@medresumosoficial Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2018 ● PATOLOGIA

PATOLOGIA 2018
Arlindo Ugulino Netto.

NEOPLASIA

Neoplasia (neo = novo + plasia = tecido) significa, literalmente, o processo de um “novo crescimento” e um novo
crescimento é chamado de neoplasma. Oncologia (do grego, oncos = tumor) é o estudo dos tumores ou dos
neoplasmas. O termo tumor foi originalmente aplicado ao edema, mas há muito tempo o emprego não-neoplásico do
tumor saiu de uso. Portanto, tumor agora equivale a neoplasma.
Biologicamente, neoplasia é o termo utilizado para proliferações locais de clones celulares atípicos que, devido a
alguma alteração nos genes que regulam o processo de divisão e proliferação celular normais, acontece uma replicação
celular excessiva, desregulada e progressiva, tendendo para a perda da diferenciação celular. Normalmente, as células
se proliferam de forma coordenada por mecanismos genéticos bastantes rigorosos. Contudo, alterações nesses
mecanismos geram um descontrole do desenvolvimento celular, fazendo com que as células acometidas se proliferem e
passem dos limites teciduais, tendendo a perder a diferenciação celular, ou seja, perder as características histológicas e
funcionais do tecido que lhe deu origem.
Todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas em
proliferação que constituem seu parênquima e (2) o estroma de sustentação formado por tecido conjuntivo e vasos
sanguíneos.

NOMENCLATURA
A nomenclatura dos tumores é baseada no componente parenquimatoso dos mesmos:

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 Tumores benignos: em geral, os tumores benignos são designados com a inclusão do sufixo OMA na célula de
origem. Os tumores de células mesenquimais geralmente seguem esta regra. Por exemplo, um tumor benigno
que surge de células fibroblásticas é chamado de fibroma, tumor que se origina no tecido adiposo lipoma, um
tumor cartilaginoso é um condroma, e um tumor dos osteoblastos é um osteoma. Em contraste, a nomenclatura
dos tumores epiteliais benignos é mais complexa. Eles são classificados de modo diverso, alguns com base nas
suas células de origem, outros na arquitetura microscópica, outros ainda no seu padrão macroscópico: adenoma
(neoplasia epitelial benigna que forma padrões glandulares), papilomas (neoplasmas epiteliais benignos que
produzem projeções digitiformes), cistoadenomas (lesões que formam grandes massas císticas no ovário),
cistoadenomas papilares (tumores que produzem padrões papilares com protrusão para os espaços císticos),
pólipo (neoplasma benigno que produz uma projeção visível acima da camada mucosa), etc.
 Tumores malignos: a nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente o mesmo esquema usado
para os neoplasmas benignos, com a adição de algumas expressões. Os tumores malignos que surgem no
tecido mesenquimal são geralmente chamados de sarcomas (do grego, sar = carne) porque apresentam pouco
estroma conjuntivo e são carnosos (Ex: fibrossarcoma; lipossarcoma, leiomiossacroma para o câncer do
músculo liso; rabdomiossarcoma para um câncer que se diferencia como um músculo estriado;
hemangiossarcoma para câncer do tecido sanguíneo). Os neoplasmas malignos originados a partir das células
epiteliais, derivadas de qualquer uma das três camadas germinativas, são chamados de carcinomas (Ex:
adenocarcinoma para padrões glandulares; carcinoma de células escamosas para qualquer tumor que produza
células escamosas identificáveis). Outros tipos de tumores malignos que apresentam uma nomenclatura
bastante semelhante à dos tumores benignos são: melanoma (tumor maligno de melanócitos), mesotelioma
(tumor maligno que se origina em qualquer mesotélio), linfoma (tumor maligno de células do tecido linfoide),
seminoma (tumor maligno nos túbulos seminíferos).
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OBS : Para caracterizar bem os tumores benignos e malignos, é necessário tomar conta de alguns termos como
diferenciação e anaplasia. A diferenciação se refere à extensão com que as células neoplásicas lembram células
normais comparáveis tanto morfologicamente como funcionalmente; a falta de diferenciação é chamada anaplasia (ou
desdiferenciação). Anaplasia acontece quando a célula tumoral perde suas características histomorfológicas,
estruturais e funcionais. Tumores bem diferenciados são formados por células que lembram as células normais maduras
do tecido de origem, enquanto células anaplásicas, ou seja, não diferenciadas, apresentam células não especializadas e,
portanto, pouco semelhantes ao tecido de origem.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS ENTRE NEOPLASMAS BENIGNOS E MALIGNOS

Em muitos aspectos, os neoplasmas malignos e benignos se diferenciam entre si. As principais diferenças entre
tumores malignos e benignos correspondem aos mecanismos de diferenciação a anaplasia, taxa de crescimento,
invasão local e metástases. Os principais pontos diferenciais serão aqui abordados:
 Biologia do crescimento tumoral: o tumor benigno tende a crescer de forma mais regular e bem delimitada; já
o tumor maligno não apresenta uma ordem de crescimento regular, apresentando formas variadas, com bordas
irregulares e digitalizadas, com aparência mais grosseira.
 Ritmo de crescimento: nos tumores benignos, o crescimento tende a ser lento e expansivo, de forma a
comprimir os tecidos circunvizinhos; enquanto que nos tumores malignos, tende a ser rápido e progressivo, de
forma a invadir os tecidos circunvizinhos.
 Presença da pseudocápsula: revestimento formado nos tumores benignos pelo tecido circunvizinho
comprimido; este processo não ocorre com os tumores malignos devido a seu caráter invasivo. É por este motivo
que o cirurgião ao realizar a retirada cirúrgica de um tumor maligno, para se ter uma margem de segurança,
retira todo o tecido circunvizinho pois uma simples lingueta de célula neoplásica que permaneça no tecido após
a cirurgia (lingueta esta não perceptível a olho nu), pode desenvolver novamente a neoplasia.
 Mitoses: são poucos frequentes em tumores benignos; são bastante frequentes e atípicas em tumores
malignos, refletindo a maior atividade proliferativa das células parenquimatosas. Contudo, a presença de mitoses
não indica necessariamente que um tumor é maligno ou que o tecido é neoplásico. Mais importante
característica morfológica de neoplasia maligna são as mitoses atípicas, bizarras, produzindo às vezes fusos
tripolares, quadripolares ou multipolares.
 Cromatina: tende a ser homogênea nos tumores benignos; apresenta aspecto grosseiro nos tumores malignos,
fazendo com que os núcleos de células acometidas mostrem-se hipercromáticos.
 Formas das células: tende a ser preservada nos tumores benignos, mantendo a forma das células do tecido de
origem; nos tumores malignos, entretanto, apresentam uma grande variação de tamanho e de forma
(pleomofismo celular).
 Volume das células: as células dos tumores benignos tendem a manter o volume a forma semelhante às
células do tecido de origem, aumentando apenas em número; os tumores malignos tendem a apresentar células
tumorais gigantes, algumas possuindo apenas um ou mais núcleos polimórficos enormes, tendendo a perder a
diferenciação normal das células. As células dos tumores malignos não podem ser confundidas com células
inflamatórias de Langhans ou células gigantes de corpo estranho, que são derivadas de macrófagos e contêm
diversos núcleos pequenos, de aspecto normal.
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 Relação núcleo/citoplasma: tende a ser normal nas células tumorais benignas; tendem a ser extremamente
diferentes nas células tumorais malignas, estando o núcleo em tamanho completamente desproporcional.
Algumas células, na microscopia, tendem a apresentar apenas o núcleo. A proporção núcleo/citoplasma, nas
neoplasias malignas, pode chegar a 1/1 (quando o normal é 1/4 ou 1/6).
 Diferenciação: nas formações benignas, a diferenciação é quase que preservada; nas neoplasias malignas, o
tecido é menos diferenciado e, portanto, é mais diferente que o tecido que o originou (com isso, dizemos que ele
é indiferenciado). Os tumores malignos tendem a perder a diferenciação do tecido de origem. Esta afirmação é
tão verdade que, na microscopia, é quase impossível determinar qual o tecido de origem daquele campo
neoplásico. A figura abaixo mostra, de maneira esquemática, a constituição normal de um tecido mamário e dos
ductos mamários e, ainda na figura, um exemplo de câncer benigno (bem diferenciado e praticamente normal) e
um câncer maligno (pouco diferenciado e, portanto, totalmente diferentes do tecido de origem). De um modo
geral, o tumor maligno apresenta-se como cortes histológicos exibindo uma desorganização da estrutura natural
ou habitual representada pela proliferação neoplásica constituída de trabéculas ou ninhos de células sólidas.
Isso ocorre porque a arquitetura do tecido neoplásico maligno é perdida devido à falta de diferenciação que
caracteriza este tipo de neoplasia. À medida que o tempo passa, as mutações continuam acontecendo e se
generalizando, fazendo com que as células, cada vez mais, tornem-se ainda mais desdiferenciadas.

