MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica

MANUAL DE VIGILNCIA DO BITO INFANTIL E FETAL E DO COMIT DE PREVENO DO BITO INFANTIL E FETAL

Braslia Abril de 2009

 2009 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio - 2009 - 5.000 exemplares Elaborao, Distribuio e Informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao em Sade Coordenao Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas Coordenao Tcnica Snia Lansky Elsa Regina Justo Giugliani Anamaria Cavalcante e Silva Vera Regina Barea Elaborao Tcnica Ana Maria Bara Bresolin Anamaria Cavalcante e Silva Deise Campos Cardoso Afonso Edilene Arajo Monteiro Juan Cortez-Escalante Marislaine Lumena Mendona Paulo Germano de Frias Rosania de Lourdes Arajo Silvana Granado Nogueira da Gama Snia Lansky Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas. Sade da Criana e Aleitamento Materno. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009. 77 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Mortalidade Infantil. 2. Mortalidade Fetal. 3. Vigilncia do bito infantil e fetal. 4. Comits de preveno do bito infantil e fetal 5. Evitabilidade do bito infantil e fetal 2. I. Ttulo. II. Srie CDU xxx.xx Catalogao na fonte Coordenao Geral de Documentao e Informao Editora XX OS XXXXX Ttulos para indexao: Em ingls: ______________________ Em espanhol: ____________________ Esplanada dos Ministrios, Bloco G 6 andar, sala 655 70.058-900 Braslia DF Fone: (61) 3315.2850

APRESENTAO
O Manual de Preveno do bito Infantil e Fetal Vigilncia do bito Infantil e Fetal e Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal, em verso atualizada em 2009, est sendo disponibilizado como uma das estratgias de apoio vigilncia epidemiolgica dos bitos infantis e fetais em mbito nacional. A vigilncia da mortalidade infantil e fetal uma das prioridades do Ministrio da Sade. Contribui para o cumprimento dos compromissos assumidos pelo Governo Brasileiro em defesa da criana, tais como o Objetivo de Desenvolvimento do Milnio Nmero Quatro, que tem como meta a reduo em dois teros, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de cinco anos; o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal; o Pacto pela Vida e, mais recentemente, o Programa Mais Sade. A investigao dessas mortes uma importante estratgia de reduo da mortalidade infantil e fetal, que d visibilidade s elevadas taxas de mortalidades no Pas. Contribui para melhorar o registro dos bitos e possibilita a adoo de medidas para a preveno de bitos evitveis pelos servios de sade. Este Manual, uma iniciativa da Secretaria de Ateno Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno Materno do Departamento de Aes Programticas e da Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio da Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica do Departamento de Anlise de Situao de Sade do Ministrio da Sade, coloca-se como uma referncia para a estruturao de Comits de Preveno da Mortalidade Infantil e Fetal no Pas (municipais, regionais e estaduais), fornece subsdios e orientaes para o seu funcionamento e para a vigilncia dos bitos, bem como disponibiliza modelos atualizados de formulrios de investigao e anlise. A proporo de bitos infantis e fetais investigados no Pas ainda baixa, em especial nos estados das regies Norte e Nordeste. necessrio um esforo dos trs nveis de governo o federal, o estadual e o municipal - para que a investigao dos bitos seja efetivamente implementada, com vistas a reduzir a mortalidade infantil e fetal. As primeiras iniciativas de implantao dos comits no Pas, a partir de meados da dcada de 90 e a elaborao do Manual dos Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal em 2004, como referncia para a estruturao dos Comits, vm tornando essa estratgia uma realidade, conforme demonstrou pesquisa realizada em 2007 pelo Ministrio da Sade, em parceria com Centros Colaboradores de Sade da Criana e Centros Universitrios nos municpios com populao de 80.000 habitantes ou mais. O estudo mostrou que cerca de 50% desses municpios j tm comits, com uma proporo maior nas regies Sul e Sudeste. A pesquisa apontou tambm a necessidade
de maior apoio tcnico e operacional das Secretarias de Estado e do Ministrio da Sade, bem como dos gestores municipais para qualificar o trabalho das equipes.

O Brasil vem avanando na reduo da mortalidade infantil, mas ainda preciso um grande esforo para enfrentar as diferenas regionais e alcanar patamares aceitveis. A relevncia do tema faz com que a reduo da mortalidade infantil na Regio Nordeste e Amaznia Legal seja uma das quatro prioridades estipuladas pelo governo federal como estratgia de reduo das desigualdades regionais no Pas. A mobilizao no s do governo, mas de toda a sociedade e de cada cidado importante para consolidar essa reduo, num movimento em defesa da vida. 4

SUMRIO

1.

INTRODUO 1.1 Mortalidade Infantil e Fetal 1.2 Situao Atual da Mortalidade Infantil e Fetal no Pas CONCEITOS BSICOS E MTODOS DE CLCULO 2.1 Indicadores de Mortalidade Infantil e Fetal 2.1.1 Taxa de Mortalidade Infantil 2.1.2 Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce 2.1.3 Taxa de Mortalidade Neonatal Tardia 2.1.4 Taxa de Mortalidade Ps-Neonatal 2.1.5 Taxa de Mortalidade Perinatal 2.1.6 Taxa de Mortalidade Fetal 2.2 Outros Conceitos Importantes - Glossrio VIGILNCIA DO BITO INFANTIL E FETAL 3.1 Operacionalizao da Investigao 3.2 Identificao dos bitos: fontes de identificao/captao do bito infantil e fetal 3.3 Critrios para Investigao do bito Infantil e Fetal 3.4 Levantamento de dados 3.5 Fichas de Investigao do bito Infantil e Fetal 3.6 Anlise dos bitos: anlise de evitabilidade do bito e anlise dos problemas identificados 3.6.1 Classificao de evitabilidade da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - SEADE 3.6.2 Lista de mortes evitveis por intervenes do SUS 3.6.3 Classificao de Wigglesworth modificada 3.7 Divulgao da investigao dos bitos e propostas de interveno 3.8 Correo dos dados vitais NOTIFICAO DO BITO INFANTIL E FETAL 4.1 Declarao de bito (DO) 4.2 Preenchimento da DO 4.3 Fluxo da DO COMIT DE PREVENO DO BITO INFANTIL E FETAL 5.1 Breve Histrico 5.2 Conceitos de Preveno do bito Infantil e Fetal: proposta nacional 5.3 Conceito de Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal 5.4 Objetivos 5.5 Atribuies do Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal 5.5.1 Atribuies Gerais dos Comits Nacional, Regionais, Estaduais e Municipais 5.5.2 Atribuies Especficas dos Comits Nacional, Regionais, Estaduais e Municipais 5.6 Estruturao e Organizao dos Comits 5.6.1 Estratgias para Implantao dos Comits

07 07 08 14 14 14 15 16 17 18 20 21 24 24 25 26 26 27 27 29 29 30 31 32 33 33 34 38 40 40 41 41 41 42 42 43 45 45

2.

3.

4.

5.

5.6.2 5.6.3 6. 7.

Organizao dos Comits Composio dos Comits

45 46 48

BIBLIOGRAFIA ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV Anexo V Anexo VI Anexo VII Anexo VIII Anexo IX

Modelo de Carta de Apresentao aos Servios de Sade Modelo de Credencial para Membro do Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal Declarao de bito Orientao Geral para Utilizao dos Instrumentos de Vigilncia do bito Infantil e Fetal Lista de bitos Evitveis - Fundao SEADE Lista de Causas de Mortes Evitveis por Intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil Fluxograma da Classificao dos bitos Perinatais Segundo Wigglesworth Modificada Portaria GM n 166 de 12 de fevereiro de 2009 Modelo de Regimento Interno do Comit

51 52 53 54 59 62 65 67 78

1. INTRODUO
1.1. Mortalidade Infantil e Fetal A reduo da mortalidade infantil ainda um desafio para os servios de sade e a sociedade como um todo. Faz parte das Metas do Desenvolvimento do Milnio, compromisso assumido pelos pases integrantes da Organizao das Naes Unidas (ONU), do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (United Nations, 2000). Apesar do declnio observado no Brasil, a mortalidade infantil permanece como uma grande preocupao da Sade Pblica. Os nveis atuais so considerados elevados e incompatveis com o desenvolvimento do Pas, alm de que h srios problemas a superar, como as persistentes e notrias desigualdades regionais e intra-urbanas, com concentrao dos bitos na populao mais pobre, alm das iniquidades relacionadas a grupos sociais especficos. A taxa atual (19,3/1000 nascidos vivos) semelhante a dos pases desenvolvidos no final da dcada de 60, e cerca de trs a seis vezes maior do que a de pases como o Japo, Canad, Cuba, Chile e Costa Rica, que apresentam taxas entre 3 e 10/1000 nascidos vivos (Unicef, 2008-a). Esses pases conseguiram uma reduo simultnea da mortalidade ps-neonatal e neonatal, enquanto no Brasil no houve mudana significativa do componente neonatal nas ltimas dcadas (Lansky et al, 2009). Essas mortes precoces podem ser consideradas evitveis, em sua maioria, desde que garantido o acesso em tempo oportuno a servios qualificados de sade. Decorrem de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade. As intervenes dirigidas sua reduo dependem, portanto, de mudanas estruturais relacionadas s condies de vida da populao, assim como de aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade. Por sua vez, a mortalidade fetal partilha com a mortalidade neonatal precoce as mesmas circunstncias e etiologia que influenciam o resultado para o feto no final da gestao e para a criana nas primeiras horas e dias de vida. Os bitos fetais so tambm, em grande parte, considerados potencialmente evitveis, no entanto, tm sido historicamente negligenciados pelos servios de sade, que ainda no incorporaram na sua rotina de trabalho a anlise de sua ocorrncia e tampouco destinaram investimentos especficos para a sua reduo. A mortalidade perinatal bitos fetais e neonatais precoces com peso ao nascer a partir de 500 g e/ou 22 semanas de idade gestacional tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a anlise da assistncia obsttrica e neonatal e de utilizao dos servios de sade, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificao das aes de preveno para o alcance de ganhos mtuos na reduo da morte fetal e neonatal precoce evitvel. A subnotificao de bitos no Pas ainda um problema a ser enfrentado, especialmente nas regies Norte e Nordeste. A omisso do registro do bito em cartrio, seja pela dificuldade de acesso ou pela falta de orientao, existncia de cemitrios irregulares ou pela falta de conhecimento da populao sobre a importncia da declarao de bito, compromete o real dimensionamento do problema e a identificao das aes adequadas de sade para a diminuio das taxas de mortalidade. Da mesma maneira, a baixa qualidade das informaes nas declaraes de bito, representada pelo grande contingente de causas mal definidas de bito imprecises na declarao da 7

"causa da morte" e campos no preenchidos, prejudica a anlise dos fatores que influenciam a mortalidade e, consequentemente, dificulta as aes de interveno. necessrio, portanto, esforo especial e mobilizao dos gestores e das equipes de sade para a identificao do bito infantil e fetal, qualificao das informaes e incorporao da avaliao dos servios de sade para melhoria da assistncia. A responsabilizao e o compromisso dos servios de sade sobre a populao de sua rea de abrangncia e, neste caso, sobre a morte de uma criana, devem fazer parte do cotidiano dos servios de sade, com o propsito de se identificar os problemas, as estratgias e medidas de preveno de bitos evitveis, de modo que o Pas diminua as desigualdades nas taxas de mortalidade e alcance melhores nveis de sobrevivncia infantil. 1.2. Situao Atual da Mortalidade Infantil e Fetal no Pas De 1990 a 2007 a taxa de mortalidade infantil (TMI) no Brasil apresentou tendncia de queda, passando de 47,1/1000 nascidos vivos em 1990 para 19,3/1000 em 2007 (Figura 1), com uma reduo mdia de 59,0%. Diversos fatores tm contribudo para a mudana no perfil de mortalidade infantil, entre as quais se destacam: o aumento do acesso ao saneamento bsico, a queda da taxa de fecundidade, a melhoria geral das condies de vida, da segurana alimentar e nutricional e do grau de instruo das mulheres, maior acesso aos servios de sade e ampliao da cobertura da Estratgia de Sade da Famlia, o avano das tecnologias mdicas, em especial a imunizao e a terapia de reidratao oral, o aumento da prevalncia do aleitamento materno, entre outros (Lansky et al, 2009; Frias et al, 2009). As diferenas regionais da mortalidade infantil podem ser observadas pelas taxas. A maior queda da TMI nas ltimas dcadas ocorreu na regio Nordeste, cerca de 5,5% ao ano entre 1990 e 2007. No entanto, as regies Nordeste e Norte permanecem com os nveis mais elevados de mortalidade infantil no pas. A TMI no Nordeste em 2007 (27,2/1000) 40% maior do que a taxa nacional e 2,1 vezes maior do que a taxa da regio Sul (Figura 1). H ainda diferenas substanciais e preocupantes nas taxas de mortalidade infantil entre grupos populacionais: as crianas pobres tm mais do que o dobro de chance de morrer do que as ricas e, a mortalidade infantil entre as crianas negras e indgenas , respectivamente, cerca de 40% e 138% maior, quando comparadas com as taxas na populao de crianas brancas (Unicef, 2008-b).

100 90 80 V N 0 0 0 1 r o p a x a T 70 60 50 40 30 20 10 0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007* 47,1 44,6 42,3 40,2 38,2 35,7 33,7 31,9 30,4 28,4 26,8 25,6 24,3 23,6 22,6 21,2 45,9 43,6 41,3 39,2 37,2 35,6 33,7 32,2 31,1 29,8 28,7 27,8 27,0 26,2 25,5 23,4 75,8 71,4 67,1 63,0 59,1 56,4 53,3 50,4 47,1 44,3 41,4 39,2 37,2 35,5 33,9 31,6 32,6 30,7 29,0 27,4 25,9 25,9 24,4 23,1 21,6 20,0 18,0 16,8 15,7 15,6 14,9 14,2 28,3 26,9 25,7 24,5 23,5 20,5 19,2 17,5 18,7 17,2 17,0 16,4 16,0 15,8 15,0 13,8 20,2 19,3 22,5 21,7 29,7 27,2 13,9 13,8 13,3 12,9 17,0 16,9

Meta para o Brasil em 2015: 15,7 bitos por 1000 NV**

Centro - Oeste 34,3 32,6 31,0 29,5 28,1 25,7 24,3 24,4 23,3 21,9 21,0 20,6 19,3 18,7 18,7 17,8

Fonte: Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade CGIAE/DASIS/SVS/MS * A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) foi calculada utilizando metodologia RIPSA, que combina dados diretos do SIM/SINASC dos estados com boa qualidade da informao (ES, SP, RJ, PR, SC, RS, MS e DF) com estimativas dos estados com baixa qualidade da informao. A taxa de 2007 preliminar. ** Meta dos Objetivos do Milnio (United Nations, 2000).

Figura 1. Taxas de mortalidade infantil, segundo regies. Brasil, 1990-2007*

A reduo mdia anual da taxa de mortalidade infantil (TMI) no Pas foi de 4,8% ao ano, entre 1990 e 2007, tendo o componente ps-neonatal (28 dias a um ano de vida incompleto) apresentado maior tendncia de queda (7,3% ao ano) e o componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) a menor tendncia de queda, 3,1% ao ano (Figura 2). Apesar de apresentar a maior queda, a mortalidade ps-neonatal persiste como um problema, mesmo nas regies mais desenvolvidas do pas, j que a maioria das mortes potencialmente evitvel, associadas desnutrio e doenas infecciosas, principalmente a diarria e a pneumonia. Mortes por essas causas devem ser consideradas eventossentinela, ou seja, prevenveis pela atuao dos servios de sade, dado o conhecimento e os recursos disponveis na atualidade. Mesmo as regies com as menores taxas de mortalidade infantil ps-neonatal, em torno de 4,4/1000, como as regies Sul e Sudeste apresentam taxas que correspondem TMI total de alguns pases como o Japo e Canad (Unicef, 2008a). A regio Nordeste apresenta uma taxa de mortalidade psneonatal de 8,4/1000 NV em 2007, 2 vezes maior do que a das regies Sul e Sudeste. Tendncia recente que vem sendo observada o aumento da contribuio das afeces perinatais e malformaes congnitas como causas de bitos ps-neonatal, em decorrncia do maior investimento e do acesso assistncia para gestantes e recmnascidos de alto risco, com aumento da sobrevida dessas crianas no perodo neonatal.

60 50

bitos por 1000 NV

40 30 20
10

0 Infantil (0-365 d)
Neo-Precoce (0-6 d)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007* 47,1 44,6 42,3 40,2 38,2 35,7 33,7 31,9 30,4 28,4 26,8 25,6 24,3 23,6 22,6 21,2 20,2 19,3 17,7 18,2 16,8 15,6 15,7 16,0 15,8 15,6 14,3 14,3 13,5 13,1 12,4 11,8 12,0 10,9 10,5 10,0 5,4 5,3 4,6 4,5 4,3 4,2 4,1 4,2 3,8 3,7 3,7 9,6 3,6 9,0 3,6 8,3 3,5 8,2 3,7 7,9 3,3 7,0 3,1 6,6 3,2 6,2

Neo-Tardia (7-27d)

Ps-Neonatal (28-365 d) 24,0 21,1 20,9 20,1 18,2 15,5 13,8 12,1 12,3 10,4

Fonte: Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade CGIAE/DASIS/SVS/MS * A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) foi calculada utilizando metodologia RIPSA, que com dados diretos do SIM/SINASC dos estados com boa qualidade da informao (ES, SP, RJ, PR, SC, RS, MS e DF) com estimativas dos estados com baixa qualidade da informao. A taxa de 2007 preliminar.

Figura 2. Taxa de mortalidade infantil e seus componentes. Brasil, 1990 2007

A mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) passou a ser o principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir do final da dcada de 80, e representa entre 60% e 70% da mortalidade infantil em todas as regies do Brasil atualmente. A taxa de mortalidade neonatal vem mantendo nveis elevados, 13,2/1000 NV, em 2007 (Tabela 1), quando comparada com a taxa de outros pases no ano de 2004, como Argentina (10/1000), Chile (5/1000), Canad (3/1000), Cuba (4/1000) e Frana (2/1000) (WHO, 2008). Houve pouca modificao do componente neonatal precoce nas ltimas dcadas, que responde por pelo menos 50% das mortes infantis. A maior parte dos bitos neonatais ocorre no perodo neonatal precoce, do nascimento ao 6 dia de vida, e cerca de um quarto dos bitos ocorre no primeiro dia vida, evidenciando a estreita relao entre os bitos infantis e a assistncia ao parto e nascimento, que predominantemente hospitalar no Brasil, com poucas excees em algumas localidades (Lansky et al, 2009). Esse componente adquire uma importncia sem precedentes, pois as aes necessrias para o seu controle so ainda pouco sistematizadas e incipientes no mbito nacional, demandando uma mobilizao e priorizao na agenda dos gestores da sade.

10

Tabela 1. Taxa de mortalidade infantil e mortalidade proporcional por componentes, segundo regies.
Brasil, 2007
Taxa de mortalidade (por 1000 NV) Regio Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro - Oeste Neonatal Precoce 10,0 11,1 14,9 6,9 6,4 8,4 Ps TMI Neonatal 19,3 21,7 27,2 13,8 12,9 16,9 Mortalidade proporcional (%) Neonatal Precoce 51,7 51,1 54,7 49,7 49,9 49,4 Tardia 16,4 14,5 14,4 18,6 17,2 17,9 Total 68,1 65,6 69,1 68,3 67,1 67,3 Ps Neonatal 31,9 34,3 30,9 31,7 32,8 32,7 Total 100 100 100 100 100 100

Tardia Total 3,2 13,2 6,2 3,2 3,9 2,6 2,2 3,0 14,3 18,8 9,5 8,6 11,4 7,5 8,4 4,4 4,2 5,5

Fonte: Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade CGIAE/DASIS/SVS/MS * A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) foi calculada utilizando metodologia RIPSA, que combina dados diretos do SIM/SINASC dos estados com boa qualidade (ES, SP, RJ, PR, SC, RS, MS e DF) com estimativas dos estados com baixa qualidade. A taxa de 2007 preliminar.

A anlise dos grupos de causas de bitos em menores de um ano entre 1996 e 2007, baseada nos captulos da CID 10 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 2003) aponta que as afeces perinatais se mantm como a primeira causa. As anomalias congnitas aparecem em segundo lugar desde 1999, e pela primeira vez, em 2007, as doenas do aparelho respiratrio passam a representar a terceira causa de morte infantil, no lugar das doenas infecciosas e parasitrias (Quadro 1).
Quadro 1. Principais causas de morte nas crianas menores de um ano. Brasil, 1996 2007
1996 Afeces Perinatais 1997 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 1998 Afeces Perinatais 1999 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2000 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2001 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2002 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2003 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2004 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2005 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2006 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas 2007 Afeces Perinatais Anomalias Congnitas

DIP Anomalias Congnitas DAR

DIP Anomalias Congnitas DAR

3 4

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR

DIP DAR Causas Externas

DIP DAR

DAR DIP

Endcrinas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

Endcrinas Causas Externas

DSNerv Causas Externas DAC DSeTI DAD

Endcrinas

7 8 9 10

DSNerv DAC DSeTI DAD

DSNerv DAC DSeTI DAD

DSNerv DAC DSeTI DAD

DSNerv DAC DSeTI DAD

DSNerv DAC DSeTI DAD

DSNerv DAC DAD DSeTI

DSNerv DAC DAD DSeTI

DSNerv DAC DAD DSeTI

DSNerv DAC DAD DSeTI

DSNerv DAC DAD DSeTI

DSNerv DAC DAD DSeTI

DAC: Doenas do Aparelho Circulatrio; DAR: Doenas do Aparelho Respiratrio; DIP: Doenas Infecciosas e Parasitrias; DAD: Doenas do Aparelho Digestivo; DAGU: Doenas do Aparelho Gnito Urinrio; DSNer: Doenas do Sistema Nervoso; DSeTI Doenas do sangue rgos hematopoiticos e transtornos imunitrios: Fonte: Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise de Situao de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade CGIAE/DASIS/SVS/MS * A taxa de 2007 preliminar.

