Definicin Clera

Clera Clasificacin y recursos externos Aviso mdico

Clera (tambin llamada como la clera clsica) es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infeccin intestinal. Fue descubierta por Filippo Pacini en el ao 1854, y Jaume Ferran i Clua elabor la primera vacuna. La infeccin generalmente es benigna o asintomtica, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos y entumecimiento de las piernas. En estas personas, la prdida rpida de lquidos corporales lleva a la deshidratacin y a la postracin. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestin de algunas horas. El clera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prcticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala) asol Europa y Amrica a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El clera ha sido poco frecuente en los pases industrializados durante los ltimos 100 aos; no obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asiatico, Latinoamerica y el frica Subsahariana.

Vibrio cholerae: la bacteria que causa el clera (Imagen SEM)

Trasmisin
Una persona puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con

tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del clera tambin puede vivir en ros salubres y aguas costeras. Es poco comn la transmisin del clera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad. Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanicin. reas endmicas son:Asia, frica, el Mediterrneo y ms recientemente, Amrica Central y del Sur. La infeccin se contrae al ingerir agua o alimentos contaminados con la bacteria o con fludos corporales, como las evacuaciones lquidas. Un tipo de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas. Tambin son factores de riesgo residir en reas endmicas o viajar por ellas, as como beber agua contaminada o no tratada.

Clnica
y y

[editar]

Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de la salmonelosis. Dolor abdominal por irritacin de la mucosa. Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido. La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rpida deshidratacin. No causa fiebre (o esta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos encontramos ante un paciente con: y y y y y y y y y Apata, decaimiento Disfuncin sexual Prdida de memoria Diarreas, defectos en la flora intestinal Frialdad, palidez, cianosis Calambres musculares Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est dificultado en tejidos perifricos), taquicardia. Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratacin subcutnea. Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicacin intermitente, isquemia mesentrica... Deshidratacin tormentosa Muerte

y y

Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratacin, hipotensin y oliguria.

Diagnstico [editar]
Clnico [editar] La diarrea tan acuosa y el gran nmero de deposiciones nos orientan a esta patologa. Lo primero que planteamos es que es un proceso txico. Puede no ser clera pero ser un proceso coleriforme. Exploracin [editar] Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria. y Analtica: leucopenia o analtica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis tambin puede dar esto. Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato bsico para descartar los cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.

Otras [editar] Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto: y y y Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas. Antisueros para detectar el antgeno del vibrin.

Inmunofluorescencia.

Tratamiento [editar]
Sueros [editar] Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern necesarios entre 15 y 30 L/da). El problema es que esta gran cantidad de lquido puede tener consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga del corazn etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vas: Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da puede aportar una cantidad importante. Intravenosa subcutnea (cada vez se usa ms) Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e incluso carbonatadas) ( OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa),

Antibiticos [editar]

Slo estn indicados para atenuar la situacin, no actan sobre la fisiopatologa. (Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo de excrecin del vibrio). Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3das). bibliografia ttp://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3lera Clera El clera es una infeccin intestinal aguda causada por la ingestin de alimentos o agua contaminados por la bacteria Vibrio cholerae. Tiene un periodo de incubacin corto, entre menos de un da y cinco das, y la bacteria produce una enterotoxina que causa una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratacin grave y a la muerte si no se trata prontamente. La mayor parte de los pacientes sufren tambin vmitos. http://www.who.int/topics/cholera/es/

y y y

ELPAIS.com Edicin impresa Sociedad

El clera amenaza con diezmar a la poblacin rural de Bolivia

El clera se extiende en territorio de Bolivia y amenaza con diezmar a la poblacin rural del este del pas, que ya est gravemente afectada por las inundaciones de los ltimos meses. El nmero de casos en el ltimo cuatrimestre se elev a 10.346, con 285 personas fallecidas, segn el ltimo parte de la Direccin de Epidemiologa. En los primeros 63 das del ao se registr un promedio de 53 casos diarios, mientras que en los ltimos 58 das el promedio se elev a 118 casos cada 24 horas. En la ltima semana, con 1699 casos, el promedio supera las 242 personas por da. En Amrica Latina han surgido 131.582 casos de clera en los cuatro primeros meses de 1992, segn la Organizacin Mundial de la Salud. De ellos, 103.963 corresponden a Per. El nmero de casos de todo el mundo es de 141.882. http://www.elpais.com/articulo/socieda

El clera en Mxico Situacin epidemiolgica actual

GACETA MEDICA DE MXICO, Vol. 131 - No. 3 Mayo-Junio 1995, PP. 363-366 Ada Jimnez-Corona, Lucina Gutirrez-Cogio, Sergio Lpez-Moreno y Roberto Tapia -Conyer Direccin General de Epidemiologa, Subsecretara de Servicios de Salud, Secr etara de Salud

