas educativos. No perodo que precedeu a crise que se abateria sobre a instituio a partir de 1968, o Instituto funcionava a todo vapor, mantendo o entusiasmo que a inaugurao da nova sede proporcionara a seus tcnicos. No incio de 1968, quando comeou a Campanha Nacional de Combate ao Cncer, o Instituto, instalado na praa da Cruz Vermelha, no Rio de Janeiro, tinha capacidade para 331 leitos. Havia cerca de 120 mdicos e 830 funcionrios atuando na instituio. O bloco cirrgico, construdo anexo ao prdio principal, tinha oito andares com salas de operao e de recuperao de tratamento intensivo, bem como um Centro de Anestesiologia. Esse bloco, criado e equipado durante a gesto de Francisco Fialho no INCA e de Moacyr Alves dos Santos no Servio Nacional de Cncer, constitua um ponto de apoio para algumas sees do prdio principal, que funcionavam precariamente. Ao terminar as obras, essas sees mudaram-se, em carter definitivo, para o novo bloco. Outras sesses importantes do Instituto e que ampliaram seu campo de atuao nos anos 1960 e 1970

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Tomografia para diagnstico de cncer

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foram: o Laboratrio de Anatomia Patolgica, na poca, chefiado por Francisco Filho e que, com a inaugurao do prdio anexo, passou a funcionar em todo o 5 andar; a Seo de Radiodiagnstico, com sete aparelhos; os Laboratrios de Anlises e de Citologia; as Sees de Radioistopos e de Experimentao e Pesquisa; a Seo de Fisioterapia; e o Departamento de Medicina, a cargo de Moacyr Santos Silva, no qual estavam includos a Seo de Linfomas e a Unidade de Pediatria. O Instituto contava, ainda, com um Banco de Sangue, uma Biblioteca, um Auditrio com capacidade para 270 pessoas, uma Tipografia e uma Seo de Fotografia. Continha doze ambulatrios, com dezenas de salas e boxes. Do ponto de vista da medicina preventiva, havia os Servios de Preveno e Deteco do Cncer Ginecolgico, da Boca e do Pulmo. A Seo de Radioterapia, uma das mais atuantes e equipadas do INCA, recebeu novos investimentos, passando a contar com aparelho de roentgenterapia, alm de produtos especficos para esse fim, como cobalto-60 e rdio em tubos e agulhas, dois aparelhos de radioterapia superficial e quatro para radioterapia profunda convencional. Em 1964, havia sido criado o Setor de Fsica de Irradiao Aplicada Medicina. Para chefi-lo, foi convidada a fsica Esther Nunes Pereira. At esse perodo, haviam sido formados, em estgio especializado, 40 radioterapeutas, que tiveram sua formao tcnica na Seo de Radioterapia do Instituto Nacional de Cncer. Posteriormente, durante a gesto de Adayr Eiras de Arajo (1974-78), novos equipamentos foram adquiridos na rea de Medicina Nuclear, Radiologia e Radioterapia (Marsillac, 1988; Arajo e Marsillac, 1969). No Instituto, havia o Centro de Estudos e Ensino Amadeu Filho, responsvel, entre outras atividades, pela publicao de um boletim com todas as realizaes do INCA, pelo patrocnio de cursos de especializao em Radioterapia, Cirurgia de Pescoo e Cabea e Ginecologia e pela colaborao nas campanhas de educao popular, programadas pelo Servio Nacional de Cncer. Este aspecto, de educao em sade, era um programa pioneiro no Pas. O Centro atuava ainda na promoo de

intercmbios com entidades congneres, nacionais e estrangeiras, bem como na formao tcnico-auxiliar, nas funes destinadas cancerologia e, finalmente, na orientao e coordenao da residncia no Instituto Nacional de Cncer. Aps desmembrar-se da Seo de Cabea e Pescoo (a primeira dessa especialidade a ser criada no Pas, em 1952), a Seo de Cirurgia Plstica tornou-se uma especialidade no INCA. Foi o primeiro servio a realizar, no Brasil, a reconstruo mamria com retalhos miocutneos do reto-abdominal. Introduziu no servio pblico a microcirurgia como tcnica cirrgica, formou vrios cirurgies plsticos no Pas e organizou vrios cursos nacionais e internacionais em cirurgia plstica reconstrutora. Ressalta-se ainda que inmeros mdicos ocuparam cargos importantes na Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (Kogut, et. alii, 2000). Com o aumento das atribuies do Instituto, a antiga Seo de Estatstica e Epidemiologia foi desmembrada em duas sees: Seo de Estatstica e Arquivo Mdico e Seo de Epidemiologia e Estatstica, com o objetivo de realizar anlise, codificao, auditoria e arquivamento dos pronturios do INCA. A Seo de Experimentao e Pesquisa do Instituto ocupava todo um pavimento. Nela realizavam-se pesquisas bsicas e o estudo do efeito teraputico de alguns medicamentos para o tratamento do cncer. O Instituto instalou no Servio de Hemoterapia a Unidade de Separao Celular Emil J. Freireich, sendo o primeiro servio do Pas a executar afrese em equipamento de fluxo contnuo. Nessa mesma poca, foi instalado o laboratrio de Imuno-Sorologia, pioneiro na implantao de testes para doena de chagas, sfilis e hepatite B. Em 1967, durante as comemoraes do 30 aniversrio do Instituto, inaugurou-se o primeiro ambulatrio preventivo de cncer oral. Outra Seo de destaque do Instituto era a de Ginecologia, que tambm continha um Ambulatrio de Preveno ao Cncer Ginecolgico. Na seo de Cirurgia Urolgica e Genital Masculina, organizada em 1953, haviam sido praticadas at o momento 1.728 operaes urolgicas.

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Fotografia area da atual Praa da Cruz Vermelha onde esto localizadas diversas sees do INCA, inclusive seu prdio principal, em destaque

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As dificuldades institucionais que atingiram o INCA a partir de 1968 causaram uma interrupo em seu processo de expanso institucional. A transferncia para o Ministrio da Educao e a restrio das atividades principalmente ao campo do ensino fizeram que o Instituto, entre o final da dcada de 1960 e o incio da dcada seguinte, passasse por encolhimento de suas reas de atuao.

De volta sade pblica


As transformaes da sade pblica iniciadas com o Governo Castello Branco repercutiram sobre a estrutura organizacional da sade pblica de forma gradativa. Foram consolidadas na gesto de Leonel Miranda no Ministrio da Sade, destacando-se o ano de 1970 como um importante momento de reformulao nos princpios orientadores da poltica de sade pblica, com repercusses na estrutura administrativa do Ministrio da Sade. O novo ministro acompanhando as proposies em vigor naquele perodo que observavam a melhoria das condies de sade da populao como essenciais para o desenvolvimento do Pas se dedicou a formulao de um amplo Programa de Ao, que elaborou para implementar no Ministrio da Sade, no perodo 1967-71. Nele apresentava um diagnstico das condies de sade e procurava definir aes voltadas para a preveno e controle dos problemas de sade, orientadas por tcnicas de planejamento (Bodstein, 1987:102). Entretanto, no obteve tempo para execut-lo, pois foi substitudo por Leonel Miranda no prprio ano de 1967. Diante disso, podemos apontar a aprovao da Lei Orgnica das Campanhas Sanitrias como um dos principais eventos institucionais promovidos durante sua gesto. A Lei n 5.026, de 14 de junho de 1966, estabeleceu normas gerais para a instituio e execuo de campanhas de sade pblica, exercidas ou promovidas pelo Ministrio da Sade. Seu objetivo era o de intensificar e coordenar em todo o Pas as atividades pblicas e particulares destinadas preveno e combate de doenas que

constitussem problema coletivo. Essa proposta procurava centralizar as aes de sade e enfraquecia os servios locais. O texto legislativo que a normatizou reforava a idia de campanhas conjunturais, para atender epidemias, com colaborao de instituies particulares, sem indicar um carter de permanncia nas atividades de preveno. Havia tambm uma excessiva preocupao com os custos e a contratao de terceiros para as atividades temporrias, explicvel se considerarmos que as campanhas proporcionaram uma alternativa de gesto de recursos no setor da sade. Tendo em vista o contexto poltico conturbado, a lei orgnica das campanhas sanitrias representou mais uma tentativa de redirecionar a atuao pblica na sade, abrindo espao para que instituies particulares aumentassem sua participao na gesto dos servios de sade (Fonseca, 2001) . Com a posse de Leonel Miranda e a instituio do Plano Nacional de Sade (PNS), um novo momento se iniciou na esfera da sade no Pas, trazendo repercusses diretas sobre o Instituto Nacional de Cncer. A aprovao do DecretoLei n 200 em 25/02/1967, que dispunha sobre a organizao da administrao federal, criou um importante respaldo jurdico para as alteraes administrativas que ocorreriam nos prximos anos. O PNS procurou traduzir para a esfera da sade as diretrizes indicadas pelo Decreto- Lei n 200, estimulando a ao no campo da sade como um campo de investimento econmico. Nesse sentido, previa como um dos mecanismos de descentralizao, a passagem de rgos pblicos para a rbita privada mediante concesses e contratos. Por isso mesmo, o PNS deve ser visto como o instrumento poltico que tentou adequar o setor sade nova poltica de desenvolvimento nacional, respaldado na retomada do dinamismo da iniciativa privada (Bodstein, 1987). Em 1968 era bastante estreita a relao entre o Governo federal e os produtores privados de servios de sade, na medida em que o INPS passou a ser o grande comprador de servios mdicos privados organizados em moldes empresariais (Koch, et alii, 1986). Para o sanitarista Carlos Gentile de Melo, o Plano Nacional de Sade, alm de representar os interesses desses produtores privados de

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servios mdicos e das empresas mdicas, trazia imbudo em seus princpios a privatizao integral das atividades mdicohospitalares. O argumento principal do PNS era a da ineficincia comprovada dos servios pblicos (Gentille, 1977: 65). Por outro lado, o PNS procurava canalizar exclusivamente para o Ministrio da Sade as aes de assistncia mdico-hospitalar, at ento principalmente sob a rbita da Previdncia Social, priorizando a rea da medicina assistencial em detrimento da sade pblica especificamente. Com relao a esta ltima ocorreria tambm uma importante reformulao institucional, traduzindo tambm os princpios que estavam sendo priorizados para este setor. Dois anos depois da aprovao do Decreto-Lei n 200, foi criada a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM) (Decreto n 65.253, de 01/10/ 1969). Com esta nova organizao institucional as Campanhas Sanitrias, sob responsabilidade do novo rgo, ficaram subordinadas Secretaria de Sade Pblica que passou a ser integrada pelos seguintes rgos: a) Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenas (composto pelas Divises Nacionais de Educao Sanitria, Engenharia Sanitria, Epidemiologia e Estatstica da Sade,Tuberculose e de Lepra); b) SUCAM ; c) Diviso Nacional de Fiscalizao; e d) Diviso Nacional de Organizao Sanitria. A criao da SUCAM resultante da fuso do Departamento de Endemias Rurais (DNERu), da Campanha de Erradicao da Varola e da Campanha de Erradicao da Malria apontava para um novo contexto no mbito da sade pblica, expressando um vis de ao pblica, um formato de gesto e uma viso poltica para esse campo. Com autonomia administrativa e financeira, ficou com a responsabilidade pela execuo direta das atividades de erradicao e controle de endemias nas reas em que havia transmisso atual ou potencial. As antigas circunscries do DNERu desapareceram e foram incorporadas pelas novas Delegacias Federais de Sade. Este processo de alterao institucional no mbito da sade continuou em curso na dcada seguinte, mantendo uma orientao que favorecia e fortalecia a assis-

tncia mdica e sua gradativa privatizao. Dois importantes eventos que ocorreram no mesmo ano de 1974 atestam esse movimento: a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e a aprovao do Plano de Pronta Ao (PPA). Trs anos depois em 1977 seria tambm criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS). Esta trajetria institucional fortalecia a separao entre o Ministrio da Sade e sua rea de abrangncia, a sade pblica e a rea da previdncia que ganhava peso e relevncia como poltica pblica prioritria de sade. A criao do MPAS evidenciava esses parmetros e retirava da rbita original do Ministrio do Trabalho a regulao sobre a assistncia mdica dos trabalhadores. Segundo Escorel (1999), aps sua criao, o MPAS passou a deter o segundo maior oramento da Unio. O PPA, institudo pela Portaria n MPAS-39, de 05 de setembro de 1974, tinha como objetivo facilitar o acesso dos beneficirios da Previdncia Social aos servios de sade, criando, dessa forma, as condies legislativas necessrias consolidao das aes preconizadas pelo novo MPAS. O resultado de sua aplicao evidencia um aumento vertiginoso dos custos da Previdncia com assistncia mdica, viabilizado pelos contratos de prestao de servios de sade com o setor privado, por intermdio de convnios com hospitais e clnicas particulares. (Braga e Paula, 1986). Segundo dados apresentados por Escorel (op. cit) foram realizados 33.585 convnios em 1975. Deste total, 3.191 foram com empresas, 390 com sindicatos, 30 com governos estaduais, 24 com prefeituras e 17 com universidades, dados que, na interpretao da autora, evidenciam o modelo privatizante em curso. J na segunda metade da dcada de 1970, comeam a surgir as primeiras propostas voltadas para a reformulao desse modelo de gesto que havia sido implantado a partir de 1964. O debate relativo descetralizao dos servios de sade, iniciado nos anos 1960, durante a III CNS, ressurge em propostas como a do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), elaborado em 1976, j sob a gesto do ministro Paulo de Almeida Machado.

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

Comearam tambm a ter repercusso as diretrizes internacionais de fortalecer a ateno primria de sade e a participao comunitria, preconizadas pela Organizao Mundial de Sade a partir da Conferncia de Alma-Ata, realizada em 1978, cujo objetivo se expressava no slogan Sade Para Todos no Ano 2000. Nessa linha, foi elaborado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), que, apesar de no ter sido implantado, alimentou o debate em torno desses temas. Esse panorama geral de alteraes polticas e institucionais na sade repercutiu diretamente sobre o campo de ao viabilizado nas estruturas institucionais dedicadas ao controle do cncer no Brasil. As aes nessa rea tiveram que se adaptar e acompanhar as mudanas institucionais, adequando suas necessidades e prioridades, e as dificuldades enfrentadas s diretrizes ditadas pelo novo contexto poltico. O INCA, em particular, passaria por mudanas significativas, que deixariam marcas significativas em sua histria institucional.

