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INTRODUO S AUDITORIAS OPERACIONAL E GESTIONAL EM UNIDADES HOSPITALARES

Viso de um Administrador

O Modelo de Carlos Matus para sistemas de direo para organizaes complexas e o Modelo proposto pelo autor deste ensaio, baseado no de Balanced Scorecard,

Kaplan e Norton.

Mauro Pi Farias

Introduo Hospitalares.

Auditorias

Operacional

Gestional

em

Unidades

1 INTRODUO.....................................................................................................3 1.1 Conceitos-Chave .............................................................................................4 2 AUDITORIAS OPERACIONAL E GESTIONAL CONCEITOS.................6 3 O HOSPITAL......................................................................................................11 3.1 Funes bsicas e Atividades.........................................................................11 3.2 Sua Excelncia...............................................................................................12 3.3 Processos internos .........................................................................................13 3.4 O hospital como sistema................................................................................14
3.4.1 Sob o ponto de vista de suas funes bsicas..........................................................................14 3.4.2 Correlacionado a modelos de gesto.......................................................................................15 3.4.3 Sistema sob o ponto de vista social..........................................................................................16

3.5 Alguns indicadores de desempenho tpicos de hospital.................................17 4 O HOSPITAL PBLICO ESTADUAL ES....................................................18 4.1 Nota Importante.............................................................................................18 4.2 A estrutura do Programa de Trabalho do Governo IESP/2002...................18 4.3 Proposta inicial..............................................................................................21 4.4 Comentrios...................................................................................................24 5 ALGUNS TEXTOS REFERNCIA E COMENTRIOS............................25 5.1 A transcrio do Manual do TCU..................................................................25 5.2 Transcrio das revistas RAE e RAP.............................................................27
5.2.1 Estrutura organizacional do hospital moderno......................................................................27 5.2.2 Planejamento e inovao gerencial em um hospital pblico.................................................29 5.2.3 A avaliao do custo-eficcia das intervenes em organizaes de sade.........................33 5.2.4 Hospitais federais no Rio de Janeiro e a terceirizao das atividades meio.....................34

6 O MODELO DE MATUS...................................................................................37 SISTEMA DE DIREO PARA ORGANIZAES COMPLEXAS............37 6.1 Sua abordagem subsistmica.........................................................................37 6.2 Instrumentos disposio..............................................................................39

2 7 PROPOSTA PARA IMPLEMENTAO........................................................41 7.1 Auditoria Operacional....................................................................................41


7.1.1 Itens para elaborao de check list..........................................................................................41 7.1.2 Abordagem................................................................................................................................41

7.2 Auditoria Gestional........................................................................................42


7.2.1 Itens para elaborao de check list..........................................................................................42 7.2.2 Abordagem................................................................................................................................44

8 LEITURA RECOMENDADA............................................................................45

1 INTRODUO
Este ensaio objetiva apresentar ao TCEES Tribunal de Contas do Estado do Esprito Santo algumas informaes que permitam estudos referentes implantao da Auditoria Operacional, citada na legislao dos TCs. Ao invs de redigir e encaminhar uma proposta, achei por bem formaliz-la atravs de um Texto para Discusso / ou outra forma que o NPO Ncleo de Planejamento, Oramento e Gesto julgar adequada. Assim, haver a possibilidade de discusso do assunto, a comear pelos colegas que integram equipes externas de auditoria, quer em rgos do Governo Estadual, quer em Prefeituras Municipais. A reboque, forosamente, situar-se- a Auditoria Gestional. A minha participao no grupo de trabalho encarregado de propor diretrizes para o Controle Externo no TCEES foi a grande vertente de motivao. Adepto do pragmatismo, sei que interesse, aliado a algumas fontes de informao, algum tempo disponvel e criatividade podem configurar start ups.

4 1.1 Conceitos-Chave
Mais importante que textos longos, acredito que palavras, conceitos e frases-chave expostas implcita ou explicitamente, podero despertar interesse, induzindo aes. Auditoria Operacional objetivos e metas organizacionais 3 Es Resolutividade Indicadores Auditoria Gestional planejamento estratgico e ttico processo decisrio Qualidade controles internos servios prestados O que se espera de um hospital Resolutividade Qualidade Baixos custos dos procedimentos mdicos Processos internos Viso sistmica

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A participao das atividades de manuteno das unidades hospitalares e outras no Programa de Trabalho de Governo IESP Instituto Estadual de Sade Pblica/2002. Mudana sua gesto Estratgia orientada para o usurio Custo-eficcia Terceirizao Modelo de Matus modelo de direo para organizaes complexas gerentes descentralizados Processo decisrio Modelo proposto pelo autor, baseado no Balanced Scorecard, de Kaplan e Norton Propostas para o TCEES

2 AUDITORIAS OPERACIONAL E GESTIONAL CONCEITOS


O captulo transcreve, da op. cit. abaixo, como fonte, os objetivos gerais e especficos da Auditoria Operacional, assim como as reas de exame, avaliao e assessoramento a cargo da Auditoria Gestional. Alguns itens indicados com *, fazem links com o conceito de Resolutividade que expressa a relao entre os indivduos com a sade restaurada e aqueles entrantes no hospital, que uma das componentes da excelncia hospitalar. J outros ** indicam correlao com Qualidade, outra componente da excelncia.