Introduccin
De 1817 a la fecha, han ocurrido siete pandemias de clera. La primera inici en la India, se desplaz hacia el sur de Rusia, contino hacia Polonia y de ah se extendi al resto del continente europeo. A partir de ese momento -al demostrar su capacidad epidmica - el clera se convirti en una amenaza constante para la poblacin mundial. En Mxico, el clera se present por primera vez en 1833, siguiendo dos caminos: Nueva Orleans -La Habana-Yucatn y Nueva Orleans-Texas-Coahuila. El 1855 John Snow public su obra clsica Sobre el modo de transmisin del clera, defini sus caractersticas epidemiolgicas y estableci las bases para su prevencin y control. En 1883 durante la epidemia en Egipto, Roberto Koch identific fina lmente la bacteria causante del clera, el Vibrio cholerae. La sptima pandemia de clera inici en 1961 y se propag desde Indonesia hacia los pases de Asia oriental, incluyendo Bangladesh, la India y Rusia. En Africa occidental ocurri un brote en 1970, extendindose al norte y llegando hasta Italia. En 1977 y 1978 se presentaron brotes en Japn. Para 1988 se haban reportado casos de clera en 30 pases, cifra que se increment a 35 en 1989. Para 1991, el Vibrio cholerae hizo su reaparicin -despus de casi 100 aos de ausencia - en el continente americano. A la fecha, los pases afectados son aproximadamente cien, entre los que se encuentra Mxico. Desde una perspectiva epidemiolgica, el clera se puede presentar en forma de casos importados; casos aislados; epidemias explosivas, o epidemias de evolucin lenta. En los casos importados y en los aislados, es fcil implementar las medidas apropiadas de control, siempre y cuando stas se apliquen en el momento oportuno. Las epidemias explosivas, generalmente se reconocen con relativa facilidad y son causadas por una fuente comn. Las epidemias de evolucin lenta se caracterizan por la presencia de pocos casos diarios, semanales o con intervalos mayores. Microbiologa El gnero Vibrio pertenece a la familia Vi brionaceae, y comprende bacilos curvos, gramnegativos y anaerobios. La especie ms importante del gnero es el Vibrio cholerae, la cual es heterognea en cuanto a sus caractersticas antignicas y fisiolgicas, que deben ser identificadas en todo aislamien to. El Vibrio cholerae presenta alrededor de 150 serotipos, y de stos, tanto el serogrupo 0:1 como el 0:139 producen una toxina que puede ocasionar la enfermedad. El Vibrio cholerae 0:1 presenta dos biotipos, el Clsico y El Tor, que pueden diferenciarse por varias caractersticas que a su vez los dividen en tres serotipos: el Inaba, el Ogawa e Hikojima, siendo ste ltimo el menos frecuente y el ms inestable. La enterotoxina, que es termolbil, sobrevive fuera del organismo hasta siete das, en ambiente hmedo y templado. En el agua puede sobrevivir desde unas cuantas horas hasta varias semanas, dependiendo del grado de contaminacin orgnica y si el pH oscila entre 6 y 9. El Vibrio es susceptible a la desecacin, ebullicin, cloracin y tetraciclinas, y en menor grado a la estreptomicina y las sulfonamidas. En Mxico, de 1991 a 1995, se han observado variaciones importantes en la presentacin de cepas del Vibrio cholerae. En 1991, por ejemplo, el 95.5% correspondi al serotipo Inaba; este serotipo fue disminuyendo paulatinamente, hasta ser prcticamente desplazado en 1993 por el serotipo Ogawa, que se presenta ahora en el 92.6% de los casos. Este ltimo serotipo se ha mantenido constante, ya que para 1994 y 1995 el porcentaje de encuentro fue muy similar.

Cuadro clnico, diagnstico y tratamiento

El perodo de incubacin del clera puede ser desde algunas horas hasta cinco das. Inicia con diarrea lquida y abundante que rpidamente puede conducir a un estado de deshidratacin grave e incluso causar la muerte, si el paciente no es atendido con oportunidad. La presencia de vmito es frecuente. Las manifestaciones clnicas son secundarias a la prdida de lquidos, y entre las ms importantes se encuentran: hipotensin, taquicardia, prdida de la turgencia de la piel e hipotermia. La necrosis tubular

aguda y la acidosis metablica son complicaciones frecuentes. Aunque la prdida de potasio puede ser suficiente para provocar arritmias cardiacas, es rara en adultos, no as en los nios. El diagnstico de la enfer medad es inicialmente clnico, pero despus es indispensable demostrar la presencia del Vibrio cholerae en las heces o vmito del enfermo. Para ello se puede recurrir a la observacin microscpica, a las reacciones bioqumicas e inmunolgicas y/o al cultiv o microbiolgico; este ltimo procedimiento es muy confiable y relativamente fcil de realizar. En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Esta restauracin electroltica puede hacerse -dependiendo de la gravedad del paciente - por va oral o parenteral. El uso de tetraciclinas, a dosis de 40 a 50 mg/kg/da, fraccionada en cuatro tomas, se recomienda para la erradicacin de Vibrio. La vacuna parenteral, preparada con bacterias muertas, es efectiva en la prevencin de la enfermedad slo en el 50% de los casos. El lapso

de proteccin

oscila entre tres y seis meses. Epidemiologa

En Mxico la tendencia del clera en los ltimos cinco aos, ha presentado variaciones epidemiolgicas importantes. As, por ejemplo, aunque el nmero absoluto de casos en 1995 se ha incrementado con respecto a los aos previos, en realidad el panorama es distinto por otras razones.