O combate ao cncer na mira da privatizao


A reorientao da poltica de sade, a partir da dcada de 1960, originaria mudanas que beneficiavam a medicina assistencial e reduziriam drasticamente o oramento do Ministrio da Sade. As medidas tomadas resultaram em muitas modificaes estruturais e funcionais para o Instituto Nacional de Cncer num processo de declnio institucional que, por algum motivo impediu o instituto de cumprir sua misso institucional como instituio de referncia no controle do cncer. O ingresso de Leonel Tavares (1967-69) no Ministrio da Sade e, posteriormente, a formulao do chamado Plano Nacional de Sade (PNS) deixaram os cancerologistas do INCA extremamente preocupados, pois o plano era uma decorrncia da poltica expressa pelo Decreto-Lei n 200 (de 25/02/1967), que previa a passagem de rgos pblicos para a rbita privada, mediante concesses e contratos. Nesse momento, os altos

escales do Ministrio colocavam em dvida a premissa dos cancerologistas de que o cncer era uma questo de sade pblica, argumentando que ele poderia tambm ser classificado como um problema de sade individual a ser tratado pela medicina assistencial. Essas discusses giravam em torno de questes como: O cncer endemia? O cncer epidmico? O cncer contagiante? Existem vetores transmissores? Na viso de Leonel Miranda, o cncer estaria diretamente relacionado s doenas que no tinham um carter de sade pblica. Para os cancerologistas do INCA, essas discusses visavam, entre outros pontos, conter os gastos do Ministrio da Sade em relao ao cncer, em virtude da perda de prestgio poltico e do empobrecimento do Ministrio, tornando explcita a dicotomia entre medicina assistencial e sade pblica. No restavam dvidas de que o cncer deveria ser entendido como uma questo de sade pblica. A prpria Organizao Mundial de Sade e a Associao Latino-Americana de Academias Nacionais de Medicina, diziam eles, j haviam reconhecido o cncer como um problema de sade pblica. Alm disso, as cifras de morte pela doena, em 1969, eram alarmantes, no s no Brasil, mas em vrios pases. No Brasil, nas capitais de alguns estados (Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Belo Horizonte), o cncer ocupava o primeiro lugar como causa de morte, superando as doenas de corao (Arajo e Marsillac, 1969). Na Reunio Especial dos Ministros de Sade das Amricas, ficou explicitada a nova diretriz do ministro Leonel Miranda para o setor sade. Nas suas palavras, a sade no pode mais ser considerada somente como fator de bem-estar, mas como investimento da mais alta rentabilidade e fundamental a infra-estrutura do processo de desenvolvimento (BRASIL Ministrio da Sade, s/d). Apesar da valorizao da sade para o processo de desenvolvimento nacional nesse perodo, enfatizou-se a importncia da constituio do setor sade como campo de investimentos altamente rentveis. Ou seja, o bem-estar da populao dependeria, nas palavras do ministro, da capacidade do setor sade em transformar-se num campo atraente para o capital privado (Bodstein, 1987: 112).

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

As preocupaes dos tcnicos do INCA no eram sem sentido. A nova poltica de assistncia mdica consubstanciada no Plano Nacional de Sade foi posta em prtica durante a gesto de Leonel Miranda, afetando profundamente os rumos do Instituto Nacional de Cncer. O movimento dos cancerologistas do INCA contou com o apoio de vrias entidades de sade e da imprensa em geral. Em nota intitulada Hospital e Automveis, o Jornal do Brasil denunciava a concorrncia pblica que o Governo realizaria para arrendamento do Hospital do Cncer; a medida coerente com a orientao adotada pelo Ministro Leonel Miranda de transferir a terceiros, sempre que possvel a concesso de servios mdicos originariamente realizadas pelo governo (Jornal do Brasil, 30 de abril de 1969).
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O perodo em que Leonel Miranda ocupou a direo do Ministrio trouxe grandes dificuldades para o Instituto Nacional de Cncer. Segundo as palavras do mdico Ary Frauzino, que vivenciou as dificuldades do perodo colocando-se ao lado dos que resistiam as propostas de mudana:
Leonel Miranda modificou a filosofia da poltica de sade do Governo [...]. Todos os servios criados sob a gide da estatizao foram privatizados, ficando extremamente ociosos. (...) instalamos um estado de beligerncia dentro da instituio. Fazamos assemblias permanentes e publicaes nos jornais combatendo o Ministro. [...]. Foi sem dvida uma fase negra para a instituio, pois no havia verba para sua manuteno nem por parte do Ministrio da Sade nem, tampouco, do Ministrio da Educao e Cultura (Frauzino, sd).

Em setembro de 1968, os cancerologistas do INCA lanaram um memorial de descontentamento em relao atitude do Governo. O memorial coincidiu com o 30 aniversrio da instituio. Dizia o Memorial: Considerando 1. que o primeiro direito do homem o DIREITO VIDA, que implica DIREITO SADE; 2. que as populaes brasileiras esto assoladas por mltiplas, extensas e graves endemias; 3. que faltam, de modo geral, s cidades, grandes e pequenas, condies de saneamento bsico; 4. que alarmante o ndice de mortalidade infantil; 5. que o cncer, na esmagadora maioria dos casos, atinge o homem na fase mxima de sua produo; 6. que o combate ao cncer tem ainda mbito e armas muito limitados;
Publicao comemorativa dos 30 anos do INCA, 1968

8. que o desenvolvimento do Pas s pode ser conseguido como empresa de homem sadio; 9. que os servios de sade pblicos e privados sofrem falta de recursos at para o essencial; 10. que os hospitais privados dedicados ao cncer lutam para sobreviver, tendo inclusive diminudo o nmero de seus leitos; 11. que a dotao global do Ministrio da Sade inexpressiva diante do vulto das tarefas a enfrentar; 12. que tal dotao, ao invs de crescer, reduziuse metade, em termos reais, nos ltimos dez anos; 13. que, alm disso, ela sofre no seu emprego, cortes profundos e adiantamentos perturbadores. Formula o mais veemente e enrgico apelo para ser enviado aos Excelentssimos Senhores Presidente da Repblica e ministros de Estado da Sade, da Fazenda, do Interior e do Planejamento e Coordenao Geral, no sentido de se adotar uma poltica nacional de sade mais vigorosa (RBC, outubro, 1968, v. 24, n. 38).

7. que a assistncia mdica precria, no alcanando o homem do campo e sendo limitada nas cidades;

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

A tentativa de privatizao do Instituto Nacional de Cncer na viso de Jorge Marsillac


Marsillac pertencia primeira gerao de tcnicos do Instituto Nacional de Cncer, onde ingressou ainda em 1938, como mdico recm-formado. Chegou direo em 1967 e foi um dos que mais lutou contra a privatizao do Instituto e mesmo contra a sua vinculao FEFIEG. Sua opinio, embora eivada de forte repulsa a qualquer mudana no projeto original da instituio, moldado por seu grupo, sob a liderana de Mario Kroeff, bastante reveladora sobre o processo que vinha se desenrolando. Estava em marcha a privatizao do Instituto Nacional de Cncer, j ento confirmada por largo noticirio da imprensa. Porm, somente no dia 6 de maio de 1969, o diretor do Servio Nacional de Cncer, professor Adayr Eiras de Arajo e eu mesmo fomos convocados ao gabinete ministerial. No para opinar a respeito de to importante matria, mas apenas para ouvir do Senhor ministro da Sade, Dr. Leonel Miranda, a deciso j tomada de entregar o Instituto Nacional de Cncer iniciativa privada, no confirmando a palavra que empenhara comigo na presena daquele ilustre colega, de que nenhuma deciso definitiva seria tomada a respeito do destino do Instituto Nacional de Cncer sem primeiro ouvir-nos. Era a repetio do que j ocorrera com os demais diretores. Em face das ocorrncias que se seguiram, enviei no mesmo dia pelo correio, mediante registro, j que seu gabinete se recusara a aceit-lo, o meu pedido de demisso de diretor do Instituto Nacional de Cncer, vazado nos seguintes termos: Ofcio no 264-1969, de 6 de maio de 1969 Do diretor do Instituto Nacional de Cncer Ao Exmo. Sr. Ministro da Sade Assunto: Pedido de demisso. Excelentssimo Senhor Ministro da Sade: Estou no mais completo desacordo com o anteprojeto da reforma administrativa a ser aplicada no Instituto Nacional de Cncer e cujos termos, hoje, V. Exa. revelou em seu gabinete. Tendo sido ele elaborado a revelia e, principalmente, sem o concurso de qualquer cancerologista do Instituto Nacional de Cncer, que est repleto dos mais ilustres e experientes do pas, faltaram-lhe as bases necessrias para garantir o progresso e a vida do Instituto Nacional de Cncer, do Ministrio da Sade, rgo que, sem modstia, enriquece os meios mdicos brasileiros e coloca o Pas entre os vanguardeiros da luta contra o cncer em todo o mundo. Nesses termos venho, solicitar a V. Exa. a demisso do cargo em comisso de diretor do Instituto Nacional de Cncer. Fao-o movido pelos mesmos sentimentos do austero general Anpio Gomes, que, ao pedir demisso do alto cargo de presidente do Banco do Brasil, disse que o fazia para no ver malbaratados 40 anos de fiel dedicao causa pblica. Respeitosamente, prof. Jorge Sampaio de Marsillac Motta, Diretor do Instituto Nacional de Cncer Em face da nossa vigorosa reao e que foi logo referendada pelas mais representativas associaes da classe, pela esmagadora maioria dos mdicos do Instituto Nacional de Cncer, por inmeros colegas, pela imprensa e por muitos outros cidados que tm acompanhado a luta contra o cncer no Pas, o Senhor Ministro da Sade, viu-se compelido a voltar atrs de sua deciso. Num 121 clima emocional de ira mal contida, ordenou a entrega imediata do Instituto Nacional de Cncer Fundao Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, mediante a assinatura de um contrato apressadamente redigido. Tal foi a urgncia, que at o inventrio dos bens pblicos l existentes sucedeu entrega. Na realidade, a nova soluo foi uma fuga, pois a repulsa pela privatizao fora total. No querendo reestudar nossa proposta, ou mesmo manter a Instituio como se achava, tomou uma resoluo pessoal desastrosa, em prejuzo da pblica que poderia e deveria ter sido adotada. (Marsillac,1971: 428)

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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Havia o medo de que o ministro Leonel Miranda extinguisse o Instituto Nacional de Cncer. Esse medo era compartilhado por Francisco Fialho, Jorge Marsillac Motta, Adayr Eiras de Arajo e outros membros do INCA que por toda a vida lutaram pela construo da instituio. Neste sentido, eles apresentaram ao ministro dois projetos para tentar evitar a asfixia do Instituto. Um primeiro, elaborado por Marsillac e Eiras, propunha transformar o Instituto do Cncer numa Fundao do Ministrio da Sade. J o projeto apresentado por Francisco Fialho propunha sua subordinao a uma universidade. A subordinao do Instituto a uma instituio de ensino no era vista com bons olhos pelos cancerologistas e funcionrios do INCA. A maioria dividia a opinio de que o Instituto corria grande risco de ter alterada sua misso institucional, passando a se centrar somente na rea a formao em cancerologia. A oposio ao projeto era to forte que, em 29 de maio de 1969, quando Francisco Fialho tomou posse na diretoria do Instituto, a solenidade de transmisso do cargo foi assistida por poucos mdicos e funcionrios. Ao contrrio de Jorge Marsillac Motta e Adayr Eiras de Arajo, Fialho acreditava, que o Instituto iria se tornar um espetacular viveiro de futuros cancerologistas. Na sua viso, o INCA era muito caro para servir apenas assistncia aos cancerosos (Fialho, 1969). A posio de Fialho mostra que, embora existisse uma resistncia geral ao desmonte da instituio, em seu interior germinavam diferentes projetos que vislumbravam formas diversas de o Instituto contribuir com a poltica do cncer no Pas. A posio de Fialho se
Francisco Fialho

relaciona ao ideal de diversos cancerologistas que viam no fortalecimento do ensino da especialidade a tarefa prioritria a ser cumprida. Ou seja, havia um grupo dentro do INCA, que, de certa forma, era favorvel reforma administrativa do Instituto. Por outro lado, essa mudana implicava um enfraquecimento hierrquico da instituio e o seu distanciamento frente ao SNC. As divises em torno dessas propostas acabou gerando um clima de animosidade e descontentamento entre os cancerologistas. Em face da vigorosa reao da maioria dos mdicos do INCA e da cobertura dada pela imprensa possvel privatizao do Instituto, Leonel Miranda viu-se compelido a voltar atrs de sua deciso. No entanto, ordenou que ele fosse entregue Federao de Escolas Federais Isoladas do Estado da Guanabara (FEFIEG atual Uni-Rio), entidade ligada ao Ministrio da Educao e Cultura. A FEFIEG foi instituda em 20 de agosto de 1969 pelo Decreto-Lei n 773, com o objetivo de reunir e integrar, sob a forma de fundao, estabelecimentos isolados do sistema federal de ensino entre os quais foi includo o INCA. Faziam parte da FEFIEG, entre outras instituies, a Fundao Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, a Escola de Enfermagem Alfredo Pinto e a Escola Central de Nutrio. Foi neste momento que o cncer saiu da esfera do Ministrio da Sade e entrou na esfera do Ministrio da Educao. Como conseqncia prtica da mudana, o Instituto momentaneamente deixou sua especificidade em relao ao cncer, passando a tratar tambm outras doenas. Alm do descontentamento com a cesso do Instituto, a crise estava sendo provocada pela exigncia da direo de que fosse cumprido expediente dirio, obrigando a maioria dos mdicos a abdicarem de seus plantes em outros hospitais. Vrios mdicos pediram demisso por no concordarem com a partilha maldita, nas palavras de Marsillac. Foram organizadas assemblias, lanados manifestos de repdio condenando o aodamento com que se houve o Ministrio em concretizar a entrega de seu patrimnio e uma fundao (Jornal do Brasil, 05/06/1969, p. 20).