A Fonte

Procedimentos de Auditoria Interna Organizao Bsica. Instituto dos Auditores Internos do Brasil. p. 60 63 So Paulo: Grfica Banco do Brasil, 1992,

Os Conceitos

Auditoria Operacional Objetivos O objetivo geral da Auditoria Operacional assessorar a administrao no desempenho efetivo de suas funes e responsabilidades, avaliando se a organizao, departamento, atividades, sistemas, funes, operaes e programas auditados esto atingindo os objetivos organizacionais* e gerenciais com eficincia, eficcia e economia na obteno e utilizao dos recursos (financeiros, materiais, humanos e tecnolgicos), bem como em observncia s leis e regulamentos aplicveis e com a devida segurana.

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Os Conceitos (cont.)

Esse objetivo geral pode ser desdobrado em diversos outros objetivos especficos, dentro do mesmo escopo: (a) eficcia; (b) (c) e pessoal; (d) operacional; (e) (f) (g) (h) (i) operao; (j) e diretrizes; (k) exame de alternativas quanto ao seu potencial para atingir os aderncia das aes operacionais administrativas s polticas, planos adequao dos procedimentos operacionais*; cumprimento e aperfeioamento das normas aplicveis; integrao dos rgos e setores envolvidos na operao; avaliao dos registros e dos sistemas de informao gerenciais; observncia a contingenciamentos oramentrios e legais impostas avaliao do desempenho* do setor auditado e do seu ciclo identificao de falhas e irregularidades*/** no ciclo operacional; avaliao da adequao e qualidade** da organizao, administrao avaliao dos controles gerenciais internos quanto sua adequao e

objetivos com maior economia e eficincia; (l) (m) verificao das causas de ineficincias ou desperdcios*/**; avaliao de operaes e programas quanto aos custos/benefcios,

aos padres de custo originalmente previstos e aos resultados esperados;

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Os Conceitos (cont.)

(n)

fidedignidade e integridade das informaes operacionais, gerenciais

e meios utilizados para identificar, aferir, classificar e comunicar essas informaes; (o) (p) economicidade, eficcia e eficincia da utilizao dos recursos; qualidade e eficincia dos sistemas e fluxos estabelecidos para

assegurar a observncia das polticas, planos, procedimentos, leis, normas e regulamentos aplicveis aos servios, programas e operaes e a sua observncia efetiva em todos os nveis gerenciais; (q) cumprimento dos objetivos e metas*/** estabelecidas para os

servios, operaes e programas; (r) (s) adequao e grau de compreenso das normas operacionais; e adequao, fidedignidade e eficcia dos relatrios e informaes

adotados em relao s operaes e programas. A Auditoria Operacional deve assegurar Administrao sobre: (t) adequacidade, compatibilidade, completabilidade, eficcia e

eficincia da estrutura organizacional, dos fluxos operacionais e dos sistemas de processamento, registros, anlise e informaes e programas; (u) justeza, exatido, completabilitade, tempestividade e observncia dos

nveis de autorizao e alada estabelecidos pelas normas internas e legislao, em relao s operaes e transaes praticas; (v) economicidade no uso dos recursos humanos, materiais, financeiros e

tecnolgicos e verificao das causas de ineficincia e desperdcio**.

Os Conceitos (cont.)

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Auditoria Gestional A Auditoria Gestional cumpre o exame e avaliao sobre: (a) sistemas polticos, critrios e procedimentos utilizados pela empresa

na sua rea de planejamento estratgico, ttico e no processo decisrio; e (b) qualidade** da estrutura de controles internos gerenciais e sua observncia. A Auditoria Gestional deve assessorar a Administrao quanto a: (c) adequacidade, eficcia e eficincia do desempenho da empresa* no

tocante s suas funes de planejamento estratgico e ttico; (d) estrutura, adequacidade e eficcia de sou processo decisrio; (e) estabelecimento de polticas e objetivos para obteno de melhor desempenho e economicidade na aplicao dos recursos; (f) atingimento dos resultados* em relao aos objetivos e planos estabelecidos e s alternativas disponveis; (g) qualidade** e viabilidade dos planos, oramentos e das polticas e diretrizes com alcance a todos os nveis gerenciais; (h) acompanhamento de planos e programas com metas* e periodicidade de execuo definidas em legislao; (i) adequao e eficcia dos meios proporcionados pela Administrao para o cumprimento das polticas, planos, procedimentos, leis, normas e regulamentos; (j) adequao, fidedignidade, tempestividade dos relatrios e

informaes gerenciais; Os Conceitos (cont.)