Morbilidad
El clera resurgi en Mxico en 1991 como parte de la sptima pandemia, arrojando ese ao un total de 2,690 casos, con una tasa de incidencia de 3.1 por 100 habitantes; durante el segundo ao se presentaron 8,162 casos, lo que signific un incremento del 303% con respecto al ao anterior. La tasa de incidencia en 1992 fue de 9.4 por cada 100 ha bitantes. Para 1993, el nmero de casos ascendi a 11,091 con una tasa de incidencia de 12 por 100 habitantes. En 1994, de manera extraordinaria, el total de casos no rebas la cifra de 4,075, lo que represent un decremento del 71 % con respecto a 1993. L a tasa de incidencia en ese ao fue de 4.5 por 100 habitantes. En el presente ao, hasta el 26 de agosto de 1995, se haban reportado 9,105 casos acumulados en el ao. El incremento observado en 1995 con respecto a los casos notificados en el mismo perodo en los dos aos previos, se debe a diversos factores. En primer trmino, la bsqueda intencionada de casos provoc un incremento aparente de la morbilidad. Esta afirmacin puede apoyarse observando que el porcentaje de casos hospitalizados disminuyo, entr e 1993 y 1995, de 86 a 45%, lo que significa que ms de la mitad de los casos se diagnostican actualmente en el domicilio del enfermo. Esta circunstancia, adems de elevar la notificacin y, por consiguiente, la morbilidad, implica que los diagnsticos de casos leves o moderados son ms oportunos, lo que influye directamente en la efectividad del tratamiento y, en consecuencia, en la letalidad, que en este momento es la ms baja (1.1 %) desde que en 1991 inici la epidemia. El segundo factor involucrado en el incremento de casos, son las variaciones en el comportamiento ecolgico de la bacteria. Aparentemente, adems del cambio de la cepa principalmente involucrada en la infeccin -situacin ya sealada antes-, es clara una modificacin en el modo de transmi sin del padecimiento. La transmisin durante los primeros meses del ao, por ejemplo, se relacion fundamentalmente con el consumo de alimentos y productos del mar contaminados. En el segundo trimestre, en cambio, la infeccin secundaria al consumo de agu a contaminada retom su sitio como

principal mecanismo de transmisin involucrado, tal como haba sucedido durante los aos previos.

Mortalidad y letalidad
En 1991 se reportaron 34 defunciones en todo el pas, lo que represent una tasa de mortalidad de 0.04; en 1992 las defunciones reportadas fueron 99, con una tasa de mortalidad de 0.11; para 1993 se reportaron 198 defunciones y una tasa de mortalidad de 0.22, y para 1994 se notificaron 56 defunciones, con una tasa de mortalidad de 0.06. Todas estas tasa s son por cada 100 habitantes. La tasa de letalidad en estos mismos aos ha presentado, en cambio, una tendencia al decremento. De 1993 a 1995 la tasa de letalidad disminuy de 1.9 a 1.1 por cada 100 enfermos. Como ya indicamos, esta ltima cifra es la ms baja desde el inicio de la pandemia. Esta disminucin tambin es producto de mltiples factores, entre los que destacan el diagnstico y el tratamiento oportunos.

Conclusiones
Durante 1995, las actividades de la campaa de prevencin y control del cler a se han intensificado notablemente. En la actualidad, por cada caso notificado, en promedio, se visitan 48 viviendas, se entrevistan 361 personas, se distribuyen 113 sobres de Vida Suero Oral, se toman dos muestras ambientales y se cloran cuatro pozos. El tiempo necesario para el control de un brote se acort de tres semanas, en 1993, a una semana en 1995. Como resultado de estas acciones, solamente en 1995 -como parte de las actividades del programa de prevencin y control- el personal de Programa ha estu diado ms de tres mil localidades en los lugares ms aislados del pas, ha visitado medio milln de viviendas y ha entrevistado a casi 3 millones y medio de personas. Estas acciones sanitarias, slo comparables en complejidad y magnitud a las antiguas camp aas contra la viruela, la tuberculosis, el paludismo y la fiebre amarilla, por ejemplo, han evitado a la fecha, varios miles de casos y un nmero indeterminado de muertes Todas ellas se basan en la premisa de que la prevencin es el ms efectivo mtodo de control. Sus resultados, aun a la vista, indican los enormes retos que todava debemos enfrentar en el futuro.

Referencias
1. Kumate J, Seplveda J, Gutirrez G. El Clera: epidemias, endemias y pandemias. Interamericana-McGrawHill, Mxico, 1993. 2 De la Fuente JR. El Perfil de Salud: Mxico, 1995, Secretara de Salud, Septiembre de 1995 3. Direccin General de Epidemiologa. Boletn Semanal de Epidemiologa, Semanas 1 a 52 de 1994. DGE, Secretara de Salud.