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

O episdio da cesso do INCA FEFIEG, gerado revelia dos diretores e dos cancerologistas do Instituto pelo Ministrio da Sade, teve ampla repercusso nos meios mdicos e na imprensa. Por no aceitarem as determinaes do ministro e estarem em total desacordo com o anteprojeto da Reforma Administrativa que seria aplicada ao Instituto Nacional de Cncer, Adayr Eiras de Arajo e Jorge Marsillac foram exonerados de seus cargos. Os dois anos e trs meses durante os quais o INCA esteve subordinado ao Ministrio da Educao foram caracterizados como um retrocesso em todas as frentes de atuao do Instituto Nacional de Cncer, com conflitos internos e repercusso externa (Bodstein, 1987; Motta, 1983). Dirigiram o Instituto neste perodo Francisco Fialho (1969-70) e Ugo de Castro Pinheiro Guimares (1970-72) que procuraram enfatizar a rea de ensino, de formao e capacitao profissional. Em 1971, o Instituto retornou ao Ministrio. Nesse momento, devido aos anos de crise, ele encontrava-se totalmente combalido, em virtude da transferncia de quase a metade de sua equipe tcnica para outras instituies de sade (Frauzino, sd). Alm disso, a capacidade de atendimento aos doentes tinha sido extremamente reduzida. De acordo com Motta (1983), no perodo em

que o Instituto esteve vinculado ao Ministrio da Educao, no houve um programa de reestruturao. A instituio sairia de sua maior crise fragilizada, tanto no que diz respeito aos recursos humanos cerca de 200 funcionrios saram do Instituto quanto pela escassez financeira. No campo dos recursos humanos, o problema era ainda mais grave pela impossibilidade novas contrataes. Uma das conseqncias mais graves da crise para o Instituto Nacional de Cncer foi a reduo do nmero de leitos. O Instituto passou a ocupar apenas a metade do prdio em que funcionava. A Campanha Nacional de Controle do Cncer que funcionava no 3 andar do INCA tambm foi atingida pela transferncia do Instituto para a FEFIEG. Durante o perodo compreendido entre 1969 e 1973, todo o processo de organizao da campanha oficial contra o cncer foi interrompido. Neste nterim, em 1970, j na gesto de Rocha Lagoa no Ministrio da Sade, o SNC foi transformado em Diviso Nacional do Cncer (Decreto n 66.623). Para chefiar a nova Diviso, foi indicado Moacyr Santos Silva, um dos opositores rgida posio de Francisco Fialho na direo do Instituto. Dois anos depois, em 1972, a Diviso Nacional do Cncer, na poca dirigida por Joo Sampaio Ges, foi transferida para Braslia.

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Outro pioneiro do Instituto, o mdico Joo Carlos Cabral chefe do Servio de Radiodiagnstico (1970-1978) e diretor em 1978 fala sobre a sada de funcionrios do INCA no perodo da gesto de Leonel Miranda no Ministrio da Sade ... um cancerologista no se faz de um dia para o outro, a formao de um especialista dessa rea se faz durante muito tempo e foi lamentado que aqui pontificaram grandes vultos da cancerologia nacional e, devido aos fatos ocorridos naquela ocasio, um grande nmero desses colegas foram e no voltaram mais, e o tempo que se demandou para a substituio deles foi muito grande e essa ausncia eu acho

que lamentada at hoje. [...] Isso sem levar em considerao as perdas foradas a que o Hospital se viu obrigado durante a instalao do regime de 1964. Existia aqui um cirurgio renomado, ex-diretor da casa, Dr. Lus Carlos de Oliveira, que foi retirado desta casa por motivos polticos e que fez muita falta est l o retrato dele l. Dr. Lus Carlos de Oliveira Jnior, um dos maiores cirurgies que eu j conheci, e foi retirado daqui sob a alegao de que ele era comunista, [...]. Foi aposentado compulsoriamente. [...], alm de outros que foram tambm afastados, mas que eu no conheci direito (Cabral, 1985).

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

O Plano Nacional de Combate ao Cncer


Quando em 1970, o Servio Nacional do Cncer foi transformado em Diviso Nacional do Cncer (DNC), foi implantado o Plano Nacional de Combate ao Cncer (PNCC), que inclua em suas metas o ensino e pesquisa no campo da oncologia. A Revista Brasileira de Cancerologia ficaria responsvel pela divulgao de cursos para aperfeioamento de mdicos clnicos. Na prtica, o Plano Nacional de Combate ao Cncer iniciou suas atividades durante a gesto de Joo Sampaio Ges. Caracterizou-se principalmente pelo combate ao cncer em mbito nacional e pela formao de recursos humanos, em especial, citotcnicos, uma vez que as atividades de radioterapia e diagnstico precoce do colo uterino eram vistas como fundamentais para evitar o alastramento da doena. Na poca, as maiores freqncias registradas para as neoplasias malignas no Brasil, eram as de colo uterino, pele, mama e cavidade bucal. Tais localizaes eram justamente as que permitiam diagnstico precoce, sendo, portanto, representativa a porcentagem das leses a sediadas passveis de deteco (Garrafa e Rosa, 1975). Em 1972, Moacyr Alves dos Santos foi designado para a direo do INCA. Joo Sampaio Ges Jnior estava na direo da Diviso Nacional do Cncer. Moacyr Alves ficaria na direo do Instituto at 1974, sendo substitudo por Adayr Eiras de Arajo, ainda com Joo Sampaio na direo da Diviso.

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Quando o INCA voltou administrao do Ministrio da Sade, assumiu nova orientao. Um novo regimento foi elaborado buscando como meta a elevao do padro dos servios mdicos oferecidos pelo Instituto populao. No entanto, a escassez aguda de recursos financeiros federais, suprimidos desde incios dos anos 1960, constituiria um entrave execuo dos servios. A retomada das atividades e da prpria campanha contra o cncer em mbito nacional aconteceria, segundo Marsillac, de maneira rdua a partir de 1974, durante a gesto de Eiras de Arajo, e somente em 1977 ganharia novamente fora. Adayr Eiras de Arajo permaneceu na direo do Instituto Nacional de Cncer at incios de 1978. Neste perodo houve um incremento na rea assistencial, com a construo de novos ambulatrios e um bloco cirrgico, que ocupava todo o 11. andar do Instituto. Aumentou-se, ainda, o nmero de leitos do Hospital e contrataram-se alguns funcionrios (Mota, 1983).

O Programa de Controle do Cncer


Em 1975, Joo Sampaio de Ges Jnior foi substitudo por Humberto Torloni na direo da DNC. Neste mesmo ano, foi criado novo programa Programa de Controle do Cncer (PCC). Esse Programa trazia em sua justificativa a situao alarmante do cncer no Pas. A incidncia j havia alcanado cifras elevadas nos principais centros urbanos e em diversas capitais ocupava um dos primeiros lugares das causas de morte. O Programa foi efetivado durante o perodo de 1976 a 1980, sendo sua atuao dirigida para medidas de profilaxia e deteco atravs do diagnstico precoce. O Programa oficializava a universalizao dos procedimentos relativos ao controle do cncer em mbito da Previdncia Social e institua comisses locais e regionais com vistas ao integrada no combate doena. Vale ressaltar, ainda, o incentivo dado formao de profissionais no s nas faculdades de medicina, mas tambm nas de odontologia, uma vez que os dados estatsticos em hospitais filiados Campanha Nacional de Cncer, em 1968, indicavam que o cncer da boca ocu-

Oramento destinado ao Servio Nacional de Cncer, 1956-1969

Fonte: Braga e Paula, 1986.

SADE: BEM PBLICO OU PRIVADO?

pava o segundo lugar em incidncia (Garrafa e Rosa, 1975). Partia-se do princpio de que cnceres de outras naturezas poderiam ser tratados quando detectados na fase inicial. Nesse sentido, com a aplicao dos mtodos de preveno, seria possvel reduzir a incidncia do cncer. De acordo com Garrafa, naquela poca, os cnceres de maior incidncia no Pas eram exatamente aqueles mais sensveis preveno e deteco. A DNC participaria do Programa por meio do incentivo formao de profissionais, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Cancerologia e faculdades afins. Alm disso, participaria dos programas de preveno, diagnstico, tratamento e pesquisa do cncer. Dois anos depois do incio do Programa de Controle do Cncer, em 23 de janeiro de 1978, a DNC foi extinta, e, em seu lugar, foi criada a Diviso Nacional de Doenas Crnico-Degenerativas (DNDCD), que compunha a Secretaria Nacional de Programas Especiais (SNEPS). A DNDCD era uma diviso do Ministrio da Sade sem recursos oramentrios prprios. Joo Yunes foi nomeado Secretrio da SNEPS. Neste mesmo ano, Humberto Torloni assume a direo da SNEPS, e a DNDCD passa a ser dirigida por Alberto Coutinho Filho (1978-79). Apesar da extino da DNC e da criao de uma estrutura que tentaria reorganizar todas as atividades relativas ao cncer, o Instituto Nacional de Cncer continuaria passando por sria dificuldade financeira e de pessoal. No havia repasse de verba por parte da DNDCD. Muito poucos recursos foram direcionados para as atividades do Instituto tanto no que se refere assistncia tanto no tocante pesquisa e formao de pessoal. A dcada de 1970 chegou ao fim deixando claro que houve por parte dos gestores da sade, uma srie de iniciativas para intervir na institucionalizao das aes neste campo. Vrios rgos foram criados ou reformados, a partir dos que j existiam, no decorrer de um curto perodo de tempo, acompanhados de programas que refletiam as estratgias polticas para o setor e as prioridades definidas pelas lideranas da rea. Nessa lgica, a dcada comea com a criao da Diviso Nacional do Cncer, em 1970, e a implantao, dois

anos depois, do Plano Nacional de Combate ao Cncer. Em 1975 seria elaborado o Programa de Controle do Cncer, implementado a partir do ano seguinte (1976). Dois anos depois, em 1978, a Diviso Nacional do Cncer daria lugar Diviso Nacional de Doenas CrnicoDegenerativas. Dessa forma, em oito anos foram implantadas duas reformas institucionais e dois modelos estratgicos de ao pblica nesta rea. Todas essas alteraes institucionais, em to curto perodo de tempo, evidenciam uma ateno poltica com o tema e disponibilidade para enfrentar os custos que tais medidas acarretam, pois toda reforma institucional demanda articulao poltica para sua elaborao e implementao. Tornava-se evidente que o cncer estava ganhando relevncia poltica na agenda de prioridades da sade, fortalecendo-se como problema pblico. Os anos 1980 intensificaram essa trajetria institucional, que acompanharia as grandes transformaes que estariam por vir na sade pblica brasileira.

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Campanha de preveno do cncer realizada pela Fundao das Pioneiras Sociais, 1975

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CAPTULO

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

Parcerias pblicas em benefcio pblico: co-gesto e inovao institucional no INCA

Nos primeiros anos da dcada de 1980, o processo de redemocratizao que se iniciava possibilitou o surgimento de diversas propostas de reformulao para a sociedade em geral e para a sade em particular. Nesse momento, o INCA, comeando a superar as dificuldades por que passara nas dcadas anteriores, conseguiu pr em marcha um processo de expanso baseado em um engenhoso modelo institucional onde os Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social partilhavam sua gesto. Esse modelo inovador possibilitou um salto de qualidade em suas atividades, devolvendo-lhe o papel de protagonista no campo das aes mdicas e das formulaes de polticas para o controle do cncer no pas. Para entendermos as mudanas que ocorreram no Instituto nesse perodo preciso estar atento ao contexto poltico no qual essas propostas foram elaboradas, bem como aos princpios que a orientavam, e ao significado poltico que espelhavam. A implementao do sistema de co-gesto representou uma inverso na lgica que vinha orientando a poltica de sade nas dcadas anteriores, que favorecia e estimulava a medicina privada , ao demonstrar a viabilidade de uma parceria entre o Ministrio da Previdncia Social e o Ministrio da Sade, por intermdio do INCA. Ou seja, a co-gesto possibilitou uma parceria entre instituies pblicas, visando ao benefcio pblico. Nesse sentido, o INCA foi palco de uma experincia pioneira em gesto na sade pblica.