A mortalidade neonatal tambm est vinculada a causas prevenveis, relacionadas ao acesso e utilizao dos servios de sade, alm da qualidade da assistncia pr-natal, 11

ao parto e ao recm-nascido. As afeces perinatais respondem atualmente por cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais, alm de ser a primeira causa de morte em menores de cinco anos. Nesse grupo de causas destacam-se a prematuridade e suas complicaes (como o desconforto respiratrio do recm-nascido ou doena da membrana hialina) e a enterocolite necrotizante, as infeces especficas do perodo perinatal e a asfixia como causas prevenveis de bitos (Franca & Lansky, 2009). A asfixia uma causa de bito com grande potencial de preveno, uma vez que 98% dos partos no Brasil ocorrem em maternidades e 88% so atendidos por mdicos (Berqu et al, 2008). Na anlise dos bitos em menores de um ano, segundo a Lista de causas de mortes evitveis por ao do Sistema nico de Sade (Malta et al, 2007), observa-se que 62% dos bitos dos nascidos vivos com peso ao nascer acima de 1500 gramas, eram evitveis, percentual que vem se mantendo desde 1997.1 Entre as causas evitveis, predominaram as reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido, representando 25,8% de todas as causas evitveis, em funo da prematuridade e suas complicaes terem sido includas neste grupo de causas. As causas relacionadas assistncia, gestao e ao parto representam 20,6%, demonstrando a importncia da ateno prnatal e ao nascimento para a reduo da mortalidade infantil no Brasil (Figura 3).
%

100

80 71,5 60 63,3

40

36,1 25,7
14,9 7,7 7,5 4,9 0,2

20

14,1 9,5 7,3 6,5 0,1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1997

1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno (%)

1.2.1 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao (%)

1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto (%) 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido (%)
1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento (%)

1.4 Reduzveis por aes de promoo sade vinculadas a aes de ateno (%) Total de bitos Evitveis em menores de 1 ano e peso de 1500 g ou mais (%)

Fonte: SIM-CGIAE/DASIS/SVS MINISTRIO DA S ADE

* O nmero de bitos de NV com peso > 1500g foi estimado segundo a proporo das notificaes em menores de 1 ano com registro de peso ao nascer na DO.; foi necessrio realizar este procedimento devido ao sub-registro e de bitos nesta faixa etria sem informao do peso ao nascer (51,5% em 1997 e 21,9% em 2006).

Figura 3. Proporo de mortes evitveis segundo a Lista de Causas de mortes evitveis por ao do
Sistema nico de Sade (Malta et al, 2007), em nascidos vivos com peso ao nascer acima de 1500 gramas. Brasil, 1997 - 2006

Observar que esta tabulao de causas no leva em considerao o peso ao nascer; para essa discusso vide item Anlise dos bitos - anlise de evitabilidade dos bitos e dos problemas identificados

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Com relao mortalidade fetal, so poucos os estudos e anlises disponveis na literatura e estatsticas brasileiras, reflexo da baixa visibilidade, interesse e compreenso de que esse evento , em grande parte, prevenvel por aes dos servios de sade e, ainda, da baixa qualidade da informao. Na figura 4 so apresentadas as taxas de mortalidade fetal por regio do Pas entre 1996 e 2006. As regies Nordeste e Norte apresentam as maiores taxas de mortalidade fetal enquanto a Regio Sul apresenta a menor, 9,2/1000, em 2006.
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20

15

10

0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 13,7 13,7 11,9 16,9 10,6 9,9 13,7 13,5 12,2 16,5 10,9 10,7 12,8 13,8 12,1 14,0 11,1 10,8 12,5 12,6 11,5 14,0 11,3 10,6 12,3 11,6 12,3 13,3 11,0 10,7 12,5 12,3 12,9 12,8 10,8 11,8 12,2 11,8 13,0 12,6 10,4 10,8 12,2 12,3 13,6 12,0 10,2 10,9 12,0 11,6 13,5 11,9 10,0 10,1 11,3 11,3 13,3 10,8 9,1 9,4 11,4 11,5 13,4 10,7 9,2 10,0

Fonte: SIM-CGIAE/DASIS/SVS MINISTRIO DA SADE *Clculo direto utilizando as notificaes do SIM e SINASC e do IBGE.

Figura 4. Taxa de mortalidade fetal, Brasil e grandes regies, 1996 2006.

, portanto, preciso consolidar a organizao da ateno perinatal no Pas, compreendida em sua dimenso ampla, desde a sade integral da mulher, pr-concepo e planejamento familiar, regionalizao e hierarquizao da assistncia e integrao entre o pr-natal e a assistncia ao parto. necessrio avanar na qualificao do cuidado, alm da ampliao do acesso aos servios, desde o pr-natal assistncia hospitalar ao parto e ao nascimento, mantendo-se a continuidade da ateno ao recmnascido e purpera. O pronto reconhecimento de situaes de risco, a proviso do cuidado apropriado e resolutivo gestante no pr-natal e no parto, e criana - na maternidade, na vigilncia e promoo da sade e na assistncia adequada criana doente - so aes bsicas com grande potencial para prover uma resposta mais positiva sobre a sobrevida e qualidade de vida das crianas brasileiras.

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2. CONCEITOS BSICOS E MTODOS DE CLCULO

Os conceitos bsicos aqui apresentados tm como referncia a publicao da RIPSA (2008) com base nas seguintes fontes: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) para o clculo direto. IBGE. Diretoria de Pesquisas (DPE). Coordenao de Populao e Indicadores Sociais (COPIS). Projees de populao do Brasil, Grandes Regies e Unidades de Federao, por sexo e idade, para o perodo 1991-2030. Rio de Janeiro, 2005 para o clculo indireto. 2.1. Indicadores de mortalidade infantil e fetal 2.1.1. Taxa de Mortalidade Infantil (Coeficiente de Mortalidade Infantil)

Conceituao: Nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida Reflete de maneira geral, as condies de desenvolvimento socioeconmico e infra-estrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponveis para ateno sade materna e da populao infantil. Expressa um conjunto de causas de morte cuja composio diferenciada entre os subgrupos de idade (componentes da mortalidade infantil). Usos Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade infantil, identificando situaes de desigualdade e tendncias que demandem aes e estudos especficos. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a proteo da sade infantil. Limitaes 14

Pode haver necessidade de informaes adicionais sobre a composio do indicador, que podem sinalizar a adoo de intervenes diferenciadas sobre a qualidade da ateno sade (mortalidade neonatal) ou sobre o ambiente (mortalidade ps-neonatal). Requer correo da subenumerao de bitos e de nascidos vivos (esta em menor escala), para o clculo direto da taxa a partir de dados de sistemas de registro contnuo, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Essas circunstncias impem o uso de estimativas indiretas baseadas em procedimentos demogrficos especficos, que podem oferecer boa aproximao da probabilidade de morte no primeiro ano de vida. Envolve, no caso das estimativas, dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, cujos pressupostos podem no se cumprir por mudanas da dinmica demogrfica. A impreciso maior no caso de pequenas populaes.

Mtodo de clculo Direto:

Nmero de bitos de residentes com menos de um ano de idade _____________________________________________________ x 1.000 Nmero de nascidos vivos de mes residentes Indireto: estimativa por tcnicas demogrficas especiais. Os dados provenientes deste mtodo tm sido adotados para os estados que apresentam cobertura do SINASC inferior a 90% ou que no atingem o valor de 80% de um ndice composto, especialmente criado, que combina a cobertura de bitos infantis com a regularidade do SIM. 2.1.2. Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce)

Conceituao: Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida. Reflete de maneira geral, as condies socioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. Usos Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade neonatal precoce, identificando tendncias e situaes de desigualdade que demandem aes e estudos especficos. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. 15

 Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade direcionadas para a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.

Limitaes Requer correo da subenumerao de bitos e de nascidos vivos (esta em menor escala), para o clculo direto da taxa a partir de dados de sistemas de registro contnuo, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Essas circunstncias impem o uso de clculos indiretos, baseados na mortalidade proporcional por idade, em relao taxa de mortalidade infantil estimada por mtodos demogrficos especficos. A mortalidade neonatal precoce ainda pode estar subestimada pela excluso de bitos declarados como natimortos, mas ocorridos, na verdade, pouco aps o parto. Esse vis tambm uma das causas de subenumerao de nascidos vivos. Com relao s estimativas da mortalidade infantil, envolve dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, cujos pressupostos podem no se cumprir, por mudanas na dinmica demogrfica. A impreciso maior no caso de pequenas populaes. Mtodo de clculo Direto:

Nmero de bitos de residentes de 0 a 6 dias de idade ____________________________________________x 1000 Nmero de nascidos vivos de mes residentes Indireto: Aplica-se, sobre a taxa de mortalidade infantil estimada pelo IBGE, a proporo de bitos de 0 a 6 dias de vida completos informados no SIM (percentual em relao ao total de bitos de menores de um ano, excludos os de idade ignorada). Este mtodo aplicado para os estados que apresentam cobertura do SINASC inferior a 90% ou que no atingem o valor de 80% de um ndice composto, especialmente criado, que combina a cobertura de bitos infantis com a regularidade do SIM1. 2.1.3. Taxa de Mortalidade Neonatal Tardia (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Tardia)

Conceituao: Nmero de bitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias de vida. Reflete de maneira geral, as condies socioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. Usos

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 Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade neonatal tardia, identificando tendncias e situaes de desigualdade que demandem aes e estudos especficos. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade direcionadas para a ateno pr-natal, ao parto e ao recmnascido.

Limitaes Requer correo da subenumerao de bitos e de nascidos vivos (esta em menor escala), para o clculo direto da taxa a partir de dados de sistemas de registro contnuo, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Essas circunstncias impem o uso de clculos indiretos, baseados na mortalidade proporcional por idade, em relao taxa de mortalidade infantil estimada por mtodos demogrficos especficos. Com relao s estimativas da mortalidade infantil, envolve dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, cujos pressupostos podem no se cumprir, por mudanas na dinmica demogrfica. A impreciso maior no caso de pequenas populaes.

Mtodo de clculo Direto:

Nmero de bitos de residentes de 7 a 27 dias de idade ______________________________________________ x 1000 Nmero de nascidos vivos de mes residentes Indireto: Aplica-se, sobre a taxa de mortalidade infantil estimada pelo IBGE, a proporo de bitos de 7 a 27 dias de vida completos informados no SIM. Este mtodo aplicado para os estados que apresentam cobertura do SINASC inferior a 90% ou que no atingem o valor de 80% de um ndice composto, especialmente criado, que combina a cobertura de bitos infantis com a regularidade do SIM 1. 2.1.4. Taxa de Mortalidade Ps-Neonatal (Taxa de Mortalidade Infantil Tardia, Coeficiente de Mortalidade Ps-Neonatal)

Conceituao: Nmero de bitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Interpretao Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida. De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconmico e a infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrio infantil e as infeces a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponveis para ateno 17

 sade materno-infantil so tambm determinantes da mortalidade nesse grupo etrio. Quando a taxa de mortalidade infantil alta, a mortalidade ps-neonatal , freqentemente, o componente mais elevado.

Usos Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade ps-neonatal, identificando tendncias e situaes de desigualdade que demandem aes e estudos especficos. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas sobretudo na rea ambiental e de aes de sade voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a proteo da sade infantil. Limitaes Requer correo da subenumerao de bitos e de nascidos vivos (esta em menor escala), para o clculo direto da taxa a partir de dados de sistemas de registro contnuo, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Essas circunstncias impem o uso de clculos indiretos, baseados na mortalidade proporcional por idade, em relao taxa de mortalidade infantil estimada por mtodos demogrficos especficos. Com relao s estimativas da mortalidade infantil, envolve dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, cujos pressupostos podem no se cumprir, por mudanas na dinmica demogrfica. A impreciso maior no caso de pequenas populaes. Mtodo de clculo Direto:

Nmero de bitos de residentes de 28 a 364 dias de idade _______________________________________________ x 1.000 Nmero de nascidos vivos de mes residentes Indireto: Aplica-se, sobre a taxa de mortalidade infantil estimada pelo IBGE, a proporo de bitos de 28 a 364 dias de vida completos informados no SIM (em relao ao total de bitos de menores de um ano, excludos os de idade ignorada). Este mtodo aplicado para os estados que apresentam cobertura do SINASC inferior a 90% ou que no atingem o valor de 80% de um ndice composto, especialmente criado, que combina a cobertura de bitos infantis com a regularidade do SIM. 2.1.5. Taxa de Mortalidade Perinatal (Coeficiente de Mortalidade Perinatal)

Conceituao Nmero de bitos ocorridos no perodo perinatal por mil nascimentos totais, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. 18

 O perodo perinatal comea em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestao e termina aos sete dias completos aps o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida (perodo neonatal precoce). Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os bitos fetais.

Interpretao Estima o risco de um feto nascer sem qualquer sinal de vida. De maneira geral, reflete a ocorrncia de fatores vinculados gestao e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condies de acesso a servios de sade e a qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e ao recmnascido. Usos Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade perinatal, identificando situaes de desigualdade e tendncias que demandem aes e estudos especficos. Subsidiar a avaliao da qualidade da assistncia prestada gestao, ao parto e ao recm-nascido. Tem grande aplicao nas reas de ginecologia e obstetrcia, por agrupar os bitos ocorridos antes, durante e logo depois do parto. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a proteo da sade infantil. Limitaes Exige aplicao precisa da definio de perodo perinatal, que prejudicada pela freqente omisso do tempo de gestao na Declarao de bito. Imprecises so tambm devidas ao uso do conceito anterior CID-10, que considerava 28 semanas de gestao como limite inferior do perodo perinatal2. Requer correo da subenumerao de bitos fetais e neonatais precoces, especialmente nas regies Norte e Nordeste. A subenumerao dos bitos fetais tende a ser maior e difcil de ser estimada. Requer correo, embora em menor escala da subenumerao de nascidos vivos informados em sistemas de registro contnuo. Impe-se, nesses casos, o uso de estimativas indiretas que podem oferecer boa aproximao da probabilidade de morte no primeiro ano de vida, mas que envolvem dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, sobretudo em pequenas populaes.

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Mtodo de clculo Soma do nmero de bitos fetais (22 semanas de gestao e mais)* e de bitos de crianas de 0 a 6 dias completos de vida, ambos de mes residentes ____________________________________________________________x 1000 Nmero de nascimentos totais de mes residentes (nascidos vivos mais bitos fetais de 22 semanas e mais de gestao)

* Considerando a subnotificao de bitos fetais e a precariedade da informao disponvel sobre a durao da gestao, recomenda-se somar, tanto ao numerador como ao denominador, o nmero de bitos fetais com idade gestacional ignorada ou no preenchida. Recomenda-se o clculo deste indicador apenas para as unidades da Federao nas quais a taxa de mortalidade infantil calculada pelo mtodo direto. 2.1.6. Taxa de Mortalidade Fetal (Coeficiente de Mortalidade Fetal) Conceituao Nmero de bitos fetais (ocorridos a partir da 22 semana completa de gestao, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25cm) por mil nascimentos totais, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os bitos fetais. Interpretao Estima o risco de um feto nascer sem qualquer sinal de vida. De maneira geral, reflete a ocorrncia de fatores vinculados gestao e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condies de acesso a servios de sade e a qualidade da assistncia pr-natal e ao parto. Usos Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade fetal, identificando situaes de desigualdade e tendncias que demandem aes e estudos especficos. Subsidiar a avaliao da qualidade da assistncia prestada gestao e ao parto. Tem grande aplicao nas reas de ginecologia e obstetrcia, por agrupar os bitos ocorridos antes e durante o parto. Contribuir na avaliao dos nveis de sade e de desenvolvimento socioeconmico da populao, prestando-se para comparaes nacionais e internacionais. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a proteo da sade infantil.

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Limitaes Exige aplicao precisa da definio de bito fetal, que prejudicada pela freqente omisso do tempo de gestao na Declarao de bito. Imprecises so tambm devidas ao uso do conceito anterior a CID-10, que considerava 28 semanas de gestao como limite inferior do bito fetal. Requer correo da subenumerao de bitos fetais, difcil de ser estimada, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Requer correo, embora em menor escala da subenumerao de nascidos vivos informados em sistemas de registro contnuo. Impe-se, nesses casos, o uso de estimativas indiretas que podem oferecer boa aproximao da probabilidade de morte no primeiro ano de vida, mas que envolvem dificuldades metodolgicas e imprecises inerentes s tcnicas utilizadas, sobretudo em pequenas populaes. Mtodo de clculo

Nmero de bitos fetais (22 semanas de gestao e mais)*, de mes residentes ___________________________________________________________x 1.000 Nmero de nascimentos totais de mes residentes (nascidos vivos mais bitos fetais de 22 semanas e mais de gestao) * Considerando a subnotificao de bitos fetais e a precariedade da informao disponvel sobre a durao da gestao, recomenda-se somar, tanto ao numerador como ao denominador, o nmero de bitos fetais com idade gestacional ignorada ou no preenchida. Recomenda-se o clculo deste indicador apenas para as Unidades da Federao nas quais a taxa de mortalidade infantil calculada pelo mtodo direto.

2.2 Outros Conceitos Importantes - Glossrio

Abortamento: a expulso ou extrao de um produto da concepo com menos de 500g e/ou estatura 25 cm, ou menos de 22 semanas de gestao, tenha ou no evidncias de vida e sendo ou no espontneo ou induzido. Aborto: o produto da concepo expulso no abortamento Declarao de Nascido Vivo: documento padro do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos, que tem como finalidade cumprir as exigncias legais de registro de nascimentos vivos, atender os princpios de cidadania e servir como fonte de dados para as estatsticas de sade. Declarao de bito: documento padro do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, que tem por finalidade cumprir as exigncias legais de registro de bitos, atender aos princpios de cidadania e servir como fonte de dados para as estatsticas de sade. Idade gestacional calculada: em geral avaliada pelo obstetra, considerando-se o tempo entre o primeiro dia do ltimo perodo menstrual normal e o parto. 21

Idade gestacional estimada: idade gestacional baseada no exame fsico do recm-nascido. Morte hospitalar: morte que ocorre a qualquer momento em unidade hospitalar, independente do tempo transcorrido entre a chegada do paciente e a sua morte. A morte que ocorre com menos de 4 horas aps chegada no hospital aponta a situao de gravidade da criana e deve ser considerada na anlise de evitabilidade. ainda freqente constar como morte hospitalar na Declarao de bito os casos em que a criana j chegou morta no hospital. Morte em outro servio de sade: ocorre em qualquer estabelecimento de sade, exceto hospital (UBS, ambulatrio, consultrio, servio de urgncia, servio de referncia/especialidade, etc.). Morte no trajeto para o hospital ou servio de sade: ocorre em qualquer tipo de veculo/transporte ou no, no trajeto para o servio de sade. Morte em via pblica: ocorre em local pblico, no trajeto ou no para o servio de sade. Morte domiciliar: morte que ocorre dentro do domiclio. Nascido vivo: o produto de concepo expulso ou extrado do corpo materno, independentemente da durao da gravidez, que, depois da separao respire ou apresente qualquer sinal de vida como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta Natimorto ou bito fetal: a morte do produto da gestao antes da expulso ou de sua extrao completa do corpo materno, independentemente da durao da gravidez. Indica o bito o fato de, depois da separao, o feto no respirar nem dar nenhum outro sinal de vida como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria Partograma: representao grfica da curva de dilatao cervical durante o trabalho de parto, para avaliao e acompanhamento do trabalho de parto; recomendado pela OMS e considerado importante instrumento para indicao das intervenes oportunas nas complicaes no nascimento. (OMS, 1994; MS, 2001) Recm-nascido de baixo peso (RNBP): RN com peso ao nascer menor que 2500 gramas. Recm-nascido de muito baixo peso (RNMBP): RN com peso ao nascer <1500 gramas. Recm-nascido de extremo baixo peso (RNEBP): RN com peso ao nascer <1000 gramas. 22

Recm-nascido a termo: RN com idade gestacional entre 37 e 41 semanas. Recm-nascido prematuro: RN com idade gestacional < 37 semanas de gestao, ou seja, at 36 semanas e seis dias. Recm-nascido prematuro extremo: RN com idade gestacional < 32 semanas de gestao, ou seja, entre 22 e 31 semanas e seis dias. Recm-nascido prematuro tardio: RN com idade gestacional entre 32 e 36 semanas de gestao. Recm-nascido ps-termo: RN com idade gestacional 42 semanas. RN AIG (recm-nascido adequado para a idade gestacional): RN com peso ao nascer entre o percentil 10 e o percentil 90 para curva de crescimento intrauterino. RN PIG (recm-nascido pequeno para a idade gestacional): RN com peso ao nascer abaixo de percentil 10 para a curva de crescimento intra-uterino. RN GIG (recm-nascido grande para a idade gestacional): RN com peso acima do percentil 90 para a curva de crescimento intra-uterino. Reanimao do recm-nascido: considera-se reanimao quando foram realizados procedimentos de ventilao/uso de oxignio com presso positiva e/ou massagem cardaca e/ou uso de drogas vasoativas. Sofrimento fetal/asfixia ao nascer: ndice de Apgar < 7 no primeiro e quinto minutos de vida. Sofrimento fetal/asfixia moderada: ndice de Apgar entre 6 e 4 no primeiro e quinto minutos de vida. Sofrimento fetal/asfixia grave: ndice de Apgar < 4 no primeiro e quinto minutos de vida.

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3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO BITO INFANTIL E FETAL

A Vigilncia Epidemiolgica parte do campo de atuao do Sistema nico de Sade SUS, de acordo com a Lei Orgnica da Sade no seu Art. 6, Pargrafo 2, que diz Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (Lei n 8080 de 19/09/90). A Portaria GM n 1172 de 15 de junho de 2004 preconiza que atribuio do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade a vigilncia epidemiolgica e o monitoramento da mortalidade infantil e materna, e dos Estados, de forma complementar a atuao dos municpios. Portanto, as secretarias de sade devem designar uma equipe de vigilncia epidemiolgica de bitos de referncia do municpio e do estado. Salienta-se que a equipe de vigilncia de bitos, a ser designada pelo gestor, tem um conceito amplo e flexvel, adequado ao contexto local. A equipe do municpio pode ser complementada por outros profissionais de sade como os tcnicos do Ncleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) ou da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outros. De acordo com a historicidade e a realidade local, a equipe pode ser constituda pelo prprio Comit Municipal. A equipe de vigilncia de bitos de referncia do municpio, qualquer que seja sua composio, deve estar articulada com os Comits Regionais ou Estaduais. Ressalta-se a importncia da participao integrada dos setores de vigilncia epidemiolgica e dos setores responsveis pela assistncia sade (ateno bsica, secundria e terciria), bem como dos Comits e NHE, uma vez que os objetivos principais do trabalho no se restringem melhoria das estatsticas vitais, mas tambm qualidade e organizao do cuidado sade.