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(k) estudo de alternativas estratgicas e tticas* **; (l) sistemas e processos de anlise de viabilidade econmica e de custo/benefcio; e (m) estudos de reestruturao, desenvolvimento, aquisies acionrias; (n) qualidade** global da empresa.

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3 O HOSPITAL
As suas funes bsicas, atividades, fatores que concorrem para a sua excelncia, e objetivo final podem ser apreciados atravs do Quadro e do Grfico a seguir.

3.1 Funes bsicas e Atividades

Funes bsicas

Atividades

Apoio Gerencial Restaurao Diagnstico Servios Mdicos da Tratamento Sade Internao

Atividades de Preveno e Educao

Atividades de Pesquisa e Desenvolvimento

12 3.2 Sua Excelncia

Desperdcios

Sua Resolutividade

Excelncia Satisfao Baixos custos dos procedimentos mdicos do cliente

Qualidade

Processos hospitalares Automao Informao Permanncia do paciente

13 3.3 Processos internos


O modelo de Matus, apreciado no Captulo 6, cita dois tipos de problemas os finais e os intermedirios. Associando o conceito de processos a estes dois problemas, bem como agreguando alguns outros conceitos, os processos internos apresentam-se, sinteticamente assim: Problemas (ou processos) finais Aqueles relacionados aos objetivos e metas finais: diagnstico e tratamento Problemas (ou processos) intermedirios Aqueles necessrios consecuo dos objetivos e metas: internao e apoio gerencial, este detalhado em: receita, prpria ou por transferncia (execuo da receita, conforme a Contabilidade Pblica); RH; compras e servios; obras e servios de engenharia; contratos, convnios e correlatos; pagamento de despesas; gesto patrimonial; gesto de estoques; execuo oramentria (execuo do Programa de Trabalho); e gesto do processo mdico.

14 3.4 O hospital como sistema 3.4.1 Sob o ponto de vista de suas funes bsicas

Paciente

Apoio

administrativo

Individuo Cliente Entrante Diagnostico Tratamento Internao com a sade restaurada

gerencial

15 3.4.2 Correlacionado a modelos de gesto

Processamento

Restaurao da sade Cliente Entrante e Atividades intermedirias

Individuo com a sade restaurada

Gerenciamento

apropriado

Modelo

de Gesto

16 3.4.3 Sistema sob o ponto de vista social

Atividades Pesquisa

de

Demandas Sociais que daro origem Polticas Pblicas


Re st sa da de At ivi de pre dade s ve ee n du o ca o o

Bons Indicadores de sade

au ra

e Desenvolvimento

17 3.5 Alguns indicadores de desempenho tpicos de hospital


Referente funes finais: Resolutividade (relao entre os indivduos com a sade restaurada e os entrantes) Referente s funes intermedirias: o Permanncia de clientes; o Taxa mdia de ocupao; o Entrantes via Pronto Socorro, que do origem a internao e ou cirurgia; o Infeco hospitalar; o Efetivo de empregados/leito; o Produo (cirurgias/especialidades); Para hospitais privados, ainda: o Produo (por especialidades); o Faturamento/paciente.

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4 O HOSPITAL PBLICO ESTADUAL ES


4.1 Nota Importante
Os dados e informaes sobre o IESP e suas unidades vinculadas, constantes deste ensaio, foram extrados de documento de conhecimento pblico, a Lei no 7.065, de 28.01.2002, publicada no DOE de 29.01.2002: Lei Oramentria Anual do Estado do Esprito Santo, para o exerccio de 2002.

4.2 A estrutura do Programa de Trabalho do Governo IESP/2002


O Programa de Trabalho compe-se de 03 Funes, 12 Subfunes e 16 Programas, os quais so relacionados com o objetivo de situar os Hospitais e outra unidades no contexto do Programa Assistncia Sade.