A co-gesto e a poltica pblica de sade: principais diretrizes


No contexto de transio poltica de um regime autoritrio para o fortalecimento das instncias democrticas que a assinatura da lei da anistia, em 1979, havia evidenciado , a rea da sade tambm passaria por mudanas que reforariam seus fruns polticos, instncias de debate e proposies para o setor. Medidas destinadas a enfrentar os problemas decorrentes da excessiva centralizao administrativa que caracterizava a estrutura do Ministrio da Sade, e as dificuldades constatadas na gesto da Previdncia Social, se destacaram como prioritrias nas novas proposies polticas para a rea. Nesse sentido, as duas Conferncias Nacionais de Sade (CNS) realizadas no decorrer da dcada de 1980 foram palco de importantes debates e proposies para o setor da sade no Pas, induzindo polticas que teriam repercusso direta sobre o Instituto Nacional de Cncer. A VII CNS, realizada em maro de 1980, ou seja, cinco meses antes da instituio do sistema de co-gesto no INCA, destacava pela primeira vez como tema central a Extenso das aes de sade atravs dos servios bsicos. Dentre os subtemas selecionados para debate constavam a regionalizao e organizao de servios de sade nos estados; a articulao dos servios bsicos com os servios especializados no sistema de sade; e a participao comunitria. Essa orientao temtica acompa127

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8a Conferncia Nacional de Sade, 1986

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

nhava as resolues que haviam sido aprovadas na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, e que foram incorporadas s metas da Organizao Mundial de Sade (OMS). Por outro lado, estimulava o debate, trazendo para a arena poltica questes relativas implementao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), que, elaborado em 1979 com o intuito de reestruturar os servios bsicos de sade, ainda no havia sido implantado (BRASIL Ministrio da Sade. Anais da VII CNS, 1980). O INCA, por sua vez, teria que enfrentar, nesse mesmo ano de 1980, a reduo de seus recursos. Ao terminar o II Programa de Controle do Cncer (PCC), foi paralisada a destinao de verbas Diviso Nacional de Doenas Crnico-Degenerativas (DNDCD), para manuteno das campanhas de combate ao cncer em todo o pas. A escassez de recursos federais agravou ainda mais a situao das instituies ligadas ao cncer, em especial do INCA.
Ento tinha acabado o PNCC. No havia mais oramentariamente recursos para um segundo convnio: no foi includo, como programa especfico no 3 PND como havia sido no2 PND (...) ento passou a ser uma atividade de rotina do Ministrio, como tuberculose, como dermatologia, como psiquiatria, ou seja, vivendo de recursos oramentrios do Ministrio e no mais de recursos especficos a ele alocados(....) O desafio seria equacionar o cncer dentro da linha mestra que era de servios bsicos de sade, j que a poltica do Ministrio foi esta (...) tratava-se ento de definir o papel do Instituto Nacional do Cncer. O que isso ? Para que serve? ( Pastorello, 1985)

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O Ministrio da Sade, naquele momento conduzido por Waldyr Arcoverde, procurou reverter esse quadro de crise propondo a transferncia do complexo hospitalar (principalmente cncer e psiquiatria) para o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. O ministro Arcoverde teve um papel importante nesse processo ao gerar condies favorveis integrao do sistema nacional de sade. A nova modalidade de articulao interinstitucional contou tambm com o apoio do Presidente do Inamps, Jlio Dickstein (Motta, 1983). Nesse contexto, as lideranas de trs instituies pblicas vinculadas a esse setor se articularam para pro-

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por ao Ministro da Sade uma nova alternativa de gesto. Edmur Flvio Pastorello, superintendente da Campanha Nacional de Combate ao Cncer, Nildo Aguiar, diretor do Inamps e Ary Frauzino Pereira, diretor do INCA, defendiam um convnio de co-gesto entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Esses dois Ministrios passariam a gerir conjuntamente as instituies hospitalares. O objetivo era o de promover a coordenao dos ministrios com os governos dos estados e dos municpios. A co-gesto era entendida, ento, como uma administrao conjunta que procurava manter a identidade das instituies envolvidas por meio da co-participao gerencial e administrativa, envolvendo recursos humanos, materiais e financeiros. Caberia Comisso Interministerial de Planejamento (CIPLAN), criada em maro de 1980, discutir e organizar a co-gesto, que funcionaria por meio de um Conselho Tcnico-Administrativo (CTA). Esse Conselho definiria a programao dos trabalhos do Instituto, a partir de proposta oramentria encaminhada pelo seu diretor. Na prtica, essa articulao faria com que o INCA ficasse subordinado ao CTA, formado por seis membros indicados pelo Ministrio. Juridicamente a co-gesto nasceu da Portaria Interministerial no 9, de 26 de agosto de 1980. Nesse ano, o INCA passou a ser gerido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Assistncia e Previdncia Social (MS/MPAS). Para Marsillac (1985), a cogesto foi salvadora e oportuna. No seu entender, o empenho de Ary Frauzino e do ministro Waldyr Arcoverde para que esse modelo de gesto fosse adotado, impediu a ampliao da crise financeira que j afetava fortemente o Instituto. Para Motta (1983), a articulao criou um novo conceito administrativo na instituio e permitiu a ampliao da rea de produo e divulgao de conhecimentos sobre o cncer.
Em suma, a co-gesto significou um artifcio jurdico para satisfazer necessidades e preencher lacunas entre as instituies cooperantes. De um lado, o Ministrio da Sade pode se beneficiar dos recursos do Inamps, antes direcionados s entidades privadas mesmo quando o INCA

atendia a beneficirios da previdncia, no recebia qualquer remunerao pela prestao dos servios. De outro o Inamps, pode usufruir de um hospital especializado no tratamento do cncer, sem similar na rede privada. A cooperao resultou em benefcios comuns e garantiu a recuperao e progresso de uma instituio pblica, remunerada com recursos pblicos, e cujo relativo abandono significava prejuzo para o prprio interesse pblico. (Motta, 1983: 9)

Ao viabilizar a aplicao de um novo modelo de gesto, o INCA demonstrava na prtica a possibilidade de integrao entre duas instituies prestadoras de servios de sade, rompendo com a dualidade institucional que se encontrava nas origens de nosso modelo de poltica pblica de sade. Por outro lado, a co-gesto representou uma modalidade de resposta institucional aos problemas que estavam em pauta na agenda poltica, indicando uma sintonia entre o debate nacional sobre sade e um rgo especfico do Ministrio da Sade. Essas afinidades com o debate poltico na rea da sade teriam continuidade nos anos seguintes, acompanhando as transformaes que estavam em curso na rea da sade pblica, orientadas pelo projeto de Reforma Sanitria, que vinha sendo gestado em diferentes instncias polticas e institucionais envolvendo diferentes categorias profissionais. Esse modelo de gesto seria estendido tambm a outras instituies na rea da psiquiatria, da tuberculose (hospitais) e ao Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz. Em 1981, visando buscar solues para a crise que vinha enfrentando o sistema previdencirio, quando se tornava evidente a necessidade de uma avaliao da aplicao de recursos, foi criado o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP). Seu objetivo era o de propor alternativas prestao de assistncia mdica viabilizando outras formas de financiamento e aplicao dos recursos da previdncia. De acordo com essas diretrizes, foi elaborado um plano que resultou na apresentao, em 1983, da proposta das Aes Integradas de Sade (AIS). As AIS consubstanciaram mais um mecanismo institucional na direo de fortalecer a descentralizao dos servios de sade e de maior integrao entre as ins-

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

tncias executivas municipais, estaduais e federais. Propunha convnios entre o Ministrio da Previdncia, o Ministrio da Sade, as Secretarias de Estado de Sade, que envolvia postos do Inamps, centros e postos de sade locais, ambulatrios e hospitais de ensino (Bodstein, 1985). Nesse sentido, o modelo preconizado pelas AIS seguia os mesmos princpios que haviam orientado o modelo de co-gesto, dando prosseguimento e fortalecendo as diretrizes que j estavam sendo aplicadas no INCA. Apresentavam uma clara inteno de valorizao do setor pblico, por meio de mecanismos de integrao institucional, e com essa orientao invertia a lgica que at ento vinha orientando a poltica de sade, voltada para a compra de servios no setor privado (Escorel, 1999). As AIS viabilizavam assim uma parceria entre os Ministrios, com a incorporao tambm nos anos seguintes do Ministrio da Educao. Essa estratgia de ao poltica para a sade intensificou o antigo debate em torno da relao entre o Inamps e o Ministrio da Sade, centrado no tema de como unificar as aes de sade e assistncia mdica, divididas desde sua origem entre o MPAS e o MS. Com este tema em pauta, foi realizada a VIII Conferncia Nacional de Sade, em maro de 1986. A VIII CNS foi um evento significativo para a histria da sade pblica brasileira. Expressou em sua realizao a parceria institucional que j vinha sendo imple-

mentada pelos Ministrios da Previdncia e Assistncia Social, da Sade e da Educao, contando com a participao efetiva em sua comisso organizadora de representantes dos trs ministrios (Escorel, 2005). Marcada por expressiva participao da sociedade civil, com mais de 4 mil participantes a conferncia anterior havia contado com cerca de 400 participantes , foi responsvel pela consolidao das propostas de criao de um sistema nico e descentralizado de sade, que assegurasse o acesso universal populao brasileira. As propostas aprovadas no decorrer da Conferncia consubstanciaram a matriz da Reforma Sanitria, cujos princpios fundamentais foram incorporados na nova Constituio brasileira, que seria promulgada dois anos depois, em 1988. Com a nova carta, ficava assegurado a todo cidado brasileiro que a sade um direito de todos e um dever do Estado (Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988). Foi, portanto, nesse ambiente poltico e intelectual, voltado para a busca de solues que possibilitassem a maximizao e a racionalizao dos recursos da Previdncia Social, buscando formas de integrao entre os diferentes ministrios prestadores de servios de sade, e de valorizao das instituies pblicas de sade, ancoradas nas propostas de Reforma Sanitria, que a co-gesto foi implementada no INCA. Ela respondia s novas diretrizes e busca de novas estratgias para melhorar a prestao de servios pblicos de sade no Pas, e, nesse sentido, a experincia do INCA seria importante para fortalecer uma nova proposta de gesto para outros setores pblicos de sade. Paralelamente a esses eventos que foram definindo uma trajetria de reformas e mudanas para a poltica de sade no Brasil ao longo de toda a dcada de 1980, o INCA, contando com os novos recursos e possibilidades administrativas e financeiras que o modelo de co-gesto lhe proporcionava, atravessou esse perodo procurando se reerguer institucionalmente, redefinindo seu papel e suas atribuies nesse novo cenrio institucional projetado para a sade pblica brasileira.

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Assemblia Constituinte, 1988

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

Reformulao institucional e referncia na poltica nacional de controle do cncer


O fortalecimento do INCA, por meio da gesto conjunta, proporcionou a ampliao de suas reas de assistncia mdica, ensino e pesquisa, alm de lhe conferir a coordenao das aes de cncer em mbito nacional. Os anos 1980 marcaram, portanto, o crescimento e a retomada de sua misso institucional. A partir de ento, ele passaria a operar como uma referncia institucional nos diversos campos da cancerologia. Antes do advento da co-gesto, o INCA passava por srias dificuldades financeiras e carncia de profissionais (Motta, 1983: 3). A possibilidade de ampliao dos servios dependia de investimentos elevados e sistemticos para sua concretizao, que s foram viabilizados com o advento da co-gesto. Ary Frauzino, que dirigiu o Instituto entre 1980 e 1985, em editorial Revista Brasileira de Cancerologia, exaltou os novos tempos do Instituto e a continuidade da publicao da Revista, que havia ficado suspensa por mais de cinco anos:
A Revista Brasileira de Cancerologia volta a ser editada como uma decorrncia, natural e esperada, do esforo conjugado de todos quantos estamos empenhados no cumprimento dos programas desenvolvidos pelo Instituto Nacional de Cncer. Quem quer que esteja, direta ou indiretamente, vinculado aos problemas de proteo e recuperao da sade no Brasil tomou conhecimento de que o INCA, a partir de 1980, depois de enfrentar toda a sorte de dificuldades, os mais diversificados contratempos, depois de atingir uma situao de extrema precariedade, iniciou uma trajetria de recuperao nas reas de prestao de assistncia, bem como nos campos de ensino e pesquisa (Frauzino, 1984:4).

Naquele momento, os ministrios no podiam efetuar contrataes, em decorrncia de impedimento legal institudo por decreto do ento Presidente da Repblica, Joo Figueiredo. Foram discutidas algumas alternativas para o problema. Uma delas propunha contratos por excepcionalidade, permitidos por lei. Uma segunda sugeria o repasse dos funcionrios do Hospital de Oncologia do Inamps e, ainda, uma outra proposta previa a contratao de pessoal pela Campanha Nacional de Combate ao Cncer (CNCC). Essa ltima estratgia foi considerada a mais vivel. Pela CNCC se faria tambm o repasse de verbas do Inamps para o INCA, evitando onerar o oramento do Ministrio da Sade. Sendo assim, a

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Para enfrentar inicialmente os problemas encontrados e investir na retomada e no incremento das aes desenvolvidas pelo INCA, de imediato duas questes precisavam ser solucionadas: a administrao dos recursos financeiros, viabilizando o repasse de verbas oriundas do Ministrio da Previdncia; e a contratao de profissionais para suprir a grave carncia neste campo. Para isso, foi reativada a Campanha Nacional de Controle do Cncer.

Revista Brasileira de Cancerologia, 1988

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

CNCC, desativada desde o final do Programa Nacional de Combate ao Cncer, ressurgiu como instrumento para viabilizar a transferncia de recursos para o desenvolvimento do programa de aes integradas INCA/CNCC/ Inamps (Bodstein, 1987). Essa iniciativa fortalecia o setor pblico, medida que os recursos do Inamps para a compra de servios relacionados ao cncer em vez de se enderearem iniciativa privada eram repassados ao INCA por meio da CNCC e do Ministrio da Sade (Carvalho, 2006).

Por outro lado, ao favorecer a recuperao do INCA, esse mecanismo aumentou significativamente sua capacidade de resposta em diversas reas, como na de radioterapia, por exemplo, se apresentando como uma alternativa continuidade dos convnios do Inamps com as clnicas privadas, no formato existente at ento. Dessa maneira, o novo desenho de parceria institucional quebrou a relao que havia se estabelecido desde os anos 1960 entre o Inamps e o setor privado de prestao de assistncia mdica.

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Sala de radiologia do INCA, dcada de 80

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Edmur Flavio Pastorelo assumiu a direo da CNCC em 1980, sendo substitudo por Geniberto Paiva Campos em 1985. No curto intervalo entre maro e julho de 1983, Ary Frauzino ocupou a direo. Em outubro de 1980, foram feitas as primeiras contrataes e elaborou-se um plano de oramento para os anos seguintes. Tambm foram iniciadas a contratao de pessoal, a compra de equipamentos, a ampliao das instalaes fsicas e os programas de intercmbio com universidades, secretarias de sade e rgos governamentais. Em 1982, as obras de recuperao fsica do Hospital tiveram continuidade, e as atividades de ensino e pesquisa ganharam impulso. Com essa nova configurao institucional tripartite, a Campanha se estabelece em novos parmetros e

passa a ser o principal elo no gerenciamento dos recursos que financiavam a co-gesto. A CNCC passa a ser um importante agente nesse processo de mudana gerencial, contribuindo para a simplificao do processo decisrio, ao deter maior autonomia para gerir os recursos de forma descentralizada. A co-gesto favoreceu a projeo do Instituto Nacional de Cncer, em mbito nacional, como um centro de referncia para o estudo e o tratamento do cncer em todo o Pas. Em dois anos, o nmero de consultas aumentou em 100%. O Instituto ampliou o ensino nas reas de radioterapia, cirurgia, quimioterapia, imunologia, fsica mdica e enfermagem, bem como as atividades de pesquisa bsica e clnica. Era chegada a hora, portanto, de se

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Sala de quimioterapia. INCA dcada de 1980

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

estabelecerem novos critrios de desenvolvimento de uma poltica nacional de combate ao cncer. A partir da, inicia-se um processo de redefinio das relaes do INCA e da CNCC com as instituies de cncer no Brasil. A Sociedade Brasileira de Cancerologia foi rgo atuante na transmisso da nova orientao poltica da CNCC para aquelas instituies. Fundamentalmente devia-se explicar qual a proposta da co-gesto e qual o sentido do repasse de recursos da Previdncia para o Instituto Nacional de Cncer. O meio mais eficaz para se criar uma nova base de relacionamento do INCA e da CNCC com as demais instituies de cncer era a recuperao do antigo prestgio do Instituto, chamando a ateno para o importante papel que ele desempenhava no campo da cancerologia no Brasil. A questo central era a consolidao de uma nova relao de trabalho e de cooperao com os hospitais de cncer, definindo-se uma poltica de controle do cncer nos estados. Nessa linha de raciocnio, foi entregue CIPLAM um projeto para a criao de um Sistema Integrado de Controle do Cncer (SICC) para todo o pas. Tinha como objetivo organizar um consrcio, congregando todos os rgos atuantes na rea de preveno e atividades bsicas de sade, que racionalizasse a prestao de assistncia mdica. Destinava-se a coordenar 22 instituies hospitalares, assegurando um padro assistencial abrangente e uniforme. Em agosto de 1982, a CIPLAM aprovou a proposta de criao do SICC. Os objetivos eram claros:
...promover a utilizao de modernas formas de gesto administrativa, econmica e tcnica em todos os nveis do sistema; proceder descentralizao executiva das atividades tcnicas e administrativas pertinentes ao combate ao cncer no pas; assegurar suporte econmico e financeiro s instituies que integram o SICC para execuo de suas atividades assistenciais; promover a execuo dos planos e programas dessa rea, estabelecer metas e recursos; bem como assegurar o aperfeioamento das instituies envolvidas (INCA, 1982).