3.1. Operacionalizao da Investigao A investigao do bito procura obter informaes referentes assistncia em todos os nveis de ateno como tambm informaes colhidas com a famlia. As secretarias municipais de sade devem instituir a vigilncia do bito, envolvendo profissionais da assistncia e da vigilncia epidemiolgica. Preferencialmente, a equipe da ateno bsica da rea de abrangncia do local de residncia da famlia a responsvel pela investigao domiciliar e ambulatorial dos bitos, como parte integrante da sua atuao. Recomenda-se que seja elaborada uma Carta de Apresentao aos Servios de Sade dos profissionais que realizam a investigao dos bitos aos servios de sade (Anexo I). Caso algum membro do Comit no seja profissional de sade, mas foi designado para investigar algum bito, deve apresentar a Credencial para Membro do Comit de Preveno de bito Infantil e Fetal, cujo modelo pode ser encontrado no Anexo II. Nos estabelecimentos de sade, o NHE, Comit Hospitalar ou outra estrutura designada pelo gestor local, dever realizar busca ativa diria dos bitos infantis e fetais ocorridos ou atestados em suas dependncias, notificar o bito ao servio de vigilncia epidemiolgica municipal e disponibilizar o acesso aos pronturios para a equipe de vigilncia de bitos. A coleta de dados no pronturio hospitalar e/ou do pronto atendimento hospitalar pode ser feita por tcnicos do NHE ou da CCIH que participam 24

da equipe de vigilncia de bitos e/ou do Comit Hospitalar, mas preferencialmente por profissionais no envolvidos diretamente na assistncia ao bito. A vigilncia epidemiolgica do bito uma atribuio da equipe de vigilncia de bitos de referncia no municpio de residncia da me, que para tanto, deve reunir o material coletado no domiclio e nos servios de sade. Se o bito for de residente em outro municpio, cabe ao NHE ou Comit Hospitalar realizar a investigao hospitalar e encaminhar cpia da ficha para o setor de referncia da secretaria municipal de sade, que a encaminha ao municpio de residncia do caso por intermdio da secretaria de estado de sade. A anlise e a concluso dos bitos investigados devem ser discutidas em todos os nveis da ateno e com a participao dos atores envolvidos no processo da assistncia. Dessa maneira, a vigilncia dos bitos pode ser efetivamente incorporada pelos profissionais para que possam avaliar os possveis problemas ocorridos, contribuir para a construo de um olhar crtico e avaliativo com o objetivo de aperfeioar os processos de trabalho e a organizao dos servios de sade a fim de prevenir novas ocorrncias.

3.2. Identificao dos bitos: fontes de identificao/captao do bito infantil e fetal A Declarao de bito - DO (Anexo III) o instrumento que notifica o bito e desencadeia o processo de investigao. Considerando-se as diferentes realidades do Pas ainda um desafio erradicar a subnotificao dos bitos infantis em algumas reas, sendo necessrio levar em conta as diversas possibilidades de captao dos bitos, para ampliar a cobertura do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Deve-se verificar nas regionais, municpios ou distritos de sade, de acordo com a realidade local, se o fluxo das DO est organizado e se gil. necessrio formalizar este fluxo e adotar medidas que assegurem a chegada das DO nas secretarias municipais, o mais breve possvel. comum a famlia mudar de domiclio e, portanto, a agilidade no fluxo da DO importante para viabilizar a visita domiciliar, que traz esclarecimentos fundamentais sobre as circunstncias de ocorrncia do bito. importante a integrao entre os diversos sistemas de informao em sade, de modo que a captao do bito por um deles seja reconhecida e incorporada aos demais sistemas de informaes disponveis. Como exemplo, a identificao de um bito pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) ou Estratgia Sade da Famlia (ESF) ou pelo Sistema de Informao Hospitalar (SIH) permite a recuperao desta informao para alimentao do SIM. Outras fontes devem ser consideradas para a identificao do bito, principalmente onde h elevada subnotificao, como: Busca ativa da DO pela equipe de vigilncia de bitos da Secretaria Municipal de Sade/Regional nos diferentes locais: hospital, Servio de Verificao de bito (SVO), Instituto Mdico Legal (IML), cartrio, servio funerrio e cemitrios oficiais e irregulares Busca ativa do bito pelo Agente Comunitrio de Sade, e outros membros da Equipe de Sade da Famlia (ESF) em sua rea de abrangncia Notificao do hospital Fontes alternativas como lderes religiosos, lderes comunitrios, curandeiros, parteiras entre outros informantes-chave.

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3.3. Critrios para Investigao do bito Infantil e Fetal So adotados critrios mnimos de referncia para investigao no mbito nacional, de modo a permitir o dimensionamento dos bitos investigados no mbito estadual e municipal, respeitando-se a realidade e as iniciativas locais de implantao das equipes de vigilncia. So critrios mnimos sugeridos para investigao todos os bitos de residentes no municpio ou Regional: Ps-neonatais (28 dias a 1 ano incompleto de vida) Neonatais (0 a 27 dias de vida ) com peso ao nascer 1.500 gramas Fetais (natimortos) com peso ao nascer 2.500 gramas bitos ocorridos em domiclio Considerando-se o critrio de investigao dos bitos potencialmente evitveis, podem ser excludos os bitos por malformao congnita grave/complexa/letal. Os municpios com maior capacidade de operacionalizao podem estender estes critrios, assumindo, por exemplo, a investigao de bitos ocorridos em domiclio, fetais com peso ao nascer 1500 gramas, todos os bitos neonatais, bitos de crianas menores de 5 anos, como j acontece em alguns municpios do Pas. Se o peso de nascimento da criana no est disponvel na DO, pode ser necessrio o levantamento de dados da Declarao de Nascidos Vivos - DNV (para crianas nascidas vivas) ou do pronturio hospitalar, para seleo do caso segundo o critrio de incluso.

3.4. Levantamento de dados Com o objetivo de obter informaes detalhadas sobre a ocorrncia do bito infantil e fetal, deve ser realizado o levantamento de dados do atendimento gestante e criana, de forma a reconstruir a histria de vida e de morte da criana, para melhor entendimento dos problemas ocorridos e a possibilidade de preveno de novos casos. Os dados coletados com a famlia, por meio da entrevista domiciliar, so de fundamental importncia, contribuindo com informaes habitualmente no registradas nos pronturios, como, por exemplo, dificuldades da famlia em perceber situaes de risco sade e dificuldades de acesso aos servios e ao tratamento indicado. A vigilncia do bito compreende as seguintes etapas: Identificao do bito Aplicao dos critrios de incluso / excluso Entrevista domiciliar Levantamento de dados dos servios de sade pronturios de unidades bsicas de sade (UBS), dos servios de urgncia, de ambulatrio de especialidades pronturios hospitalares laudos de necropsia/anatomopatolgico Resumo, discusso e concluso sobre o caso Anlise de evitabilidade Identificao das medidas de preveno/interveno necessrias A investigao pode ser iniciada pela entrevista domiciliar ou levantamento de dados nos servios de sade.

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3.5. Fichas de Investigao do bito Infantil e Fetal As Fichas para Investigao do bito Infantil e Fetal do Ministrio da Sade representam o produto do trabalho de vrias experincias de Comits no Pas. A sua utilizao padroniza o processo de vigilncia ao bito infantil e fetal. Apresentam em sua composio campos referentes identificao do caso investigado, informaes fornecidas pelos familiares (entrevista domiciliar), dados da assistncia pr-natal, parto e nascimento, dados sobre o acompanhamento da criana nas UBS, centros especializados, servios de urgncia e hospitais. A anlise de evitabilidade do bito, a identificao de problemas e as intervenes necessrias so registradas na Ficha de Investigao do bito Infantil e Fetal Sntese, Concluses e Recomendaes (IF5). As orientaes para aplicao destes instrumentos esto no Anexo IV. Nos bitos infantis para os quais no se esclarece as causas de morte, deve ser aplicado o mtodo da Autpsia Verbal (AV) como mtodo complementar da entrevista domiciliar. Tem por objetivo obter informaes para elucidar causas de morte. Trata-se de um questionrio, sistematizado como uma anamnese, para a coleta de informaes sobre as circunstncias, sinais e sintomas, aplicado aos familiares e/ou cuidadores da criana falecida que conviveram com ela durante a doena que a levou morte. Sua anlise permite ao mdico identificar a sequncia de eventos que levou ao bito. Este instrumento utilizado para obter informaes sobre bitos nas reas com elevada subnotificao e baixa cobertura da informao sobre as causas da morte com o objetivo de conhecer a estrutura da mortalidade nessas reas. Para obter mais informaes sobre o mtodo da AV, recomenda-se a leitura do Manual para investigao do bito com causa mal definida. O mtodo da autpsia verbal deve ser complementar investigao domiciliar e desenvolvido apenas nas situaes em que a causa bsica do bito no esteja definida apesar da investigao nos servios de sade.

3.6. Anlise dos bitos: anlise de evitabilidade do bito e anlise dos problemas identificados Aps o trmino da investigao, a equipe de vigilncia de bitos e/ou o Comit deve promover discusses com todos os profissionais envolvidos na assistncia da criana (ateno bsica, ateno especializada, urgncia, ateno hospitalar) para anlise ampla e detalhada de cada caso e concluso sobre a evitabilidade do bito. O propsito no responsabilizar pessoas ou servios, mas prevenir mortes por causas similares no futuro. Por isto a importncia das discusses no sentido de promover a correo imediata de problemas que influenciaram o bito e sensibilizar as pessoas diretamente envolvidas na assistncia e no preenchimento dos registros de atendimento. A anlise da condio social da famlia e das dificuldades para reconhecimento de riscos para a sade ou outros problemas relacionados deve compor a avaliao abrangente da situao do bito. A preciso dos dados da DO e DNV deve ser tambm foco de avaliao, orientando a necessidade de sua correo no SIM e SINASC. A equipe de vigilncia e/ou o Comit deve analisar cada bito utilizando o enfoque de evitabilidade, avaliando criticamente e promovendo uma reflexo conjunta sobre a o preveno do bito pela ao dos servios de sade e/ou outras aes. Sugerese que sejam tomados como referncia os possveis problemas ocorridos nos diversos momentos da assistncia de sade, de modo que a anlise propicie a avaliao de evitabilidade do bito por ao oportuna e resolutiva do setor sade - incorporando o 27

conceito de evento-sentinela da ateno de sade (Rutstein, 1976). So eles, dentre outros:

Quadro de possveis problemas identificados no momento da assistncia Problemas no planejamento familiar a) acesso informao, atendimento, b) qualidade da assistncia: acolhimento, exames, mtodos contraceptivos utilizao de protocolos Problemas na assistncia pr-natal a) acesso informao, atendimento, b) qualidade da assistncia: utilizao de exames, medicamentos, pr-natal de protocolos, identificao de gravidez alto risco de risco, referncia e contrareferncias Problemas na assistncia ao parto a) acesso assistncia, referenciamento desde o pr-natal, acolhimento, atendimento oportuno, leitos de alto risco, transporte

b) qualidade da assistncia: uso de partograma, utilizao de protocolos, referenciamento para alto risco, presena de acompanhante

Problemas na assistncia ao recm-nascido na maternidade a) acesso assistncia, leito de cuidados b) qualidade da assistncia: exames, intermedirio, UTI neonatal medicamentos, utilizao de protocolos na sala de parto, unidade neonatal, transporte adequado Problemas na assistncia criana no Centro de Sade / UBS a) acesso assistncia, acolhimento, b) qualidade da assistncia na ateno acompanhamento do crescimento e bsica de sade: utilizao de desenvolvimento, imunizao, protocolos, identificao de risco, atendimento em situaes agudas, referncia e contra-referncia, exames, medicamentos vigilncia em sade, continuidade do cuidado Problemas na assistncia criana na urgncia a) acesso assistncia, acolhimento, b) qualidade da assistncia nas urgncias: avaliao de risco, atendimento, utilizao de protocolos, referncia e exames, medicamentos contra-referncia Problemas na assistncia criana no hospital a) acesso assistncia, acolhimento, b) qualidade da assistncia: utilizao de avaliao de risco, atendimento, protocolos, referncia e contraexames, medicamentos referncia Causas externas buscar identificar a intencionalidade, as circunstncias, encaminhamento ou no ao IML. 28

Dificuldades scio-familiares: para reconhecimento de risco, para seguir as orientaes fornecidas, recusa de tratamento proposto, ser morador de rua, ser usurio de drogas, entre outras. Problemas na organizao do sistema ou servio de sade cobertura da ateno primria, sistema de referncia e contra-referncia, pr-natal de alto risco, leitos para gestante e recm-nascido de alto risco, central de regulao, central de internao ou de leitos, leitos de UTI neonatal, transporte inter-hospitalar, medicamentos, propedutica, banco de sangue, sistema de vigilncia em sade ao recm-nascido de risco e criana, banco de leite, recursos humanos, equipes incompletas, entre outros. Algumas classificaes de evitabilidade tm sido utilizadas para anlise dos bitos infantis e fetais de acordo com a possibilidade de sua preveno, com enfoque nas mortes causadas por problemas potencialmente tratveis. O objetivo esclarecer e visualizar, de forma sistematizada, a contribuio de diferentes fatores que contribuem para a mortalidade infantil e fetal e avaliar a efetividade dos servios. Apresentam-se a seguir, as classificaes recomendadas para a anlise de evitabilidade do bito infantil e fetal. 3.6.1 Classificao de evitabilidade da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - SEADE A classificao da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE, 1991; Ortiz, 2000), Anexo V, tem sido utilizada para o bito infantil no Brasil e prope oito grupamentos de causas que se baseiam na causa bsica do bito infantil, de acordo com a Classificao Internacional de Doenas. So eles: Grupo 1 - Redutveis por imunopreveno Grupo 2 - Redutveis por adequado controle na gravidez Grupo 3 - Redutveis por adequada ateno ao parto Grupo 4 - Redutveis por aes de preveno, diagnstico e tratamento precoces Grupo 5 - Redutveis atravs de parcerias com outros setores Grupo 6 - No evitveis Grupo 7 - Mal definidas Grupo 8 No classificadas / outras

3.6.2 Lista de mortes evitveis por intervenes do SUS Em 2007 foi proposta uma Lista de Causas de Mortes Evitveis por Intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil (Malta et al, 2007), que tambm organiza os bitos utilizando como referncia grupamentos de causa bsica, segundo a Classificao Internacional de Doenas, com a seguinte proposta para menores de cinco anos de idade (a listagem completa com cdigos da CID est no Anexo VI). 1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno 1.2 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao e parto e ao recm-nascido 1.2.1Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao 29

1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido 1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento 1.4 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade 2. Causas mal-definidas 3. Demais causas (no claramente evitveis)

3.6.3 Classificao de Wigglesworth modificada e Classificao de Wigglesworth Expandida A classificao de Wigglesworth, (Wigglesworth, 1980; Keeling et al, 1989; CEMACH, 2005) utilizada em diversos pases do mundo para anlise do bito perinatal (fetais e neonatais precoces). Aponta os principais grupos de causas de bito perinatal, considerando o peso ao nascer e a relao com as circunstncias do bito e o momento da assistncia sade. Utiliza informaes clnicas que podem ser obtidas por meio da anlise de pronturios, selecionando os aspectos passveis de interveno pelos servios. Essa classificao pode ser aplicada, tambm, para os bitos infantis por causas perinatais; no contempla os bitos infantis por outras causas. . Os grupos de causas so excludentes, ou seja, cada caso deve ser categorizado em apenas um grupo de causas. No Anexo VII apresentado o fluxograma para sua utilizao. Grupo de causas 1- Anteparto: morte fetal que ocorre antes do trabalho de parto Taxas elevadas: falhas na ateno pr-natal e condies maternas adversas. 2- Malformao congnita Taxas elevadas: falhas no diagnstico / terapia na gravidez (leses potencialmente tratveis). 3- Imaturidade: nascidos vivos com < 37 semanas de gestao, sem hipxia /anxia; todos os nascidos vivos com peso ao nascer <1000 gramas. Taxas elevadas: falhas no manejo obsttrico /neonatal 4- Asfixia: perda fetal intraparto; bito fetal sem macerao; fresh stillbirth, ou seja, natimorto recente (<12 horas); bitos neonatais por hipxia, exceto PN< 1000g. Taxas elevadas: falhas no manejo obsttrico e/ou reanimao neonatal. 5-Causas especficas: bitos por infeces especificas (TORSCH), causas tpicas de prematuridade em RNT, outros. Taxas elevadas: falhas na assistncia pr-natal e assistncia ao RN A Calssificao da CEMACH Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (Reino Unido, 2008) prope 9 grupos de causas de bitos excludentes como a classificao original. Acrescenta os grupos de causas relacionados infeco, causas externas, morte sbita e no classificadas, como apresentado a seguir: (Anexo VIII)
Grupo 1. Malformao Congnita (letal ou severa). Grupo 2 Morte fetal ante-parto de causa desconhecida. Grupo 3 Morte intraparto (asfixia, anxia ou trauma) Grupo 4 Imaturidade/ prematuridade Grupo 5 Infeco. Grupo 6 Outras causas especficas de morte Grupo 7 Causa externa

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Grupo 8 Morte sbita, causa desconhecida Grupo 9 No classificadas

Ressalte-se que toda anlise de evitabilidade do bito infantil e fetal deve levar em conta o peso ao nascer, dado que este o fator isolado de maior importncia para a sobrevivncia infantil. Isto significa dizer que o bito de uma criana com baixo peso (<2500g) deve ser considerado de maneira diferenciada em relao a uma criana com peso ao nascer acima de 2500g. Esse diferencial ainda mais importante para crianas com peso ao nascer <1000g, quando a viabilidade fetal bastante restrita. Recomendase, portanto, que a anlise e a classificao de evitabilidade do bito infantil e fetal sejam realizadas com a avaliao do peso ao nascer, tanto por meio de nmeros absolutos (em situaes com pequeno nmero de bitos) quanto pelo clculo da proporo e taxas de mortalidade. A anlise dos bitos pode ser feita com a seguinte estratificao por faixas de peso ao nascer: 500-999g; 1000 a 1499g; 1500 a 1999g; 2000 a 2499g; 2500 a 2999g; 3000 gramas ou mais. A produo dos dados e a sistematizao da informao devem ser realizadas de forma cotidiana e institucionalizada pelas reas tcnicas das secretarias de sade e gestores dos servios de sade (da ateno bsica, urgncias e hospitais). A equipe de vigilncia deve monitorar e acompanhar sistematicamente os indicadores da assistncia obsttrica, neonatal e de sade da criana, tanto indicadores do processo assistencial quanto de resultados da ateno. 3.7 Divulgao da investigao dos bitos e propostas de interveno As recomendaes para reduo das mortes infantis e fetais devem ser encaminhadas aos gestores de sade em todos os nveis, como parte do trabalho da vigilncia de bitos. Devem ser apontadas as medidas de preveno de novas ocorrncias de bitos potencialmente evitveis e as medidas de interveno para a reorganizao da assistncia. Deve ser promovida a interlocuo permanente da equipe de vigilncia de bitos e/ou dos Comits com os gestores da sade, para participao na elaborao dos PLANOS DE REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL E FETAL e interferncia de forma eficiente nas polticas pblicas dirigidas s necessidades da populao. Igualmente importante a divulgao dos resultados e a integrao com as demais polticas pblicas sociais e de educao para uma atuao intersetorial com vistas promoo das condies de vida da populao e interferncia sobre os determinantes sociais da mortalidade infantil. Recomenda-se a elaborao de relatrios peridicos contendo as estratgias de preveno formuladas para a reduo da mortalidade infantil na localidade. Relatrios semestrais ou anuais, conforme acordo local, devem ser encaminhados ao Comit Estadual. A maneira de organizao destes relatrios pode ficar a cargo de cada equipe. Alguns indicadores so sugeridos como referncia: Nmero total de nascidos vivos e de bitos do municpio. Taxa de mortalidade infantil por componente (neonatal precoce, neonatal tardio e ps-neonatal) e taxa de mortalidade fetal do municpio. Em municpios menores de 80 mil habitantes mais adequado apresentar os nmeros absolutos ao invs das taxas. Percentual de bitos investigados, segundo critrios adotados. 31

Proporo de bitos por perodo de ocorrncia: fetais, neonatais (precoces e tardios) e ps-neonatais. Proporo de bitos segundo peso ao nascer. Proporo de bitos segundo idade gestacional. Proporo de bitos de crianas com asfixia ao nascer (ndice de Apgar <7 no 5o minuto de vida). Proporo de bitos e taxa de mortalidade segundo instituio de ocorrncia. Proporo de bitos por grupos de causa (CID, 10a reviso). Proporo de bitos considerados evitveis. Proporo de bitos segundo critrio de evitabilidade: considerar os diversos momentos da assistncia conforme listados anteriormente, as dificuldades sociofamiliares e os problemas institucionais ou do sistema de sade. Um caso pode ser enquadrado em mais de um desses itens. Principais fatores intervenientes para os bitos considerados evitveis, de acordo com os problemas identificados Recomendaes/propostas e aes de sade ou medidas de interveno para reduo da mortalidade infantil e fetal potencialmente evitveis. Nmero de reunies realizadas pelo Comit.

Outros indicadores podem ser construdos, como a condio socioeconmica das famlias utilizando-se, por exemplo, o grau de escolaridade da me, caractersticas da me (idade, paridade), da assistncia pr-natal, ao parto, ao RN, entre vrios outros fatores disponveis nos instrumentos de coleta de dados. Os resultados obtidos podem ser divulgados para entidades cientficas (Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP, Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO, outras), bem como escolas mdicas, de enfermagem e demais profissionais de sade, Conselhos de Sade e de Direitos da Criana, sociedade civil, de maneira a promover a mobilizao de todos os atores a fim de subsidiar aes de reduo da mortalidade infantil e fetal. Devem ser considerados os canais de divulgao, publicaes mdicas e de sade (stios das secretarias de sade e do Ministrio da Sade na internet, revista, boletins, outros), publicaes oficiais do Sistema de Sade, por exemplo, os boletins informativos da vigilncia epidemiolgica e outros meios de comunicao.