 Invasão de vasos: o tumor benigno não invade vasos, mas permanecem in situ (não ultrapassam a membrana
basal); o único tumor que tem a capacidade de invadir vasos é o tumor maligno. Quando as células
cancerígenas malignas, através de mutações, passam a secretar colagenases e proteases, elas passam a
apresentar a capacidade de degradar a membrana basal, podendo alcançar um vaso e promover metástase.
Daí, tem-se a importância de tratar o câncer de forma precoce para evitar a formação de células capazes de
produzir enzimas invasivas.
 Necrose, hemorragia, ulcerações: são mais frequentes nos tumores malignos uma vez que estes apresentam
uma massa de proliferação celular maior. Este fato faz com que estroma vascularizado não acompanhe este
crescimento e, com isso, gere necrose e isquemia.
 Metástase: significa disseminação das células tumorais para tecidos distantes de onde o processo neoplásico
se iniciou. Em outras palavras, metástase ocorre quando há formação de colônias neoplásicas em um órgão a
distância. Classicamente, apenas tumores malignos cursam com metástase.
 Recidiva: significa a manifestação de novas neoplasias mesmos depois de tratada ou retirada cirurgicamente.
Acontece principalmente em tumores malignos devido ao seu caráter de crescimento irregular e invasivo.
 Repercussão sobre o estado geral: geralmente, apenas os tumores malignos têm alguma repercussão sobre o
estado geral do portador. Por exemplo, existem tumores pulmonares em que se tem sarcoma de pequenas
células (oat cells) que produzem hormônios paraneoplásicos com capacidade de promover a produção de
hormônios (ADH, corticosteroides) que influenciam na homeostasia do paciente. Nos tumores benignos, a
repercussão sobre o estado geral não é tal preocupante, como por exemplo, ocorre em certos leiomiomas
uterinos, alterações menstruais e cólicas.
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OBS : De uma forma geral, as neoplasias benignas são muito semelhantes ao tecido de origem, sendo perceptíveis
macroscopicamente apenas pela formação de uma massa tumoral que se destaca do tecido normal. Entretanto, isto não
acontece com as formações malignas, que passam a ser tão diferentes do tecido de origem que são irreconhecíveis
durante uma biópsia. Para determinar qual o tipo de tecido durante uma biópsia, é necessário o exame de imuno-
histoquímica, teste que, por meio de anticorpos especiais, pode determinar o local de origem daquele corte histológico.

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Em resumo, observando a imagem ao lado, temos o

exemplo de dois tumores da musculatura lisa no útero: o
leiomioma (benigno) e o leiomiossarcoma (maligno).
 Leiomioma: pequeno, bem delimitado
macroscopicamente, crescimento lento, não-
invasivo, não-metastático, bem diferenciado.
 Leiomiossarcoma: grande e irregular, difícil
delimitação, rápido crescimento expansivo com
hemorragias e necrose, invasivo (se infiltra por todo
miométrio), metastático e pouco diferenciado.

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS GERAIS

As neoplasias, de uma forma geral, podem apresentar tamanho, peso, forma, cor, consistência e superfície de
cortes variados. Existem tumores ovarianos que podem chegar a pesar até 10 kg (como os cistoadenomas serosos
mucinoides, por exemplo). Entretanto, pode haver ainda neoplasias tai pequenas que não ultrapassam 1 cm de diâmetro
(como os microcarcinomas papiliferos de tireoide).
O tamanho da massa tumoral (sendo ela capaz de secretar colagenase) e o grau de indiferenciação são
diretamente proporcionais à disseminação. Contudo, em massas tumorais pequenas, já podem existir células
potencialmente capazes de formar metástase. Isso acontece porque é a característica biológica do tumor é quem define
a possibilidade de metástase. Muito embora, tumores menores apresentam menor probabilidade de disseminação e são
mais fáceis de tratar.
Quanto à forma, os tumores podem ser sólidos, rígidos, etc. A cor do tumor vai depender da vascularização e
presença de necrose. Quanto à consistência, depende da formação ou não de fibrose.

ASPECTOS MICROSCÓPICOS
Em nível microscópico, podemos destacar alguns pontos que caracterizam e individualizam cada tipo de
neoplasia.
 Componentes básicos: os componentes básicos de uma neoplasia são dois: o componente que compõe o
estroma e o componente vascular, responsável pela nutrição da massa tumoral. Em um carcinoma, por exemplo,
seria o componente epitelial o estroma e o componente vascular responsável por nutrir esta neoplasia em
proliferação. Quando há o crescimento tumoral, é necessária uma nutrição bastante regular e, para isso, o
próprio tumor é capaz de secretar fatores angiogênicos que induzem a formação de vasos (neovascularização).
As principais terapias utilizadas contra tumores são quimioterápicos que induzem uma diminuição da
angiogênese neoplásica, diminuindo, assim, a sua nutrição.
 Disposição arquitetural: varia conforme o grau de diferenciação (ver OBS ). Quanto mais bem diferenciado,
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melhor a neoplasia vai lembrar o tecido natural ou de origem (o que acontece, na maioria das vezes, com as
neoplasias benignas). Já aquelas neoplasias pouco diferenciadas, como ocorre nas neoplasias malignas, mais
diferentes serão estas massas tumorais com relação à arquitetura do tecido de origem.
Por exemplo, um carcinoma de mama, quanto mais bem diferenciado, mais vai lembrar o tecido mamário hígido
(íntegro). Inclusive, em neoplasias bem diferenciadas, é possível e mais fácil de perceber características
histológicas que definem a origem do tecido na lâmina histológica. Diferentemente do acontece em tumores
pouco diferenciados: quando há uma desdiferenciação muito intensa, no caso do carcinoma de mama, os
túbulos mamários vão se tornando sólidos, a sua luz desaparece, formando trabéculas e ilhas tumorais sólidas
que desconfiguram a arquitetura normal.
Quanto mais diferenciado, melhor é o prognóstico, pois, assemelha-se mais com o tecido do local em neoplasia.
O termo desdiferenciado significa que está se afastando da arquitetura do tecido normal.
Ex: um laudo que determina “Carcinoma mamário ductal moderadamente diferenciado” e outro com “Carcinoma
mamário ductal pouco diferenciado” sugere que o primeiro tem melhor prognóstico e o segundo é de ruim
prognóstico, pois, o termo pouco diferenciado em nível molecular refere que o tecido possui muitas alterações
genéticas (aberrações) e não consegue mais se diferenciar (ou seja, amadurecer) a partir do tecido original.
Quando se fala em bem diferenciado, o tecido está próximo do normal.
 Grau de malignidade: o grau de malignidade de um tumor está relacionado à sua arquitetura tumoral: quanto
maior o grau de malignidade de um tumor, pior é a sua arquitetura tumoral e menos diferenciado ele é. Se um
tumor é pouco diferenciado, significa dizer que a arquitetura tumoral pouco se parece com o tecido original. Isto