Doenas Crnico-Degenerativas (DNDCD), foram transferidas para o INCA. Dois novos centros foram criados: o Centro Nacional de Transplante de Medula ssea (CEMO), no prprio Instituto Nacional de Cncer, quando do incio de suas atividades realizava transplantes alognicos (entre pessoas diferentes) e autlogos (de uma pessoa para si mesma) de medula ssea, atendendo a pacientes do Rio de Janeiro e demais regies do Brasil; e o Centro de Referncia para os Tumores da Infncia (CENARTI), funcionando no Centro de Investigao e Treinamento em Patologia Peditrica, no Rio de Janeiro.

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A partir de 1983, todas as atividades relativas ao cncer, antes sob a coordenao da Diviso Nacional de

Centro Nacional de Transplante de Medula ssea

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Nessa linha de ao, o INCA gradativamente vai retomando seu papel como instituio central no controle do cncer no pas, atuando em nvel nacional por meio de programas diversos de preveno, informao, registro e formao de recursos humanos, alm da ao de assistncia em seus hospitais. Uma nova proposta de trabalho para os anos de 1983 e 1984 foi elaborada pelos Ministrios da Sade e da Previdncia Social, com base em questionrios enviados s instituies de cncer. A proposta sugeria ainda que o INCA assumisse um papel central na conduo da nova poltica de combate ao cncer. Para tanto, fazia-se necessrio que o Instituto consolidasse sua posio de centro de referncia nacional. Era preciso que ele passasse por uma reviso institucional, ultrapassando seu perfil de hospital voltado para o diagnstico e tratamento do cncer rumo ao de hospital-instituto com capacidade de acompanhar o comportamento da doena em todo o Pas. Dessa forma, o INCA assumiria gradativamente a responsabilidade pelo funcionamento das demais instituies, se comprometendo tambm com o levantamento das taxas de mortalidade e morbidade por cncer, alm da elaborao de normas de procedimento para o controle da doena.

pressivos. Essas atividades passaram por um desenvolvimento tcnico acentuado, sendo inteiramente reorganizadas com novos recursos humanos, equipamentos e procedimentos administrativos, alm da ampliao do tempo de trabalho (Motta, 1983: 13-15). O Servio de Radiodiagnstico do Instituto recebeu equipamentos modernos na rea de imagenologia, aparelhos de ultra-sonografia e de tomografia computadorizada (Cabral, 2001). Foram criadas novas instncias gerenciais, alm de novos programas e servios, como o CEMO e o CENARTI. O modelo de gesto compartilhada permitiu ao INCA desenvolver o Programa Integrado de Medicina Nuclear, Radioterapia e Atividades Afins (PIMN). Tambm nessa poca, a Seo de Hemoterapia ampliou a unidade de Separao Celular, para apoiar o recminaugurado Centro Nacional de Transplante de Medula ssea (CEMO). O Setor de Imunossorologia adquiriu equipamentos de radioimunoensaio para o diagnstico de vrus da hepatite B. Foi designado o Subsistema de Hemoterapia da Cidade do Rio de Janeiro, com o Servio de Hemoterapia do INCA orientando a instalao das unidades hemoterpicas do Hospital Fernandes Figueira e do Hospital

As sees do INCA
Os anos 1980 foram de grandes transformaes para as vrias sees do Instituto. Nessa poca, eram responsveis pela direo do INCA: Ary Frauzino Pereira (1980-1985) e Walter Roriz de Carvalho (1986-1990). O advento da co-gesto modificou sensivelmente as condies do Hospital: ampliou-se o ndice de atendimento e prestao de servios mdicos; aumentou-se o nmero de leitos e houve uma reduo nas taxas mdias de permanncia. No que se refere s atividades ambulatoriais, houve um aumento significativo das consultas externas e de internaes cirrgicas. As sees de radioterapia, hemoterapia, medicina nuclear e patologia clnica tiveram aps a implantao do sistema de co-gesto um desenvolvimento dos mais ex-

Retirada de medula ssea para transplante no INCA.

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

Raphael de Paula Souza. Em 1985, o Instituto foi o primeiro no Pas na realizao de teste para Aids em doadores de sangue e em hemoderivados (Guimares, 2001). O Laboratrio de Anatomia Patolgica ganhou grande impulso durante a chefia de Antnio Nascimento. Na rea de ensino e formao de pessoal, atraiu patologistas de outros estados e, at mesmo de outros pases, para treinar no Instituto Nacional do Cncer. No meio da dcada de 1980, assumiu a chefia o mdico Antnio Nascimento, [...] que usou todo o seu talento para o ensino e lide-

rana, [...], para iniciar uma verdadeira revoluo dos procedimentos relativos rotina de Patologia Cirrgica e Citopatolgica, com profundos reflexos no funcionamento do INCA (Guimares et alii, 2003). A Seo de Medicina Nuclear, chefiada pelo mdico Dauro de S Villela Pedras, ampliou substancialmente sua rea de atuao com a incorporao de novos equipamentos e recursos humanos. importante chamar a ateno para o fato de que a rea de medicina nuclear foi organizada por meio do Programa Integrado de Medi-

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Corredor do INCA

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cina Nuclear (PIMN) em convnio com o Hospital dos Servidores do Estado, compartilhando recursos tcnicos (Motta, 1983: 14). A exemplo de outras sees, a de Farmcia iniciou uma nova fase. A farmacutica Elizabeth Michiles foi convidada para integrar a equipe da Seo. Dentre os principais desafios, estavam: 1. determinar a nova poltica de ao da assistncia farmacutica no INCA; 2. participar de padronizao de medicamentos; 3. elaborar o Manual de Padronizao de Medicamentos; e 4. viabilizar o convnio com a Central de Medicamentos CEME /MS (Pires et alii, 2002). Com a co-gesto, firma-se o convnio para a programao de medicamentos com a CEME. No decorrer da gesto de Walter Roriz de Carvalho (1986-1990), o Instituto obteve, dentro do Projeto BrasilCanad, um equipamento de planejamento computadorizado para radioterapia. Nessa poca, foram concludas as obras do bloco D, exclusivo para a radioterapia. A Seo de Urologia do INCA alcanou prestgio entre os anos de 1983 e 1995, durante a chefia do mdico urologista Antnio Luiz Correia Seixas. Seus profissio-

Medicamentos utilizados no tratamento do cncer

nais foram responsveis pela participao em vrios congressos nacionais e internacionais e pela publicao de trabalhos em revistas de excelncia. Em 1987, o Programa de Oncologia (Pro-Onco) da CNCC foi institucionalizado com o objetivo de implantar aes de mbito nacional no campo da preveno e do diagnstico precoce do cncer. Em maro de 1990, o Pro-Onco foi transferido para o INCA. No Instituto, permaneceu atuando em trs reas distintas: informao, educao e preveno, trabalhando em parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade, os servios e hospitais de cncer, as universidades e setores da sociedade civil (Abreu, 1987). Em 1989, foi estabelecido o Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco (PNCT). Entre os principais objetivos do Programa estavam: aes educativas para preveno iniciao do tabagismo e promoo de aes polticas e legislativas de regulamentao dos produtos derivados de tabaco (INCA, 2004). A co-gesto possibilitou, ainda, uma ampliao sensvel da rea de produo e divulgao de conhecimentos sobre o cncer, alm do investimento na formao e capacitao de especialistas nesta rea. Durante a gesto de Ary Frauzino (1980-1985), a Residncia Mdica do Instituto foi credenciada pela Comisso Nacional de Residncia Mdica, e passou a oferecer 70 vagas para as reas de oncologia cirrgica, oncologia clnica, radioterapia, anatomia patolgica, radiologia, cirurgia plstica, anestesiologia e cirurgia de cabea e pescoo. Acompanhando em detalhes as transformaes por que passaram os diversos setores do Instituto, possvel constatar que suas sees ampliaram seu raio de atuao de forma acentuada, e que houve um aumento substancial dos atendimentos e da prestao de servios mdicos. Podemos concluir que a implantao da co-gesto possibilitou ao INCA fortalecer-se como espao de atuao, transformando-se no rgo de referncia e de comando das aes voltadas para o diagnstico e o tratamento da doena em todo o territrio nacional. Dessa forma, o INCA chegou ao final da dcada de 1980 consolidando-se como um centro de referncia no

PARCERIAS PBLICAS EM BENEFCIO PBLICO

tratamento e preveno de cncer no Brasil. No apenas em funo da qualidade e quantidade de servios prestados, mas pelo conhecimento que foi capaz de transmitir por meio da disseminao do conhecimento de seus profissionais por vrios estados brasileiros. Assim, o INCA, como rgo coordenador da poltica nacional de preveno e controle do cncer, deve ser entendido como um ncleo catalisador de competncias cientficas na

rea mdica. Nesse sentido, um grande nmero de especialistas, recrutados e treinados na instituio, firmaramse, em todo o pas e em crculos internacionais, como referncias de atuao cientfica, preventiva e teraputica, no campo da cancerologia. Quando tm incio os anos de 1990, a Instituio j se encontrava em condies de enfrentar e responder os novos desafios decorrentes do processo de implantao da Reforma Sanitria brasileira.

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Cartazes veiculados durante a dcada de 1990

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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CAPTULO

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

O INCA, o SUS e os desafios da sade pblica brasileira

A dcada de 1990 abre um perodo marcado por importantes significados. Iniciava-se o primeiro governo democraticamente eleito pelo voto direto nas urnas em 1989, depois de 25 anos de regime autoritrio. Apesar das incertezas que a liderana de Fernando Collor de Melo acarretavam recm chegado ao cenrio poltico nacional as expectativas diante de mudanas para a nova dcada eram grandes. Em particular na rea da sade, a recente consagrao da sade com um direito de todos e dever do Estado, reconhecida na nova Constituio brasileira, permitia s lideranas deste setor apostar na possibilidade de melhorias efetivas na prestao de servios populao brasileira. A garantia de acesso universal rompia com a lgica excludente que havia marcado a trajetria das polticas de sade at ento, e, aliada ao princpio de descentralizao e unificao dos servios, finalizava a dualidade entre medicina preventiva e medicina curativa, procurando integrar os Ministrios da Previdncia Social e o Ministrio da Sade. Por outro lado, estas medidas estimulavam o debate acerca das estratgias necessrias para viabilizar a implementao dos projetos preconizados pelo movimento da Reforma Sanitria. Neste sentido duas arenas disputariam a primazia como frum de deciso da poltica de sade para o Pas: o Ministrio da Sade e o Congresso Nacional. No mbito do Legislativo, uma srie de medidas, leis e normas

foram votadas e aprovadas, espelhando o confronto de interesses neste campo, que envolvia cada vez mais um nmero diversificado de atores, como secretrios estaduais e municipais de sade, considerando o papel que passaram a desempenhar em funo das propostas de descentralizao dos servios de sade. Em particular, a Lei Orgnica da Sade de 1990, que regulamentava o SUS, e duas Normas Operacionais Bsicas, de 1993 e de 1996, se destacaram como referncias legislativas neste processo de normatizao e regulamentao da sade pblica brasileira. Na esfera do Executivo federal, o Ministrio da Sade (MS) veria crescer seu poder de interveno sobre as decises e regulamentaes definidas para a sade, em particular no decorrer do governo Fernando Henrique Cardoso, e da gesto do ministro Jos Serra. A partir de 1990, o MS se torna a principal arena decisria no processo de definio da poltica de sade para o Pas, e detentor de maior poder neste processo. (Arretche, 2005: 294). Diante desta configurao institucional, importante compreendermos como o INCA participou desse processo, e que atribuies e responsabilidades foramlhe delegadas tanto na esfera legislativa, como tambm pela poltica interna, pelas diretrizes internas definidas pelo MS, em acompanhamento das diretrizes polticas mais gerais definidas para a sade. Ou seja, importante compreender como o INCA acompanhou e sofreu as

