Fiche #1 Garde ctire auxiliaire canadienne (Qubec) inc. Canadian Coast Guard Auxiliary (Quebec) inc.

17, rue du Prince, Sorel-Tracy QC J3P 4J4

DEMANDE DADHSION APPLICATION FORM

(Lettres moules s.v.p./ Please print)

INFORMATIONS PERSONNELLES/ PERSONAL INFORMATION

Nom Name Adresse Address Prnom First Name Rsidence Home Bureau Business Tlcopieur Fax Tlavertisseur Pager Cellulaire Cellular Adresse courriel e-mail address

Ville City Province Province Langue usuelle: Preferred language: Date de Naissance: Date of Birth:

Code postal Postal code

Franais English
An Yr. Mo. Mo.

Bilingue:

Parl crit
Jour Day

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Domaine(s) dactivit(s) professionelle(s) Professional field(s) of activity(ies)

INFORMATIONS NAUTIQUES/ NAUTICAL INFORMATION

Indiquez tout cours nautiques et / ou de secourisme russis, degrs, certificats, permis, certificat radio et autres. Nom / Name Indicate any nautical and / or first aid training courses passed, degrees, certificates, radio certificate and others. Depuis / Since Date dexpiration / Expiry date

/ / / / /
A-Y M-M

/ / / / /
J-D A-Y

/ / / / /
M-M

/ / / / /
J-D

Exprience principale de navigation / Main boating experience

Plaisance / Pleasure < 20 hrs. par an / < 20 hrs. per year 20 100 hrs par an / 20 to 100 hrs. per year 101 500 hrs par an / 101 to 500 hrs. per year + 500 hrs par an / + 500 hrs. per year

Pche commerciale / Commercial fishing 30 jours par an / 30 days per year 31 60 jours par an / 31 to 60 days per year 61 120 jours par an / 61 to 120 days per year +120 jours par an / +120 days per year

Commerciale / Commercial 30 jours par an / 30 days per year 31 60 jours par an / 31 to 60 days per year 61 120 jours par an / 61 to 120 days per year +120 jours par an / +120 days per year

Dresser une liste de tout club nautique, association de pcheurs, etc. auxquels vous appartenez et position dtenue si applicable. Dtaillez votre exprience de navigation.

List any yacht club, fishermens association, organization, etc. to which you belong and position held if any. Detail your expertise in navigation

IMPLICATION DANS LE GCAC(Q)/ INVOLVEMENT IN THE CCGA(Q)

Indiquez quel(s) champs dactivit vous intresse. Indicate which field(s) of activity interest you.

Comptabilit / Accounting Journal interne / Internal newsletter Relations publiques / Public relations quipier sur un bateau de la GCAC
Crew member on a CCGA vessel

Formation des membres / member training Patrouilles / Patrols Secretariat / Secretarial

Inspections de courtoisie / Courtesy inspections Prvention et expositions / Prevention & expositions Autre / Other .
Propritaire / Owner # membre / Member #

Nom du bateau / Name of vessel

RSUM DES CONDITIONS DADMISSION / SUMMARY OF ADMISSION CONDITIONS

Le (la) candidat(e) doit tre majeur(e), avoir un bon sens marin, dmontrer une exprience certaine de la mer et faire preuve dune disponibilit raisonnable. Pour tre admis, le (la) candidat(e) doit fournir une vrification The candidate must be of legal age and have a good maritime sense, should definitively have some boating experience and reasonable availability. To be admitted, the candidate must provide a Canadian Police Certificate in a sealed envelope. Upon joining the CCGA, the candidate will be on probation for a period of 12 months and must show proof of having or obtain: a) a marine radio operator certificate b) a valid first aid certificate approved by the CCGA. C) a valid PCOC card

dantcdents criminels dans une enveloppe scelle.

En se joignant la GCAC le (la) candidat(e) est soumis une priode de probation de 12 mois. Durant cette priode le (la) membre doit faire preuve davoir ou obtenir: a) un certificat restreint doprateur radio b) un certificat de secourisme reconnu par la GCAC c) un certificat valide de conducteur dembarcation Je reconnais avoir lu et compris les conditions mentionnes dans ce formulaire dadhsion et certifie avoir complt celui-ci le plus vridiquement possible. Fait et dat (lieu) Done and dated at (where)

I acknowledge having read and understood the conditions mentioned in this application form and certify that I have completed it as truthfully as possible. lan year mois month Jour day

Candidat / Candidate Tmoin / Witness Noter: La GCAC(Q) se rserve le droit de vrifier lexactitude des donnes et comptences / Note: The CCGA(Q) reserves the right to verify all data and competences.

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Canadian Coast Guard Auxiliary (Quebec) inc.

DEMANDE DADHSION - BATEAU APPLICATION FORM - BOAT

Si vous offrez lutilisation de votre bateau pour les activits de la GCAC(Q) If you are offering the use of your boat for CCGA(Q) activities.