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quer dizer que o portador apresenta um pior prognóstico e malignidade do tumor é maior. Provavelmente, já
existem nesta área grupos tumorais capazes de invadir vasos.
À medida que o tempo de desenvolvimento tumoral é maior, as células se multiplicam mais e, com isso, as
aberrações cromossômicas (alterações genéticas) aumentam a cada divisão. Este fator é importante pois, com o
passar do tempo e do desenvolvimento tumoral, a formação neoplásica passa a apresentar novas características
e podem se tornar mais resistentes à ação quimioterápica, realizar metástases com maior facilidade (maior
produção de fatores de neovascularização ou formação de colagenases) e se tornar ainda mais maligno do que
já era no início.
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OBS : Carcinoma in situ (com base nos carcinomas, ou seja, tumores de origem epitelial) é um termo utilizado na
patologia para indicar que a proliferação neoplásica formada ainda não rompeu a membrana basal do epitélio. Como
sabemos, profundamente a camada basal, já encontramos tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Quando o carcinoma é
in situ, não ocorreu extravasamento para o estroma (possível local onde poderia ocorrer a invasão vascular). Em casos
de cirurgia, não é necessário, neste caso, realizar a retirada de linfonodos, locais de possível disseminação neoplásica
quando esta formação deixa de ser in situ. O termo carcinoma in situ foi introduzido para indicar as lesões em que
células displásicas ocupavam a espessura total do epitélio, sem ruptura da membrana basal.
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OBS : Desenvolvimento cronológico
de uma lesão pré-neoplásica em
epiteio escamoso cervical. A figura ao
lado mostra, em quatro cortes, a
evolução do epitélio cervical escamoso
que recobre o colo uterino, desde um
aspecto normal a um pré-aspecto
neoplásico. Na primeira imagem
(Normal), podemos perceber o epitélio
escamoso normal que possui camadas
de células basais, logo após uma camada de células parabasais, células intermediárias (com muito mais citoplasma e
inclusões de glicogênio) e mais acima, há uma camada de células intersticiais. Para o desenvolvimento do tumor em
qualquer tecido, existe uma ordem de proliferação. No caso do epitélio cervical escamoso, quando ele começa a sofrer
uma transformação neoplásica, passará por três fases conhecidas como NIC (neoplasia intra-epitelial cervical, hoje
denominada como lesões intra-epiteliais cervicais), tratando de uma neoplasia in situ (intra-epitelial).
A primeira fase seria uma neoplasia intra-epitelial cervical grau I, ou NIC-I (hoje, chamada de lesão intra-epitelial cervical
de baixo grau), em que o epitélio começou a sofrer transformação neoplásica, mas ainda não virou carcinoma. Esta
lesão caracteriza, provavelmente, a maioria das transformações neoplásicas do epitélio cervical escamoso está
associada com o HPV (vírus do papiloma humano), que possui tropismo pelo epitélio escamoso cervical. Este vírus
promove alterações genéticas que vai desregular a proliferação celular, começando a ocorrer uma proliferação
desregulada e o epitélio começa a perder sua arquitetura normal. Nesta fase, as células começam a se proliferar.
Portanto, em NIC-I, acontecem alterações genéticas e morfológicas localizadas no terço inferior do epitélio
À medida que essas alterações genéticas e epiteliais se proliferam, o resto do epitélio começa a ser tomado. Células
com o mesmo aspecto das células da camada basal passam a tomar a parte intermediária do tecido (cada vez mais vão
se tornando mais indiferenciadas). Com isso, observa-se que esta parte intermediária passa apresentar grande número
de mitoses (onde normalmente não se via, uma vez que mitose é comum apenas na camada basal). Isto caracteriza, por
tanto, uma neoplasia intra-epitelial cervical de grau mais elevado, neste caso o NIC-II. O NIC-II e o NIC-III são lesões
intra-epiteliais de alto grau. Contudo, as fases do NIC ainda não constituem um câncer e, inclusive, existem relatos de
NIC-II que são passíveis de regressão (o que não caracteriza uma neoplasia).
Durante a fase do NIC-III, se espera que toda a arquitetura do epitélio seja alterada. Isto é, toda espessura do epitélio é
acometida e deixa de se diferenciar. Apenas uma fina camada superficial (não mostrada na figura) permanece normal.
Se esta lesão evoluir, toda espessura do epitélio passa a ser desdiferenciada. Observa-se claramente na figura (ao
comparar a figura intitulada como CIN III e a figura intitulada como Normal) a presença de células parabasais em toda a
extensão do epitélio, isto é, células semelhantes àquelas que deveriam se encontrar apenas na camada basal, passam a
se mostrar em toda extensão do epitélio. Além disso, as células repletas de glicogênio presentes no tecido normal
deixam de existir ao serem substituídas pelas células parabasais.
Quando as mulheres têm lesão deste tipo (NIC-I, II ou III), podem ser submetidas ao teste de Schiller. Neste teste,
aplica-se iodo em cortes histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões do tipo NIC, não se observa coloração.
Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical. Contudo, como as
células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de
desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem,
portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio). As zonas claras do colo uterino
devem ser biopsiadas, pois este teste demonstra a perda da diferenciação. Quando todo o tecido está tomado, pode-se
dizer que o carcinoma é in situ. Com a desdiferenciação, deixa-se de produzir ceratina (que é uma característica típica
do epitélio escamoso).