Programas

Oramento aprovado

R$

Previdncia social a inativos e pensionistas (estatutrios) Previdncia complementar a inativos e pensionistas (celetistas) Apoio administrativo (incluindo pagamento de pessoal ativo) Sistema de informao em sade (informtica e microfilmagem) Capacitao de RH 540.200 2.063.000 116.414.120 40,96 % 600.000 1.200.000

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Programas Oramento aprovado R$ %

Campanhas educativas Fortalecimento do SUS (municipalizao e ou consrcios) Reestruturao fsica da rede de Sade Assistncia mdico-hospitalar complementar (compra de servios mdicos, leitos)

1.175.000

33.521.000 14.060.000

11,80 %

2.515.000

Assistncia sade Manuteno dos hospitais

63.592.100

22,39 %

Estruturao dos servios de diagnose em sade pblica (laboratrio central e instituto biolgico) Sangue e hemoderivados Assistncia farmacutica Vigilncia sanitria (produtos e servios) Vigilncia em sade do sistema nico 811.000 3.831.500 3.641.000 4.940.000 23.058.500 8,12 %

20
Programas Oramento aprovado R$ %

Operao especiais: cumprimento de sentenas judiciais 12.130.000

TOTAIS

283.992.420

100 %

O Programa em foco Assistncia Sade refere-se a: 10 hospitais.......................................................................................................R$ 57.172.400,00 5 centros regionais..............................................................................................R$ 3.820.400,00 1 centro de reabilitao fsica............................................................................. R$ 1.033.000,00 pavilhes de uma colnia.............................................................................................. 600,00 1 centro de atendimento......................................................................................... 457.500,00 1 unidade integrada................................................................................................ 418.800,00 1 central de transplantes 90.000,00 totalizando......................................................................................................... 63.592.100,00 R$ ...........................................................................................R$ R$ R$ R$

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4.3 Proposta inicial


Neste ponto, j posso propor que as atuais auditorias do TCEES focalizem os quatro Programas responsveis por 83,27% do total do Programa de Trabalho do Governo: Apoio administrativo; Manuteno dos hospitais e outras unidades; Fortalecimento do SUS; e Assistncia farmacutica.

Programas

Atividades/Aes Modalidades de Auditoria Manuteno e conservao de bens imveis Manuteno dos servios de transporte Manuteno dos servios administrativos gerais Pagamento dos servidores ativos Aes de informtica

Apoio administrativo

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Auditoria de conformidade Atividades/Aes Modalidades de Auditoria

Programas

Manuteno dos hospitais e outras unidades

Oferta em quantidade e qualidade da prestao de servio ambulatorial, emergencial e hospitalar * OU Oferta em quantidade da prestao de servio ambulatorial de mdia e alta complexidade *, conforme o caso, descrito no Programa de Trabalho

Aqui se materializa um primeiro vnculo com a Auditoria Operacional e por conseguinte, com a Auditoria Gestional

Obs.: * descrio dos objetivos, constantes da Lei Oramentria Anual, j citada.

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Programas

Atividades/Aes Modalidades de Auditoria Municipalizao e ou consrcios Apoio financeiro aos municpios para projetos especficos Apoio aos municpios para estruturao de consrcios Ateno bsica Sade da famlia e agentes comunitrios

Fortalecimento do SUS

Aqui h outro vnculo com as Auditorias Operacional e Gestional, que podem integrar o Plano Operativo

PREFEITURAS

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Atividades/Aes Modalidades de Auditoria

Subprogramas

Assistncia farmacutica

Industria farmacutica do Estado Central de armazenamento e distribuio de imunobiolgicos

Auditoria de conformidade

4.4 Comentrios
Evidentemente vrios outros Programas do suporte s atividades dos hospitais, isto ao Programa Assistncia Sade, como, por exemplo: Apoio administrativo; Capacitao de RH; Campanhas educativas; Reestruturao fsica da rede de Sade; Sangue e hemoderivados e outros, o que acarreta, por rateio, elevar o valor alm dos R$ 63.592.100,00.

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5 ALGUNS TEXTOS REFERNCIA E COMENTRIOS

A fim de reforar conceitos relativos Auditoria Operacional, transcrevo excerto do Manual de Auditoria de Desempenho, do TCU, e, no geral, referncias a 05 artigos publicados pela RAE Revista de Administrao de Empresas, editada pela FGV/So Paulo e pela RAP Revista de Administrao Pblica, editada pela FGV/Rio de Janeiro. Dois deles relatam resultados de pesquisas levadas a efeito, uma em 21 hospitais, a outra em 17, relatando a metodologia utilizada e os resultados registrados: dados e informaes de valia para estudos relativos implantao das Auditorias Operacional e Gestional.

5.1 A transcrio do Manual do TCU

A Fonte

Manual de Auditoria de Desempenho TCU 1998, atualmente denominado Manual de Auditoria de Natureza Operacional, incorporando a Auditoria de Desempenho Operacional e a Avaliao de Programas.