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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conseqncias das disputas e dos debates realizados em torno dos desdobramentos propostos para o SUS. Que papel lhe foi atribudo nesse processo, e como se consolidou sua relao com as instncias estaduais e municipais nesse contexto em que o debate acerca da relao intrafederativa ganhou relevncia no cenrio poltico nacional. No podemos portanto compreender o papel e a importncia cada vez maior do INCA no mbito da poltica nacional de sade, se no compreendermos as mudanas que se puseram em curso nas relaes institucionais no mbito dos servios de sade. Estas mudanas passaram por trs questes-chave: a incorporao por parte do Ministrio da Sade das aes de assistncia mdica; a redefinio das relaes entre as trs instncias federativas Governo federal, estados e municpios e suas respectivas atribuies no mbito das aes de sade; e a reconfigurao da presena dos servios privados de sade no cenrio nacional. As aes de assistncia mdica, antes executadas principalmente pelo Ministrio da Previdncia Social, por intermdio do Instituto Nacional de Previdncia Social (Inamps), foram incorporadas ao MS em 1990, acarretando trs anos depois a extino do Inamps. Dessa forma, quebrou-se a lgica que vinha sendo adotada desde os anos 1960, quando a Previdncia pagava aos estabelecimentos privados a ela conveniados pelos servios de assistncia mdica prestados aos seus segurados. Ficaria a partir da, o MS responsvel pelas aes na rea da medicina curativa, de forma universal, no restritiva. Por outro lado, essa incorporao pressupunha o repasse de recursos financeiros do MPAS para o MS, questo que se tornaria cada vez mais polmica, em particular a partir de 1993, quando o ento ministro da Previdncia, Antonio Britto, suspendeu o repasse de verbas para o MS (Arretche, 2005: 298). A questo do financiamento do SUS seria durante toda a dcada de 1990 um dos principais objetos de debates e propostas, com o intuito de viabilizar os princpios assegurados pela Constituio em 1988. Diretamente atrelada a esse tema, surgia a necessidade de definir quais

seriam as atribuies das esferas executivas federal, estadual e municipal, e quais as regras que normatizariam as relaes entre elas. Nesse campo, situava-se tambm a definio sobre que modalidade de servio seria atribuda s esferas estaduais e municipais, a quem caberiam a prestao de assistncia medica hospitalar e a execuo de servios bsicos de sade, envolvendo aes de medicina preventiva. Para atender a essas definies, as relaes intrafederativas passariam assim por diversas formas de regulao, na definio de custos e responsabilidades financeiras delegadas a cada ente federativo, bem como nas responsabilidades do Governo federal com relao s regras para repasses de recursos aos estados e municpios. As duas Normas Operacionais Bsicas (NOB) adotadas procurariam atender a esses objetivos. A primeira delas, a NOB 93, estabelecia parmetros para que os estados e municpios definissem as atividades de sade que incorporariam como suas atribuies. A NOB 96 manteve algumas diretrizes da primeira, mas adotou medidas de induo e estmulo para que estados e municpios intensificassem suas aes na rea de sade pblica, e se comprometessem com investimentos na rea de medicina preventiva, aumentando o repasse de recursos com esse intuito (Arretche, 2005: 302). Acompanhando essas reformulaes que procuravam fortalecer o papel do setor pblico na prestao de servios de sade, os atores com interesses constitudos na rea da medicina privada investiram com sucesso em medidas que asseguraram sua autonomia e permitiram o aumento da procura pela medicina de grupo e cooperativas mdicas, inseridas no que foi definido como medicina suplementar (Pereira, 1996: 443). Dessa forma, durante os anos de 1990, constatam-se o crescimento do setor privado de sade e um gradativo afastamento das metas preconizadas pelo movimento da Reforma Sanitria. Nesse percurso de transio institucional, o INCA fortaleceu sua presena e seu papel no processo de consolidao de servios pblicos de sade de qualidade a toda populao brasileira. Paralelamente ao crescimento do poder poltico do Ministrio da Sade na imple-

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

mentao das prioridades polticas definidas para o setor da sade, o INCA foi tambm fortalecendo seu papel no interior do MS, consolidando-se como referncia na definio de polticas de controle do cncer no pas. Essa orientao se amparava no fato de que, apesar dos avanos na rea de assistncia ao cncer, as aes de diagnstico, tratamento e preveno no estavam alterando o perfil da mortalidade da doena no Pas, que continuava a atingir nveis altssimos. Em vrios estados, constitua a segunda causa de morte, superada apenas pelas doenas cardiovasculares (Koch, et alii, 1986). A primeira referncia legislativa nessa direo foi em 1990, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade. Em seu artigo 41, o INCA foi identificado como rgo de referncia no estabelecimento de parmetros e avaliao da prestao de servios oncolgicos ao SUS. O regimento do Ministrio da Sade atribua ao Instituto competncia de rgo assessor, executor e coordenador da Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer.
Art. 41. As aes desenvolvidas pela Fundao das Pioneiras Sociais e pelo Instituto Nacional do Cncer, supervisionadas pela direo nacional do Sistema nico de Sade SUS, permanecero como referencial de prestao de servios, formao de recursos humanos e para transferncia de tecnologia (Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990)

Os decretos presidenciais de 1991, 1998 e 2000 reforariam o papel do INCA como rgo responsvel por assistir o Ministro da Sade na formulao da Poltica Nacional e como agente condutor das aes do Ministrio na prestao de servios oncolgicos, no mbito do Sistema nico de Sade. A criao do SUS trouxe, portanto, desafios para as instituies vinculadas sade pblica brasileira, quando precisaram buscar mecanismos que assegurassem a implementao de servios pblicos de qualidade, nas esferas federal, estaduais e municipais. Em dilogo com a sociedade e seus pares no meio cientfico, e tendo como meta responder s demandas apresentadas pelo SUS, foi criado em 1992 o Conselho Consultivo do INCA (Consinca), responsvel pela elaborao de normas para assistncia oncolgica, no mbito do SUS. O Consinca era formado por entidades re-

presentativas de vrios setores, entre elas: Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO); Sociedade Brasileira de Radioterapia; Sociedade Brasileira de Cancerologia; Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica; Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica; Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica; Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica; Associao dos Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue); e o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) (INCA, 2004: 14). Nesse sentido, o INCA foi bem-sucedido em suas respostas aos desafios apresentados pelo SUS no decorrer dessa dcada. A adeso a um projeto de universalizao da prestao de servios pressupunha que a instituio deveria se preparar para atender ao aumento da demanda por parte da populao. Sua estrutura foi se tornando cada vez mais complexa, acompanhando a crescente especializao nesse campo e a ampliao da prestao de servios mdicos em sua rea de atuao. Incorporou as inovaes tecnolgicas e apresentou intenso investimento em pesquisa, na formao profissional e na sistematizao de dados estatsticos que pudessem orientar a definio de polticas para o setor, assegurando por meio dessas medidas sua consolidao institucional. Comprovou com essa trajetria a viabilidade de um servio pblico de qualidade que concilia aes de preveno e vigilncia, de assistncia oncolgica e de ensino, pesquisa e divulgao tcnico-cientfica, amparadas em forte projeto de desenvolvimento institucional. A seguir apresentamos alguns eventos que se destacaram nesse percurso de uma dcada e que exemplificam a trajetria institucional neste perodo, quando o INCA definitivamente se consolida no cenrio da poltica nacional de sade.

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Caminhos da histria institucional na dcada de 1990


Nesse trajeto de uma dcada, o INCA contou com a liderana de Marcos Moraes, que ocupou o cargo de diretor-geral da instituio durante oito anos seguidos, de 1990 a 1998. Neste ano foi sucedido por Jacob Kligerman,

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

que permaneceu frente do INCA at o ano de 2003. No decorrer desse perodo, fortaleceram-se as atribuies do Instituto como interlocutor do Ministrio da Sade na definio de polticas pblicas para o controle do cncer, destacando-se entre elas as de:
assistir ao ministro do Estado na formulao da Poltica Nacional de Preveno, Diagnstico e Tratamento de Cncer; planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos, programas, projetos e atividades, em mbito nacional, relacionados preveno, diagnstico e tratamento das neo-plasias malignas e afeces correlatas; exercer atividades de formao, treinamento e aperfeioamento de recursos humanos em todos os nveis, na rea de cancerologia; realizar pesquisas clnicas, epidemiolgicas e experimentais em cancerologia e prestar servios mdico-assistenciais aos portadores de neoplasias malignas e afeces correlatas (INCA, 2004: 10).
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As sees do Instituto viriam a ser profundamente afetadas por esse processo. Foi um momento de crescente

especializao mdica, acompanhado de uma ampla e extensa diversificao de suas atividades e de novas estratgias de preveno e controle da doena. Alm disso, ampliaram-se os programas em curso e criaram-se outros voltados deteco precoce do cncer. Ao INCA coube assumir a organizao de algumas instituies como o Hospital de Oncologia (antes vinculado ao Inamps) e o Hospital Luiza Gomes de Lemos (vinculado Fundao das Pioneiras Sociais). Ficou responsvel ainda pela conduo do Pro-Onco, Programa de Oncologia da Campanha Nacional de Combate ao Cncer, que passou a ser dirigido pela Coordenao de Programas de Controle de Cncer do Instituto. Houve um aumento de clientela, acompanhado pelo crescimento da capacidade tcnica, pela aquisio de novos equipamentos e pela contratao de recursos humanos. Vrios acordos foram assinados visando cooperao tcnico-cientfica na rea de pesquisa e de con-

Hospital do Cncer II

Hospital do Cncer III

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

trole do cncer. O INCA firmou-se definitivamente como um centro de referncia para o estudo e o tratamento do cncer em todo o Pas.

Fundao Ary Frauzino


Para apoi-lo financeiramente, criou-se a Fundao Ary Frauzino (FAF), em 1991. A Fundao foi organizada com o intuito de apoiar o INCA em sua funo de rgo normativo e executor da Poltica Nacional de Preveno e Controle de Cncer no Pas. Entidade filantrpica, dotada de autonomia patrimonial, administrativa e financeira, contou entre seus fundadores com: Marco Moraes, Jayme Brando de Marsillac, Ulpio Paulo de Miranda e Magda Corts Rodrigues Rezende. Nas palavras de Marcos Moraes, criamos a Fundao Ary Frauzino para Pesquisa e Controle do Cncer (FAF) com o objetivo de apoiar o Instituto Nacional de Cncer em todas as suas reas de atuao (FAF, 2005: 7). Os recursos administrados pela Fundao provinham da prestao de servios mdico-assistenciais do INCA ao SUS (que remunerava os servios de assistncia oncolgica prestados pelo Instituto); de doaes de pessoas fsicas e empresas; e de convnios e contratos de patrocnio. Os recursos eram aplicados em projetos voltados para atividades assistenciais de preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao de pacientes com cncer. Eram aplicados tambm: na formao de profissionais; em campanhas educativas; em pesquisa bsica e aplicada; e na promoo e realizao de eventos cientficos e de divulgao de conhecimentos (FAF, 2005: 8).

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Realizao de exame diagnstico no INCA

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL


Exposio educativa. Dia de Combate ao Fumo 2005

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Exposio educativa. Dia de Combate ao Fumo 2005

Oficina de Rede de Ateno Oncolgica

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Alunos da rede municipal do Rio de Janeiro visitam exposio. Abaixo, material educativo

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

O INCA como um centro especializado de ensino e pesquisa oncolgica O Pro-Onco


Outra importante inovao institucional foi a que ocorreu no Programa de Oncologia (Pro-Onco), que havia sido criado em 1986, subordinado estrutura tcnicoadministrativa da Campanha Nacional de Combate ao Cncer (CNCC). Em 1991, com a nova Lei Orgnica da Sade que havia sido aprovada em 1990, o Ministrio da Sade passou por mudanas internas e a CNCC foi desativada. Novos organogramas foram aprovados para o INCA, e o Pro-Onco foi transferido para o Instituto, com a denominao de Coordenao de Programas de Controle de Cncer (Barreto, 2005). O objetivo era estruturar um servio de abrangncia nacional voltado para as aes de preveno e diagns148

tico precoce da doena. Entre os muitos problemas enfrentados estava o da inexistncia de informaes confiveis e abrangentes sobre a incidncia do cncer no Brasil. Duas linhas bsicas de trabalho guiaram a atuao do Pro-Onco: a educao e a informao sobre o cncer. Na rea da educao, a atuao estava voltada especificamente para a preveno e o diagnstico precoce do cncer no colo uterino, na mama feminina, na boca e na prstata, por estarem entre os de maior incidncia no pas. Vrias campanhas educativas foram organizadas, incentivando s mulheres para a prtica do auto-exame das mamas e realizao de exames ginecolgicos. Entre as aes nessa rea, destaca-se o programa Viva Mulher Programa de Controle do Cncer do Colo do tero , que se voltava para todas as mulheres brasileiras entre

Campanha publicitria

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

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Campanhas publicitrias

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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35 e 49 anos de idade. A divulgao dos fatores de risco e dos mecanismos de preveno era feita de forma permanente, por meio de campanhas e dos agentes sanitrios. O Programa tinha como meta tentar reduzir em at 50% a incidncia deste tipo de cncer (Abreu, 1997). O objetivo era prestar um servio rpido e eficiente, informando as mulheres e incentivando-as a se submeterem aos exames preconizados na preveno e deteco da doena. As propagandas enfocavam a importncia da deteco precoce como um meio eficaz para a cura: A cura possvel. Conhe-cer necessrio. Em 1999, o Programa contou com a asses-soria do Cancer Care International, da Fundao Ontrio, no Canad. Nesse mesmo ano, foi criado o Conselho de Biotica (ConBio-INCA), responsvel por discutir, no contexto da poltica sanitria brasileira, as questes morais e filosficas da assistncia oncolgica, a fim de orientar a adoo de medidas de preveno e atendimento mdico-hospitalar (INCA 2002: 22). O trabalho desenvolvido pelo Pro-Onco recebia apoio das secretarias estaduais e municipais de sade e dos servios e hospitais de cncer. Nesse aspecto, as estratgias institucionais adotadas por esse setor do INCA acompanhavam as preocupaes e diretrizes destacadas no mbito da poltica nacional de sade, quando procuravam estabelecer articulaes com os governos estaduais e municipais. Estabelecia-se, assim, um trabalho de parceria entre um rgo federal e as instncias executivas locais. A informao sobre o cncer tambm recebeu ateno especial do Pro-Onco. Em 1991, o Brasil passou a contar com cinco Registros de Cncer de Base Populacional, sendo um em cada regio brasileira: Belm, Fortaleza, Campinas, Goinia e Porto Alegre. Em 1997, j eram 11 os Registros de Cncer instalados no Pas: Belm, Recife, Fortaleza, Natal, Salvador, Rio de Janeiro, So Paulo, Campinas, Goinia, Curitiba e Porto Alegre. Com isso, gradativamente constitua-se uma rede de comunicao e sistematizao de informaes para subsidiar as polticas tanto no mbito nacional como regional. O Pro-Onco foi responsvel ainda pela publicao de dois importantes trabalhos: (1) Cncer no Brasil:dados dos re-

gistros de cncer de base populacional e (2) Estimativas de incidncia e mortalidade no Brasil (Abreu, 1997). Para dar subsdios a essa estratgia de ao institucional, o Pro-Onco desenvolvia, desde o incio de suas atividades em 1986, programas de formao e capacitao de profissionais de nvel mdio. No decorrer da dcada de 1990, essas atividades se concentraram na formao de registradores, que inicialmente era itinerante, passando, a partir de 1994, a ser um curso regular, ministrado todos os anos. Alm disso, manteve-se o curso de formao de citotcnicos, que, com durao de um ano e em regime de tempo integral, formava cerca de 30

Registro Hospitalar de Cncer, 1993

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profissionais por ano. Atualmente esse curso voltado para qualificao de profissionais de vrios estados do Pas, capacitando-os a atuar no Programa de Preveno do Cncer de Colo do tero. Em 1998, j na gesto de Jacob Kligerman, o ProOnco passaria por nova reformulao institucional. A Coordenao Nacional de Controle de Tabagismo e Preveno Primria do Cncer (Contapp) e o Pro-Onco foram transformados em uma nica coordenao responsvel pela preveno do cncer a Conprev e os servios assistenciais nas unidades hospitalares foram unificados.