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OBS : O princípio do teste de Schiller é que o epitélio escamoso metaplásico maduro original e o epitélio escamoso
metaplásico maduro recém-formado contêm glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva contêm pouco ou
nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contém glicogênio. O epitélio escamoso metaplásico imaturo em geral não
tem glicogênio ou, às vezes, pode conter glicogênio em pequenas quantidades. O iodo é glicofílico e, portanto, a
aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contém glicogênio. Assim, o epitélio escamoso
normal que contém glicogênio se cora de cor castanho-escura ou preto depois da aplicação do iodo. O epitélio colunar
não capta o iodo e não se cora, mas adquire um aspecto ligeiramente descorado devido a uma película fina de solução
de iodo; as áreas de epitélio escamoso metaplásico imaturo podem não se corar com iodo ou corar-se apenas
parcialmente. Se há descamação (ou erosão) das camadas de células superficiais e intermediárias associadas com
afecções inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente
incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o
iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas espessas de coloração amarelo-mostarda ou cor de
açafrão. As áreas com leucoplasia (hiperqueratose) não se coram com iodo.
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OBS : Neoplasia invasiva é aquela capaz de romper a membrana basal e invadir o estroma, podendo alcançar vasos
sanguíneos e se disseminar. Quanto maior for o tumor, mais provável de que aconteça invasão vascular. Contudo, a
biologia molecular do tumor é quem prevalece para que ocorra ou não metástase. Por isso, podem ocorre casos, de que
tumores de 23 cm tenham menor probabilidade de dá metástase do que tumorações de 2,5 cm.
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OBS : Na OBS vimos o exemplo da progressão de
uma lesão pré-neoplásica em epitélio cervical
escamoso. Contudo, podemos ainda falar do mesmo
exemplo em glândulas. Na imagem ao lado,
percebe-se a evolução de alterações pré-
neoplásicas da mucosa glandular do estômago ou
do intestino. Nesta mucosa, mediadas por fatores
carcinogênicos, as alterações seguem a seguinte
cronologia: as células começam a sofrer displasias e
passam a não sofrer diferenciação; à medida que se
tornam menos diferenciadas, as células passam a
apresentar-se tortuosas; pode chegar ao ponto em que um grupo populacional de células neoplásicas mostre a
capacidade de romper a membrana basal e invadir o estroma para ganhar os vasos sanguíneos.

CLASSIFICAÇÃO TUMORAL
O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que o originou, e não de acordo com os tecidos
para os quais se espalhou. Isso é o que pode se chamar de classificação primária. Pelo que se sabe sobre classificação
primária do câncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo “—oma”
significa “tumor”, literalmente:
 Carcinomas: São os tipos mais comuns de câncer, originando-se de células que revestem o corpo, incluindo a
pele (ectodermais) e uma série de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brônquios,
esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, e os revestimentos dos dutos mamários, próstata e
pâncreas. Há também os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de
tecidos embrionários e os teratomas, derivados de três tipos de tecidos embrionários. Em outras palavras, são
tumores de células originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionário. Metastizam mais comumente
por via linfática (gânglios e, em segundo lugar, vísceras e ossos).
 Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso,
músculo e tecido fibroso de reforço, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos
carcinomas, os sarcomas são tumores de células originadas a partir do mesoderma embrionário. Metastizam
mais comumente por via hematológica (direcionando-se para órgãos ricamente vascularizados, como pulmão,
cérebro, fígado, rins, ossos, etc.).
 Linfomas: Originam-se de células conhecidas como linfócitos, encontradas em todo o organismo,
particularmente em glândulas linfáticas e sangue. Os linfomas são divididos em Hodgkin e não-Hodgkin, de
acordo com o tipo de célula afetada.
 Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea que produzem as células sanguíneas brancas.
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Na leucemia ocorre uma concentração muito elevada de glóbulos brancos (de cerca de 7,5.10 /mm para 10 -
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10 /mm ) causando problemas nos quais as células anormais não funcionam apropriadamente, além de
restringirem o espaço da medula óssea para que novas células sejam produzidas.
 Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea que produzem os anticorpos (plasmócitos).
 Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de células dos testículos e/ou dos ovários,
responsáveis pela produção de esperma e óvulos.
 Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, os melanócitos.
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METÁSTASE
Metástase significa o desenvolvimento de uma segunda população tumoral
a partir da primeira, mas sem uma conexão direta entre as duas. Em outras
palavras, metástase ocorre quando um tumor primário localizado em uma dada
região é submetido a uma proliferação celular neoplásica e ainda sofreria uma
expansão clonal (as células se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o
rompimento desta membrana basal, as células neoplásicas migram através dos
tecidos até alcançar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulação
onde sofrem ação de células do sistema imunitário. Sobrevivendo a ação das
células imunológicas (por meio do mecanismo de escape tumoral), as células
neoplásicas continuam migrando até chegar a um novo sítio de instalação.
Para que o processo de metástase se estabeleça é necessária uma série de
ações pelas células tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento
a distância, ocorre a liberação de fatores angiogênicos que promover a nutrição do
tumor e seu crescimento. Por isto é importante tratar o tumor o quanto antes,
prevenindo o surgimento de um subclone metastático.
Acredita-se que alguns tumores têm maior predileção para desenvolver
metástases para alguns lugares. Isso se dá principalmente devido a interação de
vasos sanguíneos entre o local sede e o local hospedeiro. Por exemplo, tumores de
pulmão dão metástases para suprarrenal: quando se faz necropsia de neoplasia de
pulmão, pode-se identificar a suprarrenal com neoplasias provenientes de
metástases. Existem alguns tumores de mama (carcinoma lobular) que dão
metástases para parede intestinal ou útero (dada pela interação de receptores do
tumor com a parede destes locais). O osteossarcoma, muito comumente (e
principalmente, em adolescentes), produz metástase para o pulmão, sendo ele
muito maligno.
Contudo, nem toda neoplasia maligna promove metástase. Por exemplo, o carcinoma basocelular de pele,
apenas infiltra o sentido da pele e área circunvizinha sem produzir metástase. Os tumores do SNC (como os
astrocitomas) vão apenas infiltrando as estruturas neurais circunvizinhas, porém não dão metástases. Em um laudo
médico, pode-se perceber ou não se a neoplasia pode desenvolver metástase. O tamanho e a característica de
diferenciação são os principais fatores na análise nestes laudos (embora não seja uma regra geral).

VIAS DE DISSEMINAÇÃO
 Disseminação hematogênica: é a via preferencial dos sarcomas, sendo o fígado (recebe a veia porta) e pulmões
(sangue de todo o corpo) os principais órgãos de predileção.

 Disseminação linfática: é a principal via de disseminação dos carcinomas. Todos os órgãos apresentam uma
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa será drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se
origina em um determinado órgão, quando chega à via linfática, segue para o primeiro linfonodo da cadeia
ganglionar. A expressão “linfonodo sentinela” é o conceito anatômico que foi definido para o primeiro linfonodo a
receber a drenagem da linfa de um determinado órgão. Com isso, em casos de metástase, trata-se do primeiro
linfonodo a receber a linfa do órgão que vai apresentar uma determinada neoplasia.
Contudo, pode haver algumas exceções, como no caso do gânglio de Virchow, que é um linfonodo sentinela para
carcinomas esofágicos ou gástricos invasores de esôfago. Este gânglio localiza-se na fossa supra-clavicular
esquerda (quando aumentado, temos o sinal de Troisier) e, portanto, não faz parte da cadeia ganglionar do
estomago ou do esôfago.
Hoje em dia, se o tumor não for muito grande e o paciente não apresentar nódulos
palpáveis, pode-se optar por realizar um exame pré-operatório que consiste na
congelação e infusão de corante para identificar linfonodo sentinela e avaliar se seria
realmente necessária a retirada do complexo ganglionar do paciente (processo
cirúrgico necessário em casos de metástases mas que traz complicações adversas,
como o surgimento de edemas). Em casos de câncer de mama, por exemplo, injeta-se
o corante na árvore ductal da mama. Para o primeiro linfonodo que ser corar, o
patologista deve realizar o seu congelamento e identificar se houve disseminação para
cadeias ganglionares próximas. Com isto, pode-se fazer o tratamento seletivo de
somente retirar um quadrante ou toda a mama, em casos de câncer de mama, sem
ser necessário realizar o esvaziamento ganglionar.
O linfonodo sentinela (LNS) é definido, portanto, como o primeiro linfonodo a drenar o
câncer, e por esta razão será o primeiro sítio a receber metástases se ocorrer
disseminação linfática. A biópsia de linfonodo sentinela no câncer de mama está