3.8. Correo dos dados vitais Aps a concluso da investigao, o Servio de Epidemiologia deve inserir e/ou corrigir os dados no SIM e/ou no SINASC com base na Ficha de Investigao do bito Infantil e Fetal Sntese, Concluses e Recomendaes (IF5). Esse procedimento importante para qualificar as informaes sobre os bitos j disponveis nos sistemas, como a causa bsica, endereo de residncia, peso ao nascer, entre outras. No caso de identificao de um bito no notificado deve-se preencher a DO Epidemiolgica (sem as causas de morte) e inserir os dados no SIM, com o cuidado de no causar duplicidade de registro, conforme orientao recente do MS manual no prelo.

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4. NOTIFICAO DO BITO INFANTIL E FETAL

A notificao do bito se faz pelo preenchimento e encaminhamento da Declarao de bito gerada na fonte notificadora para a secretaria municipal de sade. Vrios documentos foram produzidos pelo Ministrio da Sade regularizando o preenchimento e os fluxos das DO.

4.1. Declarao de bito (DO) o documento padro do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, que tem como finalidade cumprir as exigncias legais de registro de bitos, atender aos princpios de cidadania e servir como fonte de dados para as estatsticas de sade. A legislao vigente sobre eventos vitais (como o nascimento e o bito) determina que nenhum enterramento ser feito sem certido do oficial do registro do lugar do falecimento, extrada aps lavratura do assento do bito, em vista do atestado mdico, se houver no lugar, ou em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte (Lei n 6015, de 31 de dezembro de 1973, Artigo 77). A Declarao de bito (DO) deve, portanto, ser preenchida para todos os bitos, inclusive os fetais, ocorridos em estabelecimento de sade, domiclios ou outros locais. O mdico o responsvel por todas as informaes contidas na DO, conforme a Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1779/2005 Artigo 1 O preenchimento dos dados constantes na Declarao de bito da responsabilidade do mdico que atestou a morte. Portanto, o mdico no deve assinar uma DO em branco ou deix-la previamente assinada e ainda deve verificar se todos os itens de identificao esto devida e corretamente preenchidos. O Cdigo de tica Mdica tambm faz referncia ao assunto no do Artigo 115 do vedado ao mdico deixar de atestar bito do paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver suspeita de morte violenta e no Artigo 114 que vedado ao mdico atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista ou mdico substituto, ou em caso de necropsia e verificao mdico legal. Nos municpios em que haja apenas um mdico, ele o responsvel pela emisso da DO. Nos casos de morte natural (bito em que a causa bsica uma doena ou estado mrbido) ocorrida sem assistncia mdica, a DO deve ser emitida pelo mdico do Servio de Verificao de bito (SVO). Caso este servio no esteja disponvel no local, dever ser emitida por mdico do servio pblico de sade mais prximo do local onde ocorreu o evento e, na sua ausncia, por qualquer mdico da localidade. No havendo mdico na localidade, a declarao de bito dever ser emitida por um declarante e duas testemunhas, maiores e idneas, podendo ser parentes do morto, que presenciaram ou se certificaram do bito. Nos casos de morte natural com assistncia mdica, o mdico que vinha prestando assistncia ao paciente emitir a DO. Para bitos de pacientes internados sob regime hospitalar a DO dever ser fornecida pelo mdico assistente e, na sua ausncia, por mdico substituto pertencente instituio. Se o paciente estava em tratamento sob regime ambulatorial a DO deve ser fornecida pelo mdico designado pela instituio que prestava a assistncia ou pelo SVO. Se o paciente estava em tratamento sob 33

regime domiciliar, a DO deve ser emitida pelo mdico do Programa de Sade da Famlia ou do Programa de Internao Domiciliar e outros assemelhados, pelo qual o paciente vinha sendo acompanhado. O SVO pode ser acionado para emisso da DO, em qualquer das situaes acima, caso o mdico no consiga correlacionar o bito com o quadro clnico registrado nos pronturios ou fichas mdicas destas instituies. Na ocorrncia de morte por causa externa (ou no natural) bito que decorre de leso provocada por violncia (homicdio, suicdio, acidente ou morte suspeita), qualquer que tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte - a DO deve, obrigatoriamente, ser fornecida pelo Instituto Mdico Legal (IML) e, nos municpios sem IML, qualquer mdico da localidade, investido pela autoridade judicial ou policial, na funo de perito legista eventual. No caso de bito fetal, o mdico que prestou assistncia me, fica obrigado a emitir a DO quando a durao da gestao for igual ou superior a 20 semanas, ou se o feto apresentar peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centmetros. Quando a gestao for inferior a 20 semanas, o feto tiver peso menor que 500 gramas e estatura menor que 25 centmetros, a legislao prev a emisso facultativa da DO para os casos em que a famlia queira realizar o sepultamento do produto da concepo. Caso contrrio o corpo poder ser incinerado sem declarao de bito, no hospital ou entregue coleta hospitalar adequada.

4.2. Preenchimento da DO O modelo de DO adotado no Brasil desde 1999 constitudo por nove blocos, com 62 variveis (Anexo III). A DO, em trs vias autocopiativas, deve ser preenchida pelo mdico, com letra legvel e sem abreviaes ou rasuras. O Bloco VI da DO referente ao atestado mdico do bito, contm informaes sobre as causas da morte, de grande importncia epidemiolgica. baseado no Modelo Internacional de Certificado Mdico da Causa da Morte, recomendado pela Organizao Mundial da Sade. Deve ser preenchido de forma a permitir a correta identificao das causas da morte e da causa bsica. As causas de morte so todas as doenas, afeces mrbidas ou leses que produziram a morte, ou contriburam para ela, e as circunstncias do acidente ou violncia que produziram quaisquer de tais leses. A causa bsica a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal. Conforme a recomendao internacional, essa deve ser escrita na linha mais inferior da Parte I, geralmente na linha d. A causa bsica d origem a algumas complicaes (causas conseqenciais) que devem ser registradas nas linhas acima (c, b ou a); a ltima causa conseqencial, registrada na linha a, chamada causa terminal ou imediata. Deve-se registrar um diagnstico por linha, preferencialmente. O tempo aproximado entre o incio da doena e a morte, importante na seleo da causa bsica, pode ser registrado em minutos, horas, dias, semanas, meses ou anos ou ainda, Ignorado. A causa bsica pode ser declarada nas linhas c, b ou mesmo na a, quando houver um nico elo na cadeia de acontecimentos. imprescindvel que o mdico declare corretamente a causa bsica, para que se tenham dados confiveis e comparveis sobre a mortalidade, de forma a permitir que se trace o perfil epidemiolgico da populao. Um erro comum a ser evitado utilizar termos vagos, tais como parada cardaca, parada respiratria, parada cardiorrespiratria ou falncia de mltiplos rgos como causa bsica da morte. 34

Na Parte II do Bloco VI, deve ser registrada qualquer doena, leso ou condio mrbida que, a juzo mdico, tenha contribudo para a morte, no estando diretamente relacionada causa bsica que conduziu ao bito. As causas registradas nesta parte so denominadas causas contribuintes. No caso de morte natural sem assistncia mdica, o mdico atestante deve assinalar a opo Outro no campo 52 - O mdico que assina atendeu ao falecido? assim como recomendado ao mdico anotar no campo 59 Descrio sumria do evento que no h sinais externos de violncia. A seguir apresentamos alguns exemplos de preenchimento da DO: 1 exemplo: Criana do sexo masculino, 5 meses, em aleitamento artificial, pesando 3.800g, foi admitida com histria de diarria h 4 dias, com vrias dejees/dia e vmitos ocasionais. Me estava oferecendo soro caseiro, porm nas ltimas 12 horas a criana comeou a gemer e a vomitar tudo que lhe era oferecido. Ao exame de admisso no pronto atendimento apresentava-se hipoativo, olhos encovados, fontanela deprimida, pele com turgor diminudo, respirao irregular, com taquicardia (FC = 160bpm), pulsos finos, perfuso capilar diminuda e abdome escavado. Foi entubado e iniciou-se hidratao venosa, porm a criana apresentou parada cardiorrespiratria vinte minutos aps a admisso e no respondeu s manobras de reanimao.
CAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnstico por linha Tempo aproximado entre o inicio da doena e a morte CID

Parte I
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte

Desidratao
Devido ou como conseqncia de

12 horas

Causas antecedentes
Estados mrbidos se existirem, que produziram a causa acima registrada mencionando-se em ltimo a causa bsica.

Diarria aguda
Devido ou como conseqncia de

4 dias

Devido ou como conseqncia de

Parte II
Outras condies significativas que contriburam para a morte, e que no entraram, porm na cadeia acima.

Desnutrio

Ignorado

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2 exemplo: Mulher com 25 anos iniciou o pr-natal na 8 semana de gravidez, apresentou infeco do trato urinrio na 30 semana, fez tratamento incompleto com amoxacilina, sem posterior controle de cura. Entrou em trabalho de parto na 34 semana. O parto foi normal, com relato de lquido amnitico ftido. O RN nasceu com 2.120g, Apgar 7 no 1 minuto e 8 no 5, com desconforto respiratrio j na sala de parto. Realizada propedutica para infeco e iniciados antibiticos. Na hemocultura cresceu Escherichia coli. Apesar de suporte em tratamento intensivo o RN foi a bito no 3 dia de vida.
CAUSAS DA MORTE Anote somente um diagnstico por linha Tempo aproximado entre o inicio da doena e a morte CID

Parte I
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte

Sepse neonatal precoce

Devido ou como conseqncia de

3 dias

Causas antecedentes
Estados mrbidos se existirem, que produziram a causa acima registrada mencionando-se em ltimo a causa bsica.

Corioamnionite
Devido ou como conseqncia de

Ignorado

Infeco do trato urinrio materna

Devido ou como conseqncia de

4 semanas

Parte II
Outras condies significativas que contriburam para a morte, e que no entraram, porm na cadeia acima.

Prematuridade

Nos casos de bitos de recm nascidos ou natimortos devidos patologia materna, deve-se registr-la como causa bsica da morte. 3 exemplo: Gestante de 32 anos, previamente hgida, apresentou hipertenso de difcil controle na 28 semana de gestao. Na 32 semana teve sangramento vaginal e foi admitida no hospital com quadro de sudorese, taquicardia, palidez cutneo-mucosa. Os batimentos cardiofetais (BCF) eram inaldveis. Iniciada reposio volmica e realizada cesrea de urgncia. Natimorto do sexo masculino, pesando 2.080g.

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CAUSAS DA MORTE

Anote somente um diagnstico por linha

Tempo aproximado entre o inicio da doena e a morte

CID

Parte I
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte

Anxia intra-uterina
Devido ou como conseqncia de

Ignorado

Causas antecedentes
Estados mrbidos se existirem, que produziram a causa acima registrada mencionando-se em ltimo a causa bsica.

Descolamento placenta

prematuro

de Ignorado

Devido ou como conseqncia de

Doena hipertensiva especfica da 4 semanas gravidez

Devido ou como conseqncia de

Parte II
Outras condies significativas que contriburam para a morte, e que no entraram, porm na cadeia acima.

muito freqente nos casos de morte perinatal (nascidos mortos a partir da 22a semana de gestao e mortes neonatais precoces at o 6 dia de vida) o mdico declarar somente anxia ou hipxia, e no declarar a causa bsica que desencadeou o agravo. Em algumas situaes difcil definir a cadeia de eventos que levou ao bito, porm o fator materno, fetal ou materno-fetal deve ser sempre registrado como causa bsica, se for conhecido. 4 exemplo: Criana do sexo feminino com 3 meses de idade, pesando 5.200g, em aleitamento materno exclusivo, vtima de queimadura de 2 grau com gua fervente, por ocasio do preparo do banho. Admitida 3 horas aps a injria e realizado debridamento das leses em 15% de superfcie corporal, incluindo ndegas e regio perineal. No 6 dia a criana apresentava sinais de infeco nas reas queimadas sendo iniciados antibiticos. No 8 dia evoluiu com choque sptico e foi transferida para o CTI, porm foi a bito no 14 dia. O corpo foi encaminhado para o IML por tratar-se de bito por causa externa (acidente domstico).

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CAUSAS DA MORTE

Anote somente um diagnstico por linha

Tempo aproximado entre o inicio da doena e a morte

CID

Parte I
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte

Sepse
Devido ou como conseqncia de

6 dias

Causas antecedentes
Estados mrbidos se existirem, que produziram a causa acima registrada mencionando-se em ltimo a causa bsica.

Queimadura infectada

8 dias

Queimadura de 2 grau em 15% de 14 dias superfcie corporal

Devido ou como conseqncia de

Acidente domstico com gua 14 dias fervente

Parte II
Outras condies significativas que contriburam para a morte, e que no entraram, porm na cadeia acima.

Nos casos em que a causa bsica uma causa externa, como o do exemplo acima, deve-se lembrar que o atestante deve ser um mdico legista. Cabe destacar a importncia do correto preenchimento do Bloco V da DO Fetal ou menor que 1 ano que coleta informaes sobre a me (idade, escolaridade, ocupao, nmero de filhos tidos, durao da gestao, tipo de gravidez, tipo de parto, morte em relao ao parto, peso do filho ao nascer e nmero da Declarao de Nascido Vivo), obrigatrias e fundamentais para o conhecimento adequado sobre o bito fetal e infantil. Ressalta-se que, para possibilitar a linkage dos bancos de dados do SIM e do SINASC, ampliando as possibilidades de anlise da situao de sade, necessrio o registro do nmero da DNV neste bloco. A anlise da qualidade do preenchimento da DO e o retorno da informao aos profissionais responsveis pelo preenchimento com relao s incorrees encontradas no preenchimento da DO uma importante estratgia de educao continuada e qualificao das informaes sobre os bitos e deve ser incentivada e praticada no cotidiano dos servios de sade.

4.3. Fluxo da DO As DO so impressas em trs vias pelo Ministrio da Sade e as Secretarias Municipais de Sade so responsveis pelo seu fornecimento gratuito a estabelecimentos de sade, IML, SVO, Cartrios de Registro Civil e mdicos cadastrados pelas Secretarias Estaduais e Municipais (fontes notificadoras). 38

No caso de bito natural ocorrido em estabelecimentos de sade, a primeira via deve ser entregue preenchida diretamente Secretaria Municipal de Sade. A segunda via deve ser entregue famlia para obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, que reter o documento. A terceira via deve ser arquivada no pronturio. Quando se tratar de bito natural sem assistncia mdica ou por causas acidentais ou violentas, esse fluxo deve ser seguido tambm pelo IML, pelo SVO e pelo cartrio, de acordo com cada caso. As DO so registradas no local em que ocorreu o bito para emisso da Certido de bito, o que permite identificar os casos por local de ocorrncia e de residncia. Por este motivo, a Secretaria Municipal de Sade deve definir o fluxo da DO, enviando cpia ao setor de Vigilncia Epidemiolgica e ao Comit de Preveno da Mortalidade Infantil e Fetal, para investigao, anlise e concluso do caso. Os dados da DO so digitados no Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM pelas Secretarias Municipais de Sade ou pela Secretaria de Estado de Sade que encaminha os dados consolidados para a Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS (Portaria MS/SVS n 116 de 12/02/2009 Anexo VIII).

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5. COMITS DE PREVENO INFANTIL E FETAL

5.1. Breve Histrico

DA

MORTALIDADE

As iniciativas de investigao de bitos datam do incio do sculo XX com a organizao dos Comits de Morte Materna nos Estados Unidos. Diversas experincias no mundo apontam a estruturao de comits de mortalidade e investigao de bitos como uma estratgia importante para a compreenso das circunstncias de ocorrncia dos bitos, identificao de fatores de risco e definio das polticas de sade dirigidas reduo da mortalidade materna e infantil. Em meados da dcada de 90, o Ministrio da Sade instituiu o Projeto de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI) com aes e metas definidas para cada estado, que contemplava o incentivo e apoio estruturao de comits e investigao de bitos, principalmente na regio Nordeste, considerando as iniquidades regionais do Pas. Diversas iniciativas estaduais e municipais de organizao dos comits e da investigao de bitos foram realizadas, cada uma de acordo com a realidade local, interesse e condies de operacionalizao. Em 2004 o Ministrio da Sade elaborou o Manual dos Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal, que sistematizou as experincias de vigilncia ao bito infantil e fetal e dos comits, com o objetivo de ampliar a mobilizao e o comprometimento dos gestores e profissionais de sade do Pas para a organizao de um sistema de acompanhamento dos bitos com maior potencial de preveno. Trata-se de uma poltica pblica do Ministrio da Sade e um dos eixos prioritrios de atuao da Secretaria de Ateno Sade - SAS, por meio da rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno e da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS, por meio da Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica, que serve de referncia para os locais que ainda no operam a vigilncia do bito ou no estruturaram os comits, assim como para apoiar as iniciativas j existentes. Esta proposta vai ao encontro das recomendaes dos gestores do SUS, representados em suas trs esferas, que assumiram o Pacto pela Sade, durante a reunio da Comisso Intergestora Tripartite CIT (2006), publicado na Portaria GM/MS n 399, de 22 de fevereiro de 2006. O Pacto pela Sade est fundamentado em trs eixos: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. O Pacto pela Vida estabelece um conjunto de compromissos considerados prioritrios a serem implementados por Estados e Municpios. Esses compromissos devero ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das metas pactuadas. Prioridades estaduais, regionais ou municipais podem ser agregadas s prioridades nacionais, a partir de pactuaes locais. A terceira meta do Pacto pela Vida estabelece que os Estados, Regies e Municpios devem pactuar aes para reduzir a mortalidade materna, a neonatal e a infantil, especialmente por doena diarrica e pneumonia. Em 2007 foi realizada uma pesquisa de alcance nacional para avaliar o processo de vigilncia do bito infantil e fetal, coordenada pela rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade em parceria com Centros Universitrios, por meio dos Centros Colaboradores de Sade da Criana. O objetivo do estudo foi analisar a estratgia de implantao dos comits, nos municpios com 40

populao de 80.000 habitantes ou mais nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e naqueles com a mesma populao e taxas de mortalidade infantil superior a 15 por 1000 nascidos vivos, nas regies Sudeste e Sul do Pas. Os resultados preliminares nos 248 municpios visitados pelos pesquisadores (72% da amostra elegvel para o estudo) mostraram que cerca de 50% deles tm comits atuantes. Essa proporo maior nas regies Sudeste (74,5%) e Sul (50%), onde as equipes conseguem pesquisar o maior nmero de bitos. O comit oficial em cerca de 80% desses municpios e, em sua maioria, funciona integrado ao comit de investigao de morte materna (78%). A investigao dos bitos feita no pronturio hospitalar e ambulatorial, por meio de entrevista com a famlia e consulta a documentos como Caderneta da Criana, Carto da Gestante e laudos de necropsia. A pesquisa evidenciou, tambm, a necessidade de apoio tcnico e operacional para as equipes dos comits municipais pelas Secretarias de Estado da Sade e Ministrio da Sade, bem como pelos gestores municipais para qualificar o trabalho desenvolvido pelos comits

5.2. Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal: proposta nacional A organizao de Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal coloca-se como uma estratgia de melhoria na organizao da assistncia sade para a reduo das mortes prevenveis, bem como melhoria dos registros sobre a mortalidade. Para apoiar essa estratgia, em 2004, foi elaborada a primeira verso do Manual dos Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal, atualizado nesta edio.

5.3. Conceito de Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal Os Comits de Preveno do bito Infantil e Fetal so organismos interinstitucionais, de carter eminentemente educativo e formativo, com atuao sigilosa. Congregam instituies governamentais e da sociedade civil organizada, contando com participao multiprofissional, cuja atribuio dar visibilidade, acompanhar e monitorar os bitos infantis e fetais e propor intervenes para reduo da mortalidade. So importantes instrumentos de gesto que permitem avaliar a qualidade da assistncia sade prestada gestante, ao parto e ao nascimento e criana no primeiro ano de vida, para subsidiar as polticas pblicas e as aes de interveno. 5.4. Objetivos Geral Avaliar as circunstncias de ocorrncia dos bitos infantis e fetais e propor medidas para a melhoria da qualidade da assistncia sade para sua reduo. Especficos Avaliar a situao e distribuio dos bitos infantis e fetais e seus componentes; Envolver e sensibilizar os gestores, os profissionais de sade e a sociedade civil sobre a importncia e a magnitude da mortalidade infantil e fetal, sua repercusso sobre as famlias e a sociedade como um todo;

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Conhecer as circunstncias de ocorrncia dos bitos para identificar possveis problemas nos diferentes nveis de assistncia; Definir e caracterizar os bitos infantis evitveis como eventos-sentinela, ou seja, bitos que no deveriam ocorrer com uma adequada assistncia sade; Estimular a investigao dos bitos pelos servios de sade, segundo os critrios preconizados; Avaliar a qualidade da assistncia prestada gestante e criana pelos servios de sade; Estimular processo de educao continuada dos profissionais de sade para o correto preenchimento dos registros de sade, como a Declarao de Nascidos Vivos e a Declarao de bito, alm dos registros de atendimento nos pronturios ambulatorial e hospitalar, Carto da Gestante e Caderneta de Sade da Criana; Estimular processo de aprendizagem crtico, contextualizado e transformador dos profissionais de sade, por meio da responsabilizao e discusso dos bitos ocorridos na sua rea de atuao; Identificar e recomendar estratgias e medidas de ateno sade necessrias para a reduo da mortalidade infantil e fetal, com destaque para as mortes por causas evitveis; Divulgar a magnitude e a importncia da mortalidade infantil e fetal na forma de relatrios, boletins, publicaes, reunies e eventos cientficos.