Outras Sees
Os anos 1990 foram importantes tambm para outras sees do INCA. O Servio de Hemoterapia alcanou grande desenvolvimento tecnolgico nas reas de Imuno-Hematologia, Imunossorologia, Fracionamento de Sangue e Afrese. Passou a abrigar um Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio, para a oferta de clulas precursoras de medula ssea (Guimares et alii, 2001).

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Atual sede da CONPREV

A preveno do cncer no calendrio anual


31 de maio: Dia Mundial sem Tabaco 29 de agosto: Dia Nacional de Combate ao Fumo 27 de novembro: Dia Nacional de Combate ao Cncer

Campanhas educativas

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

A Seo de Medicina Nuclear foi transferida para o 3 andar do Instituto, ganhando acomodaes maiores e novos aparelhos cintilogrficos, aumentando o nmero de exames (Antonucci e Guimares, 2002). A Seo de Farmcia, que havia sido inaugurada em 1961, a partir de 1992, passou por uma reforma importante, quando contratou novos farmacuticos e tcnicos, com o objetivo de: implantao do Sistema de Dispensa de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU); racionalizao do uso de medicamentos; informatizao dos servios prestados; e incentivo ao processo de implantao da melhoria de qualidade dos medicamentos e correlatos comprados pelo INCA (Guimares et alii., 2002: 617-621).

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O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Os Hospitais de Cncer II e III e a unificao da Mastologia no INCA


Em 1992, com a reformulao orientada pela Lei Orgnica da Sade que criou o SUS, os Hospitais de Oncologia e o Centro de Pesquisa Luiza Gomes de Lemos, respectivamente, Hospital do Cncer II e Hospital do Cncer III, foram incorporados ao Instituto. Aps a incorporao, o atendimento cirrgico e quimioterpico da mulher com cncer de mama passou para o Hospital do Cncer III e as atividades de ginecologia foram concentradas no Hospital do Cncer II. A unificao teve como objetivo reduzir os gastos operacionais e obter um melhor aproveitamento dos recursos humanos e materiais, o

que gerou maior produtividade e qualidade dos servios prestados pelo Instituto (Guinares et alii, 2002: 138). Com a incorporao das instituies, o INCA passou a contar com mais duas sees de Mastologia, alm da existente no Hospital do Cncer I. O Hospital do Cncer II foi construdo em terreno doado por Getlio Vargas para o Instituto Brasileiro de Oncologia. O prdio, com sete andares, foi inaugurado em 1967 e incorporado ao Inamps. Aps sua integrao ao INCA, passou a ser unidade assistencial que concentrava as atividades do Servio de Ginecologia Oncolgica da instituio. O Hospital do Cncer III dedicava-se exclusivamente ao tratamento do cncer de mama e apa-

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Vista do INCA III

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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relho genital. Construdo em 1956, o Centro de Pesquisa Luiza Gomes de Lemos, da Fundao das Pioneiras Sociais, atendia somente a casos de cncer feminino e dispunha de consultrios ginecolgicos, laboratrios de citologia e histopatologia e da Escola de Citopatologia, para formao de citotecnologistas. Em 1977, foi construdo, anexo ao Centro Luiza Gomes, o Hospital Santa Rita, para tratamento de cncer ginecolgico, que tambm foi incorporado ao INCA (Guimares et alii, 2002: 135-138). Desde a gesto de Marcos Moraes vinha-se lutando pela unificao das sees de Mastologia das trs unidades mdico-hospitalares. Porm, a unificao s ocorreu em 1999, por determinao de Jacob Kligerman, concentrando todo o atendimento cirrgico e quimioterpico da mulher com cncer de mama no Hospital Luiza Gomes de Lemos, que se transformou em um dos maiores centros de tratamento desse tumor. A parceria com os Hospitais do Cncer I e III teve impacto positivo. Em pouco tempo conseguiu-se reduzir o intervalo entre a matrcula e o incio do tratamento. Em 1998, foi inaugurado o Centro de Suporte Teraputico Oncolgico uma unidade hospitalar dedi-cada exclusivamente aos cuidados paliativos , sendo essa a primeira de uma srie de aes internas de reorganizao do Instituto, com o objetivo de tornar a prtica da cancerologia mais associada oferta equilibrada dos servios prestados populao. No ano seguinte, o Programa de Qualidade em Radio-terapia (PQRT) foi inaugurado. O objetivo era estender o Programa a todos os servios de radioterapia que prestavam atendimento ao SUS, fazendo com que o tratamento radioterpico fosse aplicado em conformidade com os padres internacionais de qualidade e segurana. Por ter obtido significativos resultados, o PQRT foi includo entre os Programas Nacionais do INCA (INCA, 2004: 65). Em 2003, uma crise administrativa deixa as Unidades Assistenciais do Instituto parcialmente desabastecidas. A mobilizao de diretores e funcionrios do INCA e a rpida interferncia do Ministrio da Sade

restabelecem a normalidade no atendimento aos pacientes, mas resultam em mudanas nos processos gerenciais. Sob a direo de Jos Gomes Temporo (2003-2005), o Instituto estabelece um modelo de gesto mais participativo, baseado nos princpios da tica, transparncia e responsabilidade social, comprometido com as premissas do Sistema nico de Sade (SUS), de universalidade, eqidade, integralidade e descentralizao, e, em especial, acesso aos servios. Durante a gesto de Jos Gomes Temporo no INCA foram implantados os projetos Expande, Humanizao e Acreditao Hospitalar. Outros avanos foram a criao do Banco Nacional de Tumores e DNA e o lanamento da Campanha de Doao de Medula ssea em todo o territrio nacional, que, em apenas um ano, duplicou o nmero de cadastramentos no Registro de Doadores de Medula ssea (Redome). Estimulou a colaborao com outras instituies como a Fundao Oswaldo Cruz, a Anvisa, o Instituto Adolfo Lutz, a Unicamp, a USP, a School of Hygiene and Public Health, da Universidade Johns Hopkins, a Organizao Mundial da Sade, a Unio Internacional contra o Cncer, a Fundao Swiss Bridge, entre outras.

A expanso da assistncia oncolgica os Projetos Expande, Acreditao Hospitalar e Humanizao


Uma das atribuies do INCA a reorganizao da assistncia oncolgica no Brasil. O Projeto Expande foi lanado em 2000, pelo Ministrio da Sade, com a finalidade de expandir a capacidade de servios oncolgicos do Sistema nico de Sade e garantir para toda a populao assistncia oncolgica integral de qualidade. O Ministrio da Sade publicou a portaria 3.535, que regulamentou o Projeto Expande e atribuiu ao INCA sua coordenao. O Projeto consolidou-se durante a gesto de Jos Temporo. Com esse fim, planejou-se a criao de centros de oncologia em hospitais gerais os j conhecidos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) , para a expanso da oferta de servios diagnsticos, cirrgicos, quimioterpicos, radioterpicos e de

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

cuidados paliativos em reas geogrficas antes sem cobertura para a populao local. No Rio de Janeiro, um dos maiores plos da Poltica Nacional de Preveno de Controle do Cncer, a assistncia oncolgica se d no mbito dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia, dos servios isolados de quimioterapia (PQQT) e dos servios isolados de radioterapia (PQRT). Os Cacon so hospitais gerais, vinculados ao SUS, que dispem de recursos humanos e tecnolgicos necessrios ateno integral ao paciente com cncer, desde o seu diagnstico at os cuidados paliativos. Em 2003, foram implantados em Minas Gerais (Divinpolis e Montes Claros), Rio de Janeiro/RJ (duas unidades), Tocantins (Araguana), Rio Grande do Sul (Iju) e Bahia (Itabuna). Em 2004, havia mais quatro unidades em processo de implantao nos municpios de Macei, Braslia, Belm e Rio Branco. Para o perodo 2004-2007, a meta era estabelecer pelo menos mais oito unidades no Maranho (So Luiz e Imperatriz), no Par (Tucuru) e outros estados brasileiros. O Programa dava prioridade s regies onde a assistncia oncolgica no estava disponvel ou era insuficiente e inadequada (INCA, 2004). O Projeto Expande inaugurou uma nova forma de assistncia oncolgica, fortalecendo, por um lado, o modelo de ateno integral ao paciente de cncer, concentrando os servios em uma mesma estrutura organizacional e, por outro, contribuindo para o crescimento dessa rede de assistncia a partir de critrios epidemiolgicos e de cobertura. Ao mesmo tempo em que amplia o atendimento populao, contribui para a capacitao de profissionais. O processo de implantao dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia, mobiliza recursos do INCA e do Ministrio da Sade. Ao INCA cabe a assessoria tcnica Coordenao de Alta Complexidade da Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, e s Secretarias de Sade, alm do credenciamento e acompanhamento das atividades dos Cacon inaugurados. O Projeto Acreditao Hospitalar tem como finalidade melhorar a qualidade dos cuidados oferecidos populao e colocar disposio de mdicos e funcion-

As transformaes do INCA e a prestao de servios mdico-hospitalares ao SUS


A capacidade instalada do INCA inteiramente destinada ao SUS, em plena consonncia com o artigo 41 da Lei n 8.080/1990, que regulamenta a responsabilidade legal do Instituto de parmetro da prestao de servios oncolgicos a esse Sistema e da importncia estratgica que isso representa para o Brasil. Nos ltimos anos, o perfil assistencial dos trs hospitais do INCA foi sendo gradualmente ajustado a essas necessidades, que implicam155 um atendimento integrado e padronizado de servios oncolgicos. Em 2002, o INCA concluiu as mudanas estruturais e operacionais promovidas em seus trs Hospitais do Cncer (HC I, HC II e HC III), que resultaram na fuso de servios duplicados ou triplicados; na racionalizao e normalizao de processos; na documentao das rotinas assistenciais; na organizao e divulgao de 24 condutas diagnstico-teraputicas; e na aplicao de indicadores de atendimento e de qualidade. Nesse processo, foram fundamentais a informatizao do Instituto e a avaliao comparativa da gesto. A evoluo do perfil dos pacientes atendidos nos trs hospitais do INCA (de apenas 26,9% de pacientes com tumores malignos em 1992 para 75% em 2002) demonstra o quanto esses hospitais cumpriam o papel de unidades assistenciais gerais no incio da dcada passada. Com a progressiva utilizao da capacidade mdico-hospitalar instalada para a real vocao e destinao dessas unidades, no s corrigiu-se essa distoro, aumentando a freqncia dos casos de cncer aqui atendidos, mas principalmente reorientaram-se os critrios de atendimento s finalidades e responsabilidades do Instituto frente ao SUS. Por outro lado, essas alteraes tiveram impacto direto na produo hospitalar do Instituto. Com a redefinio do perfil do paciente atendido no INCA, nos ltimos anos, reduziu-se, por exemplo, o nmero de matrculas, mas com aumento do nmero de procedimentos. Os dados, a seguir, so apresentados por unidade assistencial (INCA, 2002: 35).