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emergindo como um método de amostragem axilar seletiva, minimamente invasivo e altamente sensível na
identificação de metástases. Se o exame histopatológico do LNS evidenciar que este está livre de comprometimento
tumoral, então o restante dos linfonodos da mesma axila tem baixa probabilidade (1% a 2%) de conter células
tumorais. Ele será o único linfonodo acometido em mais de 40% dos casos. Em caso de melanoma do pé, se retira
o primeiro linfonodo inguinal e se faz o estudo histopatológico.

 Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metástase pode ocorrer por implantação pelas
cavidades corporais (saco pericárdico, espaço pleural, cavidade peritoneal, etc.). A principal via de disseminação
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovário e apêndice). O
ovário é um órgão que está livre dentro do próprio peritônio, daí que é facilmente disseminado.
o Os tumores mucossecretores de ovário e apêndice enchem a cavidade peritoneal de muco
(pseudomixoma peritoneal: quando se abre o abdômen, a cavidade peritoneal está cheia de muco por
conta desses tumores metastáticos).
o Quando o cirurgião faz uma laparotomia e observa múltiplos nódulos tumorais
na cavidade peritoneal a olho nu, indicando a carcinomatose peritoneal.
o Um tumor de Krukenberg se refere a uma malignidade ovariana secundária
cuja localização primária foi o trato gastrointestinal. Os tumores de
Krukenberg frequentemente são encontrados em ambos os ovários. Ocorre
quando os dois ovários recebem células metastáticas que extravasaram de
tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estômago). O tumor pode
romper a parede gástrica e, via cavidade peritoneal, alcançar os dois ovários.
Eles aumentam de volume e ficam comprometidos quanto a sua função.

FATORES CARCINOGÊNICOS
A causa básica do câncer é o dano em genes específicos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, é
curioso observar que alguns indivíduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem câncer e outros não. O risco para
câncer depende, evidentemente, da interação entre fatores herdados e componentes ambientais.
Em relação às causas do meio ambiente, observa-se que a exposição continuada a certos agentes ambientais
faz com que o risco do indivíduo para desenvolver câncer se altere, por estes possuírem propriedades carcinogênicas.
Por exemplo, o cigarro, o pó de urânio, asbestos, todos implicados diretamente no câncer de pulmão.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao câncer, temos:
 Tabagismo: o fumo é o fator carcinogênico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de
vários cânceres, como de pulmão, de laringe, de boca, de faringe, de esôfago, de bexiga e de pâncreas.
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral – proteína p53,
considerada a guardiã do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cânceres.
 Alcoolismo: o consumo de bebidas alcoólicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco,
contribuindo para o câncer de boca, faringe, esôfago e laringe. O consumo de álcool também tem sido
relacionado ao câncer de fígado, mama, cólon e reto.
 Nutrição e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e
aumento de peso têm sido implicados na carcinogênese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solúveis,
presentes em frutas, verduras e certos grãos (como aveia) são importantes, por exemplo, na redução da
carcinogênese do cólon.
 Radiação ultravioleta e ionizante: a radiação ultravioleta de raios solares é apontada como a principal causa de
câncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletérios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas
expostas a doses altas ou moderadas de radiação, por motivos médicos, ocupacionais ou militares.
 Poluição: são inúmeras as substâncias poluentes implicadas na etiologia do câncer. Hidrocarbonetos policíclicos,
arsênicos inorgânicos, gás randônico, substâncias halogenadas encontradas na água e o uso indiscriminado de
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura são apontados como a causa de 4% de mortes por
câncer na atualidade.
 Ocupação: a exposição a carcinógenos ocupacionais é responsável por 5% das mortes por câncer. Os efeitos
deletérios destas exposições tornam-se mais graves devido ao grande número de indivíduos expostos.
 Vírus: os vírus mais implicados na carcinogênese são: vírus Epstein-Barr (no linfoma de Burkitt e no câncer
nasofaríngeo), o papiloma vírus humano (no câncer de colo uterino), o vírus de hepatite B (no câncer de fígado)
e o vírus de células T tipo I, na leucemia de células T e no linfoma. O vírus da imunodeficiência humana (HIV)
está relacionado a uma predisposição ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma não-Hodgkin.
 Alterações hormonais: há muito, os hormônios são objetos de estudo na carcinogênese humana, apesar de
serem considerados, de uma forma geral, não mutagênicos. O estrogênio natural 17 beta-estradiol (E2) e o
estrogênio sintético (DES) aumentam a incidência de tumores mamários, pituitários, uterinos, cervicais, vaginais,
linfoides e de testículos em camundongos. Os estrogênios promoveriam ainda o crescimento do câncer de
mama já estabelecido e níveis farmacológicos de progesterona induziriam sua remissão.
 Envelhecimento

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CARCINOGÊNESE
Um câncer se forma a partir das alterações genéticas (mutações) dos genes
que controlam a proliferação celular normal. Dentre os genes que podem sofrer
alterações, destacam-se:
 Proto-oncogenes (promotores do crescimento): genes que codificam, por
exemplo, fatores de crescimento que estimula seu próprio crescimento ou o
crescimento de células vizinhas. Uma vez alterado, o proto-oncogene pode
promover uma maior produção de fatores de crescimento ou um aumento na
expressão de receptores destes fatores, promovendo uma aceleração do
crescimento celular. Este crescimento acelerado predispõe a alterações de
outros genes celulares, como o próprio gene que regula a síntese de DNA,
promovendo, assim, mutações celulares.
 Genes supressores de tumor/inibidores de crescimento
 Genes que regulam a apoptose
 Genes envolvidos no reparo do DNA