Os Conceitos

Auditoria operacional O objetivo da auditoria operacional examinar a ao governamental quanto aos aspectos da economicidade, eficincia e eficcia. Como esse intuito, so examinados os seguintes aspectos: como os rgos e entidades pblicas adquirem, protegem e

utilizam seus recursos;

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Os Conceitos (cont.)

as causas de prticas antieconmicas e ineficientes; o cumprimento das metas estabelecidas; a obedincia aos dispositivos legais aplicveis aos aspectos da economicidade, eficincia e eficcia de gesto. Portanto, o foco da auditoria operacional o processo de gesto nos seus mltiplos aspectos de planejamento, de organizao, de procedimentos operacionais e de acompanhamento gerencial, inclusive quanto aos seus resultados em termos de metas alcanadas. Ao se proceder a uma auditoria operacional, deve-se abordar, entre outras questes:

a adequao da estrutura organizacional aos objetivos do rgo ou entidades; a existncia de sistemas de controle adequados, destinados a monitorar, com base em indicadores de desempenho vlidos e confiveis, aspectos ligados economiciade e eficincia; o cumprimento das prticas recomendadas pela legislao para aquisio de bens e servios; a guarda e manuteno dos bens mveis e imveis; a existncia de rotinas e procedimentos de trabalho documentados e atualizados;

27
Os Conceitos (cont.)

o uso adequado dos recursos humanos, instalaes e equipamentos voltados para a produo e prestao de bens e servios na proporo, qualidade e prazos adequados; a extenso do cumprimento das metas estabelecidas pela

administrao ou legislao pertinente.

5.2 Transcrio das revistas RAE e RAP 5.2.1 Estrutura organizacional do hospital moderno

A Fonte

RAE Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v. 38, n. 1, p. 80-90 , jan/mar. 1998

O Artigo

Estrutura Organizacional do Hospital Moderno

O Autor

Ernesto Lima Gonalves

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Palavras Chave

hospital, estrutura organizacional, administrao participativa, gerncias especializadas, deciso consensual. Abstract

A proposta de nova estrutura organizacional do hospital baseia-se em estruturas funcionais, geogrficas ou de produto sob forma de gerncia. Os gerentes, encarregados de decises em suas rea especficas, compem o Conselho Tcnico-Administrativo no qual as decises gerais sero tomadas por consenso, formando um estrutura empresarial participativa.

Algumas manchetes

As naturais demandas sociais... incluem o hospital no rol das instituies fundamentais da comunidade, organizaes religiosas. A viso tradicional voltada das para organizaes suas prprias como so e as as escolas, as polticas instituies

hospitalares...

atividades, j est superada pelos novo estilos de gesto voltados para a integrao crescente e a presena ativa dos integrantes da organizao e sua motivao...

Algumas manchetes (cont.)

29

Uma proposta nova... sugere-se a imagem de um conjunto de gerentes, formando um Conselho Tcnico-Administrativo. A disposio sistemtica da estrutura

organizacional no esttica... o organograma. Ai contrrio... deve(m) indicar relaes dinmicas que ocorrem entre os componentes de grupo.

5.2.2 Planejamento e inovao gerencial em um hospital pblico

A Fonte

RAP Revista de Administrao Pblica, Rio de Janeito, vol. 35 (3); pg. 37-76, maio/jun. 200

O Artigo

Planejamento e inovao gerencial em um hospital pblico: o caso do Hospital Municipal Salgado Filho

Os Autores

Sheyla Maria Lemos Lima e Pedro Ribeiro Barbosa

Palavras Chave

30

planejamento estratgico; sistema de direo; hospital

Abstract

Este artigo uma anlise do trabalho de assessoria realizado pelos autores visando elaborao de um plano estratgico para o Hospital Municipal de Sade do Rio de Janeiro. O artigo discute a articulao entre a elaborao do plano e o desenvolvimento de uma sistema de direo para a organizao hospitalar, tomando por referncia as proposies de Carlos Matus*, e apresenta a metodologia e instrumentos utilizados ao longo do processo, bem como as proposies e aes contidas no plano. * Carlos Matus, chileno, economista da Universidade do Chile, ps-graduado em Harvard, formulou a teoria e o mtodo de planejamento estratgico situacional: criou a Fundao Altadir, que presta consultoria neste campo

Observao

O modelo de Carlos Matus est detalhado no captulo 6 e o modelo que proponho, ao TCEES, para a abordagem da Auditoria Operacional.