5.5. Atribuies do Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal 5.5.1. Atribuies Gerais dos Comits Nacional, Regionais, Estaduais e Municipais Investigao Estimular a investigao dos bitos infantis e fetais pelas equipes de sade, segundo critrios definidos, resguardando os aspectos ticos e o sigilo das informaes; Incentivar e apoiar a constituio de Comits nos diversos nveis de gesto; Estimular a constituio de Comits Hospitalares ou Ncleos Hospitalares de Vigilncia Epidemiolgica, para o estudo e anlise dos bitos ocorridos naquelas unidades. Anlise dos bitos Identificar e avaliar periodicamente os principais problemas relacionados : assistncia sade prestada gestante, parturiente e criana; organizao dos servios de sade; condies sociais, situao da famlia e da comunidade. Analisar, aps a investigao, as circunstncias de ocorrncia dos bitos, segundo a possibilidade de sua preveno; Proposio de medidas de preveno de novas ocorrncias Promover a interlocuo com os profissionais da rede de servios com o objetivo de discutir as circunstncias associadas aos bitos e qualificar a assistncia prestada; Elaborar e propor aos gestores e rgos competentes as medidas de interveno necessrias para a preveno de bitos evitveis; 42

Motivar e buscar apoio dos gestores para as estratgias de reduo da mortalidade infantil e fetal e para a organizao da rede de servios; Avaliar a efetividade das medidas de interveno realizadas para a reduo da mortalidade infantil e fetal.

Qualificao da informao Estimular e sensibilizar os profissionais para o registro adequado das estatsticas vitais (declarao de bitos, nascimentos e outros) que sero utilizadas nos sistemas de informao para o diagnstico, o planejamento e a avaliao das aes; Estimular a correo das estatsticas oficiais, contribuindo para a qualificao das informaes em sade. Divulgao/educao Divulgar e dar visibilidade ao problema, por meio de aes educativas e sensibilizadoras, com a elaborao de relatrios e boletins, promoo de debates, seminrios, entre outras iniciativas; Divulgar relatrios para as instituies, rgos competentes e sociedade civil que possam contribuir para a reduo das mortes infantis e fetais; Promover a reflexo sobre a persistncia de nveis elevados de mortalidade infantil e fetal e as circunstncias que envolvem os bitos, estimulando um processo de responsabilizao dos profissionais, por meio de discusses dos casos, capacitaes, educao continuada e produo de material educativo. Informar e encaminhar para os rgos e instituies competentes relato das falhas na assistncia sade e demais problemas identificados. Mobilizao/Articulao Promover a interlocuo entre todas as instituies do poder pblico e da sociedade civil, de modo a congregar os esforos para a reduo da mortalidade; Mobilizar o poder pblico, instituies e sociedade civil organizada para garantir a execuo das medidas propostas; Atuar de forma articulada com o Comit de Preveno da Mortalidade Materna. 5.5.2. Atribuies Especficas dos Comits Nacional, Regionais, Estaduais e Municipais Atribuies do Comit Nacional Incentivar e apoiar a formao dos Comits Estaduais; Acompanhar e assessorar os Comits Estaduais; Trabalhar de forma integrada ao Comit Nacional de Preveno da Mortalidade Materna; Elaborar propostas para a construo de polticas nacionais dirigidas reduo da mortalidade infantil e fetal; Promover seminrios, oficinas e encontros nacionais para sensibilizao, troca de experincias e avaliao dos trabalhos no mbito nacional; Estruturar e manter atualizado um cadastro nacional dos Comits Estaduais. Atribuies do Comit Estadual Incentivar e apoiar a formao de Comits Regionais e Municipais; 43

Acompanhar e assessorar os Comits Regionais e Municipais; Estruturar e manter atualizado um cadastro estadual dos Comits Regionais e Municipais; Elaborar propostas para a construo de polticas dirigidas reduo da mortalidade infantil e fetal no mbito do Estado, com nfase na organizao dos servios e formao de redes; Trabalhar de forma articulada com o Comit Estadual de Preveno de Mortalidade Materna.

Atribuies dos Comits Regionais e Municipais: Incentivar, assessorar e acompanhar a formao de comits locais, de acordo com a estrutura organizacional de cada municpio; Incentivar, assessorar e acompanhar a formao de comits hospitalares/ncleos hospitalares; Estimular a investigao e anlise dos bitos infantis e fetais para o planejamento e organizao das intervenes de assistncia sade de modo a prevenir novas ocorrncias; Promover a anlise e discusso dos bitos ocorridos na rea de abrangncia de cada servio com os profissionais envolvidos responsveis pela assistncia: ateno bsica equipe de sade da famlia, ateno secundria, servios de urgncia e hospitais; Estimular a articulao e integrao entre os setores e os profissionais da vigilncia epidemiolgica, da ateno sade e dos ncleos hospitalares /comits hospitalares na investigao dos bitos; Promover e estimular a qualificao das informaes sobre mortalidade, com a ampliao da cobertura do sistema de informao e melhoria dos registros na DO e registros de atendimento, de forma articulada com diversos setores da gesto; Elaborar propostas para a construo de polticas municipais dirigidas reduo da mortalidade infantil e fetal; Acompanhar e promover a integrao dos comits/ncleos hospitalares, estimulando a troca de informaes, anlise dos casos, de modo a contribuir para o adequado funcionamento da investigao e adoo de medidas de interveno. Atribuies do Comit Hospitalar/Ncleo Hospitalar Investigar os bitos infantis e fetais, ocorridos nos estabelecimentos de sade, segundo critrios definidos pelo Comit Municipal, assumindo como uma responsabilidade institucional incorporada rotina do servio; Promover a integrao com os Comits Municipal/Regional, para a troca de informaes e anlise dos casos, de maneira a contribuir para o adequado funcionamento da investigao de bitos no nvel local; Divulgar sistematicamente os resultados por meio de elaborao de material especfico (relatrio/ boletim peridico) e realizao de reunies com discusses de casos para sensibilizao dos profissionais; Promover o preenchimento completo dos registros oficiais; Avaliar periodicamente os principais problemas observados na anlise dos bitos, para a definio de medidas de interveno no hospital e na rede de assistncia de sade. 44

5.6. Estruturao e Organizao dos Comits Para que se alcance efetivamente a congregao de esforos dos atores envolvidos na- vigilncia aos bitos infantis e fetais, fundamental que os Comits Municipais/Regionais estejam articulados aos Comits Estaduais para obter apoio administrativo e assessoria tcnica. 5.6.1. Estratgias para implantao dos Comits Como primeiro passo para a estruturao do Comit recomenda-se a realizao de seminrios, oficinas ou encontros para promover a sensibilizao dos gestores, profissionais, instituies de sade e entidades da sociedade civil, com relao importncia dos Comits como estratgia para a reduo da mortalidade infantil e fetal. Eventos com participao ampliada (Secretaria de Estado da Sade, Regional e Municipal) podem ser efetivos, de acordo com a organizao da rede de servios de sade, por envolverem todos os nveis da assistncia hierarquizada e regionalizada que compem a linha de cuidado gestante, ao recm-nascido e criana. Nesses eventos, considera-se importante discutir a magnitude do problema da mortalidade infantil e fetal, a organizao dos servios de sade, a ateno obsttrica, neonatal e criana, na ateno bsica, no atendimento s urgncias, nas especialidades e na ateno hospitalar. A experincia de outros Comits j em funcionamento pode auxiliar na construo de novos comits. 5.6.2. Organizao dos Comits A oficializao do Comit deve ser realizada por meio de publicao de Portaria/Resoluo pela Secretaria de Sade e elaborao de Regimento Interno (Anexo IX). O Regimento deve contemplar os seguintes itens, de acordo com o nvel de atribuio do Comit:

Definio dos objetivos e finalidades, estrutura (representao institucional) e funcionamento; Definio das atribuies do Comit; Rotinas de trabalho: local, periodicidade e registro das reunies; eleio de coordenao/presidncia; Processo de investigao do bito: fluxo da investigao ambulatorial e hospitalar; entrevista domiciliar; Mtodo de investigao, anlise dos casos e avaliao da assistncia prestada sade; Mtodo de anlise de evitabilidade; Definio de prazo para a concluso das investigaes; Estratgias de divulgao do trabalho com o retorno da anlise para os profissionais e instituies envolvidas; Encaminhamentos necessrios frente aos problemas identificados; Indicao de correo das informaes em sade (SIM e SINASC, em articulao com os setores de epidemiologia/informao regionais e municipais); Estratgias de interlocuo com os gestores para a elaborao dos planos municipais, regionais e estaduais visando a reduo da mortalidade infantil e fetal; Definio de recursos para o funcionamento do Comit. 45

5.6.3. Composio dos Comits A composio dos Comits vai depender das caractersticas e peculiaridades locais, em termos da organizao da populao e entidades existentes. fundamental a participao de representantes das instituies diretamente envolvidos na ateno sade da gestante e da criana, dos tcnicos que realizam a investigao, que lidam com as estatsticas vitais, alm de representantes da sociedade civil. A experincia tem demonstrado que a participao conjunta desses atores possibilita maior efetividade na rotina do trabalho do Comit e, conseqentemente, o encaminhamento de propostas de melhoria da assistncia. Recomenda-se a participao de entidades e profissionais envolvidos com a defesa dos direitos da criana e do adolescente, bem como dos direitos da mulher. Na composio bsica dos Comits sugerem-se, entre outros, os representantes das seguintes instituies: Comit Nacional Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Criana/Adolescente/Mulher Departamento de Ateno Especializada Ateno Especializada de Mdia e Alta Complexidade Secretaria de Vigilncia Sade Departamento de Anlise de Situao em Sade Coordenao Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas OPAS UNICEF Conselho Nacional de Sade Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Associao Brasileira de Enfermagem Conselho Federal de Medicina Conselho Federal de Enfermagem Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Pediatria Associao Brasileira de Escolas Mdicas Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica Associao Brasileira de Sade Coletiva Conselho Nacional de Direitos da Criana Ministrio Pblico Entidades da sociedade civil organizada: Pastoral da Criana, outras. Comits Estadual/Regional/Municipal Representantes da Secretaria de Sade; rea de Sade da Criana e Adolescente rea de Sade da Mulher Ateno Bsica/Sade da Famlia Ateno Especializada Vigilncia Epidemiolgica 46

Controle e Avaliao UNICEF; Conselho Estadual de Sade; Conselhos Regionais de Entidades Profissionais; Faculdades de Medicina, de Enfermagem, de Sade Pblica; Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente; Ministrio Pblico; Sociedades cientficas: obstetrcia, pediatria, enfermagem, outras; Entidades da sociedade civil organizada; Representantes dos hospitais locais (pblicos e privados).

Comits Hospitalares imprescindvel a organizao de comits hospitalares que representem um espao para discusso entre os profissionais de sade e gestores do hospital e que viabilize, por meio da reflexo e da anlise crtica dos bitos ocorridos no estabelecimento de sade, a identificao das responsabilidades e de medidas para preveno de bitos evitveis. Vale ressaltar que esta organizao requisito para funcionamento de maternidades que fazem parte do Programa de Gestao de Alto Risco e de Humanizao do Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade e da Iniciativa Hospital Amigo da Criana (Portarias MS/GM 3016, 3482 e 3477 de 1998 e Portarias GM/MS 569, 570, 571 e 572 de 2000). Sugere-se a seguinte composio para os Comits Hospitalares: Diretoria Clnica; Profissionais das equipes de: Obstetrcia Pediatria - Neonatologia Enfermagem CCIH Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar Outros de acordo com a realidade local

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6. BIBLIOGRAFIA
1. Barreto ICHC, Pontes LK. Vigilncia de bitos infantis em sistemas locais de sade,avaliao da autpsia verbal e das informaes dos Agentes Comunitrios de sade. Rev. Panam. Salud Publica 2000; 7:303-12 2. Berqu E, Garcia S, Lago T. (Coord.). Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher: PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP, 2008. (Relatrio final). Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf>. Acesso jan. 2009 3. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificao de Doenas. Declarao de bito: documento necessrio e importante. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Lei Orgnica da Sade n8080 de 10/09/1990. Lei orgnica da Sade que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias 5. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n1172 de 15/06/2004. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia em Sade, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 399 de 22/02/2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n116 de 12/02/1009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informaes em Sade sob gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade. 8. CEMACH. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Improving the health of mothers, babies and children. London, April 2005. Disponvel em www.cemach.org.uk. 9. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1779 de 2005. Divulga o Cdigo de tica Mdica. 10. Faanha MC, Pinheiro AC, Fauth S, Lima AWDBC, Silva VLP, Justino MWS, Costa EM. Busca ativa de bitos em cemintrios da regio Metropolitana de Fortaleza,1999-2000. Epidemiol Serv. Sade,2003;12:131-6 11. Frana E & Lansky S. Mortalidade infantil no Brasil in Informe de Situao e Tendncias - Tema: Demografia e Sade; Ripsa, 2009 (no prelo). 12. Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Polticas de Sade direcionadas s crianas brasileiras: breve histrico com enfoque na oferta de servios a partir de traadores. in Sade Brasil 2008. Ministrio da Sade, 2009 (no prelo) 13. Frias PG, Lira PIC, Vidal, AS, Vanderlei, LC. Vigilncia de bitos Infantis como indicador da efetividade de sistemas de sade: estudo em municpio do interior do Nordeste brasileiro. Jornal de Pediatria, 2002 Vol 78 N 6: 509-516 14. Frias, PG, Pereira PMH, Andrade CLT, Szwarcwald CL. Sistema de Informaes sobre Mortalidade: estudo de caso em municpios com precariedade de dados. Cad sade Pblica, 2008 24 (10):2257-2266 15. Frias PG, Vidal AS, Pereira PMH, Lira PIC, Vanderlei LC. Avaliao da notificao de bitos infantis ao Sistema de Informaes sobre Mortalidade:um estudo de caso. Rev. Brs. Sade Materno Infantil, Recife 5(Supl 1): S43-S51 dez, 2005 16. Formigli VLA, Silva LMV, Cerdeira AJP, Pinto CMF, Oliveira RSA, caldas AC et alAvaliao da ateno sade atravs da investigao de bitos infantis. Cad Sade Pblica. 1996, 12 (Supl 2): 33-41

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17. Instituto de Pesquisas Econmicas e Aplicadas (IPEA). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Presidncia da Repblica. Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. Relatrio Nacional de Acompanhamento. Setembro de 2004. 18. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J, Berry J, Dunn PM. Classification of perinatal death. Arch Dis Child. 1989;64:13451351. 19. Lansky S, Franca E, Perptuo IH, Ishitani l. A mortalidade Infantil: tendncias da mortalidade neonatal e ps-neonatal .in 20 anos do SUS - Ministrio da Sade, 2009 (no prelo) 20. Malta DC et al. Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiol.Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez 2007 21. Mansano NH, Mazza VA, Soares VMN, Araldi MAR, Cabral VLM. Comits de Preveno da Mortalidade Infantil do Paran, Brasil: implantao e operacionalizao. Cad sade Pblica, RJ 20(1):329-332, jan-fev, 2004 22. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLDO. Sistema de Informaes da Ateno Bsica como fonte de dados para o Sistema de informaes sobre mortalidade e sobre nascidos vivos. Inf Epidemiol SUS, 2000; 10:7-18 23. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio. Assistncia Humanizada Mulher. Braslia, 2001. 24. Ministrio da Sade/FUNASA. Manual de procedimentos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Braslia, 2001 25. Ministrio da Sade/FUNASA. Manual de instrues para o preenchimento da Declarao de bito. Braslia, 2001 26. Ministrio da Sade/FUNASA. Manual de instrues para o preenchimento da Declarao de Nascido Vivo. Braslia, 2001 27. Ministrio da Sade. Manual dos Comits de Morte Materna. Braslia, 2002. 28. Ministrio da Sade. Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Braslia, 2004. 29. Ministrio da Sade/SAS - Pacto Nacional pela reduo da Mortalidade Materna e Neonatal.Braslia, 2004. 30. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2007. Uma anlise da situao de sade. Braslia, 2008. 31. Ministrio da Sade. Manual para investigao de bitos com causa mal definida. Braslia, 2008. 32. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Integrao de informaes do Siab, SIM e Sinasc. Inf. Ateno Bsica,2004 (20) 33. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Importncia dos Sistemas de Informaes sobre Mortalidade e nascidos vivos para profissionais do programa de Sade da Famlia. Braslia (DF); 2001. 34. 35. Organizao Mundial da Sade. Classificao Internacional de Doenas, 1993. Organizao Mundial da Sade. Classificao Internacional de Doenas, 2003.

36. Ortiz LP. Agrupamento das causas evitveis de morte dos menores de um ano segundo critrio de evitabilidade das doenas. So Paulo: Fundao SEADE;. 2000. Mimeo. 37. Rede Interagencial de Informaes para a sade, 2004. Produtos RIPSA-IDB-conceitos e aplicaes. http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/ripsa/pdf/C_Mortalidade.pdf.

49

38. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. The New England Journal of Medicine 1976;294(11):582588. 39. SEADE - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados. Mortalidade Infantil e desenvolvimento. Conjuntura demogrfica, 1991; 14/15:49-50. 40. UNICEF, 2008-a. Situao Mundial da Infncia. http://www.unicef.org/brazil/pt/sowc2008_br.pdf Acesso em jan 2009 Disponvel em:

41. UNICEF, 2008-b. Situao Mundial da Infncia. Caderno Brasil. Disponvel em: http://www.unicef.org/brazil/pt/cadernobrasil2008.pdf Acesso em jan 2009 42. United Nations Millennium Declaration. Disponvel em: http://www2.ohchr.org/english/law/millennium.htm. UN, 2000.

43. World Health Organization. World Health Statistics 2008. Geneva, Switzerland, 112. 2008. 44. Wigglesworth, JS. Monitoring perinatal mortality - a pathophysiological approach. Lancet, 27:684-686, 1980.

50

Anexo I
Modelo de Carta para os Servios de Sade

Ofcio n ,

Senhor Diretor/Gerente de Unidade de Sade

A Secretaria de Sade do Municpio / O Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal, criado pela Portaria No. ....., est procedendo a investigao dos bitos infantis e fetais com a finalidade de traar o perfil epidemiolgico destas mortes e sugerir intervenes de sade que visam reduzi-las. Para tanto necessrio que os profissionais / membros desse Comit tenham acesso aos profissionais que atenderam os pacientes e/ou os respectivos pronturios. Portanto, solicitamos que Vossa Senhoria nos apie neste trabalho, facilitando todos os procedimentos necessrios, participando dessa forma do processo que visa melhorar a ateno sade da criana no nosso municpio/regional/Estado. Qualquer outra colaborao de Vossa Senhoria ser bem recebida por este Comit / esta Secretaria. Apresentamos nossos votos de estima e considerao, contando com Vossa colaborao,

Atenciosamente,

Secretrio de Sade/Presidente do Comit

51

Anexo II
Modelo de credencial para Membro do Comit / Profissional de Sade

Ofcio n

Prezado(a) Senhor(a),

Temos a honra de confirmar a participao de Vossa Senhoria no Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal, instalado neste Estado/Regio/Municpio. Para facilitar o desempenho das vossas atribuies enviamos anexa sua Credencial.

Antecipadamente agradecemos sua colaborao e apresentamos votos de estima e apreo.

Atenciosamente,

Presidente do Comit de Preveno do bito Infantil e Fetal ou Secretrio de Sade

logomarca SECRETARIA DE SADE COMIT DE PREVENO DO BITO INFANTIL E FETAL Nome: RG: MEMBRO

52

Anexo III
Declarao de bito

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Anexo IV
ORIENTAO GERAL PARA UTILIZAO DOS INSTRUMENTOS DE VIGILNCIA DO BITO INFANTIL E FETAL

A investigao do bito fetal e infantil compreende vrias fases. O processo se inicia com a identificao do bito e prossegue com a coleta de dados em vrias fontes, como a entrevista com a famlia e registros dos servios de sade, por meio da utilizao dos formulrios de investigao do bito. Esses dados reunidos permitiro equipe de vigilncia de bitos e ao Comit em qualquer nvel de gesto realizar a anlise das informaes e orientar as intervenes para reduzir os bitos evitveis. Orientaes gerais para a investigao Utilizar o mximo de informaes e registros disponveis para o levantamento das circunstncias que envolveram o bito: Carto da Gestante, Carto da Criana, relatrio de alta da maternidade, relatrio de alta das internaes hospitalares, fichas de encaminhamento, fichas de atendimento, pronturios mdicos, receitas mdicas, resultados de exames e laudos de necropsia. No levantamento de dados dos servios de sade devem ser transcritas as informaes contidas nos pronturios e no a opinio do profissional que preenche a ficha de investigao. De forma semelhante, a fala do(s) entrevistado(s) na entrevista domiciliar deve ser registrada da maneira a mais fiel possvel, principalmente nas perguntas abertas, com registro das suas prprias palavras. Ao final de cada parte do formulrio h espao destinado s observaes do profissional que investiga o bito. Nas questes fechadas, assinalar a(s) opo(s) desejada(s) nos espaos reservados. A resposta SR (Sem Registro) deve ser assinalada quando os dados no estiverem disponveis nas fontes pesquisadas nos servios de sade. A resposta No sabe deve ser assinalada quando a pessoa entrevistada no domiclio no souber a resposta para a questo. Algumas questes permitem mais de uma resposta, como por exemplo a percepo sobre o incio do trabalho de parto, as patologias da me, patologias do recm-nascido, procedimentos realizados durante a internao da criana. Todas devem ser registradas. possvel desmembrar os formulrios de modo que sejam realizadas as entrevistas domiciliares e o levantamento de dados nos servios de sade simultaneamente em locais e por pessoas diferentes, de modo a agilizar a investigao. Recomenda-se a discusso de cada caso pelos profissionais de sade envolvidos e/ou responsveis pela assistncia, alm da definio das recomendaes para os servios de sade, como parte integrante e indissocivel da vigilncia de bitos. Investigao do bito fetal A investigao se dar conforme os critrios estabelecidos pela equipe de vigilncia de bitos de referncia no municpio utilizando-se os seguintes instrumentos: 1. Cpia da Declarao de bito (DO) 2. Fichas de Investigao do bito Fetal - Servio de sade: ambulatorial e hospitalar 54

3. Ficha de coleta de dados de Laudo de Necropsia, quando realizado 4. Ficha de Investigao do bito Fetal - Entrevista domiciliar 5. Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sumrio, Concluses e Recomendaes 6. Relatrio Municipal de Investigao do bito Fetal e Infantil Investigao do bito infantil A investigao se dar conforme os critrios estabelecidos pela equipe de vigilncia de bitos de referncia no municpio utilizando os seguintes instrumentos: 1. Cpia da Declarao de bito (DO) 2. Cpia da Declarao de Nascido Vivo (DN) 3. Fichas de Investigao do bito Infantil - Servio de sade: ambulatorial e hospitalar 4. Ficha de coleta de dados de Laudo de Necropsia, quando realizado 5. Ficha de Investigao do bito Infantil - Entrevista domiciliar 6. Autpsia Verbal - Formulrio 1- criana menor de um ano, se indicado 7. Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sumrio, Concluses e Recomendaes 8. Relatrio Municipal de Investigao do bito Fetal e Infantil Os instrumentos para a investigao do bito fetal e infantil so apresentados no quadro abaixo.