Os proto-oncogenes e os antioncogenes (genes supressores de crescimento)

controlam diretamente o crescimento do tumor ao funcionar, respectivamente, como
aceleradores e freios para a proliferação celular. Na neoplasia maligna ocorre mutação
combinada, ou seja, são mutações que ocorrem em vários genes concomitantemente.
Quando ocorre mutação em um dos genes, não é possível a transformação neoplásica.
Em (a), na figura ao lado, pode-se perceber a ativação de oncogenes que
codifica um fator de crescimento, ocorrendo produção anormal de determinados fatores
de crescimento. Este se liga ao receptor e ativa-o, ligando a uma molécula transdutora
e sinalizando ao núcleo, ocorrendo a formação de sinais positivos de crescimento que
estimulam a divisão da célula.
Em (b), pode-se perceber que a ampliação de oncogenes que codificam
receptores para fator de crescimento, ocorrendo grande quantidade de receptores que
estimulam a proliferação celular. As células podem produzir fatores de crescimento que
estimulam seu próprio crescimento. Se estes proto-oncogenes sofrerem uma mutação
genética, vai se transformar em oncogenes. Uma vez alterado, produz uma maior
quantidade de receptor de crescimento ou de fator de crescimento e as células se
proliferam muito rapidamente. A taxa de mitoses vai aumentar, predispondo mutação
em outro gene. A multiplicação celular muito rápida favorece a mutação de uma
segunda carga genética (por exemplo, gene do reparo do DNA).
Em (c) um proto-oncogene que se transformou em oncogene começa a
secretar uma determinada proteína que vai simular a ligação dos receptores de
crescimento com os fatores de crescimento. Ocorrendo, deste modo a sinalização para
o núcleo promover a divisão celular, sem ser necessária a interação com fatores de
crescimento.
Em (d), observa-se um oncogene que produziu um agente ativador da
transcrição responsável por promover a produção de uma proteína mutante ativadora
da transcrição. Isso faz com que ocorra uma estimulação inadequada do crescimento
celular pela ativação da transcrição.
Em (e) e (f), observamos carcinogênese mediada pela inativação dos genes
responsáveis pela apoptose celular (morte celular programada).
A própria célula determina através de mecanismos genéticos a sua morte. Por
exemplo, tem-se o gene bcl-2 que codifica um fator que inibe a morte celular (pois vai
determinar a produção de uma proteína que vai estabilizar a membrana mitocondrial,
evitando o escape de determinadas enzimas saiam da mitocôndria e gerem a
destruição celular). O gene BAX, ao contrário da bcl-2 que inibe a apoptose, favorece a
saída de caspases que vão destruir o núcleo.
Quando há mutação do gene que codifica a enzima do reparo do DNA, a
síntese deste ácido nucleico não passará por suas correções necessárias. O p53 é
considerado um gene guardião do genoma e representa uma das mutações mais
frequentes encontradas nos tumores. É ativado quando ocorre uma mutação do DNA:
as enzimas codificadas por este gene são responsáveis por inibir a multiplicação celular
quando há um erro no metabolismo do DNA, ocorrendo diminuição da mitose para que
haja correção dos ácidos nucleicos por enzimas competentes. Se a mutação não é
corrigida, o gene p53 induz a expressão de outro gene, que é o gene BAX (responsável
pela apoptose), fazendo com que as membranas mitocondriais tornem-se mais
permeáveis e as enzimas passem para o citosol e promovam a apoptose.

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Caso ocorra mutação no gene p53, ocorre repercussão em uma série de outros genes e na proliferação celular
normal. A proliferação celular já não teria seu gene guardião e as células passariam a se proliferam erroneamente. Isto
favorece uma progressão das mutações, que serão passadas para as células filhas.
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OBS : Gene p53 – o “Guardião do genoma”. O gene p53 está localizado no cromossomo 17p13.1 e é o alvo mais
comum para alterações genéticas nos tumores humanos. Um pouco mais de 50% dos tumores apresentam mutações
neste gene. A perda homozigótica da atividade do p53 pode ocorrer virtualmente em todos os tipos de câncer, inclusive
carcinomas de pulmão, cólon e mama (três principais causas de morte por câncer). Na maioria dos casos, as mutações
de inativação afetam ambos os alelos p53 e são adquiridas nas células somáticas (não são herdadas na linhagem
germinativa). Com menor frequência, indivíduos herdam um alelo p53 mutante.
O fato de as mutações p53 serem comuns em diversos tumores humanos sugere que a proteína do p53 funciona como
um guardião crítico contra a formação do câncer. As principais atividades funcionais da proteína p53 são a parada do
ciclo celular defeituoso para sua correção e início do processo de apoptose (por ativação do gene BAX) em resposta a
lesão do DNA. O gene é chamado para aplicar freios de emergência quando o DNA é lesionado pela radiação, luz UV ou
agentes químicos mutagênicos e também em respostas a alterações no potencial celular de oxirredução, hipóxia,
senescência e outras condições de estresse que podem não lesionar diretamente o DNA. Seguindo a lesão do DNA,
existe um aumento rápido nos níveis de p53. Ele estimula a produção de diversos genes que medeiam a parada do ciclo
celular (tardiamente na fase G1 por meio da proteína CDK inibidor p21) e a apoptose (por meio da ativação de genes
indutores da apoptose, como o BAX, que se liga e antagoniza a proteína inibidora da apoptose, a bcl-2, promovendo a
morte celular).
A p53 modificada não se liga ao DNA e produz uma proteína defeituosa (mutação missense) que bloqueia a atividade da
proteína normal.
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OBS : Alterações essenciais para a transformação maligna. Com a visão que tivemos no nosso estudo até agora,
podemos abordar algum detalhe da patogênese molecular do câncer e então discutir os agentes carcinogênicos que
infligem lesão genética. São eles;
 Autossuficiência nos sinais de crescimento: os tumores apresentam capacidade própria de proliferação sem
estímulos externos, em geral como consequência da ativação de oncogenes.
 Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento: os tumores podem não responder às moléculas inibidoras
da proliferação de células normais.
 Evasão da apoptose: os tumores podem ser resistentes à morte celular programada, como consequência da
inativação do p53.
 Defeitos no reparo do DNA: os tumores deixam de reparar a lesão no DNA causada por carcinógenos ou
proliferação celular desregulada.
 Potencial infinito de replicação: células tumorais apresentam uma capacidade infinita de proliferação associada
à manutenção do comprimento e da função do telômero.
 Angiogênese mantida: os tumores não são capazes de crescer sem a formação de um aporte vascular, que é
induzido por diversos fatores (como o fator de crescimento endotelial vascular – VEGF).
 Capacidade de invadir e metastizar: as metástases tumorais são a causa da maior parte de mortes por câncer e
dependem de processos intrínsecos à célula ou são iniciados por sinais do ambiente tissular.

CONDIÇÕES PREDISPONENTES NÃO-HEREDITÁRIAS

Há fatores ambientais que favorecem a mutação genética. Há ainda fatores congênitos que também favorecem o
processo de formação tumoral.
A única maneira segura de evitar um câncer é “não nascer”: viver significa correr este risco. Como a replicação
celular está envolvida na transformação neoplásica, as proliferações regenerativas, hiperplásicas e displásicas
consistem num solo fértil para a origem de um tumor maligno. As principais condições que podem predispor a formação
de neoplasias, sem que haja um componente genético, são:
 Inflamação crônica: em 1863, Virchow propôs que o câncer se desenvolve em locais de inflamação crônica, e
as relações potenciais entre o câncer e inflamação crônica foram estudadas desde então. É fato que pacientes
afetados por diversas doenças inflamatórias do aparelho gastrintestinal, por exemplo, apresentam maior risco de
desenvolvimento de câncer. Entre elas, inclui-se colite ulcerativa, doença de Chron, gastrite pelo Helicobacter
pylori, hepatite viral e pancreatite crônica. Os mecanismos exatos que relacionam a inflamação e os processos
inflamatórios podem resultar na produção de citocinas, que estimulam o crescimento das células transformadas.
Em alguns casos, a inflamação crônica pode aumentar o grupo de células-tronco tissulares, que se tornam
sujeitas ao efeito de mutágenos. É interessante notar que a inflamação crônica também pode promover uma
instabilidade genômica através da produção de espécies reativas ao oxigênio, predispondo assim a uma
transformação maligna. Seja qual for o mecanismo exato, tal elo pode apresentar implicações de ordem prática.
Por exemplo, a expressão da enzima cicloxigenase-2 (COX-2), que converte o ácido araquidônico em
prostaglandinas, é induzida por estímulos inflamatórios e está aumentada nos tumores de cólon e noutros
tumores. O desenvolvimento dos inibidores da COX-2 para o tratamento de câncer é uma área promissora.
É necessário lembrar também que a simples presença dos mediadores inflamatórios (como citocinas e fatores de
crescimento) em um microambiente de proliferação celular neoplásica cria um efeito sinérgico neste processo.