4. Direccin General de Epidemiologa. Boletn Semanal de Epidemiologa, Semanas 1 a 34 de 1995. DGE, Secretara de Salu http://www.maph49.galeon.com/colera/colera4.html

Epidemiologia sudamericana Unasur constituye Consejo de Salud e impulsa

'Escudo Epidemiolgico'

Ministros de Salud de los 12 pases que integran la Unin de Naciones Sudamericanas (Unasur) constituyeron este martes en Santiago de Chile el Consejo de Salud del foro, que sigue como esfuerzo de integracin al recin creado Consejo de Defensa y que tiene a la construccin de un 'Escudo Epidemiolgico' como prioridad. "Es una expresin concreta de integracin y ratifica la importancia que otorgan los miembros de Unasur al desarrollo social y humano, en particular en una materia que es tan sensible para las personas, como es la salud", dijo el canciller chileno Mariano Fernndez, en la ceremonia de constitucin. "Nuestra conviccin es que debe avanzarse en una concertacin poltica basada en consensos, donde el proceso de integracin sea gradual, y se fijen metas y objetivos claros y definidos", agreg el canciller chileno. Los 12 ministros o representantes de Salud de Unasur se comprometieron a impulsar una 'Agenda Sudamericana de Salud 2009-2010'. La iniciativa tiene cinco reas de trabajo: 'Escudo Epidemiolgico'; desarrollo de los sistemas de salud universales; acceso universal a medicamentos; promocin de la salud y desarrollo y gestin de recursos humanos en salud. El 'Escudo Epidemiolgico' cobra relevante en momentos en que existe un importante brote de dengue en Bolivia, Paraguay, Argentina y Brasil, aunque casi se han erradicado enfermedades como la fiebre amarilla y el clera. En Argentina, se han registrado unos 15.000 casos de dengue y cuatro muertes en todo 2009, aunque ONGs estiman en hasta cuatro veces ms la cantidad de afectados. En Paraguay, en tanto, se registran un total d 1.306 e casos durante el presente ao. El Consejo de Salud de Unasur resolvi elaborar una propuesta sudamericana de vigilancia epidemiolgica, junto con establecer un registro de indicadores estandarizados de morbilidad y mortalidad regional. Los ministros acordaron adems promover el trabajo y actuacin conjunta en la vigilancia y control de enfermedades en las zonas fronterizas y establecer un programa regional de inmunizaciones. Adems acordaron crear una red de intercambio de informacin sobre los sistemas de salud de la regin y disear medidas para ampliar la cobertura y aumentar la calidad de la atencin de salud, de la que hoy gozan slo un poco ms de la mitad de la poblacin regional. Los representantes de salud resolvieron asimismo establecer un mapa de las capacidades de la regin para producir medicamentos y afrontar de manera integrada las barreras que impiden su acceso.

La constitucin del Consejo de Salud sigue al recin creado Consejo de Defensa de Unasur, que busca coordinar esfuerzos en materia de defensa y la cooperacin en caso de asistencia a catstrofes. La creacin de Consejo de Salud fue aprobada el 16 de diciembre pasado, en la cumbre extraordinaria del foro en Costa do Sauipe (Brasil). Ambas instancias se constituyeron en Santiago, ya que Chile ocupa la presidencia pro tempore del foro, la que que debe traspasar luego a Ecuador.

Para el futuro se espera la creacin del llamado Consejo Social Suramericano, que tendr la misin de establecer lineamientos bsicos del desarrollo social sudamericano, y de un Observatorio para el Desarrollo Social, destinado al seguimiento de las polticas sociales implementadas en la regin. La Unasur est integrada por Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay, Brasil, Ecuador, Bolivia, Per, Colombia, Venezuela, Surinam y Guyana.

http://www.nacionysalud.com/node/142
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El clera en Mxico Situacin epidemiolgica actual

GACETA MEDICA DE MXICO, Vol. 131 - No. 3 Mayo-Junio 1995, PP. 363-366 Ada Jimnez-Corona, Lucina Gutirrez-Cogio, Sergio Lpez-Moreno y Roberto Tapia-Conyer Direccin General de Epidemiologa, Subsecretara de Servicios de Salud, Secretara de Salud