55

Quadro dos instrumentos de coleta e anlise de dados

Instrumentos de coleta e de anlise de dados DO para investigao DO Epidemiolgica Cpia da Declarao de Nascido Vivo (DN) DNV Epidemiolgica I1 = Fichas de Investigao do bito Infantil Servio de sade ambulatorial I2 = Fichas de Investigao do bito Infantil Servio de sade hospitalar F1 = Fichas de Investigao do bito Fetal Servio de sade ambulatorial F2 = Fichas de Investigao do bito Fetal Servio de sade hospitalar I3 = Ficha de Investigao do bito Infantil Entrevista domiciliar F3 = Ficha de Investigao do bito Fetal Entrevista domiciliar Objetivos Identificar o bito e orientar os procedimentos e as fontes de informao para a investigao do bito Complementar a identificao do caso e orientar para as fontes de informao para a investigao do bito Coletar as informaes verbais do(s) cuidador(es) da criana falecida (me ou familiar responsvel) acerca da histria de vida e de sade da me e da criana e da assistncia em servios de sade, inclusive durante a doena que levou morte. Coletar as informaes verbais do(s) cuidador(es) da criana falecida (me ou familiar) para esclarecer a causa da morte quando mal definida ou desconhecida. Coletar dados registrados nos Institutos Mdicos Legais (IML) ou Servios de Verificao de bito (SVO) e nos relatrios de encaminhamento mdico para esses servios. Reunir e organizar de forma sumria os principais dados coletados para anlise e interpretao, com a identificao dos problemas e as recomendaes especficas para o caso. Organizar os dados para insero e correo de campos no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC). Organizar os eventos investigados para acompanhamento e monitoramento da investigao dos bitos e para avaliao situacional da mortalidade fetal e infantil para subsidiar o planejamento e as intervenes de sade local e regional. Coletar dados referentes assistncia da me e da criana em servios de sade nos registros do atendimento na ateno bsica, urgncia/emergncia e hospitalar.

AV1 = Autpsia Verbal - Formulrio 1: criana menor de um ano IF4 = Ficha de coleta de dados de Laudo de Necropsia

IF5 = Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sntese, Concluses e Recomendaes

IF6 = Planilha Municipal de Investigao do bito Fetal e Infantil

DO para investigao, Cpia da Declarao de Nascido Vivo (DN) e DO e DNV Epidemiolgicas As cpias da DO (DO para investigao) e da DN fornecem informaes que direcionam a coleta inicial dos dados: endereo residencial, estabelecimento onde ocorreu o bito e o nascimento da criana e se a DO foi emitida por IML ou SVO. Os dados devem ser comparados com os dados coletados nas fontes de investigao e eventualmente corrigidos e os campos em branco devem ser preenchidos durante a investigao. Nos dois casos, a Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sntese, Concluses e Recomendaes (IF5) ser o instrumento para a alimentao das informaes sobre a investigao do bito e correo dos dados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), aps concluso da investigao do bito. A DO e a DNV Epidemiolgicas sero emitidas pelo profissional responsvel quando no houver DO e DN para o caso sob investigao, isto , foi um bito localizado na busca ativa. Cuidados devem ser tomados ao se inserir estes dados no SIM e no SINASC para evitar duplicidade. 56

Ficha de investigao do bito fetal - Servio de Sade (F1 e F2) Permite coletar informaes dos atendimentos nos servios de sade por meio de levantamento de pronturios, fichas de atendimento, Carto/Caderneta da Gestante sobre a assistncia pr-natal e assistncia ao parto e nascimento. Esta Ficha est desmembrada em duas partes: a) para o servio ambulatorial (ateno bsica e urgncia/emergncia) e b) para o servio hospitalar. Ficha de investigao do bito infantil - Servio de Sade (I1 e I2) Permite coletar informaes dos atendimentos nos servios de sade por meio de levantamento de pronturios, fichas de atendimento e Carto da Gestante e da Criana sobre a assistncia pr-natal, ao parto e nascimento e criana na ateno bsica de sade urgncias e hospital, antes e durante a doena que causou a morte. Esta Ficha est desmembrada em duas partes: a) para o servio ambulatorial (ateno bsica e urgncia/emergncia) e b) para o servio hospitalar. Ficha de investigao do bito fetal - Entrevista domiciliar (F3) Permite coletar informaes por meio de entrevista com o(s) cuidador(es) da criana falecida (me ou familiar responsvel) sobre as caractersticas e condies de vida da me e da famlia, a gestao e o nascimento e dados sobre a assistncia sade na gestao, parto e nascimento. Ficha de investigao do bito infantil - Entrevista domiciliar (I3) Permite coletar informaes por meio de entrevista com o(s) cuidador(es) da criana falecida (me ou familiar responsvel) sobre as caractersticas e condies de vida da me e da famlia, dados sobre a gestao e o nascimento com levantamento de dados sobre antecedentes maternos, a assistncia pr-natal, a assistncia ao parto e ao RN na maternidade e durante acompanhamento pelo servio de sade aps a alta. Outras questes contemplam ainda dados sobre a doena que causou a morte. Na parte inicial (Questo 14) identifica-se as situaes nas quais a investigao do bito deve ser complementada pelo preenchimento do Formulrio 1 criana menor de um ano da Autpsia Verbal (AV1), conforme critrios detalhados a seguir, mesmo que durante a entrevista o(a) entrevistado(a) relate a causa da morte de maneira espontnea (Questo 73). Ficha de coleta de dados de laudos de necropsia (IF4) Possui campos para a transcrio de dados sobre a da causa morte, do laudo e exames macro e microscpicos e dos registros disponveis nos encaminhamentos e nos relatrios mdicos. Autpsia Verbal Formulrio 1: criana menor de um ano (AV1) A autpsia verbal um mtodo validado de investigao que pode permitir o esclarecimento da causa da morte por um mdico. Deve ser utilizada nos seguintes casos: 1) o bito no foi notificado ao SIM e no tem DO; 2) a DO foi emitida por cartrio, sem mdico; 3) a DO foi emitida por mdico, mas a causa da morte mal definida ou indeterminada; e 4) os dados coletados durante a investigao nos servios de sade so insuficientes para esclarecer a causa da morte.

57

O formulrio deve ser aplicado, exclusivamente nas situaes supracitadas, como uma seqncia natural da Ficha de investigao do bito infantil - Entrevista domiciliar (I3) e trs questes acerca dos sinais, sintomas e circunstncias em que a morte ocorreu, sistematizada como uma anamnese. O responsvel pela investigao registra o relato do(s) cuidador(es) da criana falecida (me ou familiar responsvel). O entrevistador deve ter o cuidado de no interferir e manter-se fiel ao relato do entrevistado. O instrumento permite ao mdico certificador - de preferncia o mdico assistente da equipe de ateno bsica de sade ou PSF - identificar a seqncia de eventos que levou morte e emitir um certificado semelhante ao Bloco VI da DO. A certificao das causas do bito deve ser transcrita para a Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sntese, Concluses e Recomendaes (IF5). Ficha de Investigao do bito Fetal e Infantil - Sntese, Concluses e Recomendaes (IF5) Constitui-se de campos para identificao do bito, dados sobre a investigao realizada, caractersticas e marcadores selecionados sobre a assistncia gestao, parto e ao recm-nascido, causas da morte, alterao de dados no SIM e no SINASC, problemas identificados nos diversos momentos da assistncia e a classificao de evitabilidade. Esta ficha dever conter os principais dados referentes ao caso investigado, como instrumento para o registro da anlise, interpretao das circunstncias do bito e as recomendaes. Juntamente com o Relatrio Municipal, esta ficha poder subsidiar as discusses dos eventos no municpio com as equipes Sade da Famlia e hospitais. Os dados registrados nesta ficha devem ser inseridos no mdulo da Investigao do bito infantil e fetal do SIM, agregando variveis quelas da DO. Se for o caso, conforme esclarecimentos obtidos na investigao, dados devem ser inseridos e/ou corrigidos no SIM e no SINASC. Planilha Municipal de Investigao do bito Fetal e Infantil (IF6) Alguns dos dados colhidos na investigao e a anlise final do caso devem ser transcritos para esta ficha, possibilitando a viso do conjunto de casos de morte fetal e infantil para monitoramento e anlise geral da situao da mortalidade no municpio para subsidiar os gestores na implementao das intervenes necessrias. Pode ainda, anexada ao Relatrio Municipal, subsidiar as articulaes e o aprimoramento das aes de investigao e preveno dos bitos, por exemplo, em reunies da equipe de vigilncia e/ou do Comit com os profissionais de sade, gestores, Conselhos de Sade e Comisso Intergestora Bipartite.

58

Anexo V Lista de bitos Evitveis Fundao SEADE

Esta classificao lista as causas de bitos segundo as seguintes categorias: Evitveis Redutveis por imunopreveno Redutveis por adequado controle na gravidez Redutveis por adequada ateno ao parto Redutveis por aes de preveno, diagnstico e tratamento precoces Redutveis atravs de parcerias com outros setores No evitveis Mal definidas No classificadas Esta classificao foi elaborada, prioritariamente para bitos de menores de 1 ano e construdas a partir da Portaria n 723/GM, de 10 de maio de 2001, publicada no DOU de 14 de maio de 2001, instituindo o Pacto dos Indicadores de Ateno Bsica. Esta portaria baseou-se, para estas definies, em informaes da Fundao SEADE. Classificao das causas evitveis pela CID-10
Captulo Grupo de causas Redutveis por imunopreveno I Tuberculose; ttano do recm-nascido; outros tipos de ttano; difteria; coqueluche; poliomielite aguda; varicela; sarampo; hepatite aguda B; meningite por Haemophilus; sndrome da rubola congnita Redutveis por adequado controle na gravidez I Sfilis congnita A50 Feto e recm-nascido afetados por afeces maternas, no obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual; feto e recm-nascido afetados por complicaes maternas da gravidez; feto e recm-nascido afetados por influncias P00-P01, P04-P05, P07, nocivas transmitidas ao feto via placenta ou leite materno; crescimento fetal P55.0-P55.1 retardado e desnutrio fetal; transtornos relacionados com a gestao de curta durao e peso baixo ao nascer, no classificados em outra parte; isomunizao Rh do feto e do recm-nascido; isomunizao ABO do feto e do recm-nascido Redutveis por adequada ateno ao parto Feto e recm-nascido afetados por complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas; feto e recm-nascido afetado por outras complicaes do P02-P03, P08, P10-P15, trabalho de parto e do parto; transtornos relacionados com a gestao prolongada P20-P21 e peso elevado ao nascer; traumatismo de parto; hipxia intra-uterina; asfixia ao nascer Redutveis por aes de preveno, diagnstico e tratamento precoces Outras doenas bacterianas (exceto ttano do recm-nascido, outros tipos de ttano, difteria, coqueluche e sndrome de Waterhouse-Friderichsen); outras doenas por espiroquetas; outras doenas causadas por clamdias; infeces virais do sistema nervoso central (exceto poliomielite aguda e raiva); infeces virais caracterizadas por leses da pele e mucosas (exceto varicela e sarampo); micoses Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios (exceto anemia por deficincia de ferro no especificada, anemia por deficincia A30-A32, A34, A38, A39.0, A39.2-A49, A65-A74, A81, A83A89, B00, B02-B04, B06-B09, B35-B49 D50.0-D50.8, D51.0D52.8, D53.1, D53.8A15-A19, A33, A35A37, A80, B01, B05, B16, G00.0, P35.0 Cdigos CID-10

XVI

XVI

III

59

IV V

VI

VII VIII IX X XI XII XIII XIV

XVI

XX

de folato no especificada, anemia por deficincia de protenas, anemia D53.9, D55-D77 escorbtica e alguns transtornos que comprometem o mecanismo imunitrio) Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (exceto desnutrio e outras E00-E35, E65-E90 deficincias nutricionais) Retardo mental; transtornos globais do desenvolvimento F70-F79, F84 Doenas inflamatrias do sistema nervoso central (exceto meningite por haemophilus, meningite em doenas bacterianas classificada em outra parte, meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias classificadas em outra parte, encefalite, mielite e encefalomielite em doenas classificadas em outra G00.1-G00.9, G03-G04, parte, abscesso e granuloma intracranianos e intraspinais em doenas classificadas G06, G08-G09, G11, em outra parte); ataxia hereditria; transtornos episdicos e paroxsticos; G40-G99 transtornos dos nervos, das razes e dos plexos nervosos; polineuropatias e outros transtornos do sistema nervoso perifrico; doenas da juno mioneural e dos msculos; paralisia cerebral e outras sndromes paralticas; outros transtornos do sistema nervoso Doenas do olho e anexos H00-H59 Doenas do ouvido e da apfise mastide H60-H95 Doenas do aparelho circulatrio (exceto outros transtornos do aparelho I00-I97, I99 circulatrio em doenas classificadas em outra parte) Doenas do aparelho respiratrio (exceto influenza devida a vrus da influenza J00-J06, J12-J99 identificado e influenza devida a vrus no identificado) Doenas do aparelho digestivo K00-K93 Doenas da pele e do tecido subcutneo L00-L99 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (exceto doena de M00-M93.0, M93.2Kienbock do adulto) M99 Doenas do aparelho geniturinrio N00-N99 Transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do perodo perinatal (exceto hipxia intra-uterina, asfixia ao nascer e desconforto respiratrio do recm-nascido); infeces especficas do perodo perinatal (exceto sndrome da rubola congnita); transtornos hemorrgicos e hemotolgicos do feto ou do recm-nascido (exceto isoimunizao Rh do feto e do recm-nascido e P23-P29, P35.1-P54.9, isoimunizao ABO do feto e do recm-nascido); transtornos endcrinos e P55.8-P61, P70-P83, metablicos transitrios especficos do feto e do recm-nascido; transtornos do P93, P96.2 aparelho digestivo do feto ou do recm-nascido; afeces que comprometem o tegumento e a regulao trmica do feto e do recm-nascido; reaes e intoxicaes devidas a drogas administradas ao feto e ao recm-nascido; sintomas de abstinncia do uso de drogas teraputica no recm-nascido Complicaes de assistncia mdica e cirrgica; seqelas de causas externas de morbidade e de mortalidade; fatores suplementares relacionados com as causas de Y40-Y98 morbidade e de mortalidade classificados em outra parte Redutveis atravs de parcerias com outros setores

Doenas infecciosas intestinais; algumas doenas bacterianas zoonticas; A00-A09, A20-A28, rickettsioses; raiva; febres por arbovrus e febres hemorrgicas virais; doenas A75-A79, A82, A90I pelo vrus da imunodeficincia humana; outras doenas por vrus; doenas A99, B20-B34, B50devidas a protozorios; helmintases; pediculose, acarase e outras infestaes; B94, B99 seqelas de doenas infecciosas e parasitrias; outras doenas infecciosas II Neoplasias [tumores] C00-D48 Anemia por deficincia de ferro no especificada; anemia por deficincia de folato D50.9, D52.9, D53.0, III no especificada; anemia por deficincia de protenas; anemia escorbtica D53.2 IV Desnutrio e outras deficincia nutricionais E40-E64 Malformaes congnitas do olho, do ouvido, da face e do pescoo; malformaes congnitas do aparelho circulatrio; malformaes congnitas do nariz; lobo pulmonar supranumerrio; seqestro pulmonar; bronquectasia congnita; tecido ectpico intrapulmonar; malformao congnita no especificada do pulmo; outras malformaes congnitas do aparelho circulatrio (exceto as no especificadas); fenda labial e fenda palatina; outras malformaes congnitas do Q10-Q30, Q33.1-Q33.2, aparelho digestivo (exceto agenesia, aplasia e hipoplasia do pncreas, pncreas Q33.4-Q33.5, Q33.9, XVII anular, cisto pancretico congnito, outras malformaes congnitas do pncreas e Q34.0-Q34.8, Q35-Q44, do duto pancretico e malformao congnita no especificada do aparelho Q45.8, Q50-Q89.4

60

XIX XX

digestivo); malformaes congnitas dos rgos genitais; malformaes congnitas do aparelho urinrio; malformaes e deformidades congnitas do sistema osteomuscular; outras malformaes congnitas (exceto malformaes congnitas mltiplas no classificadas em outra parte, outras malformaes congnitas especificadas e malformaes congnitas no especificadas) Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas (no S00-T98 utilizadas em mortalidade) Acidentes de transporte; outras causas externas de traumatismos acidentais; agresses; eventos cuja inteno indeterminada; intervenes legais e operaes V00-X59, X85-Y36 de guerra No evitveis

Sndrome de Waterhouse-Friderichsen; infeces de transmisso predominantemente sexual (exceto sfilis congnita); hepatite viral (exceto hepatite aguda B) III Alguns transtornos que comprometem o mecanismo imunitrio Atrofias sistmicas que afetam principalmente o sistema nervoso central (exceto ataxia hereditria); doenas extrapiramidais e transtornos dos movimentos; outras VI doenas degenerativas do sistema nervoso; doenas desmielinizantes do sistema nervoso central Influenza devida a vrus da influenza identificado; influenza devida a vrus no X identificado XVI Desconforto respiratrio do recm-nascido Malformaes congnitas do sistema nervoso; malformaes congnitas da laringe; malformaes congnitas da traquia e dos brnquios; pulmo cstico congnito; agenesia do pulmo; hipoplasia e displasia do pulmo; outras malformaes congnitas do pulmo; malformaes congnitas no especificadas XVII do aparelho respiratrio; outras malformaes congnitas do aparelho digestivo (exceto as especificadas); malformaes congnitas mltiplas no classificadas em outra parte; outras malformaes congnitas especificadas; malformaes congnitas no especificadas; anomalias cromossmicas no classificadas em outra parte XVIII Sndrome da morte sbita na infncia I Mal definidas

A39.1, A51-A64, B15, B17-B19 D80-D89 G10, G12-G37

J10-J11 P22

Q00-Q07, Q31-Q33.0, Q33.3, Q33.6-Q33.8, Q34.9, Q45.0-Q45.3, Q45.9, Q89.7-Q89.9, Q90-Q99

R95

Outros transtornos originados no perodo perinatal (exceto reaes e intoxicaes P90-P92, P94-P96.1, devidas a drogas administradas ao feto e ao recm-nascido e sintomas de P96.3-P96.9 abstinncia do uso de drogas teraputica no recm-nascido) Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no XVIII R00-R94, R96-R99 classificados em outra parte (exceto sndrome da morte sbita na infncia) XVI No classificadas I V Agentes de infeces bacterianas, virais e outros agentes infecciosos Transtornos mentais e comportamentais (exceto retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento) Meningite em doena bacteriana classificada em outra parte; meningite em outras doenas infecciosas classificadas em outra parte; encefalite, mielite e encefalomielite em doenas classificadas em outra parte; abscesso e granuloma intracranianos e intraspinais em doenas classificadas em outra parte Outros transtornos do aparelho circulatrio em doenas classificadas em outra parte Doena de Kienbock do adulto Gravidez, parto e puerprio Leses autoprovocadas intencionalmente Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (no utilizados em mortalidade) B95-B97 F00-F69, F80-F83, F88F99 G01*, G02*, G05*, G07* I98* M93.1 O00-O99 X60-X84 Z00-Z99

VI

IX XIII XV XX XXI

61

Anexo VI
Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil (Malta e col., 2007) Lista de causas de mortes evitveis em menores de cinco anos de idade

1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno 1.2 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao e parto e ao recm-nascido 1.2.1Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao 1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido 1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento 1.4 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade 2. Causas mal-definidas 3. Demais causas (no claramente evitveis)
Classificao das causas evitveis pela CID-10 Captulo Grupo de causas Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno Tuberculose Ttano neonatal Outros tipos de ttano Difteria Coqueluche Poliomielite aguda Sarampo Rubola Hepatite B Caxumba Meningite por Haemophilus Rubola congnita Hepatite viral congnita Cdigos CID-10

VI XVI

A15 a A19 A33 A35 A36 A37 A80 B05 B06 B16 B26.0 G00.0 P35.0 P35.3

1.2 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao e parto e ao recm-nascido 1.2.1 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao I Sfilis congnita Doenas pelo vrus da imunodeficincia humana Afeces maternas que afetam o feto ou o recm-nascido Complicaes maternas da gravidez que afetam o feto ou o recm-nascido Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal Transtornos relacionados com gestao de curta durao e baixo peso ao nascer, no classificados em outra parte Doenas hemolticas do feto ou do recm-nascido devidas a isoimunizao Isoimunizao Rh e ABO do feto ou do recm-nascido A50 B20 a B24 P00; P04 P01 P05 P07 P55.0; P55.1 P55.8 a P57.9

XVI

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1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto Outras complicaes do trabalho de parto ou do parto que afetam o recm-nascido P03 Transtornos relacionados com gestao prolongada e peso elevado ao nascer P08 Traumatismo de parto P10 a P15 Hipxia intra-uterina e asfixia ao nascer P20; P21 Aspirao neonatal P24 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido Transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do perodo perinatal Infeces especficas do perodo perinatal P23; P25 a P28 P35 a P39.9, exceto P35.0 e P35.3 Hemorragia neonatal P50 a P54 Outras ictercias perinatais P58; P59 Transtornos endcrinos e metablicos transitrios especficos e do recm-nascido P70 a P74 Transtornos hematolgicos do recm-nascido P60; P61 Transtornos do aparelho digestivo do recm-nascido P75 a P78 Afeces que comprometem o tegumento e a regulao trmica do recm-nascido P80 a P83 Desconforto respiratrio do recm-nascido P22 Outros transtornos originados no perodo perinatal P90 a P96

XVI

XVI

1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento I III IV Outras doenas causadas por clamdias Outras doenas bacterianas A70 a A74 A30; A31; A32; A38; A39; A40; A41; A46; A49 D50 a D53 E03.0; E03.1 E10 a E14 E70.0 e E73.0 E86 G00.1 a G03 G40; G41 I00 a I09 J00 a J06 J12 a J18 J20 a J22 J38.4 J40 a J47, exceto J43 e J44 J68 a J69 N39.0 Q90

VI IX

Anemias nutricionais Hipotireoidismo congnito Diabetes mellitus Distrbios metablicos fenilcetonria e deficincia congnita de lactase Desidratao Meningite Epilepsia Febre reumtica e doena cardaca reumtica Infeces agudas das vias areas superiores Pneumonia Outras infeces agudas das vias areas inferiores Edema de laringe Doenas crnicas das vias areas inferiores

Doenas pulmonares devidas a agentes externos XIV Infeco do trato urinrio XVII Sndrome de Down

1.4 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade Doenas infecciosas intestinais Algumas doenas bacterianas zoonticas Febres por arbovrus e febres hemorrgicas virais Rickettsioses Raiva Doenas devidas a protozorios Helmintases Outras doenas infecciosas Deficincias nutricionais Acidentes de transportes Envenenamento acidental por exposio a substncias nocivas Intoxicao acidental por outras substncias Quedas acidentais A00 a A09 A20 a A28 A90 a A99 A75 a A79 A82 B50 a B64 B65 a B83 B99 E40 a E64 V01 a V99 X40 a X44 X45 a X49 W00 a W19

IV XX

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Exposio ao fumo, ao fogo e s chamas Exposio s foras da natureza Afogamento e submerso acidentais Outros riscos acidentais respirao Exposio a corrente eltrica, a radiao e a temperaturas e presses extremas do ambiente Agresses Eventos cuja inteno indeterminada Exposio a foras mecnicas inanimadas Acidentes ocorridos em pacientes durante prestao de cuidados mdicos e cirrgicos Reao anormal em pacientes ou complicao tardia, causadas por procedimentos cirrgicos e outros procedimentos mdicos, sem meno de acidentes ao tempo do procedimento Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substncias biolgicas usadas com finalidade teraputica 2. Causas de morte mal-definidas XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classificados em outra parte

X00 a X09 X30 a X39 W65 a W74 W75 a W84 W85 a W99 X85 a Y09 Y10 a Y34 W20 a W49 Y60 a Y69 Y83 a Y84

Y40 a Y59

R00 a R99, exceto R95

3. Demais causas (no claramente evitveis) As demais causas de morte

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Anexo VII
FLUXOGRAMA DA CLASSIFICAO DOS BITOS PERINATAIS

CLASSIFICAO DOS BITOS PERINATAIS SEGUNDO WIGGLESWORTH MODIFICADA (Keeling et al.1989)* bito perinatal com malformao letal ou potencialmente letal? NO

SIM Grupo 2

Condio especfica definida? NO

SIM Grupo 5

Intraparto BITO FETAL? NO SIM Anteparto

Grupo 4 Grupo 1

NEONATAL < 1000 g 1000 g ou mais bito < 4 horas bito com 4 horas ou mais Evidncia de trauma ou asfixia < 37 semanas de gestao 37 ou mais semanas Grupo 4 Grupo 3 Grupo 5 Grupo 4 Grupo 3

*Traduzido por Leite, AM. Adaptado por Lansky, S.