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 Condições pré-cancerosas: algumas condições não-neoplásicas (a gastrite crônica atrófica da anemia

perniciosa, a ceratose cutânea solar, a colite ulcerativa crônica e a leucoplasia da cavidade oral, da vulva e do
pênis) apresentam uma associação tão bem definida com o câncer que foram denominadas condições pré-
cancerosas.

CARCINOGÊNESE MICROBACTERIANA
1. Vírus de DNA
 Vírus do papiloma humano (HPV): alguns subtipos do HPV (1, 2, 4 e 7) causam os papilomas escamosos
benignos (verrugas) em humanos. Contudo, outros subtipos do HPV foram relacionados experimentalmente
com diversos tipos de tumor (carcinoma de células escamosas da cérvice interna, da região anurretal,
cavidade oral e faringe). As sequências de DNA do HPV 16 e 18, e com menor frequência 31, 33, 35 e 51 são
encontrados em aproximadamente 85% dos carcinomas invasivos de células escamosas e seus precursores
presumidos (displasias graves e carcinomas in situ).
O potencial oncogênico do HPV16 e 18 pode ser relacionado com dois produtos genéticos virais iniciais que
agem em conjunto para causar danos à célula: as proteínas E6 e E7. A proteína E6 se liga ao gene p53 e E7
se liga ao gene RB, p21 e também ao p53. Assim, a E6 e E7 bloqueiam as vias de supressão do ciclo celular
da p53 e da RB. Assim, as proteínas E6 e E7 do HPV de alto risco incapacitam dois genes supressores de
tumor importantes que regulam o ciclo celular.
o O APV apresenta um tropismo/afinidade pelo epitélio escamoso cervical.
o Pode provocar proliferações hiperplásicas do epitélio escamoso. Os subtipos que apresentam
tropismo pelo epitélio escamoso cervical podem causar lesões pré-neoplásicas intra-epiteliais (in situ)
cervicais escamosas do colo uterino ou mesmo carcinomas invasores de células escamosas.
o Contudo, alguns subtipos de HPV pode causar ainda verrugas vulgares, papiloma de laringe com
hiperplasia de epitélio laríngeo, condilomas aculminados,
o O vírus do HPV produz duas proteínas (E6 e E7) que vai interromper a função das proteínas do gene
p53.

 Vírus da hepatite B (HBV): a infecção pelo HBV e a ocorrência do câncer de fígado estão diretamente
associadas. Contudo, fatores ambientais favorecem nesta associação: nos países do Oriente de da África,
em que o HBV é endêmico, apresentam uma incidência maior de carcinoma hepatocelular. Em praticamente
todos os casos de câncer de células hepáticas relacionadas com o HBV, o DNA viral está integrado no
genoma da célula hospedeira e como ocorre com o HPV, os tumores são clonais em relação com estas
inserções. O genoma do HBV não codifica qualquer oncoproteína e foi sugerido que os tumores poderiam se
desenvolver através da mutagênese de inserção.
Causando uma lesão hepática crônica e a hiperplasia regenerativa consequente, o HBV aumenta o número
de células no ciclo celular com risco de subsequentes alterações genéticas. O HBV codifica ainda um
elemento regulador chamado de proteína HBx que interrompe o controle do crescimento celular normal dos
hepatócitos infectados. Além disso, o processo inflamatório (e seus mediadores) produzido pela infecção do
HBV, associado à capacidade de autorregeneração hepática, gera um microambiente proliferativo alterado e,
presumivelmente, gera uma instabilidade genética e desenvolvimento do câncer.
o 5% dos indivíduos portadores podem se tornar portadores crônicos, tornando-se 200x mais
susceptíveis a desenvolver o hepatocarcinoma.
o Ocorre não só pela integração do DNAviral e DNAhospedeiro, mas também pelo processo
inflamatório que o vírus determina no fígado.
o Durante o processo inflamatório, ocorre liberação de citocinas, fatores de crescimento (em um
microambiente em que já se tem mutação), radicais livres de oxigênio (que podem promover mais
mutação), restos de células mortas, regeneração celular rápida, etc. Promove-se, portanto, um
microambiente propício ao desenvolvimento da neoplasia devido aos mediadores da inflamação.

 Vírus Epstein-Barr (EBV): o EBV, membro da família do herpes, foi implicado na patogênese de quatro tipos
de tumores: a forma africana dos linfomas de Burkitt, os linfomas de células B nos pacientes
imunossuprimidos, linfomas de Hodgkin e carcinomas da nasofaringe.
O EBV infecta células epiteliais da faringe e os linfócitos B. Conseguem entrar nessas células por meio da
molécula CD21. Sugere-se que os genes virais desregulam os sinais proliferativos e de sobrevida normais
das células portadoras da infecção latente. A membrana proteica 1 latente (LMP-1) se liga e ativa uma
molécula de sinalização que normalmente é ativada pelo receptor CD40 nas células B. A LMP-1, simulando a
CD40, ativa as vias NFκB e JAK/STAT e promove sobrevida e proliferação das células B
o O EBV tem tropismo por células B e está relacionado com a mononucleose infecciosa (doença
infecciosa autolimitada e debelada pela imunidade do portador).
o Está relacionado ainda com linfomas de células B e com o subgrupo de Linfoma de Hodgkin
(principalmente, em pacientes imunodeprimidos).

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o O linfoma de Burkitt (um tipo de linfoma não-Hodgkin) é um tumor de linfócitos B mais comum na
infância em certas regiões da África e em Nova Guiné. Nestas regiões, a forma mais comum deste
tipo de tumor é o que se manifesta na região malar e mandibular. A sorologia destes pacientes indica
imunossupressão e malária concomitante. Existe, portanto, um cofator ambiental – a malária.

2. Vírus de RNA
 Vírus da Leucemia de Células T Humanas tipo 1 (HTLV1): o HTLV1 está associado com uma forma de
leucemia/linfoma de células T (principalmente no Caribe e no Japão). Este vírus apresenta tropismo por
células T CD4+ (assim como o HIV) e promove uma aceleração na proliferação celular. Contudo, a leucemia
só se desenvolve entre 3 a 5% dos indivíduos infectados depois de um grande período de latência de 40 a 60
anos.
O vírus infecta a célula T, promove a alteração de proto-oncogenes que regulam a proliferação celular e faz
com que ocorra grande quantidade de fatores de crescimento e expressão de receptores na superfície
celular. Essas células infectadas começam a se multiplicar de forma exacerbada. Também determina a
liberação do fator estimulador de colônias de monócitos-granulócitos (GM-CSF), estimulando a mitose de
macrófagos que, por sua vez, estimulam mais ainda a mitose de linfócitos que já se encontravam em rápida
proliferação, gerando um clone neoplásico. Ocorre também mutação do gene supressor do tumor.