Introduccin
De 1817 a la fecha, han ocurrido siete pandemias de clera. La primera inici en la India, se desplaz hacia el sur de Rusia, contino hacia Polonia y de ah se exte ndi al resto del continente europeo. A partir de ese momento -al demostrar su capacidad epidmica - el clera se convirti en una amenaza constante para la poblacin mundial. En Mxico, el clera se present por primera vez en 1833, siguiendo dos caminos: Nueva Orleans-La Habana-Yucatn y Nueva Orleans-Texas-Coahuila. El 1855 John Snow public su obra clsica Sobre el modo de transmisin del clera, defini sus caractersticas epidemiolgicas y estableci las bases para su prevencin y control. En 1883 dura nte la epidemia en Egipto, Roberto Koch identific finalmente la bacteria causante del clera, el Vibrio cholerae. La sptima pandemia de clera inici en 1961 y se propag desde Indonesia hacia los pases de Asia oriental, incluyendo Bangladesh, la India y Rusia. En Africa occidental ocurri un brote en 1970, extendindose al norte y llegando hasta Italia. En 1977 y 1978 se presentaron brotes en Japn. Para 1988 se haban reportado casos de clera en 30 pases, cifra que se increment a 35 en 1989. Para 19 91, el Vibrio cholerae hizo su reaparicin -despus de casi 100 aos de ausencia - en el continente americano. A la fecha, los pases afectados son aproximadamente cien, entre los que se encuentra Mxico. Desde una perspectiva epidemiolgica, el clera se p uede presentar en forma de casos importados; casos aislados; epidemias explosivas, o epidemias de evolucin lenta. En los casos importados y en los aislados, es fcil implementar las medidas apropiadas de control, siempre y cuando stas se apliquen en el momento oportuno. Las epidemias explosivas, generalmente se reconocen con relativa facilidad y son causadas por una fuente comn. Las epidemias de evolucin lenta se caracterizan por la presencia de pocos casos diarios, semanales o con intervalos mayores. Microbiologa El gnero Vibrio pertenece a la familia Vibrionaceae, y comprende bacilos curvos, gramnegativos y anaerobios. La especie ms importante del gnero es el Vibrio cholerae, la cual es heterognea en cuanto a sus caractersticas antignicas y fisiolgicas, que deben ser identificadas en todo aislamiento. El Vibrio cholerae presenta alrededor de 150 serotipos, y de stos, tanto el serogrupo 0:1 como el 0:139 producen una toxina que puede ocasionar la enfermedad. El Vibrio cholerae 0:1 presenta dos b iotipos, el Clsico y El Tor, que pueden diferenciarse por varias caractersticas que a su vez los dividen en tres serotipos: el Inaba, el Ogawa e Hikojima, siendo ste ltimo el menos frecuente y el ms inestable. La enterotoxina, que es termolbil, sobre vive fuera del organismo hasta siete das, en ambiente hmedo y templado. En el agua puede sobrevivir desde unas cuantas horas hasta varias semanas, dependiendo del grado de contaminacin orgnica y si el pH oscila entre 6 y 9. El Vibrio es susceptible a l a desecacin, ebullicin, cloracin y tetraciclinas, y en menor grado a la estreptomicina y las sulfonamidas. En Mxico, de 1991 a 1995, se han observado variaciones importantes en la presentacin de cepas del Vibrio cholerae. En 1991, por ejemplo, el 95.5 % correspondi al serotipo Inaba; este serotipo fue disminuyendo paulatinamente, hasta ser prcticamente desplazado en 1993 por el serotipo Ogawa, que se presenta ahora en el 92.6% de los casos. Este ltimo serotipo se ha mantenido constante, ya que para 1994 y 1995 el porcentaje de encuentro fue muy similar.

Cuadro clnico, diagnstico y tratamiento

El perodo de incubacin del clera puede ser desde algunas horas hasta cinco das. Inicia con diarrea lquida y abundante que rpidamente puede conducir a un estado de deshidratacin grave e incluso causar la muerte, si el paciente no es atendido con oportunidad. La presencia de vmito es frecuente. Las manifestaciones clnicas son secundarias a la prdida de lquidos, y entre las ms importantes se encuentran: hipotensin, taquicardia, prdida de la turgencia de la piel e hipotermia. La necrosis tubular

aguda y la acidosis metablica son complicaciones frecuentes. Aunque la prdida de potasio puede ser suficiente para provocar arritmias cardiacas, es rara en a dultos, no as en los nios. El diagnstico de la enfermedad es inicialmente clnico, pero despus es indispensable demostrar la presencia del Vibrio cholerae en las heces o vmito del enfermo. Para ello se puede recurrir a la observacin microscpica, a las reacciones bioqumicas e inmunolgicas y/o al cultivo microbiolgico; este ltimo procedimiento es muy confiable y relativamente fcil de realizar. En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Esta restauracin electroltica puede hacerse -dependiendo de la gravedad del paciente - por va oral o parenteral. El uso de tetraciclinas, a dosis de 40 a 50 mg/kg/da, fraccionada en cuatro tomas, se recomienda para la erradicacin de Vibrio. La vacuna parenter al, preparada con bacterias muertas, es efectiva en la prevencin de la enfermedad slo en el 50% de los casos. El lapso

de proteccin

oscila entre tres y seis meses. Epidemiologa

En Mxico la tendencia del clera en los ltimos cinco aos, ha presentado variaciones epidemiolgicas importantes. As, por ejemplo, aunque el nmero absoluto de casos en 1995 se ha incrementado con respecto a los aos previos, en realidad el panorama es distinto por otras razones.