A Fonte

RAP Revista de Administrao Pblica, Rio de Janeito, vol. 35 (1); pg. 7-27, jan./fev. 2001

O Artigo

31

Gesto da mudana estratgica na sade no Brasil: um modelo para iniciar a implementao de estratgias de qualidade orientadas para o cliente

Os Autores

Diana L. V. A. de Macedo Soares e Joo Alberto Neves dos Santos

Palavras Chave

mudana estratgica; gesto de mudana na sade; implementao de estratgias orientadas para o cliente em hospitais; estratgia de melhoria do desempenho organizacional; gesto estratgica da qualidade na sade; medio do desempenho organizacional em hospitais

Abstract

32

Pressionadas por clientes mais exigentes e pelos novos padres de desempenho estabelecidos pelo Ministrio da Sade , as organizaes de sade no pas, especialmente os hospitais, esto adotando estratgias de melhoria de qualidade orientadas para o cliente. Contudo, os resultados no atendem s expectativas. Este artigo apresenta um modelo para auxiliar organizaes de sade durante o estgio inicial, crtico, do processo de implementao estratgica. O modelo enfatiza uma estrutura ad hoc, para gerenciar mais efetivamente as mudanas envolvidas nesse processo, e um sistema de medio de desempenho adaptado organizao de sade, para alavancar o processo e alinhar as aes tomadas. Depois de apresentar o referencial terico e a metodologia (quantitativa e qualitativa) da pesquisa, o artigo resume os resultados mais relevantes do estudo inicial, notadamente um levantamento de 21 hospitais lderes. Em seguida, explica o desenvolvimento do modelo, descreve seu teste-piloto em um hospital de uma organizao de sade lder no pas e apresenta os resultados mais significativos do teste. O artigo destaca, ainda, alguns detalhes pertinentes cultura e ao contexto especfico da organizao.

Comentrios

Artigo interessante por referir-se a trabalho realizado em 21 hospitais lderes. Apresenta um modelo para implantao de EMQs, Estratgias de Melhoria da Qualidade, orientadas para clientes e visualizado atravs de fluxograma que seqencia passos e suas inter-relaes: deciso de implementar a EMQ; avaliao inicial;

Comentrios (cont.)

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planejamento estratgico; criao de um comit dirigente; planejamento da implementao; estruturao de equipes/projetos pilotos; e subsistema de medio do desempenho de implementao. Este modelo no pormenorizado neste ensaio.

5.2.3 A avaliao do custo-eficcia das intervenes em organizaes de sade

A Fonte

RAE Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v. 38, n. 2, p. 62-73 , abr./jun.. 1998

O Artigo

A avaliao do custo-eficcia das intervenes em organizaes de sade

Os Autores

Clvis Ricardo Montenegro de Lima e Carlos Rogrio Montenegro de Lima

Palavras Chave

34

avaliao custo-benefcio, organizaes de sade, problemas de sade

Abstract

Os principais problemas das organizaes de sade so m alocao de recursos, ineficincia, custos crescentes e desigualdade nas condies de acesso dos usurios. A rentabilidade expressa resultados por recursos aplicados. A avaliao custo-eficcia das intervenes das organizaes de sade busca solues de menor despesa para obter resultados esperados e de melhor resultado com determinada despesa. O ABC activity-based-costing o mtodo de custeio que melhor subsidia a deciso sobre composio de atividades, custo de recursos e consumo de recursos. A avaliao custo-eficcia mostra-se, portanto, uma ferramenta til para a melhoria da qualidade das organizaes de sade. Comentrio Este artigo est selecionado por tratar-se de fonte de referncia para a proposio de polticas pblicas que desaguaram em Programas e Projetos, inter-relacionando PPA, LDOs e LOAs, formatando Programas de Trabalho do Governo Um pargrafo relata: Os resultados da avaliao do custo-eficcia confirmaram a relevncia das intervenes no mbito de ateno primria. Cabe mencionar que metade do impacto global das doenas no mundo deve-se a molstias infecciosas, distrbios da nutrio e problemas relacionados gestao e ao parto.

5.2.4 Hospitais federais no Rio de Janeiro e a terceirizao das atividades meio

35
A Fonte

RAP Revista de Administrao Pblica, Rio de Janeiro, vol. 35 (3); pg 2135, maio/jun. 2001

O Artigo

Hospitais federais no Rio de Janeiro e a terceirizao das atividades meio: em busca de qualidade, flexibilidade e ganhos econmicos

A Autora

Luisa Regina Pessa

Palavras Chave

administrao hospitalar; atividades-meio; terceirizao; manuteno predial

Abstract

Este artigo analisa o processo de terceirizao das atividades de suporte assistncia mdico-hospitalar (fornecimento e preparo de alimentos, lavagem de roupas, manuteno predial, limpeza e vigilncia) em 17 hospitais federais no estado do Rio de Janeiro, focalizando a mudana da lgica de contratao deste servio, iniciada em 1998.