17, rue du Prince, Sorel-Tracy QC J3P 4J4

(Lettres moules s.v.p./ Please print)

Nom / Name Prnom / First name # membre

INFORMATIONS SUR LE BATEAU / INFORMATION ON THE BOAT

Nom du Bateau Name of boat Port dattache Home port Fabriquant Manufacturer Couleur(s) Color(s)
(Coque et pont / Hull and deck)

Numro du bateau Boat number Valeur marchand Market value

Indicatif dappel radio Radio call sign

$
(Incluant son grement quipement et machinerie dans son tat actuel) (Including its rigging, equipment and machinery in its present state)

Modle Model Anne de construction Year built Longueur Length Mtre Pi / Ft Franc bord min. Min. freeboard Capacit survivants Survivor capacity CONFIGURATION Mtre Pi / Ft Mtre Pi / Ft

Jauge brute Gross tonnage Tirant deau max. Max. draft quipage normal Normal crew TYPE

pers.

pers CONSTRUCTION / MATERIAL

USAGE PRICIPAL / PRINCIPAL USE

Navire de pche / Fishing boat Pche commerciale / Commercial fishing Bateau passager / Passenger boat Transport passagers / Passengers Bateau de transport / Transport boat Transport cargo Bateau dexcursion / Excursion boat Sauvetage / Rescue Pneumatique / Inflatable Plaisance / Pleasure Voilier / Sail boat Pche sportive / Sport fishing Bateau maison / House boat Plonge / Diving Autre / Other Autre / Other
PROPULSION / DRIVE

Non pont / Without deck Bois / Wood Pont, cabine ouverte / Fibre de verre / Fiberglass deck, open cabin Aluminium Pont sans cabine / Acier / Steel deck, no cabin Gonflable / Inflattable Pont, cabine ferme / Semi-rigide fibre de verre deck, closed cabin Semi-rigide aluminium Autre / Other Autre / Other

1 moteur hors bord essence / 1 outboard gas motor 2 moteurs hors bord essence / 2 outboard gas motors plus que 2 moteurs hors bord essence / more than 2 outboard gas motors 1 moteur diesel / 1 diesel motor 2 moteurs diesel / 2 diesel motors
Marque moteur Engine make Anne install Year installed Capacit des rservoirs Tank capacity Vitesse de croisire Cruising speed Endurance en vitesse de croisire Cruising speed endurance Gal. Li.

1 moteur int. essence / 1 inboard gas motor 2 moteurs int. essence / 2 inboard gas motors moteur (s) 2 temps / 2 stroke motor(s) moteur (s) 4 temps / 4 stroke motor(s) Autre / other

Modle Model Puissance totale Total Power Nombre de litres ou gallons lheure Number of litres or gallons per hour Vitesse max. Max. speed Autonomie max. Max. autonomy
(autonomie = distance

KW CV / HP Gal. Li.

noeuds / knots hrs.

noeuds / knots Milles nautique Nautical miles

Veullez fournir deux (2) photos de votre bateau. / Please provide two (2) pictures of your boat
Si vous ntes pas seul propritaire du bateau, veuillez indiquer le nom de chaque propritaire et son pourcentage de proprit. If you are not the single owner of the boat, please indicate the name of each owner and his (her) percentage of ownership. Propritaire / Owner Signature prouvant le consentement / Signature proving consent % de proprit / % of ownership

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DEMANDE DADHSION BATEAU APPLICATION FORM BOAT

Si vous offrez lutilisation de votre bateau pour les activits de la GCAC(Q). If you are offering the use of your boat for CCGA(Q) activities.

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Nom / Name Prnom / First name # membre

INFORMATIONS SUR LES QUIPEMENTS / INFORMATION ON THE EQUIPMENT

OBLIGATOIRE / MANDATORY Voir formulaire de Transport Canada pour vrification de conformit de BSA / See Transport Canada form for A.V. conformity check

VFI supplmentaires (2) Additional PFD (2) Jumelles / Binoculars Compas fixe ou relvement/ Compass set or hand Dfenses (2) / Fenders (2) GPS Cartes marines papier / Paper marine charts Projecteur de recherche / Searchlight (500k chandelles / candle power) VHF Marin

Gaffe (1) Boat hook (1) Couteau de scurit / Safety knife Sondeur / Depth finder Coffre doutils / Toolbox Trousse premiers soins / First aid kit Couverture contre lhypothermie / Anti-hypothermia blanket Cble de remorquage / Towline (20m & 0.95cm dia. min.)

AUTRES EQUIPEMENTS (indiquez le nombre) / OTHER EQUIPMENT (indicate how many)

Radar VHF Air HF ou / or SSB SRGB / CB Lunette de nuit / Night vision glass Fuses clairantes / White flares Civire / Stretcher Gnratrice portative / Portable generator Extincteur / Fire extinguishers
De From
Mois / Month

Pompe portative avec boyeau / Portable pump with hose RLS / EPIRB Freq. Mhz Lecteur de cartes / electronic chart Radeau de sauvetage / Life raft pers. Embarcation / Dinghy Lifeboat (Type)
Longueur / Lenght_________Pi / Ft Capacit / Capacity Puissance / Horse power lbs. Mtres / meters pers. CV / HP

Autre / Other

DISPONIBILIT / AVAILABILITY
to
Mois / Month

ou / or
joune / day

24 hres par jour / 24 hrs. a day

de / from
( ex.: 1800 / to 2200)

/ to

hrs.