Morbilidad
El clera resurgi en Mxico en 199 1 como parte de la sptima pandemia, arrojando ese ao un total de 2,690 casos, con una tasa de incidencia de 3.1 por 100 habitantes; durante el segundo ao se presentaron 8,162 casos, lo que signific un incremento del 303% con respecto al ao anterior. L a tasa de incidencia en 1992 fue de 9.4 por cada 100 habitantes. Para 1993, el nmero de casos ascendi a 11,091 con una tasa de incidencia de 12 por 100 habitantes. En 1994, de manera extraordinaria, el total de casos no rebas la cifra de 4,075, lo que r epresent un decremento del 71 % con respecto a 1993. La tasa de incidencia en ese ao fue de 4.5 por 100 habitantes. En el presente ao, hasta el 26 de agosto de 1995, se haban reportado 9,105 casos acumulados en el ao. El incremento observado en 1995 c on respecto a los casos notificados en el mismo perodo en los dos aos previos, se debe a diversos factores. En primer trmino, la bsqueda intencionada de casos provoc un incremento aparente de la morbilidad. Esta afirmacin puede apoyarse observando qu e el porcentaje de casos hospitalizados disminuyo, entre 1993 y 1995, de 86 a 45%, lo que significa que ms de la mitad de los casos se diagnostican actualmente en el domicilio del enfermo. Esta circunstancia, adems de elevar la notificacin y, por consig uiente, la morbilidad, implica que los diagnsticos de casos leves o moderados son ms oportunos, lo que influye directamente en la efectividad del tratamiento y, en consecuencia, en la letalidad, que en este momento es la ms baja (1.1 %) desde que en 1991 inici la epidemia. El segundo factor involucrado en el incremento de casos, son las variaciones en el comportamiento ecolgico de la bacteria. Aparentemente, adems del cambio de la cepa principalmente involucrada en la infeccin -situacin ya sealada antes-, es clara una modificacin en el modo de transmisin del padecimiento. La transmisin durante los primeros meses del ao, por ejemplo, se relacion fundamentalmente con el consumo de alimentos y productos del mar contaminados. En el segundo trimestre, en cambio, la infeccin secundaria al consumo de agua contaminada retom su sitio como

principal mecanismo de transmisin involucrado, tal como haba sucedido durante los aos previos.

Mortalidad y letalidad
En 1991 se reportaron 34 defunciones en todo el pas, lo que represent una tasa de mortalidad de 0.04; en 1992 las defunciones reportadas fueron 99, con una tasa de mortalidad de 0.11; para 1993 se reportaron 198 defunciones y una tasa de mortalidad de 0.22, y para 1994 se notificaron 56 defunciones, con una tasa de mortalidad de 0.06. Todas estas tasas son por cada 100 habitantes. La tasa de letalidad en estos mismos aos ha presentado, en cambio, una tendencia al decremento. De 1993 a 1995 la tasa de letalidad disminuy de 1.9 a 1.1 por cada 100 enfermos. Como ya indicamos, esta ltima cifra es la ms baja desde el inicio de la pandemia. Esta disminucin tambin es producto de mltiples factores, entre los que destacan el diagnstico y el tratamiento oportunos.

Conclusiones
Durante 1995, las actividades de la campaa de prevencin y control del clera se han intensificado notablemente. En la actualidad, por cada caso notificado, en promedio, se visitan 48 viviendas, se entrevistan 361 personas, se distribuyen 113 sobres de Vida Suero Oral, se toma n dos muestras ambientales y se cloran cuatro pozos. El tiempo necesario para el control de un brote se acort de tres semanas, en 1993, a una semana en 1995. Como resultado de estas acciones, solamente en 1995 -como parte de las actividades del programa d e prevencin y control- el personal de Programa ha estudiado ms de tres mil localidades en los lugares ms aislados del pas, ha visitado medio milln de viviendas y ha entrevistado a casi 3 millones y medio de personas. Estas acciones sanitarias, slo comparables en complejidad y magnitud a las antiguas campaas contra la viruela, la tuberculosis, el paludismo y la fiebre amarilla, por ejemplo, han evitado a la fecha, varios miles de casos y un nmero indeterminado de muertes Todas ellas se basan en la pr emisa de que la prevencin es el ms efectivo mtodo de control. Sus resultados, aun a la vista, indican los enormes retos que todava debemos enfrentar en el futuro.

Referencias
1. Kumate J, Seplveda J, Gutirrez G. El Clera: epidemias, endemias y pandemias. Interamericana-McGrawHill, Mxico, 1993. 2 De la Fuente JR. El Perfil de Salud: Mxico, 1995, Secretara de Salud, Septiembre de 1995 3. Direccin General de Epidemiologa. Boletn Semanal de Epidemiologa, Semanas 1 a 52 de 1994. DGE, Secretara de Salud.