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CLASSIFICAO DE WIGGLESWORTH EXPANDIDA (CEMACH,2008) Grupo 1. Malformao Congnita (letal ou severa). Apenas malformao congnita letal ou potencialmente letal deve ser includa neste grupo. Anormalidades bioqumicas graves ou severas como a doena de Tay Sachs e qualquer defeito gentico reconhecido como de alto risco para o bito devem ser includos. Grupo 2 Morte fetal ante-parto de causa desconhecida. A maior parte das mortes / perdas fetais tardias deveria ser includa neste grupo, considerandose que a morte fetal intraparto um evento-sentinela. A morte de uma criana nascida viva decorrente de problemas durante o perodo anteparto deve ser considerado na categoria outras causas especficas (categoria 6) . Grupo 3 Morte intraparto (asfixia, anxia ou trauma): Essa categoria rene bebs que sobreviveriam se no tivesse ocorrido complicaes / problemas durante o trabalho de parto e parto. Esses bebs geralmente so bem formados, natimortos e/ou receberam baixo escore de Apgar, sofreram aspirao meconial ou tiveram evidncias de acidose ao nascimento. Bebs muito prematuros (menos que 24 semanas de gestao) podem sofrer asfixia durante o nascimento, mas no devem ser registrados neste grupo de causas. Grupo 4 Imaturidade/ prematuridade: Aplica-se apenas a bebs nascidos vivos que morrem devido imaturidade pulmonar, deficincia de surfactante, hemorragia intra-ventricular ou outras conseqncias tardias da prematuridade - incluindo dano pulmonar crnico. Grupo 5 Infeco: Aplica-se aos casos em que h evidncia clara de infeco microbiolgica que pode ter causado a morte, p.e., infeco materna por estreptococo do grupo B, rubola, parvo-vrus, sfilis, etc, morte por septicemia, outras infeces. Grupo 6 Outras causas especficas de morte: Em caso de condio fetal, neonatal ou peditrica especfica reconhecida, no contemplada nos outros grupos anteriores de causas. Exemplos: (1) Condies fetais: transfuso feto-fetal e hidropsia fetal (2) Condies neonatais: hemorragia pulmonar, hipoplasia pulmonar devido a perda prolongada de lquido (hipoplasia pulmonar primria deve ser classificada como malformao), persistncia de circulao fetal (na ausncia de infeco, aspirao ou deficincia de surfactante), perda sangunea no associada a trauma (pe, vasa praevia); (3) Condies peditricas: cncer e quadro agudo abdominal (como volvo sem antecedente de m-rotao congnita). Grupo 7 Causa externa: Morte provocada por acidente ou violncia confirmada deve ser codificada neste grupo. Grupo 8 Morte sbita, causa desconhecida: Inclui todas as mortes de causa desconhecida. Pode ser modificao aps exame postmortem. Grupo 9 No classificadas: Deve ser usada como ltimo recurso e maior detalhamento deve ser fornecido se esta opo registrada. * Traduo e adaptao: Snia Lansky

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Anexo VIII

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

PORTARIA N. 116, DE 11 DE FEVEREIRO DE 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informaes em Sade sob gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade.
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Decreto n 5.974, de 29 de novembro de 2006, e Considerando a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 e suas alteraes, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; Considerando o Decreto n. 3.156, de 27 de agosto de 1999, que dispe sobre as condies para a prestao de assistncia sade dos povos indgenas, no mbito do Sistema nico de Sade; Considerando a Portaria n. 1.172/GM, de 15 de junho de 2004, que regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia em Sade e define a sistemtica de financiamento; Considerando a Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle; Considerando a Portaria n. 2.656/GM, de 17 de outubro de 2007, que dispe sobre as responsabilidades na prestao da ateno sade dos povos indgenas, no Ministrio da Sade e regulamentao dos Incentivos de Ateno Bsica e Especializada aos Povos Indgenas; e Considerando a Resoluo CFM n. 1.779/2005, que regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito, R E S O L V E: CAPTULO I Das Disposies Iniciais Art. 1 O conjunto de aes relativas coleta, codificao, processamento de dados, fluxo, consolidao, avaliao e divulgao de informaes sobre os bitos ocorridos no Pas compe o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Art. 2 O conjunto de aes relativas coleta, codificao, processamento de dados, fluxo, consolidao, avaliao e divulgao de informaes sobre nascidos vivos ocorridos no Pas compe o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC). CAPTULO II Das Competncias Art. 3 A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), como gestora nacional do SIM e do SINASC, tem as seguintes atribuies:

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I - Estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas; II - Consolidar e avaliar os dados processados e transferidos pelos Estados; III - Estabelecer prazos para o envio de dados pelo nvel Estadual; IV- Desenvolver aes visando o aprimoramento da qualidade da informao; V - Retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; e VI - Divulgar informaes e anlises epidemiolgicas. 1. Para cumprir o disposto na alnea V deste Artigo, a SVS/MS garantir ferramentas que assegurem aos Gestores Estaduais/Distrito Federal, Municipais e aos Chefes de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, a retroalimentao automtica dos dados de interesse transferidos ao mdulo nacional do sistema. 2. A SVS/MS responsvel pela gerao e manuteno do cadastro de acesso dos Gestores Estaduais ao mdulo nacional do sistema, de forma que possam utilizar o mdulo de retroalimentao automtica do sistema. Art. 4 As Secretarias de Estado da Sade, gestoras estaduais do SIM e do SINASC, em consonncia com normas e diretrizes nacionais, tm as seguintes atribuies: I - Criar e manter as condies necessrias descentralizao do sistema at o nvel municipal; II - Consolidar e avaliar os dados provenientes das unidades notificadoras no mbito do seu territrio; III - Estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nvel municipal e/ou regional; IV - Remeter regularmente os dados ao nvel nacional do sistema, dentro dos prazos estabelecidos nesta Portaria; V - Desenvolver aes visando o aprimoramento da qualidade da informao; VI - Retroalimentar os dados para as Secretarias Municipais de Sade (SMS); VII - Divulgar informaes e anlises epidemiolgicas; e VIII - Estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, no mbito do Estado, em carter complementar atuao do nvel Federal. 1 Para cumprir o disposto na alnea V deste Artigo, o Gestor Estadual dos sistemas ser responsvel pela gerao e manuteno do cadastro dos Gestores Municipais, de forma que possam utilizar o mdulo de retroalimentao automtica do sistema, garantido pela SVS/MS no mdulo nacional do sistema. 2 Os Gestores Municipais de localidades com a presena de populao indgena aldeiada em seu territrio, devem estabelecer pactuao com os Chefes dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas referente a operacionalizao do SIM e SINASC, na rea de interseco entre estes e o mbito do Municpio. Art. 5 As Secretarias Municipais de Sade, gestoras do SIM e do SINASC no mbito municipal, em consonncia com normas e diretrizes nacionais e estaduais, tm as seguintes atribuies: I - coletar, processar, consolidar e avaliar os dados provenientes das unidades notificantes; II - transferir os dados em conformidade com os fluxos e prazos estabelecidos pelos nveis nacional e estadual; III - desenvolver aes para o aprimoramento da qualidade da informao; IV - retroalimentar os dados para as unidades notificadoras; V - divulgar informaes e anlises epidemiolgicas; e VI - estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, no mbito do Muncipio, em carter complementar atuao das esferas Federal e Estadual. Art. 6 O rgo responsvel pela Coordenao Nacional do Subsistema de Sade Indgena no SUS, no Ministrio da Sade, ter as seguintes atribuies em relao operacionalizao do SIM e do SINASC: I - Estabelecer parceria com a SVS/MS e pactuao com os gestores estaduais e distritais indgenas, referente a operacionalizao do SIM e SINASC na rea de interseco entre estes; II - Gerar e manter o cadastro dos Chefes Distritais de Sade Indgena, de forma que possam utilizar o mdulo de retroalimentao automtica do sistema, garantido pela SVS no mdulo nacional do sistema; III - Criar e manter as condies necessrias descentralizao do sistema at a esfera distrital do Subsistema de Sade Indgena. IV Desenvolver aes, em parceria com a SVS/MS, visando o aprimoramento da qualidade da informao; IV Divulgar informaes e anlises epidemiolgicas; e

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V - Estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, no mbito dos distritos sanitrios especiais indgenas, em consonncia com as normas e diretrizes nacionais e estaduais. Art. 7 Compete aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), enquanto coordenadores do SIM e do SINASC no recorte territorial de sua rea de abrangncia, em consonncia com normas e diretrizes nacionais e estaduais: I - Estabelecer pactuao com os gestores municipais para operacionalizao do SIM e SINASC, na rea de interseco entre estes e o mbito do Distrito; II - coletar, processar e consolidar os dados provenientes dos eventos ocorridos em aldeias indgenas; III - analisar os dados provenientes de eventos envolvendo indgenas, independente do local de ocorrncia; IV - transferir os dados, observados os fluxos e prazos estabelecidos pelos nveis nacional e estadual; V desenvolver aes para o aprimoramento da qualidade da informao; VI retroalimentar os dados para as unidades notificadoras; VII divulgar informaes e anlises epidemiolgicas; e VIII - estabelecer e divulgar diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, no mbito de seu territrio, em carter complementar atuao das esferas Federal e Estadual. Paragrafo nico. A competncia dos DSEI no que se refere alimentao de bitos e nascimentos no SIM e SINASC, refere-se exclusivamente aos eventos ocorridos em aldeias indgenas, sendo que os eventos envolvendo indgenas, ocorridos fora destes territrios so de competncia dos gestores Estaduais e Municipais do SUS, e seus registros nestes sistemas, estaro acessveis aos DSEI por meio de retroalimentao. Art. 8 municpios. Compete ao Distrito Federal, no que couber, as atribuies referentes a estados e

CAPTULO III Dos Sistemas e Documentos-padro Seo I Do Sistema Informatizado Art. 9 O Departamento de Anlise da Situao de Sade (DASIS/SVS/MS) o responsvel pela distribuio das verses atualizadas dos sistemas informatizados, necessrios ao processamento dos dados coletados e registrados nos documentos-padro, bem como a definio das estruturas responsveis pelo treinamento e suporte tcnico para implantao, operao, monitoramento e avaliao dos sistemas junto s Secretarias Estaduais de Sade, que os repassaro para as Secretarias Municipais, de acordo com estratgias estabelecidas por cada Unidade Federada. 1 A distribuio de verses personalizadas do aplicativo informatizado para atender especificidades dos DSEI ser realizada pelo DASIS/SVS/MS que as repassaro ao rgo responsvel pela Coordenao Nacional do Subsistema de Sade Indgena no SUS, no Ministrio da Sade, que as distribuiro para os DSEI.

Seo II Dos Documentos-padro Art. 10. Deve ser utilizado o formulrio da Declarao de bito (DO), constante no Anexo I desta Portaria, ou novos modelos que venham a ser distribudos pelo Ministrio da Sade, como documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio nacional, para a coleta dos dados sobre bitos e considerado como o documento hbil para os fins do Art. 77, da Lei n. 6.015/1973 para a lavratura da Certido de bito, pelos Cartrios do Registro Civil. Art. 11. Deve ser utilizado o formulrio da Declarao de Nascidos Vivos (DN), constante do Anexo II desta Portaria, ou novos modelos que venham a ser distribudos pelo Ministrio da Sade, como documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio nacional, para a coleta dos dados sobre nascidos vivos, considerado como o documento hbil para os fins do inciso IV, Art. 10, da Lei n. 8.069/1990, e do

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Art. 50, da Lei no 6.015/1973 para a lavratura da Certido de Nascimento, pelos Cartrios do Registro Civil. 1 A emisso da DN em caso de registro tardio, deve ser regulamentada pelas SES na rea de sua competncia, no podendo, entretanto, ocorrer para eventos anteriores implantao do SINASC em cada Unidade Federada. 2 O DASIS/SVS/MS elaborar e divulgar regularmente as rotinas e procedimentos operacionais necessrios ao preenchimento da DO e da DN, bem como os conceitos, critrios e definies de cada campo das declaraes. Art. 12. A DO e a DN devem ter sua impresso, distribuio e controle sob a responsabilidade da SVS/MS, que poder deleg-las s Secretarias Estaduais de Sade, mediante pactuao. 1 A DO e a DN devem ser impressas com seqncia numrica nica, em conjuntos de trs vias autocopiativas, conforme fotolito padronizado pela SVS/MS que poder ser fornecido s Secretarias Estaduais de Sade, sempre que houver a pactuao prevista no caput deste Artigo. 2 Cabe ao DASIS/SVS/MS, o controle da numerao que ser utilizada nos formulrios de ambos os sistemas. 3 As Secretarias Estaduais de Sade que pactuarem a delegao prevista no caput deste Artigo, devero solicitar ao DASIS/SVS/MS, a faixa numrica a ser utilizada sempre que for necessria a impresso de novos formulrios. Art. 13. As Secretarias Estaduais de Sade so responsveis pela distribuio das DO e DN, diretamente ou por meio das suas instncias regionais de sade, s Secretarias Municipais de Sade e aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, que estabelecero controle sobre a distribuio e utilizao de cada um dos documentos-padro, em sua esfera de gerenciamento dos sistemas. 1 As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e os DSEI devero informar e manter atualizado o mdulo de distribuio de documentos-padro, DO e DN, no aplicativo informatizado dos sistemas. 2 A distribuio de DO e DN para DSEI cuja rea de abrangncia extrapole os limites de uma UF, ser de responsabilidade do rgo responsvel pela Coordenao Nacional do Subsistema de Sade Indgena no SUS, no Ministrio da Sade, mediante pactuao com a SVS/MS. 3 A SVS/MS dever apresentar padro para inter-operabilidade entre o mdulo de distribuio de documentos-padro SIM-SINASC e os sistemas informatizados de controle de documentos-padro das UF, que disponham de ferramenta mais completas e eficazes, permitindo que estas os utilizem em substituio aos sistemas oficiais, aps anlise tcnica e pactuao com o Ministrio da Sade. 4 As Secretarias Municipais de Sade devero fornecer e controlar a utilizao de formulrios de DO para s seguintes unidades notificadoras e notificadores, que passaro a ser responsveis solidrias pela srie numrica recebida: I - Estabelecimentos e Servios de sade, inclusive os de atendimento ou internao domiciliar; II - Institutos Mdicos Legais (IML); III - Servios de Verificao de bitos (SVO); e IV - Mdicos cadastrados pelas Secretarias Municipais de Sade. 5 vedada a distribuio da DO s empresas funerrias. 6 permitida a distribuio de formulrios de DO para cartrios de Registro Civil, somente em localidades onde no exista mdico, salvo deciso em contrrio do Gestor Municipal de Sade a ser pactuada nas instncias colegiadas do SUS com a Secretaria Estadual de Sade, e em consonncia com a Corregedoria de Justia local. 7 Os DSEI devero fornecer e controlar a utilizao de formulrios de DO e DN para os profissionais de sade cadastrados pelo rgo responsvel pela Coordenao Nacional do Subsistema de Sade Indgena no SUS, no Ministrio da Sade, que passaro a serem responsveis solidrios pela srie numrica recebida. 8 As Secretarias Municipais de Sade devero fornecer e controlar a utilizao de formulrios de DN para s seguintes unidades notificadoras e notificadores, que passaro a ser responsveis solidrias pela srie numrica recebida: I - Estabelecimentos e Servios de Sade, onde possam ocorrer partos, inclusive os de atendimento ou internao domiciliar; II - Mdicos e enfermeiros, parteiras tradicionais reconhecidas e vinculadas a unidades de sade, que atuem em partos domiciliares, cadastrados pelas Secretarias Municipais de Sade; e III - Cartrios de Registro Civil. 9 A emisso indevida da DO e DN, quando conhecida, deve ser denunciada aos rgos competentes pela instncia que tinha a sua guarda, e pela instncia que diretamente a distribuiu ao Notificador que tinha a ltima guarda.

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Seo III Do Processamento dos Dados Art. 14. A SES deve organizar a logstica de processamento de dados, cobrindo todo o territrio da UF, incluindo a definio do local onde sero processados os dados de eventos ocorridos em municpios que, por qualquer motivo, no assumam diretamente esta atribuio. Pargrafo nico. A ausncia de condies em assumir o processamento de dados, no isenta o Municpio de todas as demais responsabilidades envolvidas na gesto do sistema, como distribuio e controle de documentos, coleta, busca ativa, aprimoramento da qualidade, investigao, etc. Art. 15. A SES e a SMS devem manter equipes para manuteno dos sistemas de informao, composta dos profissionais necessrios s vrias funes assumidas, incluindo a codificao de causas de mortalidade. Art. 16. Os dados constantes da DO e da DN devero ser processados no Municpio onde ocorreu o evento. 1 O processamento dos dados das DO emitidas pelos IML e SVO poder, a critrio da SES, ser realizado no Municpio que sedia o referido servio e no no Municpio de ocorrncia, de forma a assegurar o seu efetivo processamento. 2 Alm da retroalimentao de eventos de residentes ocorridos fora do Municpio ou UF, a SVS/MS disponibilizar meios para assegurar a retroalimentao aos municpios de ocorrncia de dados de eventos processados em outros municpios ou UF. 3 Os eventos ocorridos em aldeias indgenas, tero as DO e as DN processadas sob a responsabilidade do DSEI da rea de abrangncia correspondente, conforme lista constante do Anexo III. 4 A SVS/MS disponibilizar meios para assegurar a retroalimentao dos dados de eventos ocorridos e processados nos DSEI, aos municpios e UF onde as aldeias estejam sediadas. 5 A SVS/MS disponibilizar meios para assegurar que os dados de eventos ocorridos fora do Municpio de residncia possam ter os dados de endereamento qualificados no sistema informatizado, pelo Municpio de residncia, aps a retroalimentao, visando busca ativa e vigilncia a sade do RN. Seo IV Das atribuies e responsabilidades dos mdicos sobre a emisso da Declarao de bito Art. 17. A emisso da DO de competncia do mdico responsvel pela assistncia ao paciente, ou substitutos, excetuando-se apenas os casos confirmados ou suspeitos de morte por causas externas, quando a responsabilidade por este ato atribuda ao mdico do IML ou equivalente. Art. 18. Os dados informados em todos os campos da DO so de responsabilidade do mdico que atestou a morte, cabendo ao atestante preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assin-lo. Art 19. A competncia para a emisso da DO ser atribuda com base nos seguintes parmetros: I - Nos bitos por causas naturais com assistncia mdica, a DO dever ser fornecida, sempre que possvel, pelo mdico que vinha prestando assistncia ao paciente, ou de acordo com as seguintes orientaes: a) A DO do paciente internado sob regime hospitalar dever ser fornecida pelo mdico assistente e, na sua ausncia ou impedimento, pelo mdico substituto, independente do tempo decorrido entre a admisso ou internao e o bito; b) A DO do paciente em tratamento sob regime ambulatorial dever ser fornecida por mdico designado pela instituio que prestava assistncia, ou pelo SVO; c) A DO do paciente em tratamento sob regime domiciliar - na Estratgia Sade da Famlia (ESF), internao domiciliar e outros - dever ser fornecida pelo mdico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, podendo ainda ser emitida pelo SVO, caso o mdico no disponha de elementos para correlacionar o bito com o quadro clnico concernente ao acompanhamento registrado nos pronturios ou fichas mdicas destas instituies; e d) Nas localidades sem SVO ou referncia de SVO definida pela CIB, cabe ao mdico da ESF ou da Unidade de Sade mais prxima verificar a realidade da morte, identificar o falecido e emitir a DO, nos casos de bitos de paciente em tratamento sob regime domiciliar, podendo registrar morte com causa indeterminada quando os registros em pronturios ou fichas mdicas no ofeream elementos para correlacionar o bito com o quadro clnico concernente ao acompanhamento que fazia. Se a causa da

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morte for desconhecida, poder registrar causa indeterminada na Parte I do Atestado Mdico da DO, devendo entretanto se tiver conhecimento, informar doenas pr-existentes na Parte II deste documento. II - Nos bitos por causas naturais, sem assistncia mdica durante a doena que ocasionou a morte: a) Nas localidades com SVO, a DO dever ser emitida pelos mdicos do SVO; b) Nas localidades sem SVO, a Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do servio pblico de sade mais prximo do local onde ocorreu o evento e, na sua ausncia, por qualquer mdico da localidade. Se a causa da morte for desconhecida, poder registrar causa indeterminada na Parte I do Atestado Mdico da DO, devendo entretanto se tiver conhecimento, informar doenas pr-existentes na Parte II deste documento. III - Nos bitos fetais, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a DO quando a gestao tiver durao igual ou superior a 20 (vinte) semanas, ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas, e/ou estatura igual ou superior a 25 (vinte e cinco) centmetros. IV - Nos bitos no fetais, de crianas que morreram pouco tempo aps o nascimento, os mdicos que prestaram assistncia me ou criana, ou seus substitutos, ficam obrigados a fornecer a DO independente da durao da gestao, peso corporal ou estatura do recm-nascido, devendo ser assegurada neste caso tambm a emisso da Declarao de Nascidos Vivos pelo mdico presente ou pelos demais profissionais de sade. V - Nas mortes por causas externas: a) Em localidade com IML de referncia ou equivalente, a DO dever, obrigatoriamente, ser emitida pelos mdicos dos servios mdico-legais, qualquer que tenha sido o tempo decorrido entre o evento violento e a morte propriamente; e b) Em localidade sem IML de referncia ou equivalente, a DO dever ser emitida por qualquer mdico da localidade, ou outro profissional investido pela autoridade judicial ou policial na funo de perito legista eventual (ad hoc), qualquer que tenha sido o tempo decorrido entre o evento violento e a morte propriamente. 6 Nos bitos ocorridos em localidades onde exista apenas um mdico, este o responsvel pela emisso da DO. 7 Nos bitos naturais ocorridos em localidades sem mdico, a emisso das 3 (trs) vias da DO dever ser solicitada ao Cartrio do Registro Civil de referncia, pelo responsvel pelo falecido, acompanhado de 2 (duas) testemunhas, em conformidade com os fluxos acordados com as corregedorias de Justia local. 8 As Secretarias Municipais de Sade devero indicar o mdico que emitir a DO, de acordo com o preconizado acima, caso restem dvidas sobre a atribuio. 9 As Secretarias Municipais de Sade devero utilizarse dos meios disponveis na busca ativa de casos no notificados ao SIM.