De From
joune / day

to

7 jours par semaine / 7 days a week

Temps normal de raction Normal response time hrs min.

Jusquau retrait de loffre / Until withdrawn Duration of offer Jusquau / Until

Dure de loffre The loaned boat is hereby voluntarily offered for use under the specified conditions below and in accordance with the provision of the Canadian Coast Guard Auxiliary (Q) inc.

CONDITIONS DOFFRE DE BATEAU / CONDITIONS OF OFFER OF BOAT

Lembarcation prte est offert volontairement pour fins dutilisation en vertu des conditions susmentionnes et conformment aux dispositions des rglements de la Garde ctire auxiliaire canadienne (Q) inc.

RENONCIATION SUR DROITS SUR SAUVETAGES / WAIVER OF SALVAGE RIGHTS

Pour fin dadmission en tant que membre de la Garde ctire auxiliaire canadienne (Q) inc., je renonce volontairement par la prsente tous les droits quels quils soient, toutes rclamations en indemnit de service de sauvetage qui pourraient survenir suite la conduite dun bateau auxiliaire durant les activits autorises tel que dfini dans lENTENTE conclue entre la corporation susmentionne et Sa Majest la Reine, Chef du Canada. Je reconnais avoir lu et compris les conditions mentionnes dans ce formulaire dadhsion et certifie avoir complt celui-ci le plus vridiquement possible. Fait et dat (lieu) Done and dated at (where) In consideration of acceptance as a member of the Canadian Coast Guard Auxiliary (Q) inc., I expressly waive any and all rights whatsoever to any and all salvage claims which might arise by reason of the operation on an Auxiliary Vessel in Authorized Activities as defined in the MEMORANDUM of understanding between the aforementioned Corporation and Her Majesty the Queen, in Right of Canada. I acknowledge having read and understood the conditions mentioned in this application form and certify that I have completed it as truthfully as possible. lan year mois month Jour day

Candidat / Candidate Tmoin / Witness Noter: La GCAC(Q) se rserve le droit de vrifier lexactitude des donnes et comptences / Note: The CCGA(Q) reserves the right to verify all data and competence

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Canadian Coast Guard Auxiliary (Quebec) inc.

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Nom / Name Pour membre et bateau For member and boat Prnom / First name Pour membre seulement

FORMULE DACCEPTATION ACCEPTATION FORM

(Lettres moules s.v.p./ Please print)
# membre Pour bateau seulement For boat only

For member only

Acceptable / Admissible Non acceptable / Not admissible

ESPACE RSERV LA GCAC(Q) / SPACE RESERVED FOR THE CCGA(Q)

Commentaires du commandant dunit. Unit commanders comments

Acceptable / Admissible The candidate is Non acceptable / Not admissible

Le candidat est

Le bateau est The boat is

Nom en lettres moules Name in print Commentaires du directeur de zone Zone directors comments

Signature Signature Le candidat est

________ No. unit unit no. Le bateau est The boat is

Date (a/m/j) Date (y/m/d)

Acceptable / Admissible The candidate is Non acceptable / Not admissible

Acceptable / Admissible Non acceptable / Not admissible

Nom en lettres moules Name in print

Signature Signature

Date (a/m/j) Date (y/m/d)

Dcision du Prsident Presidents decision

Acceptable / Admissible The candidate is Non acceptable / Not admissible

Le candidat est

Le bateau est The boat is

Acceptable / Admissible Non acceptable / Not admissible

Raison(s) du refus ou autres commentaire(s) / Reason for refusal or other comments

Nom en lettres moules Name in print

Signature Signature

Date (a/m/j) Date (y/m/d)

ESPACE RSERV AU BUREAU DE LA GCAC / SPACE RESERVED FOR THE OFFICE OF THE CCGA
Documents necessaire / Necessary documents: Certificat restreint doprateur radio reu / Marine radio operator certificate received

Certificat de secourisme reconnu par la GCAC reu / Valid first aid certificate approved by the CCGA received Vrification dantcdents criminels reu / Canadian Police Certificate received

Certificat valide de conducteur dembarcation reu / Valid PCOC card received 2 photos du BSA reu / 2 photos of aux. vessel received non-applicable Protocole dentente reu / MOA received Formule dassurance reu / Insurance form received
Date dadhsion / Adherence date: (a/m/j) Numro de membre / Membership number:

ESPACE RSERV LA GARDE CTIRE / SPACE RESERVED FOR THE COAST GUARD
Raison(s) du refus ou autres commentaire(s) Reason(S) for refusal or other comments

Acceptable / Admissible Le bateau /boat est / is NON acceptable / NOT admissible

Le bateau /boat est / is

Le bateau sera couvert durant des activits par la Garde ctire par une assurance de: The boat will be covered during Coast Guard authorized activities by an insurance of:

Nom en lettres moules

Signature

Date (a/m/j)

Date (y/m/d)

Name in print

Signature