4. Direccin General de Epidemiologa. Boletn Semanal de Epidemiologa, Semanas 1 a 34 de 1995. DGE, Secretara de Salu http://www.maph49.galeon.com/colera/colera4.html

Epidemiologia sudamericana Unasur constituye Consejo de Salud e impulsa

'Escudo Epidemiolgico'

Ministros de Salud de los 12 pases que integran la Unin de Naciones Sudamericanas (Unasur) constituyeron este martes en Santiago de Chile el Consejo de Salud del foro, que sigue como esfuerzo de integracin al recin creado Consejo de Defensa y que tiene a la construccin de un 'Escudo Epidemiolgico' como prioridad. "Es una expresin concreta de integracin y ratifica la importancia que otorgan los miembros de Unasur al desarrollo social y humano, en particular en una materia que es tan sensible para las personas, como es la salud", dijo el canciller chileno Mariano Fernndez, en la ceremonia de constitucin. "Nuestra conviccin es que debe avanzarse en una concertacin poltica basada en consensos, donde el proceso de integracin sea gradual, y se fijen metas y objetivos claros y definidos", agreg el canciller chileno. Los 12 ministros o representantes de Salud de Unasur se comprometieron a impulsar una 'Agenda Sudamericana de Salud 2009-2010'. La iniciativa tiene cinco reas de trabajo: 'Escudo Epidemiolgico'; desarrollo de los sistemas de salud universales; acceso universal a medicamentos; promocin de la salud y desarrollo y gestin de recursos humanos en salud. El 'Escudo Epidemiolgico' cobra relevante en momentos en que existe un importante brote de dengue en Bolivia, Paraguay, Argentina y Brasil, aunque casi se han erradicado enfermedades como la fiebre amarilla y el clera. En Argentina, se han registrado unos 15.000 casos de dengue y cuatro muertes en todo 2009, aunque ONGs estiman en hasta cuatro veces ms la cantidad de afectados. En Paraguay, en tanto, se registran un total de 1.306 casos durante el presente ao. El Consejo de Salud de Unasur resolvi elaborar una propuesta sudamericana de vigilancia epidemiolgica, junto con establecer un registro de indicadores estandarizados de morbilidad y mortalidad regional. Los ministros acordaron adems promover el trabajo y actuacin conjunta en la vigilancia y control de enfermedades en las zonas fronterizas y establecer un programa regional de inmunizaciones. Adems acordaron crear una red de intercambio de informacin sobre los sistemas de salud de la regin y disear medidas para ampliar la cobertura y aumentar la calidad de la atencin de salud, de la que hoy gozan slo un poco ms de la mitad de la poblacin regional. Los representantes de salud resolvieron asimismo establecer un mapa de las capacidades de la regin para producir medicamentos y afrontar de manera integrada las barreras que impiden su acceso.

La constitucin del Consejo de Salud sigue al recin creado Consejo de Defensa de Unasur, que busca coordinar esfuerzos en materia de defensa y la cooperacin en caso de asistencia a catstrofes. La creacin de Consejo de Salud fue aprobada el 16 de diciembre pasado, en la cumbre extraordinaria del foro en Costa do Sauipe (Brasil). Ambas instancias se constituyeron en Santiago, ya que Chile ocupa la presidencia pro tempore del foro, la que que debe traspasar luego a Ecuador.

Para el futuro se espera la creacin del llamado Consejo Social Suramericano, que tendr la misin de establecer lineamientos bsicos del desarrollo social sudamericano, y de un Observatorio para el Desarrollo Social, destinado al seguimiento de las polticas sociales implementadas en la regin. La Unasur est integrada por Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay, Brasil, Ecuador, Bolivia, Per, Colombia, Venezuela, Surinam y Guyana.

http://www.nacionysalud.com/node/142
2.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA DEL CLERA EN BOLIVIA Reconocido en Bolivia el 26 de agosto de 1991, en las localidades de ro abajo de la ciudad de La Paz. En los primeros meses de 1992 se dispers a la mayora de los departamentos, con brotes de gran magnitud, registrndose 23.645 casos, con una incidencia de 375 x 100.000 Hab. A partir de este primer brote epidmico, tuvimos 6 brotes ms de importancia epidemiolgica, entre Octubre a Abril ciclo epidemiolgico de la enfermedad, con un total de 44.376 casos. Como lo muestra claramente la Grafica siguiente de tendencia secular por aos. En relacin a la situacin actual en el pas, los SEDES a travs la red de Servicios de Salud, inician anualmente la vigilancia centinela, basada en el monitoreo de diarreas sospechosas, y se realiza pesquisa del V. cholerae en aguas y humanos, para detectar posibles brotes. A la fecha, no se han registrado ms casos, por tanto su ocurrencia permanece en 0 casos. Durante el ciclo epidemiolgico de la enfermedad Octubre a Abril de 2007, se han examinado 208 muestras, 70 humanas y 138 de aguas, todas dieron negativo para V. cholerae O1 el Tor. A partir del ao 2004 en la localidad de San Ignacio de Moxos se presentaron 2 casos positivo de Vibrion cholerae O1 NO toxignico, un nuevo caso durante el 2005 y 4 muestras de aguas y una en un nio menor de 5 aos, en la ciudad de Trinidad departamento del Beni, durante las inundaciones de marzo del 2007. Por lo que se debe reforzar la vigilancia para evitar posibles brotes.