Seo V Do Fluxo da Declarao de bito Art. 20. No caso de bito natural ocorrido em estabelecimento de sade, a DO emitida na Unidade Notificadora, ter a seguinte destinao: I - 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido, para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: Unidade Notificadora, para arquivar no pronturio do falecido. Art. 21. No caso de bito natural ocorrido fora de estabelecimento de sade e com assistncia mdica, a DO preenchida pelo mdico responsvel, conforme normatizado na Seo IV, ter a seguinte destinao: I - 1 e 3 vias: Secretarias Municipais de Sade; e II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento. Pargrafo nico. No caso de bito natural, sem assistncia mdica em localidades sem SVO, as vias da DO emitidas pelo mdico do Servio de Sade mais prximo, ou pelo mdico designado pela

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Secretaria Municipal de Sade, em conformidade com o 8 do Art. 19 desta Portaria, devero ter a mesma destinao disposta no caput deste Artigo. Art. 22. No caso de bito natural, sem assistncia mdica em localidades com SVO, a DO emitida pelo mdico daquele Servio, devero ter a seguinte destinao: I - 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido, para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: Servio de Verificao de bitos. Art. 23. No caso de bito natural ocorrido em localidade sem mdico, a DO preenchida pelo Cartrio do Registro Civil ter a seguinte destinao: I - 1 e 3 vias: Cartrio de Registro Civil, para posterior coleta pela Secretaria Municipal de Sade responsvel pelo processamento dos dados; e II - 2 via: Cartrio de Registro Civil, que emitir a Certido de bito a ser entregue ao representante/responsvel pelo falecido. 1 As Secretarias Municipais de Sade devero utilizarse dos meios disponveis na busca ativa de casos no notificados, valendose de todos os meios disponveis para esta finalidade. 2 No caso de bito de indgena ocorrido em aldeia, nas condies do caput deste Artigo, a 1 via ser coletada pelo DSEI para processamento dos dados. Art. 24. No caso de bito natural ocorrido em aldeia indgena, com assistncia mdica, a DO emitida ter a seguinte destinao: I - 1 via: Distrito Sanitrio Especial Indgena; II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido, para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: Unidade Notificadora, para arquivar no pronturio do falecido. Art. 25. Nos casos de bitos por causas acidentais e/ou violentas, as trs vias da DO, emitidas pelo mdico do IML de referncia, ou equivalente, devero ter a seguinte destinao: I - 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido, para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: Instituto Mdico Legal. Art. 26. Nos casos de bitos por causas acidentais e/ou violentas, nas localidades onde no exista IML de referncia, ou equivalente, as trs vias da DO, emitidas pelo perito designado pela autoridade judicial ou policial para tal finalidade, devero ter a seguinte destinao: I - 1 e 3 vias: Secretarias Municipais de Sade; e II - 2 via: representante/responsvel da famlia do falecido para ser utilizada na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento. Seo VI Das atribuies e responsabilidades profissionais de sade ou parteiras tradicionais sobre a emisso da Declarao de Nascido Vivo Art. 27. A emisso da DN de competncia dos profissionais de sade, ou parteiras tradicionais responsveis pela assistncia ao parto ou ao recm-nascido (reconhecidas e vinculadas a unidades de Sade), no caso dos partos hospitalares ou domiciliares com assistncia. 1 obrigatria a emisso de DN para todo nascido vivo, independente da durao da gestao, peso e estatura do recm-nascido. 2 Para o preenchimento da DN devem ser privilegiadas as informaes prestadas pela purpera, todos profissionais de sade presentes em sala de parto, bem como todos os documentos disponveis, como pronturios e anotaes pertinentes. Art. 28. Para partos domiciliares sem assistncia de profissionais de sade ou parteiras tradicionais, a DN dever ser emitida pelo Cartrio de Registro Civil, mediante autorizao dada em provimento da Corregedoria de Justia do Estado. Art 29. Os nascimentos sem assistncia, ocorridos em famlias cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia ou no Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), a DN dever ser emitida por um

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profissional de sade devidamente habilitado, pertencente equipe ou unidade a que a me da criana esteja vinculada. Pargrafo nico. As Secretarias Municipais de Sade devero utilizarse dos meios disponveis na busca ativa de casos no notificados ao SINASC.

Seo VII Do Fluxo da Declarao de Nascido Vivo Art. 30. Para os partos hospitalares, a DN preenchida pela Unidade Notificadora ter a seguinte destinao: I - 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: arquivo da Unidade de Sade junto a outros registros hospitalares da purpera. Art. 31. Para os partos domiciliares com assistncia, a DN preenchida pelo profissional de sade responsvel pela assistncia, dever ter a seguinte destinao: I - 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: pai ou responsvel legal, para ser apresentada na primeira consulta em Unidade de Sade. Art. 32. Para os partos domiciliares sem assistncia de qualquer profissional de sade ou parteiras tradicionais - reconhecidas e vinculadas a unidades de sade - a DN preenchida pelo Cartrio de Registro Civil, mediante autorizao dada em provimento da Corregedoria de Justia do Estado ter a seguinte destinao: I - 1 via: Cartrio de Registro Civil, at ser recolhida pela Secretaria Municipal de Sade; II - 2 via: Cartrio de Registro Civil, que emitir a Certido de nascimento; e III - 3 via: pai ou responsvel legal, para ser apresentada na primeira consulta na unidade de sade. Pargrafo nico. As Secretarias Municipais de Sade devero utilizarse dos meios disponveis na busca ativa de casos no notificados, valendo-se inclusive, dos Agentes Comunitrios de Sade e parteiras tradicionais. Art. 33. Para os partos domiciliares de indgenas em aldeias, com assistncia, a DN preenchida pelo profissional de sade ou parteira tradicional responsvel pela assistncia, dever ter a seguinte destinao: I - 1 via: Distrito Sanitrio Especial Indgena; II - 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; e III - 3 via: pai ou responsvel legal, para ser apresentada na primeira consulta em unidade de sade.

CAPTULO IV Da transferncia dos dados, dos prazos e da regularidade Art. 34. As Secretarias Estaduais de Sade garantiro a transferncia dos dados para o mdulo nacional do Sistema, no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia do nascimento ou bito, no volume esperado, por meio eletrnico, via aplicativo, de modo contnuo, regular e automtico, para alcanar as seguintes as metas e prazos: I - Os parmetros adotados para estipular o volume de eventos esperados sero definidos com base nas coberturas (razo entre coletados e esperados) alcanadas por cada UF no ltimo ano estatstico encerrado e publicado, conforme os seguintes estratos: a) Para as UF com cobertura superior a 90%, ser adotado como parmetro para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms, o nmero de registros informados pela UF por meio do prprio sistema de informao nos ltimos 5 (cinco) anos.

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b) Para as UF com cobertura igual ou inferior a 90%, ser adotado como parmetro para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms, valor calculado a partir das estimativas adotadas pelo gestor nacional do sistema para o ano corrente, e na sua ausncia, para o ano anterior. II - O parmetro adotado para monitorar o volume de eventos a serem transferidos no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia ser definido com base em um percentual pactuado anualmente, que dever ser aplicado sobre a cobertura alcanada por cada UF no ltimo ano estatstico encerrado e publicado, conforme Anexo IV. III - O Ministrio da Sade emitir Nota Tcnica anualmente apontando em que estrato se enquadra cada UF para as finalidades que preconizam os incisos I e II deste Artigo. IV - O Ministrio da Sade emitir Nota Tcnica no prazo mximo de 90 (noventa) dias aps a publicao desta Portaria, definindo normas, fluxos e instrumentos sobre a notificao negativa de bitos e nascimentos por local de ocorrncia, que passa a ser ento obrigatria, sempre que no ocorram bitos em um determinado ms. V A SVS/MS poder, por meio de normas especificas definir prazos diferenciados para a digitao e envio de dados sobre eventos especiais, como bitos infantis, maternos, e outros relacionados direta ou indiretamente a agravos de interesse epidemiolgico. Art. 35. As Secretarias Municipais de Sade e os DSEI devero disponibilizar os arquivos de transferncia ao gestor estadual, no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia, com o volume esperado de registros, segundo parmetros a serem definidos pelo gestor estadual para viabilizar o alcance de suas metas junto ao gestor nacional. Pargrafo nico. O Ministrio da Sade poder indicar parmetros para estimar volume esperado de nascimentos e bitos por Municpio ou micro-regies formadas por municpios de residncia, como forma de apoiar o Gestor Estadual no acompanhamento do envio de dados pelos municpios de que trata o caput deste Artigo. Art. 36. Os registros transferidos pelas Secretarias Estaduais de Sade ao mdulo nacional do Sistema devero ser avaliados quanto qualidade, completude, consistncia e integridade continuamente pelo Gestor Nacional dos sistemas. 1 A qualidade, completude, consistncia e integridade dos dados so de responsabilidade do nvel de gesto do sistema que o gerou, devendo ser revisado, atualizado e retransmitido por este at a consolidao do banco de dados, sempre que percebida a necessidade ou demandado pelos demais nveis de gesto do sistema, nos prazos definidos pelos gestores nacional e estadual. 2 A consolidao do ano estatstico pela SVS/MS dever ocorrer at o dia 30 de junho de cada ano, relativamente aos dados do ano anterior. Art. 37. Os dados sero divulgados em carter preliminar, e posteriormente em carter definitivo, nos seguintes prazos: I - Entre 30 de junho e 30 de agosto do ano subseqente ao ano de ocorrncia, em carter preliminar; e II - At 30 de dezembro do ano subseqente ao ano de ocorrncia, em carter oficial. Art. 38. So responsabilidades dos gestores nas trs esferas de governo a manuteno, integridade e confidencialidade das bases de dados do SIM e do SINASC. CAPTULO V Das Disposies Finais Art. 39. As Secretarias Estaduais de Sade podero adotar, em sua jurisdio, fluxos alternativos aos definidos nos nesta Portaria, mediante pactuao na CIB referendada pela SVS/MS e: I. Garantias de que no haja subnotificao dos eventos; e II. Haja agilidade no sistema de informao, e o mximo de integrao com o Sistema de Vigilncia em Sade local e nacional. Art. 40. A SVS/MS emitir norma complementar regulamentando o processo de investigao de bitos e nascimentos, cujo registro na DO ou na DN tenha sido feito com qualidade inadequada aos padres aceitveis. Pargrafo nico. O resgate de registros de bitos e nascimentos no documentados adequadamente por ocasio dos fatos ser objeto desta normatizao complementar, que tratar de instrumentos padro e fluxos, com entrada identificada nos sistemas.

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Art. 41. As Secretarias Estaduais de Sade devero normatizar, no mbito do Estado, a guarda das Declaraes de bito e Nascimento utilizadas para o processamento da informao, podendo destru-los para descarte em seguida, desde que obedecidos os seguintes prazos e critrios mnimos: I - 10 (dez) anos para a guarda do documento impresso no digitalizado; II - 3 (trs) anos para a guarda do documento impresso que tenha sido digitalizado ou microfilmado; III - A destruio dos documentos originais que tenham sido cancelados por erro de preenchimento, poder ser feita imediatamente aps conferncia e a digitao de seu cancelamento no mdulo de distribuio de documentos-padro no sistema informatizado; e IV - A guarda da via do pronturio dever durar o mesmo tempo que durar a guarda do prprio pronturio. Art. 42. As Secretarias Municipais de Sade devero incentivar o Registro Civil de Nascimentos e de bitos por meio de integrao com os cartrios e o encaminhamento, orientao e sensibilizao aos familiares dos nascidos ou falecidos sobre a importncia deste ato. Art. 43. A falta de alimentao de dados no SIM e no SINASC, no volume esperado com base nos arts. 34 e 35 desta Portaria, por 2 (dois) meses consecutivos ou 3 (trs) meses alternados no prazo de um ano, ensejar a suspenso das transferncias fundo a fundo do Ministrio da Sade para os Estados, Distrito Federal e os Municpios, dos recursos do bloco da Ateno Bsica, em conformidade com o Art. 37 da Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Pargrafo nico. Os Estados, Distrito Federal e os Municpios tm um prazo mximo de 90 (noventa) dias aps a publicao desta Portaria para se adaptarem s regras de regularidade, para as finalidades de que trata o caput deste Artigo. Art. 44. O Ministrio da Sade tm um prazo mximo de 120 (cento e vinte) dias, aps a publicao desta Portaria, para disponibilizar as solues de informtica previstas nos compromissos assumidos com a retroalimentao por local de ocorrncia, e 180 (cento e oitenta) dias para o desenvolvimento e implantao das solues relacionadas aos aplicativos a serem distribudos nas reas indgenas, envolvendo aspectos relativos sua territorialidade e questes tnicas especficas. Art. 45. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 46. Fica revogada a Portaria n. 20/SVS, de 3 de outubro de 2003, publicado no Dirio Oficial da Unio n. 194, Seo 1, pg. 50, de 7 de outubro de 2003 e republicada no Dirio Oficial da Unio n. 196, Seo 1, pg. 71, de 9 de outubro de 2003.

GERSON OLIVEIRA PENNA

ANEXO I Modelo da Declarao de bito (DO) ... ANEXO II Modelo da Declarao de Nascimento (DN) ... ANEXO III Distribuio dos DSEI e respectivos municpios ... ANEXO IV Parmetros adotados para monitoramento da regularidade no envio de dados

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Parmetros adotados para monitorar o volume de registros de bitos e nascimentos a serem transferidos no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o ms de ocorrncia: I UF com cobertura superior a 90% - Transferncia de percentual a ser pactuado anualmente de 1/12 da projeo realizada a partir de uma srie de dados do prprio sistema de informao nos ltimos cinco anos. II UF com cobertura entre > 80 e < = 90% - Transferncia de percentual a ser pactuado anualmente de 1/12 de 90% da estimativa projetada com base nas estimativas dos ltimos cinco anos. III UF com cobertura entre > 70 e < = 80% - Transferncia de percentual a ser pactuado anualmente de 1/12 de 80% da estimativa projetada com base nas estimativas dos ltimos cinco anos IV - UF com cobertura entre > 60 e < = 70% - Transferncia de percentual a ser pactuado anualmente de 1/12 de 70% da estimativa projetada com base nas estimativas dos ltimos cinco anos. V - UF com cobertura < = 60% - Transferncia de percentual a ser pactuado anualmente 1/12 de 60% da estimativa projetada com base nas estimativas dos ltimos cinco anos.

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Anexo IX
Modelo de Regimento Interno adequar o texto conforme o nvel de gesto (Estadual, Regional, Municipal ou Local hospitalar, etc.) e os demais detalhes indicados.

REGIMENTO INTERNO

TTULO I - DA CARACTERIZAO E DOS OBJETIVOS Art.1o- A Secretaria Estadual / Municipal de Sade ou o Conselho Estadual / Regional / Municipal de Sade institui o Comit Estadual / Regional / Municipal de Preveno do bito Infantil e Fetal (CEPOIF/CRPOIF/CPOIF) do Estado

________________ / da Regional ___________ / do Municpio ______________ de acordo com as prerrogativas conferidas pelos artigos de seu Regimento Interno. Art. 2o - O CEPOIF/CRPOIF/CPOIF um Comit interinstitucional, com o objetivo de monitorar a ocorrncia dos bitos infantis e fetais, identificar as circunstncias e os determinantes da mortalidade e propor medidas para a melhoria da qualidade da assistncia sade para a reduo da mortalidade infantil e fetal.

TTULO II - DAS FINALIDADES Art. 3o - So finalidades do CEPOIF/CRPOIF/CPOIF:

Envolver e sensibilizar e os gestores, profissionais de sade e a sociedade civil sobre a magnitude e importncia da mortalidade infantil e fetal, sua repercusso sobre as famlias e a sociedade como um todo, na forma de relatrios, boletins, publicaes, reunies e eventos cientficos;

Divulgar a necessidade de instalao dos Comits Regionais/Municipais de Preveno do bito Infantil e Fetal;

Estimular a investigao dos bitos pelos servios de sade, segundo os critrios preconizados;

Monitorar a situao e distribuio dos bitos infantis e fetais, seus componentes e fatores de risco; 78

Conhecer as circunstncias de ocorrncia dos bitos para identificar possveis problemas nos diferentes nveis de assistncia;

Avaliar a qualidade da assistncia prestada gestante e criana pelos servios de sade;

Identificar os bitos infantis e fetais evitveis como eventos-sentinela, ou seja, bitos que no deveriam ocorrer com uma adequada assistncia sade;

Promover um processo de educao continuada dos profissionais de sade para o correto preenchimento dos registros de sade, como a Declarao de Nascidos Vivos e a Declarao de bito, alm dos registros de atendimento nos pronturios ambulatorial e hospitalar, Carto da Gestante e Caderneta da Criana;

Construir

um

processo

de

aprendizagem

crtico,

contextualizado

transformador dos profissionais de sade, por meio da responsabilizao e discusso dos bitos ocorridos na rea de atuao dos servios;

Identificar e recomendar estratgias e medidas de ateno sade necessrias para a reduo da mortalidade infantil e fetal, com destaque para as mortes por causas evitveis;

Estimular as autoridades competentes a atuar sobre o problema, tomando as devidas medidas;

Elaborar relatrio analtico semestral/anualmente e encaminhar aos gestores nos diversos nveis da assistncia.

TTULO III - DA COMPOSIO Art.4o - Sero membros natos: representante(s) da(s) equipe(s) de vigilncia epidemiolgica de bitos estadual / regional / municipal, representantes de instituies governamentais participantes (listar). Art. 5o - Sero membros indicados: representantes de instituies no governamentais e tcnicas de reconhecida atuao no campo (listar). Art. 6o - Sero membros convidados: _____________________ (listar). Pargrafo nico: Os membros convidados tero direito voz, porm no a voto. Art. 7o - A Presidncia/Coordenao e a Vice-Presidncia/Vice-Coordenao do Comit sero preenchidas por um membro eleito entre seus pares, com mandato de dois/trs/quatro anos.

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TTULO IV - DO FUNCIONAMENTO Art. 8o - O CEPOIF/CRPOIF/CPOIF receber apoio administrativo da Secretaria Estadual / Municipal de Sade, atravs do departamento de vigilncia em sade/outro. Para Comits Estaduais: Art. 9 - O CPOIF estar representado no nvel regional / estadual pelos Comits Regional / Estadual de Preveno do bito Infantil e Fetal. Art.10o O CEPOIF/CRPOIF/CPOIF reunir-se- ordinariamente

uma/duas/....vez(es) a cada um/dois/... ms(es), e extraordinariamente, quantas vezes for necessrio, por convocao de seu Presidente/Coordenador. Art. 11o - As decises sero tomadas por maioria simples, cabendo ao Presidente/Coordenador o voto de desempate. Art. 12 - A atuao do CEPOIF/CRPOIF/CPOIF se dar conforme o seguinte fluxo: ___

TTULO V - DA COMPETNCIA Art. 13o - Ao presidente/coordenador compete _________ Art. 14o - Ao vice-presidente/coordenador compete _________ Art. 15o- Ao secretrio executivo compete __________ Art. 16o - Aos membros do Comit compete ___________

TTULO VI - DAS DISPOSIES GERAIS Art. 19o - Os casos omissos deste Regimento sero discutidos e resolvidos pelo Comit. Art. 20o - Este Regimento entrar em vigor aps sua publicao.

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