Comentrio

36

Trabalho sobre terceirizao das atividades-meio em 17 hospitais pblicos no estado do Rio de Janeiro, apresenta lgicas perfeitamente utilizveis pelos atuais Planos Operativos do REES, referentes a HOSPITAIS e OUTROS: a) as lgicas dos contratos histricos, firmados

antecipadamente, quanto a: limpeza e conservao; lavanderia; vigilncia; alimentao; e manuteno predial. b) e as lgicas dos contratos atuais. limpeza e conservao ............................................ m2 a ser limpo lavanderia .................................. kg de roupa limpa fornecida/ms vigilncia ............................................................ postos de servio alimentao ....................................................... refeio dia/ms manuteno predial ............. parte fixa, contratada por ms por H.h/ms parte varivel, por servio executado O detalhamento tambm no focalizado em meu ensaio.

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6 O MODELO DE MATUS SISTEMA DE DIREO PARA ORGANIZAES COMPLEXAS


Carlos Matus considera dois tipos de problemas (processos) os finais e os intermedirios enquadrando-os em trs subsistemas, atravs dos quais levanta a situao existente, analisa-a e prope encaminhamentos.

6.1 Sua abordagem subsistmica


O Quadro a seguir sintetiza a abordagem do autor.

Subsistemas

Levantamento/ Identificao O esforo dispendido pelos dirigentes*, em termos de aes e tempo destinados ao tratamento de problemas (processos) finais: objetivos e metas organizacionais * Membros da Diretoria, chefes de unidades, de servios, representantes dos sindicatos das categorias

Encaminhamento Propostas Priorizar os processo finalsticos diagnstico e tratamento alm da necessria viso estratgica, administrativa, macro.

Agenda

38
Subsistemas Levantamento/ Identificao Os nveis em que os problemas so efetivamente resolvidos Encaminhamento Propostas Obter determinado grau de autonomia em relao ao topo, caracterizada por descentralizao. Deve fazer-se acompanhar pela existncia de bom sistema de informaes e de comunicao, que favorea a integrao entre os mltiplos servios.

Gerenciamento descentralizado

Pressupe gerentes dotados de habilidades tcnicas, administrativas e sociais.

Petio e prestao de contas sobre os compromissos assumidos

O comprometimento de quadro de pessoal com a consecuo dos resultados, estabelecidos pelos objetivos e metas organizacionais

Criar motivao e participao do pessoal envolvido, quer do quadro prprio, quer terceirizados. Remunerao e Incentivos surgem como compenentes.

39 6.2 Instrumentos disposio


Os instrumentos e prticas gerenciais disposio dos gerentes descentralizados por operaes, a partir de problemas (designao de Matus) efetivam-se atravs dos 24 instrumentos e prticas gerenciais a seguir: definies: metas de produo; metas de qualidade; anlise de dados e informaes disponveis; avaliao dos indicadores; anlise de bitos; anlise do ndice de infeces hospitalares; reviso e melhoria dos processos de trabalho;

elaborao:

de rotinas de trabalho de protocolos de atendimento; controles: para balano de metas; de freqncia de RH; de escala de RH; de medicamentos; de materiais solicitados;

40
T & D de RH;

sistemtica de reunies multiprofissionais: avaliao de indicadores; levantamento e soluo de problemas; casos clnicos; fornecedores internos de servio; clientes internos de servio. identificao e discusso de custos atendimento organizado de familiares

avaliao:

da satisfao profissional da equipe; de indicadores de satisfao dos usurios.

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7 PROPOSTA PARA IMPLEMENTAO

7.1 Auditoria Operacional


Proponho que o TCEES adote, como referncia, o modelo de Matus.

7.1.1 Itens para elaborao de check list


As 24 referncias (instrumentos e prticas gerenciais), mencionados no captulo 6.

7.1.2 Abordagem
Estudar tais referncias; Definir os objetivos e limites do estudo por parte do TCEES; Indicar dois ou trs servidores, preferencialmente interessados pelo tema e com experincia em auditoria em unidades hospitalares; Disponibilizar a literatura adequada e um programa de visitas tcnicas; Identificar os indicadores que pretende acompanhar; Elaborar um Programa de Trabalho (etapas e sub-etapas essenciais); Implementar o que vier a ser aprovado em carter experimental, em um ou dois hospitais tomados como pilotos.