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

rios dos hospitais um ambiente seguro e agradvel para se trabalhar, de acordo com as normas do Consrcio Brasileiro de Acreditao. O projeto Humanizao, vinculado Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, busca a qualidade de vida dos pacientes e no apenas a ausncia da doena, No Hospital do Cncer IV, vrios setores foram reformulados com o intuito de adaptar a unidade aos padres de um hospital exclusivamente voltado aos cuidados paliativos (INCA, 2005).

rea de Ensino Mdico


No decorrer dos anos 1990, a rea de ensino ganhou mais visibilidade e amplitude. O Programa de Ensino em Oncologia aumentou significativamente a oferta de cursos nas reas de enfermagem, grandes reas da sade e ensino tcnico. O programa de residncia mdica compreende 13 reas de especializao, so elas: anestesiologia; cirurgia de cabea e pescoo; cirurgia plstica; hematologia e hemoterapia; mastologia; medicina intensiva; medicina nuclear; cancerologia clnica; cancerologia cirrgica; oncologia cirrgica/ginecologia/mastologia; patologia; radiologia; e radioterapia. As grandes reas da sade abrangem oito categorias profissionais: estoma-

tologia; farmcia; fsica mdica; fisioterapia; nutrio; patologia clnica; psicologia e servio social. O ensino de enfermagem um dos mais procurados do INCA. Oferece vrios cursos, entre eles: Programa de Residncia em Enfermagem Oncolgica; Enfermagem Oncolgica; Assistncia de Enfermagem em Radioterapia; Assistncia de Enfermagem em Cuidados Paliativos; Assistncia de Enfermagem em Tumores Ginecolgicos etc. O ensino da cancerologia nos cursos de graduao, especializao e aperfeioamento em enfermagem vem se constituindo em fator estratgico para ampliao do controle da doena no Pas. O INCA forma ainda Tcnico em Citologia, Histologia, Patologia e Radiologia. (INCA, 2004)

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Tratamento quimioterpico no INCA

Cartaz comemorativo da criao da residncia mdica no INCA

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Estratgias institucionais nos registros de doadores de medula ssea poltica solidria


Criado em 1983, o Centro de Transplante de Medula ssea (CEMO) um dos mais importantes e atuantes do Pas no tratamento de doenas do sangue, como a anemia aplstica e as leucemias. Cabe ao INCA, por meio da coordenao tcnica do CEMO, sediar o Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (Redome), o Registro de Receptores de Medula ssea (Rereme) e o Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP). Na gesto de Jos Gomes Temporo, o CEMO comemorou

20 anos de atuao, dando incio a uma nova poltica nacional de transplante de medula ssea (TMO). As medidas determinaram mudanas no s no acesso ao sistema de armazenamento de dados sobre exames e busca por doadores, mas no tocante ao aumento da oferta de leitos e do Registro de Doadores. Em 2004, foi lanada a Campanha Nacional de Captao de Doadores de Medula ssea. Praticamente quintuplicou-se o nmero de doadores em determinadas regies do Pas. Neste mesmo ano, realizou-se o primeiro transplante de medula ssea com sangue de cordo umbilical, pro-

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Cartaz alusivo ao aniversrio de 20 anos do primeiro transplante de medula ssea realizado pelo CEMO

O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

veniente do Banco de Sangue do INCA. Em maio de 2005, foi inaugurado o Banco Nacional de Tumores e DNA, com o intuito de reunir informaes necessrias para a elaborao do perfil gentico da populao brasileira, possi-

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Enfermaria do Hospital do Cncer I

bilitando estudos voltados ao aprimoramento do diagnstico e do tratamento do cncer. Espera-se com isso que, nas prximas dcadas, seja possvel definir terapias individualizadas, a partir de caractersticas regionais e tnicas de cada paciente, aumentando a eficincia no tratamento (INCA, 2004). Essas foram algumas das referncias que espelham a trajetria institucional do INCA e suas transformaes internas. O Instituto chegou assim ao incio do novo sculo assegurando sua vocao pblica para liderar as aes nesse campo em constante mudana. Os desafios, entretanto, se tornam cada vez mais complexos e se diversificam. Acompanhando as diretrizes mestras indicadas no SUS, o problema da incluso e da garantia de acesso da populao aos servios vinculados ao tratamento e preveno do cncer permanece como questo a ser enfrentada. S que nesse novo contexto se deslocam para a necessidade de expanso dessas aes para outras regies do Pas, pois elas continuam concentradas nos grandes centros urbanos. A consolidao de aes descentralizadas e a intensificao de polticas focais e especficas se apresentam como os novos desafios deste novo sculo que se inicia. Acompanhando sua trajetria histrica, podemos acreditar que o INCA apresenta condies de enfrent-las com competncia e sucesso e que permanecer reafirmando seu protagonismo na poltica de controle do cncer no Pas, com certeza, com muito sucesso.

O INCA foi reconhecido em 2002 como instituio de referncia mundial no controle do cncer. Na publicao Programas nacionais de controle do cncer polticas e diretrizes gerenciais, lanada durante o 18 Congresso Internacional de Cncer da UICC Union Internationale contre le Cancer, realizado em Oslo, a OMS considerou o Programa de Controle de Cncer do Brasil um dos cinco melhores das Amricas. (INCA, 2002: 31)

O INCA, O SUS E OS DESAFIOS DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Aes educativas no atendimento peditrico do INCA

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Brinquedoteca do INCA I

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Linha do tempo

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1900-1910 Progressivo aumento do nmero de comunicaes e artigos sobre o cncer na Academia Nacional de Medicina. 1911 O peridico mdico Archivos Brasileiros de Medicina passa a publicar a seo permanente do cancro dirigida pelo mdico lvaro Ramos. Primeiro espao editorial voltado exclusivamente para artigos sobre o tema. 1919 Criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP). Surgimento da primeira instncia de sade pblica direcionada ao cncer: a Inspetoria da Lepra, Doenas Venreas e Cncer. 1922 Inaugurao do Instituto do Radiun de Belo Horizonte. 1929 Inaugurao do Instituto de Cncer Dr. Arnaldo, em So Paulo. 1929 A Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro organiza a Semana do Cncer. O evento foi realizado entre 4 e 10 de novembro em conjunto com a Academia Nacional de Medicina e congregou um grande nmero de mdicos interessados na doena. 1930 Criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP). 1935 I Congresso de Cncer no Rio de Janeiro. Surgimento das primeiras propostas para a organizao de uma rede de atuao nacional contra o cncer. 1937 Reformulao do Ministrio da Educao e Sade Pblica. Criao do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, embrio do que viria a ser o INCA 1938 Inaugurao do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, no Hospital Estcio de S. 1941 Criao do Servio Nacional de Cncer. 1944 Aprovao do estatuto do SNC. O Centro de Cancerologia transformado em Instituto de Cncer. Estrutura do SNC: Instituto de Cncer; Seo de Organizao e Controle e Seo Administrativa. Diretor do Instituto: Dr. Alberto Lima de Morais Coutinho. 1946 O SNC passa a funcionar no Hospital Gaffre Guinle.

1953 Criao do Ministrio da Sade. 1954 Mario Kroeff deixa o SNC, sendo substitudo por Alberto Coutinho 1957 Inaugurao do prdio do Instituto de Cncer na praa da Cruz Vermelha. 1961 Reconhecimento oficial do Instituto Nacional do Cncer pelo Decreto n 50.251 de 1961. 1968 Inaugurao oficial da Campanha Nacional de Combate ao Cncer. 1969 O INCA cedido Fundao Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, saindo da rbita do Ministrio da Sade. 1970 O SNC passa a ser denominado de Diviso Nacional do Cncer. Decreto n 66.523. 1971 Reconduo do INCA ao Ministrio da Sade. Lei n 5.734 de 16/11/1971. 1978 A Diviso Nacional do Cncer extinta, sendo criada a Diviso Nacional de Doenas Crnico-Degenerativas (DNDCD), que compunha a Secretaria Nacional de Programas Especiais (SNEPS). 1980 O INCA passa a ser gerido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Assistncia e Previdncia Social. 1983 A Portaria n 92 transfere para o INCA as atividades at ento exercidas pela DNDCD. 1986 Criao da Semana Nacional de Combate ao Fumo. 1987 Criao do Projeto de Integrao Docente-Assistencial na rea do Cncer (PIDAAC), que objetivava instituir a cadeira de cancerologia nas universidades pblicas e privadas do Pas. 1988 Criao do Dia Nacional de Combate ao Cncer. 1988 Criao do Servio Teraputico Oncolgico, renomeado para Hospital do Cncer IV em 2004. 1991 Criao do Pr-Onco, Coordenao de Programas de Controle do Cncer. 1991 Incorporao do Hospital de Oncologia ao INCA.

1991 Novo regimento do Ministrio da Sade, que passou a atribuir ao INCA a funo de rgo assessor, executor e coordenador da Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer. O regimento foi mantido pelos decretos de 1998 e 2000. 1991 Criao da Fundao Ary Frauzino para Pesquisa e Controle do Cncer (FAF), entidade filantrpica de direito privado, que presta assistncia social e dotada de autonomia patrimonial, administrativa e financeira. 1992 Criao do Conselho Consultivo do INCA (Consinca), responsvel pela elaborao de normas para assistncia oncolgica, no mbito do SUS, por meio de conceitos e processos discutidos em reunies semanais. 1992 Incorporao dos Hospitais de Oncologia e do Centro de Ginecologia Luiza Gomes de Lemos (1992), respectivamente, Hospital do Cncer II e Hospital do Cncer III. 1993 Criao da casa Ronald McDonald, atravs de parceria entre o INCA, o McDonalds e a AACN. 1996 Criao do Programa Viva Mulher, voltado para a preveno e controle do cncer do colo do tero 1998 17 Congresso Mundial de Cncer, promovido pela Unio Internacional contra o Cncer (UICC), no Rio de Janeiro, nos dias 23 a 28 de agosto. 1999 Criao do Conselho de Biotica (ConBio-INCA), que discute, no contexto da poltica sanitria brasileira, as questes morais e filosficas da assistncia oncolgica, a fim de orientar a adoo de medidas de preveno e atendimento mdicohospitalar. 2003 Crise poltico-administrativa do INCA. 2003 Incio do processo de gesto participativa e compartilhada do INCA 2004 Lanamento da Campanha Nacional de Doao de Medula ssea 2005 Inaugurao do Banco Nacional de Tumores

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Referncias Bibliogrficas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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DEPOIMENTOS ORAIS*
Entrevista: Adayr Eiras de Arajo, realizada em 27/02/1985 Entrevista: Dr. Jorge Marsillac, realizada em 14/01/1985 Entrevista: Ary Frauzino Pereira, 30/01/1985 Entrevista: Osolando Jrice Machado, realizada em 26/01/1985 Entrevista: Nildo Eimar de Almeida Aguiar, realizada em 06/02/1985 Entrevista: Edmur Flvio Pastorello, realizada em 16/01/1985 Entrevista: D. Ligia Pratini de Moraes, realizada em 30/01/1985 Entrevista: Carmem Prudente, realizada em 26/12/1985 Entrevista: Jos Monteiro de Castro dos Santos, realizada em 28/01/1985 Entrevista: Luiz de Oliveira Neves, realizada em 14/02/1985 Entrevista: Joo Carlos Cabral, realizada em 13/02/1985 Entrevista: Edelberto Luiz da Silva consultor jurdico do Ministrio da Sade, sd.

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* Todos os depoimentos citados foram produzidos para o projeto Histria e sade pblica: a poltica de controle do cncer no Brasil, coordenado por Regina Cele Andrade Bodstein, realizado na ENSP/Fiocruz entre 1985 e 1987.

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MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 1996. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 1997. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 1998. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 1999. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2000. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2001. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2002. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2003. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2004. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2005. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Relatrio anual. 2006.

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REFERNCIA DAS IMAGENS


Captulo 1 Pgina 14 LYONS, A.S. e PETRUCELLI, R.J. Medicine: an illustrated history. Abradalle Express.1987.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Pgina 84 Acervo COC/ FIOCRUZ Pgina 86 Acervo Famlia Kroeff Pgina 88 Acervo Famlia Kroeff Pgina 90 Acervo Agncia O Globo Pgina 90 Acervo Agncia O Globo Pgina 91 Acervo Famlia Kroeff Pgina 91 Acervo Famlia Kroeff Pgina 93 Acervo CEMEMOR. Reproduo fotogrfica: Adlia Maria Teixeira da Silva Pgina 93 Acervo CEMEMOR. Reproduo fotogrfica: Adlia Maria Teixeira da Silva Pgina 94 Acervo famlia Kroeff Pgina 95 Acervo famlia Kroeff Pgina 96 Acervo famlia Kroeff Pgina 97 Acervo famlia Kroeff Pgina 98 Acervo famlia Kroeff Pgina 98 Acervo famlia Kroeff Pgina 99 Acervo famlia Kroeff Pgina 101 Acervo famlia Kroeff Captulo 6 Pgina 104 Acervo Agncia O Globo Pgina 106 Acervo Famlia Kroeff Pgina 107 http://www.guaratuba.com.br Pgina 109 Acervo Agncia O Globo Pgina 110 Acervo Agncia O Globo Pgina 111 Acervo Agncia O Globo Pgina 112 Acervo Agncia O Globo Pgina 114 Acervo Agncia O Globo Pgina 116 PCRJ. Reproduo Pgina 120 Acervo Academia Nacional de Medicina. Reproduo fotogrfica: Manuela Costa Pgina 121 Acervo da Academia Nacional de Medicina Pgina 122 Acervo Academia Nacional de Medicina. Reproduo fotogrfica: Manuela Costa Pgina 123 Acervo da Academia Fluminense de Medicina Pgina 125 Acervo Agncia O Globo Captulo 7 Pgina 128 Acervo RADIS/ FIOCRUZ Pgina 131 http://www.senado.gov.br

Pgina 132 Acervo Academia Nacional de Medicina. Reproduo fotogrfica: Roberto de Jesus e Vincius Pequeno Pgina 133 Acervo Agncia O Globo Pgina 134 Acervo Agncia O Globo Pgina 135 Acervo Agncia O Globo Pgina 136 Acervo Agncia O Globo Pgina 137 Banco de Imagens do INCA Pgina 138 Banco de Imagens do INCA Pgina 139 Acervo INCA Pgina 139 Acervo INCA Captulo 8 Pgina 144 Fotografia Roberto de Jesus e Vincius Pequeno Pgina 144 Fotografia Roberto de Jesus e Vincius Pequeno Pgina 145 Banco de Imagens do INCA Pgina 146 Banco de Imagens do INCA Pgina 146 Banco de Imagens do INCA Pgina 146 Banco de Imagens do INCA Pgina 147 Banco de Imagens do INCA Pgina 147 Banco de Imagens do INCA Pgina 148 Banco de Imagens do INCA Pgina 149 Banco de Imagens do INCA Pgina 149 Banco de Imagens do INCA Pgina 149 Banco de Imagens do INCA Pgina 150 Acervo Academia Nacional de Medicina. Reproduo fotogrfica: Roberto de Jesus e Vincius Pequeno Pgina 151 Fotografia Roberto de Jesus e Vincius Pequeno Pgina 151 Banco de Imagens do INCA Pgina 151 Banco de Imagens do INCA Pgina 152 Banco de Imagens do INCA Pgina 152 Banco de Imagens do INCA Pgina 152 Banco de Imagens do INCA Pgina 153 Fotografia Roberto de Jesus e Vinicius Pequeno Pgina 156 Acervo INCA Pgina 156 Fotografia Roberto de Jesus e Vinicius Pequeno Pgina 157 Acervo INCA Pgina 158 Fotografia Roberto de Jesus e Vinicius Pequeno Pgina 158 Fotografia Roberto de Jesus e Vinicius Pequeno Pgina 159 Fotografia Roberto de Jesus e Vinicius Pequeno
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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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O INCA E O CONTROLE DO CNCER NO BRASIL

Formato: 25 x 26 cm Tipologia: miolo e capa Stone Serif Swis 721 Cn Bt Optima Papel: Couch matt 150 g/m2 Tiragem: 4.000 exemplares CTP, Impresso e acabamento: Grfica Esdeva Rio de Janeiro, novembro de 2007.

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