tp://www.sns.gov.bo/WEB/DOCUMENTOS/2811 colera_lepra.pdf

FISIOPATOGENIA:
Normalmente la absorcin secrecin de agua dentro del instestino, es el resultado final de movimientos bidireccionales de molculas de agua desde sta, hacia la luz (secrecin) (7). Se cree que la absorcin de agua ocurre en el extremo de la vellocidad intestinal, en donde se encuentran los enterocitos maduros; en tanto, que la secrecin se produce en la cripta de Lieberkun, que contiene enterocitos inmaduros e indeferenciados, estos enterocitos emigran hacia el extremo de la vellocidad, madurando durante el curso de migracin y posteriormente se descaman en el lumen intestinal (8). Este proceso de renovacin constante ocurre en un perodo de tres das, es por sto, que la mayora de los cuadros diarreicos incluyendo el clera, son de naturaleza autolimitada (7). Normalmente existe un flujo bidireccional de agua e iones, mantenindose un equilibrio entre la absorcin y secrecin, cuando se pierde este equilibrio ocurre la diarrea (8). Por una parte, la absorcin de agua depende del flujo de solutos, especialmente por la absorcin de sodio (Na) y cloro (Cl) (7,8). Esta absorcin de Na se realiza en dos fases: La primera fase consiste en la entrada de Na y solutos a la clula entrica, la segunda fase ocurre por el transporte activo de Na a travs de la membrana basolateral del enterocito hacia el espacio intercelular, proceso mediado por la bomba de Na-KATPasa (8). La primera fase de absorcin de Na ocurre por tres mecanismos: Un mecanismo consiste en la difucin electrognica de Na no acoplado, en la que el Na entra a la clula por gradientes elctricos y de concentracin, el agua se absorve por un proceso osmtico (8) Fig. 1. El segundo mecanismo consiste en el paso de Na acoplado con algunos nutrientes, el Ch se acopla con diversos solutos como glucosa y glicina y ambos se fijan a una proteina portadora de la microvellocidad. Este portador los transporta hacia el interior del enterocito (7) y por gradiente osmtico se absorve el agua. Este mecanismo no se v afectado en los procesos diarreicos y en l se basa la rehidratacin oral (7,8). Fig.2. Otro mecanismo consiste en la absorcin de Na por arrastre de solventes. El flujo de agua a travs de la mucosa por los gradientes de presin osmtica arrastra consigo iones de Na. Por otro lado, en los mecanismos de secrecin intestinal existen tres tipos de mensajeros: El calcio, sistema de prostaglandinas y nucletidos cclicos (tanto el AMP ciclco y GMP cclico) (8). Fisiopatologicamente hablando, el clera es una diarrea

secretoria sin cambios inflamatorios de la mucosa intestinal, que se caracteriza por un ingreso neto de lquidos en el lumen intestinal, como resultado de alteraciones bioqumicas de las clulas de la mucosa del intestino delgado que supera la capacidad de absorcin del colon (
COMPLICACINES DEL CLERA El Clera puede ser subclnico, un episodio ligero de diarrea sin complicaciones, o bien una enfermedad fulminante, con complicaciones y rpidamente mortal. Segn Wang y col. en una revisin hecha en 1986, concluyen que el desequilibrio hidroelctrolitico es la complicacin ms frecuente y constituye la principal causa de muerte en nios y ancianos, cuando no es diagnosticado y tratado a tiempo. En estos estudios se ha observado que el bicarbonato es el ms afectado (es el que ms se depleta) produciendo acidosis y el faelo renal agudo. En los individuos afectados por el V cholerae se encontr una hiperproteinemia causada por la deshidratacin, una hiperfosfotemia por la acidosis lctica y el faelo renal. El calcio y el magnesio se elevan pero por lo general no producen alteraciones y cuando las producen son casos de tetania. Valenzuela y Luengas (1980) escriben que la insuficiencia renal aguda es una complicacin grave en el clera, por la disminucin abrupta de la perfusin renal causada principalmente por la hipovolemia la cual es producida por trastornos circulatorios locales que ocasionan diversas alteraciones degenerativas de los nefronos. Potencialmente reversible en la medida que se repongan los perdidos; pueden ser de tipo funcional y orgnico y se presenta en pacientes con desequilibrio electroltico severo, estado de choque o septicemia. Con su mtodo invasivo (colonoscopia) se logra observar que existe disminucin en la absorcin del agua y aumento en la excrecin de potasio y esto es debido a que la toxina colrica aumenta la adenosn monofosfato cicloso en las clulas epiteliales del colon, (Peter, Thomas 1986). Pacientes con clera han presentado sndrome diarreico profuso y emesis durante la enfermedad, esto lleva a deshidratacin y acidosis, siendo inefectiva la terapia oral en estos casos severos (Nalin, Levine 1979). En resumen, el Clera produce un sndrome diarreico de gran intensidad. Por lo cual un aspecto muy importante lo constituye la investigacin y el descubrimiento oportuno de las complicaciones entre las cuales tenemos: La deshidratacin, el desequilibrio, la acidosis, la emesis y en casos pocos, frecuentes insuficiencia renal y tetania. El clera puede desarrollarse rpidamente en los pacientes muy jvenes, en los de edad avanzada debilitados por otra causa o como estos casos de una diarrea intensa.