42 7.2 Auditoria Gestional


Referncia: Texto para Discursso no 04/ TCEES deste ensaio. Para a Auditoria Gestional proponho que o tribunal adote o modelo proposto por mim, acima referido e disponvel em nossa Biblioteca. Aplicao do Balanced Scorecard

intitulado Um modelo de sistema gerencial ( aplicado Administrao Municipal), do autor

7.2.1 Itens para elaborao de check list


Adotar os conceitos apresentados no texto de referncia, agrupando-os conforme o Quadro a seguir:

Perspectivas

Itens correlacionados

Desempenho financeiro

Receita, prpria e por transferncia

Cliente

Os entrantes Os pacientes Os indivduos com a sade restaurada Seus familiares A Sociedade

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Perspectivas Itens correlacionados

Processos internos

Atividades de preveno e educao Servios Mdicos: Diagnstico Tratamento Internao Apoio gerencial e administrativo: Bens imveis Transportes Servios administrativos gerais RH (pagamento) Ao de informtica Programa de Qualidade (Desperdcios/Custos) Programa de Automao Sistema de informao, gerenciais e operacionais Resolutividade Programas de Preveno e Educao

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Perspectivas Itens correlacionados

Processos de intersetorialidade com outros Programas do prprio IESP e outros

Resultantes de anlises especficas

Aprendizado e crescimento dos servidores e terceirizados diretamente envolvidos

T&D Formao de Equipes P&D Tecnologia Organizao, Sistemas e Mtodos

7.2.2 Abordagem
Semelhante abordagem para a Auditoria Operacional, iniciando com o estudo dos itens correlacionados s quatro perspectivas de Kaplan e Norton.

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8 LEITURA RECOMENDADA

Alm das obras citadas no texto, BRASIL. Lei n. 7.065, de 28 de janeiro de 2002. Lei Oramentria Anual do Estado do Esprito Santo para o exerccio de 2002. Dirio Oficial do Estado do Esprito Santo, Vitria, Janeiro

KAPLAN, R. S. ; NORTON, D. P. A Estratgia em Ao: Balanced Scorecard. Trad. Luiz Euclydes Trindade Filho. 1. e. Rio de Janeiro: Campus, 1997. 344p

GESTO da Qualidade e Participao na Administrao Pblica 2002. Braslia: Programa Melhoria da Qualidade dos Servios Prestados ao Cidado, 2000. 148p

INSTRUMENTO de Auto-Avaliao da Gesto Pblica 2000, Braslia: : Programa Melhoria da Qualidade dos Servios Prestados ao Cidado, 2000. 159p

LIMA GONALVES, E. As funes do hospital moderno. In: LIMA GONALVES, E. (coord.) O hospital e a viso administrativa contempornea. So Paulo: Pionreira, 1983

TEIXEIRA, J. M. C. Sistemas mdicos, tcnicos e administrativos do hospital moderno: sua organizao. In: LIMA GONALVES, E. (coord.) O hospital e a viso administrativa contempornea. So Paulo: Pionreira, 1983.

Macedo-Soares, T. D. L. V. A. & Ratton, C. A. Medio de desempenho e estratgias orientadas para o cliente: resultados de uma pesquisa de empresas lderes no Brasil. Revista de Administrao de Empresas. So Paulo, FGV, 39 (4): 46-59, 1999

46
BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial: investimento em sade. So Paulo: FGV, 1993

Azevedo, C. S. Gerncia hospitalar; a viso dos diretores de hospitais pblicos do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social/UERJ, 1993. (Dissertao de Mestrado.)

ANTHONY, R. N.; GOVINDARAJAN, V. Sistemas de Controle Gerencial. Trad. Adalberto Ferreira das Neves. So Paulo: Atlas, 2002. 1019p

Santos Arajo, I. P. Introduo Auditoria Operacional. 1. e. Rio de Janeiro: FGV, 2001. 136p

Martins, D. S. Custeio Hospitalar por Atividades: Activity Based Costing. So Paulo: Atlas, 2002. 170p

Pro FGV Boletim Tcnico Pro FGV. Avaliao e gesto do desempenho gerencial parte I. Rio de Janeiro: FGV, dez. 1998

__________ Avaliao e gesto do desempenho gerencial parte II. Rio de Janeiro: FGV, jan. 1999

__________ Organizao Social. Rio de Janeiro: FGV, mar. 1998

Matos, J. F. O Profissional no prximo milnio. In: Boletim Tcnico Pro FGV. Rio de Janeiro: FGV, fev. 2000

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Especificamente para modelo de Auditoria Gestional

PI FARIAS, M. Um modelo de sistema gerencial aplicado Administrao Pblica: Balanced Scorecard. In: Texto para Discusso n. 04. Vitria: TCEES. 2002

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Mauro Pi Farias

Controlador de Recursos Pblicos TCEES Profissional Certificado em Administrao Pblica FGV Membro da AMA, American Management Association, e OLA, Organizao Latinoamericana de Administrao Profissional da Administrao na Latino Amrica, ttulo conferido pela OLA E-mails: mpfariasr@aol.com.br mauropifarias@bol.com.br