3. Bactérias
 Helicobacter pylori: existem muitas evidências que relacionam a infecção gástrica com a bactéria H. pylori
na etiologia dos carcinomas gástricos e dos linfomas gástricos, como também de ulceras pépticas.
Acredita-se que a infecção crônica com H. pylori leva à formação de infiltrados linfoides em que as células B
se proliferam ativamente e podem adquirir anormalidades genéticas. O crescimento do tumor é inicialmente
dependente de estímulo imune pelo H. pylori, mas em estágios posterior não requer mais a presença da
bactéria.
Toxinas desta bactéria funcionam como fator mitogênico, no momento em que estimula o processo de
proliferação celular. Estas células vão se proliferar muito rapidamente e, podem ocorrer algumas alterações
em outros genes ainda. A bactéria também provoca a inflamação (ocorre estimulação de proliferação) em um
meio cheio de citocinas pró-estimulatórias.

CARCINOGÊNESE POR RADIAÇÕES

A energia radioativa (seja sob a forma de raios UV ou como radiação eletromagnética) e a radiação de partículas
são capazes de transformar praticamente todos os tipos celulares in vitro e induzir neoplasmas in vivo em humanos e
nos modelos experimentais.
 Raios ultravioletas: os raios UV derivados do sol levam a uma maior incidência de carcinoma de células
escamosas, carcinomas basocelulares e possivelmente de melanoma cutâneo maligno. Esses raios apresentam
alguns efeitos sobre as células, inclusive a inibição da divisão celular, a inativação das enzimas, indução das
mutações e, numa dose suficiente, morte celular. A carcinogenicidade da luz UVB é atribuída a formação de
dímeros de pirimidina no DNA. Este tipo de lesão no DNA é dificilmente corrigido pela via de excisão de
nucleotídeos. Isto leva a grandes erros de transcrição e, em alguns casos, ao câncer.
o São os principais responsáveis pelo carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas e pelos
melanomas, determinando mutações no DNA. Ocorre formação de pontes de pirimidina.
o O xeroderma pigmentoso é um distúrbio autossômico recessivo que se caracteriza por extrema
fotossensibilidade, gerando um aumento de 2000 vezes no risco de câncer de pele nas áreas expostas e
em alguns casos em anormalidade neurológicas. A base molecular das alterações degenerativas na pele
exposta ao sol e a ocorrência de tumores cutâneos encontram-se numa incapacidade hereditária de
corrigir a lesão causada pelos raios UV no DNA. A incapacidade está exatamente em um dos genes que
controla a via de excisão de nucleotídeos.
 Raios-X: promove quebra direta da estrutura do DNA. No pescoço, podem desenvolver o microcarcinoma
papilífero de tireoide.
 Fissão nuclear: Promove quebra direta da estrutura do DNA.
 Radionuclídeos: Promove quebra direta da estrutura do DNA.

CARCINOGÊNESE POR AGENTES QUÍMICOS

Como sabemos, a carcinogênese é um processo que se manifesta em etapas múltiplas. A carcinogênese por
agentes químicos é dividida em três estágios:
 Iniciação: resulta da exposição de células a uma dose suficiente de um agente carcinogênico (iniciador); uma
célula iniciada está alterada geneticamente, tornando-se potencialmente capaz de dar origem a um tumor. A
iniciação isolada, no entanto, não é suficiente para a formação do tumor. A iniciação causa lesão DNA
permanente (mutações)
 Promoção: os promotores (tais como hormônios, fenois e drogas) podem induzir tumores nas células
previamente iniciadas, mas não são tumorigênicos por si só. Além do mais, os tumores não ocorrem quando o
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agente promotor é aplicado antes, em vez de depois, do agente iniciador. Isto significa dizer que os agentes
químicos promotores não afetam o DNA diretamente e são reversíveis.
 Progressão: indução de novas mutações genéticas com desenvolvimento de subclones de células neoplásicas.
Onde o desenvolvimento de uma neoplasia invasiva é o ponto final da progressão.

Os agentes químicos que iniciam a carcinogênese são de estrutura extremamente diversa e incluem tanto os
produtos sintéticos como os naturais. Eles podem ser de dois tipos: (1) os carcinógenos de ação direta não precisam
sofrer metabolismo hepático já agem aderindo às moléculas de DNA e as lesando; (2) e os carcinógenos de ação
indireta (hidrocarbonetos policíclicos - fumaça de churrasco; aminas aromáticas – corantes; nitrosaminas – alimentos
enlatados; asbestos – que causam mesotelioma; cloreto de vinil – que causam hepatocarcinoma; cromo – presente no
cimento que câncer de pele) precisam de conversão metabólica para produzir carcinógenos finais capazes de
transformar células.
Os principais agentes químicos carcinogênicos são:
 Agentes alquilantes com ação direta: parecem exercer efeitos terapêuticos com a interação e lesão do DNA,
mas são exatamente estas ações que os tornam carcinogênicos.
 Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos: precisam de ativação metabólica e podem induzir tumores numa
grande variedade de tecidos e espécies. Eles podem ser produzidos a partir da combustão do tabaco,
especialmente com o fumo de cigarros, e acredita-se que contribuem com o estabelecimento dos tumores do
pulmão e bexiga. Também são produzidos a partir da gordura animal no processo de cozimento de carnes (como
em churrascos) e presentes nas carnes defumadas e nos peixes.
 Aminas aromáticas e corantes nitrogenados: a ação carcinogênica destes elementos se dá principalmente no
fígado, onde o agente carcinogênico final se forma pela ação dos sistemas do citocromo p450 oxigenase.
 Agentes carcinogênicos de ocorrência natural: a aflatoxina b1, potente agente carcinogênico hepático, é
produzida naturalmente por algumas cepas do fungo Aspergillus flavus que cresce no milho mal armazenado,
arroz e amendoins. A aflatoxina e o HBV colaboram na produção de carcinoma hepatocelular em algumas partes
da África e da China.
 Agentes diversos:
o Arsênico ou compostos de arsênico: é um subproduto da fundição de metais, componente de ligas,
equipamentos elétricos e semicondutores. Causam tumores de pulmão, pele e hemangiossarcomas.
o Asbestos: usado em diversas aplicações devido a sua resistência ao fogo, calor e atrito. Causa câncer
de pulmão, mesotelioma (tumor maligno de serosas, como a pleura), trato gastrointestinal.
o Benzeno: principal componente da luz a óleo e de algumas tintas, borrachas e adesivos. Causa
leucemia, linfoma de Hodgkin.
o Compostos do cromo: componente de ligas metálicas, tinas, pigmentos, preservativos, cimento. Causa
câncer de pulmão e do pelo
o Óxido de etileno: agente usado para o amadurecimento de frutas e nozes. Causa leucemia.
o Cloreto de vinil: é utilizado como refrigerantes, monômero para polímeros de vinil, adesivos para
plásticos, entre outros. Causa angiossarcoma e câncer de fígado.

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